VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA

TAHUN 2017

SURAT PERNYATAAAN
TIDAK MEMILIKI KARTU KELUARGA (KK) / KTP

Pada hari ini ......................... tanggal .......... bulan ......................... tahun 2017, telah
selesai dilakukan kunjungan (Home Visit) oleh Petugas Verivali/ Enumerator kepada
responden rumah tangga di wilayah :

Provinsi :
Kabupaten :.
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :.

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas, bahwa ditemukan rumah tangga bersangkutan
tidak memiliki kelengkapan administrasi kependudukan yang lengkap dengan identitas rumah
tangga sebagai berikut :

Nama Kepala Rumah Tangga/ NIK : /.

Alamat : .
Nama Responden/ NIK : /.

Pernyataan Responden :
Saya yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa saat ini saya tidak dapat
memberikan kartu kelengkapan administrasi kependudukan untuk rumah tangga ini secara
lengkap dengan alasan sebagai berikut :

Kelengkapan Lengkap
No. Alasan
Administrasi / Tidak
1 Kartu Keluarga (KK)
2 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Lainnya ..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,. . 2017
PETUGAS VERIVALI RESPONDEN

( . ) ( )
Nama dan Tanda tangan Nama, dan tanda tangan