Anda di halaman 1dari 8

Rumah Sakit PENERAPAN STANDAR ASUHAN

Martha Friska KEPERAWATAN (SAK)


No. Dokumen No. Revisi Halaman
P-IV-141-04-08 C 1/8
Prosedur Tetap Tanggal Terbit
Ditetapkan
Direktur Utama
01/04/2008

dr. R.P.H. Siahaan, MM., MHA.


I. Pengertian Tata cara dalam menerapkan dan mengaplikasikan standar
asuhan keperawatan (SAK) agar sesuai dengan proses
keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan Rumah Sakit
Martha Friska.

II. Tujuan Sebagai acuan dan pedoman penerapan langkah langkah dalam
penerapan standar asuhan keperawatan (SAK) dalam setiap unit
pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Martha Friska.

III. Kebijakan Kebijakan Direktur Rumah Sakit Martha Friska mengenai


Standar Asuhan Keperawatan di setiap unit pelayanan
keperawatan.
IV. Prosedur Petunjuk Tehnik Pelaksanaan Proses Keperawatan

1. Pengertian :
Proses keperawatan adalah metode pendekatan yang
digunakan oleh tenaga perawatan dalam membantu pemecahan
masalah pasien yang terdiri dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan baik secara
induvidu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

2. Tujuan :
2.1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam
praktek keperawatan
2.2. Menggunakan standar untuk praktek keperawatan
2.3. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistimatis
2.4. Memperoleh metode yang dapat digunakan dalam
berbagai macam situasi
2.5. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas
tinggi

3. Tahap - tahap proses keperawatan


3.1. Pengkajian
Perawat mengumpulkan data-data tentang kesehatan pasien
secara terus menerus selama pasien dirawat, kriteria
pengukuran :
Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh keadaan,
kebutuhan saat ini meliputi aspek bio psikososio -
spiritual
Metode pengumpulan data menggunakan tehnik :
a) Wawancara
b) Observasi
c) Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi)
Pemeriksaan penunjang
Sumber data
Rumah Sakit
PENERAPAN STANDAR ASUHAN
Martha Friska KEPERAWATAN (SAK)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 2/8
Data diperoleh dari :
a) Pasien
b) Keluarga terdekat
c) Hasil pemeriksaan penunjang
Data - data dicatat dalam dokumentasi keperawatan

3.2. Diagnosa
Suatu pernyataan masalah pasien yang nyata maupun
resiko berdasarkan data yang sudah dikumpulkan.

Kriteria pengukuran :
Cara merumuskan Diagnosa Keperawatan
Rumus PES : Problem (masalah) + Etiologi
(penyebab) + Symptom
(gejala / tanda)
PE : Problem + Etiologi
Penyebab masalah dapat diatasi atau diminimalkan
melalui tindakan keperawatan
Diagnosa keperawatan dicatat dalam dokumentasi
keperawatan

3.3. Perencanaan
Perawat menyusun atau menentukan apa yang harus
dilakukan untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan
kesehatannya
Ada 3 tahap perencanaan yaitu :
a) Memprioritaskan masalah
b) Merumuskan tujuan
c) Menentukan tindakan
Kriteria pengukuran :
Prioritas masalah
1. Aktual yang mengancam
kehidupan
2. Aktual / resiko yang
mengancam kesehatan
3. Aktual / resiko yang
mengancam perilaku

Merumuskan tujuan
Menetapkan tujuan berdasarkan :
1. Waktu jangka pendek, jangka panjang
2. Jelas
3. Dapat diukur
4. Realistik dapat dicapai dengan alat yang tersedia
5. Dinyatakan dalam bentuk hasil perilaku pasien
Menentukan tindakan keperawatan :
1. Bersifat individual terhadap keadaan kebutuhan
pasien
2. Alternatif tindakan keperawatan
3. Keputusan tentang tindakan yang akan
dilaksanakan
Rencana keperawatan dicatat dalam dokumentasi
keperawatan
Rumah Sakit
PENERAPAN STANDAR ASUHAN
Martha Friska KEPERAWATAN (SAK)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 3/8
3.4. Implementasi / Pelaksanaan
Perawat melaksanakan tindakan sesuai dengan yang
disusun dalam rencana keperawatan.
Kriteria pengukuran :
Tindakan keperawatan harus sesuai
dengan rencana keperawatan yang telah ditetapkan
Tindakan keperawatan dilaksanakan
sesuai standar
Tindakan keperawatan harus dicatat
dalam dokumentasi keperawatan

3.5. Evaluasi
Perawat mengevaluasi kemajuan pasien sesuai dengan
tujuan dan kriteria hasil minimal 1 x 24 jam dengan
format SOAP.

Petunjuk pengisian Format Orientasi Pasien di Ruang


Rawat Inap :
1. Nama pasien : diisi dengan jelas dan lengkap
2. Rekam Medik : diisi dengan jelas dan lengkap
3. No. Kamar : diisi dengan jelas dan lengkap
4. Fasilitas Kamar : cek list dengan benar dan jelas
5. Peraturan Rumah Sakit
Jelaskan kepada pasien atau keluarga tentang peraturan
Rumah Sakit dengan jelas dan lengkap
6. Peraturan Kegawatdaruratan
Jelaskan kepada pasien atau keluarga tentang peraturan
kegawatdaruratan dengan jelas dan lengkap
7. Nama Jelas Pasien dan Petugas yang memberi informasi
Kolom ini diisi dengan nama perawat dan keluarga disertai
dengan tanda tangan keluarga serta perawat

Petunjuk pengisian Format Pengkajian Awal di Ruang


Rawat Inap
Format Pengkajian :
Merupakan sekumpulan data tentang keadaan pasien.
Pengkajian ini berguna untuk mengidentifikasi masalah yang
ada pada pasien sehingga dapat segera diatasi. Untuk lebih
jelas cara pengisian format pengkajian ini, ikutilah penjelasan
di bawah ini :
1. - Identitas : Cukup jelas
- Tanggal/jam masuk : Diisi tanggal dan jam berapa pasien
masuk ke ruangan
2. Observasi :
Keadaan Umum
Kesadaran
Suhu
Nadi
Respiration Rate
Tekanan darah
Tinggi badan
Berat badan
Alergi makanan / obat diisi jenis makanan dan obat yang
menimbulkan alergi

Rumah Sakit
PENERAPAN STANDAR ASUHAN
Martha Friska KEPERAWATAN (SAK)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 4/8
3. Anamnesa
Riwayat penyakit sekarang :
Diisi keluhan utama pasien dari rumah sampai pasien
masuk RS. Martha Friska
Riwayat penyakit terdahulu :
Diisi jenis penyakit yang pernah diderita pasien
Terapi yang pernah didapat :
Diisi dengan obat - obat yang dikonsumsi oleh pasien

4. Pemeriksaan Fisik :
Kardiovaskular : cukup jelas, coret yang tidak perlu
Respiratori : cukup jelas, coret yang tidak perlu
Persarafan : cukup jelas, coret yang tidak perlu
Pencernaan : cukup jelas, coret yang tidak perlu
Genito urinaria : cukup jelas, coret yang tidak perlu
Penglihatan : pupil diisi dengan reaksi dan besarnya
pupil bagi pasien yang koma. Refleks cahaya, diisi ada
atau tidak. Item yang lain jelas
Telinga, hidung, tenggorokan : cukup jelas, coret yang
tidak perlu

5. Keadaan emosi : cukup jelas, coret yang tidak perlu

6. Keadaan psikososial :
Hubungan pasien dengan keluarga : diisi dengan
bagaimana hubungan / keterikatan pasien dengan
keluarganya
Reaksi pasien terhadap penyakit : kolom ini
menunjukkan bagaimana reaksi pasien saat menderita
penyakit

7. Aktifitas sehari-hari di rumah :


Dapat menolong diri sendiri
Ditolong dengan bantuan orang lain
Dibantu sepenuhnya
a) Eliminasi : buang air kecil diisi berapa kali
sehari
b) Kebersihan perorangan : mandi, gosok gigi
(diisi berapa kali sehari) cuci rambut (berapa kali
seminggu)
c) Kebiasaan makan / minum : diisi berapa
kali sehari dan berapa jumlahnya apakah ada jenis
makanan yang alergi
d) Kebiasaan tidur : diisi berapa jam sehari
e) Kebiasaan aktifitas :
Kegiatan sehari - hari : diisi apa-apa
saja yang dilakukan pasien setiap hari
Olah raga rutin : diisi jenis olah raga
yang dilaksanakan oleh pasien dan berapa kali
seminggu berolah raga tersebut
f)Kebiasaan religius
Rumah Sakit
PENERAPAN STANDAR ASUHAN
Martha Friska KEPERAWATAN (SAK)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 5/8
8. Tes Diagnostik : diisi jenis - jenis pemeriksaan penunjang
yang dilakukan
9. Catatan khusus : kolom ini diisi bila ada hal - hal yang
perlu diperhatikan
10. Tanggal, Nama, Perawat : diisi tanggal, bulan dan tahun
saat pengkajian dilakukan dan nama perawat yang
melakukan pengkajian

Petunjuk pengisian Format Rencana Keperawatan MPKP


1. Nama : Mengisi nama pasien yang jelas dan
lengkap
2. Ruangan : Bagian dan kamar dimana pasien dirawat
3. Umur : Usia pasien saat masuk Rumah Sakit
4. Jenis kelamin : Cukup jelas, coret yang tidak perlu
5. Tanggal/Jam : Pengisian sesuai dengan tanggal dan jam
disusunnya perencanaan

6. Data Objektif dan Subjektif :


Data Objektif adalah data yang diperoleh perawat melalui
pengkajian langsung dengan cara observasi, auskultasi,
palpasi dan perkusi. Sedangkan Data Subjektif adalah data
yang berasal dari pernyataan, keluhan dan penjelasan
pasien, keluarga tentang keadaannya.

7. Diagnosa Keperawatan :
Diisi dengan diagnosa yang menggambarkan respon pasien
terhadap masalah kesehatannya. Pada saat masuk Rumah
Sakit Martha Friska, selama perawatan dan pada saat
pasien pulang. Penulisan diagnosa keperawatan diurut
dengan menggunakan nomor sesuai dengan prioritas
masalah, terdiri dari pernyataan masalah, etiologi,
symptom

8. Tujuan
Adalah hasil akhir yang diharapkan dari rangkaian
tindakan keperawatan yang dilakukan, perumusan tujuan
dapat mengacu pada pernyataan masalah dari diagnosa
keperawatan.

9. Rencana Tindakan
Rencana Tindakan keperawatan ditulis dengan
menggunakan kalimat perintah atau instruksi yang
mengandung kata kerja.
Contoh : - Observasi tanda - tanda vital setiap 4 jam
- Lakukan perubahan posisi tidur pasien setiap 2
jam
Rencana tindakan dapat berupa tindakan mandiri dan
kolaborasi

10. Nama jelas


Kolom ini diisi dengan nama perawat yang membuat
rencana keperawatan

Rumah Sakit
PENERAPAN STANDAR ASUHAN
Martha Friska KEPERAWATAN (SAK)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 6/8
Petunjuk pengisian Format Kardeks Rawat Inap
1. Nama Pasien
Mengisi nama pasien dengan jelas dan lengkap
2. No. Rekam Medik
Mengisi nomor Rekam Medik pasien dengan jelas, benar
dan tepat
3. Kolom vital sign terdiri dari :
Pernafasan (P) diisi dengan tinta warna hijau
Nadi (N) diisi dengan tinta warna merah
Suhu (S) diisi dengan tinta warna biru
Tekanann Darah (T) diisi dengan tinta warna hitam
4. Grafik tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan diisi sesuai
hasil observasi klien, garis dibuat setelah selesai mengukur

Petunjuk Pengisian Implementasi Tindakan Keperawatan


1. Nama pasien
Mengisi nama pasien dengan jelas dan lengkap
2. Tanggal
Mengisi tanggal dengan jelas dan tepat
3. No. Rekam Medik
Mengisi nomor Rekam Medik pasien dengan jelas, benar
dan tepat
4. Mengisi tindakan yang akan dilakukan seperti : pemasukan
cairan, pengeluaran cairan, latihan nafas dalam,
memberikan makan / diet, memandikan, perawatan mulut,
kompres, ubah posisi, latihan mobilisasi, bantu eliminasi
BAK, bantu eliminasi BAB, kebersihan tempat tidur,
perawatan luka, komunikasi terapeutik, penyuluhan
kesehatan / rencana pulang, pemasangan / perawatan /
pencabutan O2 , pemasangan / perawatan / pencabutan
NGT, pemasangan / perawatan / pencabutan infus ,
pemasangan / perawatan / pencabutan kateter, enema.
5. Kolom pemasukan cairan dan pengeluaran cairan ditulis
jenis dan jumlah cairan yang masuk dan keluar
6. Cairan parenteral : dituliskan jenis dan sisa cairan
setiappergantian dinas
7. Pengisian implementasi tindakan keperawatan diisi setiap
pergantian shift dan sesuai jam pemberian
8. Kolom hal hal istimewa diisi dengan kejadian tidak rutin,
misalnya pemberian obat khusus, hasil laboratorium dll.

Petunjuk Pengisian Format Catatan Harian Pemberian


Obat
1. Pada kolom obat : untuk obat obat baru diisi oleh dokter
dan untuk selanjutnya dapat diisi oleh perawat
2. Untuk obat obat oral dituliskan mulai dari baris atas dan
untuk obat injeksi dimulai dari baris bawah
3. Bukti telah memberikan obat dilakukan dengan menuliskan
jam pemberian dan paraf pada kolom yang tersedia
4. Jika obat tidak diberikan, cukup memberikan tanda titik (.)
pada kolom yang tersedia, kemudian keterangan tentang
obat yang tidak diberikan dituliskan pada format
implementasi tindakan keperawatan pada kolom hal hal
istimewa

Rumah Sakit
PENERAPAN STANDAR ASUHAN
Martha Friska KEPERAWATAN (SAK)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 7/8
Petunjuk Pengisian Catatan Keperawatan
1. Tanggal dan jam :
Kolom ini diisi dengan tanggal dan jam dilakukan
implementasi atau pelaksanaan tindakan keperawatan.

2. Tindakan Keperawatan :
Kolom ini diisi dengan pelaksanaan dari rencana tindakan
yang telah disusun, tidak semua rencana tindakan
dilaksanakan, sesuai dengan keadaan pasien. Penulisan
tindakan keperawatan berbeda dengan rencana tindakan,
karena tindakan keperawatan menggambarkan pelaksanaan
yang sudah dilakukan perawat, maka penulisannya
menggunakan kata kerja dalam kalimat aktif. Contoh :
pukul 12.00 melakukan observasi tanda - tanda vital
dengan hasil : Suhu 37 o C

3. Evaluasi
Kolom ini diisi dengan kesimpulan dari hasil tindakan
keperawatan yang telah dilakukan, dengan mengacu pada
tujuan.
Contoh : Evaluasi : - Urine output 600cc / 12 jam
- Tanda hemodinamik belum stabil

4. Nama jelas / Tanda tangan :


Kolom ini diisi oleh perawat yang melakukan tindakan
keperawatan dan evaluasi serta ditanda tangani

Petunjuk Pengisian Format Laporan Pergantian Shift


1. Pada kolom laporan pergantian dinas diisi :
Keadaan umum klien (missal keadaan umum :
tenang, gelisah dan lain - lain)
Hal hal penting yang telah dilakukan pada dinas
tersebut dan memerlukan pemantauan atau
perhatian pada dinas berikutnya
Pesan untuk dinas berikutnya (misal hasil
laboratorium terakhir belum ada, ingatkan klien
untuk berganti posisi (range of motion) dan lain -
lain
2. Laporan pergantian dinas ditandatangani oleh perawat
Associated (PA)

Petunjuk Pengisian Serah Terima Pasien Pindah Ruangan


1. Format pengisian pindah ruangan diisi dengan lengkap,
benar dan jelas yang terdiri dari : nama pasien, umur, No.
RM, ruangan, pindah ke ruangan (kelas, tanggal, jam),
diagnosa, dokter yang merawat, keadaan umum
(kesadaran, tinggi badan, berat badan, suhu, nadi,
respiratory rate, tekanan darah), terapi obat obatan,
infus, diet, mobilisasi, alat alat yang terpasang,
pemeriksaan penunjang, tindakan, rekam medis lengkap,
pengeluaran, lain lain.
2. Perawat yang serah terima pasien harus menandatangani
format dan menuliska nama yang jelas, benar dan lengkap
Rumah Sakit
PENERAPAN STANDAR ASUHAN
Martha Friska KEPERAWATAN (SAK)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Prosedur Tetap P-III-141-05-08 C 8/8
Petunjuk Pengisian Format Persetujuan Tindakan
Keperawatan
Format persetujuan tindakan keperawatan : perawat
menjelaskan kepada pihak pasien atau keluarga pasien tentang
tindakan keperawatan dengan jelas dan tindak lanjut dari
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.
1. Diisi oleh pihak pasien dan ditandatangani oleh pihak
pasien dengan nama yang jelas
2. Ditandatangani oleh saksi atau keluarga pasien dengan
nama yang jelas
3. Ditandatangani oleh perawat yang memberi penjelasan
kepada pihak atau keluarga pasien

Petunjuk Pengisian Format Penolakan Tindakan


Keperawatan
Format penolakan tindakan keperawatan : perawat
menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien tentang
tindakan keperawatan dan segala sesuatu yang berhubungan
dengan tindak lanjut dari tindakan yang akan dilakukan
terhadap pasien dan apabila terjadi penolakan terhadap
tindakan keperawatan yang akan dilakukan maka keluarga atau
pihak pasien harus diberitahu resiko serta kemungkinan
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan
perawatan tersebut

1. Diisi oleh pihak pasien atau keluarga pasien dan


ditandatangani oleh pihak pasien dengan nama yang jelas
2. Ditandatangani oleh saksi atau keluarga pasien dengan
nama yang jelas
3. Ditandatangani oleh perawat yang memberi penjelasan
kepada pihak atau keluarga pasien

Petunjuk Pengisian Resume Perawatan


1. Kolom resume perawatan diisi pada waktu klien akan
pulang dan mengidentifikasi secara spesifik hal hal yang
perlu dilakukan klien di rumah
2. Format resume perawatan ditandatangani oleh Kepala
Seksi atau Perawat Primer
V. Unit Terkait
1. Laboratorium
2. Rekam Medik
3. Resepsionis