,fluxograma PDF

1
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA

CENTRO DE CINCIAS SOCIAIS APLICADAS
DEPARTAMENTO EM CINCIA DA INFORMAO
CURSO DE GRADUAO EM ARQUIVOLOGIA
PRISCILA ZELO PATRICIO DE FRANA
REESTRUTURAO DO SERVIO DE ARQUIVO MDICO

E ESTATSTICA DO CENTRO MUNICIPAL DE
REFERNCIA EM SADE LEONARD MOZART DA
PREFEITURA MUNICIPAL DE CABEDELO
Joo Pessoa PB
2014
2

Orientadora: Mst. Julianne Teixeira e Silva.
Joo Pessoa PB
2014
3

Proposta de Reestruturao do Servio de Arquivo

Mdico apresentada ao Curso de Graduao em
Arquivologia, do Centro de Cincia Sociais Aplicadas
da Universidade Federal da Paraba, como requisito
parcial para obteno do Grau de Bacharela em
Arquivologia.
Joo Pessoa PB
2014
4
F814r Frana, Priscila Zelo Patrcio de.

Reestruturao do servio de arquivo mdico e estatstica do Centro
Municipal de Referncia em Sade Leonard Mozart da Prefeitura
Municipal de Cabedelo./ Priscila Zelo Patrcio de Frana. Joo Pessoa:
UFPB, 2014.
58f.: il.
Orientador: Prof. Mst. Julianne Teixeira e Silva.

Monografia (Graduao em arquivologia) UFPB/CCSA.
1. Arquivo. 2. Unidade de sade. 3. Arquivo mdico. I. Ttulo.
UFPB/CCSA/BS CDU (2. ed.): 930.25(043.2)

5

Proposta de Reestruturao do Servio de Arquivo apresentada ao Curso de

Graduao em Arquivologia, do Centro de Cincias Sociais Aplicadas da Universidade
Federal da Paraba, como requisito parcial para obteno do Grau de Bacharela em
Arquivologia.
Aprovado em: 21/03/2014.

6
AGRADECIMENTOS
Primeiramente Deus e Nossa Senhora das Graas por mais est conquista.
Como todos sabem formar-se na Universidade Federal da Paraba sonho que tenho
j faz algum tempo e que hoje se concretiza com este trabalho.
No poderia ser mais gratificante formar-me mais uma vez em Arquivologia rea a
qual me deu inmeras alegrias e proporcionou um centrar-me como profissional, a qual me
considero hoje.
Pessoas encantadoras encontrei nesta universidade e neste curso que s me fez amar
ainda mais a profisso que escolhi. No me arrependo de nada do que fiz para este curso e
dos trabalhos realizados. Arrependo-me sim das coisas que deixei de fazer por questes das
mais adversas e que hoje s me trazem lembranas desses momentos que poderia ter vivido.
De modo especial...
Agradeo pela famlia nos nomes de Severino, Rosa, Paloma, Renato e Gabrielle pela
pacincia de viver comigo mais esta etapa e de encorajar-me nos momentos difceis.
Ao meu namorado Jossandro que esteve comigo nos instantes mais cruciais e que deu
total apoio e compreenso para a realizao deste trabalho.
Agradeo pela orientao da Mst. Julianne Teixeira e Silva que foi como uma me ao
longo da construo deste trabalho e s me deu satisfao e alegria em escreve-lo.
Agradeo a banca pela honra de avaliar este nas Dr. Dulce Amelia de Brito Neves e
Dr. Rosa Zuleide Lima de Brito que so mulheres que admiro por toda bagagem que trazem
de ensinamentos.
Agradeo pelos diversos profissionais que compem o curso de Arquivologia e que

passaram pela minha formao repassando todo o seu melhor para a minha vida tanto
pessoal quanto profissional.
Aos meus amigos de caminhada onde constru verdadeiras amizades que vou levar
comigo para sempre.
Por fim, digo a todos que hoje me formo pela segunda vez em Arquivologia dessa
feita, acredito ser a 1 BIAQUIVISTA que agarrou com muito amor a profisso e que vai
se dedicar com total devoo neste rea.
7
RESUMO
O projeto de revitalizao do Servio de Arquivo Mdico e Estatstica - SAME do Centro

Municipal de Referncia em Sade Leonard Mozart, culminou com elaborao de um
diagnstico que avaliou detalhadamente as necessidades emergenciais do arquivo visando
melhorias que atendam suas lacunas arquivsticas. O SAME possui informaes que atendem
tanto ao Centro como os demais setores da Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal de
Cabedelo e aos cidados. Com o diagnstico observou-se que o arquivo est numa situao
regular enfrentando como principal problema as deficitrias ferramentas e instrumentos de
recuperao da informao. Hoje o arquivo conta com mais de 50.500 pronturios ativos e
devido ao considerado volume foram gerados, ao longo do tempo, defasagens informacionais
o que dificulta o acesso a informao em tempo hbil. A perda dessas informaes foi o que
motivou a construo deste trabalho. Como estratgia de ao sero necessrias aes como
inventariar o conjunto documental, realizar o levantamento das tipologias documentais,
higienizar, ordenar e acondicionar os pronturios, criar Tabela de Temporalidade de
Documentos TTD seguindo a legislao vigente, elaborar um banco de dados especficos e
preparar o arquivo tanto para o arquivamento convencional quanto para a futura
implementao dos pronturios eletrnicos, reeducando os usurios internos e externos do
SAME bem como a manuteno de todas as atividades.
Palavras-chave: Arquivo. SAME. Pronturio do paciente. Unidade de sade. Arquivo

Mdico.
8
ABSTRACT
The revitalization project of the Servio de Arquivo Mdico e Estatstica - SAME ohf the
Centro Municipal de Referncia em Sade Leonard Mozart, culminated in making a diagnosis
that evaluated in detail the emergency needs of the archive for improvements that meet their
archival gaps . The SAME has information that cater to both the Centre and the other sectors
of the Secretria de Sade da Prefeitura Municipal de Cabedelo and citizens . With the
diagnosis was noted that the Archive is a regular situation facing as main problem deficit
tools and instruments of information retrieval. Today the file has more than 50.500 active
records and considered due to the volume were generated, over time, informational gaps
making it difficult to access information in a timely manner. The loss of this information has
motivated the construction of this work. As the action strategy actions as inventory the set of
documents , conduct the survey of the documentary typology, sanitize, sort and package the
records, create Temporality Table of Document - TTD will be necessary following the current
legislation , develop a specific database and prepare the file for both conventional as archiving
for the future implementation of electronic medical records, re-educating internal and external
users of the SAME as well as maintenance of all activities .
Keywords: Archive. SAME. Patient record. Health unit. Medical File.

9
LISTA DE ABREVIATURAS
CFM Conselho Federal de Medicina
CMRSLM Centro Municipal de Referncia em Sade Leonard Mozart
CPADE Comisso Permanente de Documentos
CONARQ Conselho Nacional de Arquivos
DST Doenas Sexualmente Transmissveis
IOM Institute of Medicine
INPS Instituto Nacional de Previdncia Social
INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
MDA Massa Documental Acumulada
PPI Programa de Pactuao Integrada
SAME Servio de Arquivo Mdico e Estatstica
SRIS Servio de Registro e Informao em Sade
SUS Sistema nico de Sade
USP Universidade de So Paulo

10
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 SAME Parte 01.............................................................................................. 19

Figura 04 SAME Recepo........................................................................................... 19
Figura 05 Pronturios..................................................................................................... 19
Figura 06 Iluminao Natural........................................................................................ 19
Figura 07 Iluminao Natural........................................................................................ 20
Figura 08 Capa de Pronturio........................................................................................ 20
Figura 09 Retirada de Pronturios................................................................................. 20
Figura 10 Usurio em Atendimento............................................................................... 20
Figura 11 Instrumento de Pesquisa............................................................................ 20
Figura 12 Instrumento de Pesquisa Aberto................................................................ 20
Figura 13 Caixas Refeitas.............................................................................................. 21
Figura 14 Adesivo da Policlnica................................................................................... 21
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 Plano de Execuo e Oramento................................................................ 43

12
SUMRIO
1 INTRODUO.............................................................................................................. 13
2 CENTRO MUNICIPAL DE REFERNCIA EM SADE LEONARD MOZART
CMRSLM.................................................................................................................... 15
2.1 SERVIO DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA SAME DO CMRSLM........ 16
2.2 DIAGNSTICO TCNICO DO SERVIO DE ARQUIVO MDICO E
ESTATSTICA SAME DO CMRSLM........................................................................ 17
3 ARQUIVO: ORIGEM E EVOLUO....................................................................... 21
3.1 SERVIO DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA SAME................................. 23
3.2 O PRONTURIO MDICO........................................................................................... 24
3.2.1 Origem do Pronturio Mdico......................................................................................... 25
3.2.2 Elaborao e Organizao dos Pronturios Mdicos....................................................... 26
3.2.3 Avaliao de Documentos dos Pronturios Mdicos....................................................... 29
3.2.4 Pronturios Mdicos Eletrnicos..................................................................................... 34
3.2.5 Vantagens e Desvantagens pronturio mdico em papel e eletrnicos........................ 35
3.2.6 Implantao e Uso do Pronturio Mdico Eletrnico...................................................... 36
4 ESTRATGIA DE AO............................................................................................ 38
4.1 EQUIPE DE TRABALHO.............................................................................................. 42
4.2 LOCAL DE REALIZAO DO TRABALHO.............................................................. 42
4.3 MATERIAL E EQUIPAMENTO DE TRABALHO....................................................... 42
4.4 PRAZO DE REALIZAO DO TRABALHO (FASE I E II)....................................... 43
5 CRONOGRAMA DE EXECUO............................................................................. 43
6 CONSIDERAES FINAIS........................................................................................ 44
REFERNCIAS......................................................................................................................... 45
ANEXO....................................................................................................................................... 47
APNDICES.............................................................................................................................. 52
13
1 INTRODUO
Uma unidade de sade uma instituio mdica onde vrios profissionais da rea da
sade atuam oferecendo servios de qualidade para seus usurios. Em alguns casos esses
servios requerem um acompanhamento especializado que garanta ao paciente um
compromisso, j no primeiro atendimento. Para dinamizar o acompanhamento do paciente,
algumas unidades de sade instituem de um servio de arquivo mdico que tem como
objetivo a produo de pronturios, retiradas para consulta, guarda e disponibilizao das
informaes neles contidas.
Quando se pensa em um servio como este, normalmente, no so pensados do ponto
de vista arquivstico ou mesmo preocupando-se com o uso, a produo, a tramitao, a
transferncia, o recolhimento, a guarda e/ou eliminao da documentao produzida e isso
com o tempo gera o que chamamos na Arquivologia de Massa Documental Acumulada
MDA.
Os pronturios so documentos de suma importncia para a instituio, e pensando
nessa representao, este trabalho tem como objetivo principal apresentar uma proposta de
reestruturao do Servio de Arquivo Mdico e Estatstica do Centro Municipal de Referncia
em Sade Leonard Mozart, visando melhorias para atender todo e qualquer usurio que dele
necessitar.
Sendo assim, a partir de um diagnstico realizado no arquivo mdico da policlnica
com o intuito de analisar sua conjuntura levando em considerao as partes emergenciais. Os
objetivos foram divididos em dois planos: o geral e os especficos que esto orientados em
quatro partes, que so: inventariar todos os pronturios existentes no SAME em busca de
nmeros duplicados, levantar as tipologias e instituir uma comisso de avaliao de
pronturios; higienizar, acondicionar e guardar os pronturios; criar a Tabela de
Temporalidade de Documentos TTD seguindo a legislao vigente sobre a guarda e
eliminao de pronturios e Banco de Dados; preparar o arquivo tanto para o arquivamento
convencional quanto eletrnico; e capacitar os usurios internos e externos sobre o SAME.
Consideramos esses objetivos como necessrios para revitalizao emergencial do arquivo
para torn-lo eficiente e eficaz.
No diagnstico foram reveladas vrias situaes sobre as condies do arquivo, que
nunca passou por uma interveno arquivstica, e que gerou ao longo do tempo srios
problemas comuns de perda de informao, instalao inapropriada, estrutura precria, falta
de materiais entre outros. Em carter de urgncia foram iniciadas algumas atividades de
14
recuperao dos pronturios que esto descritas no diagnstico, passo esse, que foi
significativo por resgatar informaes dadas como perdidas. Nos apndices esto
apresentados fluxogramas das atividades do arquivo e um layout da estrutura do SAME bem
como uma proposta de uma nova estrutura para o SAME.
O arquivo considerado uma fonte de informao que contribui diretamente com as
atividades de qualquer unidade de sade. Quando se propem a criao de um arquivo em
uma unidade de sade parte-se do principio de registrar toda e qualquer consulta do paciente
visando pesquisas futuras.
No momento da criao os gestores no possuem o conhecimento necessrio para a
fundao de um arquivo mdico e qui colocarem profissionais adequados neste local para o
desenvolver das atividades, sendo assim no havendo uma interveno arquivstica este setor
gerar, com o tempo, uma massa documental acumulada com um nmero bastante
significativo de lacunas informacionais.
O Centro Municipal de Referncia em Sade Leonard Mozart CMRSLM tem em seu
organograma o Servio de Arquivo Mdico e Estatstica SAME, da Policlnica, onde est
registrada toda historia de dos pacientes que usufruem deste Centro. O arquivo est
organizado mas necessita de uma interveno arquivstica em carter emergencial devido a
grande quantidade de pronturios que durante o tempo foram duplicados por falta de um
sistema que detectasse se o paciente j possua pronturio.
Esta proposta contempla, no apenas a revitalizao do espao fsico do arquivo, mas
a possibilidade de mudana cultural no que diz respeito ao arquivo, para que a policlnica seja
pioneira na gesto de pronturios saindo do antigo paradigma da guarda de documentos para
um novo conceito de gesto da informao tanto em pronturios convencionais quanto
eletrnicos e que assim possa cumprir uma funo de respaldo legal da informao suprindo
as necessidades informacionais de toda a comunidade cabedelense atendida pela policlnica,
fornecendo subsdios para a tomada de decises, criao de novas informaes no ambiente
mdico dinamizando o processo gerencial bem como a transparncia das aes, alm de
cumprir seu papel social ao possibilitar a consulta e dar acesso ao cidado de suas demandas
sobre seus atendimentos e tratamentos na policlnica.
15
2 CENTRO MUNICIPAL DE REFERNCIA EM SADE LEONARD MOZART

CMRSLM
A Policlnica CMRSLM a trinta e trs anos atrs funcionava como o INAMPS

Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social que oferecia sade a todos os
contribuintes de carteira assinada, chamados previdencirios, funcionando as especialidades e
servio de curativo, nebulizao, vacinao e consulta de enfermagem.
No ano de 1988 1989 ocorre, em todo o Brasil, a municipalizao dos servios de
sade, onde os servios de sade passam a ser gerenciados pelos municpios. O INAMPS
extinto, e passa a ser patrimnio do municpio. O prdio passa por reforma e torna-se a
Policlnica Leonard Mozart. Este nome em homenagem ao mdico Dr, Leonard Mozart,
Ginecologista que trabalhou na policlnica durante dez anos servindo com excelncia todo e
qualquer paciente. Foi diretor deste Centro e realizou significativos trabalhos junto a equipe
oferecendo sade de qualidade aos seus usurios. Morre em 1995 de leucemia e os
funcionrios junto com a Cmera Municipal de Cabedelo o homenageiam colocando o nome
de Centro Municipal de Referncia em Sade Leonard Mozart.
Hoje a Policlnica conta com vinte e sete especialidades e servios de enfermagem,
ecocardiograma, ultrassonografia e alm da sala do viajante que tem como objetivo atender
aos visitantes de Cabedelo, principalmente os que chegam de navios (turismo ou de carga),
oferecendo vacinas de ttano, febre amarela entre outras. Esta sala foi criada no intuito de
preservar a vida das pessoas e evitar uma epidemia na cidade. Todos estes servios so
oferecidos no mesmo prdio. Atende tambm ao municpio de Lucena garantindo servio de
sade com toda a infraestrutura que a Policlnica pode oferecer, atravs do Programa de
Pactuao Integrada PPI. Oferece em mdia ao ms 3.400 atendimentos apresentando uma
demanda grande pelos servios disponibilizados pela Policlnica.
A Policlnica tem ainda grandes desafios a enfrentar em busca do melhor para os seus
usurios como a implantao do pronturio eletrnico, contratao de mais especialidades,
ampliao do prdio e profissionais das demais reas, pois s assim ir alcanar o seu objetivo
primordial que no deixar o usurio voltar sem atendimento. O horrio de funcionamento
de segunda sexta de 07:00hs s 18:00hs.
16
2.1 SERVIO DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA SAME DO CMRSLM
O SAME foi institudo na Policlnica quando foi implantado o Servio de Assistncia

Especializada SAE em 2001 que cuida de pacientes com Doenas Sexualmente
Transmissveis DST. Este servio veio reforar ainda mais a implantao do arquivo, pois
os pacientes teriam garantido o tratamento em seu municpio, juntamente com uma equipe
especializada de infectologista, enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais, todos em um
mesmo ambiente oferecendo atendimento de qualidade sem discriminao. Toda esta
assistncia advm porque o municpio de Cabedelo possui Gesto Plena que tem por
finalidade arcar com os programas do governo federal, oferecendo assim sade a toda
populao Cabedelense.
Com o passar do tempo os gestores viram nesta ideia uma forma de criar um vnculo
paciente-instituio de forma que todo paciente que necessitasse de uma consulta mdica teria
que fazer o pronturio. Os primeiros pronturios eram feitos manualmente com certa carncia
de informaes, gerando pronturios deficitrios que ainda hoje existem no SAME faltando
dados extremamente importantes que podem comprometer o atendimento ao paciente como
por exemplo, o nmero do carto do Sistema nico de Sade SUS, nmero da identidade
e/ou nmero da certido de nascimento. No inicio da criao do SAME o arquivo, o conjunto
documental era singelo e de fcil recuperao, hoje com mais de 50.500 pronturios
extremamente difcil encontrar um nmero visto que no so todos que esto registrados no
computador.
O SAME foi criando caracterstica de arquivo e como tal foi obtendo lacunas
arquivsticas e que gerou o caos que se encontra hoje. Como todo arquivo e tambm como
toda poltica as pessoas que faziam funcionar o arquivo eram, na maioria, contratados e/ou
funcionrios de difcil relacionamento que ao longo do tempo, devido a capacitao
inadequada no fizeram a organizao dos princpios arquivsticos o que gerou pronturios
duplicados, incompletos, nmeros escritos errados no momento do cadastro e principalmente
total falta de conhecimento de como gerenciar um arquivo deste porte.
Por falta de um banco de dados adequado os funcionrios, medida que iam fazendo
cada pronturio, colocavam o nome deste em um livro que era ordenado por ordem alfabtica
sem respeitar a ordem numrica. Hoje o arquivo mantm estes livros que no total so quatro.
Os mesmos esto em pssimas condies de conservao e so de difcil manuseio e
entendimento, entretanto funciona como um instrumento de pesquisa quando o usurio
perde o nmero do pronturio, algo muito frequente.
17
Em 2005 foi implantado o Cadastro de Pronturios, um sistema informatizado simples

que evitou apenas de serem feitos manualmente, mas este no recupera com exatido a
informao deixando de acusar se o usurio j possui cadastro na policlnica gerando assim os
pronturios duplicados. Desde dezembro de 2013 at o presente momento este cadastro est
apresentando defeitos, apagando os dados j cadastrados. Por se tratar de um banco de dados
gratuito o limite foi atingido e o mesmo automaticamente comeou apagar.
Para sanar esta lacuna criamos uma planilha no Excel intitulada Nmeros Aleatrios
onde esto sendo inseridos todos os pronturios que foram consultados no dia com o nmero
do pronturio e nome completo do paciente. Uma outra planilha est sendo providenciada
intitulada SAME_copia, iniciada pelos antigos funcionrios do SAME, onde antes constavam
do nmero 01 ao 30.000. Atualmente esto sendo realizados os procedimentos para completar
o mesmo e j foram inseridos 3.600 pronturios no perodo de quatro meses.
2.2 DIAGNSTICO TCNICO DO SERVIO DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA

SAME DO CMRSLM
Em visita tcnica realizada ao SAME no dia 18 de setembro de 2013 os funcionrios

Priscila Zelo Patrcio de Frana, Elisngela da Silva Arajo e Geraldo Tadeu Vilela de Freitas
juntamente com a antiga direo Gerlany F. de Castro Procpio e Delma da Silva Viana,
tiveram uma viso geral do volume da documentao, seu estado de conservao e
acondicionamento, assim como da estrutura fsica do local do arquivo.
Nesse sentido, foi desenvolvido este diagnstico no intuito de traar um relato sobre a
situao encontrada para propor aes para a reestruturao do SAME, seguindo as
orientaes e especificaes arquivsticas baseadas no Conselho Nacional de Arquivos
CONARQ e na literatura da rea.
Na visita diagnosticou-se:
Um grande volume de documentos totalizando hoje mais de 50.500 pronturios

mdicos e este dado cresce a cada dia;
Documentos mal conservados, com excesso de grampos e clipes danificando os
pronturios mdico, caixas empoeiradas, midas e em pssimas condies de
manuseio;
18
Ambiente inapropriado para a instalao de um arquivo desse porte, ventilao natural

e artificial deixando os documentos frgeis, paredes mofadas e com infiltrao em
contato direto com as caixas arquivo, iluminao natural e artificial de forma indevida
e sem proteo contra incndio e inundao. Situao nociva sade dos funcionrios
e documentao;
No h controle do acesso documentao;
Total desconhecimento da importncia desses documentos por parte de alguns
funcionrios e dos pacientes.
Essa realidade precisa ser sanada para melhoria das condies do arquivo e a
identificao do material, visando sua preservao fsica e sigilo da informao. Faz-se
necessrio, ainda um estudo de viabilidade de adoo de um software especializado em
pronturios mdicos.
Para sanar algumas dessas lacunas, em carter emergencial, foram realizadas algumas
atividades, como:
Continuidade em elaborar a planilha SAME_cpia produzido com o nmero do

pronturio e nome do paciente. Como isso j inserimos mais de 3.600 pronturios;
Criao de uma planilha intitulada Nmeros Aleatrios onde consta o nmero do
pronturio e nome completo do paciente que foram atendidos. Como o cadastro no
est mais recuperando essas informaes vimos a necessidade j que os usurios da
policlnica perdem com frequncia o nmero pronturio. Como isso j inserimos mais
de 2.200 pronturios;
Criao de um adesivo escrito POL-50.500 para anexar no carto do SUS e na
identidade, isso evita o paciente esquecer o nmero na hora de marcar a consulta;
Inicio de substituio das caixas arquivos;
Elaborao de fluxograma das atividades (Apndice B) e um layout do arquivo
(Apndice C) apresentando como se encontrava e como poder ficar depois da
reforma.
19
Figura 01: SAME Parte 01. Figura 02: SAME Parte 02.
Fonte: Dados da Pesquisa, 2014. Fonte: Dados da Pesquisa, 2014.
Figura 03: SAME Parte 02. Figura 04: SAME Recepo.

Figura 05: Pronturios. Figura 06: Iluminao Natural.

20
Figura 07: Iluminao Natural. Figura 08: Capa de Pronturio.

Figura 09: Retirada de Pronturios. Figura 10: Usurio em Atendimento.

Figura11: Instrumentos de Pesquisa. Figura 12: Instrumento de Pesquisa Aberto.

21
Figura 13: Caixas Refeitas. Figura 14: Adesivo da Policlnica.

Fonte: Dados da Pesquisa, 2014. Fonte: Dados da Pesquisa,2014.
3 ARQUIVO: ORIGEM E EVOLUO
A origem dos arquivos teve inicio com o surgimento da escrita, nas civilizaes do
Oriente Mdio, h 06 mil anos atrs. Os primeiros arquivos surgiram espontaneamente nos
palcios e nos templos, como o Palcio de Ebla na Sria, Arquivo do Templo de Medinet no
Egipto no Sc.XII a.c. Os Hititas foram os primeiros a erguer um edifcio especial para
arquivos, no Sc. XIX a.c.
Por volta do ano 400 a.c., e no ano 359 a.c. os Gregos criaram os seus arquivos, que
eram compostos por documentos oficiais que passaram a concentra-se no Metroon no Templo
de Cibele. J em Roma, a administrao dos Imprios levou a considerveis progressos no
domnio dos arquivos. At hoje certos critrios so usados na organizao dos arquivos. Eles
criaram uma rede de servios, arquivos centrais e uns arquivos prprio para cada corpo de
magistrado, os chamados Arquivo de Governadores Provinciais, tudo isso era atrelado a um
grupo de profissionais especializados que ficavam responsveis pela manuteno do arquivo.
Por volta de 509 a.c. criado o primeiro arquivo em Roma, intitulado Tabularium,
onde se relaciona com a natureza do suporte tabulare. Definem um estatuto para o
arquivista (tabularius) com certas atribuies no mbito da conservao, reproduo e
validao dos documentos.
Na Idade Mdia fundou-se e divulgou-se o conceito de arquivo e a semelhana que
existe entre arquivo e biblioteca. Como as duas instituies comungam dos mesmos
princpios de organizao da informao houve est necessidade de distinguir os conceitos e
22
apresenta-los devidamente. Tempos depois, em 1352 o mundo assiste criao do Arquivo do

Estado Portugus na Torre no Tombo situado no Castelo de So Jorge, onde funcionava como
um guardador de memrias. Um local que tornou-se referncia em pesquisa por salvaguarda
informaes relevantes sobre os acontecimentos da poca.
Nos tempos modernos no Sc. XVI vimos surgir um novo sistema administrativo, o
Estado Moderno possui fortes caractersticas absolutistas e centralizadoras que contribui para
a concentrao dos arquivos, fazendo surgir os primeiros Arquivos de Estado, resultando em
novas concepes de administrao e reformas institucionais. Com a criao do Arquivo de
Simancas em 1540, na Espanha por ordem de Carlos V, o Arquivo Moderno do Estado
Espanhol, torna-se de fato um sinal bastante significativo nesse novo sistema administrativo.
Este considerado como o primeiro Arquivo de Estado. Tempos depois vem a criao do
Arquivo Secreto do Vaticano em 1611 e tambm o Arquivo das ndias em 1788 na Espanha
como tambm exemplares de Arquivo de Estado.
Na era contempornea em 1789 temos a Revoluo Francesa onde vamos assistir a
uma verdadeira mudana na histria da Europa, que ir repercutir na noo e funo de
arquivo. Nasce um novo conceito, a Soberania Nacional e neste contexto os princpios de
responsabilidade, de garantia, eficcia e justia de atuao da administrao perante os
cidados. O arquivo passa a ser considerado como garantia dos diretos dos cidados e
jurisprudncia da atuao do estado.
Segundo o Dicionrio de Terminologia Arquivstica (2004, pg.19), arquivo o:
Conjunto de documentos produzidos e acumulados por uma entidade coletiva,

pblica ou privada, pessoa ou famlia, no desempenho de suas atividades,
independente da natureza dos suportes.
Schellenberg (2006, pg.10) apresenta um conceito amplo sobre arquivo:
Conjunto de documentos produzidos e/ou recebidos por rgos pblicos, instituies

de carter pblico e entidades privadas, em decorrncia do exerccio de atividades
especficas; e por pessoa fsica, qualquer que seja o suporte da informao ou
natureza do documento; instituio, servio e/ou setor que visa ao uso, ao tratamento
e preservao e de documento: mvel utilizado para guarda de documentos.
Esse conceito amplo para todo e qualquer acervo com caracterstica de arquivo com
a finalidade principal de servir administrao, constituindo assim, com o tempo, uma base
histrica. Sua funcionalidade base tornar disponvel as informaes contidas no acervo sob
sua guarda.
23
Os arquivos de unidades de sade se enquadram neste conceito de arquivo. Para o

Conselho Federal de Medicina os arquivos de algumas unidades de sade so chamados de
Servio de Arquivo Mdico e Estatstica SAME. Na arquivologia so conhecidos por
arquivos especializados e de atividade fim que tem sob sua custdia os documentos
provenientes de experincia humana de um campo especifico do saber.
3.1 SERVIO DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA SAME
A evoluo da escrita e da vida social do ser humano levou a compreender melhor a

importncia da informao e o valor que os documentos agregam. Como vimos no capitulo
anterior, houve uma necessidade de guardar toda e qualquer documentao produzida
relacionadas as atividades corriqueiras de uma instituio independente de seu contedo e
diferentes suportes. Sendo assim, surgiram os arquivos que tinha por finalidade e objetivo
primordial a conservao e armazenamento dos documentos atestando a sua legalidade e
disponibilizando para pesquisa.
Os arquivos de unidade de sade, no Brasil em 1943 eram separados da estatstica e s
a partir desse ano que se reformou a estatstica hospitalar. Dessa forma, criou-se a
centralizao desses setores e registro geral e num nico rgo surgiu o Servio de Arquivos
Mdicos e Estatstica SAME, tornando-se a fonte relevante de informao para a unidade de
sade.
No ano de 1987, os Estados Unidos, no Hospital Geral de Massachussets, iniciou a
atividade de arquivar dados clnicos, tornando-se o pioneiro a organizar um SAME. J no
Brasil o precursor foi o Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo, em 1943 pela
Dr, Lourdes de Freitas Carvalho.
O SAME um servio imprescindvel para a unidade de sade. Ele permite que todo e
qualquer profissional obtenha a informao que deseja dando-lhe total eficincia e atendendo
com responsabilidade os pacientes que recorrem ao mesmo. Esse servio se relaciona com os
demais servios tcnicos e administrativos da unidade de sade e colabora com os mesmos no
aprimoramento de assistncia prestada ao paciente.
O Servio de Arquivos Mdicos e Estatsticos - SAME tem por finalidade a

manuteno de integridade do conjunto de pronturios pertencentes ao hospital, por
meio de atividades desenvolvidas segundo critrios especiais de guarda,
classificao, codificao e controle da circulao dos pronturios, bem como
necessrio sigilo no que se refere ao contedo dos mesmos. (...) Est diretamente
subordinado Diretoria Administrativa e suas reas de coordenao abrangem os
24
seguintes Setores: Registro Geral, Arquivo Mdico e Estatstica. (CAMPAGNOLLI,

xxx, pg.07 apud PROAHSA, 1978, pg.303).
Este servio tambm pode ser divido com o setor de estatstica. Em algumas unidades
de sade o SAME tem a funo e de organizar auditorias administrativas, fazer o
levantamento de consultas realizadas, armazenar os dados obtidos, produzir pronturios
mdicos e a guarda desses, permitindo sua rastreabilidade sempre que necessrio. O seu
objetivo assegurar que toda atividade nele realizada proporcione retorno para a instituio
que busca sempre a excelncia na prestao de servio. O SAME primordial para uma
unidade de sade deste setor que sai toda e qualquer deciso que a administrao vem tomar
para o bem da instituio e de seu usurio.
A razo fundamental de se ter um arquivo mdico em uma unidade de sade atender
administrao e todo e qualquer usurio que dele precisar, independente da rea e das
atividades, seguindo claro, as necessidades informacionais de cada um. O SAME bsico
para uma unidade de sade. Nele temos acesso a informaes que iro contribuir tanto para as
atividades meio da instituio quanto para as atividades fins, visando sempre a transparncia
em suas aes.
3.2 O PRONTURIO MDICO
O pronturio mdico formado por um conjunto de documentos que so organizados

em forma de dossi e sua finalidade registrar informaes referentes a todo processo de
atendimento ao paciente nas instituies de sade e tambm instrumento de pesquisa em
diversas reas do conhecimento.
Este documento serve como meio de comunicao entre vrios setores das instituies
de sade e entre diferentes atores envolvidos, compondo um repositrio rico de informaes
que vai do diagnstico e tratamento das enfermidades at as diversas patologias, seu histrico,
desenvolvimento, prescrio entre outros.
Carvalho define o pronturio como o relatrio escrito ordenadamente das queixas do
paciente, histria, exames fsicos, exames complementares, tratamento e resultados finais
(SANTO, FREIXO 2011, pg.02 apud CARVALHO 1973, pg.07). Sendo assim o
repositrio que contm o segredo mdico, um documento nico e principalmente instrumento
valioso de defesa judicial.
25
3.2.1 ORIGEM DO PRONTURIO MDICO
O nome pronturio advm do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas

que devem estar mo. O Conselho Federal de Medicina CFM, pela Resoluo N
1.638/02, define pronturios como:
Documento nico, constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens

registrados, gerados a partir de fatos, acontecimento e situaes sobre a sade do
paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que
possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistncia prestada ao individuo.
Em resumo, o conjunto de documentos relativos assistncia prestada a um

paciente.
O primeiro registro de pronturio mdico datado do perodo 3.000 a 2.500 a.C.,
quando o mdico e arquiteto egpcio Dr. Imhotep registrou informaes sobre seus pacientes
em uma folha de papiro. Neste momento fizeram-se anotaes de 48 pacientes cirrgicos, o
primeiro registro de pronturio mdico. Este documento, hoje, est exposto da Academia de
Medicina de Nova York.
Em meados de 460 a.C., Hipcrates fez anotaes de alguns pacientes que estavam
com patologias avanadas. Em 1137, o Hospital So Bartolomeu, de Londres, Inglaterra, foi o
pioneiro em fazer registros em um pronturio mdico. No Brasil, em 1944, o pronturio foi
apresentado pela professora Lourdes de Freitas Carvalho, que estudou nos Estados Unidos o
Sistema de Arquivo e Classificao de Observaes Mdicas e esse sistema foi adotado pelo
INPS Instituto Nacional de Previdncia Social que consolidou nacionalmente.
No final do sculo XVIII o registro mdico passa a ser visto como atividade inerente
prtica mdica, enquanto parte das transformaes do conhecimento e das prticas mdicas
que caracterizam o advento da medicina moderna e o nascimento da clinica. Neste momento
os registros so para aqueles casos considerados excepcionais, que no deve ser esquecido de
forma que todos os demais profissionais envolvidos no processo tambm pudessem ter as
mesmas informaes. Em termos gerais, afirmamos que o sistema de sade de um pas
estabelecido graas aos registros nestes pronturios, uma vez que extrados as informaes
necessrias apresentam o retrato da sada deste pas.
No sculo XIX, os mdicos fundamentavam suas observaes e anotaes, no que
ouviam, sentiam e viam e tudo isso era registrado em ordem cronolgica. William Mayo em
1880 junto com um grupo de colegas formou a Clnica Mayo em Minnesota nos Estados
Unidos. Eles observaram que os mdicos anotavam as consultas dos pacientes de forma
26
cronolgica em um nico documento. Esse conjunto de anotaes trazia dificuldades para

localizar certas informaes sobre um determinado paciente. Sendo assim, em 1907 a Clnica
Mayo adota o registro individual dos pacientes que passam a ser arquivadas separadamente.
Neste momento d origem ao pronturio mdico centrado no paciente e orientado ainda de
forma cronolgica.
Em 1920 a Clnica Mayo tentou padronizar os pronturios mdicos para uma melhor
compreenso das patologias. Mas com todos os esforos estes ainda contm uma mistura de
documentos que so anexados, como resultados de exames, consideraes, planos
teraputicos e entre outros que dificultam a organizam e qui a organicidade desse
documento.
O Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
USP, em 1943, foi pioneira na implantao do SAME. Em meados da dcada de 60 poucos
eram os hospitais que possuam este servio de forma eficiente, eficaz e sistmico. Na dcada
de 70 houve uma significativa melhoria nos registros de pronturios de maneira geral, isso se
deu Instituio de Convnios com a Previdncia Social e suas exigncias, principalmente
aos hospitais particulares.
Em 1969 Lawrence Weed preocupado com est conjuntura elaborou a ideia de
identificar os problemas dos pacientes com uma estrutura sistemtica de registro de dados
denominada SOAP, sua composio inglesa, sendo S: queixas; O: achados; A: testes e
concluses; e P: plano de cuidado. Muitos aceitam e seguem, mas para funcionar requer
treinamento e disciplina.
3.2.2 ELABORAO E ORGANIZAO DOS PRONTURIOS MDICOS
Os pronturios so fundamentais para as unidades de sade porque so documentos

em que se encontram registradas as informaes sobre os pacientes, so tambm fontes
primrias de informaes para a assistncia sade, ensino, pesquisa e elaborao de politicas
de sade, como tambm para avaliao da qualidade da assistncia mdica. O pronturio
consultado pelos diversos profissionais que direta ou indiretamente esto envolvidos com o
paciente. A consulta tanto vale para anlise da evoluo da doena como para fins estatsticos.
Segundo Sounis, os pronturios so constitudos por folhas ou papeletas nas quais so
registradas as anotaes da vida clnica e social do paciente (SANTO, FREIXO 2011,
pg.03-04 apud SOUNIS, 1973, pg.55).
27
O Cdigo de tica Mdica afirma que o mdico tem o dever de elaborar um pronturio
para cada paciente que ele atende:
O pronturio deve conter os dados clnicos necessrios para a boa conduo do

caso, sendo preenchido, em cada avaliao, em ordem cronolgica com data, hora,
assinatura e nmero de registro do mdico no Conselho Regional de Medicina
(CFM, 2009).
Carvalho divide o pronturio do paciente em trs setores: dados de identificao e

sociais; dados clnicos; e dados de enfermagem e de demais elementos da equipe de sade
(SANTO, FREIXO 2011, pg.04 apud CARVALHO, 1973, pg.169). Sobre essa diviso
Sounis detalha as informaes que cada parte deve conter:
[...] a parte social compreende os dados de identificao e sociais do paciente como

os socioeconmicos de seus familiares e dependentes. Entre os dados identificadores
indispensveis devem ser anotados: nome, idade, sexo, filiao, naturalidade,
residncia e procedncia; a parte mdica compreende, em conjunto, as papeletas
referentes observao clnica do paciente, sendo seu preenchimento de inteira
responsabilidade do corpo clnico, e a parte de enfermagem se refere s anotaes
feitas na papeleta intitulada relatrio de enfermagem, onde devem constar, em
ordem cronolgica, os medicamentos, dietas e outras prescries mdicas. Esta parte
da responsabilidade das enfermeiras (SOUNIS, 1973, pg.55-56).
Assim, a organizao do pronturio deve obedecer a uma sequncia lgica, conforme

explica Gotardo:
[...] na composio do pronturio, em considerao sua importncia legal,

didtica, mdica e para o paciente so utilizados os seguintes elementos, cuja
sequncia varia nas instituies. Em geral, segue-se a ordem lgica: identificao
anamnese e exame fsico laudos e pareceres folha de internao folhas de
prescrio folhas de evoluo relatrio de alta ou de bito (SANTO, FREIXO
2011, pg.04 apud GOTARDO, 2002, pg.21).
Sendo assim, como abordam esses autores, o pronturio no pode ser visto como uma
burocracia mais sim como uma importante fonte de pesquisa que contribuir para as
atividades meios e fins da instituio.
O pronturio mdico formado por um conjunto de documentos padronizados e
ordenados organicamente onde deve conter todos os registros do paciente. Segundo o Manual
de Orientao tica e Disciplinar (2000), o pronturio constitudo de:
Ficha clnica com as sees: identificao, anamnese (queixas, antecedentes,

histria mrbida pregresa e histria da doena atual), exame fsico, hiptese(s)
diagnstica(s) e plano teraputico; exames complementares: laboratoriais,
exames anatomopatolgicos, exames radiolgicos, ultra-sonogrficos, etc.; folha de
28
evoluo clnica; folha de pedido de parecer (que tambm podem ser feitos na folha
de prescrio e respondidos na de evoluo clnica); folha de prescrio mdica, que
no pronturio em uso est logo aps o quadro TPR (temperatura, pulso, respirao),
podendo conter relatrio de enfermagem ou este ser feito em folha separada; quadro
TPR (temperatura - pulso - respirao) a primeira folha do pronturio quando em
uso, e resumo de alta / bito.
Esta composio tanto serve para os servios de urgncia/emergncia, como para as

ambulatrias e tambm para as internaes, salvando alguns casos onde o pronturio consta
apenas com o cadastro do paciente, folha de evoluo e exames. A produo desses
pronturios cabe aos profissionais que ficam no cadastro dos pacientes e o preenchimento dos
pronturios obrigao e responsabilidade intransferveis dos profissionais de sade, exceto
aos hospitais que possui convnio com universidades e os alunos preenchem os pronturios
com superviso do mdico.
Os pronturios quando preenchidos corretamente formam a principal defesa do mdico
e demais profissionais de sade em casos de denncia, este documento torna-se a prova que
acusa ou defende o mdico. Tambm de direto do paciente ter acesso a este pronturio
mediante identificao e apresentando o real interesse pela consulta. Caso haja a necessidade
de cpia o original e retirado do arquivo copiado e reposto no arquivo entregando a cpia ao
usurio.
Segundo o Conselho Nacional de Arquivos CONARQ que traz em sua resoluo do
Conselho Federal de Medica N 1331/89, revogada pela resoluo CFM 1639/02, considera
ser o pronturio mdico o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao
registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos Servios de Sade Pblica ou
Privado. Resolve nos artigos 1 e 2:
Art 1 O pronturio mdico documento de manuteno permanente pelos

estabelecimentos de sade.
Art 2 Aps decorrido prazo no inferior a 10 (dez) anos, a fluir da data do ltimo
registro de atendimento do paciente, o pronturio poder ser substitudo por mtodos
de registro, capazes de assegurar a restaurao plena das informaes nele contidas.
Esta resoluo d o respaldo para a produo e tramitao do pronturio e sua

importncia legal para o meio hospitalar, dando a segurana necessria para o manuseio e
arquivamento.
Segundo Massad (2003, pg. 04), entende-se que o pronturio tem como funes:
Apoiar o processo de ateno sade, servindo de fonte de informao clnica e
administrativa para tomada de deciso e meio de comunicao compartilhando entre
todos os profissionais; o registro legal das aes mdicas; Deve apoiar a pesquisa
(estudos clnicos, epidemiolgicos, avaliao da qualidade); Deve promover o
ensino e gerenciamento dos servios fornecendo dados para cobranas e reembolso,
29
autorizao dos seguros, suporte para aspectos organizaes e gerenciamento do

custo.
As funes dos pronturios so de extrema importncia para o desenvolver das

atividades. Ao compreender a importncia do mesmo e sua participao na construo do
saber no campo da sade, os pronturios tornam-se fontes ricas em informaes,
proporcionando aos usurios um locus cheio do saber especializado.
3.2.3 AVALIAO DE DOCUMENTOS DOS PRONTURIOS MDICOS
Avaliar uma etapa fundamental na gesto de documentos independente de sua

instituio. neste momento em que se define a eliminao ou guarda temporria ou
permanente de documentos em um arquivo. Aborda que documentos podero ser eliminados
ou destinados a guarda permanente, em fundamento com o valor que apresentam, sendo assim
essencial para o ciclo vital dos documentos.
Segundo o Dicionrio Brasileiro de Terminologia Arquivstica (2004):
Avaliao um processo de anlise de documentos de arquivo, que estabelece os

prazos de guarda e a destinao, de acordo com os valores que lhe so atribudos.
Esta atividade est regulamentada pela Lei N 8.159, que diz:
a eliminao de documentos produzidos por instituies publicas e de carter

pblico ser realizada mediante autorizao de instituio arquivstica pblica, na
esfera de competncia (BRASIL, 1991).
Atualmente, a funo de avaliar fundamental no que diz respeito a designao de

valores dos documentos, constituindo a ao de identificar valores e definir prazos de guarda
para os documentos de arquivo, respeitando assim, a legislao vigente. Belloto (2006,
pg.115) diz: que esses aspectos esto intrinsecamente ligados, j que valor fazer com que
o documento merea adentrar a terceira idade e ai obter seu direito perenidade e
conservao.
Bellotto (2006, pg.115) ainda afirma que a avaliao de documento prescreve que, o
suprfluo seja eliminado dentro de determinados prazos o que reduz a massa documental sem
prejuzo da informao. Sendo assim avaliar significa atribuir valores distintos aos
documentos tanto produzidos e/ou recebidos, de acordo com o seu teor informativo.
30
J Schellenberg (2006, pg.182), comenta que um documento pode ser til por vrios
motivos:
O valor que um documento contm devido ao testamento que oferece da
organizao e funcionamento da administrao pode ocasionalmente ser o mesmo
que o valor derivado de sua informao sobre as pessoas, coisas e fenmenos.
Nas instituies de sade os valores dos documentos que compem os pronturios

mdicos esto associados aos seus contedos e este tem o respaldo sobre questes livres
daquelas para as quais foram criados. Esses registros so valiosos dossis que podem ser
utilizados para a avaliao dos servios prestados pelas instituies de sade.
Magalhes e Ferreira (2005, pg.10), afirma:
[...] a, qualidade do registro das informaes clnicas no pronturio, deve traduzir a

eficincia na apresentao de outros produtos finais que visam, alm da cura do
paciente, tambm a formao e capacitao de profissionais, pesquisa e produo
cientifica, que constituem pilares no processo de evoluo da Cincia.
Este comentrio se refere, especificamente aos SAMES dos Hospitais Universitrios,

mas se enquadra perfeitamente aos centros de sade como um todo. O pronturio rico em
informaes mdicas e representam uma fonte de informao til para todo aquele que busca
sanar suas lacunas informacionais sobre pacientes, procedimentos, determinadas
enfermidades e tratamentos. As mesmas ainda justificam que o valor arquivstico de um
documento est associado importncia da informao que o mesmo contm e
administrao da organizao que o gerou em decorrncia de suas atividades
(MAGALHES; FERREIRA, 2005, pg.10).
O procedimento da avaliao faz com que se mantenha um programa de gesto
documental mais eficiente e eficaz, capaz de racionalizar o armazenamento e eliminao de
documentos.
As unidades de sade possuem total responsabilidade da guarda do pronturio, isso
vale tanto para unidades de sade pblicas quanto para as particulares. Segundo a Resoluo
do CFM N 1.821/2007 que estabelece, em seu artigo 8, o prazo mnimo de 20 (vinte) anos,
a partir do ltimo registro, para a preservao dos documentos dos pronturios dos pacientes
em suportes de papel, que no foram arquivados eletronicamente em meio ptico,
microfilmados, ou digitalizados.
No Estatuto da Criana e do Adolescente (BRASIL, 1990), os pronturios devem ser
arquivados por dezoito anos:
31
Os hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade de gestantes, pblicos e

particulares, so obrigados a:
I manter registro das atividades desenvolvidas, atravs de pronturios individuais,
pelo prazo de dezoito ano.
Avaliar documentos uma tcnica que se revela bastante importante no contexto do

processo arquivstico, sendo assim, o fator primordial para esta atividade a anlise tipolgica
e a observao, dentro de um contexto institucional, dos diversos documentos que compem o
pronturio e consequentemente seus aspectos informacionais, legais, jurdicos e cientficos.
Ao aplicar o procedimento da avaliao de forma indevida pode causar prejuzos
administrativos, financeiros e histrico-culturais, muitas vezes irreversveis.
O CFM junto com o Conselho Nacional de Arquivos CONARQ, realizou um
trabalho em parceria que resultou na Resoluo N 22/2005, que estabelece no seu artigo 3,
as competncias da Comisso Permanente de Avaliao de Documento CPADE:
Art. 3 No que se refere ao estabelecimento de temporalidade e destinao final dos

pronturios de pacientes, independente da forma ou do suporte, compete Comisso
Permanente de Avaliao de Documentos:
a) analisar os conjuntos documentais, determinando os respectivos prazos de guarda e
destinao;
b) identificar os valores primrio e secundrio, segundo o seu potencial de uso;
considerando por valor primrio o uso administrativo para a instituio, razo primeira
da criao do documento, e valor secundrio o uso para outros fins que no aqueles
para os quais os documentos foram criados, podendo ser probatrio e informativo;
c) estabelecer critrios para anlise e avaliao dos documentos e sua destinao final,
considerando os requisitos previstos no art. 2 desta resoluo;
d) elaborar Tabela de Temporalidade e Destinao de Documentos, Listagem de
Eliminao de Documentos, Edital de Cincia de Eliminao e Termo de Eliminao
de Documentos, quando for o caso, e relatrio final da Comisso;
e) revisar, periodicamente, a Tabela de Temporalidade e Destinao de Documentos,
em funo da produo ou supresso de novos documentos, e da evoluo da
legislao e dos procedimentos mdicos.
Esta resoluo considera que o pronturio um documento que necessita de

manuteno permanente pelas instituies de sade e assim amparada pelo principio do direto
a guarda, serve tanto para o mdico quanto as instituies de sade terem o poder de
elementos necessrios para a prova e subsdios para futuras avaliaes.
Carneiro (2002, pg.835 apud SANTOS; FREIXO 2011, pg.06) completa:
A Comisso Permanente de Avaliao de Documentos, aps consulta Comisso

de Reviso de Pronturios deve elaborar e aplicar critrios de amostragem para a
preservao definitiva dos documentos que apresentam informaes relevantes do
ponto de vista mdico-cientifico, histrico e social.
32
Determinar o tempo de guarda e qual a forma de destinao dos pronturios leva a

vrias discusses entre a comisso e os gestores da instituio de sade. Decidir o destino e
qual orientao s instituies devem seguir, requer de todos um compromisso leal de suas
atividades. fundamental respeitar os dispositivos legais existentes para no haver
contradies em sua conjuntura e nunca perder de vistas seu valor como fonte de informao
histrica e cientfica para as futuras geraes.
A Comisso Permanente de Avaliao de Documentos possu sua base legal no artigo
18, do Decreto N 4.073/2002 fazendo com que a mesma tenha obrigao perante
instituio:
Art. 18. Em cada rgo e entidade da Administrao Pblica Federal ser

constituda Comisso Permanente de Avaliao de Documentos, que ter a
responsabilidade de orientar e realizar o processo de anlise, avaliao e seleo da
documentao produzida e acumulada no seu mbito de atuao, tendo em vista a
identificao dos documentos para guarda permanente e a eliminao dos destitudos
de valor.
A resoluo n 22 do CONARQ, no seu artigo 1, recomenda s instituies de sade

a criao e implantao de Comisso Permanente de Avaliao de Documentos (CONARQ,
2005), onde deve ser criada em mbito das instituies que prestam servios de sade por
meio de um ato normativo interno da direo e publicado em Dirio Oficial, boletim interno,
ou veculo de divulgao usualmente utilizado.
Entretanto, as unidades de sade de maior porte, como os hospitais, em grande
maioria, fundam as Comisses de Reviso de Pronturios. Estas comisses possuem a
atribuio de checar se os formulrios pertencentes aos pronturios esto devidamente
preenchidos, assinados, datados, carimbados ou mesmo se os documentos esto ordenados na
ordem pr-estabelecida. As atribuies da Comisso de Reviso de Pronturios so
complementares s atribuies da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos.
O artigo 9 da Resoluo do CFM n 1.821 vem estabelecer que as atribuies da
Comisso Permanente de Avaliao de Documentos nas unidades, que prestam assistncia
mdica e so detentoras de arquivos de pronturios de paciente, tomando como base as
atribuies estabelecidas na legislao arquivstica brasileira, podem ser exercidas pela
Comisso de Reviso de Pronturios (CFM, 2007).
A Resoluo n 22 do CONARQ considera como requisitos necessrios para o
desenvolvimento do processo de avaliao:
33
I - conhecer os objetivos, a estrutura e o funcionamento da instituio detentora dos

documentos;
II - conhecer a organizao dos conjuntos documentais a serem avaliados, includos
os mtodos de classificao adotados, bem como sua importncia para fins de prova,
de informao, e de estudos e pesquisas nas reas das cincias da sade, humanas e
sociais;
III - conhecer a terminologia e os procedimentos da rea mdica, bem como de suas
especialidades;
IV - conhecer a legislao pertinente concesso de direitos relativos aos indivduos
portadores de necessidades especiais e de doenas graves e terminais (CONARQ,
2005).
Sendo assim, de competncia dessa Comisso recomendar normas vigentes sobre a

elaborao dos formulrios e seu preenchimento e tambm avaliar a qualidade da ateno
mdica por meio da anlise qualitativa dos pronturios. Por esta atribuio a mesma vista,
por alguns profissionais, de maneira negativa, sendo muitas vezes interpretada como um
grupo que possui caractersticas de vigiar, fiscalizar ou controlar, o trabalho alheio.
A sua funo, na verdade, fazer uma anlise permanente, verificando o padro do
atendimento que vem sendo ofertado aos pacientes, deslumbrar os resultados das diferentes
condutas teraputicas aplicadas, analisar a eficincia do servio mdico, sugerir medidas para
a melhoria do padro orientar e no fiscalizar a atuao dos profissionais, analisar impressos e
sugerir modificaes, e por ltimo levantar e propor parmetros de resultados.
Est Comisso deve interpretar o padro de atendimento e a eficincia da equipe de
sade com fundamento aos parmetros tidos como normais relativos taxa ou porcentagem
de ocupao, tempo mdico de permanncia, taxa de mortalidade, entre outros. Toda essa
informao compilada a partir dos pronturios de pacientes e servem como material para
estudos apresentados em reunies cientificas.
As Comisses de Revises de Pronturios tm natureza consultiva, deliberativa,
normativa, educativa e independente, constituda com a finalidade de analisar, acompanhar e
avaliar o preenchimento e a qualidade dos pronturios dos pacientes. A mesma deve propor as
unidades de arquivo e aos profissionais orientao para as aes e procedimentos referentes
avaliao documental, indicando melhorias e qualidade aos pronturios, mantendo estreita
relao com a Comisso de tica Mdica da unidade para futuras discusses e avaliaes dos
resultados.
A sua formao deve estar no mbito da instituio prestadora de assistncia sade
podendo ser constituda mais de uma Comisso, devendo ser composta por uma equipe
multidisciplinar das reas jurdicas, de administrao geral, de administrao financeira e de
arquivo, alm de profissionais da sade, que possuem conhecimentos sobre documentao
avaliada.
34
Os seus membros devem ser designados pela direo da unidade de sade e, em suma,
so mdicos de diferentes especialidades, enfermeiros e outros profissionais, alm dos
responsveis pelo Servio de Arquivo Mdico e Estatstica SAME e do Servio de Registro
e Informaes em Sade SRIS.
recomendvel que a Comisso conste no Regimento Interno da instituio, de forma
que funcione como um meio de assessoria aso rgos superiores, utilizando de relatrios do
SAME como fonte de informao a fundamento auxiliando na tomada de decises. A
formao dessa Comisso para a instituio de alta relevncia por proporcionar um sistema
de normatizao, orientao e auxilio s equipes assistenciais para o uso correto do
pronturio, por fim, a sua finalidade de promover a avaliao, seleo e destinao final dos
documentos, de acordo com a legislao vigente.
3.2.4 PRONTURIOS MDICOS ELETRNICOS
Segundo o Institute of Medicine IOM (1997) entende-se por pronturio eletrnico do

paciente como:
Um registro eletrnico que reside em um sistema especificamente projetado para
apoiar os usurios fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos,
alertas, sistemas de apoio deciso e outros recursos, como links para bases de
conhecimento mdico.
J o Computer-based Patient Record Institute (apud MASSAD, 2003, pg.06) define o

pronturio eletrnico como um registro computadorizado de paciente informao mantida
eletronicamente sobre o estado de sade e os cuidados que um indivduo recebeu durante toda
a sua vida.
Tang e McDonald (apud MASSAD, 2003, pg.06) diz que um repositrio de
informao mantida de forma eletrnica sobre o estado de sade e de cuidados de sade de
um individuo, durante toda a sua vida, armazenado de modo a servir a mltiplos usurios
legtimos.
Com todas essas definies o pronturio eletrnico recebe outras denominaes,
embora usadas como sinnimos, como: registro eletrnico do paciente, registro do paciente
baseado em computador e registro eletrnico de sade. Conforme ressalta Leo 1997 (apud
MASSAD, 2003, pg.06) a digitalizao de documentos no pode ser considerada como um
pronturio eletrnico, uma vez que no traz mudanas de comportamento e no possibilita a
estruturao da informao. Muitos so os benefcios que podemos tirar dos pronturios
35
eletrnicos, podemos destacar: acesso rpido aos problemas de sade e intervenes atuais;
acesso a conhecimento cientifico atualizado com consequncia melhoria do processo de
tomada de deciso; melhoria de efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para a
obteno de melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimento aos pacientes; e
possvel reduo de custos, com otimizao dos recursos.
3.2.5 VANTAGENS E DESVANTAGENS PRONTURIO MDICO EM PAPEL E

ELETRNICO
O que conhecemos hoje de pronturios registrados no suporte em papel , na maioria

das vezes, interpretado como um volume descontrolado de documentos e informaes que
crescem a cada consulta e requer uma estrutura central e orgnica desses documentos. Mas
com a demanda a sua composio est se tornado insuficiente para atender as necessidades.
Dessa forma, as principais desvantagens do pronturio em papel so, segundo Massad (2003,
pg. 07):
S pode estar em um lugar ao mesmo tempo pose no estar disponvel ou mesmo

ser pedido;
Contedo livre, variando na ordem, algumas vezes ilegvel, incompleto e com
informao ambgua;
Para estudos cientficos, o contedo precisa ser transcrito, o que muitas vezes
predispe ao erro;
As anotaes em papel no podem disparar lembretes e alertas aos profissionais.
Para Van Bemmel 1997 (apud MASSAD 2003, pg. 07) as vantagens do pronturio
em papel em contraponto aos registros eletrnicos da seguinte forma:
Pronturio em papel: pode ser facilmente carregado; maior liberdade de estilo ao

fazer um relatrio, facilidade para buscar um dado; no requer treino especial, no
sai do ar como ocorre com computadores.
Pronturio eletrnico: simultneo acesso em locais distintos; legibilidade; variedade
no viso do dado; suporte de entrada de dado estruturada; oferece apoio deciso;
apoio a anlise de dados; troca eletrnica de dados e compartilha o suporte ao
cuidado.
J Sittig 1999 (apud MASSAD 2003, pg. 07-08) observa vantagens em pronturios
eletrnicos, sendo: acesso remoto e simultneo; legibilidade; segurana de dados;
confidencialidade dos dados do paciente; flexibilidade de layout; integrao com outros
sistemas de informao; captura automtica de dados; processamento contnuo dos dados;
assistncia pesquisa; sadas de dados diferentes; relatrios; e dados atualizados.
36
McDonald e Barnett 1990 (apud MASSAD 2003, pg.09) apresentam algumas

desvantagens importantes que devem ser mencionadas como:
Necessidade de grande investimento de hardware e software e treinamento;

Os usurios podem no se acostumar com os procedimentos informatizados;
Estar atendo a resistncia e sabotagens;
Demora para ver os resultados do investimento;
Sujeito a falhas tanto de hardware quanto de software; sistemas inoperantes por
minutos, horas ou dias que se traduzem em informaes no disponveis;
Dificuldade para a completa e abrangente coleta de dados.
Tanto o pronturio em papel quanto o eletrnico requerem ateno e cuidado no

manuseio. Observamos quantas vantagens e desvantagens so apresentadas para estes meios
de comunicao entre paciente e mdico e o quanto importante uma eficaz tramitao e
guarda destes documentos.
Faz-se necessria melhor compreenso do que seja pronturio e sua importncia no
meio mdico. Os centros de sades, em especial, carecem desses cuidados, sentem a falta de
uma integrao da informao e presenciam o quanto a desorganizao leva a perda de tempo
por uma informao desejada para a tomada de deciso.
A tecnologia avana a cada segundo e todo meio administrativo anseia por novos
meios de comunicao que viabilizem os procedimentos. Os pronturios eletrnicos vm para
atender a uma demanda que cresce a todo tempo e temos que estar preparados para esse
formato.
3.2.6 IMPLANTAO E USO DO PRONTURIO MDICO ELETRNICO
Vrias so as oportunidades e obstculos para a criao do pronturio eletrnico. Este

sistema vem somar e trazer solues para a rea de sade e viabilizar a sua interao com a
informao. A internet vem contribuindo para estas solues e diminuindo as distncias e
compartilhando dados antes considerados impossveis.
Apresentamos alguns fatores de sucesso para a implantao de um pronturio
eletrnico: cooperao, tornar disponveis programas de tratamento (protocolos, guias de
conduta, alertas, aviso), a educao da equipe e a implantao de normas e padres
tecnolgicos e em relao aos dados. Entretanto, o sucesso do sistema depende mais das
pessoas que comandam do que do prprio sistema como ressalta Reed Gardner, um pioneiro
no desenvolvimento de sistemas de informaes em sade, responsvel por um dos sistemas
37
de maior sucesso na Informtica Mdica, o sistema HELP do Latter Day Saints Hospital em
Salt Lake City Utah, Estados Unidos (MASSAD 2003, pg.16).
Autores j mencionados neste captulo apontam riscos e obstculos crticos no
desenvolvimento e implantao de pronturios eletrnicos, so eles: falta de entendimento das
capacidades e benefcios dos pronturios eletrnicos; padronizao; interface com o usurio;
segurana e confidencialidade; falta de infraestrutura; aceitao pelo usurio; aspectos legais;
contedo do pronturio eletrnico; e mudana de comportamento.
Segundo o Conselho Federal de Medicina N 1.821/07, que aprova as normas tcnicas
concernentes digitalizao e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos
documentos dos pronturios dos pacientes, autorizando a eliminao do papel e a troca de
informao identificada em sade. Ver no Anexo A.
Muitos so os desafios, assim como a complexidade dos pronturios mdicos
eletrnicos. A dificuldade est no registro, controle e recuperao desta informao. A
realizao deste meio de comunicao vem sofrendo dificuldade por intermdio dos
profissionais que no do ateno direta a sua composio. As vantagens de sistemas
integrados valem quando se tem profissionais integrados nesta construo que s trar
benefcios a instituio e usurios.
Temos tambm outros obstculos para chegar ao pronturio eletrnico: a falta de
planejamento estratgico na implantao do sistema pouco ou nenhum incentivo interno da
organizao para atingir a integrao clnica, autonomia dos hospitais; e principalmente a falta
de planejamento do atendimento sade da populao.
Segundo Massad (2003, pg,18) alguns requisitos devem ser atendidos, tais como:
Promover mudana comportamental dos profissionais, demostrando a ineficincia

dos requisitos manuais para lidarem com as grandes quantidades de informaes
geradas no sistema de sade;
Promover mudana nos sistemas e adotar sistemas computacionais abertos, que
atendam aos requisitos de interoperabilidade;
Utilizar tecnologia moderna, evitando a obsolescncia;
Usar normas (padres) no registro clnico e na transferncia das informaes em
sade;
Desenvolver e atualizar a legislao, atendendo s necessidades que foram impostas
pelo desenvolvimento cientifico e tecnolgico com criao de leis nacionais para
estabelecer requisitos mnimos no uso de padres e melhoria da qualidade do
cuidado (padres de prtica).
Todos esses requisitos s vm a agregar melhorias instituio. necessrio que

todos que compem a mesma tenham conscincia do quanto importante a integrao da
informao e sua recuperao em tempo hbil. uma realidade o uso da tecnologia nas
38
instituies e uma realidade a ideia de pronturio eletrnico em instituies de sade. Os

gestores deveriam conhecer a necessidade deste processo e sua integrao junto aos
funcionrios. O processo longo mais no impossvel, sabido sobre os investimentos para
tal feio, entretanto no pode-se negar que existem ganhos com a possibilidade de acessar a
informao apenas dando um click.
4 ESTRATGIAS DE AO
A metodologia deste trabalho ser realizada em duas fases que comtemplam as

intervenes bsicas de revitalizao de um conjunto documental de uma unidade de sade.
O SAME do Centro Municipal de Referncia em Sade Leonard Mozart da Prefeitura
Municipal de Cabedelo, por nunca ter passado por uma interveno arquivstica agregou, com
o tempo, srios problemas funcionais no arquivo gerando assim srios problemas referentes
recuperao da informao em tempo hbil.
Pretende-se com esta proposta atender ao Artigo 3 da Lei 8.159/91 que aborda a
gesto de documentos de um arquivo:
Art.3. Considera-se gesto de documentos o conjunto de procedimentos e operaes

tcnicas referentes sua produo, tramitao, uso, avaliao e arquivamento em
fase corrente e intermediria, visando a sua eliminao ou recolhimento para guarda
permanente.
Sendo assim apresentamos:
A) Fase I Organizao do Arquivo
Nesta fase sero inventariados os pronturios existentes no SAME, visando a busca

por pronturios duplicados e perdidos pelo fato de no ter um local que obtenha esta
informao. Levantar as tipologias documentais existentes nos pronturios para uma futura
elaborao de uma TTD. Higienizar, ordenar e guardar os pronturios, visto que os mesmos
encontram-se em condies precrias de manuseio, empoeirados, degradados e cheios de
clipes e grampos dificultando at a leitura.
a) Listagem de todos os pronturios mdicos;

Nesta etapa, continuamos a alimentar a pasta do SAME_cpia em busca de
pronturios duplicados. Esta atividade ser fundamental antes de qualquer coisa para
39
sabermos quantos pronturios duplicados o arquivo apresenta. Com esta atividade que
iniciamos j conseguimos identificar pacientes com dois, trs e at cinco pronturios
em intervalo curto de tempo.
b) Comisso de avaliao de pronturios

A instituio da Comisso de Avaliao dos Pronturios Mdicos ir trazer
contribuies significativas para o setor. A comisso ser instituda para sanar a lacuna
de reconstituio dos pronturios visto que o mesmo sai organizado e volta com sua
estrutura de ordenao corrompida pelos enfermeiros e mdicos, profissionais que
lidam diretamente com a documentao.
c) Higienizao;
Nets fase ser feita a retirada dos clipes, grampos entre outros resduos por
meio de tcnicas apropriadas, visando a preservao desses documentos. Segundo
Ingrid Beck (2006, p.26) preservao a soma das medidas necessrias para
garantir a acessibilidade permanente para sempre do patrimnio documental.
Esta atividade ir assegurar a vida dos pronturios no SAME deixando-os sempre
prontos para manuseio adequado, garantindo, de certa forma, sua preservao.
d) Levantamento das tipologias;

Etapa muito importante, visto que na Arquivologia esta nomenclatura usada
para identificarmos quais documentos existem no acervo, que tipos
documentais compem o conjunto documental. Como uma das etapas a da
elaborao da TTD, se faz necessrio este estudo para compreendermos quais
tipos documentais compem os pronturios. Durante o diagnstico do SAME,
foi observado que a maioria dos tipos documentais so a folha de cadastro
contendo toda informao pessoal do paciente e a folha de avaliao que
medida que o mesmo vem para consulta preenchida com data, avaliao do
mdico e seu carimbo. Poucos so os pronturios que apresentam exames em
sua composio, os que apresentam so os pronturios dos pacientes das DSTs.
Para estes pronturios sero realizadas uma avaliao diferenciada visto que a
informao nele contida deve passar por uma vista mdica antes de qualquer
ato de eliminao. Os demais pronturios vo seguir as normas vigentes do
CFM e CONARQ.
40
e) Acondicionamento e guarda dos documentos;

Segundo o Dicionrios de Terminologia Arquivstica (2004, pg.13)
acondicionar ato ou efeito de embalar ou guardar documentos de forma
apropriada sua preservao e acesso. Depois de higienizar a documentao
acondiciona-la em condies apropriadas necessrio para a manuteno do
acervo. No momento que fazemos isso automaticamente guardamos os
pronturios esperando novas consultas.
B) Fase II Elaborao do Plano de Classificao e Tabela de Temporalidade
Nesta segunda fase ser elaborada a TTD que ser fundamentada, dentro dos
princpios legais e normativos, levando em considerao aspectos de valores histricos e de
pesquisas cientficas, observando tambm os argumentos dos funcionrios do arquivo, direo
e mdicos que trabalham na policlnica. A tabela um instrumento vital para a organizao do
arquivo, pois ela que estabelecer os prazos de guarda que cada documento deve cumprir no
arquivo. este instrumento que proporciona o descarte seguro dos documentos prescritos por
Lei os quais no foram atribudos valores para futuras pesquisas.
Teremos a criao de um banco de dados apropriado para o SAME que ter como foco
a agilidade dos servios no arquivo, visto que hoje para a realizao deste trabalho os
funcionrios contam com planilhas em Excel elaboradas por antigos colaboradores do setor
que resgatam a informao bsica que o nmero do pronturio junto com o nome. Estas
planilhas no contm os mais de 50.500 pronturios que o SAME j possui dificultando ainda
mais os trabalhos no setor. Existem ainda os livros de busca que esto em um estado bastante
avanado de degradao e que atrasam muito o servio deixando o usurio a esperar mais de
meia hora pelo nmero do pronturio.
O arquivo ser estruturado para a futura implantao de pronturios eletrnicos. Um
desejo bastante almejado pelos funcionrios que buscam agilizar os trabalhos da policlnica
como um todo. Paralelo a isso vamos fazer uma reeducao de uso e manuteno do SAME.
Espera-se que todos compreendam a sua composio e formao e saibam utilizar os
instrumentos para a recuperao dos pronturios que desejam, em tempo eficaz.
41
a) Elaborao da tabela de temporalidade de documentos TTD;

A tabela de temporalidade um instrumento destinado e aprovado por
autoridade competente que ir determinar os prazos e condies de guarda dos
documentos, tendo em vista a sua transferncia, recolhimento, descarte ou
eliminao. Para os pronturios esta ferramenta ir auxiliar a no haver um
nmero muito levado de documentos produzidos sem utilizao - problema
muito comum no SAME. Pretende-se com isso que sejam mantidos apenas os
pronturios que esto em uso tanto para os pacientes quanto para pesquisa.
b) Planejamento e implantao de um banco de dados especficos para os pronturios

mdicos e aliment-lo;
A elaborao deste banco de dados ser junto com uma equipe de profissionais
de Tecnologia da Informao TI especializada na construo de banco de
dados especficos para esta atividade fim. Sabemos da importncia de um
instrumento como esse e o quanto ele se faz necessrio para o resgate da
informao, sendo assim iremos com esta equipe elaborar um bando de dados
que atenda principalmente as necessidades da policlnica sem desrespeitar os
princpios e tcnicas arquivsticas.
c) Preparao do ambiente fsico para acondicionamento dos pronturios mdicos

eletrnicos;
Nesta etapa ser planejada a estrutura fsica do SAME, dentro de uma
perspectiva de melhores condies para os arquivos fsicos e preparao para
proceder aos pronturios eletrnicos de formo que haja sinergia entre os dois
suportes. inevitvel a insero da tecnologia do nosso meio de trabalho e
num arquivo com este porte primordial a existncia de pronturios
eletrnicos. Esta ferramenta proporciona agilidade e diminui
consideravelmente a perda de documentos. O investimento para o arquivo
como esse necessrio e sua manuteno obrigatria vista a quantidade de
informaes nele contida. Ser necessria ateno especial com as questes de
segurana e back up de tudo produzido em um intervalo muito curto de tempo
para que no haja contratempos referentes a perdas e uma compreenso de
todos da importncia de uma ferramenta deste porte.
42
d) Capacitao dos usurios internos e externos sobre o SAME.

Na concusso das tarefas de implementao da revitalizao do SAME do
Centro Municipal de Referncia em Sade Leonard Mozart da Prefeitura Municipal de
Cabedelo, faz necessrio uma capacitao para todos que utilizam o arquivo.
fundamental criar uma conscincia interna referente ao SAME onde todos
compreendam e considerem o arquivo importante, que saibam manusear devidamente
os pronturios e consigam acessar as informaes que necessitam em tempo hbil seja
em ambiente convencional quanto eletrnico e principalmente a manuteno do
mesmo porque s assim todos iro obter a informao que deseja em tempo eficiente e
eficaz.
4.1 EQUIPE DE TRABALHO
Execuo: Funcionrios responsveis pelo arquivo.

Equipe de Apoio: Seis estagirios.
Coordenao e Superviso Tcnica: A Tcnica de Arquivo que trabalha no SAME
(Arquivista).
4.2 LOCAL DE REALIZAO DO TRABALHO
O trabalho ser realizado nas dependncias do prprio SAME. Para garantir o bom
andamento das atividades junto s equipes de trabalho, sugere-se que o trabalho seja iniciado
to logo o espeo fsico esteja devidamente, ampliado, pintado, com as instalaes eltricas
providenciadas, equipamentos de combate a incndios instalados e os equipamentos de
proteo individuais - EPIs disponveis para o uso, bem como a limpeza adequada.
4.3 MATERIAL E EQUIPAMENTO DE TRABALHO
Materiais e equipamento necessrios para a realizao d trabalho, mobilirio, material

de papelaria (consumo), arquivos deslizantes nas caractersticas suspensos, computador/
impressora multifuncional e equipamento de segurana EPIs (luvas, mscaras, toucas, jalecos
43
e culos de proteo), devero ser providenciados pela Secretria de Sade. A lista de

material encontra-se no Anexo B.
4.4 PRAZO DE REALIZAO DO TRABALHO (FASE I E II)
Considerando o volume de mais de 50.400 pronturios mdicos, estima-se um perodo

de trs anos. Podendo ser prorrogado para a concluso das duas fases. Considerando, tambm,
que o inicio dos trabalhos ser contado a partir da liberao do arquivo devidamente
reformado e com matrias de consumo e EPIs disponibilizados.
5 CRONOGRAMA DE EXECUO
Perodo de Execuo
1 2 1 2 1 2 Investimento
Atividade
Sem. Sem. Sem. Sem. Sem. Sem. (Valores Aproximados)
2014 2014 2015 2015 2016 2016
Inicio da Fase I Organizao de Arquivo
Listagem de todos os
pronturios;
Higienizao;
Levantamento das
Sero orados pela
tipologias;
Secretaria
Ordenao de acordo com
Municipal de Sade
a manuteno da ordem
original
Acondicionamento de
guarda dos documentos.
Inicio da Fase II Instrumento de Pesquisa
Criar a Tabela de
Temporalidade de
Documentos TTD
Criar um banco de dados
especficos para os
pronturios mdicos e
alimenta-lo Sero orados pela
Preparao do ambiente Secretaria
para futura implantao Municipal de Sade
dos Pronturios eletrnicos
Reeducao do uso e
manuseio do SAME, tanto
para os usurios internos e
externos e manuteno do
arquivo.
Quadro 01: Plano de Execuo e Oramento
Fonte: Dados da Pesquisa, 2014.
44
6 CONSIDERAES FINAIS
Manter um arquivo como este o desafio. Foi observado, ao longo deste trabalho, que
um curto tempo levou para o arquivo ficar desorganizado e que o tambm o tempo gasto para
sua organizao no ser de imediato, necessrio planejamento e preparao para se
comear a execuo.
Um arquivo de uma unidade de sade constantemente usado pelos usurios internos e
externos. A demanda pela informao grande e se torna quase um crime o local no estar
apropriado para uso. Este trabalho veio para dar um alerta para o quo importante o SAME
e como ele est necessitando de intervenes arquivsticas em carter de urgncia.
Seria negligente deixar um arquivo como este, que conta com os diagnsticos dos
Cabedelenses, perder-se por um descaso.
Espera-se, com este trabalho, fazer com o que os gestores e todos os envolvidos vejam
o arquivo como um local importante para tomada de decises bem como uma fonte de
informao onde todos que buscam sanar as suas lacunas informacionais encontrem o que
deseja neste locus. Assim, aes de prestao de servios de informao atendero no s os
profissionais de sade, mas sobretudo os cidados que necessitarem de seus registros mdicos
mediante suas demandas especficas.
45
REFERNCIAS
BELLOTO, Heloisa Liberalli. Valores dos documentos de terceira idade. In:

Arquivos Permanentes: tratamento documental. 4. ed. Rio de Janeiro. FGV, 2006. p.
113-124.
BRASIL. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do

Adolescente e d outras providncias. Disponvel em
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm. Acessado em 18 de fevereiro de 2014.
BRASIL. Lei n 8.159, de 08 de janeiro de 1991. Dispe sobre a politica nacional de arquivos
pblicos e privados e dar outras providncias. Disponvel em
http://www.conarq.arquivonacional.gov.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?from_info_index=11
&infoid=100&sid=52. Acessado em 08 de maro de 2014.
BRASIL. Decreto n 4.073, de 03 de janeiro de 2002. Regulamenta a Lei n 8.159, de 08 de

janeiro de 1991, que dispe sobre a poltica nacional de arquivos pblicos e privados.
Disponvel em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/2002/D4073.htm. Acessado em
20 de fevereiro de 2014.
BECK, Ingrid. O ensino da preservao documental nos cursos de arquivologia e

biblioteconomia: perspectivas para forma um novo profissional. 2006. ix f; 109 f.
CAMPAGNOLLI, Paula Regina. Sistema de arquivos mdicos e estatsticos: um estudo

descritivo como referncia bsica implantao e a operao. UNIRIO, p.29.
CFM. Resoluo n 1821/2007. Aprova as normas tcnicas concernentes digitalizao e uso

dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos pronturios dos
pacientes, autorizando a eliminao do papel e a troca de informao identificada em sade.
Disponvel em http://www.diariodasleis.com.br/busca/exibelink.php?numlink=1-178-34-
2007-07-11-1821. Acessado em 18 de fevereiro de 2014.
CONARQ. Resoluo n 22 de 30 de junho de 2005. Dispe sobre as diretrizes para

a avaliao de documentos em instituies de sade. Disponvel em
http://www.conarq.arquivonacional.gov.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=73&sid=46.
Acessado em 18 de fevereiro de 2014.
MASSAD, Eduardo. MARIN, Heimar de Ftima. NETO, Soares de Azevedo. LIRA, Antonio
Carlos Onofre. O pronturio eletrnico do paciente na assistncia, informao e conhecimento
mdico. So Paulo: H. de F. Marin, 2003. 213p.
46
MEUPRONTURIO. Disponvel em: http://www.meuprontuario.net/prontuario-medico/blog

corporativo/Historia-o-primeiro-prontuario-medico.html. Acessado em 05 de fevereiro de
2014.
PORTALMEDICO. Disponvel:
http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmsc/manual/parte3b.hm. Acessado em 05 de
fevereiro de 2014.
REIS, Lus. O arquivo e arquivstica evoluo histrica. Disponvel:

http://www.ilustrados.com/tema/5566/arquivo-arquivistica-evoluc-historica.html. Acessado
em 20 de fevereiro de 2014.
SANTOS, Nanci Moreira dos. FREIXO, Aurora Leonor. A gesto do pronturio do paciente
com nfase na atuao da Comisso de Reviso de Pronturio. III SBA Simpsio Baiano de
Arquivologia. 2011. 12p.
SCHELLENBERG, Theodore Roosevelt. Arquivos Mdicos: princpios modernos. Trad. De

Nilza Teixeira Soares. 6. ed. Rio de Janeiro: Ed. FGV, 2006. 388p.
SILVA, Jaime Antunes da, etc. Dicionrio Brasileiro de Terminologia Arquivstica. Arquivo
Nacional. Rio de Janeiro. 2014, p.167.
47
ANEXO
ANEXO A
RESOLUO N 1.821, DE 11 DE JULHO DE 2007
Aprova as normas tcnicas concernentes digitalizao e uso dos sistemas

informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos pronturios dos pacientes,
autorizando a eliminao do papel e a troca de informao identificada em sade.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies que lhe confere a

Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei n 11.000, de 15 de dezembro de
2004, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o mdico tem o dever de elaborar um pronturio para cada

paciente a que assiste;
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina (CFM) a autoridade

certificadora dos mdicos do Brasil (AC) e distribuir o CRM-Digital aos mdicos
interessados, que ser um certificado padro ICP-Brasil;
CONSIDERANDO que as unidades de servios de apoio, diagnstico e teraputica

tm documentos prprios, que fazem parte dos pronturios dos pacientes;
CONSIDERANDO o crescente volume de documentos armazenados pelos vrios

tipos de estabelecimentos de sade, conforme definio de tipos de unidades do Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Sade, do Ministrio da Sade;
CONSIDERANDO os avanos da tecnologia da informao e de telecomunicaes,

que oferecem novos mtodos de armazenamento e transmisso de dados;
CONSIDERANDO o teor das Resolues CFM nos 1.605, de 29 de setembro de 2000,

e 1.638, de 9 de agosto de 2002;
CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM n 30/02, aprovado na sesso plenria de

10 de julho de 2002, que trata de pronturio elaborado em meio eletrnico;
CONSIDERANDO que o pronturio do paciente, em qualquer meio de

armazenamento, propriedade fsica da instituio onde o mesmo assistido - independente
de ser unidade de sade ou consultrio -, a quem cabe o dever da guarda do documento;
CONSIDERANDO que os dados ali contidos pertencem ao paciente e s podem ser

divulgados com sua autorizao ou a de seu responsvel, ou por dever legal ou justa causa;
CONSIDERANDO que o pronturio e seus respectivos dados pertencem ao paciente e

devem estar permanentemente disponveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu
representante legal permita o fornecimento de cpias autnticas das informaes pertinentes;
48
CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do

indivduo, deve estar sujeito s normas estabelecidas na legislao e no Cdigo de tica
Mdica, independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no pronturio, quer
eletrnico quer em papel;
CONSIDERANDO o disposto no Manual de Certificao para Sistemas de Registro

Eletrnico em Sade, elaborado, conforme convnio, pelo Conselho Federal de Medicina e
Sociedade Brasileira de Informtica em Sade;
CONSIDERANDO que a autorizao legal para eliminar o papel depende de que os

sistemas informatizados para a guarda e manuseio de pronturios de pacientes atendam
integralmente aos requisitos do "Nvel de garantia de segurana 2 (NGS2)", estabelecidos no
referido manual;
CONSIDERANDO que toda informao em sade identificada individualmente

necessita de proteo em sua confidencialidade, por ser princpio basilar do exerccio da
medicina;
CONSIDERANDO os enunciados constantes nos artigos 102 a 109 do Captulo IX do

Cdigo de tica Mdica, o mdico tem a obrigao tica de proteger o sigilo profissional;
CONSIDERANDO o preceituado no artigo 5, inciso X da Constituio da Repblica

Federativa do Brasil, nos artigos 153, 154 e 325 do Cdigo Penal (Decreto-Lei n 2.848, de 7
de dezembro de 1940) e no artigo 229, inciso I do Cdigo Civil (Lei n 10.406, de 10 de
janeiro de 2002);
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sesso plenria de 11/7/2007, resolve:
Art.1 Aprovar o Manual de Certificao para Sistemas de Registro Eletrnico em Sade,

verso 3.0 e/ou outra verso aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, anexo e tambm
disponvel nos sites do Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informtica
em Sade (SBIS), respectivamente, www.portalmedico.org.br e www.sbis.org.br.
Art.2 Autorizar a digitalizao dos pronturios dos pacientes, desde que o modo de
armazenamento dos documentos digitalizados obedea a norma especifica de digitalizao
contida nos pargrafos abaixo e, aps anlise obrigatria da Comisso de Reviso de
Pronturios, as normas da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos da unidade
mdido-hospitalar geradora do arquivo.
1 Os mtodos de digitalizao devem reproduzir todas as informaes dos documentos

originais.
2 Os arquivos digitais oriundos da digitalizao dos documentos do pronturio dos

pacientes devero ser controlados por sistemas especializado (Gerenciamento Eletrnicos de
Documentos GED), que possua, minimamente, as seguintes caractersticas:
49
a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos

digitalizados;
b) Mtodo de indexao que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a
pesquisa de maneira simples e eficiente;
c) Obedincia aos requisitos do Nvel de garantia de segurana 2 (NGS2), estabelecidos no
Manual de Certificao para Sistemas de Registro Eletrnico em Sade;
Art. 3 Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de pronturios

de pacientes e para a troca de informao identificada em sade, eliminando a obrigatoriedade
do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do
Nvel de garantia de segurana 2 (NGS2), estabelecidos no Manual de Certificao para
Sistemas de Registro Eletrnico em Sade;
Art. 4 No autorizar a eliminao do papel quando da utilizao somente do Nvel de

garantia de segurana 1 (NGS1), por falta de amparo legal.
Art. 5 Como o Nvel de garantia de segurana 2 (NGS2), exige o uso de assinatura digital,
e conforme os artigos 2 e 3 desta resoluo, est autorizada a utilizao de certificado digital
padro ICP-Brasil, at a implantao do CRM Digital pelo CFM, quando ento ser dado um
prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os sistemas informatizados incorporem este
novo certificado.
Art. 6 No caso de microfilmagem, os pronturios microfilmados podero ser eliminados de

acordo com a legislao especfica que regulamenta essa rea e aps anlise obrigatria da
Comisso de Reviso de Pronturios da unidade mdico-hospitalar geradora do arquivo.
Art. 7 Estabelecer a guarda permanente, considerando a evoluo tecnolgica, para os

pronturios dos pacientes arquivados eletronicamente em meio ptico, microfilmado ou
digitalizado.
Art. 8 Estabelecer o prazo mnimo de 20 (vinte) anos, a partir do ltimo registro, para a
preservao dos pronturios dos pacientes em suporte de papel, que no foram arquivados
eletronicamente em meio ptico, microfilmado ou digitalizado.
Art. 9 As atribuies da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos em todas as

unidades que prestam assistncia mdica e so detentoras de arquivos de pronturios de
pacientes, tomando como base as atribuies estabelecidas na legislao arquivstica
brasileira, podem ser exercidas pela Comisso de Reviso de Pronturios.
Art. 10 Estabelecer que o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Sociedade Brasileira de

Informtica em Sade (SBIS), mediante convnio especfico, expediro selo de qualidade dos
sistemas informatizados que estejam de acordo com o Manual de Certificao para Sistemas
de Registro Eletrnico em Sade, aprovado nesta resoluo.
50
Art. 11 Ficam revogadas as Resolues CFM nos 1.331/89 e 1.639/02, e demais disposies
em contrrio.
Art. 12 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao.
ANEXO B
Relao de Equipamentos EPIs e Material de Consumo
ITEM ESPECIFICAO DO PRODUTO QUANTIDADE

deo CORE 2 QUAD Q 8400; 4 gb- ( deo a d- DDR 2 ou
3); HD- 500Gb; Drive de DVD RW; Placa de deo-ZOGIS_
Microcomputador GEFORCE 9500 GT( 1 Gb de memria RAM(Incluso na placa) 02 Unid.
128 Bits(HDMI); Monitor TV LCD 20 sansung:2033 m
1680x900 sms(HDMI)
MULTIFUNCIONAL:
Impressora 02 Unid
HP laser jet color/cm 1312.
culos culos de segurana 04 Unid.
Mscara Branca Descartvel Dupla de polipropileno com
Mscara 1.000 Unid.
Elstico em tamanho nico
Toucas protetoras Toucas descartveis de polipropileno 500 Unid.
Luvas Luvas de ltex para procedimento TAMANHO M 18 Caixas
Luvas Luvas de ltex para procedimento TAMANHO G 08 Caixas
Pr-p bota Pr-p bota usado em sala de cirurgia 500 Unid.
Flanela Flanela 03 Unid.
Papel Neutro Papel neutro tamanho 37 x 52 1.500 Unid.
Papelo Cor neutra 10 Unid.
Papel Papel A4 1.000 Unid.
Lpis Lpis grafite 6B Faber Castel 20 Unid.
Rolo de barbante Barbante de algodo cru 03 Unid.
Tesouras Tesouras para cortar papel 02 Unid.
Borrachas Borracha escolar branca 20 Unid.
Pincis Pincel - pelo sinttico cabo curto Tigre/modelo 773 03 Unid.
Caneta
Azul ou Preta 10 Unid.
esferogrfica
Extrator Extrator de grampos 03 Unid.
Cola Cola de isopor 10 Unid.
Estilete Estilete de lmina 03 Unid.
Etiqueta Branca Pimaco 6181-P. Embalagem com 2400
Etiqueta adesiva 1 Embal.
etiquetas de 25,4mm x 101,6mm.
Saco Plstico 22 cm x 32 cm com 4 ou 2 furos, gramatura 10mm 2.000 Unid.
Bebedouro Bebedouro eltrico natural/gelada 01 Unid.
Galo de gua Galo de gua 12 Unid.
Copo Copo descartvel 400 Unid.
Grampos Grampo plstico do tipo CLICK-TELOS 1.300 Unid.
Perfurador Perfurador de papel 02 Unid.
51
Caixa Arquivo
Caixa de Arquivo Polionda de Plstico Pequena 20.000 Unid.
Polionda
Pastas Pastas Intercaladoras (330x240mm) (420g/m2) em papel carto 20.000 Unid.
Rgua Rgua 30cm, transparente 02 Unid.
Grampeador Grampeador manual tamanho mdio 02 Unid.
Lpis Piloto Lpis piloto, cor vermelha ou preta 04 Unid.
Cesto de Lixo Cesto de lixo tamanho grande 02 Unid.
Mesa retangular para trabalho de higienizao em tamanho
Mesa Retangular 01 Unid.
razovel
Cadeira Cadeira sem brao com assento e encosto 04 Unid.
Aspirador de P Aspirador de P Porttil 01 Unid.
Sabo em Pedra Sabo em Pedra comum 01 Unid.
Sabonete Neutro Protex 03 Unid.
Esponja de
Esponja de Limpeza sem preferncia de marca 02 Unid.
Limpeza
Detergente
Detergente Lquido Ype 02 Unid.
Lquido
52
APNDICES
APNDICE A
Organograma da Policlnica
53
APNDICE B
Fluxogramas das Atividades do SAME:

54
55
APNDICE C
Layout atual do Arquivo

56
57
58

,fluxograma PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

,fluxograma PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA

PRISCILA ZELO PATRICIO DE FRANA

REESTRUTURAO DO SERVIO DE ARQUIVO MDICO

PRISCILA ZELO PATRICIO DE FRANA

REESTRUTURAO DO SERVIO DE ARQUIVO MDICO

Orientadora: Mst. Julianne Teixeira e Silva.

PRISCILA ZELO PATRICIO DE FRANA

REESTRUTURAO DO SERVIO DE ARQUIVO MDICO

Proposta de Reestruturao do Servio de Arquivo

F814r Frana, Priscila Zelo Patrcio de.

Orientador: Prof. Mst. Julianne Teixeira e Silva.

1. Arquivo. 2. Unidade de sade. 3. Arquivo mdico. I. Ttulo.

UFPB/CCSA/BS CDU (2. ed.): 930.25(043.2)

PRISCILA ZELO PATRICIO DE FRANA

REESTRUTURAO DO SERVIO DE ARQUIVO MDICO

Proposta de Reestruturao do Servio de Arquivo apresentada ao Curso de

Aprovado em: 21/03/2014.

Agradeo pelos diversos profissionais que compem o curso de Arquivologia e que

O projeto de revitalizao do Servio de Arquivo Mdico e Estatstica - SAME do Centro

Palavras-chave: Arquivo. SAME. Pronturio do paciente. Unidade de sade. Arquivo

Keywords: Archive. SAME. Patient record. Health unit. Medical File.

CFM Conselho Federal de Medicina

CMRSLM Centro Municipal de Referncia em Sade Leonard Mozart

CPADE Comisso Permanente de Documentos

CONARQ Conselho Nacional de Arquivos

DST Doenas Sexualmente Transmissveis

IOM Institute of Medicine

INPS Instituto Nacional de Previdncia Social

INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social

MDA Massa Documental Acumulada

PPI Programa de Pactuao Integrada

SAME Servio de Arquivo Mdico e Estatstica

SRIS Servio de Registro e Informao em Sade

SUS Sistema nico de Sade

USP Universidade de So Paulo

Figura 01 SAME Parte 01.............................................................................................. 19

Quadro 01 Plano de Execuo e Oramento................................................................ 43

2 CENTRO MUNICIPAL DE REFERNCIA EM SADE LEONARD MOZART

A Policlnica CMRSLM a trinta e trs anos atrs funcionava como o INAMPS

2.1 SERVIO DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA SAME DO CMRSLM

O SAME foi institudo na Policlnica quando foi implantado o Servio de Assistncia

Em 2005 foi implantado o Cadastro de Pronturios, um sistema informatizado simples

2.2 DIAGNSTICO TCNICO DO SERVIO DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA

Em visita tcnica realizada ao SAME no dia 18 de setembro de 2013 os funcionrios

Um grande volume de documentos totalizando hoje mais de 50.500 pronturios

Ambiente inapropriado para a instalao de um arquivo desse porte, ventilao natural

Continuidade em elaborar a planilha SAME_cpia produzido com o nmero do

Figura 03: SAME Parte 02. Figura 04: SAME Recepo.

Figura 05: Pronturios. Figura 06: Iluminao Natural.

Figura 07: Iluminao Natural. Figura 08: Capa de Pronturio.

Figura 09: Retirada de Pronturios. Figura 10: Usurio em Atendimento.

Figura11: Instrumentos de Pesquisa. Figura 12: Instrumento de Pesquisa Aberto.

Figura 13: Caixas Refeitas. Figura 14: Adesivo da Policlnica.

3 ARQUIVO: ORIGEM E EVOLUO

apresenta-los devidamente. Tempos depois, em 1352 o mundo assiste criao do Arquivo do

Conjunto de documentos produzidos e acumulados por uma entidade coletiva,

Schellenberg (2006, pg.10) apresenta um conceito amplo sobre arquivo:

Conjunto de documentos produzidos e/ou recebidos por rgos pblicos, instituies

Os arquivos de unidades de sade se enquadram neste conceito de arquivo. Para o

3.1 SERVIO DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA SAME

A evoluo da escrita e da vida social do ser humano levou a compreender melhor a

O Servio de Arquivos Mdicos e Estatsticos - SAME tem por finalidade a