Descripcidn del Trastorno ; ANSIEDAD GENERALIZADA Y TRASTORNO DE PANICO EN NINOS Y ADOLESCENTES Los criterios diagnésticos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada, segin el DSM-IV-TR 1) Ansiedad y preocupacién excesivas (expectacién aprensiva), que estan presentes mas dias que ausentes, durante al menos seis meses, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar) b) Al individuo le resulta dificil controlar este estado de constante preocupacién c) La ansiedad y preocupacién se asocian con tres (0 mas) de los seis sintomas siguientes (estando algunos sintomas presentes mas dias que ausentes durante los Ultimos seis meses) (Nora: En los nifios sélo se requiere uno de estos sintomas) Inquietud o impaciencia -Fatigabilidad facil -Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. = Initabilidad ~ Tensién muscular. = Alteraciones del sueiio (dificultad para conciliar © mantener el suefio, 0 sensacion al despertarse de suefio no reparador) d) En el centro de la ansiedad y de la preocupacién no se limita a los sintomas de un trastorno del Eje I (por ejemplo, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, ete.), y la ansiedad y la preocupacién no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumatico. ¢) La ansiedad, 1a preocupacién o los sintomas fisicos provocan un malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras areas importantes de la actividad del individuo. £) La perturbacién no se debe a los efectos fisiolégicos directos de una sustancia psicoactiva (por ejemplo, drogas) 0 a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso del estado de énimo, un trastorno sicético o un trastomo generalizado del desarrollo, EI factor predominante del TAG es la preocupacién excesiva no centrada en una situacién u objeto especificos y el énfasis en los sintomas fisiolégicos que acompafian a la ansiedad. Los nifios que presentan este trastomo informan de preocupacién en una gran variedad de Areas, tales como acontecimientos futuros, desempefio, seguridad personal y evaluacién social. No son raras las quejas somaticas tales como dolores de estémago y de cabeza. Estos nifios, ademas, tienen una marcada conciencia de si mismos y frecuentemente buscan la aprobacién de los demés. Son descritos como “perfeccionistas”, “avidos de complacer a otros” y “excesivamente maduros”. Las cogniciones de los nifios ansiosos se caracterizan por un exceso de pensamientos negativos, de distorsiones como personalizacién y catastrofizacion y por una alta frecuencia de pensamientos de afrontamiento no modulados, que interfieren con su desenvolvimiento cotidiano. En el aspecto social, algunos de estos chicos tienen dificultades en las relaciones ccon sus compafieros y éstos los perciben como timidos y aislados. En cuanto a las caractetisticas de las familias de los nifios ansiosos, la escasa informacion disponible sugiere que éstas presentan algin tipo de disfuncién, en § _ MANUALDEPSICOLOGIACLINICA.Bs«C9B,DOC-comparacién con familias de nifios no ansiosos. Algunos de los problemas encontrados son sobreproteccién y ambivalencia hacia el nif e insatisfaccién marital Para recibir un diagnéstico de TAG, las preocupaciones e inquictudes de las que informa el niffo no deben estar relacionadas con ningun otro trastorno de ansiedad, asi la diferenciaremos de la fobia especifica (la ansiedad del nifto se centra principalmente en un objeto o acontecimiento especifico), la fobia social (centrada en una situacién social) 0 del trastorno por ansiedad de separacién (separacion de una persona significativa). La caracteristica esencial del trastorno de panico (TP) es la presencia recurrente de ataques de pénico, que pueden durar minutos u horas y consisten en una serie de sintomas aversivos, sométicos y cognitivos que, a menudo, aicanzan su maxima intensidad en los primeros 10 minutos, antes de disminuir gradualmente. Los sintomas més caracteristicos de los ataques de panico son a) palpitaciones, sacudidas del corazon o elevacién de la frecuencia cardiaca; b) sudoracién; ©) temblores: d) sensacién de ahogo o falta de aliento; ) sensacion de atragantarse: ) opresién o malestar toracico; 1g) nauseas 0 molestias abdominales; h) inestabilidad, mareo o desmayo; i) sensacién de irrealidad o despersonalizacién (estar separado de uno mismo): j) miedo a perder el control o a volverse loco; k) miedo a morir; 1) parestesias (sensacién de entumecimiento u hormigueo) m)escalofrios 0 sofocos. La mayoria de los individuos que sufren un TP experimentan ansiedad generalizada entre los episodios de panico, ansiedad anticipatorio y agorafobia Epidemiologia Teorias Los nifios con temor © ansiedad excesiva tienen dificultad para controlar la presencia de cogniciones negativas, las cuales son irracionales y catastroficas. Se ha encontrado una prevalencia alta de cogniciones estratégicas de afrontamiento en nifios no ansiosos. Esto apoya la hipdtesis de que la prevalencia de pensamientos de afrontamiento centrados en la tarea puede ser un indicador de la ansiedad 0 del estilo cognitivo centrado en la preocupacién, el cual interfiere con la realizacién de ésta Los nifios con TA presentan un sesgo atencional hacia los estimulos amenazantes. Los acontecimientos estresantes de la vida y las respuestas y dinémicas parentales y familiares pueden servir también como estimulos desencadenantes de estos ataques de panico. Evaluacién 9 MANUALDEPSICOLOGIACLINICA_BS«C9B,DOC-la evaluacién en este tipo de trastomos debe ser muy cuidadosa e involucrar diversas estrategias, teniendo en cuenta los diferentes ambientes, las posibles personas ue puedan brindar informacién sobre el nifio y la comorbilidad con otros trastornos que pueden presentarse, priorizando sobre cual de ellos puede ser la base y el agente de mantenimiento de la problematica. Se requiere todo esto porque la meta definitiva esta cn identificar el tipo de ayuda que los nifios y adolescentes necesitan y el poder, de este modo, programar adecuadamente el plan de tratamiento Diversos instrumentos utilizados son: entrevistas semiestructuradas, entrevistas estructuradas, autoinforme, observacién anéloga (cuando se disefia una situacion que genera ansiedad o miedo) y la evaluacién psicofisiolégica Tratamiento Intervencién en el trastorno de ansiedad generalizada Terapias cognitivo-conductuales La terapia cognitivo-conductual ha tenido gran desarrollo en lo referente al manejo de los trastomnos de ansiedad de los nifios. Este enfoque generalmente se refiere una integracion de estrategias a nivel cognitivo, conductual, familiar y social para lograr un cambio comportamental Programa integral cognitivo-conductual de Kendall En la fase de adquisicién de habilidades, al nifio o adolescente se le ensefia a 1. Ser consciente de las respuestas fisicas que presenta ante sus emociones, especificamente de ansiedad 2. Reconocer que sus autoverbalizaciones estén asociadas con sentimientos. 3. Utiizar habilidades de solucién de problemas para modificar sus autoverbalizaci y promover su afrontamiento 4. Autoevaluarse y reforzarse En esta fase también se ensefa a los padres y al joven la naturaleza del miedo y la ansiedad y sus reacciones concomitantes (respuestas subjetivo-cognitivas, conductuales y fisiolégicas) y se incorpora el uso de contratos de contingencia, explicando los conceptos de refuerzo positivo y extincién Durante la fase practica del tratamiento, el nifio participa de una exposicion gradual, tanto imaginaria como en vivo, a las situaciones que le provocan ansiedad EL tratamiento psicosocial de Silverman y Kurtines Su estrategia se fundamenta en el principio de que los cambios terapéuticos eficaces a largo plazo en los nifios involucran una transferencia de control gradual que va del terapeuta a los padres y al niffo. El enfoque del tratamiento es eminentemente pragmatico y se caracteriza por estar focalizado en el problema, orientado hacia el presente, estructurado y directivo. La exposicién es la estrategia terapéutica clave utilizada en este tratamiento y se aplica a todos los trastornos de ansiedad, Las formas de exposicion utilizadas con los niffos son tanto en vivo como en la imaginacién y de presentacién gradual 10 MANUALDEPSICOLOGIACLINICA_BSsc9B DOC-Un elemento clave de entrenamiento es la reestructuracién cognitiva y la autorrecompensa. Intervencién familiar de Barrett, Rappe y Dadds Los enfoques familiares de carécter conductual basan sus intervenciones en el aprendizaje social y se centran en la forma en que los padres modelan y refuerzan las conductas de ansiedad, miedo o evitacién de sus hijos y en lo que ellos pueden hacer para cambiar dichas conductas. En este proceso terapéutico familiar, en primer lugar, se enfatizé, tanto a los nifios como a sus padres, la importancia de una comunicacion sincera de sus pensamientos y sentimientos, la participacion conjunta en el contenido y los procesos de la terapia y la identificacion de los cambios positivos que se dieran por parte de los miembros de la familia y su consecuente refuerzo. Como objetivos 1. Proporcionar un entrenamiento a padres sobre como premiar contingentemente la conducta y extinguir la ansiedad excesiva en el nitio 2. Ensefiar al padre como identificar sus sensaciones emocionales, con el fin de que tomara conciencia de sus propias respuestas de ansiedad ante las situaciones estresantes y adoptara estrategias adecuadas ante las situaciones temidas 3. Brindar un entrenamiento en habilidades de comunicacion y solucién de problemas a los padres para que enfrentaran, !o mejor posible, los futuros problemas y mantuvieran los beneficios terapéuticos. Este entrenamiento siguiendo los pasos: a) Manejo de conflictos, b) Discusiones diarias, y c) Solucién de problemas. En los iltimos tiempos se ha enfatizado igualmente la participacién de los padres en los tratamientos de los nifios, no sélo por el importante papel que puedan desempeftar como agentes generadores del cambio comportamental de sus hijos, sino porque los datos existentes han comenzado a demostrar que ellos también presentan comportamientos ansiosos que, d alguna manera, generan y/o mantienen los trastomos de los nitios. Anexos 1] MANUALDEPSICOLOGIACLINICA_Bssc9B DOC-