Lampiran 1

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)
Setelah mendapatkan penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat
penelitian yang berjudul Hubungan beberapa faktor dengan kejadian Diabetes
Mellitus tipe 2 di Puskesmas Trosobo, Desa Kramat Jegu, Kecamatan Taman,
Kabupaten Sidoarjo April 2017 saya mengerti bahwa saya diminta untuk mengisi
kuesioner dan menjawab pertanyaan tentang berbagai hal yang berkaitan dengan
kejadian diare. Saya memerlukan waktu sekitar 10-15 menit sebagaimana yang
telah dijelaskan sebelumnya. Saya memahami bahwa penelitian ini tidak
membawa risiko. Apabila ada pertanyaan yang menimbulkan respon emosional,
penelitian akan dihentikan dan peneliti akan memberikan dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan
dan kerahasiaannya ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak
akan ditulis pada instrumen penelitian dan akan tersimpan secara terpisah di
tempat yang aman.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai
responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau
kehilangan semua hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab dengan
memuaskan.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini
dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Sidoarjo,
Responden

( )
 Lampiran 2

PENGANTAR KUESIONER

Judul Penelitian : Hubungan Beberapa Faktor dengan Kejadian Diabetes

MellitusTipe 2 di Desa Kramat Jegu, Kecamatan Taman,
Kabupaten Sidoarjo April 2017.

Ketua Peneliti : I Nyoman Gede Susila Bandem (083831583159)

Pembimbing : Sugiharto, dr., M. Kes (MARS)

Bapak / Ibu yang terhormat,

Saya adalah Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya
Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan Laporan Penelitian, saya bermaksud
untuk mengadakan penelitian dengan judul Hubungan beberapa faktor dengan
kejadian Diabetes Mellitustipe 2 di Puskesmas Trosobo, Desa Kramat Jegu,
Kecamatan Taman, Kabupaten Sidoarjo April 2017.
Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini membawa dan memiliki manfaat
yang akan sangat berguna untuk mengatasi permasalahan Diabetes Mellitusyang
cukup sering terjadi dekade ini. Oleh sebab itu saya berharap Bapak/Ibu untuk
menjadi responden dalam penelitian ini.
Apabila Bapak/Ibu bersedia kami mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian.
Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu sekalian saya ucapkan terima
kasih.
Trosobo, April 2017

An. Tim Peneliti

Mengetahui Ketua
Pembimbing,

Sugiharto, dr., M. Kes (MARS), FISPH, FISCM I Nyoman Gede Susila Bandem
NIK. 03397 ET
NPM 15710038
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN BEBERAPA FAKTOR DENGAN KEJADIAN DIABETES

MELLITUSTIPE 2 DI PUSKESMAS TROSOBO DESA KRAMAT JEGU,
KECAMATAN TAMAN, KABUPATEN SIDOARJO APRIL 2017

Proyek penelitian yang berjudul Hubungan Beberapa Faktor Dengan

Kejadian Diabetes MellitusTipe 2 Di Puskesmas Trosobo Desa Kramat Jegu,
Kecamatan Taman, Kabupaten Sidoarjo April 2017 . Kami para dokter muda
FK UWKS berkerjasama dengan Puskesmas Trosobo melaksanakan penelitian ini
bertujuan untuk mencari hubungan beberapa faktor dengan kejadian Diabetes
MellitusTipe 2 pada desa Kramat Jegu

IDENTITAS RESPONDEN

Nama responden :
Umur responden :
a. 11 tahun
b. > 11- 16 tahun
c. > 16- 25 tahun
d. > 25- 35 tahun
e. > 35-< 40 tahun
f. 40-60 tahun
Jenis kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
Pendidikan terakhir :
a. Tamat SD / sederajat
b. Tidak Tamat SD / sederajat
c. Tamat SMP / sederajat
d. Tidak Tamat SMP / sederajat
e. Tamat SMA / sederajat
f. Tidak Tamat SMA / sederajat
g. Tamat D3 / S1/S2/S3
h. Tidak Tamat D3 / S1/S2/S3
 i. Tidak sekolah
Pekerjaan :
a. Pedagang
b. Buruh/Tani
c. PNS
d. TNI / POLRI
e. Pensiunan
f. Wiraswasta
g. IRT / Tidak bekerja

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut bapak/ibu paling yakini benar
dengan memberikan tanda silang (X) pada salah satu pilihan dibawah ini.

1. Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.

a. Ya
b. Tidak
2. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh kadar gula darah yang tinggi.
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan karena sering
mengkonsumsi makanan yang manis.
a. Ya
b. Tidak
4. Kadar normal gula darah adalah 250-500 mg/dl.
a. Ya
b. Tidak
5. Gejala utama Diabetes Mellitus adalah sering makan, sering minum dan
sering buang air kecil.
a. Ya
b. Tidak
6. Penyakit Diabetes Mellitus dapat di obati dengan pemberian suntikan insulin
a. Ya
b. Tidak
7. Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus tidak dapat
menurunkan penyakit tersebut pada anak atau keturunannya
a. Ya
b. Tidak
8. Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat sembuh) merupakan
akibat dari penyakit Diabetes Mellitus
a. Ya
b. Tidak
9. Cara mencegah terjadinya penyakit Diabetes Mellitus salah satunya dengan
tidak berolahraga
 a. Ya
b. Tidak
10. Kesemutan adalah salah satu keluhan dari Diabetes Mellitus
a. Ya
b. Tidak

Dengan ini saya menyampaikan bahwa data yang saya berikan di atas merupakan
yang sebenar-benarnya.

TTD

( ... )
Nama Lengkap