Luis Carlos Maya Hijuelos

Lquidos y electrolitos
L q u i d o s y e l e c t r o l i t o s

en la niez
e n l a n i e z

Primera parte: fisiologa y fisiopatologa

Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor Asistente del Departamento de Pediatra de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La
Misericordia
Coordinador Acadmico de la Unidad de Urgencias y Cuidado
Crtico del Departamento de Pediatra de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional

Los trastornos de lquidos y electrolitos son ms frecuentes y ms serios en los nios.

Segn la edad, hay diferentes caractersticas fisiolgicas en los compartimentos corporales,
en la funcin renal en proceso de maduracin y en la produccin de calor, que es
proporcionalmente mayor. Esas caractersticas hacen al nio menos hbil para corregir los
estados anormales que pueden ocurrir en diferentes enfermedades.

Para poder aproximarse a la teraputica de estos

Los trastornos de lquidos y electrolitos se trastornos se requiere el entendimiento
refieren a diversos parmetros fisiolgicos
interrelacionados unos con otros, los cuales
se modican con patrones predecibles en una
gran variedad de circunstancias patolgicas:
tras- tornos de volumen (sodio: Na+),
trastornos de concentracin (agua: H20),
trastornos especcos de electrolitos y
trastornos acidobsicos.

La alteracin en alguno de estos parmetros

da como resultado enfermedades clnicas con
sus respectivas consecuencias funcionales. Se
presentarn criterios unificados y fcilmente
comprensibles de principios diagnsticos y
tera- puticos que sean igualmente aplicables a
todos los pacientes, independientemente de su
edad.

CCAP Ao 4 Mdulo 1 1
 Lquidos y electrolitos en la niez
de los principios fisiolgicos y
mecanismos homeostticos que
regulan el agua corporal, los
electrolitos y el equilibrio
acidobsico. El conocimiento de lo
primordial, de lo simple, debe
preceder a las consideraciones
clnicas y son la base para una
terapia racional de los trastornos de
los lquidos y electrolitos. El manejo
de lquidos y electrolitos es el manejo
2 Precop SCP
Ascofame
de la homeostasis del medio interno que pre-
serva las condiciones de vida.
Anatoma de los lquidos
corporales
La anatoma de los lquidos corporales cambia
con el crecimiento y las enfermedades. El
peso corporal total se puede dividir en una
fraccin que es el agua corporal total (ACT) y
otra constituida por los slidos (protenas,
minerales y grasa).
 La distribucin de lquidos guarda pro-
porciones armnicas en la masa corporal y
vara con la edad. El ACT y el volumen de
lquido extracelular (LEC) disminuyen con
el incremento en la edad gestacional. El
LEC del recin nacido es 40-50% de su
peso corporal; este disminuye rpidamente
en las primeras seis a ocho semanas de
vida, proceso que contina de manera lenta
permitiendo lograr la madurez qumica, en
trminos de los compartimentos de
lquidos, a los tres aos de edad, cuando el
LEC es 20% y es 40% el lquido
intracelular (LIC).
El LIC se puede considerar constante en
los diferentes grupos de edad. Este cam-
bio en la composicin del agua se debe al
aumento de los slidos corporales, los
cuales al depositarse producen una
disminucin en la cantidad de agua total
por unidad de peso corporal (vase tabla
1).
Este comportamiento puede cambiar de
manera considerable por las variaciones en la
grasa corporal. El tejido adiposo contiene
10% de agua y 73% el tejido magro. Un
individuo obeso con ms de 30% de su peso
en forma de grasa puede tener solo 50% de su
peso como ACT. Estas variaciones en la
composicin del ACT con la edad y la
proporcin del tejido adiposo tienen
implicaciones teraputicas significativas.
En los diferentes grupos de edad la pro-
porcin de la masa de tejido de los rganos
centrales (corazn, hgado, cerebro y riones)
cambia. En reposo, estos rganos centrales
Tabla 1. Agua corporal total y compartimentos corporales segn edad
Agua corporal
Edad
total (% de peso
Prematuros corporal)
75-
De trmino 80
70-
Hombres 75
60
adolescentes
tienen gasto metablico elevado, mientras
que el del msculo es bajo. En los mayores
de tres aos, los primeros explican 66% del
metabolismo basal, con solo 5% de su peso
corporal, lo cual se debe a que el consumo
basal de agua se encuentra relacionado con
este gasto metablico basal.
La distribucin del agua en el organismo
es compleja y su divisin en compartimentos
es una simplificacin. Este concepto es
necesario tenerlo en cuenta para el
tratamiento prctico de las anormalidades
hidroelectrolticas y permite hacer una
aproximacin dinmica al movimien- to del
agua en el organismo. Para mantener un
adecuado balance de lquidos, la distribucin
de estos entre los diferentes compartimentos
debe permanecer relativamente constante. El
ACT se divide en dos compartimentos:
Agua intracelular: porcin de agua dentro de
las membranas celulares, con funciones
altamente especializadas. Corresponde a 40%
del ACT Agua extracelular: cumple funcin
transporta- dora y corresponde a 20% del peso
corporal. Se divide a sus vez en dos
compartimentos: plas- mtico (6%) e
intersticial (14%), que rodea las clulas,
capilares, vasos y representa el trans- portador,
el mensajero y la gran reserva para el plasma
El organismo tambin contiene otro
lquido, denominado transcelular; es parte
del agua extracelular y se diferencia de los
otros lquidos por estar compuesto de todos
los fluidos que han alcanzado una
localizacin especfica, en virtud de algn
proceso de transporte en una
Lquido Lquido
extracelular (% de intracelular (% de
peso corporal)
50 peso corporal)
35
25 40-
20 45
40-
45
 Mujeres 55 18 40
adolescentes
 En cada columna, la barra de la izquierda representa los cationes
gran variedad de clulas o tejidos especiali- y la de la derecha los aniones
zados, por lo cual su composicin cambia:
secreciones del pncreas, heptica, tracto
biliar, glndulas sudorparas, lquido
cefalorraqudeo y humor vtreo; algunos
consideran el tracto gastrointestinal como
componente del lquido transcelular.

Los electrolitos y los lquidos en conjunto

ayudan a mantener el estado de homeostasis
corporal. Estos pueden encontrarse en dife-
rentes concentraciones, dependiendo de si
son intracelulares o extracelulares. Son ellos
crucia- les para la mayora de las reacciones
celulares y para controlar la funcin de
estas.

En el diagrama de Gamble se puede

observar el promedio de los valores de los
electrolitos. Dado que la ley de la
electroneu- tralidad debe conservarse las
columnas deben tener la misma altura: el
Na+ es el principal catin extracelular con
concentracin de 135 a 145 mEq/L,
mientras que el potasio (K+) es de solo 3,5 a
5 mEq/L. El K+ es el catin intracelular por
excelencia (135 a 150 mEq/ L), mientras
que el Na+ es solo 2-10 mEq/L (vase figura
1).

Los principales aniones del plasma son

cloro (Cl-), bicarbonato (HCO
3
-
) y protenas.
La composicin del lquido intersticial es
similar

LEC LIC
mOsm/kg
290 CO(HCO-) Na+6 HCO-
HCO- 24 13
HCO-
27 SO =
Mg++
17
40

250
200 c
Na+ apil
CI- ar Na HPO=
142 Na+
105 Na-K 106
150 144
ATP asa K
CI-
118
K+
100 154
4R-
5 HPO= (AA)
4 SO= R-
50 2 Protenas
5 Protenas 5 6 HPO=
K+ Ca++ Mg++ K+5 60
4 SO= R
Ca++5 -
2
0 3 15
Mg++5

Lquido intersticialLquido Msculo

Plasma
Figura 1. Composicin de los lquidos corporales
a la del plasma, excepto por la
concentracin de calcio (Ca++) que es
aproximadamente la mitad y por la
ausencia de protenas.
La composicin de electrolitos en
el plasma de los nios es similar a la
de los adultos, aun- que se pueden
considerar algunas diferencias
cuantitativas, siendo la ms
importante la de los aniones. El
bicarbonato arterial plasmtico de los
lactantes es menor que en el adulto y
esta disminucin se contrarresta por el
aumen- to en la concentracin de Cl - y
un pequeo incremento en los aniones
no medibles.
Composicin de los lquidos en los
diferentes compartimentos
Las membranas que rodean las
clulas son estructuras complejas que
mantienen la integri- dad celular y su
actividad metablica mediante
intercambios con el LEC. El agua
cruza las membranas celulares hasta
alcanzar equilibrio osmtico y su distribucin
depende del nmero de partculas restringidas
a LIC y LEC.
No todos los elementos disueltos en el
agua difunden de manera igual entre los
compartimentos, por las diferencias en la per-
meabilidad, transporte y los procesos activos
que regulan su distribucin. Esas partculas
explican la osmolaridad efectiva o tonicidad
de los compartimentos.
La osmolaridad se refiere al nmero total
de partculas disueltas en el agua. Algunas
de estas se denominan osmoles efectivos y
determinan el volumen del compartimento al
que estn restringidas, por ejemplo, el sodio
en LEC.
Otras partculas, como la urea, existen en
igual concentracin en LEC y LIC y, por lo
tanto, no tienen ninguna influencia en el
movi- miento del agua; estas partculas se
denominan osmoles inefectivos. El
trmino que se usa para describir la
concentracin de osmoles efectivos es
tonicidad (vase figura 2).
 Osmolaridad total = osmolaridad efectiva La concentracin de la mayor parte de los de-
ms iones del LEC puede alterarse sin
+ osmolaridad inefectiva (tonicidad)
cambios signicativos en el nmero total de
partculas osmticamente activas. Solo se
2 Na+ + glucosa BUN (mg%) + etanol (mg%) 2,84,6
18 sufre alteracin en la composicin
(trastornos en la composi- cin especca
de electrolitos)
Influencia la distribucin No altera la distribucin
hdrica ICEC hdrica IC-EC

Hiperosmolaridad diferente a hipertonicidad Hipoosmolaridad igual a hipotonicidad Hiponatremia diferente a y

Los lquidos hipotonicidad
su movimiento

osmtica
mente
activas
Figura 2. Osmolaridad y tonicidad
(trastorno
s de
Las partculas que atraen agua al interior concentra
de las clulas difieren de un tipo a otro. cin)
Intrace- lularmente la mayor es el fosfato
orgnico, que aunque no ejerce una gran
presin osmtica posee una carga aninica
neta. En resumen, las caractersticas que
permiten la interaccin dinmica de los
compartimentos son:

Las partculas que estn restringidas a un solo

compartimento determinan su volumen
Na+, Cl- y HCO - determinan el volumen del
LEC 3
El K+ determina en gran parte el volumen del
LIC El agua (sin Na+) cruza las membranas
celulares
hasta que la osmolaridad sea igual a ambos
lados de la membrana

El nmero total de partculas en el LIC rara

vez cambia, pero en el cerebro pueden ocurrir
ciertos cambios durante los estados de
deshidratacin y edema crnicos

El contenido de sodio determina el volumen

de LEC. La concentracin de sodio en LEC
reeja el volumen de LIC

Los anteriores conceptos se pueden resumir en

tres reglas, que a su vez explican los trastornos
de lquidos y electrolitos:

Si se suma o se resta solucin salina a los

lquidos corporales lo nico que cambia es el
volumen del LEC (trastornos de volumen)

Si se pierde o se aade agua pura al LEC

cambia la concentracin de partculas
Los lquidos corporales rara vez se encuentran en su forma pura. Se pueden
encontrar como tres tipos diferentes de solucin: isotnicas, hipotnicas e
hipertnicas.
La solucin isotnica es la que tiene la misma concentracin de solutos
que otra solucin. Dos mezclas con igual concentra- cin de solutos separadas
en compartimentos adyacentes por una membrana semipermeable estn
balanceadas, porque el lquido de cada compartimento permanece en su lugar,
no hay ganancia o prdida de volumen. La solucin salina se considera
isotnica ya que la concen- tracin de sodio casi iguala la concentracin del
sodio en la sangre (vase figura 3).
La solucin hipotnica es aquella que
tiene una concentracin de solutos menor que
otra solucin. Cuando estas se encuentran
separadas por una membrana semipermeable,
el resultado neto es la salida de lquido de la
Figura 3. Solucin isotnica
No hay movimiento de lquidos debido a que las
soluciones tienen igual concentracin

Membrana semipermeable

Solucin isotnica Solucin isotnica


solucin hipotnica a la otra hasta que las
concentraciones de las dos se igualen.
Debe tenerse en mente que el organismo
siempre trata de mantener un estado de equi-
librio. La solucin salina 0,45% (75 mEq/L
Na+) se considera hipotnica porque la con-
centracin de sodio en la solucin es menor
que la concentracin de sodio en el plasma
(vase figura 4).
La solucin hipertnica es la que tiene
mayor concentracin de solutos que otra
solucin. Cuando una primera solucin con-
tiene mayor concentracin de sodio que una
segunda se dice que la primera es hipertnica
comparada con la segunda.
Cuando estn separadas por una mem-
brana semipermeable, pasar lquido de la
segunda solucin a la primera hasta que las
dos soluciones igualen su concentracin. Una
mezcla de solucin salina 3% (513 mEq/L de
Na+) se considera hipertnica porque la con-
centracin de sodio en la solucin es mayor
que la concentracin de sodio en el plasma
(vase figura 5).
Movimiento de lquidos
Los lquidos y sus solutos se desplazan cons-
tantemente. Las membranas son semiper-
meables, es decir, permiten solo el paso de
ciertos solutos. Las diferentes formas en que
SolucinMembrana hipotnicasemipermeable
Los liqudos van al sitio de mayor concentracin
Figura 4. Solucin hipotnica
SolucinMembrana hipertnicasemipermeable
Los liqudos van al sitio de mayor concentracin
Figura 5. Solucin hipertnica
los lquidos y solutos se mueven a travs de
las membranas celulares son: difusin,
transporte activo, smosis, presin
hidrosttica y presin coloidosmtica.
En la difusin los solutos se desplazan
de un rea de mayor concentracin a una de
menor. Depende de la permeabilidad de la
membrana, del gradiente de presin que la
rodea y de la carga elctrica de las partculas.
Es una forma de transporte pasivo porque no
requiere energa para que suceda,
simplemente pasa (vase figura 6).
En el transporte activo los solutos se
des- plazan de un rea de menor
concentracin a otra de mayor concentracin.
Este transporte precisa un gasto energtico
para desplazar partculas
rea derea de menor
concentracin
mayor concentracin
Los solutos van al rea de menor concentracin
Membrana semipermeable
Figura 6. Difusin
El movimiento aleatorio de partculas (flujo de solutos) se
hace en todas las direcciones de un rea de mayor
concentracin a otra de menor concentracin
 en contra de ese gradiente de concentracin.
La bomba Na+/K+, que desplaza sodio desde
el espacio intracelular al extracelular, en el
que la concentracin de sodio es mayor y
provoca la entrada de potasio al espacio
intracelular, en el que la concentracin de
potasio es mayor es el mejor ejemplo (vase
figura 7).
Otros solutos que requieren transporte
activo son los iones de calcio, hidrogeniones,
aminocidos y ciertos azcares.
smosis es el flujo de solventes desde
una solucin con menor concentracin de
solutos (hipotnica) a una solucin con
mayor concentracin de solutos (hipertnica).
En la smosis la membrana es permeable al
agua, pero es selectivamente permeable a las
partculas. Este tipo de transporte se detiene
cuando suficiente cantidad de lquidos se ha
desplazado por la membrana para igualar la
concentracin de solutos a ambos lados de la
membrana (vase figura 8).
Membrana semipermeable
Lquidos Solutos
Menor concentracin de slidos= mayor concentracin de agua
Mayor concentracin de slidos= menor concentracin de agua
Figura 8. smosis
La membrana es permeable al agua y selectivamente
permeable a las partculas. Un ejemplo es el
desplazamiento de lquido hacia concentraciones altas de
sodio o glucosa
lquidos y los productos de desecho desde los
espacios intersticiales hacia las vnulas en el
extremo opuesto del capilar. La presin
capilar es menor y la presin osmtica
coloidal es mayor en el extremo venoso del
lecho capilar, lo que permite el regreso de
solutos y solventes al torrente sanguneo
(vase figura 9).

En el sistema vascular solo las paredes La presin coloidosmtica plasmtica est

delgadas de los capilares permiten el paso de
solutos. La filtracin capilar a travs de ellas
tiene un papel crtico en el balance de
lquidos. La presin hidrosttica capilar
del extremo arterial permite el paso de
lquido y partculas desde los capilares al
espacio intersticial.
Para equilibrar el proceso, la presin
onctica coloidal del plasma generada por las
protenas plasmticas tiende a desplazar los
determinada principalmente por la albmina.
Es como un gran imn que atrae agua
(vase figura 10).
Regulacin del balance hdrico
corporal
Un gran nmero de procesos corporales inter-
vienen de manera simultnea para mantener
el balance de lquidos. La comprensin
precisa de los mecanismos de los procesos
reguladores,

rea de mayor concentracin rea de menor concentracin

ATP

Energa para transporte contra un gradiente de

Solutospresin
Membrana semipermeable

Figura 7. Transporte activo

10 Precop SCP

Ascofame
 Presin Solutos
hidrosttica

Lqquuiiddooss y sslliiddooss saalliieennddoo ddeell ccaappiillaarr

Es un tipo de difusin que precisa gasto energtico para Figura 9. Presin hidrosttica
desplazar partculas contra un gradiente de concentracin
Capilar
Pared
del capilar

CCAP Ao 4 Mdulo 1
11
 Albmina Vaso sanguneo capacidad funcional mantiene al organismo
en un estado de balance hidroelectroltico
(vase figura 11).

Sistema renina-angiotensina-
aldosterona

Una de las funciones ms fascinante del rin

es la que tiene que ver con la regula- cin
Agua electroltica. Un rin que conserva su
Figura 10. Presin coloidosmtica plasmtica

respuestas de receptores, enzimas y

hormonas en el organismo es la base para el
tratamiento racional de los trastornos
hidroelectrolticos.

Funcin de los riones

Los riones tienen funcin primordial en el

manejo del medio interno. Si no funcionan de
manera adecuada, el organismo puede tener
grandes dicultades para controlar el balance
hdrico. El manejo del agua est relacionado
con la ltracin glomerular (FG) y la funcin
tubular, procesos que maduran con la edad. La
FG del nio de trmino es 25% de la del
adulto; alcanza los valores de este a los dos
aos de edad.

La habilidad para concentrar la orina en

los nios es menor que la de los adultos. La
mxi- ma capacidad de concentracin de un
recin nacido es de 700 mOsm/kg en
comparacin con la del adulto que es
alrededor de 1200 mOsm/kg, capacidad que
solo se alcanza a los 6-12 meses de edad.

La rata de excrecin mnima de orina

vara con la edad. Los nios lactantes
excretan orina en mayor volumen que los
adultos por su alto consumo metablico. Los
riones responden a los estados
hipovolmicos con disminucin del gasto
urinario y al exceso de lquidos excretando
orina muy diluida.
Para ayudar a mantener el balance de
sodio y agua en el organismo, lo
mismo que para mantener el volumen
sanguneo y la presin arterial, las
clulas yuxtaglomerulares renales
secretan una enzima denominada
renina como respuesta a la
disminucin de la FG. La cantidad de
renina secretada depende del ujo
sanguneo y de la cantidad de sodio
sanguneo.
La renina acta sobre el
angiotensingeno en el hgado y lo
convierte en angiotensina I. Esta, a su
vez, circula hacia los pulmones,
donde se convierte en angiotensina II,
uno de los vaso- constrictores ms
potentes del organismo. Esta
sustancia provoca vasoconstriccin y
eleva la presin arterial en un intento
por mejorar el flujo sanguneo renal.
La aldosterona tiene funcin
determinante en el mantenimiento de la
presin sangunea y el balance
hidroelectroltico. La secrecin de
aldosterona es estimulada por angiotensina II,
el descenso en las concentraciones
extracelulares de sodio y el incremento en las
concentracio- nes extracelulares de potasio.
La aldosterona acta en los tbulos distales
incrementando la reabsorcin de sodio.
Cuando el sodio es absorbido, se reabsorbe
simultneamente agua (el agua sigue a la
sal).
Hormona antidiurtica
La hormona antidiurtica (ADH) es la
sustancia retenedora de agua por excelencia.
Se produce en el hipotlamo y es almacenada
y liberada por la hipsis. Su funcin es
restaurar el volumen sanguneo, disminuyendo
la diuresis y aumentan- do la retencin hdrica.
Se libera en respuesta al estrs, al aumento de
las concentraciones sricas de sodio y a la
hipotensin.
 cuando esta disminuye, los osmorreceptores
reciben estmulos negativos que impiden su
liberacin. Un aumento de 1% en la osmo-
Glomrulo
laridad plasmtica y en la concentracin de
Filtra 180 litros / da Tbulo distal sodio (2 mOsm/kg y 1 mEq/L
Asa de Henle respectivamente) aumentan el nivel de ADH
Acta la ADH
Tbulo proximal Tbulo colector a 1 pg/mL.
La ADH
Alta concentracin de sodio y agua
reabsorbe o secreta
Reabsorbe sodio
Reabsorbe la mayora sodio, potasio, urea, iones, hirdgeno segn las necesidades corporales
de electrlitos, glucosa urea y agua El efecto osmtico total
de la ADH se
El filtrado se concentra y se va diluyendo cuando entra al tbulo
y aminocidos alcanza a los 20-30 minutos.
La osmolaridad
Secreta potasio por accin de la
Reabsorbe sodio y cloro aldosterona urinaria puede
de variar
50-1200
Disminuye en 70% el contenido de agua del filtrado
mOsm/kg/H20, como una funcin linear de la
concentracin de ADH de 0-5 pg/mL.

Figura 11. Regulacin renal de lquidos A medida

que aumenta
Un aumento de la ADH incrementa la la
reab- sorcin de agua en los tbulos distales osmolaridad
renales y en los conductos colectores, srica los
haciendo que la orina se torne ms osmorrecept
concentrada. La disminu- cin de la ores del
osmolaridad srica o el aumento del volumen hipotlamo
sanguneo inhiben la produccin de ADH, reciben
tornando la orina mas diluida. estmulos
para la
El ciclo de la ADH se comporta como una liberacin de
represa: el cuerpo retiene lquidos cuando el ADH;
nivel cae y los elimina cuando el nivel
aumenta.

Pptido natriurtico auricular

Esta hormona es liberada cuando el exceso de

volumen sanguneo produce sobredistensin
auricular. Acta suprimiendo los niveles de
renina por incremento de la eliminacin de
agua y sodio al aumentar la FG; adems, dis-
minuye la liberacin de ADH y la resistencia
vascular, as como la presin sangunea y el
volumen sanguneo intravascular.

El mecanismo de sed (osmorreceptores)

probablemente es el mecanismo ms simple
para mantener el balance hdrico. Los
osmorre- ceptores situados en el hipotlamo
modulan la liberacin de ADH.

12 Precop SCP

Ascofame
 La densidad urinaria especfica (1000-1040) se corresponde de una manera
linear con una osmolaridad urinaria de 0-1200 mOsm/kg (un cambio en la DU
de 0,01 representa un cam- bio de ms o menos 300 mOsm/kg; la orina
isostenrica (osmolaridad de 287 mOsm/kg) corresponde a una densidad de
1010.
Los barorreceptores situados en el arco artico y en las arterias
cartidas responden ante el descenso de la presin arterial y del volumen
sanguneo activando el sistema reni- na-angiotensina-aldosterona. Los
receptores de volumen situados en la aurcula derecha desencadenan la
liberacin de ADH cuando el volumen de sangre disminuye 10% o ms.
Regulacin del balance electroltico
Los electrolitos son sustancias, que cuando se
encuentran en solucin, se disocian en part-
culas elctricas denominadas iones. Pueden
ser de carga positiva o negativa. Los pares de
iones con cargas opuestas estn tan ntima-
mente relacionados que un problema con un
ion causa un problema con el otro: los pares
de sodio y cloro o calcio y fsforo.
El balance de electrolitos puede ser
alterado por una gran variedad de estados
patolgicos. El entendimiento de los
electrolitos y el reco- nocimiento de sus
alteraciones permiten que la evaluacin del
paciente sea ms exacta.
CCAP Ao 4 Mdulo 1 13
 Los aniones son electrolitos que generan
una carga negativa y los cationes son
electrolitos que generan cargas positivas con
funciones tanto intra como extracelulares.
La gran mayora de electrolitos tienen
funciones especializadas que contribuyen al
metabolismo, el balance de lquidos, adems
de que interactan con los iones de hidrgeno
para mantener el balance acidobsico.
Electrolitos extracelulares
El Na+ y el Cl- son los electrolitos con mayor
concentracin extracelular. El Na+ contribuye a
la osmolaridad srica y al volumen del lquido
extracelular, adems de contribuir a la
excitabilidad y conduccin nerviosa y muscular.
El Cl- ayuda a mantener la presin osmtica.
El Ca++ y el bicarbonato son otros dos
electrolitos que se encuentran en el lquido
extracelular. El Ca++ es el mayor catin
involu- crado en la estructura y funcin de
los huesos, estabiliza la membrana celular,
transmite los impulsos nerviosos, participa en
la contraccin muscular y es parte esencial de
la cascada de coagulacin sangunea.
Electrolitos intracelulares
K+, PO4= y Mg++ son los electrolitos ms
abun- dantes en el interior de las clulas. El
potasio tiene funcin en la regulacin de la
excitabili- dad celular, conduccin del
impulso nervioso, potencial de reposo de la
membrana, contrac- cin muscular,
excitabilidad del miocardio y control de la
osmolaridad intracelular.
El PO4= es esencial para el metabolismo
energtico y combinado con el Ca++ tiene
funcin clave en la mineralizacin de huesos
y dientes. Tambin contribuye al
mantenimiento del equilibrio acidobsico.
El Mg++ acta como elemento catalizador
para muchas reacciones enzimticas. Regula
la contraccin neuromuscular, promueve el
normal funcionamiento de los sistemas ner-
vioso y cardiovascular y tambin contribuye
a la sntesis proteica y al transporte de iones
como Na+ y K+.
Movimiento de electrolitos
Aunque los electrolitos se encuentren en
mayor concentracin en un compartimento
u otro, no se encuentran estticos en esas
reas. Al igual que los lquidos, los
electrolitos se mueven a travs de las
membranas y los espacios tratando de
mantener un balance y un estado de
electroneutralidad. El balance de estos se
encuentra inuenciado por el ingreso y
egreso de lquidos, el equilibrio acidobsico,
la secrecin hormonal y el normal funciona-
miento celular.
Soluciones intravenosas para el
reemplazo de lquidos
La terapia intravenosa (IV) se hace necesaria
en muchos de los pacientes peditricos y con
ella se logra alcanzar objetivos teraputicos
predecibles e inmediatos. Cuando se admi-
nistran lquidos endovenosos se deben tener
en cuenta los requerimientos electrolticos
normales y el volumen de lquidos que se va
a administrar para ofrecer un benecio real y
no agregar una complicacin adicional.
Las soluciones para terapia IV son crista-
loides, que pueden ser isotnicas, hipotni-
cas o hipertnicas y coloides, isooncticas o
hiperoncticas.
Cristaloides
Son soluciones con pequeas molculas que
uyen fcilmente desde el torrente sanguneo
a los tejidos. Los cristaloides isotnicos con-
tienen la misma cantidad de partculas osm-
ticamente activas que el lquido extracelular,
de tal manera que estos lquidos permanecen
dentro del espacio extracelular.
 Los cristaloides hipotnicos estn menos una osmolaridad mayor de 295 mOsm/L, por
concentrados que el lquido extracelular de ejemplo SS 3% (vase tabla 2)
tal manera que pasan al espacio intracelular
causando edema celular. Los lquidos hipot- Una solucin hipertnica arrastra lquidos
nicos son aquellos que tienen una del espacio intracelular deshidratando la
osmolaridad menor de 275 mOsm/L: clula y expandiendo el volumen extracelular.
En estas condiciones puede ocurrir
Solucin salina (SS) O,45% (solucin salina al
medio)
sobrecarga hdrica, que puede llevar a edema
pulmonar, especialmente en pacientes con
Solucin salina 0,33% (solucin salina al
tercio)
problemas cardacos y renales (vase figura
12)
Dextrosa (D) 2,5% en agua destilada (AD)
Comparacin de la tonicidad de lquidos
Estas soluciones hipotnicas deben admi-
IsotnicoHipertnicoHipotnico
nistrarse segn sea su indicacin. Estos
lquidos son inadecuados para la reanimacin
y adems pueden crear colapso vascular por
desviacin de lquidos al espacio intracelular
y aumentar la presin intracraneana.
ClulaLEC ClulaLEC ClulaLEC

No se recomienda su uso en pacientes con Figura 12. Tonicidad de los lquidos corporales
grandes alteraciones de los lquidos como los
quemados de gran extensin y traumatizados.
Coloides
Las soluciones isotnicas, como la dextrosa
5% en agua destilada (D 5% AD) tienen Constituidos por partculas de alto peso mole-
osmolaridad de aproximadamente 275-295 cular (en promedio 60.000 daltons), que
mOsm/L, pero como la dextrosa se como no atraviesan las membranas celulares
metaboliza rpidamente, queda solo agua y se con faci- lidad se distribuyen en el espacio
comporta como una solu- cin hipotnica. intravascular y tienden a permanecer en este
por perodos largos de tiempo. Ejemplos:
Las soluciones hipertnicas son mucho
ms concentradas que el lquido extracelular,
de tal manera que pasa lquido de las clulas
Albmina (disponible al 5%, que es osmtica-
mente igual al plasma, y soluciones al 20%,
hacia el espacio extracelular. Son aquellas que son hiperoncticas)
que tienen
Plasma
Tabla 2. Contenido y concentracin de solutos en las soluciones IV
Solucin Glucosa Sodio Cloruro Potasio Calcio Lactato
(g/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
D 5% AD 5
D 10% AD 10
SSN 0,9% 154 154
SS 0,45% 77 77
SS 3% 513 513
D 5% SS 5 77 77
0,45%de
Lactato 130 109 4 3 28
Ringer
D 5% en 5 130 109 4 3 28
lactato de
Ringer

Dextranes
Poligelatina
Hetastarch (Gelafusin)
Balance de lquidos
Los lquidos son vitales para todas las formas
de vida: transportan nutrientes, elementos
gaseosos, productos de desecho y ayudan a
mantener la temperatura corporal y la forma
celular.
Toda la economa corporal participa en el
balance de lquidos, pero de manera princi-
pal piel, pulmn y rin. Normalmente, el
nivel de ACT es mantenido por el equilibrio
entre los ingresos (ingesta) y las prdidas
(excrecin).
En condiciones normales se puede ingerir
una gran cantidad de agua y tanto el volu-
men como la composicin corporal total
permanecern constantes. Los mecanismos
de entrada y salida de lquidos se pueden
definir en trminos de balance que trata de
conservar la exacta proporcin de LIC y LEC
(vase figura 13).
Reconocer que el organismo se puede
dividir en dos dimensiones, la produccin
calrica y el peso, facilita la aplicacin de
las reglas generales que rigen los lquidos y
electrolitos en todos los grupos de edad.
Los lquidos de mantenimiento estn
ntimamente relacionados con la produccin
de energa (gasto calrico), mientras que
la variacin en la composicin corporal en
pacientes con dficit o exceso de lquidos y
electrolitos est relacionada con cambios en
el peso corporal.
Cuando se prescriben lquidos y electro-
litos teniendo en cuenta las anteriores reglas
se debe suponer una buena reserva funcional
renal y que los mecanismos homeostticos
para la conservacin y excrecin de agua y
solutos estn intactos. Si ese no es el caso,
la administracin de lquidos y electrolitos
debe basarse en la evaluacin de las prdidas
actuales o continuadas.
Con funcin renal normal el gasto de
lqui- dos es de 100 mL de agua por cada 100
caloras consumidas (vanse figura 15 y
tabla 3).

Uno de los principios fundamentales del Componentes del ingreso

manejo de lquidos y electrolitos es que la
ganancia debe ser igual a las prdidas. En La dieta es la fuente externa del ingreso de
resumen, al paciente hay que darle lo que agua, electrolitos, caloras y protenas.
necesita y necesita lo que est perdiendo en Adicional-
condiciones normales o anormales (vase
figura 14). DDeeexxx
ttrrrooosss
% eeenn
cccllooorruuurroo mm
220
mEEqq
o
%
a % dddee
222,,555 CClllooorrruuurrroo pppootttaa
% ddee dddee sssii eenn
ssooodddii ssooodddiioo dddeexx
ioo 000,,44455 ttrroossa
00,,,444 aa 555%
55 %y
DDeeexxxtttrrrooosssaa cccllloorr
lllaacccttaaattoo y
Ingreso cccllooorruuurroo
uurroo
ddd
dee %
Deexxttrroos e
sa 222,,555%% e
A eeenn dde sssoodddiioo ssooodddiiioo 000,,99%
A de
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IC EC g
g
RR
Riinnnggeeerr a mm miitttaadd d
SSaannggrre
DDeeexxxtttrrrooosss
a
e ttrrriiilll rrooosssaa 555%% 55% % eenn
e DDeee llaaaccctttaaatttoo
dddee
Variables ss
coonncceennttrraacciinn
eenn 000,,222%% RRiinnggeer
dd
CCllooorruurroo e
Hiippoottnniicco
ddee ssooodddiiioo
Fijos 00,,999% DDeeexxxttt IIssoott00,
HHiiipppeeerrrtttnnniiicccoo
Fuera de la lista: nniiccoo
* Nutricin parenteral perifrica: * Manitol 20%: 1100 mOsm/L
500-1300 mOsm/L * Bicarbonato de sodio 5%: 1190
mOsm/L
* 40 mEq de potasio en dextrosa 5% * Cloruro de calcio 10%: 2102
mOsm/L
en cloruro sodio 0,9%: 642 mOsm/L * Dextrosa 50%: 2526 mOsm/L
* Cloruro de sodio 3%: 1030 mOsm/L
Figura 13. Balance de lquidos en el organismo Figura 14. Tonicidad de soluciones IV
 3500 Calorias por da Las temperaturas corporal y ambiental
Necesidades en pacientes
hospitalizados (X*)
pueden aumentar las prdidas insensibles. Se
3000
Gasto calrico total estima que la fiebre las aumenta en 12% por
2500
cada grado centgrado de aumento de la
2000
temperatura por encima de lo normal, y la
temperatura ambiental mayor de 30,5C
1500 Rata metablica basal puede aumentar las prdidas por sudoracin
1000 hasta en 30ml/kg/da por cada grado
*0-10 kg: 100 cal/kg
10-20 kg: 1000 cal + 50 cal/kg centgrado que supere esa temperatura.
500 20 kg1500 cal + 20 cal/kg

El sudor, adems de agua, puede tener

0102030 4050 607080
Peso (kg) cantidades apreciables de electrolitos. En pro-
medio., se pierden. 30 a 49 mEq/L de Na+ y Cl- ,
Figura 15. Gasto calrico aunque las cantidades pueden ser variables. Las
Fuente: Holliday MA. General fluid and nutrition therapy. En: Holliday MA,
prdidas por respiracin dependen de la
Barratt T (ed). Pediatric Nephrology. 3 ed. USA: Williams & Wilkins; 1993:
288. frecuencia respiratoria, la temperatura y el grado
de humidificacin del aire inspirado.
mente hay otras dos fuentes internas, el
agua preformada, agua en el espacio Las prdidas por evaporacin de lquidos
intracelular, que es liberada al espacio a travs de la piel en condiciones normales
extracelular durante los estados son constantes, y se ven afectadas por el
hipercatablicos-hipermetablicos y el agua gasto calrico y la humedad atmosfrica. Los
de oxidacin, producto del metabo- lismo nios pierden ms lquidos que los adultos
de carbohidratos y grasas con consumo de por su mayor gasto calrico.
oxgeno y produccin de C02 y agua. Son 10
mL/100 cal/da. El rin es la principal va de prdidas
sensibles, siendo la orina la principal va de
Si el paciente adems de la va oral recibe prdidas hdricas. Es a travs de esta va que
mezclas parenterales, estas deben ser el organismo puede controlar con propsitos
contadas como parte de la ingesta especficos el volumen y la composicin de
los compartimentos corporales.
Componentes del egreso
Los riones, por medio de diversos meca-
En condiciones basales el agua se pierde a nismos, son capaces de ajustar el volumen y
travs de piel, pulmones, riones y tracto la excrecin urinarios de electrolitos dentro
gastrointes- tinal. Los lquidos que se de un lmite amplio, manteniendo as la
evaporan de manera continua y pasiva a homeostasis corporal. El gasto urinario
travs de piel y pulmones y sirven para normal es 30-80 mL/100 cal/da. Las
regular la temperatura se denomi- nan prdidas por deposicin son generalmente
prdidas insensibles. Su volumen es de muy escasas y aumentan cuando hay diarrea
aproximadamente 45 mL/100 cal/da. y son del orden de 5-10 mL/100 cal/da
(vase tabla 4).
Tabla 3. Necesidades basales de lquidos y electrolitos

P Lquid Electrolit Los lquidos de mantenimiento en un

e os os individuo normal, en reposo y en un medio
s (mL/kg/h (mEq/kg/
0- 4 Na+: adecuado, son la cantidad suficiente que
10 2-3 supere las prdidas obligatorias, ms una
10- 40 + 2 por
20 cada kg por K+: 1-
encima de 10 2
> 60 + 1 por
20 cada kg por Cl-: 2-
encima de 20 3
pequea cantidad que permita contrarrestar cualquier dficit inesperado de
lquidos.

Tabla 4. Balance de agua en el organismo
Agua de mantenimiento
Agua Prdidas
eliminada insensibles
Sudoracin
Deposicin
Orina
Total
Agua producida (agua de
oxidacin)
Requerimientos diarios
Fuente: Hellerstein S. Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev
1993; 14(3): 105.
Se deben considerar otros egresos que se
encuentran en muchos estados patolgicos
y son las prdidas anormales. Pueden ser:
prdidas que suceden por vas normales en
Lecturas recomendadas
Cogan MG (ed). Normal sodium and extracellular
volume homeostasis. En: Cogan MG (ed.).
Fluid and electrolytes: Physiology and
pathophysiology. EUA: McGraw-Hill; 1991:
1-38.
Guyton AC, Hall JE. The body
compartments: extracelular
intracellular fluids; interstitial fluid and
edema. En: Guyton AC, Hall JE (ed).
Textbook of Medical Physiology. 9 ed.
USA: W. B. Saunders; 1996: 297-313.
Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S.
Composition Chemical anatomy. En:
Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (ed).
Water and Electrolytes in Pediatrics. 2
ed. USA: W. B. Saunders; 1993: 11-16.
Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Renal
physiology and renal regulation of water
and electrolytes. En: Finberg L, Kravath
RE, Hellerstein S (ed). Water and
Electrolytes in Pediatrics. 2 ed. USA: W.
B. Saunders; 1993: 50-67.
Hellerstein S. Fluid and electrolytes:
physiology. Pediatr Rev 1993; 14(2): 70-
79.
cantidades anormales, la diarrea y poliuria;
y prdidas a travs de vas anormales, dre-
mL naje alto del tracto gastrointestinal, fstulas y
H2O/100 vmito, entre otras.
cal/24
45
Por lo tanto, el tratamiento con lquidos
10
en los pacientes debe incluir:
5
50
110
La reposicin de prdidas obligatorias (man-
tenimiento)
10
100
Establecimiento de manera rpida del dcit
de agua y electrolitos, para reponerlo lo ms
rpido posible (prdidas previas)
Administrar suciente cantidad de agua y
electrolitos para satisfacer las demandas de las
prdidas actuales, mientras se est llevando a
cabo la reposicin del dcit previo
(prdidas actuales)
Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids.
Crit Care Clin 1992; 8(2): 235-253.
Hill LL. Body composition, normal electrolyte concentrations, and the maintenance of
normal volume, tonicity and acid-base metabolism. Pediatr Clin North Am
1990 37(2): 241-256.
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TM (ed). Pediatric Nephrology. 3 ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 152-
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