Anda di halaman 1dari 72

See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/259388983

Rehabilitation protocol comparison in handling


primary ACL rupture cases. Anna Achimowicz

Data July 2011

CITATIONS READS

0 9,738

1 author:

Anna Achimowicz
Dance Medicine Center Poland
18 PUBLICATIONS 0 CITATIONS

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Anna Achimowicz on 21 December 2013.

The user has requested enhancement of the downloaded file.


WYSZA SZKOA MAZOWIECKA
w WARSZAWIE

Wydzia Nauk Medycznych

kierunek: FIZJOTERAPIA

Wybrane modele
rehabilitacji po pierwotnej
rekonstrukcji wizada
krzyowego przedniego

Anna Achimowicz
Nr albumu 2416

Praca dyplomowa
napisana pod kierunkiem
dr Joanny uczak

WARSZAWA 2011
PODZIKOWANIA

Szczeglne podzikowania dla: prof. dr. hab. Jerzego Achimowicza,


mgr. Dariusza Straszewskiego, dr. Roberta migielskiego, dr Joanny uczak.

2
Owiadczenie autora pracy dyplomowej

wiadomy (a) odpowiedzialnoci prawnej owiadczam, e niniejsza praca dyplomowa


zostaa napisana przeze mnie samodzielnie i nie zawiera treci ukazanych w sposb
niezgodny z obowizujcymi przepisami.
Owiadczam, e przedstawiona praca nie bya wczeniej przedmiotem procedur
zwizanych z uzyskaniem tytuu zawodowego w wyszej uczelni.
Owiadczam ponadto, e niniejsza wersja pracy jest identyczna z zaczon wersj
elektroniczn.

................................................. .................................................................
/data/ /podpis autora pracy/

Owiadczenie promotora pracy

Owiadczam, e niniejsza praca zostaa przygotowana pod moim kierunkiem


i stwierdzam, e spenia warunki do przedstawienia jej w postpowaniu o nadanie tytuu
zawodowego.

.................................................. .................................................................
/data/ /podpis autora pracy/

3
SPIS TRECI

WYKAZ SKRTW..................................................................................................... 5
WSTP ............................................................................................................................ 7
1. ROZDZIA ANATOMIA I BIOMECHANIKA STAWU KOLANOWEGO ..... 9
2. ROZDZIA MECHANIZM I ETIOLOGIA ZERWANIA WIZADA
KRZYOWEGO PRZEDNIEGO .............................................................................. 16
2.1. Przyczyny i objawy zerwania WKP.................................................................. 17
2.2. Najczstsze urazy i skutki .................................................................................. 21
2.3. Leczenie rekonstrukcyjne w klasyfikacji urazu .............................................. 22
2.4. Typy przeszczepw i rodzaj fiksacji ................................................................ 24
3. ROZDZIA WYBRANE MODELE REHABILITACYJNE PO PIERWOTNEJ
REKONSTRUKCJI WIZADA KRZYOWEGO PRZEDNIEGO .................. 26
3.1. Postpowanie pooperacyjne na podstawie wybranych protokw
rehabilitacji WKP na wiecie................................................................................... 26
3.1.1. Insall Scott Kelly Center for Orthopedics and Sports Medicine w Nowym
Jorku......................................................................................................................... 27
3.1.2. Carolina Medical Center w Warszawie.......................................................... 30
3.1.3. University of Vermont ................................................................................... 49
3.1.4. Fowler Kennedy Sport Medicine Clinic ........................................................ 55
4. ROZDZIA DYSKUSJA NAD KONTROWERSYJNOCI STOSOWANYCH
PROTOKOW REHABILITACYJNYCH I ICH WYNIKI NA PODSTAWIE
ANALIZY LITERATURY .......................................................................................... 57
ZAKOCZENIE .......................................................................................................... 64
BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 66
SPIS TABEL ................................................................................................................. 69
SPIS RYSUNKW ....................................................................................................... 70

4
WYKAZ SKRTW
ARP - accelerated rehabilitation program
BPTB - Bone-Patellar Tendon-Bone
ST-G - Semitendinosus-Gracilis
CPM - Constant Passive Motion
CKC - Closed kinematic chain
CMC - carolina medical center
OKC - Open kinematic chain
ROM - Range of motion
IC - Initial contact
ITB - Illio-Tibial band
RTS - Return to Sport
SLR - Straight Leg Raise
SLH - Single leg hop
SRU - Staw rzepkowo-udowy
WKP - Wizado krzyowe przednie
ACL - Anterior cruciate ligament
MM - meniscus medialis
ML - meniscus lateralis
WPP - Wizado poboczne piszczelowe
VMO - Vastus medialis
PNF - Proprioceptive neuromuscular fascilitation
MRI - magnetic resonance imaging
USG Ultrasonografia
RTG - Roentgen
k. - koci
kk. - koci
w. - wizado
ww. - wizada
m. - misie
mm. - minie
kk.d - koczyn dolnych

5
a. acina
art. articularis
wewn. wewntrzny
zewn. zewntrzny

6
WSTP

Do zerwania wizada krzyowego przedniego dochodzi w wyniku urazu


bezporedniego, kontaktowego lub poredniego bezkontaktowego. Grup ryzyka
wg. Wilka objte s osoby mode w wieku od 16 do 35 lat, aktywne ruchowo lub
czynnie uprawiajce sport, szczeglnie: pik nona, koszykwk, narciarstwo
zjazdowe, z czego na uraz WKP (wizado krzyowe przednie) naraone s bardziej
kobiety ni mczyni a zerwanie wizada odnotowuje si (Bjordal) od 0,06 do 3,7
na 1000 godzin treningowych w pice nonej. Malone stwierdza, e koszykarki maj
8 razy wiksze prawdopodobiestwo urazu ni zawodnicy pci mskiej, rwnie Ferretti
wykazuje, e siatkarki ligowe maj 4-ro krotn przewag w urazach nad mczyznami
(1)
Z 3-letnich bada Chandego i Grana wynika, e zawodniczki olimpijskie dyscyplin
skoczno-piwotujcych maj 4,6 razy wiksz skonno i szans do urazu WKP.
Czynnikami determinujcymi zerwanie wizada s take warunki anatomiczne
jak:
generalna prawidowo anatomiczna,
wski i may strop dou midzykykciowego k. udowej predestynujcy do urazu,
osobnicze i wczeniejsze urazowe osabienie struktur wizadowych,
gospodarka hormonalna w tym okres menstruacji u kobiet, ktrego wpyw bada
Griffin w 2006r.
Czynnikami zewntrznymi i rodowiskowymi, ktre zwikszaj urazowo
s pogoda, interakcja obuwia-podoe, oraz sam rodzaj i typ buta.
Scranton z Australian Football wykaza w badaniach w 2009 r. e rwnie
czynniki rodowiskowe jak wysoki poziom tarcia midzy butem a powierzchni stopy
mog zwiksza moliwo urazu, a Arnason zauway zaleno wikszej iloci
urazw u pikarzy grajcych na podoach sztucznych ni na naturalnej trawie.

1
K. E. Wilk, [w:] Journal of Athletic Training Rehabilitation after anterior cruciate ligament
reconstruction in the female athlete, 1999, nr 34 (2), s. 177-193.

7
Tabela 1. Charakterystyka urazw u kobiet w porwnaniu z mczyznami

Rnice anatomiczne Rnice miniowe i neuro-miniowe Elastyczno i ROM


Szersza miednica Zmniejszona sia miniowa Wikszy zakres ruchu
Zaleno stabilizacji od siy m.
Zwikszona wiotko Kolawo kolan
czworogowego
Mniej rozwinita Duszy moment rozwijania siy Zwikszona
muskulatura uda miniowej elastyczno stawu
Duszy czas odpowiedzi Zwikszona rotacja st.
Mniejsze WKP
elektromechanicznej biodrowych
Wzmoona kolawo
kolan
Wzmoona rotacja
zewntrza piszczeli

Z danych Pritscha z 2009r wedug statystyk, wynika e w USA urazowi WKP


ulega rocznie blisko 240 ty. osb z czego 100 ty. przechodzi rekonstrukcj
artroskopow, w Polsce natomiast 1 osoba na 1000 mieszkacw doznaje urazu WKP,
gdzie rocznie wykonywanych jest okoo 3 ty. rekonstrukcji (2) (3).

Tabela 2. Wykonywane rekonstrukcje WKP w latach 1985-2004 w USA. Scherbourne


okoo 300 rekonstrukcji rocznie w 2004 r.

(2)
A. Pritsch, [w:], Harefuah Anterior cruciate ligament injuries. 2006, nr 145 (3), s. 208245.
(3)
A. Stolarczyk, Artroskopia i Chirurgia Staww Postpowanie w uszkodzeniach wizada
krzyowego przedniego, 2007, nr 3 (2), s. 18-29.

8
ROZDZIA 1
ANATOMIA I BIOMECHANIKA STAWU
KOLANOWEGO

Staw kolanowy (a. articulatio genus) jest najbardziej zoonym stawem


zawiasowym organizmu czowieka. Skada si z koci udowej i piszczelowej,
(4)
oraz rzepki penic funkcj trzeszczki, ktre otoczone s wspln torebk stawow .
Torebka skada si z dwch warstw: zewntrznej bony wknistej i wewntrznej bony
maziowej. Bona wknista torebki stawowej stawu kolanowego na powierzchni
przedniej rozpita jest midzy brzegami powierzchni stawowych koci udowej, rzepki
i piszczeli. Na stronie tylnej przymocowuje si do kresy midzykykciowej koci
udowej i biegnie do koci piszczelowej w okolicach chrzstki stawowej. Bona
maziowa ma nieco inny przebieg, gdy z tyu omija pole midzykykciowe i wizada
krzyowe - wyczajc je w ten sposb z jamy stawowej (Wikipedia).

(4)
A. Pasierbiski, [w:] Acta Clinica Rehabilitacja po rekonstrukcji wizada krzyowego
przedniego, 2002, nr 1, Tom 1, s. 86-100.

9
Ryc.1. Przekrj stawu kolanowego, widziany z gry. 7 i 8 przyczep oraz WKP
Wg. Kapandji (5)

Nieregularne ksztaty powierzchni kostnych, ktre nie sprzyjaj stabilnoci stawu


zaopatrzone s w szereg wizade wewntrz i zewntrzstawowych. Powierzchnie
stawowe s pokryte grub warstw chrzstki stawowej (ok. 3-4 mm).
Wizada skadajce si biern stabilizacj stawu:
wewntrzstawowe, w. krzyowe przednie (ac. Ligamentum cruciatum anterius),
w. krzyowe tylne (ac. Ligamentum cruciatum posterius), wizado rzepki
(ac. Ligamentum patellae), trochki rzepki (ac. Retinacula patellae),
w.podkolanowe skone (ac. Ligamentum popliteum obliquum), w. podkolanowe
ukowate (ac. Ligamentum popliteum arcuatum);
zewntrzstawowe, w. poboczne piszczelowe ac. Ligamentum collaterale tibiale),
w. poboczne strzakowe (ac. Ligamentum collaterale fibulare);

(5)
I.A Kapandji, "The Physiology of the joints" Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne i
Nowy York, 1987, s. 114-129.

10
wizada zwizane z kotkami, w. poprzeczne kolana (ac. Ligamentum
transversum genus) aczy ze sob rogi przednie kotek;
w. kotkowo-udowe przednie (ac. Ligamentum meniscofemorale anterius);
w. kotkowo-udowe tylne (ac. Ligamentum meniscofemoraleposterius).

Ryc.2. Budowa wizadowa stawu kolanowego, bez widocznej rzepki. Wg. Greys
Anatomy

Funkcjonalnie staw kolanowy zbudowany jest z dwch czci:


stawu udowo-goleniowego, (art. femoro-tibialis) utworzonego przez gwk
w postaci powierzchni stawowych kykci koci udowej, oraz panewk utworzon
przez grn powierzchni stawow koci piszczelowej, podzielon na dwie czci

11
przyrodkow i boczn (powierzchnie stawowe st. udowo-goleniowego
s rozdzielone kotkami);
stawu rzepkowo-udowego, (art. femoro-patellaris) (SRU), powstajcy pomidzy
powierzchni stawow rzepki pooon na jej tylnej powierzchni oraz powierzchni
stawow rzepkow dalszego koca k.udowej (6).
Minie oddziaujce na staw kolanowy dzil si na grup prostownikw
oraz zginaczy.
Prostowniki st. kolanowego:
m. czworogowy uda ( musculus quadriceps femoris)
Minie zginajce st. kolanowy:
m. pcignisty (musculus semitendinosus),
m.pboniasty (musculus semimembranosus),
m. dwugowy uda (musculus bicepps femoris),
m. krawiecki (sartorius),
m. smuky (gracilis),
m. brzuchaty ydki (gastrochnemius).
Unaczynienie stawu kolanowego zapewnione jest dziki ttnicy rodkowej kolana
oraz sieci stawowej skadajcej si z:
ttnica zstpujca kolana od ttnicy udowej,
ga zstpujca os ttnicy okalajcej udo bocznej,
ttnice wsteczne piszczelowe przednia i tylna od ttnicy piszczelowej przedniej,
ga okalajca strzak od ttnicy piszczelowej tylnej oraz,
cztery ttnice od t. podkolanowej.
W okolicy stawu znajduj si rwnie kaletki maziowe:
kaletka nadrzepkowa,
kaletka podcignowa podrzepkowa,
kaletka podskrna podrzepkowa,
kaletka podrzepkowa gboka,
kaletka minia pboniastego,
kaletka podcignowa misnia brzuchatego ydki,

(6)
B. Ciszek, [w:], Acta Clinica Morfologia wizade krzyowych stawu kolanowego"2001, nr 4,
Tom 1, s.278-283.

12
zachyek podkolanowy.
Staw kolanowy w zakresie zgicia osiga 160- 170. Czynne zgicie za pomoc
(7)
mini odbywa si do 130. Wyprost stawu osiga przeprost od 5-15
Dowiadczenia na zwokach wykazay, e przeprost w stawie kolanowym jest moliwy
do 20 (8).
Ruch zgicia i wyprostu odbywa si wok osi przechodzcej przez kykcie
k. udowej, w paszczynie strzakowej. Oprcz tego odbywaj si ruchy rotacyjne
dookoa osi dugiej goleni, przy zgiciu o 30 obrt na zewn. wynosi ok. 32,
a do wewn. 5-10. Pczek przodnio-przyrodkowy wizada WKP odpowiada
za zmian ruchu toczenia w lizg (7).
Podczas czynnego ruchu zgicia, grupa tylna mm. uda powoduje lizg
k. piszczelowej w ty, podczas prostowania m. czworogowy uda wywouje lizg
w kierunku przednim. Powoduje to powstawanie si cinajcych przedniej i tylnej
hamowanych gwnie przez ww. krzyowe.
Wizado WKP rozciga si pomidzy polem midzykykciowym przednim
piszczeli, a powierzchni przyrodkow kykcia bocznego k. udowej, jest nazywane
wizadem wewntrzstawowym, jednake nie ley w jego jamie, pooone jest midzy
warstw wknist a maziow torebki stawu. rednia jego dugo wynosi 38 mm,
a szeroko 11 mm. Wyrnia si 2 grupy wkien:
pczek przednio-przyrodkowy,
pczek tylno-boczny.

(7)
B. Ciszek, [w:], Acta Clinica Morfologia wizade krzyowych stawu kolanowego" 2001, nr 4,
Tom 1, s.278-283.
(8)
M. Kisielewski, [w:] Acta Clinica Rozwj filogenetyczny i ontogenetyczny oraz rola wizade
krzyowych kolana. 2001, nr 4, Tom 1, s. 275-277.

13
Ryc.3. Wypreparowane wizado krzyowe przednie (Anterior Cruciate Ligament)

Tkank wizada okrela si mianem fibrocartilage, z czego 60% stanowi woda,


gowne pczki wizada s zbudowane z kolagenu typu I (90%), typ II to 10 %.
W czasie wyprostu oba pczki pozostaj napite, wkna pczka przednio-
przyrodkowego le w pobliu stropu dou midzykykciowego, w czasie zgicia
kolana wokna obu pczkw si krzyuj i ukadaj w form spirali. Receptorami WKP
s mechanoreceptory- ciaka Rufiniego, Paciniego i Golgiego oraz wolne zakoczenia-
(9)
nocyceptory penice rol neurosensoryczn i bior udzia w regulacji napici
mm. agonistycznych i antagonistycznych podczas ruchu.
Zmierzone z paszczyznach funkcjonalnych obcienie maksymalne WKP wynosi
137 N, a odksztacenie 10-12% (10).
Podczas ruchu biernego:
WKP wspomaga zmian ruchu toczenia w lizg,
wokna pozostaj zawsze czciowo napite w wyniku niejednorodnego ksztatu
i dugoci wkien,
w zgiciu ok. 40 siy przenoszone przez wizada s najmniejsze,
bierny wyprost powoduje najwiksze obcienie WKP w ostatnich 10 ruchu,

(9)
B. Ciszek, [w:], Acta Clinica Morfologia wizade krzyowych stawu kolanowego" 2001, nr 4,
Tom 1, s.278-283.
(10)
A. Pasierbiski, [w:] "Acta Clinica" "Biomechanika wizade krzyowych" 2001, nr 4, Tom 1,
s 284-293.

14
bierna rotacja zewntrzna goleni znosi napicie WKP,
rotacja wewntrzna obciaWKP w caym zakresie ruchu.
Podczas ruchu czynnego:
w kocowej fazie wyprostu WKP hamuje wewntrzn rotacj goleni i rygluje
staw,
oba wizada WKP i WKT s jednakowo napite przy zgicia kolana w 20.

A B
Ryc.4. Mechanizm pasywny umoliwiajcy ruch lizgu kykci koci udowej podczas
zgicia (A) i wyprostu (B) stawu kolanowego wg. I.A. Kapandji

15
ROZDZIA 2
MECHANIZM I ETIOLOGIA ZERWANIA WIZADA
KRZYOWEGO PRZEDNIEGO

Typowym mechanizmem urazu jest deakceleracja ruchu z obrotem, ruchem


piwotujcym lub nag zmian kierunku przy ufiksowanej w podou stopie, ruchu
cinajcego lub nieprawidowego ldowania jednon, gdzie u atletw, szczeglnie
kobiet 60% urazw stanowi te niekontaktowe. Wedug Butlera wizado bdzie
niewydolne i ulegnie przerwaniu kiedy nacisk na jego wkna osignie poziom
krytyczny (11).
Wyrnia si 4 wzgldne typy mechanizmu urazowego:
z pen si, skonie, z zewntrzn rotacj kolana (gdzie zerwane zostaje WKP,
uszkodzone zostaje WPP oraz kotka przyrodkowa, stanowica tzw. triad
uraz wystpujcy na nartach,
szpotawy, z rotacj wewntrzn kolana, uraz wystpujcy u koszykarzy i pikarzy
rcznych,
wyprostny, z rotacj k. piszczelowej na wyprostowanym kolanie (gdzie WKP
konfliktuje z przedni powierzchni kykcia przyrodkowego k. udowej),
zwizany z narciarstwem zjazdowym tzw. boot induced anterior drawer, (gdzie
podczas upadku starajc si zachowa pionow postaw, przy silnym napiciu m.
czworogowego uda narciarz upada w ty dodatkowo uderzajc tyem buta w ko
piszczelow, wywaajc j rotacyjnie w przd w stosunku do koci udowej (12) (13).
Krytycznym zakresem ktowym, w ktrym dochodzi do zerwania
niekontaktowego to okoo 23 zgicia, w przedziale (11-30). Nagy ruch kolawicy
o 12, w czasie 40 msek od IC-pierwotnego kontaktu (ang. Initial Contact),

(11)
A. Zavatsky, [w:], Clinical Biomechanics Injury initiation and progression in the anterior
cruciate ligament, ELSEVIER, 2001, nr 16, s. 47-53.
(12)
A. Stolarczyk, Artroskopia i Chirurgia Staww Postpowanie w uszkodzeniach wizada
krzyowego przedniego, 2007, nr 3 (2), s. 18-29.
(13)
A. Moisala, Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring autograft,
University of Tampere, 2008 rdo bezporednie.

16
k. piszczelowa w pocztkowej rotacji wewntrznej oraz may kt zgicia a nastpujca
po nim rotacja zewntrzna s gwn przyczyn zerwania WKP (14).

Ryc.5. Hipotezy mechanizmu urazu WKP niekontaktowego


A.kolano nie obcione,
B.aplikacja obcienia kolawicego, WPP staj si napite, nastpuje kompresja
bocznego przedziau stawu,
C.aplikacja siy kompresywnej jak i przedni wektor siy powodowany przez skurcz
m. czworogowego, powoduje przesunicie k. udowej wzgldem k. piszczelowej,
gdzie kykie boczny k. udowej przesuwa si tylnie a ko piszczelowa przesuwa
si translacyjnie do przodu z jednoczesn rotacj wewntrzn powodujc zerwanie
WKP,
D.po zerwaniu WKP, pierwotny mechanizm ograniczajcy przedni translacj piszczeli
nie ma miejsca, co powoduje, e kykie przyrodkowy k. udowej ulega
(15)
przemieszczeniu w ty, rezultujcym w rotacj zewntrzn piszczeli.

2.1. Przyczyny i objawy zerwania WKP


Kolano jest stawem z wyspecjalizowanymi strukturami synchronicznie
pracujcymi ze sob w trakcie ruchu. Feagin wyrnia a 5 wysokospecjalistycznych

(14)
H. Koga, [w:], The American Journal of Sports Medicine, Mechanisms for noncontact anterior
cruciate ligament injuries, Knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball
and basketball, 2010, nr 11 (38), s. 2218-2225.
(15)
Koga H., [w:], The American Journal of Sports Medicine, Mechanisms for noncontact anterior
cruciate ligament injuries, Knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball
and basketball, 2010, nr 11 (38), s. 2218-2225

17
kompleksw tkankowych, gdzie dysbalans pracy jednych wzgldem drugich zwiksza
ryzyko urazu lub jest bezporedni przyczyn urazu WKP.
Przyczynami zerwania WKP s urazy kontaktowe lub niekontaktowe, do ktrych
mog si przyczyni m.in:
uwarunkowania anatomiczne (wzmoona elastyczno stawu, wstki strop pola
midzykykciowego, dugo oraz pole przekroju WKP, kt Q);
wczeniejsze urazy kolana pod ktem innych struktur, zwichnicia rzepki, uraz
kotki, stuczenia;
dysbalans miniowy, grupy zginaczy wzgldem prostownikw oraz osabienie
mini st. biodrowego i st. skokowego;
kompensacja spowodowane zaburzonym stereotypem artrokinematyki stawu
(lateralizacja tuowia, przodopochylenie miednicy, asymetryczne skrtne
lub pochyleniowe ustawienie miednicy, wzmoona rotacja wewntrzna uda
i wzmoone rotacja zewntrzna piszczeli);
stany przecieniowe oraz zaburzenie reakcji propiroceptywnych stawu;
brak odpowiedniego przygotowania do wykonywania dyscypliny sportu
lub rekreacji fizycznej.
Szereg towarzyszcych faktorw zewntrznych jak: dyscyplina sportu
wykonywana, pogoda, warunki otoczenia, obuwie, podoe i jego relacja z obuwiem
(16)
rwnie maj wpyw na urazowo . Wedug niektrych bada wpyw cyklu
menstruacyjnego u kobiet i poziom hormonalny jak i uycie doustnych rodkw
antykoncepcyjnych ma wpyw na zwikszenie ryzyka zerwania WKP (17).
Uszkodzenie WKP diagnozowane jest w trakcie badania przedmiotowego
i podmiotowego. Objawami zaszego uszkodzenia jest wyrana niestabilno kolana
i odczuwane przez pacjenta ustpowanie i niepewno. Charakterystyczne
dla uszkodzenia WKP w fazie ostrej jest silny bl w obrbie stawu kolanowego,
opuchlizna, widoczny krwiak, ograniczenie zakresu ruchu. Testami klinicznymi
weryfikujcymi zerwanie WKP s: test Lachmana, pozytywny test Pivot Shift oraz test

(16)
E. Alentorn-Geli, The Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy [w:] Prevention of non-
contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: mechanisms of injury and
underlying risk factors, Springer 2009, nr 17, s. 705-729.
(17)
T. Andrzejewski, Leczenie uszkodze wizade krzyowych stawu kolanowego, Fizjoterapia Polska
2004, nr 4 (4), s. 331-336.

18
szuflady przedniej ukazujcy brak biernej stabilizacji wizadowej przed przedni
translacj k. piszczelowej (18).
W diagnostyce obrazowej MRI wyrane bdzie przerwanie cigoci struktury
wizadowej, krwiak wewntrz-stawowy, wysik.

Ryc. 6. Pene zerwanie WKP widoczne w obrazie MRI (factotem.org/library)

(18)
A. Stolarczyk, Artroskopia i Chirurgia Staww Postpowanie w uszkodzeniach wizada
krzyowego przedniego, 2007, nr 3 (2), s. 18-29.

19
Ryc. 7. Czciowo zerwane WKP (www.kneejointsurgery.com)

Ryc. 8. Czciowo widoczne zerwanie WKP wg. www.sportortho.ch

Stuczenia koci bd rwnie widoczne w obrazie MRI, zwykle dotyczce


bocznej strony kykcia bocznego koci udowej ulegajcemu uderzeniu i kompresji
wzgldem k. piszczelowej w momencie zerwania WKP.
W rutynowej diagnostyce RTG widoczne bd rwnie ewentualne zamania
awulsyjne przyczepu WKP lub inne zamania wewntrzstawowe.

20
2.2. Najczstsze urazy i skutki

Najczstszymi uszkodzonymi strukturami oprcz zerwania WKP s take


chrzstka, kotki oraz inne wizada. W niektrych przypadkach dochodzi
do uszkodzenia wizada pobocznego piszczelowego WPP. Izolowane uszkodzenia
wizade s bardzo rzadkie. Popularnie wystpujc triad w urazach stawu
kolanowego jest wanie uszkodzenie wizada krzyowego przedniego, wizada
pobocznego piszczelowego i kotki przyrodkowej.

Ryc. 9. Diagnostyka urazu typu Unhappy Triad wg. ODonoghue, obraz MRI, na ktrym jest
widoczne pene zerwanie wkien ACL, horyzontalna szczelina urazu rogu tylnego
kotki przyrodkowej, wzmoona echogeniczno MCL wiadczca
o prawdopodobnym urazie struktury wizada (http://rad.usuhs.edu Medical Image
Database and Atlas)

21
Rozerwanie WKP daje szereg dolegliwoci i jeli prawidowe dziaania lecznicze
nie zostan podjte w konsekwencji staw kolanowy ulega procesom degenaracyjnym.
Skutkami uszkodzenia wizada krzyowego przedniego s: strukturalna i funkcjonalna
niestabilno, m.in:
brak biernej stabilizacji wizadowej stawu,
nadmierne rozcignicie struktur torebkowych,
zwolnienie reakcji receptorw torebkowych,
subiektywna niestabilno, uciekanie kolana,
funkcjonalna niestabilno, tzw. giving way,
zaburzenie propriocepcji.
Kennedy, Alexander i Hayes w swoich badaniach eksperymentalnych opisali
bezporedni inhibicj minia czworogowego spowodowan obrzkiem stawu oraz
zaburzenie napicia rdtorebkowego (19).
Solomonow i Beard w swoich publikacjach przedstawiaj, e w momencie
zadziaania urazu, kolano z prawidowym wizadem, uruchamia obronne dziaanie
mini po 53 ms, natomiast kolano z uszkodzonym, a wic niewydolnym wizadem
WKP potrzebuje na to ju 200 ms (20).
Powtarzajce si incydenty podwichania stawu w wyniku niewydolnoci
wizada prowadz do uszkodze chrzstnych powierzchni stawowych i kotek,
a w pniejszej fazie do artrofibrozy, zmian zwyrodnieniowych, zwikszenia bolesnoci
a w kocowym efekcie do unieruchomienia stawu i potrzeby przeprowadzenia operacji
endoprotezy stawu kolanowego.

2.3. Leczenie rekonstrukcyjne w klasyfikacji urazu

W pierwszym etapie postpowania po urazie WKP, przedoperacyjnym, celem jest


zmniejszenie obrzku i stanu zapalnego powodujcego bl stawu, odtworzenie penego
zakresu ruchu (ROM) zwaszcza wyprostu, jak twierdzi Schelbourne utrata nawet 3-5

(19)
R.W. Fremley, [w:] The Journal of Bone & Joint SurgeryProprioception after rehabilitation and
reconstruction in knees with deficiency of the anterior cruciate ligament, 2000, nr 6 (82-B), s. 801-
806.
(20)
A. Biel, [w:] Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja Analiza wynikw rehabilitacji u pacjentw
po rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego stawu kolanowego-doniesienie wstpne, 2005, nr
4 (7), s. 401-405.

22
(21)
moe wpyn decydujco i negatywnie na dalsze leczenie , odzyskanie kontroli
(22) (23)
miniowej i doskonalenie funkcji czynnych stabilizatorw stawu kolanowego
przygotowujc kolano do zabiegu oraz zapoznajc pacjenta z wiczeniami i zabiegami
jakie bdzie kontynuowa po operacji. Pacjent schadza przysze pole operacyjne w celu
zmniejszenia opuchlizny (Cryo/Cuff lub AirCast), oraz wedug postpowania Bollena
(24)
czsto monitorowany jest obwd minia czworogowego uda (25).
Wizadowa rekonstrukcja operacyjna ma na celu odtworzenie normalnej funkcji
i stabilnoci kolana oraz zapobiegniciu dalszych urazw.
Celem dugoterminowym fiksacji przeszczepu jest osignicie inkorporacji
biologicznej przeszczepu i miejsca przyczepu anatomicznego WKP oraz przywrcenie
przejcia tkanki mikkiej w fibrochrzstk i dalej teje struktury w uwapnion, dajc
w efekcie kocowym ko.
Dobr stabilizacj pierwotn bloczka kostnego daj ruby tytanowe, natomiast
ruby biowchanialne daj w 80% odczyn wewntrzkanaowy i permanentny stan
zapalny a sam proces biodegradacji ruby trwa 2-3 lata co stwierdza Benyonn w swoich
(26)(27)
badaniach z 2005 r. . Obecne techniki rekonstrukcyjne z lat 2010 i 2011 oferuj
stabilne i silne mocowania umoliwiajce wczesn mobilizacj ruchow stawu
w rehabilitacji. Ewentualnymi czynnikami opniajcymi obcianie koczyny, dusze
stosowanie stabilizatora, ograniczenie zakresu ruchu moe by osobniczo niska gsto
koci pacjenta.

(21)
Schelbourne K. D., [w:], Journal of Orthopaedic Science What have i learned about the ACL:
utilising a progressive rehabilitation scheme to achieve total knee symmetry after anterior cruciate
ligament reconstruction, 2006, nr 11, s. 318-325
(22)
K. E. Wilk, [w:] Journal of Athletic Training Rehabilitation after anterior cruciate ligament
reconstruction in the female athlete, 1999, nr 34 (2), s. 177-193.
(23)
Fitzgerald G. K., Physical Therapy Open versus closed kinematic chain exercis: issues in
Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstructive surgery, 1997, nr 12 (77), s. 1747-
1754
(24)
H. D. E. Atkinson, [w:] Orthopedics and Traumatology Journal Physiotherapy and Rehabilitation
following anterior cruciate ligament reconstruction, 2010, nr 2 (24), s. 129-183.
(25)
T. Trzaska, Medicina Sportiva Zasady leczenia usprawniajcego po rekonstrukcji ACL, 2002, nr 6
(Suppl. 2), s. 35-38.
(26)
A. Moisala, Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring autograft,
University of Tampere, 2008 rdo bezporednie.
(27)
J. Pomiski, [w:] Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja Stabilizacja przeszczepu wizada rzepki w
zabiegach rekonstrukcyjnych wizade stawu kolanowego. ruby biowchanialne czy metalowe-wyniki leczenia,
2008, nr 1 (10), s.44-53.

23
2.4. Typy przeszczepw i rodzaj fiksacji
Rekonstrukcja wizada krzyowego przedniego na wiecie odbywa si wycznie
metod artroskopow, stosuje si kilka rodzajw rekonstrukcji ze wzgldu na miejsce
pobrania przeszczepu oraz rodzaje mocowa i materiaw stabilizacyjnych.
Wyrniane s typy przeszczepw:
BPTB - wolny przeszczep 1/3 wizada rzepki, stabilizowany rubami
interferencyjnymi, a obecnie metoda Rigidfix (zestaw z pinami bio-
wchanialnymi),
ST/GR - wolny przeszczep ze ciegien mini semitendinosus i gracilis,
stabilizowany zestawami typu endobutton, kotwiczkami lub Rigidfixem,
przeszczepy autogenne pobierane z rozcigna minia czworogowego uda lub
pasma biodrowo-piszczelowego,
przeszczepy allogenne, mroone, tamy wglowe, sztuczne wizada (28).
Przeszczep BPTB jest uwaany za najdogodniejszy ze wzgldu na miejsce
pobrania, wgajanie si bloczkw kostnych trwa 4 tygodnie, przeszczep posiada dobr
wytrzymao na rozciganie.
Podczas zabiegu przeszczep rozcigany jest do 50 N u pacjentw nie aktywnych
fizycznie, natomiast u pacjenta zajmujcych si sportem profesjonalnie przeszczep
napinany jest w 75 N.
Prawidowa fiksacja przeszczepu WKP zapewnia si i wytrzymao pozwalajca
na ARP oraz peny zakres ruchu stawu oraz pene obcienie osiowe. Obecnie jest wiele
dostpnych i stosowanych metod fiksacji:
ruby interferencyjne wykonane z tytanu (kompatybilne z BPTB) (Pinczewski
2007),
ruby bio-wchanialne wykonane z rnych materiaw polimerw i lakto-
polimerw (biodegradowalne, zmieniajce struktur w ko, jednake dajce
odczyn zapalny) (29),
endobuttony (kompatybilne i stosowane przy ST/G),
transfiksacja.

(28)
T. Trzaska, Medicina Sportiva Aktualne metody rekonstrukcji wiezade krzyowych kolana, 2002,
nr 6 (Suppl. 2), s. 19-22.
(29)
J. Pomiski, [w:] Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja Stabilizacja przeszczepu wizada rzepki w
zabiegach rekonstrukcyjnych wizade stawu kolanowego. ruby biowchanialne czy metalowe-wyniki leczenia,
2008, nr 1 (10), s.44-53.

24
Proces ligamentyzacji, czyli przebudowy przeszczepu przebiega w kilku okresach.
Wedug opisu Kruczynkiego w okresie I, do 6 tygodni przeszczep ulega martwicy
a nastpnie do obwodu wnikaj naczynia krwionone. W okresie II, trwajcym od 6-20
tygodni fibroblasty syntetyzuj kolagen typu I i II, pod koniec tego okresu
wytrzymao wizada wzrasta o 40%. W okresie III, trwajcym od 20 do 56 tygodnia
w przeszczepie pojawia si kolagen typu III, najbardziej upodobnionego
do pierwotnego wizada.((30) 2003) Myer zauwaa, e przeszczep jest mechanicznie
najsabszy w 6-8 tygodniu, a do 12-stego tygodnia. Do 10 miesicy przeszczep
odzyskuje zdolno do napre porwnywalnych przed operacj, do trzech lat
odzyskuje struktur w peni wizadow.

(30)
J. Kruczyski, [w:] Chirurgia Narzdw Ruchu i Ortopedia Polska Przebudowa przeszczepu po
rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego metod Hertla w obrazie tomografii rezonansu
magnetycznego, 2003, nr 68 (2), s. 101-104.

25
ROZDZIA 3
WYBRANE MODELE REHABILITACYJNE
PO PIERWOTNEJ REKONSTRUKCJI WIZADA
KRZYOWEGO PRZEDNIEGO

3.1. Postpowanie pooperacyjne na podstawie wybranych protokw


rehabilitacji WKP na wiecie

Na podstawie wybranych czterech modeli:


Scuderi Insall Scott Kelly (ISK) Center for Orthopedics and Sports Medicine w Nowym
(31) (32)
Jorku , Carolina Medical Center w Warszawie, University of Vermont , Fowler
Kennedy Sport Medicine Clinic w Canadzie, stwierdzono, e rehabilitacja trwa rednio
16-31 tygodni (31) (32) (33) w zalenoci od:
techniki operacyjnej,
stanu psychofizycznego pacjenta,
czasu od urazu,
wieku,
rodzaju aktywnoci i kondycji fizycznej,
uszkodze wspistniejcych
i zawsze jest zwizana z odzyskaniem penej kontroli i zaufania pacjenta
do operowanej nogi (32).

(31)
M. Ambroziak, [w:] Artroskopia i Chirurgia Staww Program rehabilitacji po pierwotnej
rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego z zastosowaniem przeszczepu allogenicznego
z wizada rzepki lub cigna Achillesa, 2007, nr 3 (3), s. 5-10.
(32)
R. J. Johnson, [w:] Acta Clinica Rehabilitacja po rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego-
protok Vermont, 2005, nr 3, s. 213-224.
(33)
T. Andrzejewski, Leczenie uszkodze wizade krzyowych stawu kolanowego, Fizjoterapia Polska
2004, nr 4 (4), s. 331-336.

26
3.1.1. Insall Scott Kelly Center for Orthopedics and Sports Medicine
w Nowym Jorku

Protok rehabilitacyjny wedug Scederiego powsta w oparciu o dugoletnie


badania pacjentw operowanych w ISK Center w Nowym Jorku wykonujcym okoo
800 rekonstrukcji rocznie. Proponowane leczenie dzieli si na III wzgldne fazy.
Wedug postpowania w Nowym Jorku wyodrbnione s nastpujce wzgldne
etapy w zalenoci od potrzeb pacjenta:

I etap 0-2 tygodni (do zdjcia szww)

Wczesna faza czynnociowa trwa od dnia operacji do koca drugiego tygodnia


(0-2 tyg.). Pacjentowi pozwala si na pionizacj i rozpoczcie chodu w stabilizatorze
wyprostnym o kulach okciowych. Gwnym celem pierwszej fazy jest:
nauka mechanizmu chodu z osigniciem penego wyprostu,
walka z opuchlizn pooperacyjn i blem.
Istotnym elementem jest nauczenie pacjenta pracy z szyn CPM (ang. Constant
passive motion) w zakresie ruchu zgicia 0-60 w zalenoci od poziomu blu, w celu
uniknicia artrofibrozy. W pierwszej fazie pacjentowi podawane jest farmakologiczne
leczenie przeciwblowe i przeciwzapalne oraz regularne schadzanie. Orteza wyprostna
blokowana jest w 0 stosowana do wykonywania wicze czynnego unoszenia
koczyny SLR (ang. Straight leg raise). Zakres zgicia w szynie CPM powikszany jest
o 10-20 dziennie i nie szybciej ni 5 co 3 godziny. Pacjent moe wykonywa
w domu wiczenia HEP (ang. Home exercise program):
zgicia w stawie biodrowym w siadzie,
unoszenie koczyny operowanej w zablokowanej ortezie we wszystkich
paszczyznach,
bierna prowokacja wyprostu podkadajc waek pod pit w leeniu.
W pierwszym dniu po operacji pacjent uczy si chodu po paskim podou
i schodach nastpnie wiczy suwajc pit po podou, zgina biodra w siadzie,
wspomaga zgicie w siadzie, pogbia maksymalny wyprost kolana w staniu.
W drugim dniu pooperacyjnie do koca pierwszego tygodnia zakres zgicia
w szynie CPM zwikszany jest stopniowo do 90, wraz ze wzrostem czynnego zakresu
zgicia zwikszany jest zakres ruchu stabilizatora.

27
Wprowadzany jest trening i zabiegi fizjoterapeutyczne jak:
rower stacjonarny na obnionym siodeku wymuszajcym zgicie,
wiczenia chodu rozszerzane s o chd do tyu,
pacjent wykonuje wiczenia w CKC (ang. Closed kinematic chain) zamknitym
acuchu kinematycznym przysiady w zakresie 0-30 zgicia,
wiczenia izometryczne minia czworogowego,
trening proprioceptywny.
Zakres biernego zgicia pod koniec pierwszego tygodnia nie powinien przekroczy
125.
W drugim tygodniu przy dobrej kontroli miniowej pacjent unosi koczyn SLR
bez stabilizatora, wprowadzane s wiczenia rwnowagi i wyciskania, przy
prawidowym chodzie moe odstawi kule w 14 dobie pooperacyjnej. Optymalne
zakresu ruchu czynnego:
pod koniec 1 tygodnia, 0-80,
pod koniec 2 tygodnia 0-105,
pod koniec 3 tygodnia 0-120.
Oraz optymalne zakresy ruchu biernego:
pod koniec 1 tygodnia 0- 90,
pod koniec 2 tyg. 0-120,
pod koniec 3 tyg. 0-125.

II etap 2-9 tyg.


Faza druga, progresywna czynnociowa, trwa od drugiego do koca dziewitego
tygodnia. Gwnymi celami w tym czasie s: zmniejszenie obrzku i blu, zdjcie
stabilizatora, wiczenia proprioceptywne, uzyskanie kontroli neuro-miniowej. Pacjent
rozpoczyna nowe serie treningowe jak:
wiczenia z obcieniem,
wiczenia dynamiczne, przysiady jednon,
wspicia na podest pod wasnym ciarem ciaa stopniowo zwikszajc obcienie.
W pitym i szstym tygodniu pozwala si na wyprost z obcieniem 10 kg.
mobilizowane s manualnie tkanki mikkie i blizny pooperacyjne. Od smego do
dziewitego tygodnia wprowadza si wypady na koczynie operowanej, przednie,
boczne, przednio-boczne i tylno-boczne, ze stopniowo zwikszanym obcieniem.

28
III etap 10-16 tyg.
Faza ta ma na celu powrt do czynnoci i funkcji lokomocyjnych ycia
codziennego, odbudowa siy miniowej zginaczy i prostownikw oraz nauka
umiejtnoci amortyzacji. Od dziesitego tygodnia wprowadzane s wiczenia na
rwnowani, jogging oraz skoki. Pacjent moe zacz biega po szesnastym tygodniu.

Tab. 3. Stosowane metody rehabilitacyjne z danym przedziale czasowym wg. Hangoduy


i Fules, oraz Schelburne i Gray.

Metoda rehabilitacyjna
Czas od operacji

0-2 tyg. 2-4 tyg. 4-6 tyg. 6-8 tyg. 8-12 tyg.
Kule + + jednostronnie - -
Dugi stabilizator 0-30 0-60 0-90 0-120 ochronnie
Obcianie przodostopie czciowe czciowe pene pene pene

CPM + - - - -
M. czworogowy izometrycznie izometrycznie wzmacnianie Wzmacnianie + Wzmacnianie
obcieniem z obcieniem
Zginacze izometrycznie izometrycznie wzmacnianie wzmacnianie z wzmacnianie
obcieniem z obcieniem
Mobilizacja rzepki - +! +! + -
Propriocepcja - - - + +!
Co-kontrakcja - - - + +!
Rower - - - + +
Bieganie - - - - +

Modyfikowane protokoy wg. Hangoduy i Fules, oraz Schelburne i Gray, (!)


bardzo wany element rehabilitacji (34).
Protok Shelbourne i Wilknes rwnie dzieli rehabilitacj na III fazy:
I faza- 0-2 tygodni: spokojne postpowanie, peen wyprost,
II faza- 3-5 tygodni: zwikszenie zakresu zgicia, systematyczne zwikszanie
aktywnoci codziennej, powrt do pracy lub szkoy,
III faza- po 5 tygodniu: powolny wzrost aktywnosci sportowej (35).

(34)
K. Gawda, [w:] International Orthopaedics Rehabilitation after one-stage Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction and osteochondral grafting, Springer 2006, nr 30, s. 185-189.
(35)
T. Trzaska, Medicina Sportiva Zasady leczenia usprawniajcego po rekonstrukcji ACL, 2002, nr 6
(Suppl. 2), s. 35-38.

29
3.1.2. Carolina Medical Center w Warszawie

Protok stosowany w prywatnej klinice Carolina Medical Center w Warszawie


kadzie duy nacisk na indywidualny dobr programu do kadego pacjenta. Zwracana
jest uwaga na dostosowywanie wicze nie prowokujcych blu z miejsca pobrania
przeszczepu (BPTB lub ST/G) tworzc program na bazie wieloletniego dowiadczenia
z dokonywanych rekonstrukcji w tyme orodku. Rehabilitacja w CMC dzieli si na
V wzgldnych faz.

I Faza, wczesny okres pooperacyjny 1-4 dzie (faza ostra, w ktrej nastpuje
optymalizacja gojenia)
Cel zmniejszenie wysiku, stanu zapalnego i blu w stawie:
chodzenie stawu co 2 godziny i elewacja koczyny,
masa limfatyczny podudzia.

Ryc. 10. Chodzenie koczyny systemem Coldpack oraz elewacja (archiwum wasne)

Cel zapobieganie zrostom pooperacyjnym, profilaktyka konfliktu SRU, wiczenie


zakresu ruchu:
CPM (0-0-45) 3x 1 godzina dziennie,

30
wiczenia bierne,
mobilizacja rzepki,
wiczenia samo wspomagane zgicia,
rozciganie mini tylnej grupy uda, w niewielkim zgiciu kolana.

Ryc. 11. Rozciganie grupy mini zginaczy kolana (archiwum wasne)

Cel odzyskiwanie propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu:


nauka chodu o kulach z penym obcieniem, w granicach tolerancji blowej,
po paskim podou,

31
Ryc. 12. Nauka ograniczonego obciania -elektrostymulacja minia VMO (archiwum wasne)

Ryc. 13. Elektrostymulacja gowy przyrodkowej m. czworogowego uda (archiwum wasne)

wiczenia izometryczne minia czworogowego w wyprocie,

32
w. izometryczne m. czworogowego w zgiciu z kokontrakcj m. kulszowo
goleniowych.

Ryc. 14. Elektrostymulacja m. czworogowego uda z kokontrakcj m. Zginaczy (archiwum


wasne)

4-14 dzie (do momentu zdjcia szww)


Pacjent kontynuuje stosowanie ortezy, odbywa regularn fizjoterapi oraz
wykonuje samodzielne wiczenia w domu, dalej rozwija pionizacj i nauk chodu nie
dusz ni 2 godziny.
orteza wyprostna lub zgiciowa (w zalenoci od zalece lekarza) na noc,
fizjoterapia 3x w tygodniu,
instruktarz wicze do domu (HEP),
chodzenie o kulach do 2 godzin dziennie.
Cel kontrola wysiku stawu i blu:
chodzenie koczyny co 2 godziny, elewacja i lekka kompresja,
masa lodem tylnej partii uda.
Cel utrzymanie zakresu ruchu, uzyskanie penego wyprostu, profilaktyka konfliktu
SRU:
wiczenia bierne w leeniu tyem i siadzie,
wiczenia samowspomagane zgicia, lizgi po cianie,

33
A B
Ryc.15. wiczenie samowspomaganego A- zgicia i B- wyprostu (archiwum wasne)

wielokierunkowa mobilizacja rzepki,


manualna mobilizacja grnego zachyka torebki stawowej,
rozciganie manualne pasma biodrowo-piszczelowego ITB,
rozciganie mini ydki i tylnej grupy mini uda w siadzie.
Cel kontrola miniowa, poprawa propriocepcji i czynnej stabilizacji:
w. izometryczne m. czworogowego uda w wyprocie lub zgiciu ok 30
z kokontrakcj mini zginaczy,
w. czynne wolne mini zginaczy, z wyprostowanym kolanem w leeniu przodem
i staniu,
w. czynne wolne mini poladkowych i przywodzicieli,
nauka chodu i w. propriocepcji na stabilnym podou, obun i jednon,
w. propriocepcji z mikka pik w siadzie i leeniu tyem w rnych ktach
zgicia.

II Faza, okres powrotu do funkcji, 2-6 tydzie


Powikszany jest zakres ruchu, uzyskanie prawidowego stereotypu chodu, powrt
do aktywnoci dnia codziennego. Naley unika ruchw pivotujcych pod obcieniem
Cel kontrola wysiku w stawie i blu:

34
chodzenie stawu kilka razy dziennie i po wiczeniach,
fizykoterapia (po 4 tygodniach pooperacyjnie).
Cel powikszanie zakresu ruchu zgicia do 90, profilaktyka konfliktu SRU:
wiczenia bierne i samo wspomagane,
mobilizacja rzepki i blizn pooperacyjnych,
rozciganie tylnej grupy mini uda, pasma biodrowo-piszczelowego, mm. ydki,
m. illio-psoas,

Ryc. 16. Rozciganie tylnej partii uda (archiwum wasne)

elektrostymulacja minia VMO.


Cel poprawa propriocepcji i powikszanie siy miniowej:
w. rwnowane obun i jednon na niestabilnym podou,

35
Ryc. 17. wiczenie propriocepcji na poduszce sensomotorycznej TOGU (archiwum wasne)

Ryc. 18. Nauka chodu o kulach po niestabilnym podou (archiwum wasne)

w. propriocepcji z tzw pikami szwedzkimi w siadzie i leeniu tyem,

36
Ryc. 19. wiczenie propriocepcji, wciskanie piki w cian (archiwum wasne)

nauka chodu po rwnowani, mikkim materacu,


w. izometryczne minia czworogowego w ktach zgicia ( 30, 60 , 90)
w zamknitych acuchach kinematycznych CKC,

Ryc. 20. Rozciganie grupy mm. przywodzicieli uda (archiwum wasne)

37
Ryc. 21. wiczenie CKC z tam Theraband (archiwum wasne)

wiczenia samowspomagane, wolne i ze stopniowanym oporem tylnej grupy mini


uda ( w siadzie, leeniu przodem i staniu),
w. wolne i z przyborami przywodzicieli i mini obrczy biodrowej,
przysiady z przodopochyleniem tuowia, w zakresie zgicia 0-60 ( na stabilnym
i niestabilnym podou),

38
Ryc. 22. wiczenie propriocepcji na poduszkach sensomotorycznych (archiwum wasne)

rower stacjonarny ( z wysokim ustawieniem siodeka).

6-9 tydzie
Powikszany zakres zgicia do 120, fizjoterapia 3x w tygodniu, nauka chodu
naprzemiennego po schodach, unikanie ruchw pivotujcych pod obcieniem.
Cel kontrola wysiku stawu i blu do zakoczenia rehabilitacji:
schadzanie stawu po wiczeniach i wikszym wysiku;
kontynuacja zabiegw fizykoterapii.
Cel profilaktyka konfliktu SRU do zakoczenia rehabilitacji:
manualna mobilizacja rzepki i troczkw bocznych;
rozciganie pasma biodrowo-piszczelowego, mini kulszowo-goleniowych, ydki,
m. illio-psoas, m, czworogowego;

39
kontrola poprawnego wykonywania wicze( bez kolawienia kolan, nadmiernej
rotacji wewntrznej uda i zewntrznej goleni);

A B
Ryc. 23. wiczenie propriocepcji na poduszce sensomotorycznej. A-wykonanie nieprawidowe,
kolawienie kolana, B-wykonanie prawidowe, kolano w osi (archiwum wasne)

unikanie wicze w kocowych pozycjach aktualnego zakresu ruchu( za niskie


przysiady, rower ze zbyt niskim siodekiem, rozciganie m. czworogowego w zbyt
duym zgiciu).
Cel trening propriocepcji, wprowadzenie wicze dynamicznych:
przysiady na chwiejnym podou;
przysiady z tamami Theraband;
wiczenia rwnowane chodu, po nierwnym podou ( chd w przd i w ty,
wspicia na palce, z ugiciem kolan, z unoszeniem kolan wysoko);
w. rytmicznej stabilizacji na batucie;

40
Ryc. 24. wiczenie rytmicznej stabilizacji na batucie, z elementami rzutw i apania piki
(archiwum wasne)

nauka wybicia do skoku, ( na mikkim podou);


wypady w przd;

41
Ryc. 25. Wypady w przd na nierwne podoe, A-wykonanie prawidowe, B-wykonanie
nieprawidowe z kolawieniem (archiwum wasne)

42
Cel trening siy miniowej w CKC i OKC, powikszanie zakresu zgicia do 120;
przysiady 0-90;
mae przysiady jednon;

Ryc. 26. Przysiady jednon na aweczce rwnowanej (archiwum wasne)

wstawanie z siadu 90-70;


wchodzenie przodem i schodzenie ze stopni rnej wysokoci;
w. wolne, z przyborami i na przyrzdach z rosncym obcieniem mini
kulszowo-goleniowych w zakresie 20-90, koncentrycznie i ekscentrycznie;
rower stacjonarny, ze stopniowym obnianiem siodeka;

43
Ryc. 27. Schodzenie ze stopni rnej wysokoci, dodatkowo przysiady na platformie
wibracyjnej Power Plate (archiwum wasne)

stepper, w niewielkim zakresie ruchu.


Cel wprowadzenie do wicze elementw z danych dyscyplin sportowych
i aktywnoci rekreacyjnej:
kozowanie, onglowanie pik;
odbijanie, rzuty;
w. z rakiet tenisow, golfow.

III Faza, przygotowanie do aktywnoci rekreacyjnej i sportu, 9-12 tydzie


Osignity jest peen zakres ruchu w stawie, zwikszana intensywno wicze,
rozszerzenie elementw sportw specyficznych do wicze, pacjent zaczyna pywa
i trucht.
Cel dalsza kontrola wysiku i blu w stawie, profilaktyka konfliktu SRU:
Cel rozwj treningu siowego i wytrzymaociowego w CKC i OKC:
przysiady jednon;
wypady z przyklkiem;

44
wstawanie jednon z siadu, stopniowo w zakresie od 0- 50, do 0-100/120;
wchodzenie i schodzenie ze stopni rnej wysokoci (przodem i tyem);
w. izometryczne i dynamiczne m. czworogowego, w OKC w zakresie 90-70;
stepper na caych stopach i z odrywaniem pit;
wiczenia na suwnicy w zakresie 90-20, izometryczne i dynamiczne;

Ryc. 28. wiczenie wzmacniajcy w zakresie 90-20 (archiwum wasne)

rower stacjonarny jednon;


w. mini kulszowo-goleniowych na przyrzdach, w zakresie 20-90.
Cel dynamiczne wiczenia propriocepcji i doskonalenie koordynacji:
przysiady jednon na chwiejnym podou;
wypady, wielokierunkowo na nierwne podoe;
w. rwnowane na batucie;
w. rwnowane w chodzie po zmiennej rwnoci podoa;
trucht i nauka biegania (w miejscu);
skakanka.

45
12-16 tydzie
Dozwolona jest jazda na rowerze w terenie, trucht w terenie, nauka zwrotw
i hamowania na koczynie operowanej, dalsze wiczenia na siowni.
Cel kontynuowana kontrola wysiku i blu stawu, profilaktyka konfliktu SRU,
zwikszenie intensywnoci treningu siowego, kontynuacja wicze w CKC i OKC,
wprowadzenie wicze aerobowych:
rower, stepper;

Ryc. 29. Trening na stepperze (archiwum wasne)

przysiady i wypady z klkiem pod obcieniem;


w. na suwnicy 90-20;
w. koncentryczno-ekscentryczne czynnego wyprostu (120-160 prdkoci
ktowej) w zakresie 90-30 (90-60);
w. czynne zgicia, koncentrycznie i ekscentrycznie w zakresie 20-90;
w. przywodzicieli i odwodzicieli, i mini ydki na przyrzdach;

46
Ryc. 30. wiczenie mini odwodzicieli na sprzcie specjalistycznym, Keiser (archiwum
wasne)

rozciganie mini przed i po wiczeniach.

A B
Ryc. 31. Rozciganie m. ydki na klinie A i platformie wibracyjnej Power Plate B (archiwum
wasne)

47
Cel kontynuacja dynamicznej propriocepcji i koordynacji neuro-miniowej:
w. na batucie, skoki obun i jednon z zatrzymaniem;
wypady z klkiem na rne podoe;
Cel wprowadzenie elementw treningu specjalistycznego w sporcie i rekreacji.

IV Faza, stopniowy powrt do aktywnoci rekreacyjnej i sportowej,


powyej 16 tygodni
Rozwj specjalistycznego treningu sportowego, powrt pacjenta do lekkiej
aktywnoci rekreacyjnej, przeprowadzane s testy funkcjonalne (osignity musi by
min. poziom 75% sprawnoci w stosunku do koczyny nie operowanej).
Cel dalsza profilaktyka konfliktu SRU, kontynuacja treningu siowego
i wytrzymaociowego (zwikszanie obcienia), rozwj wicze dynamicznych
propriocepcji i koordynacji. Zwracana jest szczeglna uwaga na technik wykonania
wicze (bez kolawienia kolana, bez rotacji wewntrznej uda i zewntrznej goleni)
oraz utrzymywanie prawidowego zakresu ruchu:
trening biegowy (przodem , tyem, po kopercie, dostawny, skipy w terenie, biegi
w terenie);
hamowania i zwroty pod obcieniem;
przeskoki przez przeszkody, zeskoki z wysokoci.
Cel wprowadzanie specyficznych wicze sportowych w zalenoci od potrzeb:
dwutakty, rzuty, serwis, onglowanie, dryblingi.
Wykonywane s testy funkcjonalne:
przeskoki jednon przez przeszkod,
skoki jednon na dystans,
wstawanie z siadu.

V Faza, powrt do penej aktywnoci sportowej, 6-9 miesic pooperacyjnie


Warunkami powrotu pacjenta s:
pena stabilno stawu kolanowego;
peen bezbolesny zakres ruchu;
testy funkcjonalne dynamometryczne z wynikiem min. 85%-90% w stosunku
do koczyny nie operowanej;

48
moliwo wykonywania wszystkich ruchw zoonych bez adnych symptomw (36).

3.1.3. University of Vermont

Protok rehabilitacyjny proponowany przez University of Vermont, w ktrym


szczegln uwag skupiono na ewaluacji pacjenta w wizytach kontrolnych (w 1, 2, 4, 6,
8, i 12 tygodniu po operacyjnie) oraz dzielc postpowanie rehabilitacyjne na VII
wzgldnych faz.

I Faza, 0-1 tydzie


Pacjent nie wykonuje adnych ruchw obrotowych, cinajcych lub piwotujcych,
odbywa wiczenia 7 dni w tygodniu. Cel zakres ruchu stawu ROM, obcianie,
redukcja opuchliny pooperacyjnej:
orteza wyprostna 0, zakresu ruchu;
pene obcienie (o kulach w zalenoci od bolesnoci);
schadzanie koczyny za pomoc Cryocuff;
elewacja koczyny z w. czynnym st. skokowego (zgicie/wyprost);
w. izometryczne minia czworogowego i w kokontrakcji mini zginaczy;
grawitacyjne rozciganie tylnego przedziau kolana, bierna prowokacja wyprostu;
w. czynne przywodzicieli i odwodzicieli st. biodrowego w penym wyprocie
kolana;
naprzemienne obcianie z koczyny operowanej na zdrow (w granicach
tolerancji blowej).

II Faza, 2 tydzie
Pacjent moe zdejmowa okresowo ortez, zakres ruchu ortezy 0-90,
kontynuowane jest osignicie penego wyprostu, wiczenia 7 dni w tygodniu.
Zabronione jest wykonywanie ruchw skrtnych, cinajcych i piwotujcych..
Cel zakres ruchu ROM 0-90, odtworzenie stereotypu chodu bez utykania,
zmniejszenie opuchlizny, mobilizacja rzepki:
pene obcienie z progresywnym odstawieniem kul;

(36)
A. Pasierbiski, [w:] Acta Clinica Rehabilitacja po rekonstrukcji wizada krzyowego
przedniego, 2002, nr 1, Tom 1, s. 86-100.

49
ograniczenie czynnego wyprostu, z 45 zgicia do 0 przeciw grawitacji;
w. czynne zginaczy, przywodzilcieli, odwodzicieli i prostownikw st. biodrowego
w penym wyprocie kolana;
w. czynne m czworogowego uda w 30 zgicia i w kokontrakcji mm. zginaczy;
wyprost bez obcienia zewntrznego w zakresie 90-45;
w. czynne zginaczy (w leeniu przodem, w miar tolerancji blowej);
grawitacyjna bierna prowokacja wyprostu;
w. czynne wspomagane m. zginaczy st kolanowego (w leeniu przodem);
dalsze pene obcienie obun i jednon ( tolerowane).

III Faza, 3 tydzie


Pacjent zdejmuje ortez w pomieszczeniach, orteza w zakresie 0-90, dalszy zakaz
ruchw piwotujcych i cinajcych, wiczenia wykonywane s przez pacjenta
codziennie.
Cel ROM, pene obcienie bez kul, cakowita redukcja opuchlizny stawu,
maksymalnie naturalny stereotyp chodu:
pene bierne zgicie, 0 wyprostu;
w. czynne wszystkich mini st biodrowego z obcieniem zewntrznym
(w leeniu);
w. czynne m czworogowego w 0st wyprostu, i w kokontrakcji mm. zginaczy
w 30 zgicia;
w. czynne zgicia z max. obcieniem 2.3 kg, w zakresie 90-45;
w. czynne zginaczy z obcieniem na st. skokowym ( w staniu);
czynne wspicia na palce pod obcieniem osiowym;
dalsza bierna prowokacja wyprostu (w leeniu przodem);
pocztek w. propriocepcji w staniu jednon (tolerowane);
wprowadzany rower stacjonarny, z niskim obcieniem;
pywanie stylem motylkowym (ruch koczyn, ang. Flutter kick).

IV Faza, 4 tydzie
Pacjent redukuje przebywanie w ortezie, uywa w razie koniecznoci przy zej
pogodzie, w zakresie 0- 90, mobilizuje peny wyprost i zgicie.
Cel ROM, pene obcianie, naturalny stereotyp chodu, brak opuchlizny:

50
pene czynne zgicie, 0 wyprostu;
w. czynne 7 dni w tygodniu, z obcieniem tolerowanym;
w. czynne st. biodrowego;
w. czynne m. czworogowego uda, w 0 wyprostu, i w kokontrakcji w 30 zgicia;
czynny wyprost w zakresie 90- 45 ( z max. obcieniem 2,3 kg);
wspicia na palce, dalsza bierna prowokacja wyprostu;
tanie jednon w miar tolerancji;
Zalecane s rwnie: rower stacjonarny oraz pywanie.

V Faza, 5 tydzie
Pacjent uywa ortyzy coraz rzadziej, nadal s zabronione ruchy piwotujce, obroty
i skoki w charaterze sportowym.
Cel ROM i peny czynny zakres ruchu, kontynuacja celw wczeniejszych:
w. czynne 3x w tygodniu, z obcieniem tolerowanym indywidualnie;
w. oporowe st. biodrowego (przywiedzenie, odwiedzenie, wyprost);
w. czynne m. czworogowego z wakiem pod kolano ( Short Arc Quad), czynny
wyprost kolana, uwaga skupiona na 30- 0 kocowego wyprostu;
wspicia na palce jednon na poduszce sensomotorycznej;
stanie jednon z oczami zamknitymi;
w. czynnego wyprostu z ograniczonym obcieniem, w zakresie 90-0.
Zalecane: dodatkowo System RedCord, wiczenia na stepperze do wspinaczki.

51
Ryc. 32. Trening stabilizacji gbokiej mm. posturalnych na Redcord System (archiwum
wasne)

Ryc. 33. Trening grupy mm. przywodzicieli i odwodzicieli uda na Redcord System (archiwum
wasne)

52
VI Faza, 6 i 7 tydzie
Pacjent odstawia uycie ortezy.
Cel ROM oraz kontynuacja powyszych:
w. czynne 3x w tygodniu, intensywne powtrzenia;
wspicia na Stepperze, wysoko 10 cm, tylko na koczyn operowan;
czynne wstanie z siadu do stania, w zakresie 90- 45;

Ryc. 34. wiczenie wstawania z siadu na pice, w zakresie zgicia 90- 45 (archiwum wasne)

wiczenia propiocepcji.
Zalecane: dalszy trening RedCord, wiczenia na stepperze do wspinaczki
oraz maszynach eliptycznych do treningu balansu.

53
VII Faza, 8 tydzie do koca rehabilitacji
Pacjent nie uywa ortezy, zakazane s ruchy piwotujce i obroty na koczynie
operowanej, wprowadzane s skoki i trening biegowy pod nadzorem terapeuty.
Cel ocena manualna siy miniowej, uzyskanie 4/5 punktw midzy 8-20
tygodniem:
w. czynne 3x w tygodniu, z progresywnie zwikszanym tolerowanym
obcieniem;
w. kontynuacja w. wzmacniajcych m. czworogowy uda (pene przysiady
i wypady);
jogging w przd na pocztku 12 tygodniu pooperacyjnie, jeeli zachowany
prawidowy stereotyp;
kontynuacja w. wzmacniajcych na wszystkie grupy miniowe kk. dolnej;
stopniowe wprowadzanie wicze i schematw sportowych, z uyciem tuowia
(delikatny trening z ruchami cinajcymi, w torze 8-semkowym wprowadzany
w miar tolerancji w 16 tygodniu pooperacyjnie);
w. wzmacniajce plyometryczne (bez ruchw cinajcych i piwotujcych)
w miar tolerancji wprowadzane po 16 tygodniu;
kontynuacja w. propriocepcji analogicznej do danej dyscypliny sportu i rekreacji.
Zalecane rwnie: rower stacjonarny, pywanie, stepper do wspinaczki, platforma
rwnowana (ang. BAPS).

54
Ryc. 35. Trening propriocepcji na awce rwnowanej (archiwum wasne)

3.1.4. Fowler Kennedy Sport Medicine Clinic

Fowler Kennedy Sport Medicine Clinic pozwala pacjentom na obcianie


operowanej koczyny od razu, chodzc o kulach okciowych od 3-4 tygodni.
Nie uywano ortezy stabilizacyjnej. Stosowany by peen zakres ruchu, wiczenia
w zamknitym acuchu kinematycznym byy wprowadzane tak szybko jak pacjent
odzyska kontrol nerwowo-miniow potrzebn do wykonania wicze. W 4 tygodniu
wprowadzano rower stacjonarny, bieganie po 3 miesicach, sporty o charakterze ruchu
pivotujacego na kolanie operowanym po 6 miesicu w przypadku odzyskania penej
sprawnoci funkcjonalnej stawu.

55
Rehabilitacja w Fowler Kennedy Sport Medicine Clinic w Canadzie dzieli si
na VII wzgldnych faz, nie jest rozgraniczana na przed i pooperacyjn lecz jako
jednostajny kompleksowy proces powrotu do zdrowia, gdzie po urazie i po zabiegu
do alternacji propriocepcji siy miniowej dochodzi do obydwu koczyn.
Pooperacyjnie uwaga w rehabilitacji zwrcona jest na :
ROM i elastyczno;
reedukacja stereotypu chodu;
trening wzmacniajcy i wytrzymaociowy;
CKC i OKC gdzie zwracana jest uwaga nad jakoci wykonania wicze oraz
mechanizmw kompensacyjnych;
neuro-miniowy trening propriocepcji;
powrt do sportu i penej aktywnoci.
W treningu wzmacniajcym minie koczyny i treningu wytrzymaociowym
dobierano parametry w zalenoci od miejsca pobrania przeszczepu BTBT lub ST/G.
Przy rekonstrukcji BTBT szczeglnie wykazano deficyty wolnego skurczu
koncentrycznego prostownikw w zakresach 60-95, a przy przeszczepie
z hamstringw kolejno Werstine z Fowler Kennedy SMC zauway w 2009r. deficyty
szybko skurczowe ekscentryczne mini zginaczy w zakresach 60-95, to wanie
na tych parametrach skupiano si przy rehabilitacji, tak eby byy specyficzne dla tych
wartoci w odbudowie ROM, skurczu minia i prdkoci ktowych (37).
Stopniowy powrt do sportu nastpuje w okresie 6-9 miesicy pooperacyjnie.
Jedynie wtedy kiedy nie wystpuje opuchlizna i wysik w stawie, bl podczas, po lub
w trakcie specjalistycznego sportowego treningu funkcjonalnego. Istotnym zanikiem
siy miniowej i odtrenowaniu ulega zarwno koczyna nieurazowa, dlatego nacisk
jest rwnie pooony na wzmacnianie zginaczy i prostownikw pacjentw
w koczynie nieoperowanej.

(37)
M. Werstine, Fowler Kennedy Sport Medicine Clinic Physiotherapy ACL Protocol, 2009, rdo
bezporednie.

56
ROZDZIA 4

DYSKUSJA NAD KONTROWERSYJNOCI


STOSOWANYCH PROTOKOW
REHABILITACYJNYCH I ICH WYNIKI NA PODSTAWIE
ANALIZY LITERATURY

Opisanych jest wiele protokow rehabilitacji po rekonstrukcji WKP, wedug


(38)
Andrzejewskiego trwa ona ogem 23-25 tygodni . Protokoy przyspieszone
w rednim stopniu trwaj 19 tygodniu, postpowanie zachowawcze przyjmuje ramy
(39)
czasowe do 31 tygodni. Przedziay czasowe w przyspieszonych programach
rehabilitacyjnych nakierowanych na powrt do sportu RTS (ang. Return to sport)
zakadaj t moliwo ju w 4-6 miesicu, w wikszoci przypadkw pacjenci wracaj
do aktywnoci sportowej po 9-12 miesicach pooperacyjnie (40).
Metody fizjoterapeutyczne wykorzystywane w wybranych protokoach obejmuj
zabiegi z kinezyterapii wykonywanej od pierwszej doby pooperacyjnie oraz
fizykoterapii po okresie okoo 3-4 tygodni w celu przeciwblowym i przeciwzapalnym
(elektroterapia metoda TENS, Ultradwiki, prdy interferencyjne) dobierane w oparciu
o technik operacyjna, miejsce pobrania przeszczepu, biec tolerancj pacjenta
na bl.
W wypadku rekonstrukcji WKP z uyciem przeszczepu ST/G, w 4 tygodniu
po operacji pacjenci rozpoczynaj czynne wiczenia mini zginaczy kolana oraz
rozciganie przywodzicieli, gdy zwaszcza u kobiet dominujc jest tendencja
kolawienia kolan i nadmiernej rotacji zewntrznej goleni podczas chodu po schodach,
po paskim podou, podczas wicze w zamknitych acuchach kinematycznych
(CKC) ktra obcia boczny przedzia stawu rzepkowo-udowego SRU oraz prowokuje
bl stawu piszczelowo-strzakowego.

(38)
T. Andrzejewski, Leczenie uszkodze wizade krzyowych stawu kolanowego, Fizjoterapia Polska
2004, nr 4 (4), s. 331-336.
(39)
R. J. Johnson, [w:] Acta Clinica Rehabilitacja po rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego-
protok Vermont, 2005, nr 3, s. 213-224.
(40)
H. D. E. Atkinson, [w:] Orthopedics and Traumatology Journal Physiotherapy and Rehabilitation
following anterior cruciate ligament reconstruction, 2010, nr 2 (24), s. 129-183.

57
Wybranymi metodamia terapii s np.: PNF (ang. Proprioceptive neuromuscular
fascilitation) przeprowadzany przez terapeut lub z pomoc tam elastycznych
Theraband, korygujc zaburzenie biomechaniki ruchu koczyny, masa lodem
lub krioterapia miejscowa aplikowana na miejsce pobrania przeszczepu.
Natomiast przy rekonstrukcji z uyciem BPTB, gdzie tendencja do kolawienia
kolana podczas ruchu jest mniejsza, uwaga w rehabilitacji jest skupiona na manualnej
mobilizacji rzepki, moblilizacji blizn pooperacyjnych oraz stopniowe aplikowanie
wicze oporowych i rozcigajcych misie czworogowy.
W zalenoci od potrzeb stosowany jest Kinesiotaping odciajcy na staw
rzepkowo-udowy, staw piszczelowo-strzakowy, ciaa Hoffy oraz wizado rzepki (41).
Weryfikacja wynikw rehabilitacji przeprowadzana jest przez terapeutw i lekarzy
w trakcie procesu rehabilitacyjnego za pomoc skal:
IKDC, Internation Knee Docummentation Committee,
Cincinatti Knee Rating Scale,
skala Lysholma,
skala Tegnera.
Ocena elastycznoci kolana i rozcignieia przeszczepu weryfikowana jest
za pomoc :
The Knee Signature System,
instrumentem pomiarowym KT-1000.
Testami funkcjonalnymi s:
ocena chodu,
single leg hop (SLH),
badanie izometryczne i izokinetyczne wybranych grup miniowych,
przysiad jednon. (42)
Badania wykazuj e ARP pozwala na szybsze odtworzenie ROM zakresw ruchu
czynnego i biernego, penego odzyskania siy minia czworogowego, zmniejszenie
blu rzepkowo-udowego, nie wystpowaa zwikszona elastyczno kolana

(41)
A. Pasierbiski, [w:] Acta Clinica Rehabilitacja po rekonstrukcji wizada krzyowego
przedniego, 2002, nr 1, Tom 1, s. 86-100.
(42)
R.W. Wright, [w:] Journal of Knee SurgeryA systematic review of Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction rehabilitation. Part II: Open versus closed kinetic chain exercises, neuromuscular
electrical stimulation, accelerated rehabilitation and miscellaneous topics, 2008, nr 21, s. 225-234.

58
(wg Artrometru KT-1000 i oceny IKDC, subiektywnej oceny pacjenta i oceny
funkcjonalnej skoku jednon na koczynie operowanej).
Przeprowadzona w 2010 r. ankieta przed Australian Knee Society nie wykazaa
rnic w ARP stosowanych przez chirurgw rekonstruujcych WKP z BPTB lub ST-G,
wykazujc zasadno protokou rehabilitacyjnego wg. Schelbourna (43).
W specjalnie prowadzonych badaniach w Methodist Sport Center w 2007 r.
wykazano, e wczesne uruchamianie pacjenta i limitowane wczesne obcianie
stymuluje proces gojenia si, nie wpywa negatywnie na rozciganie przeszczepu ani
(44)
jego osabienie co wykazuje Biernat , gdzie w 9 lat po zabiegu i przeprowadzaniu
wczesnej funkcjonalnej rehabilitacji (wg oceny IKDC), 85% uzyskao w peni
zadowalajce wyniki na 806 przebadanych pacjentw.
Department of Physical Thearapy w Arnhem analizujc w 2010 r. dane pacjentw
z lat 1995-2006, zgodnie stwierdza e protokoy przyspieszone, bez stosowania
stabilizatora, skoncentrowane na redukcji opuchlizny, stanu zapalnego, blu oraz
odbudowy kontroli neuro-miniowej i penego zakresu ruchu, ktre s
najwaniejszymi celami w terapii, nie stwarzaj ryzyka powstawania niestabilnoci
kolana (45).
(46)
W 2009 r. w NAR ( Norwegian Research Center for Active Rehabilitation)
przeprowadzano badanie wynikw funkcjonalnych w czterokrotnie powtarzanych
skokach jednon (ang. Single Leg Hop), ktre wykazao znacznie zmniejszony
moment wyprostu w stawie kolanowym kompensowany wyprostem w stawie
biodrowym i momentem zgiciowym w stawie skokowym w 60 -dniu pooperacyjnie,
potwierdzajc rang wanoci odbudowy siy minia czworogowego podczas
rehabilitacji trwajcej minimum 60-90 minut, 2-3 razy w tygodniu (46).
Przedziay czasowe w przyspieszonych programach rehabilitacyjnych
nakierowanych na powrt do sportu RTS (ang. Return to sport) zakadaj t moliwo
ju w 4-6 miesicu, w wikszoci przypadkw pacjenci wracaj do aktywnoci

(43)
H. D. E. Atkinson, [w:] Orthopedics and Traumatology Journal Physiotherapy and Rehabilitation
following anterior cruciate ligament reconstruction, 2010, nr 2 (24), s. 129-183.
(44)
R. Biernat, [w:] Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja Postpowanie rehabilitacyjne po
rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego metod wolnego przeszczepu cigiem mini
pcignistego i smukego w pierwszym miesicu po zabiegu-doniesienie wstpne, 2007, nr 2 (6),
Vol. 9, s. 178-186.
(45)
S. van Grinsven, [w:] Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy Evidence-based
rehabilitation following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, 2010, N r 18 (8), s. 1128-1144.
(46)
M.A. Risberg, [w:] British Journal of Sports Medicine Rehabilitation after Anterior Cruciate
Ligament injury influence joint loading during walking but not hopping, 2009, nr 43 (6), s. 423-428

59
sportowej po 9-12 miesicach pooperacyjnie. Czamara w swoich badaniach
przeprowadzonych w 13 tygodniu rehabilitacji po rekonstrukcji WKP, stwierdzi ten
okres za zbyt wczesny do zaprzestania rehabilitacji (47) (48)
.
Wedug Musculoskeletal Research Centre w Australii i aktualnych bada z 2011 r.
tylko 44 % sportowcw rehabilitowanych powrcio do sportu kompetetywnego w 12
misicy pooperacyjnie mimo oglnych wynikw 90 %-85 % zadowalajcych i bardzo
dobrych. Ardern stwierdza tu, e obawa ponownego urazu bya najczstrz przyczyn
zaniechania powrotu profesjonalnego i wskazuje na aspekt psychiczny w caym
przebiegu fizjoterapii (49).
\Literatura fachowa opisujca procedury postpowania rehabilitacyjnego na caym
wiecie pozostaj zrnicowane, dajc jedynie bazowe wytyczne do postpowania w
rehabilitacji pooperacyjnej WKP. Rehabilitacja po rekonstrukcji WKP w ostatnich
latach cay czas si doskonali dziki rozwojowi technologii i lepszej znajomoci
biomechaniki staww i fizjologii ludzkiego ciaa. Przedzia czasowy, kiedy
wprowadza obcienia wizada pozostaje nadal sporny (50).
Wright z Washington University School of Medicine w USA, w swoim
przegldzie oglnowiatowych protokow rehabilitacyjnych z 2008 r. zwraca uwag na
mimo wszystko ma ilo evidence-based w postpowaniu rehabilitacyjnym, czyli
protokow popartych faktami. Tematami spornymi pozostaj nadal:
otwarte i zamknite acuchy kinematyczne,
neuro-miniowa stymulacja elektryczna,
CPM,
stosowanie ortezy,
wczesne obcianie,
domowe wersus kierowane programy treningowe,
i w kocu same tzw. przyspieszone protokoy rehabilitacyjne (ARP) (51).

(47)
W. Matuszewska, [w:] Balneologia Polska Fizjoterapia po rekonstrukcji wizada krzyowego
przedniego, 2007, s. 178-185.
(48)
A. Czamara, Medicina Sportiva Analiza wynikw dwch pierwszych etapw programu fizjoterapii
pacjentw po rekonstrukcji wizade krzyowych przednich staww kolanowych, 2002, nr 6 (Suppl.
2), s. 39-50.
(49)
C. L. Ardern, [w:], British Journal of Sports Medicine, Return to sport following anterior cruciate
ligament reconstruction meta-analysis of the state of play, 2011, materia przed publikacj.
(50)
H. D. E. Atkinson, [w:] Orthopedics and Traumatology Journal Physiotherapy and Rehabilitation
following anterior cruciate ligament reconstruction, 2010, nr 2 (24), s. 129-183.
(51)
R.W. Wright, [w:] Journal of Knee SurgeryA systematic review of Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction rehabilitation. Part II: Open versus closed kinetic chain exercises, neuromuscular
electrical stimulation, accelerated rehabilitation and miscellaneous topics, 2008, nr 21, s. 225-234.

60
Badania randomizowane Mikkelsena z 2002 r. wykazay e wprowadzenie OKC
do treningu w 6 tygodniu pooperacyjnie jest bezpieczne, nie stanowi ryzyka
zwikszenia elastycznoci stawu i poprawia pniejszy powrt do sportu, jednake jak
sam stwierdzi jego follow-up jest zbyt krtki by wycign dalej idce wnioski (51).
W badaniu przeprowadzonym w 2009 r. przez Gerbera wykazano znaczcy
pozytywny wpyw wczesnej pooperacyjnej inkorporacji treningu ekscentrycznego
w celu odbudowy siy, masy m. czworogowego oraz m. poladkowego wielkiego.
Wprowadzenie progresywnego treningu ekscentrycznego juz w 3 tygodniu
pooperacyjnie dao 50% wzrost objtoci i siy ww. mini w kontroli 1 rok po
rekonstrukcji (52).
W badaniu przeprowadzonym w 1986 r. przez Arvidssona nad przez skrn
stymulacj elektryczn m. czworogowego uda o parametrach 40 Hz, szeroko impulsu
300 msek., dugo impulsu 20 sek. czas przerwy 35sek., w wynikach histologicznych
wykazano a 31,4 % zanik przekrojowych wkien miniowych u kobiet. Autor
wykaza znaczny zanik wkien miniowych w wyniku izometrycznej stymulacji
miniowej w granicach 30%-40%. W kontynuowanym badaniu Wiegerstadt-Lossinga
z 1988 r. rwnie wykazano spadek ilociowy wkien miniowych Typu I.
Generalnie zauwaono, e stymulacja elektryczna eby bya skuteczna, powinna
by aplikowana w duej intensywnoci i to wdroona we wczesnych fazach
pooperacyjnych.
Metod wymagajc jeszcze duszych bada i wgldu jest aplikacja treningu
oporowego wzmacniajcego m. czworogowy uda z ograniczonym dopywem krenia,
za pomoc opaski uciskowej zaoonej na proksymaln cz uda. Wpyw na odbudow
m. czworogowego uda zbada Ohta, u pacjentw w 16 tygodniu wykazujc wzrost siy
prostownikw u pacjentw uywajcych opask uciskow, ktra zostaa napompowana
do 180 mm Hg podczas gdy pacjent wykonywa serie wicze w czasie 15 minut,
nastpnie odpoczywajc 20 min bez opaski. Badanie przeprowadzono w porwnaniu
z pacjentami jej nie uywajcymi. W badaniu MRI rwnie potwierdzono wzrost
przekroju poprzecznego minia czworogowego u pacjentw stosujcych opask.

(52)
J.P. Gerber, [w:] Physical Therapy Effects of early progressive eccentric exercise on muscle size
and function after anterior cruciate ligament reconstruction: a 1-year follow-up study of a
randomized clinical trial, 2009, nr 1 (89), s. 51-59.

61
Wielu autorw jak Smith, Davies i Wright stwierdza, e szyna CPM nie polepsza
wynikw rehabilitacyjnych pacjenta, a niweluje problemy natury ekonomiczno-
logistycznej (2008).
Suplementacja farmakologiczna stosowana w niektrych protokoach, np. podawanie
pacjentom dawek kreatyny okazao si niekorzystnie inicjowa szereg skutkw
ubocznych ukadu krwionono-trawiennego co udowodni Tyler za pomoc autorskich
bada z 2004 r.
Odnonie zasadnoci rehabilitacji superwizowanej przez terapeut a rehabilitacji
domowej w pierwszych 3 miesicach pooperacyjnie nie odnotowano przez Grandta
przewagi jednej nad drug. W 4 letnim follow-upie przeprowadzonym w University
of Calgary Sport Medicine Center z 2010 r. wykazano porwnywalne wyniki pacjentw
rehabilitowanych w placwce oraz tych odbywajcych rehabilitacj w domu (53).
Smith i Davies w badaniach z 2008r. nie wykazali zasadnoci stosowania ortezy
we wczesnych fazach pooperacyjnych, rwnie Wright i Fetzer w badaniach z 2007 r.
nie mogli znale znaczcych wskaza do uycia ortezy pooperacyjnie pod ktem
profilaktyki blowej ani ochrony przeszczepu. Nadal brakuje wiarygodnej literatury
na temat stosowania stabilizacji w ortezie w pierwszych 2 tygodniach pooperacyjnie,
jedynym tego typu badaniem przeprowadzonym przez Vadala, wykazao, e ARP oraz
brak uycia ortezy w rehabilitacji po rekonstrukcji z uyciem ST/G moe wpyn
na powikszenie kanaw kostnych (54).
Z najnowszych bada Tagessona z 2010 r. ze Szwecji nad aktywacj miniow
i przedni translacj k. piszczelowej w 5 tygodniu pooperacyjnie, wnioskuje si,
e wiczenia czynnego wyprostu w siadzie powoduj wiksze przodo-wysunicie
piszczeli ni w czasie SLR lub przysiadu jednon, W celu ochrony przeszczepu
i redukcji dynamicznej translacji piszczeli wiczenia typu SLR oraz przysiad jednon
(squat) s preferowane w treningu m. Czworogowego we wczeniejszych fazach
pooperacyjnych tj. do 5 tygodnia (55).

(53)
J.A. Grant, [w:] American Journal of Sports Medicine Two- to 4-year follow-up to a comparison
of home versus physical therapy-supervised rehabilitation programs after anterior cruciate ligament
reconstruction. 2010, nr 38 (7), s.1389-1394.
(54)
D. Coskunsu, [w:] Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica Current trends in
reconstruction surgery and rehabilitation of anterior cruciate ligament in Turkey. 2010, nr 44 (6),
s. 458-463
(55)
S. Tagesson, [w:] Scandinavian Journal of Medical Science and Sports Tibial translation and
muscle activation during rehabilitation exercises 5 weeks after Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction, 2010, nr 20 (1), s. 154-164.

62
Fremerey z Hannover Medical School podkrela, e odbudowa propriocepcji ma
zasadniczy wpyw na wynik subiektywnej oceny stabilnoci kolana i zadowolenia
pacjenta po rehabilitacji rekonstrukcji WKP (56).
Postp i moliwoci leczenia zale od pacjenta oraz faktorw zewntrznych,
programy terapii powinny by zawsze dobierane nie wedug ram czasowych co wedlug
aktualnego stanu klinicznego pacjenta, a wszystkie wiczenia stosowane w czasie
powrotu pacjenta do zdrowia powinny by nie bolesne i nie podrania stawu
co podkrela klinika Carolina Medical Center w Warszawie (57).
Odpowiedni dobr wicze rehabilitacyjnych jest kluczowym elementem
reahabilitacji pooperacyjnej zawierajcej:
wczesne obcianie i pionizacj zapobiegajc artrofibrozie i niwelujc
dolegliwoci ze stawu SRU,
wiczenia w CKC zamknitych acuchach kinematycznych do 6 tygodnia,
wicze z obcieniem osiowym pod wasnym ciarem,
oraz
stopniowym zwikszaniem zewntrznego obcienia w ktrych dystalny element
koczyny dolnej pozostaje ufiksowany z podoem nie majc moliwoci ruchu (58).
Na podstawie wybranych protokow autorzy stwierdzaj powrt pacjenta
do penej podstawowej sprawnoci nie przed upywem 6 miesicy, a powrt do sportu
wyczynowego nie przed 8 miesicem od rekonstrukcji artroskopowej (59).

(56)
R.W. Fremley, [w:] The Journal of Bone & Joint SurgeryProprioception after rehabilitation and
reconstruction in knees with deficiency of the anterior cruciate ligament, 2000, nr 6 (82-B), s. 801-
806.
(57)
A. Pasierbiski, [w:] Acta Clinica Rehabilitacja po rekonstrukcji wizada krzyowego
przedniego, 2002, nr 1, Tom 1, s. 86-100.
(58)
R.W. Wright, [w:] Journal of Knee SurgeryA systematic review of Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction rehabilitation. Part II: Open versus closed kinetic chain exercises, neuromuscular
electrical stimulation, accelerated rehabilitation and miscellaneous topics, 2008, nr 21, s. 225-234.
(59)
T. Trzaska, Medicina Sportiva Zasady leczenia usprawniajcego po rekonstrukcji ACL, 2002, nr 6
(Suppl. 2), s. 35-38.

63
ZAKOCZENIE

Proces rehabilitacji po endoskopowej rekonstrukcji WKP jest bardzo wanym


i kompleksowym dziaaniem. Rehabilitacja po wizadowym urazie stawu kolanowego
dzieli si na 2 etapy, przedoperacyjny oraz pooperacyjny (60).
Celem usprawniania leczniczego po zabiegu operacyjnym wizada krzyowego
przedniego jest: odtworzenie penego symetrycznego zakresu ruchu stawu
(61)
w porwnaniu z nog nieoperowan , powrt siy miniowej, uzyskanie kontroli
propriocepcyjnej, przywrcenie fizjologicznej sprawnoci i koordynacji, zniwelowanie
blu, pozbycie si obrzku, peen powrt do czynnoci ycia codziennego
(60) (62)
oraz aktywnoci fizycznych sportowych lub rekreacyjnych . Istotna jest praca
fizjoterapeuty z pacjentem uczc go jak chroni przeszczep po zabiegu i w dalszych
fazach nie dopuszcza do kolejnych urazw, zapobiega stanom przecieniowym
innych czci ciaa na drodze kompensacji niewydolnoci funkcji kolana oraz samo
porozumienie fizjoterapeuty i lekarza ortopedy ledzcego ewentualne powikania
pooperacyjne.
Staw kolanowy, bdcy najwikszym i najbardziej zoonym stawem czowieka
jest tym samym najbardziej podatny na urazy, protokoy fizjoterapeutyczne stosowane
w terapii pourazowej w Stanach Zjednoczonych, Europie oraz Polsce nadal s pene
rozbienoci i rnorodnoci metod terapeutycznych oraz zmiennoci ram czasowych.
Opis w literaturze fachowej technik stosowanych z zakresu kinezyterapii,
fizykoterapii, i treningu motorycznego pod ktem danej aktywnoci fizycznej czy
sportu rni si w zalenoci od placwki przeprowadzajcej rehabilitacj w ortopedii
i traumatologii sportowej. Znajomo okresw w ktrych przeszczep w swojej
przebudowie jest mechanicznie najsabszy a kiedy najsilniejszy jest kluczowa
w doborze obcie, wicze i postpowania w kolejnych etapach rehabilitacji stawu
kolanowego.

(60)
A. Pasierbiski, [w:] Acta Clinica Rehabilitacja po rekonstrukcji wizada krzyowego
przedniego, 2002, nr 1, Tom 1, s. 86-100.
(61)
K. D. Schelbourne, [w:], Journal of Orthopaedic Science What have i learned about the ACL:
utilising a progressive rehabilitation scheme to achieve total knee symmetry after anterior cruciate
ligament reconstruction, 2006, nr 11, s. 318-325.
(62)
R. Biernat, [w:] Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja Postpowanie rehabilitacyjne po
rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego metod wolnego przeszczepu cigiem mini
pcignistego i smukego w pierwszym miesicu po zabiegu-doniesienie wstpne, 2007, nr 2 (6),
Vol. 9, s. 178-186.

64
Bezsprzecznym pozostaje fakt e skuteczna rehabilitacja moe nastpi tylko pod
warunkiem cisej wsppracy pacjenta, lekarza i fizjoterapeuty (63).

(63)
R. Biernat, [w:] Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja Postpowanie rehabilitacyjne po
rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego metod wolnego przeszczepu cigiem mini
pcignistego i smukego w pierwszym miesicu po zabiegu-doniesienie wstpne, 2007, nr 2 (6),
Vol. 9, s. 178-186.

65
BIBLIOGRAFIA

1. A. Czamara, Medicina Sportiva Analiza wynikw dwch pierwszych etapw


programu fizjoterapii pacjentw po rekonstrukcji wizade krzyowych
przednich staww kolanowych, 2002, nr 6 (Suppl. 2), s. 39-50
2. Alentorn-Geli E., The Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy [w:]
Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players.
Part 1: mechanisms of injury and underlying risk factors, Springer 2009, nr 17,
s. 705-729
3. Ambroziak M., [w:] Artroskopia i Chirurgia Staww Program rehabilitacji po
pierwotnej rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego z zastosowaniem
przeszczepu allogenicznego z wizada rzepki lub cigna Achillesa, 2007, nr 3
(3), s. 5-10
4. Anatomia czowieka. Micha Reicher, Adam Bochenek: Wyd. 8. T. I: Anatomia
oglna. Koci, stawy i wizada. Minie. PZWL, Warszawa 2008, s.
5. Andrzejewski T., Leczenie uszkodze wizade krzyowych stawu kolanowego,
Fizjoterapia Polska 2004, nr 4 (4), s. 331-336
6. Ardern C. L., [w:], British Journal of Sports Medicine, Return to sport
following anterior cruciate ligament reconstruction meta-analysis of the state of
play, 2011, materia przed publikacj
7. Atkinson H. D. E., [w:] Orthopedics and Traumatology Journal Physiotherapy
and Rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction, 2010, nr
2 (24), s. 129-183
8. Biel A., [w:] Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja Analiza wynikw
rehabilitacji u pacjentw po rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego
stawu kolanowego-doniesienie wstpne, 2005, nr 4 (7), s. 401-405
9. Biernat R., [w:] Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja Postpowanie
rehabilitacyjne po rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego metod
wolnego przeszczepu cigiem mini pcignistego i smukego w pierwszym
miesicu po zabiegu-doniesienie wstpne, 2007, nr 2 (6), Vol. 9, s. 178-186
10. Ciszek B., [w:], Acta Clinica Morfologia wizade krzyowych stawu
kolanowego"2001, nr 4, Tom 1, s.278-283
11. Coskunsu D., [w:] Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica Current
trends in reconstruction surgery and rehabilitation of anterior cruciate ligament
in Turkey. 2010, nr 44 (6), s. 458-463
12. Fitzgerald G. K., Physical Therapy Open versus closed kinematic chain
exercis: issues in Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstructive
surgery, 1997, nr 12 (77), s. 1747-1754
13. Fremley R.W., [w:] The Journal of Bone & Joint SurgeryProprioception after
rehabilitation and reconstruction in knees with deficiency of the anterior
cruciate ligament, 2000, nr 6 (82-B), s. 801-806
14. Gawda K., [w:] International Orthopaedics Rehabilitation after one-stage
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and osteochondral grafting,
Springer 2006, nr 30, s. 185-189
15. Gerber J.P., [w:] Physical Therapy Effects of early progressive eccentric
exercise on muscle size and function after anterior cruciate ligament
reconstruction: a 1-year follow-up study of a randomized clinical trial, 2009, nr
1 (89), s. 51-59

66
16. Grant J.A., [w:] American Journal of Sports Medicine Two- to 4-year follow-
up to a comparison of home versus physical therapy-supervised rehabilitation
programs after anterior cruciate ligament reconstruction. 2010, nr 38 (7),
s.1389-1394
17. Johnson R. J., [w:] Acta Clinica Rehabilitacja po rekonstrukcji wizada
krzyowego przedniego-protok Vermont, 2005, nr 3, s. 213-224
18. Kapandji I.A, "The Physiology of the joints" Churchill Livingstone, Edinburgh
London Melbourne i Nowy York, 1987, s. 114-129
19. Kisielewski M., [w:] Acta Clinica Rozwj filogenetyczny i ontogenetyczny
oraz rola wizade krzyowych kolana. 2001, nr 4, Tom 1, s. 275-277
20. Koga H., [w:], The American Journal of Sports Medicine, Mechanisms for
noncontact anterior cruciate ligament injuries, Knee joint kinematics in 10
injury situations from female team handball and basketball, 2010, nr 11 (38), s.
2218-2225
21. Kruczyski J., [w:] Chirurgia Narzdw Ruchu i Ortopedia Polska
Przebudowa przeszczepu po rekonstrukcji wizada krzyowego przedniego
metod Hertla w obrazie tomografii rezonansu magnetycznego, 2003, nr 68 (2),
s. 101-104
22. Matuszewska W., [w:] Balneologia Polska Fizjoterapia po rekonstrukcji
wizada krzyowego przedniego, 2007, s. 178-185
23. Moisala A., Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with
hamstring autograft, University of Tampere, 2008 rdo bezporednie
24. Myer G.D., [w:] Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy
Rehabilitation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Criteria Based
Progression Through the Return-to-Sport Phase, 2006, nr 36 (6), s. 385-402
25. P(Pinczewski 2007)
26. Pasierbiski A., [w:] "Acta Clinica" Biomechanika wizade krzyowych" 2001,
nr 4, Tom 1, s 284-293
27. Pasierbiski A., [w:] Acta Clinica Rehabilitacja po rekonstrukcji wizada
krzyowego przedniego, 2002, nr 1, Tom 1, s. 86-100
28. Pomiski J., [w:] Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja Stabilizacja
przeszczepu wizada rzepki w zabiegach rekonstrukcyjnych wizade stawu
kolanowego. ruby biowchanialne czy metalowe-wyniki leczenia, 2008, nr 1
(10), s.44-53
29. Pritsch A., [w:], Harefuah Anterior cruciate ligament injuries. 2006, nr 145
(3), s. 208245
30. Risberg M.A., [w:] British Journal of Sports Medicine Rehabilitation after
Anterior Cruciate Ligament injury influence joint loading during walking but
not hopping, 2009, nr 43 (6), s. 423-428
31. Schelbourne K. D., [w:], Journal of Orthopaedic Science What have i learned
about the ACL: utilising a progressive rehabilitation scheme to achieve total
knee symmetry after anterior cruciate ligament reconstruction, 2006, nr 11, s.
318-325
32. Stolarczyk A., Artroskopia i Chirurgia Staww Postpowanie w
uszkodzeniach wizada krzyowego przedniego, 2007, nr 3 (2), s. 18-29
33. Stolarczyk A., Artroskopia i Chirurgia Staww, [w:] Wpyw
fizjoterapeutycznego postpowania na wyniki leczenia uszkodze wizada
krzyowego przedniego w zalenoci od okresu, w jakim wykonano
rekonstrukcj, 2009, nr 5 (2), s. 11-24
34. Tagesson S., [w:] Scandinavian Journal of Medical Science and Sports Tibial

67
translation and muscle activation during rehabilitation exercises 5 weeks after
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, 2010, nr 20 (1), s. 154-164
35. Traumatologia narzdu ruchu pod redakcj Artura Dziaka. Ray Sanders, Elsevier
Urban & Partner, Wrocaw 2009, str. 343-349
36. Trzaska T., Medicina Sportiva Aktualne metody rekonstrukcji wiezade
krzyowych kolana, 2002, nr 6 (Suppl. 2), s. 19-22
37. Trzaska T., Medicina Sportiva Zasady leczenia usprawniajcego po
rekonstrukcji ACL, 2002, nr 6 (Suppl. 2), s. 35-38
38. Van Grinsven S., [w:] Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy
Evidence-based rehabilitation following Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction, 2010, N r 18 (8), s. 1128-1144
39. Werstine M., Fowler Kennedy Sport Medicine Clinic Physiotherapy ACL
Protocol, 2009, rdo bezporednie
40. Wilk K. E., [w:] Journal of Athletic Training Rehabilitation after anterior
cruciate ligament reconstruction in the female athlete, 1999, nr 34 (2), s. 177-
193
41. Wright R.W., [w:] Journal of Knee SurgeryA systematic review of Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction rehabilitation. Part II: Open versus closed
kinetic chain exercises, neuromuscular electrical stimulation, accelerated
rehabilitation and miscellaneous topics, 2008, nr 21, s. 225-234
42. Zavatsky A., [w:], Clinical Biomechanics Injury initiation and progression in
the anterior cruciate ligament, ELSEVIER, 2001, nr 16, s. 47-53
43. www.factotem.org/library 20.04.2011 r.
44. www.kneejointsurgery.com 20.04.2011 r.
45. www.rad.usuhs.edu 20.04.2011 r.
46. Wikipedia

68
SPIS TABEL

Tab.1. Charakterystyka urazw u kobiet w porwnaniu z mczyznami


Tab.2. Wykonywane rekonstrukcje WKP w latach 1985-2004 w USA. Scherbourne
okoo 300 rekonstrukcji rocznie w 2004 r.
Tab. 3. Stosowane metody rehabilitacyjne z danym przedziale czasowym wg.
Hangoduy i Fules, oraz Schelburne i Gray.

69
SPIS RYSUNKW
Ryc. 1 Przekrj stawu kolanowego, widziany z gry. 7 i 8-Przyczep oraz WKP
Ryc. 2 Budowa wizadowa stawu kolanowego, bez widocznej rzepki. Wg. Greys
Anatomy
Ryc. 3 Wypreparowane wizado krzyowe przednie (Anterior Cruciate Ligament).
Ryc. 4 Mechanizm pasywny umoliwiajcy ruch lizgu kykci koci udowej
podczas zgicia (A) i wyprostu (B) stawu kolanowego wg. I.A. Kapandji
Ryc. 5 Hipotezy mechanizmu urazu WKP niekontaktowego.(17)
Ryc. 6 Pene zerwanie WKP widoczne w obrazie MRI.
Ryc. 7 Czciowo zerwane WKP
Ryc. 8 Czciowo widoczne zerwanie WKP
Ryc. 9 Diagnostyka urazu typu Unhappy Triad wg. ODonoghue, obraz MRI, na
ktrym jest widoczne pene zerwanie wkien ACL, horyzontalna szczelina
urazu rogu tylnego kotki przyrodkowej, wzmoona echogeniczno MCL
wiadczca o prawdopodobnym urazie struktury wizada.
Ryc. 10 Chodzenie koczyny systemem Coldpack oraz elewacja
Ryc. 11 Rozciganie grupy mini zginaczy kolana
Ryc. 12 Nauka ograniczonego obciania
Ryc. 13 Elektrostymulacja gowy przyrodkowej m. czworogowego uda
Ryc. 14 Elektrostymulacja m. czworogowego uda z kokontrakcj m. zginaczy
Ryc. 15 wiczenie samowspomaganego A- zgicia i B- wyprostu
Ryc. 16 Rozciganie tylnej partii uda
Ryc. 17 wiczenie propriocepcji na poduszce sensomotorycznej TOGU
Ryc. 18 Nauka chodu o kulach po niestabilnym podou
Ryc. 19 wiczenie propriocepcji, wciskanie piki w cian
Ryc. 20 Rozciganie grupy mm. przywodzicieli uda
Ryc. 21 wiczenie CKC z tam Theraband
Ryc. 22 wiczenie propriocepcji na poduszkach sensomotorycznych
Ryc. 23 wiczenie propriocepcji na poduszce sensomotorycznej. A-wykonanie
nieprawidowe, kolawienie kolana, B-wykonanie prawidowe, kolano w osi
Ryc. 24 wiczenie rytmicznej stabilizacji na batucie, z elementami rzutw i apania
piki

Ryc. 25 Wypady w przd na nierwne podoe, A-wykonanie prawidowe, B-


wykonanie nieprawidowe z kolawieniem

70
Ryc. 26 Przysiady jednon na aweczce rwnowanej

Ryc. 27 Schodzenie ze stopni rnej wysokoci, dodatkowo przysiady na platformie


wibracyjnej Power Plate.
Ryc. 28 wiczenie wzmacniajcy w zakresie 90-20
Ryc. 29 Trening na stepperze
Ryc. 30 wiczenie mini odwodzicieli na sprzcie specjalistycznym, Keiser
Ryc. 31 Rozciganie m. ydki na klinie A i platformie wibracyjnej Power Plate B
Ryc. 32 Trening stabilizacji gbokiej mm. posturalnych na Redcord System
Ryc. 33 Trening grupy mm. przywodzicieli i odwodzicieli uda na Redcord System
Ryc. 34 wiczenie wstawania z siadu na pice, w zakresie zgicia 90- 45
Ryc. 35 Trening propriocepcji na awce rwnowanej

71

View publication stats