Avaliacao - Impacto - Saude PDF

Ministrio da Sade
Representao da OPAS/OMS no Brasil
AVALIAO DE
AVALIAO DE IMPACTO NA SADE DAS AES DE SANEAMENTO: marco conceitual e estratgia metodolgica
IMPACTO NA SADE
DAS AES DE SANEAMENTO:
marco conceitual e estratgia metodolgica
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Ministrio da Sade
Braslia, 2004
Copyright 2004 OPAS - Organizao Pan-Americana da Sade
1a edio - 2004
Todos os direitos reservados.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Ministrio da Sade
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Tiragem: 1.000 exemplares

Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Representao da

Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade no Brasil
BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade.

Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual
e estratgia metodolgica. Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2004.
116 p.: il
ISBN 85-87943-37-5
1. Saneamento - marco conceitual. 2. Saneamento - metodologias. 3.

Saneamento - avaliao. I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo.
NLM: WA 540
Ministrio da Sade
Ministro Humberto Costa
Secretaria de Vigilncia em Sade
Secretrio Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Fundao Nacional de Sade
Presidente Valdi Camarcio Bezerra
Organizao Pan-Americana de Sade
Representante Antonio Horacio Toro Ocampo
Coordenao Geral Comisso Executiva

Jacobo Finkelman (Representante da OPAS/OMS no Brasil) Eduardo Hage Carmo (SVS/MS)
Jarbas Barbosa da Silva Jnior (SVS/MS) Jacira Cancio (Representao da OPAS/OMS no Brasil)
Valdi Carmarcio (Funasa/MS) Jos Antonio Escamilla (Representao da OPAS/OMS no Brasil)
Miguel Crisstomo Brito Leite (FUNASA/MS)
Coordenao Cientfica
Carla Teixeira (UNB)
Maria da Glria Teixeira (ISC/UFBA)
Ricardo Silveira Bernardes (UNB)
Sebastio Loureiro (ISC/UFBA)
Grupo Tarefa
Jacobo Finkelman (Representante da OPAS/OMS no Brasil) Jos Antonio Escamilla (Representao da OPAS/OMS no Brasil)
Eduardo Hage Carmo (SVS/MS) Manoel Maria Henrique Nava Jr. (FUNASA/MS)
Carla Teixeira (UnB) Maria da Glria Teixeira (ISC/UFBA)
Carlos Henrique de Melo (FUNASA/MS) Miguel Crisstomo Brito Leite (FUNASA/MS)
Fernando Ferreira Carneiro (SVS/MS) Ricardo Silveira Bernardes (UnB)
Guilherme Franco Netto (SVS/MS) Sebastio Loureiro (ISC/UFBA)
Jacira Cancio (Representao da OPAS/OMS no Brasil) Vilma Ramos Feitosa (FUNASA/MS)
Equipes Cientficas
Saneamento Epidemiologia
Ricardo Silveira Bernardes (UnB) - Coordenador Maria da Glria Teixeira (ISC/UFBA) - Coordenadora
Andr Monteiro da Costa (CPAgM/FIOCRUZ) Agostino Strina (ISC/UFBA)
Carlos Antonio Alves Pontes (CPAgM/FIOCRUZ) Craig Milroy (ISC/UFBA)
Cristina Clia Silveira Brando (UnB) Delsuc Evangelista (ISC/UFBA)
Eudemberg Pinheiro da Silva (UnB) Maria da Conceio Nascimento Costa (ISC/UFBA)
Lo Heller (UFMG) Maurcio Barreto (ISC/UFBA)
Martin Alberto Ibez-Novion (UnB) in memorian
Patrcia Campos Borja (UFBA)
Srgio Rodrigues Ayrimoraes Soares (UnB)
Silvano Silvrio da Costa (SAAE/Guarulhos-SP)
Antropologia Economia da Sade
Carla Costa Teixeira (UnB) - Coordenadora Sebastio Loureiro (ISC/UFBA) - Coordenador
Anna Davidson (UnB) Alex Santos Fernandez (ISC/UFBA)
Carla Coelho de Andrade (UnB) Edson Correia (ISC/UFBA
Jacques de Novion (UnB) Flvio Fontanelli (ISC/UFBA
Lus Cludio Moura (UnB) Luciano Damasceno Santos (ISC/UFBA)
Martiniano Neto (UnB)
Colaboradores
Adriana Rodrigues Cabral (FUNASA/MS)
Carmem Priscila Bocchi (SCTIE/MS)
Dariush Akhavan (OPAS/OMS-Brasil)
Elisabeth Duarte (SVS/MS)
Ftima Marinho (SVS/MS)
Isabella Samico (SVS/MS)
Jose Boaventura Teixeira (FUNASA/MS)
Katia Ern (FUNASA/MS)
Luiz Roberto Santos Moraes (UFBA)
Marta Helena Dantas (SVS/MS)
Ricardo Vidal (SCTIE/MS)
Participao Especial (em Oficinas de Trabalho)

Alexander Messent Cairncross (London School of Hygiene & Tropical Medicine)
Cristina Raposo (UNESCO)
Edgar Ortegon Quiones (CEPAL)
Eloisa Domingues (IBGE)
Gerardo Galvis (Representao da OPAS/OMS no Brasil)
Henrique Fernandes da Cmara Melo (CPAgM/FIOCRUZ)
Ivn Estrib Fonseca (Representao da OPAS/OMS no Brasil)
Joo Gutemberg Costa (London School of Hygiene and Tropical Medicine)
Julio Jacobo Waiselfisz (UNESCO)
Liz Maria de Almeida (UFRJ)
Luiz Roberto Santos Moraes (UFBA)
Mara Lcia C. Oliveira (FUNASA/MS)
Maria das Graas Ra (UNESCO Brasil)
Marlene Barros de Carvalho (UFBA)
Martine Anne Irne Fabri Forget (AIM Consultores Internacionales en Ambiente y Desarrollo)
Mnica Viegas (CEDEPLAR/UFMG)
Nely Silveira da Costa (IBGE)
Neuza Maria Simes (ABES)
Patrcia Lustosa Brito (Consorcio Intermunicipal Vale do Jiquiria)
Rejane Maria de Sousa Alves (SVS/MS)
Ruy Pereira dos Santos (SES/PE)
Steven Ault (Representao da OPAS/OMS no Brasil)
Vera Lcia Gatts (SVS/MS)
Vicente Monteiro da Silva (SES/PE)
Diagramao
Edite Damsio da Silva
Maria Clia de Souza
Capa
Gyl Munhoz
Reviso Redacional
Alberico Buzn
APRESENTAO
Colaborar na diminuio dos riscos ambientais sade, constitui-se uma das misses fundamentais do
Sistema nico de Sade do Brasil (SUS), coerente com o princpio constitucional de que todos os cidados
tm direito a acesso igualitrio s aes que visem proteo sade. Os esforos do governo brasileiro,
desde a criao do SUS, tm possibilitado importantes avanos nessa rea, por meio do apoio, tcnico e
econmico, s aes de promoo da sade.
A avaliao destes programas um instrumento fundamental no processo de formulao e aperfeio-
amento das intervenes no campo da sade coletiva, representando um desafio tanto para as instituies de
pesquisa como para os responsveis pela formulao das polticas de sade. A avaliao envolve a anlise dos
processos de formulao, desenvolvimento, aes implementadas, resultados e impactos obtidos, compreen-
dendo ainda a anlise do contexto histrico e social em que estes programas so concebidos.
A avaliao do impacto na sade das aes de saneamento tem como principal objetivo contribuir para
o processo de tomada de decises relativo s polticas pblicas para esses setores. A proposta metodolgica
de Avaliao do impacto na sade das aes de saneamento resultado de intenso trabalho de parceria
entre instituies acadmicas do pas, o Ministrio de Sade e a Representao da Organizao Pan-America-
na da Sade no Brasil/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS). Foi gerada a partir de uma srie de
oficinas de trabalho, nas quais participaram pesquisadores, gestores e consultores altamente qualificados.
Esta uma iniciativa singular na medida em que desde o incio incluiu um componente de avaliao no
escopo de uma ampla poltica pblica de saneamento, visando particularmente aferir a sua efetividade no que
diz respeito a mudanas no estado de sade da populao. Para dar conta desta singularidade, fez-se neces-
srio a articulao de vrios campos do conhecimento, o que permitiu a produo de informaes e de uma
proposta metodolgica, que subsidiaro a avaliao dos componentes epidemiolgico, econmico,
sociocultural, tecnolgico e de gesto, das aes de saneamento.
Para a Representao da OPAS/OMS no Brasil importante que o Ministrio da Sade desenvolva
materiais que apoiem as avaliaes de campo, de modo que permita orientar o desenvolvimento de aes
considerando as realidades. Este esforo de elaborao da metodologia se realizou durante a gesto do Dr.
Jacobo Finkelman como Representante no Brasil desta Organizao.
Ao divulgar esta proposta, o Ministrio da Sade e a OPAS procuram contribuir para estabelecer um
dilogo produtivo com gestores, tcnicos e pesquisadores, na perspectiva de colher subsdios ao aperfeioa-
mento do processo de execuo deste projeto.
Jarbas Barbosa da Silva Jr Valdi Camarcio Bezerra

Secretario de Vigilncia em Sade/MS Presidente da FUNASA/MS
Antonio Horacio Toro Ocampo

Representante da OPAS/OMS no Brasil
SUMRIO
CAPTULO 1
INTRODUO .............................................................................................................................. 9
CAPTULO 2
OBJETIVOS ................................................................................................................................. 11
CAPTULO 3
ANTECEDENTES ............................................................................................................................ 13
CAPTULO 4
O PROGRAMA DE SANEAMENTO ........................................................................................................ 15
CAPTULO 5
MARCO CONCEITUAL ..................................................................................................................... 17
INTRODUO ...................................................................................................................................... 17
AVALIAO DE POLTICAS PBLICAS .............................................................................................................. 18
COMPLEXIDADE DOS OBJETOS DESTE ESTUDO: SADE E SANEAMENTO ....................................................................... 19
AVALIAO EM SADE E SANEAMENTO ............................................................................................................ 21
EIXOS E DIMENSES DA AVALIAO .............................................................................................................. 22
MODELO EXPLICATIVO DE CAUSA E EFEITO ...................................................................................................... 24
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................... 26
CAPTULO 6
ESTRATGIA DA AVALIAO .............................................................................................................. 29
CONCEPO DA METODOLOGIA DA AVALIAO .................................................................................................. 29
DESCRIO DO MODELO GERAL DE AVALIAO .................................................................................................. 30
TEMPORALIDADE .................................................................................................................................. 30
NVEIS DA AVALIAO .............................................................................................................................. 31
APLICAO DO MODELO FPEEEA ............................................................................................................ 33
CAPTULO 7
PROCEDIMENTOS PARA DEFINIO E SELEO DA POPULAO, AMOSTRA E CASOS PARA ESTUDO ......................... 37
TCNICAS PARA AGRUPAMENTO DOS MUNICPIOS DO ESTUDO ................................................................................. 40
DEFINIO DA AMOSTRA .......................................................................................................................... 42
SELEO DOS MUNICPIOS PARA ESTUDOS DE CASO ............................................................................................ 48
CAPTULO 8
EIXO SANEAMENTO ....................................................................................................................... 49
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 49
PRINCPIOS DE UMA POLTICA PBLICA DE SANEAMENTO ...................................................................................... 50
EFETIVIDADE, EFICCIA E EFICINCIA DE AES DE SANEAMENTO .............................................................................. 51
DIMENSES DA AVALIAO DO EIXO SANEAMENTO ............................................................................................ 52
METODOLOGIA .................................................................................................................................... 55
ESTRATGIA DE TRABALHO DE CAMPO ........................................................................................................... 58
INDICADORES DE SANEAMENTO AMBIENTAL ..................................................................................................... 63
CONSIDERAES FINAIS .......................................................................................................................... 68
CAPTULO 9
EIXO ANTROPOLGICO ................................................................................................................... 71
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 71
CONSIDERAES SOBRE A DIMENSO SOCIOCULTURAL ........................................................................................ 72
METODOLOGIA .................................................................................................................................... 74
CAPTULO 10
EIXO EPIDEMIOLGICO ................................................................................................................... 83
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 83
AVALIAO DE IMPACTO EPIDEMIOLGICO: ASPECTOS METODOLGICOS ..................................................................... 84
METODOLOGIA .................................................................................................................................... 87
CONSIDERAES TICAS .......................................................................................................................... 94
CAPTULO 11
EIXO ECONMICO ........................................................................................................................ 97
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 98
PRINCIPAIS CONCEITOS EM AVALIAO ECONMICA ............................................................................................. 98
METODOLOGIA .................................................................................................................................... 99
DEFINIO DOS BENEFCIOS E CUSTOS A SEREM INCLUDOS NA ANLISE ..................................................................... 100
METODOLOGIA PARA ESTIMAO DE CUSTOS ................................................................................................... 101
METODOLOGIA DE AVALIAO DOS BENEFCIOS ................................................................................................ 109
AVALIAO DE EQIDADE ......................................................................................................................... 112
CAPTULO 12
CONCLUSES ............................................................................................................................... 115
CAPTULO 1
INTRODUO
A presente proposta metodolgica de avaliao situa-se, historicamente, em um contexto caracteriza-

do por importantes particularidades, ditadas pela singularidade de um projeto com abrangncia e diversida-
de inditas nas mais recentes iniciativas do setor de saneamento no Brasil. Mais que o desenvolvimento de
uma avaliao de programa de saneamento, este projeto pode ser visto, fundamentalmente, como uma dupla
oportunidade. De um lado, a de avaliar um programa federal de saneamento que contempla variada gama de
situaes proporcionadas pela magnitude das aes. De outro, a perspectiva de se inaugurar uma prtica
sistemtica de avaliao de aes e programas de saneamento no pas, a partir da qual ser desenvolvida e
validada uma metodologia que, embora envolvendo distintas reas do conhecimento tcnico cientfico,
poder ser reproduzida no nvel local sem que haja prejuzo do seu rigor cientfico.
Adicionalmente, um benefcio lateral que no deve ser negligenciado constitui a possibilidade de
construo de um banco de dados sobre os sistemas objeto da avaliao, que pode subsidiar a constru-
o de sistemas de informao em saneamento articulado com informaes epidemiolgicas e econmi-
cas, teis para a formulao de polticas gerais para o setor.
Considerando tambm que as intervenes em saneamento ambiental, financiadas pelo Ministrio
da Sade/FUNASA, foram concebidas com o propsito de reduzir as desigualdades regionais e elevar a
qualidade de vida das populaes beneficiadas, tendo como um de seus objetivos elevar o nvel de sade
dessas populaes, entende-se ser imprescindvel a avaliao do impacto que a melhoria das condies
do saneamento ambiental poder produzir na reduo da morbidade e mortalidade das populaes.
Esse procedimento, no s poder vir a representar um marco na esfera governamental do pas,
no que diz respeito prtica de avaliar a efetividade de suas polticas e aes, como tambm de criar
oportunidades para a correo ou aprimoramento dessas aes e, principalmente, dar respostas com
clareza e transparncia populao acerca da efetividade dessa poltica pblica.
importante, ainda, sublinhar a magnitude e diversidade das aes de saneamento objeto desta
avaliao que, a partir de 2001, reuniram, entre outras, as seguintes diversidades:
Geogrfica benefcio estendido a 1.846 municpios distribudos por 21 estados de todas as
regies do pas;
Populacional variedade do porte populacional dos municpios beneficiados que vai desde
1.025 (Rio da Conceio, TO) at 723.142 habitantes (Macei, AL);
Institucional - quatro tipos principais de gesto e combinaes que envolvem companhias
estaduais de saneamento, os municpios, o Governo Federal e a iniciativa privada, alm de
associaes de moradores;
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Ministrio da Sade / Representao da OPAS/OMS no Brasil
Aes - abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e melhorias sanitrias domiciliares (MSD),

com respectivas combinaes;
Diferentes concepes tcnicas para cada ao.
Reside precisamente em tal riqueza de situaes, a circunstncia favorvel de realizar avaliaes e de
extrair informaes para a correo de rumos deste e de futuros programas de saneamento, bem como de
acumular conhecimentos para a formulao de polticas setoriais mais amplas. Por outro lado, essa diversida-
de torna maior o desafio para a montagem de uma proposta metodolgica de avaliao que consiga contem-
plar os diversos aspectos de maneira integrada.
Nesta perspectiva que foi desenvolvida a concepo metodolgica apresentada no presente docu-
mento, construda por uma equipe de trabalho multidisciplinar que envolveu tcnicos, dirigentes e assessores
das instituies patrocinadoras e equipes cientficas da rea de saneamento, epidemiologia, antropologia e
economia da sade. Considerando-se o carter indito da tarefa, procurou-se deixar claro tanto os funda-
mentos tericos para a construo da avaliao, como as estratgias metodolgicas a serem empregadas na
sua execuo.
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CAPTULO 2
OBJETIVOS
O objetivo geral desta proposta metodolgica avaliar as aes de saneamento desenvolvidas pelo
Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade (MS/FUNASA) e seus impactos na sade das popula-
es dos municpios beneficiados.
O objetivo geral se desdobra nos seguintes objetivos especficos:
Avaliar a implementao das aes intersetoriais de saneamento com enfoque na gesto dos
servios, nas condies sanitrias das localidades em que as aes sero implementadas e nos
aspectos tecnolgicos dos sistemas de abastecimento de gua, das melhorias sanitrias
domiciliares e dos sistemas de esgotamento sanitrio;
Compreender as aes de saneamento ambiental em suas conexes e seus desdobramentos
no modo de vida e nas condies de sade das populaes envolvidas;
Avaliar o impacto produzido pelas intervenes de saneamento na morbidade e mortalidade
por algumas doenas que tm sua ocorrncia relacionada com o saneamento;
Avaliar o custo-benefcio e o custo-efetividade das aes de saneamento.
11
CAPITULO 3
ANTECEDENTES
Em 2001, o governo brasileiro instituiu um extenso programa social denominado Projeto Alvora-
da, que previa investimentos em quinze diferentes campos de aes, dentre os quais destacava-se a ampli-
ao da infra-estrutura de saneamento disponvel nos municpios que apresentavam ndice de Desenvol-
vimento Humano (IDH) igual ou menor que 0,500. As aes programticas incluam sistemas de abaste-
cimento de gua, sistemas de esgotamento sanitrio e melhorias sanitrias domiciliares (MSD).
Embora o fomento a essas aes seja feito baseado na estrutura legal que serviu de arcabouo para
o Sistema nico de Sade (SUS) com nfase na Constituio Federal e na Lei no 8.080, as obras
financiadas dentro desse projeto no esto sob a gesto deste sistema. Durante a execuo, o Ministrio da
Sade, por intermdio da Fundao Nacional de Sade (MS-FUNASA), supervisionava a implantao dos
sistemas de saneamento. Aps a entrega da obra, a gesto ficava a cargo do rgo responsvel pelo
saneamento no municpio. Ademais, os financiamentos das atividades de operao e manuteno dessas
aes no contam com fontes permanentes de recursos, ficando em sua maioria condicionados articu-
lao institucional de servios estaduais e municipais de saneamento, alm da cobrana de tarifas.
A complexidade desse cenrio de investimento, que envolve a questo intersetorial e de entrelaa-
mento de polticas pblicas especficas, apontava para a necessidade de realizao de um estudo sistmico
com base cientfica para a avaliao dessas aes de saneamento, razo pela qual o ento Centro Nacional
de Epidemiologia (CENEPI), da FUNASA, solicitou Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) que
coordenasse o desenvolvimento de um projeto de avaliao, tendo como principal objetivo avaliar as
aes de saneamento e seus impactos na sade das populaes dos municpios beneficiados.
Logo de incio, constatou-se que no existia na literatura cientfica avaliao de impacto
epidemiolgico de aes de saneamento no cenrio apresentado diversidade geogrfica, populacional
e cultural e que abrangia trs tipos de interveno e combinaes entre as mesmas.
Esta constatao apontou para a necessidade de ampliao da discusso, com o propsito de
reunir experincias e contedos de diferentes reas do conhecimento, com vistas elaborao de um
projeto que atendesse solicitao do CENEPI-FUNASA. Assim, a OPAS organizou um Grupo Tarefa com-
posto por seus consultores, tcnicos e dirigentes do Ministrio da Sade, alm de pesquisadores de vrias
instituies de ensino e pesquisa do pas.
Este grupo, entre maio de 2001 e agosto de 2002, promoveu vrios seminrios para a troca de
experincia e discusso da concepo terica, metodolgica e estratgica desta avaliao, com a partici-
pao de consultores nacionais e internacionais. Como resultado desses eventos e das reunies e ativida-
des do Grupo Tarefa, optou-se por uma avaliao que envolvesse quatro eixos, quais sejam: (a) Sanea-
mento; (b) Epidemiologia; (c) Antropologia; e, (d) Economia da Sade.
13
O processo de seleo das instituies para elaborao e execuo do projeto nos quatro eixos
referidos foi feito por meio de Edital Pblico da OPAS. Foram selecionadas as propostas das seguintes institui-
es: (a) Departamento de Engenharia Civil e Ambiental da Universidade de Braslia, para o Eixo Saneamento;
(b) Departamento de Antropologia da Universidade de Braslia, para o Eixo Antropologia; (c) Instituto de
Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, para os Eixos Epidemiologia e Economia da Sade.
O Projeto de Avaliao apresentado neste documento foi desenvolvido pelas equipes cientficas dessas
duas instituies, juntamente com o referido Grupo Tarefa.
14
CAPTULO 4
O PROGRAMA DE SANEAMENTO
Ao longo dos anos, a sade pblica e o saneamento sofreram influncias do desenvolvimento

poltico e econmico da constituio do Estado Brasileiro.
No perodo colonial, a maior parte das aes de saneamento era realizada em nvel individual,
situao possvel pela ausncia de grandes aglomeraes humanas, abundncia de recursos hdricos,
baixo potencial poluidor da produo de esgotos e boas condies de autodepurao dos cursos dgua
(Rezende e Heller, 2002). As obras, entretanto, atendiam apenas a uma parte da populao, caracterizan-
do um quadro precrio das condies sanitrias da poca e determinando vrias epidemias. A necessida-
de de melhorar as condies sanitrias levou o poder pblico a intervir no setor de saneamento.
Assim, deu-se incio s grandes campanhas sanitrias de controle e erradicao de doenas infec-
ciosas e parasitrias cujo ciclo epidemiolgico relacionado com o ambiente, a partir das quais os rgos
responsveis pela Sade Pblica no Brasil desenvolveram aes de saneamento, em geral bastante espec-
ficas e pontuais.
No incio da dcada de 1950, o Servio Especial de Sade Pblica SESP (transformado posteri-
ormente em Fundao de Servios de Sade Pblica FSESP, vinculada ao Ministrio da Sade), comeou
a assinar convnios com os municpios para financiamento, construo e operao de Sistemas de Abas-
tecimento de gua (SAA) e Sistemas de Esgotamento Sanitrio (SES), em municpios e localidades urbanas
e rurais.
Em meados da dcada de 1960, uma nova engenharia institucional e financeira comeou a ser
delineada para o setor de saneamento, a partir das aes do Departamento Nacional de Obras de Sanea-
mento DNOS. Em 1968, foi criado o Sistema Financeiro de Saneamento - SFS, gerido pelo Banco Nacio-
nal de Habitao BNH e, em 1967, formulou-se o Plano Nacional de Saneamento - PLANASA, que at a
dcada de 1980 se constituiu na poltica federal de saneamento do pas. O PLANASA privilegiou as aes de
abastecimento de gua e esgotamento sanitrio, principalmente de reas urbanas, para fazer frente
ampla industrializao do pas e a conseqente urbanizao, que se deu a partir da dcada de 1970. Por
meio de concesses dos municpios, a execuo da poltica coube s recm-criadas Companhias Estadu-
ais, que eram financiadas com recursos do BNH e de cada estado. Seguindo a lgica de auto-sustentao,
o retorno do capital investido deveria vir por meio da cobrana de tarifas. Os municpios que no aderiram
ao PLANASA foram excludos do acesso a recursos do SFS. Muitos desses municpios constituram Servios
Autnomos de gua e Esgotos SAAE ou permaneceram sendo atendidos pela FSESP.
A reforma administrativa do Ministrio da Sade, de 1990, contemplou a criao da Fundao
Nacional de Sade FUNASA por meio da fuso de vrios rgos do Ministrio, inclusive a FSESP. Assim,
essa nova Fundao passou a dispor de um Departamento Nacional de Saneamento (atual Departamento
15
de Engenharia de Sade Pblica DENSP), que detm toda a experincia acumulada pelos profissionais
oriundos da FSESP, com a responsabilidade de cumprir o disposto no inciso II do artigo 6, Captulo I da Lei
Orgnica da Sade. Assim, as responsabilidades de formulao da poltica e gesto dos recursos para a rea
de saneamento alocados no oramento do Ministrio da Sade, com vistas a atender aos princpios e diretrizes
do SUS, so do DENSP-FUNASA.
No mbito do Ministrio da Sade, a poltica de governo definida nos ltimos anos para a aplicao dos
recursos destinados ao saneamento est voltada para a reduo de algumas doenas infecciosas e parasitri-
as, e compreende, dentre outras, as seguintes aes:
Abastecimento de gua (AA) ao que compreende a implementao, ampliao e
estruturao de sistemas pblicos de abastecimento de gua;
Melhorias Sanitrias Domiciliares (MSD) ao que visa controlar doenas evitveis mediante
medidas de saneamento nos domiclios, envolvendo a construo de banheiros, privadas, fossas
spticas, vasos sanitrios, pias de cozinha, lavatrios, tanques, reservatrios de gua e filtros etc.;
Esgotamento Sanitrio (ES) ao que procura contribuir para o controle de doenas parasitrias
transmissveis pelos dejetos humanos e para a melhoria da qualidade de vida das populaes, mediante
a construo, a ampliao e a estruturao de servios de coleta e tratamento de esgotos sanitrios.
O universo dos municpios integrantes dessa proposta de avaliao foi determinado a partir do extinto
Projeto Alvorada. Para efeito de seleo dos municpios a serem atendidos com os recursos disponveis, neste
projeto, foi utilizado o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) inferior a 0,500. Para efeito de priorizao
alguns critrios epidemiolgicos foram previamente definidos e estabelecidos na Portaria n 176, de 22/03/00
(mortalidade infantil maior que 40/1000 e ocorrncia de doenas especficas de interesse para a Sade
Pblica, a exemplo da clera, tracoma, esquistossomose, dentre outras). Vale apontar que esses critrios
foram posteriormente reformulados nas Portarias no 01 (02.01.02), n 225 (15.05.03) e n 106 (08.03.04),
passando a ser vlidos para novos aportes de recursos.
Simultaneamente execuo das aes de saneamento, cada municpio desenvolve o Programa de
Educao em Sade e Mobilizao Social (PESMS). Este programa tem por finalidade fomentar a participao
e a organizao comunitria, por intermdio de aes permanentes de Educao em Sade, quando da
implantao das diversas aes de saneamento, proporcionando o acesso da populao a instalaes, habi-
taes e sistemas de saneamento ambiental saudveis, alm de contribuir para a sustentabilidade dessas
aes. Esta atividade de educao em sade no mbito deste programa de saneamento tem previso de ser
financiada com recursos da contrapartida de estados e municpios.
Observou-se que ao se considerar, como proposto no referido Projeto Alvorada, IDH igual ou
menor que 0,500, praticamente todos os municpios que atendiam aos critrios referidos nas citadas
Portarias estariam contemplados. Assim, no perodo 2001/2002, o DENSP-FUNASA repassou parte dos
seus recursos para os municpios que atenderam a esses critrios, por meio de convnios que previam o
desenvolvimento dos trs tipos de aes referidas, tanto de forma isolada como combinadas. Para esses
convnios foi destinado o valor global da ordem de R$ 1,3 bilho, que dever beneficiar 1,5 milho de
famlias. At abril de 2004, foram repassados recursos da ordem de R$ 950 milhes. Os municpios que
tiveram seus convnios firmados at julho de 2002, referentes ao desenvolvimento de aes de saneamen-
to, foram includos nesta avaliao.
16
CAPTULO 5
MARCO CONCEITUAL
INTRODUO
A avaliao institucional e de polticas pblicas tem se tornado um instrumento fundamental e
imprescindvel no processo de formulao e aperfeioamento das aes do Estado no campo das polticas
sociais. Apesar do consenso quanto necessidade de se promover tais avaliaes, o arcabouo conceitual
e metodolgico que fundamenta essa atividade ainda muito incipiente (Belonni et al., 2000). Para Rico
et al. (1998) a avaliao de polticas e programas sociais tornou-se um desafio tanto para os centros de
pesquisa como para os governos, em face da necessidade de se inovar conceitos e metodologias avaliativas
devido rejeio aos modelos tradicionais que no conseguem apreender, na sua totalidade, os
fluxos e nexos entre a tomada de deciso, sua implementao, execuo, resultados e impactos
produzidos. Em face da escassez de literatura terica e de experincias avaliativas, Belonni et al. (2000)
recomendam uma criteriosa discusso conceitual e metodolgica quando da elaborao de instrumentos
avaliativos. Por outro lado, a complexidade dos fenmenos polticos e sociais contemporneos tem exigi-
do uma abordagem interdisciplinar no processo de avaliao de polticas pblicas.
Essas avaliaes envolvem a anlise dos processos de formulao, do desenvolvimento, das aes
implementadas ou dos fatos ocorridos, resultados e impactos obtidos e, ainda, a anlise do contexto
histrico e social em que concebida. No se restringe, portanto, ao exame comparativo entre o proposto
e o alcanado (Belonni et al., 2000). Um processo de avaliao envolve um julgamento, diz respeito
atribuio de um valor a uma determinada poltica ou programa governamental (Contandriopoulos,
1994; Hartz, 1998). Para Arretche (1998), a avaliao uma medida de aprovao ou desaprovao de
uma poltica ou programa pblico, segundo uma certa concepo de justia.
Figueiredo & Figueiredo (1986) fazem uma distino entre avaliao poltica e avaliao de
poltica. A primeira tem por objetivo analisar e elucidar os critrios que fundamentam uma poltica, as
razes que a tornam prefervel em relao a outra, sendo que a mesma deve contribuir para o bem-estar
da populao. Esse tipo de avaliao no entra no mrito da apropriao dos benefcios da poltica pela
populao. Alm disso, a avaliao examina o carter poltico do processo decisrio que levou adoo
de uma determinada poltica, como tambm os valores e critrios polticos que a orientam, independente
da engenharia institucional e de seus resultados (Rico et al., 1998).
Por outro lado, a avaliao de poltica busca examinar a engenharia institucional e os traos
constitutivos dos programas (Rico et al., 1998). Esse tipo de avaliao busca elucidar se a poltica est
condizente com princpios de justia poltica e social minimamente aceitos e sobre os quais existe um consen-
so mnimo e, ainda, se houve a efetiva apropriao dos benefcios (Figueiredo & Figueiredo, 1986).
17
Assim, um modelo de avaliao deve sustentar-se em um paradigma de sociedade que esteja articulado
com a dinmica de produo da realidade, indo alm da simples coleta de dados. Tal paradigma deve acompa-
nhar as mudanas dos processos sociais e urbanos e as mudanas mais profundas de concepo da sociedade
e do estilo de desenvolvimento (Borja, 1997). Ao referir-se construo de um modelo de sistema de indicado-
res para avaliao da realidade, Pfaff (1975) defende que o mesmo deve ser definido de forma mais ampla como
um modelo de controle, com um conjunto de metas, opes, parmetros, variveis, entre outros.
AVALIAO DE POLTICAS PBLICAS

Embora seja uma atividade muito antiga, s recentemente a avaliao vem ganhando novos contor-
nos, envolvendo mltiplas aplicaes, principalmente quando se refere avaliao de polticas pblicas, em
decorrncia da exigncia das sociedades modernas para obter o mximo de eficincia e efetividade das
aplicaes dos investimentos pblicos.
A rea de Economia foi pioneira no desenvolvimento de mtodos para indicar as vantagens e custos
dos programas pblicos. Entretanto, as abordagens empregadas neste campo de conhecimento tm se mos-
trado insuficientes para a avaliao de programas sociais, em especial os de sade, saneamento e educao.
Essa constatao tem estimulado iniciativas voltadas para o desenvolvimento de novas metodologias em uma
perspectiva interdisciplinar (Contandriopoulos et al., 2000).
Nas sociedades modernas as intervenes pblicas fazem parte do cotidiano da vida dos indivduos,
visto ser uma das funes do Estado formular e implementar polticas que elevem as condies de vida das
populaes. Todavia, como nos pases em desenvolvimento, de modo geral, os recursos pblicos so bastante
escassos em relao s necessidades, torna-se inevitvel que os governos tenham que fazer opes tanto
acerca dos problemas prioritrios a serem contemplados, como das tecnologias que resultem em maior
custo-benefcio (Contandriopoulos et al., 1994). Por outro lado, como muitas vezes os efeitos benficos
esperados so de difcil percepo e aferio, principalmente quando esto envolvidos objetos to complexos
como sade e saneamento, impe-se a realizao de avaliaes destas intervenes, com carter multidisciplinar,
utilizando-se de metodologias quantitativas e qualitativas.
Por diversas razes, seja de ordem poltica, tcnico-cientfica ou gerencial, avaliar intervenes sociais
representa uma atividade relevante para o processo deciso-ao, por produzir informaes que subsidiam
gestores e financiadores, para definio de prioridades, para apresentar sociedade resultados dos investi-
mentos realizados e para apontar modificaes e adequaes necessrias s intervenes j implementadas.
Em paralelo a essa perspectiva pragmtica que resulta da pesquisa avaliativa, existem outras grandes
vantagens envolvidas na sua realizao. Em primeiro lugar, ao envolver os responsveis pela formulao e
implementao de polticas e, mais a largo, a sociedade em geral, possibilita ampliar as interaes entre estes
vrios atores e mediar estas interaes por informaes tcnico-cientficas qualificadas. Um outro aspecto no
menos importante o de que a pesquisa avaliativa se constitui em uma importante fonte de conhecimento
sobre elementos da dinmica desta prpria sociedade. Sabe-se que, muitas das polticas sociais, ao terem
como propsito central implementar intervenes que tragam incrementos no estado de bem-estar de uma
populao, esto em verdade modificando os determinantes que esto na base dos nveis iniciais de bem-estar
ou de sade dessa populao. Ao produzir conhecimento de como a interveno modificou o estado anterior
de bem-estar, a avaliao est tambm ajudando a entender como os determinantes atuam.
18
Avaliao de impacto na sade das aes de saneamento: marco conceitual e estratgia metodolgica
No campo da sade, tem se tornado consenso o reconhecimento da necessidade de se avaliar a

eficcia das tecnologias curativas ou preventivas antes da recomendao da sua adoo pelo sistema de
sade. Nos dias atuais, no aceitvel que qualquer nova tecnologia de sade, como uma vacina ou um
medicamento, seja introduzida para uso pela populao sem passar por sistemas formais de avaliao.
As polticas e programas de sade pblica so intervenes complexas que operam mltiplas tecnologias,
mas que no podem ser confundidas com meras somatrias destas e, portanto, devem ser objeto de avalia-
es especficas. Um programa de imunizao, por exemplo, embora tenha por base uma ou mais vacinas
(que, para serem adotadas, devem ter tido as suas eficcias comprovadas), no pode ser confundida com
estas. Ao se proceder avaliao de um programa de imunizao sero geradas novas informaes, entre as
quais se inclui o efeito destas tecnologias em condies reais de utilizao, ou seja, as suas efetividades. A
efetividade, alm de ser dependente da eficcia da tecnologia, depende tambm de vrios elementos desta,
como efeitos adversos, alm de outros ligados implementao do programa tais como custos e dificuldades
operacionais, dentre outros.
Grande parte das tecnologias restritas ao campo da sade direcionada para interferir no curso de
doenas j instaladas, e um nmero menor para preveni-lo e assim reduzir a sua ocorrncia. Distintamente,
uma srie de polticas pblicas sociais ou econmicas tem efeitos potenciais sobre a sade ao atuarem sobre
os processos geradores de ocorrncia ou os determinantes das doenas ou outros eventos da sade, portan-
to, afetando diretamente a incidncia destes eventos. Dentre estas, cabe destacar as intervenes de sanea-
mento ambiental que, ao propiciarem melhorias nos nveis de higiene dos indivduos e do seu contexto,
reduzem o contato das populaes com grande variedade de vetores, reservatrios e veculos inanimados de
agentes patognicos e, assim, diminuem as chances de adoecimento por diversas doenas. Ademais, essas
intervenes, ao propiciarem gua facilmente acessvel, alm de meios mais adequados para coleta e disposi-
o de esgotos sanitrios e resduos slidos, elevam a qualidade de vida e influenciam no modo de vida das
populaes beneficiadas, o que, em ltima instncia, pode tambm ter efeitos positivos sobre o bem-estar e a
sade e, indiretamente, na reduo de diversas enfermidades relacionadas ao desgaste fsico.
COMPLEXIDADE DOS OBJETOS DESTE ESTUDO: SADE E SANEAMENTO

Apesar do seu uso rotineiro e com diferentes sentidos, no existe um conceito unificado de sade, de
modo que o seu uso sempre acompanhado de uma srie de imprecises que criam dificuldades de ordem
conceitual, metodolgica ou operacional. As definies disponveis esto situadas em uma grande diversida-
de, e vo desde as mais abrangentes e operacionalmente intangveis (o estado de completo bem estar fsico,
mental e social), at aquelas conceitualmente limitadas, enquanto operacionalmente teis (a ausncia de
doenas). Outro aspecto a destacar o fato de que os nveis de sade de uma populao so determinados
por mltiplos fatores, o que significa dizer que as condies de sade prevalentes em uma populao em um
dado momento de tempo resultam de uma complexa interao de fatores de diversas categorias atuando
sobre a populao. A avaliao, portanto, constitui-se em um esforo de separar os efeitos da interveno em
foco, de uma srie outra de fatores e intervenes, que esto de maneira contnua atuando sobre as popula-
es. Essa separao , sem dvida, a principal dificuldade envolvida na avaliao dos programas sociais.
O saneamento ambiental constitui-se de um conjunto de aes que visam proporcionar nveis
crescentes de salubridade ambiental em determinado espao geogrfico, em beneficio da populao que
19
habita este espao. Essas aes, se adequadamente implementadas, podem produzir uma srie de efeitos
positivos sobre o bem-estar e a sade das populaes beneficiadas. Porm, mais do que isto e em conse-
qncia dos diferentes efeitos que proporciona, o saneamento ambiental adequado considerado parte
constituinte do modo moderno de viver e um dos direitos fundamentais dos cidados das sociedades
contemporneas.
Nas sociedades hoje ditas desenvolvidas, as melhorias das condies ambientais em que viviam suas
populaes evoluram em paralelo com o intenso desenvolvimento social e econmico observado a partir
do final do sculo XIX, estando, portanto, intrnseca e inseparavelmente interligados a este processo inten-
so de transformaes ocorridas em tais sociedades desde aquele momento at os dias atuais. J as socieda-
des ditas em desenvolvimento tiveram seus processos de transformao bastante diferenciados daquelas
anteriormente referidas, tendo-se gerado como conseqncia o que na atualidade se constitui em uma das
suas principais caractersticas: a manuteno de parcelas significativas das suas populaes sem acesso a
bens e servios que so considerados direitos fundamentais no modo moderno de viver. Alm de todos os
efeitos negativos, o fato de parcelas da populao nesse grupo de sociedades terem paulatinamente obtido
acesso a esses bens e servios, cria novas situaes, em que iniqidades que j existiam entre naes,
passem a existir no interior de cada sociedade. Tornando, em conseqncia, cada vez menos tolervel o
no acesso de amplas parcelas da populao a tais bens e servios. Como conseqncia, os governos
desses pases so permanentemente pressionados a implementar polticas e aes especficas que propici-
em ambientes adequadamente saneados a parcelas importantes das suas populaes e, desta forma, con-
tribuam para reduzir as iniqidades existentes.
O Brasil apresenta imensos dficits nessa rea, pois parcelas significativas da sua populao no tm
acesso aos benefcios do saneamento ambiental. Essa situao visvel tanto quando se comparam as regies
do pas ou quando se comparam reas da maioria das grandes cidades, e est na base dos grandes diferenci-
ais inter e intra-regionais, intra-urbanos e urbano-rural observado nas condies de vida e de sade. No por
acaso, polticas de saneamento vm sendo identificadas como prioridades que poderiam reduzir esses imen-
sos diferenciais, constituindo-se em um importante fator de eqidade.
A Figura 5.1 revela a acentuada diferena existente na difuso espacial das redes de saneamento no
territrio brasileiro, com destaque para a presena de rede de abastecimento de gua e dos servios de coleta
de lixo e limpeza urbana na maioria dos municpios brasileiros, em contraste com a concentrao espacial da
rede de esgotos sanitrios, cuja presena continua restrita Regio Sudeste e s reas mais urbanizadas das
demais regies do Pas.
Este tema aprofunda a questo em torno da desigualdade espacial verificada na distribuio dos
servios de saneamento, apontando na direo do acesso diferenciado s redes por parte da populao,
uma vez que a existncia da rede nem sempre significa um amplo atendimento da populao, dada sua
pequena extenso face ao nmero de domiclios atendidos. Nesse contexto, a universalizao dos servios
de saneamento a grande meta a ser alcanada no Pas. O programa de saneamento, objeto desta proposta
de avaliao, apesar de sua magnitude e diversidade, envolvendo municpios de todas as regies do pas,
no preenche os enormes dficits acumulados do setor, principalmente no que se refere ao esgotamento
sanitrio.
20
100 %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Rede geral de abastecimento de gua Rede coletora de esgto
Limpeza urbana e coleta de lixo Drenagem urbana
Fonte: IBGE
Figura 5.1. Proporo de municpios com servios de saneamento bsico, por tipo de servio, segundo as
Grandes Regies, 2000
AVALIAO EM SADE E SANEAMENTO

O fato de ser possvel implementar extensos programas de saneamento em perodos de tempo relativa-
mente curtos faz com que os seus efeitos se diferenciem com relao ao conjunto de mudanas que esto
ocorrendo em uma dada sociedade, o que torna possvel que estas intervenes possam, de alguma forma, ter
esses efeitos identificados e, eventualmente, mensurados.
No presente caso, em que ser avaliado um programa de saneamento em curso em mais de 1.800
municpios de um pas de dimenses continentais, como o Brasil, ter-se- uma oportunidade nica para
mensurar o impacto desta poltica sobre o bem-estar e a sade de populaes que apresentam condies de
vida diferenciadas, do ponto de vista do ambiente fsico e, principalmente, do ponto de vista econmico, social
e cultural. Nesse contexto, torna-se de fundamental importncia empreender um conjunto organizado de
esforos que permita registrar eventuais efeitos dessas intervenes, no somente sobre o estado de sade e
bem-estar, mas tambm sobre outros aspectos relevantes que resultem teis para o conhecimento da nossa
realidade e que tragam benefcios em termos de aprimorar a continuidade da sua implementao no futuro.
Contudo, avaliar a efetividade de aes sanitrias sobre a situao de sade das populaes beneficiadas
sempre, por si s, uma complexa tarefa, em funo tanto de dificuldades conceituais como metodolgicas,
resultantes das caractersticas dinmicas e multifatoriais dos determinantes das condies de sade das popu-
laes e das suas intrincadas relaes com os aspectos econmicos, sociais e culturais de cada sociedade, em
cada momento histrico (Vieira da Silva e Formigli, 1994; Santana et al., 1997).
21
Uma pesquisa avaliativa deve ampliar a base de evidncias existentes sobre a questo e fornecer expli-
caes plausveis acerca dos resultados encontrados, examinando procedimentos de implementao e inves-
tigando fatores mediatos contextuais. Por no se conhecer precedente na literatura de avaliao de um
programa de saneamento desta amplitude e implementado em um perodo de tempo relativamente curto, e
que, alm disso, se prope abordar tantos aspectos, fica evidente que o esforo para superar as dificuldades
de sua realizao ter que ser enfrentado pela incluso de diversos eixos que utilizaro diferentes recursos
metodolgicos, mas que se espera que os resultados finais propiciem um conjunto integrado de conhecimen-
tos teis.
Desse modo, esta avaliao no deve ser considerada como um nico estudo, mas como um conjunto
organizado de estudos, e a complexidade do seu objeto exige a anlise de diversos eixos e o envolvimento de
diferentes disciplinas e estratgias, com vistas obteno de resultados consistentes e confiveis.
EIXOS E DIMENSES DA AVALIAO

A presente proposta de avaliao se respalda em eixos que utilizam recursos metodolgicos diferentes,
de forma a contemplar as diversas interfaces da relao sade e saneamento. Em um processo de discusso
conduzido pela OPAS e o Ministrio da Sade, os seguintes eixos foram definidos: Saneamento, Antropo-
logia, Epidemiologia e Economia da Sade.
Esse conjunto de eixos contempla algumas dimenses de anlise que objetivam avaliar aspectos parti-
culares do impacto na sade das aes de saneamento, traduzidas em questes especficas de infra-estrutura,
organizao, custos e benefcios das aes de saneamento; de percepo da populao envolvida; e do
impacto epidemiolgico. De forma geral, essas dimenses retratam o cenrio em que as aes de saneamento
sero implementadas, procurando captar e avaliar as diversas relaes entre o homem e o meio ambiente,
conforme ilustrado na Figura 5.2.
Na Figura 5.2 encontram-se representadas as dimenses de avaliao contempladas pelos diferentes
eixos, a saber: gesto dos servios de saneamento, condies sanitrias e aspectos tecnolgicos (Eixo Sanea-
mento); aspectos scio-culturais (Eixo Antropolgico); impactos epidemiolgicos (Eixo Epidemiolgico) e
avaliao econmica (Eixo Econmico). Algumas dessas dimenses so descritas, de forma simplificada, a
seguir.
DIMENSO DA GESTO DOS SERVIOS DE SANEAMENTO

Segundo Moraes (1997), o sistema de gerenciamento de servios pblicos de saneamento formado
pelo conjunto de agentes institucionais, governamentais e entidades privadas, que tem o objetivo de executar
a poltica de saneamento adotada, tendo como principal instrumento o plano de saneamento. Para o autor, a
gesto dos servios de saneamento deve estar respaldada em uma poltica de saneamento, na qual estejam
explicitadas a sua diretriz geral, o seu modelo de gerenciamento, a organizao legal e institucional e o sistema
de gerenciamento que rena os instrumentos para o planejamento, a execuo, a operao e a avaliao das
obras e servios de saneamento, segundo princpios de uma poltica pblica de saneamento. Moraes (1997)
considera, ainda, que as aes governamentais esto refletidas em leis, decretos, normas e regulamentos
vigentes.
22
Condies
sanitrias
Aspectos
tecnolgicos
Aspectos
socioculturais
Gesto de servios de
saneamento
Impacto
epidemiolgico Avaliao econmica
Figura 5.2. Desenho do cenrio de implementao das aes de saneamento
DIMENSO DAS CONDIES SANITRIAS

O termo condio sanitria expressa o nvel de salubridade ambiental, se relacionado existncia de
condies higinicas das moradias e do espao pblico, envolvendo desde as instalaes hidrulicas sanit-
rias domiciliares aos sistemas pblicos de saneamento. Os sistemas de saneamento envolvem diversas solu-
es individuais e coletivas para o abastecimento de gua, destino dos esgotos e dos resduos slidos e
drenagem das guas pluviais. Esses sistemas devem ter qualidade e quantidade suficientes para a promoo da
sade pblica e controle da poluio ambiental.
23
DIMENSO DE ASPECTOS TECNOLGICOS

Essa dimenso de avaliao contempla os aspectos referentes s tecnologias utilizadas nos projetos de
saneamento, assim como o processo de implementao das obras e servios e a posterior operao dos
sistemas e instalaes executadas. Considera-se que as tecnologias devem ser apropriadas a cada realidade do
ponto de vista sociocultural e ambiental, de forma a se obter eficcia na utilizao e operao das obras e
servios implantados e eficincia no processo de implementao com relao aos custos e ao cronograma
fsico e financeiro. Nesse aspecto, ter grande importncia o apoio metodolgico e o trabalho integrado com
o Eixo Antropologia, responsvel pela dimenso sociocultural. Embora, nas ltimas dcadas, a comunidade
tcnico-cientfica da engenharia sanitria tenha despertado o interesse e feito um esforo para a adoo de
tecnologias mais apropriadas a cada realidade local, existe ainda um longo caminho para que, efetivamente,
os projetos sejam concebidos e implantados atendendo a esse princpio.
DIMENSO ECONMICA
Esta dimenso busca avaliar a eficincia das intervenes em saneamento no que se refere ao alcance
e aos resultados das aes implementadas, principalmente em termos de melhorias nos indicadores
epidemiolgicos e sanitrios. Possibilita, tambm, verificar se os benefcios gerados pelas medidas implementadas
se distribuem de forma eqitativa entre a populao.
A realizao de avaliaes econmicas, por sua vez, exige a seleo de instrumentos objetivos que
fundamentem e orientem decises de investimentos sociais. Nesse sentido, a escolha das tcnicas disponveis
de avaliao econmica requer um conhecimento ntido do fenmeno em questo e o desenho metodolgico
mais pertinente depender em grande parte do que a investigao deseja identificar.
MODELO EXPLICATIVO DE CAUSA E EFEITO

Como mostrado anteriormente, existe um alto grau de complexidade na relao sade e ambiente, que
pode ser avaliada com foco em diferentes dimenses. Essa relao pode ser vista como uma relao de causa
e efeito em que determinados condicionantes, associados falta de saneamento, acabam por gerar efeitos
negativos na sade.
Para explicar essa relao de causalidade, so utilizados, freqentemente, modelos que representam
um esforo de aproximao da realidade. Para retratar a complexa relao entre sade e saneamento, optou-
se por se adotar o modelo explicativo proposto pela Organizao Mundial de Sade OMS (Corvalan et al.,
1996), estruturado em uma cadeia de causa e efeito, conhecido pela sigla em ingls FPEEEA - Foras Motrizes,
Presses, Estados, Exposies, Efeitos e Aes.
O MODELO FPEEEA
A Organizao Mundial da Sade (OMS), preocupada com os reflexos do comprometimento da salu-
bridade ambiental na sade humana tem promovido estudos para o melhor entendimento da relao meio
ambiente sade, de forma a subsidiar a definio de polticas e estratgias para esses setores. Dentro desse
esforo, situa-se o projeto HEALDLAMP (Health and Environment Analysis for Decision-making Anlise
da Sade e do Meio Ambiente para a Tomada de Deciso), que tem por objetivo a melhoria do apoio
informao para as polticas de sade ambiental e a disponibilizao de informaes sobre os impactos da
24
sade ambiental em vrios nveis aos responsveis pela deciso, profissionais de sade e ao pblico (Briggs
et al, 1996).
A partir da adaptao da estrutura Presso - Estado - Resposta, utilizada na construo de sistemas
de indicadores da Organization for Economic Cooperation and Development - OECD (baseada em
trabalho desenvolvido pelo governo do Canad), a OMS props a estrutura conceitual para indicadores de
sade ambiental. O modelo FPEEEA (Foras Motrizes, Presses, Estados, Exposies, Efeitos e Aes)
busca explicar a maneira como vrias foras motrizes geram presses que afetam o estado do meio ambi-
ente que expe a populao a riscos e afetam a sade humana (OECD, 1993).
A matriz de causa e efeito proposta pela OMS representada por uma cadeia intitulada Desenvolvimen-
to - Meio Ambiente - Sade, que revela o entendimento de que a sade o resultado da interao entre
desenvolvimento e meio ambiente. Assim, por exemplo, as foras motrizes do desenvolvimento, represen-
tado pela urbanizao e a industrializao, geram presses sobre o meio ambiente que deterioram o seu
estado e expe a populao riscos, que podem gerar efeitos negativos para a sade humana.
O Ministrio da Sade, responsvel pela implementao do Sistema nico de Sade (SUS), tem como uma
das suas responsabilidades proteger a populao de danos sade. Nessa perspectiva, vem financiando aes de
saneamento em larga escala com o propsito de reduzir riscos decorrentes da deteriorao do meio ambiente
urbano. O modelo FPEEEA adequa-se ao objetivo principal deste projeto que o de mensurar os efeitos destas
intervenes sobre a sade das populaes beneficiadas, razo pela qual foi adotado nesta avaliao.
Os componentes previstos no modelo FPEEEA proposto pela OMS (Corvaln, 1996) so apresentados
na Figura 5.3. Ressalta-se que essa metodologia prev a definio de indicadores nos vrios pontos da
cadeia.
Conforme j explicitado, existe um alto grau de complexidade na relao sade e ambiente. Alm disso,
todo modelo traz em si limitaes, pois se constitui em uma tentativa de aproximao e explicao da realidade.
Ou seja, qualquer que seja o modelo adotado no possvel apreender a realidade em sua totalidade, pois a
mesma produto de um processo histrico, econmico e social complexo. A cadeia de causa e efeito adotada
cumpre em parte este papel, pois tem se mostrado til na tentativa de explicar a relao sade e ambiente.
Em face da complexidade dos fenmenos que envolvem esta avaliao e, ainda, considerando que nem
todos os fenmenos podem ser mensurados atravs de indicadores, pretende-se privilegiar no seu modelo as
aes de saneamento e alguns efeitos em detrimento de outros. Em princpio, devido ao objetivo principal
desta avaliao, privilegiou-se o efeito na sade humana, embora considerando-se, tambm, os efeitos no
meio ambiente, na excluso social e na cidadania. O desenvolvimento conceitual da cadeia de causa e efeito
ser apresentado no Captulo 6.
25
Crescimento da Desenvolvimento
Foras motrizes Tecnologia
populao econmico
Presses Produo Consumo Disposio dos resduos
Disponibilidade de
Estado Riscos naturais Nveis de poluio
recursos
Exposio Exposio externa Dose de absoro Dose orgnica alvo
Efeito Bem-estar Morbidade Mortalidade
Ao
Figura 5.3. Modelo FPEEEA: cadeia de Desenvolvimento - Meio Ambiente - Sade (Corvaln et al., 1996)
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26
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27
CAPTULO 6
ESTRATGIA DA AVALIAO
Nas ltimas dcadas, vrias aes e atividades vm sendo desenvolvidas no Brasil, em decorrncia
da adoo de polticas pblicas direcionadas para a reduo das acentuadas desigualdades sociais e,
principalmente, para compensar efeitos adversos decorrentes das vrias crises econmicas que o pas tem
enfrentado. Todavia, a aferio do cumprimento dos objetivos propostos por essas polticas no tem se
constitudo em uma prtica comum.
No se tm dvidas quanto ao papel que desempenha um adequado sistema de saneamento para a
melhoria da qualidade de vida das populaes, principalmente, pelo seu potencial em evitar a ocorrncia de
doenas infecciosas e parasitrias e a convivncia com animais nocivos sade. Sabe-se que os benefcios
dessas intervenes dependem, por um lado, da sua implantao e operao plena, no se restringindo
disponibilizao de recursos financeiros pois esto na dependncia da capacidade de gesto do poder
municipal e, por outro, do nvel educacional dos usurios, para que possam ser utilizados adequadamente.
Ao propor esta avaliao, o Ministrio da Sade centrava-se em mensurar o impacto epidemiolgico
sobre a sade das populaes beneficiadas pelas extensas aes de saneamento que estavam sendo
implementadas. Entretanto, no decorrer dos vrios seminrios realizados para se definir a concepo e a
metodologia da avaliao, entendeu-se que outras dimenses, alm da epidemiolgica, deveriam ser
contempladas, com vistas a no somente obter uma maior compreenso das mudanas que estas interven-
es produziriam sobre a sade, como tambm sobre as tecnologias envolvidas na implementao das
aes, sobre a forma que a populao percebia esta interveno e seus benefcios, alm de mensurar o
custo-benefcio e o custo-efetividade.
Deste modo, esta proposta de avaliao foi ampliada no seu escopo, necessitando para sua concep-
o do esforo e articulao de equipes multidisciplinares, com o propsito comum de conceber projetos
que atendessem aos objetivos especficos relacionados aos diferentes campos de conhecimento e, ao mesmo
tempo, atendessem aos objetivos gerais e comuns da avaliao. Para facilitar o entendimento dos diversos
eixos desta avaliao e suas intrincadas relaes, apresenta-se esquematicamente, na Figura 6.1 e nos demais
tens deste captulo, a sntese da proposta com os seus diferentes nveis e momentos de coleta de dados, e, nos
Captulos 8 a 11 encontram-se detalhadas as metodologias especficas de cada um deles.
CONCEPO DA METODOLOGIA DA AVALIAO

Uma freqente tentao em estudos desta natureza a de conceber a avaliao meramente como
um conjunto de indicadores a serem levantados, orientando-a primordialmente pelas possibilidades de
obteno de dados e no pelos fins a que tais indicadores prestar-se-iam, em suma, privilegiando os meios
e no os fins. Este vis traria como conseqncia uma fragilidade conceitual, resultando em desarticulao
29
entre as informaes a serem obtidas e as anlises e, sobretudo, em obscuridade na interpretao dessas

informaes. Conseqentemente, ter-se-ia dificuldade em vislumbrar o sucesso ou o insucesso do programa
e a contribuio mais ampla dele decorrente. De modo a escapar dessa lgica, optou-se pela construo
cuidadosa do modelo de avaliao, segundo um processo gradual de definies de suas diretrizes
metodolgicas, com respaldo em uma base conceitual coerente.
Assim, preliminarmente concepo do modelo de avaliao, algumas questes prvias foram
delineadas, de tal forma a orientar os passos a serem adotados nessa concepo:
Questo 1 qual deve ser a funo da avaliao?
Questo 2 como avaliar?
Questo 3 quais aspectos devem ser avaliados?
Questo 4 quais efeitos devem ser esperados das aes previstas no programa e como so os
vnculos relacionais que resultam desses efeitos?
Em um processo de discusso dialtico e por aproximaes sucessivas, as respostas s questes foram
determinadas por meio dos seguintes procedimentos:
Procedimento 1 estabelecimento dos objetivos da proposta metodolgica de avaliao, conforme
j especificado no Captulo 2;
Procedimento 2 construo do modelo metodolgico de avaliao;
Procedimento 3 definio das dimenses de anlise a comporem a avaliao (descritas no
Captulo 5), bem como, ao se especificar o modelo metodolgico, sua natureza, temporalidade e
abrangncia;
Procedimento 4 construo de modelo explicativo de causa e efeito modelo FPEEEA.
O desenvolvimento das questes a serem investigadas na avaliao revelou-se essencial para assegurar
um adequado substrato conceitual ao projeto de avaliao, na medida em que a sua ausncia poderia condu-
zir a uma avaliao irrefletida e com objetivos difusos, desarticulando a anlise posterior de seus resultados.
DESCRIO DO MODELO GERAL DE AVALIAO

Para efeito da avaliao objeto deste projeto, visualiza-se a relao entre as aes de saneamento e seus
efeitos na comunidade, conforme modelo apresentado na Figura 6.1.
TEMPORALIDADE
De acordo com o desenho apresentado (Figura 6.1), para que a avaliao contemple a evoluo
temporal da interveno o modelo estratgico adotado inclui trs estgios bem definidos em funo do
cronograma de execuo das obras, a saber: (a) Estgio inicial; (b) Estgio intermedirio; e, (c) Estgio final.
Estgio inicial - refere-se ao perodo em que as intervenes ainda no ocorreram;
Estgio intermedirio - refere-se ao perodo em que as aes de saneamento esto sendo
implantadas e as informaes devem ser levantadas, prioritariamente, por meio de dados primrios;
Estgio final - refere-se ao perodo em que as obras de saneamento j esto finalizadas.
30
COMUNIDADE
Estgio inicial Estgio aps ao
AO DE
Cenrio de SANEAMENTO Cenrio de
atendimento antes atendimento
das aes de modificado aps as
saneamento aes de
(Figura 5.2) saneamento
Estgio durante a ao
de saneamento
Efeitos sobre a sade e de Efeitos sobre a sade e de

natureza ambiental e natureza ambiental e
sociopoltica sociopoltica
(aps ao de saneamento)
Figura 6.1. Modelo simplificado das aes de saneamento em uma comunidade
Os estgios descritos caracterizam a situao da ao de saneamento, tendo incio e fim bem definidos.
Por outro lado, o incio e durao dos marcos temporais da avaliao (t0,t1 e t2), para os diferentes eixos, so
variveis, em funo da estratgia metodolgica a ser adotada. Porm, ressalta-se que esses marcos temporais
devem ser localizados dentro dos referidos estgios. A localizao dos marcos temporais da avaliao de cada
eixo ser apresentada nos captulos especficos (Captulos 8 a 11).
NVEIS DA AVALIAO
Uma importante dificuldade em avaliaes dessa natureza reside na necessria conciliao entre
abrangncia e profundidade das informaes geradas, de forma a garantir que a avaliao realizada refira-se
efetivamente ao universo de aes avaliadas e que possa ser extrapolada a outras intervenes da mesma
natureza. Por outro lado, a avaliao deve incluir indicadores que assegurem informaes precisas, consis-
tentes e confiveis. Para contemplar os dois mbitos de necessidades, idealizou-se uma avaliao em trs
nveis, nos quais abrangncia e profundidade se completam sucessivamente:
Estudos no total dos 1.846 municpios que tiveram programas de saneamento contratados pelo
DENSP/FUNASA, entre janeiro de 2001 e julho de 2002;
Estudos em uma amostra, composta por cerca de 30 municpios selecionados segundo uma
adequada representatividade do universo; e,
31
Estudos de caso - escolhidos a partir da amostra de municpios que sofreram a interveno.

Os trs nveis de avaliao articulam-se conforme a representao da Figura 6.2.
ABRANGNCIA PROFUNDIDADE
Populao do estudo
Amostra
Estudo de caso
Figura 6.2. Articulao entre os trs nveis da avaliao
Ressalte-se a importncia do aprofundamento progressivo, mesmo s custas de perda de abrangncia e

representatividade. Ainda que o pas disponha de uma adequada base de informaes de sade e saneamento,
crescentemente aperfeioada com os diagnsticos e censos realizados (Censo Demogrfico, Pesquisa Nacional
por Amostra de Domiclios, PNSB, SNIS e outras bases), as fontes secundrias freqentemente limitam a anlise
da informao, por ocultarem dimenses importantes da realidade. O levantamento de dados primrios, quanti-
tativos e qualitativos, em uma amostra de municpios, propiciar uma maior aproximao com a realidade
concreta das modificaes que porventura venham a acontecer, aps a implantao das obras de saneamento, s
questes sanitrias, e permitir ainda fazer mensuraes de custo-benefcio e custo-efetividade.
Em funo da metodologia de obteno de dados, e mesmo da diferena entre indicadores a serem
construdos nos trs nveis da avaliao, estes fornecero distintas informaes, com algumas interfaces.
Assim, ser indispensvel a anlise integrada dos trs nveis que recorrer tanto a mtodos quantitativos de
agregao de informaes e indicadores, no qual a construo de ndices pode se mostrar uma possibilidade,
quanto a mtodos qualitativos de anlise.
Desse modo, todos os quatro eixos da avaliao prevem coleta de dados primrios e secundrios.
Com os dados secundrios, ser avaliada a totalidade dos municpios. Em uma amostra destes municpios
que sero conduzidas coletas de dados primrios, alm de estudos de casos que compem os projetos de
antropologia e economia da sade. Com o propsito de realizar a avaliao integrada nos quatro eixos, as
populaes estudadas sero as mesmas para todos eles. Assim, a metodologia do processo de seleo da
amostra e estudos de caso foi definida de modo compartilhado com as quatro diferentes equipes e com os
demais componentes do Grupo Tarefa. Esta metodologia encontra-se detalhada no Captulo 7 que antecede a
apresentao dos projetos.
32
Entende-se que, no obstante a grande complexidade inerente magnitude desta avaliao, esta estra-
tgia metodolgica tornar possvel que os resultados gerados pelos seus diferentes eixos sejam analisados em
conjunto, visando fornecer um quadro mais claro das intervenes e dos seus efeitos sobre as condies de
vida, bem-estar e sade das populaes beneficiadas. Por outro lado, tambm possibilitar que, paralelamen-
te, cada um dos eixos da avaliao realize os seus projetos e anlises de interesse especfico.
A concepo e a elaborao deste modelo de avaliao demandou um perodo de tempo relativamente
longo e um esforo tcnico-cientfico que mobilizou profissionais de distintas reas do conhecimento que
atuam em servios e em instituies de ensino e pesquisa. Todavia, em paralelo, houve o esforo para que
grande parte da estratgia metodolgica desenvolvida venha a ser facilmente reproduzida pelos servios de
sade, sem prejuzo do seu rigor cientfico.
APLICAO DO MODELO FPEEEA

Os quatro efeitos considerados no desenvolvimento do modelo FPEEEA so descritos a seguir:
Efeito na sade est relacionado sade humana e representa o impacto das aes de
saneamento na morbi-mortalidade devido inadequao ou ausncia de saneamento no meio;
Efeito no meio ambiente refere-se ao impacto da ausncia das aes de saneamento nos
ecossistemas, sendo incorporado em um esforo de superar a concepo antropocntrica
geralmente presente nas polticas pblicas;
Excluso social esse efeito trata da questo da mudana social referente ao saneamento, que
uma poltica ou modelo de desenvolvimento pode promover;
Efeito na cidadania considera os reflexos da promoo de aes de saneamento ou de sua
ausncia nos nveis de cidadania.
O modelo FPEEEA, apresentado nas Figuras 6.3 a 6.5, dedica-se a explicar os determinantes sobre os
quatro efeitos citados. Assim, em funo da ausncia ou precariedade do saneamento, procurou-se vislum-
brar, em seqncia, as exposies, os estados, as presses e as foras motrizes correspondentes, com seus
respectivos fluxos relacionais. Cada clula da cadeia causal (Fora motriz, Presso, Estado, Exposio, Efeito
e Ao) pode ser qualificada e quantificada com o uso de indicadores apropriados. A discusso sobre os
indicadores para os diferentes Eixos da Avaliao ser apresentada nos respectivos captulos.
33
Modelo de
Desenvolvimento,
34
Modelo de desenvolvimento Ausncia ou Poltica de
Foras Processo difuso e Transparncia
desenvolvimento socialmente inadequao de Indefinio marco Financiamento desenvolvimentode Precariedade da
Motrizes ambientalmente exclud. e poltica e politicas pblicas legal para o setor pblico instvel e acelerado de apropriao insuficiente e
recursoshumanos tecnolgica democracia
insustentvel economicamente de saneamento de saneamento insuficiente urbanizao corrupo
inadequada insuficiente
subordinado
Inexistncia ou Baixo nvel de

Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou
Desperdcio de Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou inadequao de Inexistncia ou escolaridade e
Presso Estrutura tarifria Baixo nvel de sistemas ou inadequao de inadequao de inadequao de inadequao de inadequao de ausncia programa
gua pelo inadequao de inadequao de inadequao do sistemas ou soluo
excludente renda da populao solues servios de esgotos servios de destino sistemas de servios de de educao
consumidor sistemas de gua servios de gua VCQACH individual do
individuais de de lixo destino de lixo drenagem drenagem sanitria/
esgotos ambiental
Dficit de gua Moradas Inundaes e

Ambientes desprovidas de Higiene domiciliar empoamentos
Estado (irregularidade ou gua de consumo Esgoto e lixo no Esgoto e lixo nas Esgoto e lixo no
ausncia no aquticos instalaes hidro- e pessoal provocados por
contaminada peridomiclio colees hdricas solo drenagem
abastecimento) contaminados sanitrias inadequada
adequadas inadequada
Populao Populao Populao

Populao exposta a Populao em Populao exposta
consumindo gua consumindo gua consumindo
Exposio ambiente aqutico contato com esgoto Populao exposta a inundaes e
em quantidade em quantidade alimento a vetores
contaminado e resduos slidos empoamento
insuficiente inadequada contaminado
Morbi-mortalidade
ampliada devido
Efeito inadequao de
saneamento
ambiental
Figura 6.3. Modelo FPEEEA para as aes de saneamento considerando apenas o efeito sobre a sade
Modelo de Mod. de desenvolv. Ausncia ou Poltica de Desenvolvimento,
Foras socialmente Indefinio marco Financiamento Processo difuso e Transparncia
desenvolvimento inadequao de desenvolvimentode Precariedade da
Motrizes ambientalmente excludente e polit. legal para o setor pblico instvel e acelerado de apropriao insuficiente e
e economicamente politicas pblicas recursoshumanos tecnolgica democracia
insustentvel de saneamento insuficiente urbanizao corrupo
subordinado de saneamento inadequada insuficiente
Inexistncia ou Demanda pelos

Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou
Inexistncia ou Inexistncia ou inad. de sistemas Desperdcio de Inexistncia ou
bens da natureza
Presso inadequao de inadequao de inad. de sistemas inad. de servios de inadequao de inadequao de inadequao de
ou soluo gua pelo inadequao do Uso e ocupao do
sistemas de principalmente servios de
sistemas de gua servios de gua ou solues ind. de esgotos servios de destino individual do consumidor controle ambiental solo inadequado
esgotos de lixo drenagem pela gua drenagem
destino de lixo
Ambientes Comprometimento
Estado Esgoto e lixo nas Esgoto e lixo no da disponibilidade
aquticos Degradao de
colees hdricas solo dos recursos ecossistemas
contaminados
naturais
Populao exposta a Populao em

Exposio ambiente aqutico contato com esgoto
contaminado e resduos slidos
Efeito Ecossistemas comprometidos
Figura 6.4. Modelo FPEEEA para as aes de saneamento considerando apenas o efeito sobre o meio ambiente
35
Modelo de Mod. de desenvolv. Ausncia ou Poltica de Desenvolvimento,
36
Foras socialmente Indefinio marco Financiamento Processo difuso e Transparncia
desenvolvimento inadequao de desenvolvimentode Precariedade da
Motrizes legal para o setor pblico instvel e acelerado de apropriao insuficiente e
ambientalmente excludente e polit. politicas pblicas
e economicamente recursoshumanos tecnolgica democracia
insustentvel de saneamento insuficiente urbanizao corrupo
subordinado de saneamento inadequada insuficiente
Inexistncia ou Inexistncia ou Alocao de Gesto de servios Inex. ou inadeq.

recursos com Inexistncia ou ins. Clientelismo Insuficincia dos entre setores e
Presso Uso e ocupao do inadequao de inadequao de de saneamento de
critrios de de participao e poltico e interesses sistemas de internamente setor
solo inadequado sistemas de servios de priorizao maneira
controle social econmicos informao saneamento
drenagem drenagem inadequados centralizada
Deslizamentos Iniqidade na Participao dos

Mecanismos de munic.
provocados por distribuio de no exerc. do
Estado participao e poder concedente
drenagem ou servios de gua,
esgoto, lixo e controle social c/as concessoes
ocupao estaduais
inadequada drenagem insuficientes insuficientes
Populao Populao sem Populao

Populao exposta desinformada sobre
subtrada do direito acesso a mecan. de responsab.
Exposio a deslizamento de particip. e controle
aos servios de social em institucionais em
terra
saneamento saneamento saneamento
Reduo dos nveis

Efeito Excluso social de cidadania
Figura 6.5. Modelo FPEEEA para as aes de saneamento considerando apenas o efeito sobre a cidadania e excluso social
CAPTULO 7
PROCEDIMENTOS PARA DEFINIO E SELEO DA POPULAO,
AMOSTRA E CASOS PARA ESTUDO
Em 2001, todos os 2.318 municpios que apresentavam ndice de Desenvolvimento Humano (IDH)
menor ou igual a 0,500 foram considerados elegveis para receber financiamento do Ministrio da Sade/
FUNASA destinado a intervenes de saneamento, sendo que para serem atendidos, os governos munici-
pais interessados deveriam apresentar suas propostas e projetos ao DENSP/FUNASA. Devido limitao de
recursos, a FUNASA precisou priorizar o atendimento a esses municpios, usando para isso os critrios
epidemiolgicos dispostos na Portaria n 176, de 22/03/00, razo pela qual nem todos os municpios que
atendiam ao critrio relativo ao IDH foram contemplados.
Deste modo, foram includos neste projeto de avaliao todos os 1846 municpios, que haviam
firmado Convnio com a FUNASA entre janeiro de 2001 at julho de 2002, para programas de saneamento
(abastecimento de gua, melhorias sanitrias domiciliares e esgotamento sanitrio). Esses municpios
esto distribudos por 21 estados, situados em todas as regies do Brasil, porm com maior concentrao
na Regio Nordeste (75,3%), seguida da Regio Norte (12,9%), como pode ser visto na Figura 7.1.Essa
situao j era esperada, visto serem estas as regies mais pobres do pas e que, portanto, possuem maior
nmero de municpios que apresentavam nvel de IDH menor ou igual a 0,500.
Centro-Oeste Sudeste
Regies Brasileiras
Sul
Nordeste (75,3%)
Norte (12,9%)
Norte
Centro-Oeste (1,0%)
Nordeste Sudeste (9,8%)
Sul (1,0%)
Figura 7.1. Distribuio dos municpios do estudo por Regies do Brasil
37
A distribuio do nmero de municpios contemplados, por estado, encontra-se representada na

Figura 7.2. Observe-se que somente os estados do Amap, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Rio Grande do
Sul, Santa Catarina e o Distrito Federal no foram contemplados.
350
300
250
Nmero de Municpios
200
150
100
50
Sergipe
Amazonas
Roraima
Esprito Santo
Mato Grosso
R. Gde do Norte
Pernambuco
Paraba
So Paulo
Acre
Bahia
Rondnia
Piau
Tocantins
Par
Paran
Cear
Maranho
Gois
Minas Gerais
Alagoas
Unidades da Federao
F igura 7.2. Distribuio dos municpios contemplados por Unidade Federada

Alm de ampla distribuio geogrfica, os municpios que vm sendo beneficiados pelas intervenes
de saneamento apresentam grandes disparidades populacionais, abrangendo desde populaes na faixa de
1.000-2.000 habitantes (1,6% do total) at aqueles com mais de 150.000 habitantes (0,4% do total), como
o caso de Jequi, Juazeiro, Itabuna e Vitria da Conquista na Bahia; Juazeiro do Norte no Cear; Caruaru em
Pernambuco; e Arapiraca e Macei em Alagoas. Contudo, a faixa de 5.000 a 10.000 habitantes por municpio
a mais abrangente, com cerca de 24,2% do total de municpios. A Figura 7.3 ilustra essa distribuio
populacional, podendo se verificar que aproximadamente 88% dos municpios possuem menos de 30.000
habitantes.
A maioria dos Termos de Convnios de financiamento foi firmada diretamente com os municpios
(61,7%), enquanto 25,9% o fez por intermdio dos estados, e 12,4% por ambos os tipos. Embora fossem
possveis quatro diferentes formas de gesto (municipal; estadual; particular e federal) e ainda combinaes
destas formas, neste estudo predomina a administrao exclusivamente estadual ou municipal.
O total de investimento previsto no programa de saneamento da FUNASA, nestes 1846 municpios, foi da
ordem de R$ 1,3 bilho, havendo uma grande variao dos valores totais em cada municpio em funo dos
diversos tipos de interveno. Na tentativa de permitir uma viso de conjunto dos valores conveniados, foi
utilizado o conceito de investimento per capita. Para tanto, utilizou-se o valor previsto para as diversas aes
de saneamento e dividiu-se pela populao total do municpio. Levando-se em conta que as aes de saneamento
no atenderiam a toda a populao do municpio, o investimento per capita deve ser visto com algum
cuidado. Entretanto, esse indicador permitiria ter alguma idia da abrangncia da ao no municpio.
38
500
24,2%
400
18,7%
Nmero de Municpios
15,3% 14,6%
300
13,5%
200
7,1%
4,1%
100
1,6% 0,6% 0,4%
0
At 2 2a5 5 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 30 30 a 50 50 a 100 100 a Acima
150 de 150
Populao (hab. x 1.000)
Figura 7.3. Distribuio dos municpios segundo faixa populacional
A Tabela 7.1 apresenta os extremos do indicador investimento per capita para cada uma das
combinaes das aes de saneamento apresentadas anteriormente. A combinao de gua + Esgoto +
Melhorias Sanitrias Domiciliares apresentou a maior variao do investimento per capita (R$ 3,00 a R$
954,00) e o mais elevado valor de mediana (R$ 155,50), enquanto a menor mediana era apresentada pelas
Melhorias Sanitrias Domiciliares e a menor variao pela combinao gua + Esgoto.
Tabela 7.1. Nmero de municpios e valores per capita de investimento segundo tipo de interveno de
saneamento
Nmero de Valor per capita (R$)

Tipo de interveno
municpios Mediana
Mximo Mnimo
Abastecimento de gua 205 265,34 22,14 0,83

Abastecimento de gua + esgoto 18 350,00 36,00 4,00
Abastecimento de gua + melhorias sanitrias domiciliares 808 715,00 38,00 3,00
Abastecimeto de gua + esgoto + melhorias sanitrias 104 954,00 155,50 3,00
Esgoto 40 168,58 20,85 2,44
Esgoto + melhorias sanitrias domiciliares 85 624,00 31,00 6,00
Melhorias sanitrias domiciliares 586 144,92 12,09 0,57
39
TCNICAS PARA AGRUPAMENTO DOS MUNICPIOS DO ESTUDO

Visando melhor evidenciar o impacto epidemiolgico das aes de saneamento, fez-se necessrio
agrupar os municpios segundo critrios de similaridade com vistas a comparaes entre os diferentes gru-
pos, em lugar de comparaes individuais.
O fato de todos os 1.846 municpios includos neste projeto de avaliao apresentarem ndice de
Desenvolvimento Humano (IDH) igual ou inferior a 0,500 contribuiu para torn-los relativamente homogne-
os quanto s condies de vida da populao e, assim, j se poderia esperar que houvesse certa dificuldade
para agreg-los em conjuntos diferenciados. Embora simples, o agrupamento a partir do critrio geogrfico
poderia no se mostrar adequado, pois haveria a possibilidade de se encontrar mais semelhanas, quanto a
caractersticas sociais e econmicas, entre municpios localizados em diferentes regies. Assim, optou-se pelo
emprego de tcnicas estatsticas classificatrias multivariadas, que buscam maximizar as similaridades existen-
tes com base em diversas variveis.
Dentre as tcnicas disponveis, escolheram-se as anlises Fatorial e de Componentes Principais, que se
constituem em tcnicas estatsticas multivariadas que produzem novas variveis sintticas ortogonais a partir
de um conjunto de variveis originais. Esta anlise consiste em um processo de combinao linear entre
variveis que permite reduzi-las a um pequeno nmero de componentes (Componentes Principais), repre-
sentando de modo sumarizado as caractersticas de interesse com suas diferenas maximizadas, j que cada
componente apresenta correlao mxima com as variveis originais e baixa ou nenhuma correlao com os
demais componentes (Mainly, 1989). Desta forma, na medida em que os componentes principais represen-
tam uma sntese das informaes contidas em muitas variveis que partilham de caractersticas comuns,
municpios que tenham o ndice sinttico produzido por esta tcnica com valores similares podem ser consi-
derados estatisticamente similares e, assim, passaro a fazer parte de um mesmo grupo. Este modo de
agrupamento apresenta as seguintes vantagens no contexto deste estudo:
A avaliao das intervenes sanitrias poder ser realizada pela comparao entre municpios
agregados segundo diferentes nveis de saneamento;
A avaliao/comparao de distintos fatores de risco para nveis diferenciados das variveis de
interesse (saneamento, escolaridade e renda) poder ser feita pela comparao de municpios
dentro de um mesmo grupo, pois esta estratgia ajuda a lidar com os problemas decorrentes dos
confundidores e modificadores de efeito; e
Todas as comparaes epidemiolgicas podero ser feitas utilizando-se grupos que possuem um
maior nmero de observaes do que seria possvel fazer em comparaes individuais de municpios,
aumentando assim, o poder das anlises.
Vrias simulaes foram feitas a partir de combinaes de uma srie de variveis e indicadores
socioeconmicos e de saneamento dos municpios obtidas do Censo Demogrfico de 2000. Aqueles que se
mostraram com maior poder discriminatrio foram:
proporo de chefes de famlias analfabetos;
proporo de chefes de famlia com menos de quatro anos de escolaridade;
proporo de chefes de famlia com rendimento mdio mensal inferior a dois salrios mnimos;
40
proporo de domiclios ligados rede geral de esgotamento sanitrio;

proporo de domiclios que dispunham de gua dentro da residncia;
proporo de domiclios com instalaes sanitrias dentro da residncia.
Ao final das simulaes, quatro componentes mostraram-se mais evidentes, cada um deles com predo-
mnio dos seguintes fatores:
1 - educao;
2 - esgotamento sanitrio;
3 - renda;
4 - gua canalizada e sanitrio no domiclio.
Ao se tentar reunir os municpios em grupos caracterizados por similaridades intragrupo e diferenas
entre eles, com o emprego de tcnicas de agregao mais comumente utilizadas como anlise de clusters
e K-means, entre outras, verificou-se no ser possvel faz-lo, pois os escores relativos a cada varivel
gerados pelas anlises fatoriais e de componentes principais para cada um dos municpios foram muito
semelhantes. Possivelmente, este comportamento resultou do prprio critrio de seleo dos municpios a
serem beneficiados pelas aes de saneamento IDH abaixo de 0,500. Como se tem conhecimento que esses
escores tm mdia 0 (zero) e desvio padro/DP igual a 1 (um) decidiu-se ento, intuitivamente, alocar os
municpios em trs grupos de acordo com a posio do valor do escore obtido para cada varivel em relao
a essas medidas, adotando-se os seguintes pontos de corte: escores menores que -0,5 DP, entre -0,5 e + 0,5 DP
e maiores que + 0,5 DP. Estas condies so apresentadas na Tabela 7.2, a seguir.
Tabela 7.2. Fatores, representao, grupos e padro para a anlise empregada

Fator Representaao Grupo (faixa) Padro
1 (< -0.5 dp) alta escolaridade, baixo analfabetismo
1 Educao
(Analfabetismo, 2 mdia escolaridade, mdio analfabetismo
escolaridade) 3 (> -0.5 dp) baixa escolaridade, alto analfabetismo
1 (< -0.5 dp) alta porcentagem de cobertura de esgotamento sanitrio
2* Esgotamento
2 mdia porcentagem de cobertura de esgotamento sanitrio
sanitrio
3 (> -0.5 dp) baixa porcentagem de cobertura de esgotamento sanitrio
1 (< -0.5 dp) alta renda
3 Renda 2 mdia renda
3 (> -0.5 dp) baixa renda
gua canalizada 1 (< -0.5 dp) alta cobertura de gua canalizada e sanitrios
4* 2
e sanitrios no
domiclio 3 (> -0.5 dp) baixa cobertura de gua canalizada e sanitrios
* % domicliosligados rede de esgotamento sanitrio (ES), cominstalaes sanitrias e gua canalizada dentro da residncia (gua e instalaes sanitrias)
41
A representao grfica segundo este critrio indicou que os municpios eram bastante semelhantes no
que dizia respeito aos escores relativos aos fatores de educao e renda, diferenciando-se apenas quanto aos
de saneamento (esgotamento sanitrio e canalizao de gua e sanitrio no domiclio).
Decidiu-se ento por realizar as anlises para avaliao das intervenes considerando os municpios
distribudos nos trs grupos apresentados na Tabela 7.2 segundo os escores (ndices sintticos produzidos
pela Anlise de Componentes principais) relativos situao de saneamento no ano 2000 (Figura 7.4).
Distribuio dos municpios a partir dos fatores selecionados*
1,5
1
Esgotamento sanitrio
0,5
-0,5
-1
-1,5
N=1.846
-2
-2,5
-3
-3,5
-4
-4 -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
gua canalizada e sanitrios no domiclio
* % domicliosligados rede de esgotamento sanitrio (ES), com instalaes sanitrias e gua canalizada dentro da residncia (gua e instalaes sanitrias)
Figura 7.4. Distribuio dos municpios includos no estudo segundo os escores produzidos pela anlise de
componentes principais a partir de fatores selecionados* (Brasil, 2000)
DEFINIO DA AMOSTRA
Uma das estratgias do desenho metodolgico dos diferentes eixos desta avaliao envolve coleta de
dados primrios em municpios selecionados dentre os 1.846 includos neste estudo. Esse levantamento de
dados visa desenvolver anlise mais aprofundada dos efeitos sobre a sade e sobre o meio ambiente das
intervenes implementadas, bem como para acompanhar e avaliar o processo de implantao das obras
efetivamente realizadas.
Ao se analisar o indicador de investimento per capita, verificou-se que a grande maioria dos
municpios seria beneficiada com recursos de pequena monta, o que resultaria em intervenes pontuais
dentro de cada cidade ou localidade. Esta constatao apontou para a inadequao de uma seleo por meio
42
de sorteio aleatrio simples, por partilha proporcional ou mesmo de modo estratificado, por ser bem maior
a probabilidade de serem includos estes pequenos projetos, o que tornaria mais difcil captar e mensurar os
efeitos das intervenes ao nvel populacional. Deste modo, optou-se por definir critrios de excluso e
seleo dos municpios para esta amostra.
Partiu-se do princpio de que para atender ao principal objetivo do projeto, qual seja, avaliar o impacto
das aes de saneamento na sade, seria necessrio maximizar os efeitos de interesse. Conseqentemente,
para contemplar este pressuposto dever-se-ia considerar municpios que iriam sofrer intervenes de sanea-
mento mais expressivas. Nesta lgica, dois critrios foram logo de incio observados:
I) Tipo de interveno de saneamento que os municpios iriam desenvolver; e
II) Estabelecimento de um valor mnimo do repasse de recursos que seria transferido da FUNASA para
os municpios.
Os trabalhos para determinao da amostra foram desenvolvidos em etapas, nomeadas de 1, 2, 3 e 4,
cujos procedimentos encontram-se detalhados nos itens a seguir.
ETAPA 1 CLASSIFICAO DOS MUNICPIOS DA POPULAO DE ESTUDO

As intervenes de saneamento que foram conveniadas nos 1846 municpios pela FUNASA envolvem
sete tipos de combinaes:
Somente abastecimento de gua (AA);
Somente melhorias sanitrias domiciliares (MSD);
Somente esgotamento sanitrio (ES);
Abastecimento de gua (AA) + melhorias sanitrias domiciliares (MSD);
Abastecimento de gua (AA) + esgotamento sanitrio (ES);
Melhorias sanitrias domiciliares (MSD) + esgotamento sanitrio (ES); e
Abastecimento de gua (AA) + MSD+ esgotamento sanitrio (ES).
A partir das informaes dos convnios foi construda a Tabela 7.3, que aponta o nmero e percentual
de municpios em relao s diversas combinaes de aes de saneamento.
Tabela 7.3. Nmero e percentual dos municpios por tipo de investimento
Tipo de interveno % Nmero
gua 11,1 205

Esgoto 2,2 39
MSD* 31,8 587
gua + Esgoto 1,0 18
gua + MSD 43,7 808
Esgoto + MSD 4,6 85
gua+Esgoto+MSD 5,6 104
Total 100,0 1.846
* MSD - Melhorias Sanitrias Domiciliares.
43
As informaes registradas nos Termos de Convnios firmados entre os 1.846 municpios e a FUNASA,
condensadas na Tabela 7.3, mostram que mais de 40% dos municpios iriam investir em sistemas de
abastecimento de gua e melhorias sanitrias domiciliares, seguido daqueles com propostas de realizar
unicamente melhorias sanitrias domiciliares (31,8% dos municpios). Em seguida, 11,1% dos municpios
tinham previso de investimentos unicamente em sistemas de abastecimento de gua e 5,6% dos municpi-
os previa investimentos em sistemas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio e melhorias
sanitrias domiciliares.
Como era apenas um total de 142 os municpios com investimentos nas outras trs combinaes de
interveno, representando, no total, apenas 7,8% da populao do estudo, optou-se por exclu-los, o que
resultou em um n =1.704 municpios.
ETAPA 2 CLASSIFICAO A PARTIR DO PORTE DOS INVESTIMENTOS

Para atender ao pressuposto de mxima interveno decidiu-se por eleger o investimento per
capita, definido anteriormente, como indicador. Nessa lgica, associou-se a abrangncia da interveno
sendo representada pela previso de valores de investimento per capita, nas obras de saneamento, obtido
pela diviso do valor total dos recursos do Termo de Convnio assinado com a FUNASA pela populao total
do municpio. Dessa forma, municpios com maiores valores de investimento per capita foram conside-
rados como sendo aqueles com intervenes mais abrangentes.
Ao se ordenar os municpios, agrupados por tipo de interveno, em valores de investimento per
capita decrescentes, verificou-se que esta distribuio delineava curvas que apresentavam formas semelhan-
tes para os quatro diferentes tipos de interveno, como pode ser visualizado na Figura 7.5. Nesta distribuio
dos valores de investimento per capita, estabeleceu-se pontos de corte que resultou na seleo de 314
municpios cujos valores mnimos de investimento per capita, por tipo de interveno, esto apresenta-
dos na Tabela 7.4.
ETAPA 3 CLASSIFICAO A PARTIR DAS AES DE SANEAMENTO, TIPO DE GESTO E PORTE

POPULACIONAL
Aps as duas primeiras etapas, os 314 municpios foram classificados dentro dos seguintes critrios:
a) Combinao dos seguintes tipos de componentes financiados:
Abastecimento de gua (AA);
Melhorias Sanitrias Domiciliares (MSD);
Abastecimento de gua + melhorias sanitrias domiciliares (AA + MSD);
Abastecimento de gua + esgotamento sanitrio + melhorias sanitrias domiciliares (AA + ES +
MSD).
b) Tipo de gesto dos servios de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio:
Categoria 1 - municpios que no tm nenhuma presena do nvel estadual na gesto dos
servios de gua e/ou esgotos; e
Categoria 2 - municpios que tm a participao do nvel estadual na gesto dos servios de gua
e/ou esgotos.
44
gua gua+MSD
300 800
R$/habitante
R$/habitante
600
200
400
100
200
0 0
0 50 100 150 200 0 200 400 600 800
Nmero de municpios Nmero de municpios
MSD gua+Esgoto+MSD
200 1200
1000
150
R$/habitante
800
R$/habitante
100 600
50 400
200
0
0
0 200 400 0 20 40 60 80 100
Nmero de municpios Nmero de municpios
Figura 7.5. Distribuio dos municpios segundo tipo de interveno e investimento per capita.
Tabela 7.4. Nmero de municpios selecionados de acordo com o menor valor per capita de investimento
por tipo de interveno
Tipo de interveno Nmero Menor valor per capita
gua 36 R$ 54/hab.
Esgoto 6 R$ 60/hab.
MSD 97 R$ 35/hab.
gua + Esgoto 8 R$ 50/hab.
gua + MSD 129 R$ 89/hab.
Esgoto + MSD 15 R$ 85/hab.
gua+Esgoto+MSD 23 R$ 300/hab.
Total 314 -
45
c) Faixa populacional dos municpios, segundo Censo Demogrfico de 2000 (IBGE, 2002):
Municpios com at 10 mil habitantes;
Municpios com populao entre 10 e 20 mil habitantes; e
Municpios com mais de 20 mil habitantes.
A combinao dos trs critrios acima referidos resultou em um total de 24 grupos. Nesta etapa, para
maior garantia de que os investimentos eram expressivos frente populao a ser beneficiada, tornou-se
necessria a anlise mais detalhada dos planos de trabalho dos convnios. Visando otimizar a anlise desses
planos de trabalho que ficam nas Coordenaes Regionais da FUNASA, optou-se por solicitar seis represen-
tantes para cada um dos 24 grupos. Dessa forma, dos municpios que compunham cada um destes grupos
foram sorteados seis, excluindo-se os outros. Alguns dos 24 grupos no continham seis municpios, deste
modo, ao invs de 144 foram selecionados 132 municpios.
Ao se utilizar estes critrios, os municpios selecionados apresentaram distribuio muito semelhante
aos 1.846 quando considerados os fatores 2 (% de domiclios ligados rede de esgotamento sanitrio) e 4 (%
de domiclios com gua e instalaes sanitrias), que foram utilizados na anlise de componentes principais,
como pode ser observado na Figura 7.6. Ademais, esto geograficamente distribudos em quatro das cinco
regies brasileiras e a freqncia dos tipos de aes de saneamento a seguinte:
a) abastecimento de gua, 77%;
b) MSD, 77%;
c) esgotamento sanitrio, 27%.
Observe-se que o mesmo municpio pode ter sido contemplado com mais de uma ao, conforme as
combinaes descritas anteriormente (somente AA, somente MSD, AA+MSD e AA+MSD+ES). Estes achados
revelam que os 132 municpios, embora no tenham sido selecionados de forma aleatria, guardam caracte-
rsticas bastante semelhantes com a populao do estudo.
ETAPA 4 TRIAGEM A PARTIR DOS PLANOS DE TRABALHO

Aps a Etapa 3, solicitou-se FUNASA os Planos de Trabalho dos 132 municpios, visando proceder
ao diagnstico das aes de saneamento previstas nos convnios. Os Planos de Trabalho ou Planos de
Execuo so documentos integrantes dos Termos de Convnios, nos quais so detalhadas as etapas de
execuo das obras previstas, especificando os principais itens quanto unidade, quantidade
implementada e ao prazo de sua execuo. Cada Plano de Trabalho corresponde a apenas uma ao de
saneamento. Assim, para um municpio contemplado com abastecimento de gua e MSD, por exemplo,
existem dois planos.
Estes Planos de Trabalho seguem um padro que contm a descrio do projeto, a entidade proponen-
te, a unidade federativa, a praa de pagamento, o programa e seu rgo financiador, a ao a ser financiada,
a descrio sinttica do objeto, a justificativa da proposio e a autenticao do documento. Alm disso, cada
plano contm, em anexo, um cronograma de execuo e plano de aplicao, com os seguintes itens:
especificao da ao, indicador fsico (unidade e quantidade), previso de execuo (incio e trmino) e
planilha de custos.
46
1,5
0,5
Distribuio dos municpios a partir dos fatores selecionados*
0
-0,5
-1
-1,5
N=1.846
-2
-2,5
-3
-3,5
-4
-4 -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
2
1,5
0,5
-0,5
-1
N=132
-1,5
-2
-2,5
-3
-3,5
-4
-4 -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
* % domiclios ligados rede de esgotamento sanitrio (ES), com instalaes sanitrias e gua canalizada dentro da residncia (gua e instalaes sanitrias)
Figura 7.6. Distribuio dos municpios includos no estudo e dos municpios selecionados na Etapa 3 segundo os
escores produzidos pela anlise de componentes principais a partir de fatores selecionados* (Brasil, 2000)
A sistematizao dos Planos de Trabalho foi realizada considerando-se os principais itens que descre-
vem a obra, organizados em um cadastro com a identificao do municpio (nome, cdigo, populao e aes
previstas) e do programa (ao a ser financiada, descrio sinttica do objeto e plano de aplicao, indicando
as especificaes e custo das obras). Foi possvel ento identificar os municpios em que ocorreram as aes
mais significativas em abastecimento de gua, MSD e esgotamento sanitrio.
47
Merece destaque que a triagem considerou o critrio da temporalidade. Tendo em vista que a abordagem
metodolgica prev levantamentos antes, durante e aps a ao de saneamento (Figura 6.1), priorizou-se para
incluso nos grupos os municpios que ainda no haviam iniciado e/ou executado intervenes de saneamento.
Fez-se o possvel para que os 24 grupos que compem a amostra estivessem representados por pelo
menos um municpio na amostra reduzida. Todavia, um dos grupos, formado por um s municpio com
nica interveno em Abastecimento de gua, gesto estadual e populao maior que 20 mil habitantes no
foi julgado interessante por apresentar classificao A3 (somente tratamento) e pendncias na prestao de
contas, que fizeram com que sua obra no tivesse sido iniciada at janeiro de 2004. Assim sendo, restaram 23
grupos representados na amostra por 33 municpios.
Esses 33 municpios foram reavaliados de forma que somente um de cada grupo compusesse a amos-
tra reduzida final. Essa discusso priorizou as aes em Abastecimento de gua mais favorveis ao estudo, a
melhores situaes da obra e as localizaes geogrficas acessveis ao grupo de pesquisa do levantamento
primrio.
Este processo permitiu identificar 23 municpios com aes de saneamento mais significativas, repre-
sentando 23 grupos dentre os 24 diferentes grupos definidos na Etapa 3.
SELEO DOS MUNICPIOS PARA ESTUDOS DE CASO

Para obter uma maior compreenso dos diversos fatores ligados causalidade das doenas relaciona-
das com saneamento, observar as mudanas na percepo, comportamento e prticas da populao com
relao ao saneamento ambiental e para mensurar com maior fidedignidade o custo-benefcio e custo-
efetividade, foram escolhidos nove dentre os 23 municpios selecionados na Etapa 4. Os principais critrios
para essa escolha foram:
ter menos de 10.000 habitantes devido facilidade do desenvolvimento do estudo antropolgico
em um curto perodo de tempo;
apresentar um bom investimento em gua, com tratamento, reservao e distribuio;
contemplar os dois diferentes tipos de gesto do sistema de saneamento implantado (municipal e
estadual); e
estarem situados nas duas regies (Nordeste e Norte) de maior abrangncia do programa de
saneamento do MS/FUNASA.
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. (2002). Censo Demogrfico - 2000. Rio de Janeiro, RJ.
Mainly BFJ 1989. Component analysis. Chapter five, p.59-71. In: Multivariate statistical methods: a primer.
London. New York. Chapman and Hill., 159p.
48
CAPTULO 8
EIXO SANEAMENTO
A avaliao do Eixo Saneamento compreende trs dimenses de anlise, que abordam a gesto dos
servios, as condies sanitrias e os aspectos tecnolgicos das aes implementadas. No mbito
dessas dimenses, sero avaliados os seguintes componentes: abastecimento de gua (AA), esgotamento
sanitrio (ES) e melhorias sanitrias domiciliares (MSD). Apesar de no contemplados no Programa de
Saneamento, tambm sero avaliados, em menor grau de profundidade, os componentes: resduos slidos
(RS) e drenagem pluvial (DP), por apresentarem estreita relao com as outras aes de saneamento.
Para subsidiar a proposta metodolgica, foi necessrio definir um conjunto de princpios que
deveriam nortear e conduzir o processo de avaliao. Desse modo, so apresentados os princpios de
uma poltica pblica de saneamento, alm dos conceitos de efetividade, eficcia e eficincia das aes de
saneamento, necessrios para a avaliao nas trs dimenses citadas.
A caracterizao que subsidiar a pesquisa na populao de estudo e na amostra de municpios
dever ser efetuada a partir de um conjunto de indicadores que possa traduzir a situao de tais aes
de saneamento e dimenses de anlise. Os indicadores selecionados foram definidos a partir da adapta-
o do Modelo FPEEEA apresentado no Captulo 5. Para cada campo de anlise do referido modelo,
buscar-se- descrever suas condies por meio dos indicadores mencionados. Nos municpios que cons-
tituem a populao do estudo, as variveis que comporo o banco de dados sero obtidas a partir de
dados secundrios, enquanto que nos municpios da amostra sero utilizados dados primrios.
importante frisar, ainda, que a avaliao ser baseada na comparao das condies tecnolgicas,
sanitrias e de gesto dos servios de saneamento, antes e depois da implementao das intervenes nos
municpios, comparando-as tambm a um padro considerado timo, para que as metas do Programa de
Saneamento possam ser aferidas.
OBJETIVOS
O Eixo Saneamento tem como objetivo geral avaliar a implementao das aes intersetoriais
de saneamento com enfoque na gesto dos servios, nas condies sanitrias da localidade em que as
aes sero implementadas e nos aspectos tecnolgicos dos sistemas de abastecimento de gua, das
melhorias sanitrias domiciliares e dos sistemas de esgotamento sanitrio.
Para tanto, os seguintes objetivos especficos devero ser alcanados:
Definio e seleo de indicadores especficos para cada dimenso de anlise: gesto dos
servios, condies sanitrias e aspectos tecnolgicos;
Elaborao de metodologia para avaliao integrada das aes de saneamento.
49
PRINCPIOS DE UMA POLTICA PBLICA DE SANEAMENTO

A natureza da ao de saneamento a coloca como uma meta social e coletiva, principalmente em
funo das repercusses coletivas de sua ausncia e por se constituir em um monoplio natural e essencial
vida. Em sendo uma meta social, a mesma se situa no plano coletivo, onde os indivduos, a comunidade e o
Estado tm papis a desempenhar. Dada a sua natureza, o esforo para a sua promoo deve se dar em vrios
nveis envolvendo diversos atores. As aes de saneamento, alm de serem fundamentalmente uma ao de
sade pblica e de proteo ambiental, so, tambm, um bem de consumo coletivo, um servio essencial, um
direito do cidado e um dever do Estado. Desse modo, a promoo das aes de saneamento mais compa-
tvel com as polticas pblicas e sociais, o que estabelece um princpio fundamental:
A promoo das aes de saneamento deve ter uma abordagem pblica, o que resulta no
fortalecimento do papel do Estado.
Considerando os contedos que vm norteando a defesa de uma poltica pblica de saneamento para
o Brasil, pontuam-se alguns princpios que vm sendo defendidos em vrios fruns (Brasil, 2000; Moraes e
Oliveira, 2000; Moraes e Borja, 2001; Montenegro et al., 2001):
Universalidade - atendimento universal da populao alvo das aes de saneamento;
Eqidade - equivalncia na qualidade sanitria dos servios, independente das condies scio-
econmicas do usurio e da realidade urbanstica de onde vive;
Integralidade - atendimento pelos servios de saneamento com uma viso que entenda o
saneamento como um conjunto de aes, envolvendo pelo menos o abastecimento de gua, o
esgotamento sanitrio, a limpeza pblica, a drenagem pluvial e o controle de vetores;
Titularidade municipal - reconhecimento e respeito autonomia municipal, em coerncia com
o preceito constitucional;
Participao e controle social - como requisito indispensvel para tornar visvel e legitimada a
diversidade de interesses, bem como para a apropriao dos equipamentos de saneamento pela
populao;
Intersetorialidade - integrao com o desenvolvimento urbano, a sade pblica e com as reas
ambiental e de recursos hdricos, entendida como indispensvel para se atingir o pleno xito das
aes, por natureza, complexas;
Qualidade dos servios - incluindo a regularidade, a continuidade, a eficincia, a segurana, a
atualidade, a cortesia e a modicidade dos custos;
Acesso - compatibilizao da poltica tarifria com o poder aquisitivo do usurio, mediante a
prtica da modicidade dos preos.
Dessas consideraes, entende-se que os servios de saneamento devem ter como meta atender a esses
princpios fundamentais. Uma vez que esses princpios sejam atendidos, temos a situao onde o servio de
saneamento atingiu o padro timo. Esse conceito de padro timo ser importante no processo de avaliao
e seu emprego indica a necessidade de se estabelecer uma metodologia para a definio desse padro timo.
50
EFETIVIDADE, EFICCIA E EFICINCIA DE AES DE SANEAMENTO

Antes de definir as aplicaes dos conceitos de efetividade, eficincia e eficcia, relacionados s aes
de saneamento, fez-se um levantamento de definies desses conceitos em outros campos. Esse procedimento
foi importante em funo dos diferentes significados que esses conceitos podem adquirir devido ao contexto
e a rea do conhecimento em que so utilizados. Aps a anlise e considerando que o Programa de Sanea-
mento est inserido no mbito de uma poltica pblica, optou-se por trabalhar com os conceitos deste campo
disciplinar. No campo das polticas pblicas, a efetividade, eficcia e eficincia se constituem em critrios
analticos bsicos para a avaliao de polticas (Belloni et al., 2000), conforme apresentado a seguir.
EFETIVIDADE
No campo das polticas pblicas, a avaliao de efetividade envolve o exame da relao entre a
implementao de um determinado programa e seus impactos e resultados, isto , o sucesso ou o
fracasso em termos de uma efetiva mudana nas condies sociais prvias da vida das populaes
atingidas pelo programa sob avaliao (Figueiredo e Figueiredo, 1986).
A efetividade de uma poltica pblica est fortemente relacionada a determinados ideais de igualdade e
justia social. na avaliao da efetividade que se deve demonstrar que uma determinada realidade social tem
uma relao de causalidade com uma poltica em particular. Nesse ponto, reside a maior dificuldade
metodolgica da avaliao de efetividade, uma vez que se deve demonstrar que os resultados esto relaciona-
dos aos produtos oferecidos por uma dada poltica sob anlise.
Assim, a efetividade ser avaliada a partir de trs questes bsicas:
Em que medida ocorreu a efetiva mudana nas condies de saneamento das populaes
beneficiadas pelo Programa de Saneamento?
Em que medida essas mudanas tm relao com o Programa de Saneamento?
Em que medida os resultados do Programa de Saneamento se afastaram ou se aproximaram dos
princpios de uma poltica pblica de saneamento que promova a justia social e ambiental?
EFICCIA
No campo das polticas pblicas, a avaliao de eficcia usualmente mais aplicada por ser mais
factvel e de menor custo. Essa avaliao refere-se ao estudo da verificao dos objetivos e instrumentos
explcitos de um determinado programa e seus resultados efetivos (Figueiredo e Figueiredo, 1986). Nesse tipo
de avaliao, podem ser verificados as metas ou instrumentos propostos e os efetivamente atingidos ou
empregados. Segundo Rico et al. (1998), o avaliador compara, por exemplo, as metas propostas e as atingi-
das, com base nas informaes disponveis, e conclui pelo sucesso ou fracasso da poltica.
A eficcia ser avaliada a partir da seguinte questo:
Os objetivos e metas propostos pelo Programa de Saneamento foram atingidos?
EFICINCIA
No campo das polticas pblicas, a avaliao da eficincia envolve o estudo da relao entre o esforo
empregado na implementao de uma dada poltica e os seus resultados alcanados (Figueiredo e
51
Figueiredo, 1986). Para Rico et al. (1998), a avaliao de eficincia hoje a mais necessria e urgente em face
da escassez de recursos pblicos que exige maior racionalizao de gastos. Alm disso, os autores acreditam
que esses estudos so importantes porque paralelamente escassez de recursos existe uma ampliao das
populaes que necessitam ser atingidas pelas polticas sociais.
Finalmente, Rico et al. (1998) ressaltam que a avaliao de eficincia atende a princpios democrti-
cos, pois a utilizao de recursos pblicos na implementao de polticas envolve a necessidade de se garantir
a probidade, competncia e eficincia no uso dos mesmos, sendo uma condio para a confiana pblica no
Estado e nas suas instituies. Os autores alertam para o fato de que necessrio fazer uma distino entre os
conceitos de eficincia do setor pblico e do setor privado. Enquanto o setor privado busca custos mais
reduzidos e os melhores resultados, o setor pblico no pode trabalhar apenas com essa lgica. Rico et al.
(1998) citam, como exemplo:
(...) dado o objetivo de reduo de desigualdades, justifica-se uma poltica de subsdios, o que
no est de acordo com uma concepo de eficincia que busca apenas minimizar custos. No
entanto, este instrumento no elimina a necessidade de aplicar uma poltica de subsdios com o
maior grau de eficincia possvel, eliminando custos desnecessrios e no condizentes com o
princpio da equidade.
A eficincia ser avaliada considerando-se as seguintes questes:
O Programa de Saneamento foi implementado segundo princpios de justia social, de moralidade
e de probidade administrativa?
Durante a execuo do Programa de Saneamento ocorreu uma aplicao criteriosa dos recursos
financeiros e humanos?
O processo de implementao do Programa de Saneamento atendeu a um cronograma fsico de
execuo factvel?
DIMENSES DA AVALIAO DO EIXO SANEAMENTO

A avaliao do Eixo Saneamento compreende trs dimenses de anlise, abordando a gesto dos
servios, as condies sanitrias e os aspectos tecnolgicos das aes implementadas. Os enfoques
dados a cada dimenso so apresentados a seguir.
GESTO DOS SERVIOS DE SANEAMENTO

No mbito da proposta de avaliao, essa dimenso possui quatro enfoques:
Tcnico-gerencial e operacional - entendido pelas aes que garantam a prestao de servios
com qualidade e quantidade, com a adoo de tecnologias atuais e apropriadas realidade local.
Relaciona-se aos princpios de regularidade, continuidade, qualidade, modicidade dos custos e de
segurana. Refere-se disponibilidade de pessoal qualificado para a execuo dos servios e a
existncia de programas de capacitao. Envolve a existncia de equipamentos para as aes de
operao e manuteno e as atividades de controle da qualidade da gua distribuda populao.
Social - entendido pelas aes que promovam a prestao dos servios de forma universal e
igualitria para a populao, envolvendo os princpios da eqidade e modicidade das tarifas e
52
taxas. Contempla as aes de educao sanitria e ambiental, de forma a disseminar comportamentos

mais positivos quanto ao meio ambiente, e envolve a existncia de programas de comunicao
social para atendimento ao cidado.
Legal e institucional - envolve a disponibilidade de arcabouo jurdico-institucional que possa
garantir a prestao dos servios de saneamento com quantidade e qualidade populao. Relaciona-
se ao poder concedente, por parte do municpio, na prestao dos servios de saneamento, a
existncia de rgo prestador dos servios, de leis, planos, programas, fruns e fundos. Refere-se
existncia da participao e controle social.
Financeiro - envolve os aspectos relativos ao financiamento dos servios de saneamento (gua,
esgoto, lixo e drenagem). Inclui a existncia de plano de investimentos e dotao oramentria
anual que contemple o setor saneamento, a capacidade de investimentos e estrutura tarifria e de
taxas. Refere-se ainda a situao financeira dos prestadores dos servios.
Com base nesses enfoques, essa dimenso representar a avaliao da forma como a gesto dos
servios ser realizada e se a interveno proporcionada pelo Programa de Saneamento induziu alguma
alterao no modelo de gesto. Essa dimenso da avaliao privilegiar o momento posterior s intervenes,
porm no desprezando as informaes anteriores, que permitiro comparaes. Coletar medidas indiretas
de eficcia, as quais devero ser analisadas luz do padro timo de gesto, considerado paradigma. Para
exemplificar a abordagem, pode ser citada a varivel controle social, cuja presena de forma plena no
processo de gesto ser considerada ideal e, sua ausncia, no ideal, podendo haver gradaes entre um
controle social que atenda um padro ideal e a sua ausncia.
DIMENSO DAS CONDIES SANITRIAS

As condies sanitrias das aes de saneamento sero avaliadas segundo o acesso e qualidade dos
servios implementados. A avaliao contemplar dois enfoques descritos a seguir:
Salubridade ambiental - entendido como o estado de higidez em que vive a populao urbana
e rural, tanto no que se refere sua capacidade de inibir, prevenir ou impedir a ocorrncia de
endemias e epidemias veiculadas pelo meio ambiente, como no tocante ao seu potencial de promover
o aperfeioamento de condies mesolgicas favorveis ao pleno gozo de sade e bem-estar.
Envolve os princpios da integralidade das aes (gua, esgotos, resduos slidos, drenagem e
controle de vetores) e da qualidade e quantidade dos servios prestados, compreendendo o ambiente
domiciliar (moradia) e o ambiente pblico (via);
Proteo e controle ambiental - entendido pelas aes relativas ao controle e proteo ambiental.
Diz respeito capacidade dos recursos hdricos de atender demanda para o abastecimento de
gua da populao, sem comprometer os diferentes usos e a manuteno dos ecossistemas locais.
Refere-se, tambm, verificao da capacidade dos corpos receptores em absorver as cargas
poluidoras dos efluentes dos sistemas de saneamento e proteo e controle dos mananciais, das
reas de recarga de aqferos, reas de preservao permanente e ao controle dos processos de
impermeabilizao do solo. Envolve as aes de controle e monitoramento da qualidade dos
recursos hdricos e do solo e a realizao dos licenciamentos ambientais pertinentes e suas
recomendaes.
53
Com base nesses enfoques, essa dimenso consistir da avaliao dos indicadores que caracterizam
a realidade sanitria da populao, buscando identificar o papel da interveno nessa evoluo. Compara-
r os indicadores com a condio sanitria ideal, conforme definido, embora tambm deva observar a
evoluo dos indicadores antes e depois, dessa forma verificando o impacto (a efetividade) do Programa
de Saneamento.
DIMENSO DOS ASPECTOS TECNOLGICOS

O exame da dimenso tecnolgica no processo de avaliao dar-se- segundo trs enfoques bsicos,
apresentados a seguir:
Projeto - refere-se ao processo de seleo, concepo e discusso das tecnologias a serem
implantadas e a elaborao dos projetos de engenharia e adequao das tecnologias adotadas
com relao aos seguintes aspectos:
a) realidade sociocultural da populao;
b) ambiente fsico e natural;
c) constituio institucional do prestador de servios;
d) atualizao tcnica e
e) custos e condies de implantao, operao e manuteno. Envolve, junto populao alvo,
a qualidade do projeto tcnico, a eficincia e eficcia na execuo das aes de seleo,
concepo, discusso e elaborao dos projetos;
Execuo das obras - envolve o processo de:
a) discusses com a populao alvo;
b) implantao das tecnologias de saneamento;
c) eficcia e eficincia do planejamento e execuo das obras;
d) qualidade das obras e
e) satisfao da populao com a tecnologia implantada e com a qualidade da obra;
Operao e manuteno dos sistemas - envolve os aspectos de operao e manuteno dos
sistemas sob dois pontos de vista diferentes:
a) do usurio, enfocando a apropriao da tecnologia, utilizao e manuteno adequada das
instalaes sanitrias domiciliares disponibilizadas e
b) do prestador de servios, responsvel por garantir a qualidade e o funcionamento adequado
dos sistemas implementados.
Com base nesses enfoques, essa dimenso consistir essencialmente da avaliao das solues de
engenharia empregadas, envolvendo a qualidade dos projetos, o custo e prazo de execuo, a finalizao e
entrega dos empreendimentos e o grau de apropriao das solues pela populao beneficiada. No se
caracteriza uma comparao antes e depois, mas de dados e informaes que necessitaro ser identificados
antes (anlise de projetos), durante (execuo) ou depois (custos, prazos, entrega, apropriao) da implan-
tao dos sistemas.
54
METODOLOGIA
O desenvolvimento, no Captulo 5, das questes a serem investigadas na avaliao conduziu formu-
lao da seguinte questo geral em que se estrutura o projeto de avaliao:
Em que grau o Programa de Saneamento alcanou xito?
Para o equacionamento dessa questo, que procura explorar o conceito de xito e identificar o padro
de xito a ser buscado e o paradigma da situao de saneamento adequado, deve-se levar em considerao os
princpios enunciados de uma poltica pblica de saneamento: universalidade, eqidade, integralidade,
titularidade municipal, gesto pblica, participao e controle social, intersetorialidade, qualidade
dos servios e acesso.
Nesse contexto, para cada dimenso de anlise proposta pelo Eixo Saneamento, a questo geral se
desdobra da seguinte forma:
Em que grau o modelo de gesto se aproxima do modelo de gesto dos servios de saneamento?
Em que grau as condies sanitrias das populaes das localidades de interveno se aproximam
das ideais?
Em que grau a concepo e a prtica tecnolgicas se aproximam do ideal?
Para se avaliar o grau de xito, apontam-se, basicamente, duas estratgias: (a) verificao das transfor-
maes nos municpios em anlise, comparando as realidades antes e depois das intervenes previstas pelo
Programa de Saneamento; e (b) comparao da realidade verificada aps a interveno de saneamento e um
padro timo, a ser definido.
Para a pesquisa na populao de estudo, entende-se ser mais apropriado estabelecer a avaliao para
as duas alternativas, ao passo que na amostra imagina-se ser mais razovel a comparao da realidade aps a
ao de saneamento com um padro timo. Tal deciso se ampara no fato de que, na populao de estudo,
preponderantemente ser possvel obter as informaes antes e depois, ao passo que, na amostra, essa
possibilidade talvez no seja vivel para a maioria das informaes. Ressalta-se, ainda, que a pesquisa na
populao de estudo considerar o municpio como base espacial de avaliao, enquanto a pesquisa na
amostra dever priorizar a localidade objeto das aes de saneamento.
Esse desenho metodolgico encontra-se apresentado na Figura 8.1.
A deciso de utilizar a comparao da realidade aps a ao de saneamento com um padro timo
remete necessidade de se estabelecer uma metodologia para a definio desse padro timo. O
padro timo pode ser definido para cada indicador por um processo de consulta amplo, envolvendo uma
tcnica de consenso. Os quesitos apontados anteriormente que compem a presente avaliao (universalida-
de, eqidade, dentre outros) sero a base para essa definio. A base legal tambm fundamental, citando-se,
como exemplo, as Normas Brasileiras sobre sistemas de saneamento, editadas pela ABNT, resolues do
CONAMA Conselho Nacional de Meio Ambiente e Portarias do Ministrio da Sade.
55
to t1 t2
Estgio antes da Estgio durante a Estgio aps a
Dimenso da Mtodo de
interveno interveno interveno
avaliao avaliao
Amostra Amostra Amostra
do estudo do estudo do estudo
Coleta de Coleta de Coleta de Comparao com
Gesto dos dados dados dados padro timo e
- - -
servios secundrios secundrios primrios antes/depois
Condies Coleta de Coleta de Coleta de Comparao antes/

sanitrias dados - - - dados dados depois e com
secundrios secundrios primrios padro timo
Avaliao da
Aspectos Anlise dos Avaliao da O&M e Comparao com
- execuo das apropriao
tecnolgicos projetos padro timo
obras pela
populao
Figura 8.1. Desenho metodolgico da avaliao do Eixo de Saneamento
Independente da estratgia de avaliao adotada, ressalta-se o papel fundamental da construo de um

sistema de indicadores. No que se refere aos objetivos de um sistema de indicadores, Will e Briggs (1995)
acreditam que seja um meio de prover as polticas com informaes, de demonstrar seu desempenho ao
longo do tempo e de realizar previses, podendo ser utilizados para a promoo de polticas especficas e
monitoramento de variaes espaciais e temporais das aes pblicas. Os indicadores permitem adquirir
novos conhecimentos e transferir os conhecimentos existentes, no s aos investigadores, mas tambm aos
responsveis pela tomada de deciso e ao pblico em geral (ONU, 1977). Alm disso, eles podem ser utiliza-
dos para descrever os provveis resultados das polticas em curso, ou da sua ausncia, ou ainda identificar a
adaptao e definio de novas polticas. Assim, os objetivos de um sistema de indicadores devem no apenas
contemplar os interesses do Poder Pblico em avaliar a efetividade, eficincia e eficcia das polticas adotadas,
mas tambm ser um instrumento de cidadania, na medida em que informe aos cidados o estado do meio
ambiente e da qualidade de vida (Borja e Moraes, 2003).
ESTRUTURAO DO SISTEMA DE INDICADORES

A definio do sistema de indicadores para avaliao das trs dimenses (gesto, sanitria e tecnolgica),
nos trs componentes de saneamento (abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e melhorias sanitrias
domiciliares) foi realizada a partir do Modelo FPEEEA (Captulo 5 Figura 5.3). A partir da anlise e
discusso desse modelo, fez-se um aprimoramento de cada campo de anlise (ver definio no Gloss-
rio) de forma a melhor adequ-lo s questes relacionadas aos indicadores de saneamento, resultando na
Figura 8.2.
56
Poltica de Ausncia de Poltica de
Foras saneamento programa de incluso social
Motrizes inxistente ou educao sanitria inexistente ou
(FM) inadequada e ambiental inadequada
(FM1) (FM2) (FM3)
Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou Dificuldade de

Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou inadequao de Uso inadequado
inad. de sistemas inadequao de inadequao de acesso da Ausncia de noes
Presso inadequao de inadequao de inadequao de inadequao de inad. de servios sistemas ou da gua pelo
ou solues ind. de sistemas de servios de consumidor populao ao de higiene
(P) sistemas de gua servios de gua servios de esgotos VQACH para destino de lixo solues indiv. do
esgotos destino do lixo drenagem drenagem (P10) saneamento (P12)
(P1) (P2) (P4) (P5) (P6)
(P3) (P7) (P8) (P9) (P11)
Dficit de gua Moradias Higiene

(irregularidade ou gua de consumo desprovidas de domiciliar e
Esgoto e lixo no Meio ambiente instalaes hidro-
Estado ausncia no contaminada peridomiclio insalubre sanitrias pessoal
(Es) abastecimento) (Es2) (Es3) (Es4) adequadas inadequada
(Es1) (Es5) (Es6)
Populao Populao
Populao exposta Populao residente
consumindo gua consumindo gua Populao exposta
Exposio a ambiente em domiclio
em quantidade de qualidade a vetores
(Ex) insalubre insalubre
insuficiente inadequada (Ex5)
(Ex3) (Ex4)
(Ex1) (Ex2)
Morbi-mortalidade ampliada devido

Efeito inadequao de saneamento
ambiental
(Ef) (Ef1)
Figura 8.2. Matriz saneamento-sade modificada
57
A partir da Figura 8.2, foram definidos indicadores para representar os campos de anlise relativos
Presso, Estado e Exposio. Cada campo de anlise recebeu um cdigo para ser correlacionado posterior-
mente aos respectivos indicadores. importante frisar que as alteraes foram realizadas de modo a garantir
que a nova conformao do Modelo FPEEEA no comprometeria o desenvolvimento da cadeia de causa e
efeito empregada na elaborao do modelo original.
ESTRUTURAO DO BANCO DE DADOS

A partir da definio do sistema de indicadores, foram identificadas suas respectivas variveis (quan-
titativas, qualitativas e categricas), segundo a dimenso de anlise, o componente analisado, sua unidade e a
fonte de coleta de dados.
Com a definio das variveis, possvel estruturar um banco de dados, adotando-se os seguintes
passos:
Adaptao dos campos de anlise do Modelo FPEEEA;
Definio de indicadores de presso, estado e exposio, para cada campo de anlise;
Identificao do tipo de indicador (quantitativo, qualitativo e categrico);
Definio da dimenso e do componente do indicador;
Identificao das variveis de cada indicador.
Os dados a serem coletados podem ser primrios ou secundrios. Os dados primrios sero
coletados durante as visitas de campo, conforme descrito no item a seguir Estratgia de trabalho de campo.
Para a coleta de dados secundrios sero utilizadas as fontes de pesquisa constantes na Tabela 8.1.
ESTRATGIA DE TRABALHO DE CAMPO

A estratgia operacional para a realizao da pesquisa de campo pode ser dividida em duas etapas,
sendo: (a) Etapa 1 Preparao das visitas aos municpios, em que se efetua uma pesquisa prelimi-
nar em fontes secundrias, um nivelamento conceitual e metodolgico e a instrumentao e planejamento do
apoio logstico necessrios etapa seguinte; (b) Etapa 2 Trabalho de campo, que consiste, basicamen-
te, na aplicao dos instrumentos de coleta de dados.
PESQUISA PRELIMINAR EM FONTES SECUNDRIAS

A pesquisa preliminar objetiva subsidiar os pesquisadores com informaes pertinentes sobre os
municpios objeto de estudo. Essas informaes encontram-se disponveis nas chamadas fontes secundrias
(Tabela 8.1), onde sero coletadas, dentre outras, as seguintes variveis:
Populao total do municpio;
Nmero total de domiclios permanentes;
Renda mdia familiar;
Populao com renda familiar mensal de at salrio mnimo.
58
Tabela 8.1. Relao de fontes de dados secundrios
Fonte Tipo Informaes Stio na Internet
IBGE Pblica/Federal/BR Censo demogrfico, Pesquisa Nacional de Saneamento www.ibge.gov.br

Bsico - PNSB
Ministrio das Cidades Pblica/Federal/BR Sistema Nacional de Informaes de Saneamento - SNIS www.snis.gov.br
(Programa de Modernizao do Setor de Saneamento -
PMSS)
Fundao Nacional de Sade - Pblica/Federal/BR Sistema de Acompanhamento e Avaliao de Convnios - www.funasa.gov.br
FUNASA SISCON e SIGESAN / Planos de Trabalho / Projetos de
engenharia e descrio de cada projeto
Caixa Econmica Federal Pblica/Federal/BR Sistema de Gerenciamento de Contrato da CEF - APF www.cef.gov.br
Instituto de Pesquisas Econmicas Pblica/Federal/BR www.ipea.gov.br
Aplicadas - IPEA
BNDES Pblica/Federal/BR www.bndes.gov.br
Instituto de Pesquisa e Estratgia Pblico/Estadual/CE www.iplance.ce.gov.br
Econmica do Cear - IPECE (IPLANCE)
Pblico/Estadual/AL www.alagoas.al.gov.br
Pblico/Estadual/BA Secretarias estaduais responsveis pela gerao de www.ba.gov.br
Pblico/Estadual/PA estudos, pesquisas e informaes socioeconmicas e www.sepof.pa.gov.br
Pblico/Estadual/TO geogrficas que viabilizam a avaliao e elaborao de www.to.gov.br
Governos Estaduais Pblico/Estadual/RN estratgias e polticas pblicas para o desenvolvimento www.searh.rn.gov.br
Pblico/Estadual/PI dos respectivos estados www.pi.gov.br
Pblico/Estadual/PB www.paraiba.pb.gov.br
Pblico/Estadual/MA www.ma.gov.br/cidadao
Pblico/Estadual/AM www.amazonas.am.gov.br
Pblico/Estadual/MG www.mg.gov.br
Instituies nacionais de ensino e Pblica/Privadas Dados e informaes obtidos a partir de pesquisas Vrios
pesquisa realizadas em estudos de ps-graduao
PNUD, OPAS, OMS etc Organismos e instituies Dados e informaes a partir de projetos, convnios firmados www.opas.org.br
59
internacionais de interesse entre essas instituies e os municpios de interesse
NIVELAMENTO CONCEITUAL E METODOLGICO

Devido diversidade de informaes a serem levantadas, e de certo grau de complexidade que a
avaliao deste projeto exige, necessrio que os pesquisadores tenham uma viso abrangente e uniforme de
todas as dimenses do projeto. Portanto, faz-se necessrio um nivelamento conceitual e metodolgico por
meio de treinamento que viabilize a:
Organizao dos dados obtidos por meio do levantamento em fontes secundrias;
Avaliao quanto ao grau de entendimento das questes da pesquisa e quanto ao manuseio dos
formulrios e questionrios padres a serem aplicados;
Integrao entre as equipes dos demais eixos de estudo.
APOIO LOGSTICO
Uma das tarefas de planejamento mais importante para a execuo do trabalho de campo aquela
responsvel pelo apoio logstico. Nessa etapa, deve-se municiar o pesquisador com equipamentos e instru-
mentos de coleta de dados, alm da organizao quanto viagem, hospedagem, deslocamentos e contatos
prvios com as Coordenaes Regionais da FUNASA.
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - MAPA DE VARIVEIS

Na pesquisa de campo sero utilizados mapas de variveis como instrumentos de coleta de dados,
contendo informaes gerais do prestador dos servios de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio
(tais como: cadastro, cobertura de atuao, tarifas praticadas etc.) e questionrios de coleta de dados domi-
ciliares (a definio dos domiclios ser feita em conjunto com o Eixo Epidemiologia), de qualidade da gua,
financeiros e de pessoal, operacionais e relativos ao meio ambiente e aos servios de limpeza pblica e
drenagem urbana. A Tabela 8.2 apresenta o Mapa de Variveis.
ROTEIRO DE OBSERVAO DE CAMPO

A pesquisa de campo exigir do pesquisador uma ateno voltada a responder questes que, muitas
vezes, carecem tanto de conhecimentos tcnicos especficos, como de um olhar clnico sobre a realidade
que o cerca. Assim, a observao crtica do pesquisador ser de fundamental importncia no momento da
coleta dos dados.
Dessa forma, pertinente a utilizao de um roteiro que por um lado oriente e uniformize a observao
em campo e, por outro, aponte eventuais deficincias quanto s variveis e indicadores no contemplados nos
questionrios. Como exemplificao da aplicao desse roteiro, citam-se as observaes elencadas para o
Campo de Anlise ES4 Meio ambiente insalubre (Figura 8.2):
Observar a presena de lixo ou entulhos nas fontes de gua existentes prximas aos domiclios, e se
ocorre lanamento de dejetos sem nenhum tipo de tratamento; questionar quais os principais usos
dessas guas, bem como se ocorreram mudanas quanto a esses usos (pesca, lazer, consumo etc.);
Observar a presena de lixo, entulho e esgoto nas ruas e valas existentes e a presena de terrenos
baldios ou abandonados;
60
Tabela 8.2. Mapa de variveis do Eixo Saneamento

Dados domiciliares
Variveis
Quantidade de domiclios ligados rede pblica que consomem regularmente gua mineral
Quantidade de domiclios ligados rede pblica que desinfetam regularmente a gua
Quantidade de domiclios s/ reservatrio interno
Quantidade de domiclios s/ canalizao interna
Quantidade de domiclios sem banheiro interno
Quantidade de domiclios sem sanitrio interno
Quantidade de domiclios com fossa rudimentar, cu aberto, canais e outros cursos de gua ou sem sanitrio
Quantidade de dom. que despejam esgoto em coleo hdrica
Quantidade de instalaes hidro-sanitrias com vazamento (por domiclio)
Qualidade microbiolgica da gua no ponto de consumo intra-domiclio
Qualidade fsico-qumica da gua no ponto de consumo intra-domiclio
Dados de gesto (recursos humanos e aspectos financeiros)

Variveis
Quantidade total de empregados
Quantidade de profissionais de nvel superior
Quantidade de profissionais de nvel tcnico
Quantidade de profissionais de nvel mdio
Carga horria de treinamento de empregados
Quantidade de empregados treinados
Receita operacional direta de gua
Receita operacional direta de esgoto
Despesas totais com os servios de gua
Despesas totais com os servios de esgotamento sanitrio
Despesas de explorao dos servios de gua
Despesas de explorao dos servios de esgotamento sanitrio
Dados de qualidade da gua

Variveis
Quantidade de amostras coletadas na rede de distribuio para anlise de turbidez
Quantidade de amostras coletadas na rede de distribuio para anlise de cloro residual
Quantidade de amostras coletadas na rede de distribuio para anlise bacteriolgica
Quantidade de amostras coletadas na sada da ETA para anlise de turbidez
Quantidade de amostras coletadas na sada da ETA para anlise de cloro residual
Quantidade de amostras coletadas na sada da ETA para anlise bacteriolgica
Quantidade de amostras coletadas para verificao da qualidade da gua
Quant. de amostras analisadas, na rede de distribuio, para aferio de turbidez com resultados fora do padro
Quant. de amostras analisadas, na rede de distribuio, para aferio de coli. Fec. com resultados fora do padro
Quant. de amostras analisadas, na rede de distribuio, para aferio de cloro residual. com resultados fora do padro
Coliformes fecais
DBO de origem de esgotos e lixo
DBO do corpo receptor
OD do corpo receptor
61
Tabela 8.2. Mapa de variveis do Eixo Saneamento (continuao)

Dados operacionais dos sistemas de abastecimentode gua e esgotamento sanitrio
Variveis
Capacidade nominal da unidade de captao
Quantidade de economias residenciais totais (reais) de gua
Disponibilidade hdrica do manancial
Quantidade de economias de gua residenciais reais micromedidas
Volume de reservao
Quantidade de economias residenciais com ligao de gua cortada
Capacidade nominal da ETA
Quantidade de economias residenciais com ligaes factveis.
Volume total de gua tratada
Quantidade de domiclios com ligao clandestina
Volume de gua tratada apenas por simples desinfeco
Quantidade de ligaes pesquisadas quanto clandestinidade
Volume de gua bruta captada
Total de ligaes clandestinas
Volume de gua consumido
Presso mdia na rede
Volume de gua faturado
Quantidade de economias ativas atingidas por paralisaes no abastecimento de gua
Volume de gua de servio
Durao das paralisaes
Volume de gua produzido macromedido
Quantidade de ligaes totais (reais) de esgoto
Volume de gua produzido
Quantidade de ligaes ativas de esgoto
Volume de gua tratado importado
Quantidade de economias ativas de esgoto
Volume de gua bruta exportado
Quantidade de economias residenciais ativas de esgoto
Volume de gua tratado exportado
Quantidade de economias residenciais totais (reais) de esgoto
Quantidade de economias residenciais abastecidas por solues alternativas de abastecimento de gua
Nmero de economias residenciais que possuem soluo individual de esgotamento sanitrio
Quantidade de ligaes totais (reais) de gua
Nmero de economias residenciais esgotadas cujo esgoto tratado em ETE
Quantidade de ligaes ativas de gua
Nmero de economias residenciais sem tratamento de esgoto
Quantidade de ligaes ativas de gua micromedidas
Volume de esgoto tratado
Quantidade de ligaes (reais) de gua micromedidas
Volume de esgoto coletado
Quantidade de economias totais de gua
Volume de esgoto faturado
Quantidade de economias ativas de gua
Quantidade de extravasamento de esgotos registrados
Quantidade de economias residenciais ativas de gua
Durao registrada dos extravasamentos de esgotos
62
Tabela 8.2. Mapa de variveis do Eixo Saneamento (continuao)

Dados sobre meio ambiente, drenagem urbana e servio de limpeza pblica
Variveis
Lixo Drenagem Meio Ambiente
Quantidade de domiclios com coleta % da rea (mancha) urbana atendida Quantidade de domiclios situados em
at 2 vezes por semana por MacroDrenagem rea de preservao permanente APP
Quantidade de domiclios com coleta 3 Total de ruas (CONAMA 303)
vezes ou mais por semana Quantidade de ruas pavimentadas Quantidade de domiclios situados em
Quantidade de domiclios com coleta (asfalto/ paraleleppedo/ blocket) rea de preservao permanente APP
direta
Quantidade de ruas com sarjeta/ guia (encosta) acima de declividade limite
Quantidade de domiclios com coleta
indireta Quantidade de ruas com galerias Quantidade de domiclios situados em
Quantidade de domiclios com coleta Quantidade de pessoas (ou domiclios) unidades de conservao
pblica de lixo expostas a inundaes e empoamentos Quantidade de domiclios situados em
Quantidade de domiclios com lixo Quantidade de pessoas (ou domiclios) rea de proteo de manancial
jogado no solo ou em cursos de gua que ocupam reas abaixo da cota de
Quantidade de domiclios prximos a inundamento
vala negra e lixo/terreno baldio/rea Domiclios localizados em rua com
despejo (condies insalubres) microdrenagem
Quantidade de domiclios que Quantidade de ruas sujeitas a
despejam lixo em coleo hdrica
empoamentos
Populao (ou domiclios) que se utiliza
de ambientes aquticos
Quantidade de pessoas (ou domiclios)
em contato com esgoto e lixo
Quantidade de pessoas <5anos em
contato com esgoto e lixo
Questionar se ocorrem inundaes e empoamentos provocados pela inadequao de servio de

drenagem;
Observar a localizao e identificar o tipo de indstrias ou quaisquer outras atividades econmicas
que lancem seus resduos ou efluentes sem tratamento em corpo receptor hdrico ou diretamente
sobre o solo; a existncia de maus odores ou emanaes gasosas, fuligem ou poeira;
Observar a existncia de certos grupos de animais domsticos (sunos, caprinos, bovinos, galinceos,
eqinos etc) circulando livremente em vias e logradouros pblicos;
Observar atividades potencialmente degradantes, tais como: queimadas, minerao, indstria de
cimento etc.
INDICADORES DE SANEAMENTO AMBIENTAL

A partir da coleta dos dados realizada por meio dos instrumentos de coleta descritos, sero construdos
indicadores para os campos de anlise referentes presso, estado e exposio da Figura 8.2, conforme
apresentado na Tabela 8.3.
63
Tabela 8.3. Relao dos indicadores de saneamento ambiental

Campo de anlise Indicadores Unidade de
Dimenso medida/
Denominao Cd. Denominao categoria
P1 - Inexistncia ou P1-1 Capacidade de produo de gua bruta S %
inadequao do sistema P1-2 ndice de atendimento de gua S %
de gua P1-3 Reservao per capita L/hab
P1-4 Capacidade de tratamento de gua T L/s/hab
P1-5 Percentual de gua consumida que tratada %
P1-6 Disponibilidade de gua bruta para abastecimento pblico S L/s/hab
P1-7 Percentual de gua tratada apenas por simples desinfeco %
P2 - Inexistncia ou P2-1 Produtividade por mil ligaes G Empreg./mil ligaes
inadequao do servio de P2-2 Proporo de profissionais de nvel superior G %
gua P2-3 Proporo de profissionais de nvel tcnico G %
P2-4 Proporo de profissionais de nvel mdio G %
P2-5 Carga horria de capacitao de recursos humanos H/empregados
P2-6 Perda de faturamento G %
P2-7 Indicador de desempenho financeiro G %
P2-8 Perda fsica (=perda real)
P2-9 Perdas totais na distribuio %
P2-10 Eficincia de macromedio %
P2-11 Margem de despesa de explorao %
P2-12 Proporo de coletas para anlise bacteriolgica na rede de distribuio %
realizada pelo CQACH
P2-13 Proporo de coletas para anlise turbidez na rede de distribuio %
P2-14 Proporo de coletas para anlise cloro residual na rede de distribuio %
P2-15 Percepo do usurio com relao qualidade da gua
P2-16 Percepo do usurio com relao s respostas institucionais s suas
reclamaes acerca de falhas no sistema de gua
P2-17 Responsvel pela prestao dos servios de abastecimento de gua
P2-18 Tipo da anlise da gua para cloro residual e bacteriolgico na rede de
distribuio.
P2-19 Frequncia da anlise da gua para cloro residual e bacteriolgico na
rede de distribuio.
P2-20 Produtividade G Econ./empregado
P2-21 Existncia de programa de CQACH na rede de distribuio
P3 - Inexistncia ou P3-1 Nvel de esgotamento sanitrio S %
inadequao de sistemas P3-2 Proporo de economias com soluo individual de esgotamento %
ou solues individuais de sanitrio
esgoto P3-3 ndice de tratamento de esgotos em ETE S %
P3-4 ndice de coleta de esgotos S %
P3-5 Investimento per capita em esgotamento sanitrio feito pelo Alvorada T R$/hab
P3-6 Investimento per capita em esgotamento sanitrio feito por outros R$/hab
rgos a partir de 2000
P3-7 Muturio responsvel pela aplicao dos recursos G
continua
64
Tabela 8.3. Relao dos indicadores de saneamento ambiental (continuao)

Dimenso medida/
P3- Inexistncia ou P3-8 Descrio das unidades do sistema de esgotamento sanitrio que T
inadequao de sistemas compem o empreendimento(tipo de tratamento)
ou solues individuais
de esgoto
P4 - Inexistncia ou P4-1 Produtividade por mil ligaes G Empreg./mil ligaes
inadequao dos servios P4-2 Proporo de profissionais de nvel superior G %
de esgoto P4-3 Proporo de profissionais de nvel tcnico G %
P4-4 Proporo de profissionais de nvel mdio G %
P4-5 Carga horria de capacitao de recursos humanos H/empregados
P4-6 Indicador de desempenho financeiro G %
P2-7 Percepo do usurio com relao ao servio de esgotos G
P2-8 Percepo do usurio com relao s respostas institucionais s suas G
reclamaes acerca de falhas no sistema de esgotos
P2-9 Existncia de rgo responsvel pela prestao dos servios de G
esgotamento sanitrio (idem P2-13)
P5 - Inexistncia ou P5-1 Existe Programa de Vigilncia da Qualidade da gua %
inadequao de VQACH P5-2 Proporo de coleta de amostra para VQACH ou cumpre a Portaria 1469
P6 - Inexistncia ou P6-1 Proporo de frequncia de coleta adequada de lixo S %
inadequao de servios de P6-2 Proporo de frequncia de coleta inadequada de lixo S %
destino de lixo P6-3 Proporo de coleta direta S %
P6-4 Proporo de coleta indireta S %
P6-5 Percepo do usurio sobre a qualidade do servio de lixo G
P7 - Inexistncia ou inade- P7-1 Cobertura de domiclios com coleta pblica de lixo S %
quao de sistemas ou soluo P7-2 Inadequao da disposio do lixo S %
individual do destino do lixo
P8 - Inexistncia ou inade- P8-1 Cobertura domiciliar de microdrenagem S %
quao de sistemas de P8-2 Existncia de sistema de drenagem superficial S/N
drenagem P8-3 Existncia de sistema de drenagem subterrneo S/N
P8-4 Existncia de limpeza e desobstruo de dispositivos de captao de S/N
gua de chuva
P8-5 Existncia de limpeza e desobstruo de galerias S/N
P8-6 Existncia de drenagem e limpeza de canais S/N
P8-7 Existncia de varrio e limpeza de vias %
P9 - Inexistncia ou P9-1 Percepo do usurio sobre a existncia e qualidade dos servios de G
inadequao do sistema drenagem
de drenagem P9-2 rgo prestador do servio de drenagem pluvial
P9-3 Pessoal afeito ao planejamento, ao projeto, manuteno, operao e
administrao de sistemas
P9-4 Despesa mdia anual dos servios de drenagem por empregado
P9-5 Incidncia das despesas de pessoal e servios de terceiros no total
65

Dimenso medida/
P10- Uso inadequado de P10-1 Consumo per capita m3/hab
gua pelo consumidor P10-2 Indice de Hidrometao G %
P10-3 Presso mdia na rede T mca
P10-4 Existncia regular de programas de uso adequado e de controle de G S/N
desperdcio de gua
P10-5 Adequao de instalaes hidro-sanitrias T
P10-6 Referncia do usurio ao desperdcio G
P11 - Dificuldade de acesso P11-1 Despesa total com os servios por m3 faturado G R$/m3
da populao ao P11-2 Tarifa mdia de gua G R$/m3
saneamento P11-3 Tarifa mdia de esgotos G R$/m3
P11-4 Tarifa mdia praticada G R$/m3
P11-5 Modicidade tarifria G %
P11-7 Renda mdia familiar G R$
P11-8 Proporo de pobres G %
P11-9 IDHM - Renda G
P11-10 Valor da conta mnima de gua G R$/10m3
P12 - Ausncia de noes de P12-1 Escolaridade S-E %
higiene P12-2 Existncia de programa regular de educao sanitria ou ambiental G S/N
P12-3 IDHM-Educao G
P12-4 Percepo do usurio sobre os programas de educao sanitria e
ambiental
Es1 - Dficit de gua - Es1-1 Inadequao do armazenamento domiciliar de gua S %
irregularidade ou ausncia Es1-2 Economias atingidas por paralisaes Econ./paralizaes
no abastecimento Es1-3 Durao mdia das paralisaes Horas/paralizao
Es1-4 Proporo de ligaes cortadas S %
Es1-5 Proporo de domiclios no ligados rede pblica em ruas com rede S %
de gua
Es1-6 Proporo de clandestinidade no acesso gua S %
Es1-7 Proporo de ligaes clandestinas pesquisadas %
Es1-8 Proporo de abastecimento inadequado de gua (abastecimento S %
alternativo).
Es1-9 Existncia de racionamento regular S
Es1-10 Proporo de cortes por incapacidade de pagamento do usurio S %
Es1-11 Percepo do usurio sobre a quantidade de gua disponvel para seu S
consumo
Es2 - gua de consumo Es2-1 Incidncia da anlise de cloro residual fora padro na rede de S %
contaminada distribuio
Es2-2 Incidncia das anlises de turbidez fora padro na rede de distribuio S %
Es2-3 Incidncia de anlises de coliformes fecais fora padro na rede de S %
distribuio
Es2-4 Desconfiana do usurio na qualidade da gua por consumo de gua S %
mineral
Es2-5 Desconfiana do usurio na qualidade da gua por desinfeco S %
domiciliar
Es2-6 Percepo do usurio sobre a qualidade da gua S
66

Dimenso medida/
Es3 - Esgoto e lixo no Es3-1 Insalubridade do peridomiclio S %
peridomiclio
Es4-1 - Meio ambiente Es4-1 Proporo de dom, que despeja esgotos em coleo hdrica S %
insalubre Es4-2 Proporo de dom, que despeja lixo em coleo hdrica S %
Es4-3 Carga orgnica de origem slida ou lquida despejada em coleo S mg/l
hdrica
Es4-4 Qualidade bacteriolgica da coleo hdrica S
Es4-5 Existncia de lixo S S/N
Es4-6 Ocorrncia referida de domiclios em ruas que sofreram inundao ou S
empoamento
Es4-7 Ocorrncia de domiclios que sofreram inundao S
Es4-8 Proporo de ruas sujeitas a empoamentos provocados por drenagem S %
inadequada
Es5 - Moradias desprovidas Es5-1 Quantidade de instalaes hidro-sanitrias com vazamento por S
de instalaes hidro- domiclio
sanitrias adequadas Es5-2 Inadequao da disponibilidade intradomiciliar de gua S %
Es5-3 Proporo de domiclios sem banheiro S %
Es5-4 Proporo de domiclios sem sanitrio S %
Es5-5 Inadequao do destino de dejetos S %
Es5-6 Inadequao do acondicionamento domiciliar de lixo S %
Es5-7 Descrio das unidades das melhorias sanitrias domiciliares que T
compem o empreendimento
Es5-8 Investimento por domiclio em melhorias sanitrias domiciliares T R$/domiclio
Es5-9 Muturio responsvel pela aplicao dos recursos T
Es5-10 Percepo do usurio sobre a adequao de suas instalaes hidro- S
sanitrias
Es6 - Higiene domiciliar e Es6-1 Percepo da populao sobre hbitos de higiene e riscos para S
pessoal inadequado transmisso de doenas
Es6-2 Uso de material domiciliar sanitrio S
Es6-3 Hbitos referidos de higiene na populao S
Ex1 - Populao Ex1-1 Insuficincia de consumo per capita de gua S %
consumindo gua em
quantidade insuficiente
Ex2 - Populao Ex2-1 Qualidade microbiolgica da gua (Coli total, fecal e E. Coli;) no ponto S
consumindo gua de de consumo intradomiclio;
qualidade inadequada Ex2-2 Qualidade fsico-qumica da gua (turbidez , cloro residual e flor) no S
ponto de consumo intra-domiclio
Ex3 - Populao exposta a Ex3-1 Cobertura de populao exposta a ambientes aquticos contaminados S %
ambiente insalubre
Ex4 - Populao residente Ex4-1 Incidncia de pessoas em contato com esgoto e lixo S %
em domiclio insalubre Ex4-2 Incidncia de crianas em contato com esgoto e lixo S %
Ex5 - Populao exposta a Ex5-1 Incidncia referida de presena de Aedes aegypt S
vetores Ex5-2 Proporo de pessoas expostas a inundaes e empoamentos S %
67
CONSIDERAES FINAIS
Uma ltima definio metodolgica importante diz respeito a como se dar a avaliao aps a confor-
mao do banco de dados com os indicadores e variveis definidos a partir do Modelo FPEEEA. Algumas
dvidas se colocam. Sero utilizados ndices compostos ou buscar-se- interpretar cada indicador isolada-
mente?
A construo de ndices compostos contm algumas fragilidades. Um dado municpio ou localidade
pode apresentar, por exemplo, um ndice de condies sanitrias extraordinrias, no entanto determinado
indicador que compe tal ndice pode apresentar fragilidades graves. Os ndices so mais apropriados para
avaliar melhor uns componentes e dimenses do que outros. Os ndices so mais apropriados para comparar
municpios, o que no o caso dessa avaliao.
Entretanto, mesmo considerando tais fragilidades, julga-se conveniente adotar ndices compostos de
indicadores, com as seguintes observaes:
Definir ndices por campo de anlise, por dimenso e por componente;
Utilizar os ndices para subsidiar um julgamento mais amplo, pois somente o indicador isolado
pode avaliar detalhadamente os pontos que merecem ser melhorados ou corrigidos;
Adotar pesos por cada indicador para compor o ndice, considerando as condies em que as
situaes extremas se reflitam no ndice.
Para a anlise das dimenses sanitrias e de gesto, pode-se almejar a construo de um ndice de
Desenvolvimento Sanitrio IDS composto para cada municpio, a partir de outros indicadores, tambm
compostos, de abastecimento de gua, de esgotamento sanitrio e de instalaes sanitrias domiciliares, por
exemplo, conforme procedimento proposto por Borja e Moraes (2000). Aps o clculo dos indicadores, os
dados podem ser uniformizados pela mesma metodologia utilizada em outros estudos, como o desenvolvido
pelo PNUD na construo do IDH.
Belloni, I., Magalhes, H., Sousa, L.C. Metodologia de Avaliao em Polticas Pblicas. Uma experincia em
educao profissional. Cortez, So Paulo.
Borja, P.C. e Moraes, L.R.S. (2000). Indicadores de Sade Ambiental - Saneamento em polticas Pblicas:
Anlise Crtica e Proposta. In: XXVII Congreso Interamericano de Ingenieria Sanitaria y Ambiental, Porto
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Brasil. (2002). Diagnstico dos servios de gua e esgotos - SNIS 2001. SEDU/PR - IPEA, Braslia, Brasil.
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Figueiredo, M. e Figueiredo, A. (1986). Avaliao poltica e avaliao de polticas: um quadro de referncia
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Hartz, Z.M.A. (1997). Avaliao em sade dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de
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68
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IBGE, Rio de Janeiro, RJ, 487p.
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em Debate. Cortez: Instituto de Estudos Especiais, So Paulo.
69
CAPTULO 9
EIXO ANTROPOLGICO
Recortar o universo do saneamento sob o prisma mais especfico da antropologia, alm de um

desafio, crucial quando se deseja proporcionar uma perspectiva mais abrangente dos fenmenos aos
quais esse se vincula. A abordagem antropolgica privilegia as relaes cotidianas, o sentido, a significa-
o, a dimenso valorativa dos fatos observados, tendo por referncia a lgica prpria cultura na qual as
prticas humanas esto inseridas. Desse modo, em muito pode contribuir para alargar a compreenso das
aes de saneamento, que vm sendo tratadas quase que exclusivamente nos limites dos conceitos tcni-
cos da engenharia e do saber mdico-cientfico.
Em outras palavras, as prticas em saneamento e sade possuem caractersticas que s podem ser
plenamente apreendidas mediante a elucidao das lgicas e dos padres socioculturais em que so
atualizadas. As interpretaes e vivncias que os grupos sociais atribuem a essas experincias adquirem
significados de acordo com contextos culturais e processos sociais especficos.
O estudo antropolgico de populaes dos municpios conveniados s aes de saneamento do
Programa visa, portanto, a favorecer conhecimentos e entendimentos sobre os usos, os valores e os
sentidos que diferentes grupos imprimem ao saneamento, s noes de sade, doena, limpeza, sujeira
etc. Trabalhar a dimenso sociocultural na avaliao proposta significa acordar importncia a aspectos
que, ao serem negligenciados, limitam a compreenso das aes de saneamento, implicando perdas
substantivas em eficcia e efetividade. A realidade possui inmeras facetas que escapam aos modelos
estatsticos/matemticos de mensurao e s podem de fato ser apreendidas por meio da observao
direta dos comportamentos e das vivncias e subjetividades partilhados no cotidiano. Trata-se de uma
realidade invisvel (Borja e Moraes, 2003), pouco evidente, envolvendo crenas, valores, idias, sensa-
es, afetos, dificilmente quantificveis, mas fundamentais em qualquer tentativa de entendimento dos
significados e das cadeias de causalidade nos quais se inserem as prticas e as experincias humanas.
OBJETIVOS
Este eixo tem como objetivo geral compreender as aes de saneamento ambiental em suas conexes
e seus desdobramentos no modo de vida e nas condies de sade das populaes envolvidas. Visa, ainda,
a contribuir para a crtica qualitativa dos indicadores quantitativos, usualmente presentes nas avaliaes das
polticas de saneamento. Para tanto, buscar-se- investigar as seguintes dimenses especficas:
1. Representaes sobre doenas e prticas de cura, focalizando as doenas oriundas do ambiente
contaminado;
2. Percepes e atitudes em relao gua e a seus usos;
71
3.Sistemas de classificao e condutas relacionadas ao lixo;

4.Tipos de convivncia com esgoto e suas destinaes;
5.Padres de higiene e de alimentao;
6.Tipos de relaes sociais propiciados pelas aes de saneamento (novas reas de lazer, mudana
na convivncia familiar e comunitria etc.);
7. Percepes e usos dos equipamentos e tecnologias implantados;
8. Padres de organizao comunitria e formas de associativismo; e
9. Participao da populao na concepo, implementao e gesto de polticas pblicas, priorizando
aquelas relativas ao saneamento.
Em cada uma dessas dimenses, deve-se procurar identificar os princpios, idias e valores que as
norteiam, considerando a diversidade de sujeitos (segundo gnero, idade, ocupao, trajetria etc.) e de
instituies sociais (de sade, educacionais, religiosas, comunitrias etc.). Dar-se- especial ateno aos
problemas e s melhorias identificados pelos moradores, lderes comunitrios, gestores e tcnicos aps a
implementao dos sistemas. Trata-se, portanto, de apreender as representaes sobre o impacto das aes
de saneamento desde a perspectiva dos diferentes sujeitos envolvidos, considerando que a forma como os
indivduos concebem o mundo fundamental para o modo como nele atuam. O isolamento das conseqn-
cias destas aes sobre a realidade, tomando como parmetro um ponto de vista exterior aos identificados no
horizonte dos grupos investigados, no constitui o propsito das avaliaes socioculturais. Tal recorte ade-
qua-se mais a pesquisas que visam, prioritariamente, a construir cenrios de realidades do tipo dever ser,
em detrimento da compreenso de como a realidade .
Por fim, a investigao contemplar as mltiplas mediaes polticas que envolvem a implantao das
aes de saneamento, tais como: conflitos e negociaes entre poderes constitudos e emergentes, usurios e
tcnicos, lderes e gestores, e moradores beneficiados e excludos. Trata-se de compreender de que forma o
acesso aos servios pblicos bsicos, um direito assegurado pela Constituio, interpretado pela populao
e em que medida traduz-se em sentimentos de incluso social e novos padres de cidadania.
CONSIDERAES SOBRE A DIMENSO SOCIOCULTURAL

Os debates recentes sobre o saneamento vm destacando sua complexidade e a necessidade de consi-
derar as aes em saneamento no bojo do controle de todos os fatores do meio fsico do homem, que
exercem ou podem exercer efeitos deletrios sobre seu bem-estar fsico, mental ou social (OMS, citado por
Moraes 2003:1). Assim, as aes de saneamento passaram a abranger, por exemplo, preocupaes com a
melhoria das condies habitacionais e a educao sanitria e ambiental, embora a compreenso, no Brasil,
permanea nas aes de abastecimento de gua, de destinao de esgoto sanitrio e de resduos slidos, de
drenagem de guas pluviais e de controle de vetores e de reservatrios de doenas transmissveis. Simultanea-
mente, verificou-se a redefinio do papel da populao alvo no bom desenvolvimento das aes de sanea-
mento.
A poltica de saneamento busca interferir na vida cotidiana das populaes atingidas melhorando sua
qualidade de vida por meio do incremento das condies de habitabilidade, consideradas em sentido amplo.
Freqentemente, no entanto, suas aes no logram atingir os resultados esperados. Embora tecnicamente
72
corretas, as obras de esgotamento sanitrio e de abastecimento de gua, por exemplo, nem sempre so
eficazes na diminuio da incidncia de doenas oriundas de um ambiente contaminado.
Em recente estudo na localidade de So Sebastio (DF), Rissoli (2001) verificou que no houve a
interrupo do ciclo de contaminao da populao no que se refere gua e ao esgoto, mesmo aps os
investimentos pblicos em sistemas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio. Uma parcela signi-
ficativa da populao de So Sebastio continuava consumindo a gua dos poos, em detrimento da gua
disponibilizada pela Companhia de Saneamento do DF (CAESB). As alegaes apresentadas para esta escolha
foram, entre outras, a qualidade da gua da CAESB (tem gosto ruim, tem muito cloro, parece leite,
salobra, quando cozinha a panela fica preta etc.) e o preo da gua. Diagnsticos deste tipo vieram a
revelar a importncia da dimenso no tcnica no planejamento das aes em saneamento. Conhecer o modo
de vida e os valores da populao a ser contemplada revelou-se to importante quanto a definio da obra de
engenharia a ser realizada.
Por tal mudana de concepo, a populao a ser beneficiada vem sendo reconsiderada em sua
condio de sujeito ativo que deve interagir e se apropriar das diferentes aes de saneamento a partir de seu
horizonte cultural, tanto nos momentos de concepo, planejamento, execuo e gesto das polticas pbli-
cas, quanto no que concerne ao modo como as compreende e delas se utiliza na sua vida cotidiana. Sendo
longa a tradio dos estudos antropolgicos na investigao da diversidade cultural e social dos grupos
humanos, a antropologia dispe de um rico arsenal terico e metodolgico para a orientao de pesquisas no
mbito das representaes e interaes sociais em suas mltiplas dimenses. No que se refere ao contedo
especfico deste eixo sade e saneamento na vida cotidiana e da perspectiva da participao e controle social
das polticas pblicas , destacam-se os trabalhos produzidos em: (1) antropologia da sade, (2) antropo-
logia da poltica e (3) nos chamados estudos de comunidade.
A preocupao com a temtica da sade, embora tenha ganhado impulso nos anos 1970, est
presente desde os primeiros trabalhos antropolgicos. Os estudos de W.H.R. Rivers, datados da segunda
dcada do sculo passado, representam iniciativa pioneira no campo da antropologia mdica. Rivers
antroplogo, mdico e psiclogo constatou, a partir de seu contato com povos ento ditos primitivos, que as
elaboraes culturais sobre a causao da doena seriam a principal chave para a compreenso das
distintas noes de doena, diagnstico, prognstico e cura (Rivers, 1924). Tal diversidade de causas foi por
ele classificada em trs categorias:
1) a da ao humana, traduzida na crena de que a doena ocorre devido ao levada a cabo por
um ser humano (feitio, bruxaria e outras formas de magia);
2) a da ao espiritual ou sobrenatural, que atribui a causa da doena ao de algum agente no
humano (espritos, divindades e outras formas de personificao do sobrenatural);
3) a das foras naturais, que engloba a crena nas causas naturais como fator provocador da doena
(ao de organismos vivos, do fogo, do calor e do frio, entre outras).
Assim, Rivers verificou que as explicaes sobre os fenmenos que levam perda das foras vitais e
morte, embora no orientadas pela racionalidade do saber mdico, revelam-se sempre portadoras de um
esquema lgico se consideradas no contexto social no qual se manifestam. Ainda hoje, o campo da reflexo
sobre as interfaces entre a ordem biolgica e a ordem cultural mantm conexes de continuidade com as
linhas estabelecidas por Rivers, enveredando por investigaes em torno de, por um lado, formas de
73
racionalidade e de classificao simblica e, por outro, de representaes acerca da doena, da anatomia e

das prticas de cura.
O presente projeto coloca no apenas a possibilidade de avanar nesta temtica em contextos scio-
culturais ainda no explorados, bem como desafia a criar uma nova linha de reflexo que conecte, em torno
dos problemas especficos postos pelas aes de saneamento, os conhecimentos alcanados nos trabalhos j
consagrados. Estes versam principalmente sobre as relaes entre doena e malefcio (Evans-Pritchard 1937,
Bastide 1971), doenas e processos de cura (Zimmerman 1980, Duarte 1986, Knauth 1991), relao
mdico e paciente (Kleinman 1980, Young 1982, Loyola 1984), hbitos alimentares (Peirano 1975, Woortmann
1978), representaes sobre o corpo (Ibaez-Novin 1978, Boltanski 1979, Leal 1995) e classificaes de
puro e impuro, limpo e sujo (Douglas 1976, Dumont 1966) em diferentes realidades culturais. Trata-se de
explorar as interfaces entre essas dimenses, abordadas separadamente nos diferentes estudos, de modo a
mapear realidades que s ganham visibilidade quando consideradas em conjunto.
Entre os inmeros escritos sobre a temtica da poltica, aqueles que se apresentam com maior renta-
bilidade analtica para os interesses deste projeto so os que buscam compreender os significados da vida
poltica sob o ponto de vista dos prprios sujeitos envolvidos (Palmeira e Heredia 1995, Bezerra 1995,
Teixeira 1998). Tal abordagem tem permitido renovar os debates clssicos sobre clientelismo, redes de ajuda
mtua, faces (Leal 1976, Schmidt et al. 1977), cidadania e concepes de participao, constituio de
lideranas e mediadores (Durkheim 1983, Mauss 1953-54, Marshal 1967, Reis 1981), relao entre organis-
mos governamentais e entidades no-governamentais (Landim 1993, Fernandes 1994).
Os estudos de comunidade so fundamentais para apurar a observao no trabalho de campo no que
se refere aos modos de vida, relaes cotidianas e seus significados em um espao de convivncia de base
territorial (Harris 1953, Pierson 1966, Lewis 1963, Galvo 1955). Esta linha de investigao propicia um
maior potencial para uma abordagem articulada dos diversos aspectos da realidade uma vez que se defina um
recorte local municpio, bairro ou comunidade. Nesse sentido, em incio dos anos 1950, o estado da Bahia,
representado pelo antroplogo Thales de Azevedo, em colaborao com o Departamento de Antropologia da
Universidade de Columbia (NY), viabilizou a implementao de um projeto de pesquisa de natureza antropo-
lgica com o objetivo de subsidiar o planejamento de programas nas reas de educao e sade pblica nas
zonas rurais do estado. Foram realizados trs estudos de comunidade, com durao de dois anos, envolvendo
equipes interdisciplinares. A experincia revelou-se de grande interesse e importncia na busca de alternati-
vas s solues de problemas sociais.
Ao propor o dilogo entre as diferentes linhas de pesquisa acima mencionadas, o projeto tem a
ambio de contribuir para o aprimoramento dos instrumentos de planejamento e avaliao de polticas
pblicas e, simultaneamente, incrementar e adensar o debate acadmico.
METODOLOGIA
O mtodo de pesquisa de campo intensiva, prprio da tradio antropolgica, o parmetro desta
avaliao sociocultural. Inspira-se nos estudos de pequenas formaes sociais grafas que caracterizaram os
primeiros trabalhos da disciplina. Nestes, o levantamento de informaes dava-se prioritariamente por meio
do contato ntimo e prolongado com os grupos investigados, envolvendo o aprendizado dos cdigos e lingua-
gem locais. O que inicialmente poderia parecer uma imposio do objeto em si, revelou-se uma concepo
74
metodolgica eficaz para a compreenso de universos humanos de natureza bastante diversificada. Assim, o
desenvolvimento de tcnicas especficas de coleta de dados deu-se no mbito da construo dessa abordagem
que busca apreender o modo de vida dos grupos, englobando, a partir do olhar dos sujeitos, trs dimenses
principais: relaes e prticas cotidianas, instituies sociais e vises de mundo. Na metfora utilizada pelo
autor que considerado o paradigma da moderna pesquisa de campo, tais dimenses seriam a carne e o
sangue, o esqueleto e o esprito da existncia social (Malinowski, 1922).
Da perspectiva do marco conceitual especfico que orienta o projeto Avaliao de Impacto na Sade
das Aes de Saneamento, a pesquisa de campo intensiva reafirma a considerao do universo investigado
em sua totalidade para:
1. a observncia das mltiplas cadeias de causalidades envolvidas, direta ou indiretamente, nas aes
de saneamento e seus impactos na sade;
2. a investigao das complexas redes de relaes locais e suas hierarquias (materiais e simblicas),
no contexto das quais as aes de polticas pblicas so implementadas, de modo a refinar, tanto
em dimenso micro quanto macro, a compreenso das possveis estratgias de atuao sobre a
realidade; e
3. a apreenso de trs diferentes momentos de implementao das aes de saneamento, a saber:
antes do incio da interveno (t0), durante a realizao da ao (t1) e aps a sua concluso (t2), de
modo a compreender a dinmica e os processos de produo e transformao da realidade
focalizada.
Buscar-se-, com a investigao aprofundada em poucos municpios, contribuir para o aprimoramen-
to dos indicadores de saneamento e sade inspirados no Modelo FPEEEA (Foras Motrizes, Presses, Esta-
dos, Exposies, Efeitos e Aes) proposto pela Organizao Mundial de Sade-OMS (Von Schirnding 1998;
Corvalan, C.; Briggs, D.; Zielhus, G.). Tais indicadores podem estar articulados, por exemplo, em torno dos
seguintes conjuntos de questes:
1. inexistncia ou inadequao de polticas pblicas (de saneamento; de sade; de meio ambiente; e
de incluso social);
2. acessibilidade, inadequao ou inexistncia dos servios (de atendimento comunitrio de sade;
de gua, de esgoto, de coleta e destino de lixo e de drenagem);
3. insalubridade do meio ambiente e higiene domiciliar e pessoal inadequadas;
4. exposio da populao a vetores e a condies ambientais e domiciliares inadequadas.
A anlise qualitativa de indicadores exige dos pesquisadores das cincias humanas e, em particular, da
antropologia, o desenvolvimento de estratgias metodolgicas que possibilitem apreender tanto as elabora-
es conscientes desenvolvidas pelos diferentes sujeitos acerca das aes de saneamento, quanto as dimen-
ses valorativas e vivenciadas no cotidiano, nem sempre conscientes. Se na abordagem qualitativa dificilmente
o universo investigado pode ser reduzido a modelos estatsticos/matemticos, tampouco a considerao de
um aspecto particular da realidade pode prescindir da percepo do conjunto de processos, dimenses e
temporalidades envolventes. Dessa forma, para alcanar os objetivos propostos compreender as interven-
es de saneamento e seus desdobramentos no modo de vida de grupos sociais; e contribuir para a crtica
qualitativa dos indicadores de saneamento e sade o desenho da pesquisa de campo requer a incorpora-
75
o de ancoragens metodolgicas complementares, envolvendo etapas, contedos e tcnicas de coleta de

dados distintas.
Cabe, porm, antes de detalhar as estratgias metodolgicas, explicitar a insero diferenciada da
anlise dos aspectos socioculturais nos trs nveis de avaliao previstos: populao, amostra e estudo de
caso. Para a populao, composta por 1.846 municpios, ser realizada a sistematizao de uma listagem dos
aspectos socioculturais relevantes na composio da anlise final dos resultados e, ainda, um levantamento
das fontes secundrias a serem consultadas. Para a amostra, composta por 23 municpios, alm da listagem
dos aspectos socioculturais, as fontes secundrias levantadas sero trabalhadas a fim de fornecer as informa-
es que se fizerem necessrias ao dilogo com os demais projetos. No estudo de caso onde a avaliao
sociocultural dar-se- de forma mais consistente, merecendo algumas consideraes parte.
Nveis de insero da avaliao sociocultural:
Populao - listagem de fontes secundrias;
Amostra - levantamento de dados secundrios; e
Estudos de caso - levantamento de dados secundrios e pesquisa de campo.
Os estudos de caso visam a possibilitar o aprofundamento da investigao por meio da pesquisa
intensiva em reas restritas. Nesse nvel, pode-se abordar questes que no so passveis de serem tratadas
pelo uso de instrumentos de levantamento de dados de rpida aplicao, tais como pesquisas de opinio e
questionrios sobre condies materiais de existncia, to necessrios s pesquisas por amostragem. Trata-se
de, em especial, mapear as teias de significado nas quais os sujeitos vivem e as quais atualizam numa tenso
permanente entre continuidade e mudana. Por sua natureza essencialmente compartilhada, os sistemas
simblicos podem ser acessados tanto por observao direta quanto por interao verbal. Assim, valores e
sentidos, emoes e sensaes so partilhados e negociados no dia a dia em suas diversas dimenses. A vida
cotidiana revela-se como o espao e o tempo por excelncia das construes e reelaboraes, verbais e no-
verbais, dos significados que possibilitam e orientam as interaes entre os diferentes sujeitos.
A pequena abrangncia dos estudos de caso requer procedimentos de escolha das reas a serem
investigadas, distintos daqueles utilizados na seleo da amostra. No se trata de representar o universo em
miniatura ou de transformar essas reas em laboratrio dos cientistas sociais. Os estudos de caso pretendem
ser casos exemplares, no sentido de serem bons para pensar o problema em foco. Assim, sua escolha deve ser
feita a partir da construo de tipos gerais, tendo como critrios os elementos que melhor permitam explorar
analiticamente as diferentes dimenses que compem o projeto Avaliao de Impacto na Sade das Aes de
Saneamento.
A definio desses elementos vem sendo feita em consonncia com as demais equipes de pesquisa
(Saneamento, Epidemiologia e Economia da Sade), sendo que at o momento j foram estabelecidos os
seguintes critrios:
1) tipo de interveno de saneamento;
2) de gesto (municipal ou estadual);
3) insero regional;
4) proximidade de cursos de gua;
76
5) presena de organizaes comunitrias; e

6) de polticas pblicas de incluso social.
A seleo final dos municpios a serem submetidos pesquisa de campo pressupe trs momentos
lgicos: a definio da amostra, a indicao dos potenciais casos exemplares (entre 6 e 10 municpios) e, por
fim, uma visita de sondagem a esses municpios com o objetivo de selecionar os estudos de caso (entre 3 e 6
municpios).
ESTRATGIA DE COLETA DE DADOS

As estratgias a serem utilizadas nos diferentes nveis de avaliao do projeto so duas: pesquisa em
fontes primrias e pesquisa em fontes secundrias.
1) Pesquisa em fontes primrias
A pesquisa primria comporta a produo de novos dados, implicando na realizao de estudos de
casos. O levantamento de informaes nesta etapa dever contemplar trs tcnicas de coleta de dados:
Observao direta
Trata-se do levantamento de informaes obtidas por meio de conversas informais individuais e/ou
grupais. Supe tambm a observao minuciosa de eventos e de comportamentos no verbais relacionados
ao objeto em estudo. Por tal procedimento, buscar-se- acessar dimenses de difcil mensurabilidade por
serem rotineiras, naturalizadas pela populao e, freqentemente, imersas em sistemas culturais desconheci-
dos no planejamento das enquetes convencionais.
Aqui assume destaque o prprio entendimento do que seja adequado ou inadequado em termos
dos vrios aspectos presentes na avaliao dos servios de gua, esgoto, lixo e drenagem e, tambm, de
padres de higiene. O desperdcio de gua, por exemplo, no pode ser avaliado estritamente por meio de
medies hidromtricas, pois o maior ou menor consumo de gua depende fortemente da viso que os
usurios do sistema tm sobre escassez, abundncia, ciclo de origem e destino das guas, alm do custo e da
classificao que se faz dos tipos de gua (do poo, do rio, encanada, tratada etc.) e seus usos (boa para
beber, para cozinhar, para banho, para lavagem de roupa etc.).
O mesmo se aplica no que concerne s avaliaes da participao da populao no planejamento
e gesto das aes de saneamento. Neste caso, necessrio mapear as diferentes concepes de cidadania e
expectativas com relao atuao dos poderes pblicos e privados, de modo a ampliar o entendimento dos
mecanismos de participao e controle social em polticas pblicas.
A observao direta, portanto, visa a captar valores, atitudes, percepes, sentidos e experincias que
fundamentam as vises de mundo e o dia a dia das populaes na sua relao com as aes de saneamento.
Grupos de discusso
Objetivam obter informaes por meio de entrevistas direcionadas a grupos selecionados a partir
de determinadas caractersticas identitrias. Trata-se de uma conversa com finalidade, ou seja, possui um
foco de interesse sobre o qual se desenrolar a conversa, tendo o apoio de um roteiro temtico estruturado.
Esta tcnica explora as representaes conscientes permitindo ir alm das respostas estereotipadas, pois
pressupe um envolvimento prolongado dos participantes na discusso estruturada, criando condies para
77
uma reflexo coletiva que transcende a soma das opinies individuais. Ser potencialmente utilizada para
investigao junto a moradores das reas objeto de intervenes, lideranas comunitrias, profissionais e
tcnicos dos servios de saneamento, sade e educao.
Procurar-se- abordar em especial as opinies sobre os servios em suas diferentes fases (planeja-
mento, implementao, manuteno e atendimento ao usurio): grau de satisfao, respostas s expectativas,
acesso s informaes, avaliao das tecnologias utilizadas, dos critrios de alocao de recursos e as mudan-
as ocorridas nas rotinas da vida local.
Entrevistas
Trata-se de levantar informaes por meio de entrevistas individuais, apoiadas por um roteiro
temtico aberto. As entrevistas seguem um esquema geral, mas podem incorporar temas adicionais que
paream pertinentes a cada um dos sujeitos em questo, prioritariamente, decisores e gestores em diferentes
nveis: prefeitos e vereadores, gerentes de servios, secretrios estaduais e municipais. Por tal procedimento
pretende-se levantar informaes concernentes existncia de participao e de controle social, de servios
de atendimento aos usurios, a relao entre partidos polticos e administrao pblica, aos critrios de
alocao dos recursos, s disponibilidade e acessibilidade das informaes, ao grau de desenvolvimento
institucional (integrao de servios e das administraes estadual e municipal, programas intersetoriais,
extenso das aes), s operacionalidade e manuteno dos servios.
2) Pesquisa em fontes secundrias
A pesquisa secundria implica na reorganizao dos dados disponveis, configurando-se numa etapa
importante da investigao. Sua contribuio se ordenar em complementaridade e em relao aos dados
colhidos em campo por meio da observao direta, grupos de discusso e entrevistas. Esta etapa pressupe:
levantamentos bibliogrficos e documentais (legislao, avaliaes e diagnsticos, peridicos);
pesquisa em banco de dados e sites (IBGE, CNBB, partidos polticos, rgos pblicos etc.);
levantamentos de dados obtidos junto aos rgos da administrao pblica estadual e municipal,
tais como secretarias de sade, de educao, de obras e de meio ambiente, e empresas prestadoras
de servios de saneamento; e
pesquisa histrica (arquivos municipais e estaduais, acervos dos Ministrios e da Biblioteca
Nacional).
Para assegurar uma eficcia mxima pesquisa de fontes secundrias, oportuno que a mesma se d
em absoluta complementaridade com as visitas a campo, que devem ser precedidas de uma minuciosa prepa-
rao bibliogrfica. O objetivo deste levantamento instrumentalizar os pesquisadores com as informaes j
disponveis sobre os municpios, devendo ter continuidade durante a pesquisa de campo no que se refere a
dados municipais em arquivos locais.
CONSIDERAES FINAIS
Uma ltima colocao terico-metodolgica deve ser feita com relao ao fato de que, embora os
pesquisadores envolvidos na investigao especfica do eixo antropolgico tenham questes muito definidas,
estas no devem configurar uma camisa de fora na realizao da pesquisa de campo. Os objetivos gerais e
78
especficos mencionados anteriormente constituem um levantamento de problemas, indagaes e aspectos

realizado com base em estudos j desenvolvidos por antroplogos no mbito das relaes entre sade, meio
ambiente e modo de vida. Desta perspectiva, so oriundos de pesquisas etnogrficas e foram construdos no
dilogo cuidadoso e atento entre teorias acadmicas e teorias e prticas populares investigadas. Tm, portan-
to, valor heurstico sem pretenses de se transformarem em leis do comportamento humano neste universo
temtico. fundamental, portanto, que o pesquisador busque desde o incio no se restringir apenas s
perguntas pr-definidas e mantenha-se atento a todos as dimenses da realidade investigada que apresentam
no somente relevncia terica, mas, sobretudo, relevncia etnogrfica, ou seja, que sejam importantes do
ponto de vista local. Afinal, o avano que o conhecimento antropolgico logrou atingir desde meados do
sculo XIX deveu-se principalmente ao investimento metodolgico realizado com a finalidade de ressaltar, por
um lado, que toda e qualquer pesquisa desta perspectiva consiste de esforos de compreenso dos mltiplos
sentidos que a experincia humana possa conter; e, por outro, que o refinamento do debate terico advm do
confronto com os fatos etnogrficos, por mais elegncia e fascnio que por ventura o debate terico per se
venha a apresentar.
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81
CAPTULO 10
EIXO EPIDEMIOLGICO
A avaliao de programas reconhecida como um procedimento imprescindvel no mbito das

polticas pblicas, face necessidade de otimizar o uso dos recursos disponveis, fundamentar a tomada
de deciso considerando os avanos cientficos e a diversidade tecnolgica do mercado, informar a
populao sobre o impacto epidemiolgico produzido e realizar projees do alcance das metas
estabelecidas.
O conceito de impacto epidemiolgico freqentemente usado como sinnimo de efetividade, que
diz respeito ao efeito de intervenes em conjunturas reais e no em situaes experimentais de pesquisa.
A avaliao desses efeitos na sade refere-se sua mensurao em relao a grandes grupos populacionais
ou em grandes intervalos de tempo (Vieira da Silva, 2003).
Embora os resultados benficos das intervenes de saneamento sobre a sade j sejam conheci-
dos e consistentes em vrias realidades, sabe-se que estes efeitos podem ser modificados, ou no se
tornarem claramente perceptveis em funo da influncia de uma conjuno de fatores, tais como o tipo
de tecnologia empregada, a cobertura, organizao e eficincia das aes, a realidade sociocultural de
cada local, entre outros.
A complexidade desse processo impe o emprego de metodologia cientfica nas suas avaliaes,
com vistas uma aferio mais acurada do impacto epidemiolgico produzido. A expectativa de que os
produtos de uma avaliao desta natureza, alm de indicarem se os objetivos propostos pela interveno
foram alcanados, possam subsidiar no redirecionamento de aes na perspectiva do seu aprimoramento
e otimizao da aplicao de recursos pblicos.
OBJETIVOS
O Eixo Epidemiolgico tem como objetivo geral avaliar o impacto produzido pelas interven-
es de saneamento na morbidade e mortalidade por algumas doenas que tm sua ocorrncia relacio-
nada com o saneamento.
Analisar a tendncia da incidncia de febre tifide, hepatites virais e leptospirose;
Analisar a tendncia das taxas de internao por diarria em crianas menores de cinco anos;
Analisar a tendncia da mortalidade por diarria em crianas menores de um ano e menores
de cinco anos;
Analisar a tendncia das taxas de mortalidade infantil e de menores de cinco anos;
83
Estimar a reduo da prevalncia de enteroparasitoses selecionadas aps a interveno de

saneamento; e
Estimar a reduo da prevalncia de diarria infantil aguda em crianas pr-escolares, aps a
interveno de saneamento.
AVALIAO DE IMPACTO EPIDEMIOLGICO: ASPECTOS METODOLGICOS

A avaliao do impacto ou efetividade de intervenes sanitrias sobre a situao de sade das popu-
laes beneficiadas sempre uma tarefa complexa, em decorrncia tanto de aspectos conceituais como de
problemas metodolgicos que envolvem o prprio processo de avaliao. Esta complexidade se amplia,
especialmente, quando envolve a mensurao da efetividade de intervenes que interferem na sade huma-
na, tendo em vista as caractersticas dinmicas e multifatoriais dos determinantes das condies de sade das
populaes (Silva & Formigli, 1994; Santana et al., 1997).
Como em toda investigao cientfica, tambm nas pesquisas avaliativas de impacto epidemiolgico
fundamental ter clareza da teoria que dever orientar o estudo, visto que esta que apoia a escolha metodolgica
e embasa a anlise do fenmeno, fornecendo subsdios para o entendimento dos resultados encontrados. Em
se tratando de um estudo sobre os possveis efeitos de intervenes na sade de populaes humanas, a teoria
subjacente sobre a determinao dos problemas de sade de interesse baseada nos conhecimentos biol-
gico, epidemiolgico e social.
De modo geral, so empregadas nas pesquisas avaliativas no campo da avaliao de impacto
epidemiolgico as mesmas estratgias de investigao j consagradas pela Epidemiologia, ou seja, os dese-
nhos estruturados, tais como os experimentais, quase experimentais e os no experimentais ou observacionais.
A escolha de um ou mais destes recursos metodolgicos depende da natureza do objeto da investigao e dos
objetivos da avaliao, e, da sua maior ou menor vulnerabilidade a vises. A rigor, o desenho experimental,
tambm denominado estudo de interveno, o que apresenta maior potencial para evitar tais vises. Contu-
do, em se tratando de estudo envolvendo seres humanos, enfrenta-se problemas ticos (Smith, 1980) que,
praticamente, impedem a sua realizao. Desta forma, os desenhos observacionais so os mais utilizados em
detrimento dos anteriores (Almeida-Filho & Rouquayrol, 1999).
Metodologias freqentemente utilizadas na avaliao de impacto de intervenes na sade so: o
monitoramento (retrospectivo e prospectivo) de doenas especficas, mediante anlise de sries temporais de
indicadores de morbi-mortalidade, cortes transversais seriados, ou acompanhamento de coortes. Estes dife-
rentes desenhos genericamente denominados de quase-experimentais so considerados apropriados para
estas avaliaes (Rothman, 1986).
Em avaliaes de impacto epidemiolgico, com freqncia, so empregadas mais de uma abordagem
metodolgica visando amplificar as evidncias dos possveis efeitos da interveno (Chen, 1990). Alm disso,
de acordo com Hartz (1998), os resultados obtidos com o emprego de vrios desenhos de estudo, se consis-
tentes e compatveis com a realidade, possibilitam fazer uma inferncia causal mais slida do que com aqueles
derivados de apenas um desenho. Considera-se ainda que quando o problema sob interveno se refere a
uma doena de alta patogenicidade e o programa de interveno tem como propsito a reduo, controle,
eliminao ou erradicao de casos clnicos isolados ou agrupados, a anlise de sries temporais e espaciais,
em geral, mostra-se adequada e suficiente para a avaliao. No entanto, mensurar o impacto de aes sobre
84
o meio ambiente na sade de populaes, como a proposta deste eixo do estudo, uma tarefa muito mais
complexa, por se tratar de uma interveno que tem efeitos inespecficos que, inclusive, extrapolam o campo
da sade, e confundem-se e interagem com uma srie de outros fatores e intervenes que influenciam, direta
e indiretamente, a determinao do processo sade-doena.
Qualquer que seja a estratgia de avaliao epidemiolgica adotada, no deve ser negligenciado, quer
no desenho do estudo ou na anlise de seus resultados, o fato de que os efeitos esperados podem ser
potencializados ou reduzidos em funo de outros programas sociais, padres de desenvolvimento social e
econmico de cada local, e da durao de exposio interveno de interesse da avaliao. No que diz
respeito a esta ltima, a sua cobertura, acesso e utilizao so elementos que tambm devem ser considerados,
ao lado da adequao das aes ao conhecimento tcnico e cientfico vigente (anlise de implantao). As
avaliaes de efetividade que ignoram estes e outros fatores apresentam resultados bastante diferenciados
com problemas para sua generalizao (Denis & Champagne, 1997; House, 2001). Deve tambm ser obser-
vada a fragilidade dos sistemas de informaes disponveis, particularmente nas reas menos desenvolvidas,
que afeta a disponibilidade, acesso, cobertura e qualidade da informao.
EFEITOS DO SANEAMENTO AMBIENTAL SOBRE A SADE

O conhecimento acerca da relao existente entre saneamento ambiental e o processo sade-doena
j se encontra estabelecido h mais de um sculo (Rosen, 1994). Melhorias sanitrias introduzidas, entre
1860 e 1920, na Europa e na Amrica do Norte, ao lado da elevao do nvel de vida da populao, desempe-
nharam papel fundamental na reduo das taxas das doenas diarricas e controle da ocorrncia de epide-
mias de tifo e clera (Esrey et al., 1985; Snow, 1987). De fato, o amplo acesso, nos pases desenvolvidos, aos
dispositivos para eliminao das excretas e a disponibilidade de gua de boa qualidade e em quantidade
suficiente determinaram uma drstica reduo da incidncia das doenas relacionadas a estes meios de
transmisso.
Certamente que estes avanos se deram tambm em decorrncia de um vasto conjunto de efeitos
indiretos, de mais difcil aferio, que influenciaram a melhoria da sade mediante modificaes na esfera
social, econmica e educacional com conseqente efeito no estilo de vida (Cvjetanovic, 1986), mas inegvel
o papel dos efeitos diretos produzidos pelas referidas intervenes na ocorrncia daquelas doenas, por
contriburem para elevar o nvel de higiene pessoal e comunitrio e o estado nutricional da populao.
Entretanto, nos pases em desenvolvimento, as doenas relacionadas ao saneamento mantm-se como
problemas relevantes de sade pblica, apresentando-se como importantes causas de morbidade e mortali-
dade, especialmente entre crianas, em razo de um determinante comum, a inexistncia ou precariedade do
esgotamento sanitrio, e a no disponibilidade de gua em quantidade suficiente e qualidade adequada para
o consumo humano (Huttly, 1990; Esrey & Habicht, 1986). Tudo isto, por sua vez, contribui para a deposio
das excretas em locais inadequados, tais como nas mos, na gua, nos alimentos e nos equipamentos doms-
ticos (Wolman, 1975).
No Brasil, as campanhas sanitrias desenvolvidas no incio do sculo XX, que tinham em sua estrutura
um forte componente de saneamento ambiental, tambm conseguiram reduzir significativamente e, at, erradicar
algumas das doenas endmicas e epidmicas. Apesar do avano no conhecimento cientfico-tecnolgico na
assistncia sade individual e coletiva, foi a relativa melhoria alcanada nas condies de vida das popula-
85
es que permitiu que se obtivesse uma expressiva reduo na mortalidade pelas doenas redutveis por
saneamento. Contudo, a extrema desigualdade social existente no pas, contribui para que permaneam ainda
extensas reas de pobreza e com precria infra-estrutura de saneamento e de sade, que se potencializam e
esto na base da persistncia, ndices relativamente elevados de mortalidade infantil e de morbidade e morta-
lidade por causas evitveis, a exemplo das doenas diarricas e das parasitoses intestinais.
SANEAMENTO AMBIENTAL, DIARRIA E PARASITOSES INTESTINAIS

Embora nem sempre seja de fcil mensurao o impacto positivo produzido pelo abastecimento de
gua e o esgotamento sanitrio na ocorrncia das diarrias, estudos epidemiolgicos, com metodologias as
mais diversas, realizados em diferentes contextos, tm apresentado resultados consistentes quanto existncia
dessa relao (Bern et al., 1992; Victora et al., 1988; Wibowo & Tisdell, 1993; Gross et al., 1989). Da mesma
forma, apesar dos diferentes mecanismos de transmisso dos distintos enteroparasitas, so indispensveis
condies ambientais propcias para o desenvolvimento de seus estgios evolutivos, o que significa dizer que
a ausncia ou insuficincia de condies mnimas de saneamento e de prticas adequadas de higiene favore-
cem a disperso destes agentes no meio-ambiente (WHO, 1991).
No que se refere relao entre saneamento e mortalidade infantil, numerosas investigaes atribuem um
papel de grande importncia ao saneamento em seus diversos componentes. Por exemplo, o tipo de abasteci-
mento de gua foi o fator ambiental que se mostrou mais significativamente correlacionado s variaes das taxas
de mortalidade infantil nas diversas regies do Sri Lanka (Patel, 1980). Outro fator tambm fortemente associado
mortalidade infantil no mesmo pas era a falta de instalaes sanitrias no domiclio (Waxler et al., 1985).
Estudo de interveno em uma rea urbana das Filipinas registrou que a incidncia da clera foi reduzida
em 68% aps instalao de dispositivos de eliminao das excretas, em 73% com o abastecimento de gua, e em
76% com a adoo conjunta dessas duas medidas (Azurin & Alvero, 1974). Em rea urbana desse mesmo pas,
um estudo caso-controle demonstrou que a incidncia da diarria diminuiu 20% entre crianas com menos de
dois anos de idade, cujas famlias passaram a usufruir de um melhor nvel de saneamento, resultante tanto da
qualidade da gua utilizada como do sistema de eliminao das excretas (Baltazar et al., 1988).
Uma comparao entre mais de 40 pases, efetuada a partir de dados disponveis em fontes das Naes
Unidas, indicou que, nos modelos analticos dotados de mais alta capacidade explicativa, a proporo de domi-
clios sem qualquer tipo de instalao sanitria era o fator que apresentava a associao mais forte com a
mortalidade infantil (Hertz et al., 1994), enquanto um estudo mais recente efetuado com tcnicas de anlise de
sobrevivncia revelou que as diferenas em nvel de comunidades quanto a abastecimento de gua, esgotamento
sanitrio, limpeza pblica e cobertura de rede eltrica constituem-se nos fatores explicativos mais importantes
dos diferenciais de mortalidade infantil, em ambientes urbano e rural, no Nordeste brasileiro (Sastry, 1997).
A densidade das instalaes sanitrias da comunidade tambm pareceu ser mais importante que o
acesso individual a esses dispositivos, tendo em vista que o risco de desnutrio aguda apresentado pelas
crianas que residiam em um conglomerado com bom nvel de esgotamento sanitrio foi o mesmo, quer
tivessem ou no tivessem acesso a um dispositivo individual prprio (Bateman & Smith, 1991).
No Brasil, uma avaliao dos benefcios de aes de saneamento sobre a sade da populao de uma
rea urbana, indicou que estas aes geraram um impacto positivo sobre a ocorrncia de doenas diarricas,
estado nutricional e prevalncia de geohelmintoses entre crianas (Moraes, 1997)
86
Estes conhecimentos resultam ser de grande relevncia no delineamento metodolgico, j que suge-
rem que em uma avaliao do impacto epidemiolgico de programas de saneamento, a unidade de estudo
seja menos o indivduo e mais a comunidade. (Esrey & Habicht, 1986; Bateman & Smith, 1991).
No se desconhece que atualmente, devido a outras intervenes, os indicadores de mortalidade relacio-
nados com as doenas redutveis por saneamento j se encontram em nveis reduzidos se comparados com os
valores que apresentavam na primeira metade do sculo passado. Entretanto, entende-se que o aporte de gua e
o esgotamento sanitrio ainda desempenham papel fundamental na melhoria do estado de sade das populaes
carentes, e que para mensur-los tem-se que se eleger alguns indicadores especficos de morbidade e mortalida-
de capazes de quantificar estas mudanas. Embora os efeitos resultantes desses benefcios no mais possam ser
facilmente captados pelos indicadores clssicos de mortalidade rotineiramente utilizados, existe uma morbidade
oculta que produz danos sade de indivduos e populaes e que tem sido negligenciada quando da escolha
dos indicadores construdos a partir de dados tradicionalmente coletados de modo sistemtico pelos servios de
sade. Para que a magnitude desta morbidade oculta possa ser estimada, faz-se necessrio buscar dados
primrios ou mesmo dados j disponveis nos servios de sade e que no so sistematicamente analisados para
ento se construir outros indicadores, que aliados aos tradicionais, possibilitem anlises mais completas e que
melhor expressem o impacto de aes sanitrias sobre a sade das comunidades.
A diarria infantil aguda um exemplo de morbidade que tem sua verdadeira magnitude oculta e
sobre a qual o saneamento ambiental tem um expressivo efeito. Se por um lado a mortalidade por esta causa
foi reduzida drasticamente com a implementao da terapia de reidratao oral (TRO), mesmo nas reas de
populaes carentes de saneamento bsico, por outro existem evidncias de limitada reduo na sua incidn-
cia. Episdios destas doenas quando freqentes, interferem no crescimento e desenvolvimento das crianas.
A prevalncia de parasitoses intestinais, ainda muito freqente nas populaes sem acesso ao sanea-
mento, pode revelar o grau de contaminao ambiental por agentes potencialmente patgenos para o ser
humano (Carneiro et al., 2002), alm de existirem evidncias de que estas infeces influenciam no cresci-
mento e desenvolvimento infantil (Kvalsvig, 1988; Kvalsvig et al., 1991). Alguns dos parasitas intestinais tm
seu ciclo biolgico estreitamente relacionado com a oferta da gua em quantidade e qualidade adequadas,
enquanto outros com o esgotamento sanitrio e a disposio de resduos slidos no meio ambiente.
Neste sentido, seguindo o modelo explicativo de causalidade entre saneamento ambiental e morbi-morta-
lidade adotado, optou-se por se empregar na presente avaliao indicadores de doenas infecciosas e parasit-
rias que sejam sensveis e apresentem viabilidade tcnica e operacional para sua obteno, relativos diarria
infantil aguda, parasitoses intestinais e algumas doenas especficas de veiculao hdrica (Figura 10.1).
METODOLOGIA
Como j acentuado no Captulo 5, o processo de avaliao e mensurao dos efeitos de aes de
saneamento na sade de uma populao defronta-se com dificuldades de ordem metodolgica, alm de
problemas conceituais. Os mtodos epidemiolgicos tm limitaes no que diz respeito a permitir ao investi-
gador atribuir, com certeza, s intervenes de saneamento, os possveis desfechos observados, pois uma
srie de outros fatores e intervenes atuando em paralelo tem efeitos sobre tais desfechos. Por sua vez, razes
de ordem operacional e tica descartam o emprego de desenho de estudo randomizado (Almeida Filho,
1999) que, teoricamente, daria mais certeza quanto inferncia de seus resultados.
87
Modelo de
88
Modelo de desenvolvimento Ausncia ou Poltica de Desenvolvimento,
Foras Processo difuso e Transparncia
desenvolvimento socialmente inadequao de Indefinio marco Financiamento desenvolvimentode Precariedade da
Motrizes ambientalmente exclud. e poltica e politicas pblicas legal para o setor pblico instvel e acelerado de apropriao insuficiente e
recursoshumanos tecnolgica democracia
insustentvel economicamente de saneamento de saneamento insuficiente urbanizao corrupo
inadequada insuficiente
subordinado
Inexistncia ou Baixo nvel de

Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou
Desperdcio de Inexistncia ou Inexistncia ou Inexistncia ou inadequao de Inexistncia ou escolaridade e
Presso Estrutura tarifria Baixo nvel de sistemas ou inadequao de inadequao de inadequao de inadequao de inadequao de ausncia programa
gua pelo inadequao de inadequao de inadequao do sistemas ou soluo
excludente renda da populao solues servios de esgotos servios de destino individual do sistemas de servios de de educao
consumidor sistemas de gua servios de gua VCQACH individuais de sanitria/
de lixo destino de lixo drenagem drenagem
esgotos ambiental
Dficit de gua Moradas Inundaes e

Ambientes desprovidas de Higiene domiciliar empoamentos
Estado (irregularidade ou gua de consumo Esgoto e lixo no Esgoto e lixo nas Esgoto e lixo no
ausncia no aquticos instalaes hidro- e pessoal provocados por
contaminada peridomiclio colees hdricas solo drenagem
abastecimento) contaminados sanitrias inadequada
adequadas inadequada

Populao exposta a Populao em Populao exposta
consumindo gua consumindo gua consumindo
Exposio ambiente aqutico contato com esgoto Populao exposta a inundaes e
em quantidade em quantidade alimento a vetores
contaminado e resduos slidos empoamento
insuficiente inadequada contaminado
Morbi-mortalidade Mortalidade infantil por diarria

ampliada devido Incidncia de febre tifide, hepatite e leptospirose
inadequao de Internao por diarria
Efeito Incidncia de episdios de diarria
saneamento
ambiental Prevalncia de infeco por S. mansoni e geo-helmintos intestinais
Figura10.1. Modelo FPEEEA para as aes de saneamento considerando apenas o efeito sobre a sade
A escolha de indicadores capazes de mensurar adequada e corretamente a situao de sade da

populao beneficiada e que apresentem sensibilidade suficiente para captar as alteraes porventura produ-
zidas pelas intervenes, tambm se constitui em outra dificuldade enfrentada nestas avaliaes, j que nem
sempre os dados necessrios para a sua construo esto disponveis.
Na tentativa de superar, pelo menos em parte, esses obstculos optou-se por empregar duas diferentes
estratgias de investigao e, embora a escolha dos indicadores de sade tenha sido limitada pela disponibi-
lidade e qualidade dos dados, buscou-se identificar, dentre os disponveis, aqueles referentes a causas de
morbidade e mortalidade e faixas etrias, que sabidamente so mais sensveis s intervenes ambientais
sanitrias. Da mesma forma, diferentes tcnicas de anlise quantitativa sero utilizadas visando conferir maior
preciso ao processo de mensurao e interpretao dos resultados encontrados. As tcnicas empregadas
na anlise devero ajudar a isolar os efeitos que possam ser atribudos interveno, diferenciando de outros
fatores e intervenes que interfiram nos desfechos investigados.
Assim, para atender os objetivos propostos na presente investigao sero empregadas duas estratgi-
as que se encontram representadas esquematicamente pelas Figuras 10.2 e 10.3. A primeira estratgia cons-
titui-se no acompanhamento da evoluo de indicadores de sade construdos com dados secundrios no
universo dos municpios que vem sofrendo a interveno, visando identificar possveis alteraes ocorridas na
evoluo temporal dos indicadores de sade da populao aps a adoo da interveno. Com a segunda
estratgia, utilizando-se dados primrios e secundrios, procurar-se- maximizar a possibilidade de registrar
e mensurar o efeito das intervenes a partir da coleta e anlise de dados em uma amostra de municpios
selecionados, conforme descrito no Captulo 7.
To T2
1a Etapa (antes) I 2a Etapa (depois)
Levantamento de N
indicadores de sade/ T
saneamento/ E
socioeconmicos
R
V
Classificao e
agregao dos
E
municpios por situao N
de saneamento

O Levantamento de dados
Levantamento de dados Construo de Construo de
do SIM, SINAN e SIH do SIM, SINAN e SIH
indicadores indicadores
1991 - 2003 2004 - 2006 ...
To T1 T2
Anlise de srie temporal (Evoluo e comparao antes/depois)
Figura 10.2. Estratgia I
89
To
T2
1a Etapa (antes) I a
2 Etapa (depois)
Classificao e seleo N
dos municpios segundo T
tipologia E Inquritos
R coprolgicos
V Levantamento dos
Delimitao da indicadores do SIAB
populao beneficiada
E
Determinao do N
tamanho das amostras

O
Inquritos
coprolgicos Anlise dos dados Anlise dos dados
Levantamento dos (cortes transversais) (cortes transversais)
indicadores do SIAB
To T1 T2
Figura 10.3. Estratgia II
De fato, quando na dinmica dos efeitos estudados possvel (como no caso das doenas transmissveis,
tais como diarria e enteroparasitoses) se identificar uma relao bidirecional entre prevalncia ou incidn-
cia, medidas no nvel coletivo e ocorrncia da doena no indivduo, o estudo ecolgico, acoplado captao
primria de dados individuais, permite detectar efeitos que possivelmente passariam despercebidos em qual-
quer uma das duas abordagens separadas (Susser, M. 1994a e 1994b).
ESTRATGIA I
DESENHO DO ESTUDO
Ser realizado um estudo do tipo ecolgico misto (espao-temporal), em que o agregado espacial
(municpio ou agregado de municpios) em um ano calendrio ser a unidade de anlise.
REA E POPULAO
Sero includos na presente investigao os municpios brasileiros que, em 1991, apresentavam
ndice de Desenvolvimento Humano/IDH inferior a 0,500 e que forem beneficiados pelas aes de saneamen-
to previstas pelo Projeto do MS/FUNASA.
Sero considerados os 1.846 municpios, que em julho de 2002, j haviam apresentado FUNASA
os respectivos Projetos e celebrado Convnio, especificando o tipo de interveno de saneamento que dever
ser executado.
90
FONTES DE DADOS/INDICADORES
Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM)
- Taxa de mortalidade infantil
- Mortalidade infantil proporcional
- Mortalidade infantil proporcional por diarria
- Mortalidade infantil proporcional por causas mal definidas
- Taxa de mortalidade de menores de cinco anos
- Taxa de mortalidade de menores de cinco anos por diarria
- Mortalidade proporcional de menores de cinco anos por diarria
- Mortalidade proporcional de menores de cinco anos por causas mal definidas.
Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN)
- Taxa de incidncia de febre tifide
- Taxa de incidncia de hepatites virais
- Taxa de incidncia de leptospirose
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH)
- Taxa de internao por diarria em menores de cinco anos
PLANO DE ANLISE
Os 1.846 municpios includos no estudo foram classificados e reunidos em seis grupos diferenci-
ados segundo situao anterior de saneamento, a partir do emprego de tcnica estatstica classificatria
denominada Anlise de Componentes Principais conforme descrito no Captulo 7. Chama-se a ateno para
o fato de que esta tcnica classificatria indicou que todos os municpios eram semelhantes quanto s carac-
tersticas socioeconmicas (renda e educao), diferindo apenas quanto situao de saneamento. A seguir,
devero ser adotados os seguintes procedimentos:
a) Anlise da tendncia temporal de sries histricas de indicadores de sade dos grupos de
municpios por tipo de interveno de saneamento; e
b) Identificao e anlise das mudanas nos padres das sries histricas dos indicadores de
sade dos municpios, aps os diferentes tipos de interveno de saneamento, considerando os
grupos de municpios pr-estabelecidos no baseline (caractersticas socioeconmicas e de
saneamento).
A anlise das sries histricas incluir a anlise da tendncia, feita mediante descrio da evoluo
temporal dos indicadores de morbimortalidade selecionados, a partir da comparao da variao de sua
magnitude no perodo de estudo, bem como a inspeo visual das respectivas curvas de tendncia desde um
perodo anterior at alguns anos aps a interveno. Este procedimento aliado comparao, ano a ano, da
variao (em percentual) de cada indicador possibilitar a identificao de possveis mudanas na tendncia
desta curva no perodo posterior interveno. Caso seja observada irregularidade expressiva na evoluo
dos indicadores de sade que dificulte a identificao da tendncia, proceder-se- suavizao destas curvas,
91
mediante tcnica das mdias mveis com nmero de termos correspondente ao perodo identificado de
flutuao de srie ou, pelo menos, de ordem trs.
A modelagem das sries temporais, que podem ser descritas como sendo a soma dos componentes de
tendncia, sazonalidade, ciclicidade e termo aleatrio, levar em conta a violao da independncia dos
eventos que, nas anlises menos sofisticadas, representa um pressuposto bsico (o fato de, por exemplo, um
caso de doena ocorrer, em uma dada pessoa, independentemente da ocorrncia em outra). Na anlise de
indicadores ecolgicos ao longo do tempo, isso no verdade: a incidncia de uma doena em um determi-
nado dia, ms ou ano correlacionada com a ocorrncia no dia, ms ou ano anterior. Esta correlao,
expressa em uma funo denominada funo de autocorrelao, ser tratada com um modelo de mdia
mvel autoregressiva integrada (ARIMA).
Quanto anlise estatstica da tendncia, a mesma ser realizada mediante ajuste, com regresso de
Poisson (modelagem do erro adequada para eventos raros), dos indicadores correspondentes s sries
temporais relativas aos municpios dos respectivos grupos e tambm considerando todos os municpios,
adotando-se o nvel de significncia de 0,05.
Sero coletadas informaes acerca da existncia e ano de implantao de programas sociais e de
sade como o Programa de Agentes Comunitrios de Sade/Programa de Sade da Famlia, Fome Zero, alm
da cobertura de leitos hospitalares, mdico e de unidades de ateno sade (antes e aps a interveno),
entre outros, de modo a serem consideradas quando da interpretao dos resultados.
Ser tambm realizada a anlise geoestatstica dos eventos e a modelagem espacial propriamente dita,
utilizando um modelo de regresso (tal como SAR simultaneous autoregressive model, CAR conditional
autoregressive model ou MA moving average model) que inclua a dependncia espacial atravs da
especificao do vetor de erros U, com mdia zero, E(U)=0 e matriz de varincia-covarincia E(UUT)=C,
refletindo a dependncia entre as reas.
O processamento e a anlise dos dados sero efetuados com o uso dos pacotes estatsticos SPSS. 10 e
STATA 7.0 e, para ajustar os modelos de autocorrelao espacial, do mdulo espacial do pacote estatstico SPLUS.
ESTRATGIA II
DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma pesquisa avaliativa do tipo quase-experimental utilizando dados secundrios e
primrios, para analisar em maior profundidade os efeitos das intervenes de saneamento sobre a sade da
populao de uma amostra de municpios beneficiados pelas aes de saneamento.
REAS DE ESTUDO
Sero 23 municpios selecionados conforme descrito no Captulo 7.
FONTES DE DADOS SECUNDRIOS / INDICADORES

Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB)
- Incidncia de episdios de diarria em crianas de 0 (zero) a 2 (dois) anos
92
- Taxa de mortalidade infantil

- Taxa de mortalidade de menores de cinco anos
- Taxa de mortalidade por diarria em menores de um ano e menores de cinco anos.
Capacidade instalada de servios e programas de sade:
- Nmero de unidades de sade discriminado por tipo de atendimento, porte e nvel de
ateno (postos, centros, hospitais).
- Cobertura de programas de sade tais como terapia de reidratao oral/TRO, Programa de
Agentes Comunitrios de Sade/PACS, Programa de Sade da Famlia/PSF, Monitoramento
das doenas diarricas agudas/MDDA, Programa de Reduo da Mortalidade Infantil/PRMI,
Controle de Infeces Respiratrias Agudas/IRA, Programa Nacional de Imunizaes/ PNI,
entre outros.
INQURITO DE DIARRIA
Definio de caso: diarria nos ltimos quinze dias referida pela me ou cuidador.
Populao/rea: crianas menores de 5 anos residentes nas reas beneficiadas pelas aes
de saneamento nos 23 municpios selecionados.
Procedimentos de Amostragem:
- Parmetros prevalncia semanal de diarria de 5,8% - valor encontrado em inquritos
anteriores (ISC/UFBA, 2003)
- Erro () amostral mximo igual a 30%.
- Significncia () de 5%.
Seleo das crianas: sorteio de rua e domiclio da rea beneficiada pelas aes de
saneamento, a partir do qual sero visitadas todas as casas at completar o tamanho da amostra.
INQURITO COPROSCPICO
Populao/rea: crianas de 5 a 9 anos residentes nas reas beneficiadas pelas aes de
saneamento nos 23 municpios selecionados.
Procedimentos de Amostragem:
- Parmetros prevalncia de parasitoses intestinais entre 20 a 30% (ISC/UFBA, 2003)
- Erro () amostral mximo igual a 30%.
- Significncia () de 5%.
Seleo das crianas: sorteio de rua e domiclio da rea beneficiada pelas aes de
saneamento, a partir do qual sero visitadas todas as casas at completar o tamanho da
amostra.
A determinao do tamanho da amostra ser efetuada empregando o software Epi Info 6
93
INSTRUMENTOS E ESTRATGIA PARA COLETA DE DADOS PRIMRIOS

A coleta de dados primrios nos municpios selecionados ser feita mediante aplicao de um
questionrio pr-codificado contemplando variveis socioeconmicas e ambientais (peridomiciliares e do-
miciliares), e amostras de material fecal para realizao de exame coproscpio.
INDICADORES A PARTIR DE DADOS PRIMRIOS

Prevalncia de infeco por A.lumbricoides
Prevalncia de infeco por T. trichiurus
Prevalncia de infeco por ancilostomdeos
Prevalncia de episdios de diarria em menores de cinco anos (nos ltimos 15 dias).
PLANO DE ANLISE
a) Anlise da variao da tendncia temporal das variveis/indicadores de resultado, considerando
o tipo e combinaes de intervenes, conforme descrito na estratgia I.
b) Clculo das medidas de efeito (Razes de Riscos) e de impacto (Risco Atribuvel/RA%) referentes
incidncia de episdios de diarria e prevalncia de parasitoses intestinais para grupos de
municpios, segundo tipo de interveno recebida. A Razo de Risco da diarria ser estimada
diretamente, como Razo de Incidncia, mediante regresso de Poisson que, no caso de evento
raro (no excedente a uma freqncia de 10%), constitui uma aproximao adequada da
distribuio binomial (que a prevalncia, em si, apresenta). Ser tambm aplicada a modelagem
linear multinvel, com 2 nveis, que envolve dados com estrutura hierrquica, representados, neste
caso, pelas informaes individuais (nvel micro) aninhadas dentro de um nvel superior (nvel
macro), que so as unidades municipais.
c) Anlise de Regresso Linear Mltipla para a quantificao da contribuio de cada tipo de
interveno de saneamento em grupos de municpios com caractersticas sociais e econmicas
similares. Para esta anlise, os indicadores de sade acima referidos sero considerados como
varivel dependente (efeito). Cada tipo de interveno bem como outros possveis fatores
confundidores ou modificadores de efeito sero as covariveis de interesse.
No tocante aos resultados dos inquritos parasitolgicos e da investigao sobre ocorrncia de diar-
ria, as anlises sero realizadas tanto em nvel ecolgico (municpios e agregados de municpios) quanto em
nvel individual, comparando-se grupos de indivduos cujos domiclios foram beneficiados em relao que-
les no beneficiados.
O processamento e a anlise dos dados sero efetuados com o uso dos pacotes estatsticos SPSS. 10 e
STATA 7.0.
CONSIDERAES TICAS
Por se tratar de pesquisa que utilizar material biolgico de seres humanos, o presente protocolo foi
submetido para avaliao do Comit de tica em Pesquisas (CEP) do ISC/UFBA.
94
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96
CAPTULO 11
EIXO ECONMICO
As avaliaes econmicas buscam, de forma geral, medir a eficincia das intervenes, com vistas
a melhorar as chances de que as decises e as opes adotadas alcancem os resultados mais eficientes.
Possibilitam tambm verificar se os benefcios gerados pelas medidas implementadas se distribuem de
forma equitativa entre a populao.
Dito de outra forma, as avaliaes econmicas medem se os recursos sociais esto sendo bem
aplicados, seja no sentido de que a sociedade recebe em benefcios mais do que os recursos que sacrifica
no empreendimento, seja no sentido de que a opo adotada a mais efetiva dentre as disponveis.
A realizao de avaliaes econmicas consome recursos quase sempre escassos e para justific-
las, portanto, necessrio que os resultados obtidos tornem-se instrumentais no sentido de orientar
decises e corrigir os rumos dos investimentos sociais. Para a seleo das tcnicas disponveis de avalia-
o econmica, torna-se necessrio um conhecimento prvio do fenmeno em questo, pois o desenho
metodolgico mais pertinente depender em grande parte do que o investigador deseja identificar. Se o
objetivo da avaliao , por exemplo, a escolha da mais eficiente dentre duas ou mais solues de sanea-
mento mutuamente excludentes, o estudo de custo-efetividade dar a resposta adequada. Se, no entanto,
o propsito o de verificar se um projeto se justifica por si mesmo, uma avaliao de custo-benefcio e de
sustentabilidade do projeto ser mais apropriada. Outro critrio norteador do tipo de anlise a ser utiliza-
da a presena de diferentes tipos de benefcios no diretamente relacionados s condies de morbi-
mortalidade da populao afetada (Dye, C. et al., 1993).
Uma das maiores dificuldades na implementao de programas de avaliao econmica na rea da
sade, por sua vez, a valorao dos benefcios alcanados. Nesse sentido, a fim de reduzir o grau de
arbitrariedade da anlise implementada, muitas vezes opta-se pela anlise custo-efetividade. No caso de
existirem muito benefcios no relacionados sade passveis de valorao, a anlise custo-benefcio
priorizada (Garber et al., 1996).
As avaliaes econmicas propostas no mbito do presente projeto, por sua vez, se enquadram nas
anlises de custo-benefcio, custo-efetividade e eqidade. O objetivo do estudo de custo-efetividade
justamente a determinao dos impactos das aes em saneamento na sade das populaes. Os indica-
dores de resultado neste caso seriam as variveis epidemiolgicas de morbidade e mortalidade.
Destaca-se que os benefcios das intervenes de saneamento tm diversos impactos no direta-
mente relacionados sade, principalmente no tocante qualidade de vida e bem-estar dos indivduos,
no se tratando, portanto, de uma interveno que tem como objetivo nico a reduo da incidncia de
diarrias e da mortalidade infantil. Assim, a inteno de avaliar as intervenes de saneamento tem tambm
como foco verificar a correspondncia entre os recursos dispendidos e a melhoria na qualidade de vida
97
dos indivduos beneficiados. Neste sentido, opta-se, tambm, por uma avaliao de custo-benefcio das aes em
saneamento representado pelos anos de vida ganhos, valorizao dos imveis, reduo dos gastos pblicos e
privados com tratamento de doenas causadas pela falta de saneamento, dentre outros. Embora seja trabalhosa a
estimao de todos os benefcios gerados, esta anlise auxiliar o desenvolvimento de metodologias de avaliao de
polticas de intervenes em saneamento, uma vez que ainda so poucos os trabalhos existentes no pas.
Tendo o programa de saneamento bsico o objetivo de promover melhorias nas condies de vida dos
estados e municpios com precrio ndice de Desenvolvimento Humano-IDH, faz-se necessrio qualificar os
benefcios obtidos e a eqidade na sua distribuio. Os indicadores aqui propostos sero agrupados em
quatro grandes categorias articuladas entre si, quais sejam: benefcios, efetividade, custos e eqidade.
OBJETIVOS
O Eixo Econmico tem como objetivo geral avaliar o custo-benefcio e o custo-efetividade das
aes de saneamento.
Definio e mensurao dos benefcios e custos diretos e indiretos das intervenes em saneamento;
Avaliao econmica do custo-benefcio das intervenes;
Avaliao econmica do custo-efetividade das intervenes; e
Avaliao da eqidade na distribuio dos benefcios nos municpios selecionados.
PRINCIPAIS CONCEITOS EM AVALIAO ECONMICA

A avaliao econmica de grande importncia na tomada de deciso e, atravs de tcnicas especfi-
cas, visa a construo de indicadores que orientem as decises e permitam a adoo das opes mais
eficientes. Nesse sentido, envolve a mensurao dos insumos utilizados (custos) e dos resultados obtidos
(efeitos). Asssim, o propsito o de otimizao, seja atravs da minimizao dos custos para a obteno dos
mesmos resultados ou a maximizao dos resultados ao menor custo. Essencialmente, portanto, as avaliaes
econmicas so procedimentos tcnicos de apoio s decises estratgicas e gerenciais. A avaliao econmi-
ca tambm envolve a comparao entre duas ou mais intervenes ou aes.
Para a compreenso desses conceitos torna-se necessrio o entendimento de definies utilizadas em
servios de sade, tais como eficcia, efetividade e eficincia. Eficcia a probabilidade de que um indivduo,
em uma populao definida, se beneficie da aplicao de uma tecnologia sanitria na resoluo de um
problema determinado, em condies ideais de interveno, sendo que normalmente se estabelecer de
forma experimental e ter validez universal. A efetividade tem o mesmo conceito de eficcia, todavia aplicada
para uma realidade concreta e para o contexto populacional. Finalmente, a eficincia associa os resultados
aos recursos consumidos. um conceito relativo; um projeto no mais eficiente por si mesmo, mas sim em
comparao com outro, utilizando-se como instrumento de medio a efetividade dos projetos comparados,
quando seja conhecida, ou a eficcia quando se desconhece a efetividade.
Estudos de avaliao econmica tm sido realizados para a estimativa do custo-benefcio e do custo-
efetividade. Esses mtodos de avaliao, entretanto, so muitas vezes trabalhados em conjunto para melhor
visualizao dos resultados. Apesar dos limites decorrentes das dificuldades de se estimar monetariamente
98
situaes intangveis, a exemplo de uma sensao de alvio aps a cura, esses trabalhos tm sido teis para
orientar o planejamento e a adoo de aes em sade.
Assim, enquanto os estudos de custo-benefcio referem-se avaliao econmica de programas, servi-
os ou ensaios clnicos em que os custos e os benefcios so representados em termos monetrios, a avaliao
de custo-efetividade, por sua vez, no exige a traduo dos indicadores de benefcios em termos monetrios,
adequando-se, portanto, a uma srie de estudos, principalmente os relacionados rea de sade.
METODOLOGIA
CONSIDERAES PRELIMINARES
As intervenes ambientais, nas quais se inserem as de saneamento, diferem da maior parte daquelas
relativas sade em diversos aspectos, devendo-se destacar, portanto, aqueles mais estritamente relacionados
ao saneamento.
Em primeiro lugar, as intervenes ambientais so fundamentalmente preventivas, o que faz com que
grande parte dos benefcios alcanados s seja percebida no longo prazo. A natureza preventiva das interven-
es de saneamento coloca uma questo importante na execuo da avaliao econmica, no que diz respei-
to ao horizonte temporal em que esses benefcios (custos evitados) sero computados, assim como com
relao taxa de desconto intertemporal utilizada.
Um segundo aspecto a elevada presena de benefcios no-sade que representam uma dimenso
importante dos resultados obtidos. Neste caso, tem-se, por exemplo, a reduo do tempo utilizado na busca de
gua potvel (aumento do tempo disponvel para as demais atividades), alteraes na produtividade do
trabalho e do rendimento escolar, os ganhos de bem-estar promovidos pelas aes em saneamento, benefci-
os comerciais, dentre outros.
A escolha do conjunto de benefcios sade e no-sade envolvidos na anlise, ser fundamentada pelo
modelo FPEEEA (Foras Motrizes, Presses, Estados, Exposies, Efeitos e Aes) proposto pela Organizao
Mundial de Sade-OMS. Esse modelo, portanto, apoiar a seleo dos indicadores que sero utilizados,
abrangendo por exemplo as seguintes questes:
1. Acessibilidade, inadequao ou inexistncia de servios de saneamento;
2. Iniqidade na distribuio de servios de gua, esgoto e lixo;
3. Exposio da populao a vetores e a condies ambientais domiciliares inadequadas; e
4. Alocao de recursos com critrios de priorizao inadequados.
Estas questes sero abordadas na coleta dos dados primrios nos municpios do estudo de caso, que
sero obtidos por entrevistas domiciliares e outros instrumentos de pesquisa, e na coleta dos dados secund-
rios disponveis.
A perspectiva inerente concepo do programa, por sua vez, inclui todos os resultados alcanados para
o conjunto da populao do municpio assistido e no apenas a populao qual foram providos servios de
saneamento diretamente, no caso desses servios serem implementados de forma desigual nos municpios. Nesse
sentido, importante que se tenha indicadores mdios do municpio que reflitam toda a populao (perspectiva
societria) e indicadores representativos dos domiclios que sofreram as intervenes.
99
Um terceiro aspecto tambm relevante diz respeito s responsabilidades do financiamento,

implementao e manuteno das intervenes ambientais que, em geral, so de responsabilidade de diver-
sos rgos. No caso especfico deste programa, esta dificuldade no se coloca por se ter optado por um
instrumental de anlise custo-benefcio e custo-efetividade, onde a incluso de todos os custos do programa
fundamental.
Estas dificuldades ou peculiaridades das intervenes de saneamento, talvez justifiquem em parte a
menor participao de estudos custo-efetividade e/ou custo-benefcio na literatura internacional. No Brasil, a
despeito da sua realidade tornar este tipo de interveno bastante importante, no existem trabalhos que
contemplem especificamente uma avaliao econmica. A maior parte dos estudos se concentra nos impactos
epidemiolgicos das intervenes.
A prxima seo apresenta a proposta do conjunto de indicadores de benefcios e efetividade a ser
utilizado, alm dos custos includos na anlise e seus indicadores de mensurao.
FOCO DO ESTUDO
Este projeto incluir trs municpios do estudo de caso nos quais sero coletados os dados primrios
referentes aos custos (diretos e indiretos) e aos benefcios (sade e no-sade). Para os municpios da
amostra reduzida sero realizadas estimativas, tanto para os custos quanto para os benefcios, atravs das
informaes obtidas nos trs municpios escolhidos e dos dados secundrios disponveis.
DEFINIO DOS BENEFCIOS E CUSTOS A SEREM INCLUDOS NA ANLISE

PERSPECTIVA DA INTERVENO
Um primeiro e importante aspecto, quando da implementao de qualquer avaliao econmica, a
definio da perspectiva da interveno. Por perspectiva, entende-se a extenso em que os benefcios e custos
sero avaliados. No caso das aes deste programa, por consistir de uma interveno que visa reduzir as
disparidades sociais regionais e melhorar a qualidade de vida das populaes que vivem em municpios com
IDH-M igual ou menor a 0,500, entende-se ser adequado considerar a populao total de cada municpio.
Essa escolha implica, portanto, na anlise dos custos e benefcios, considerando os resultados mdios alcan-
ados com o programa, alm dos efeitos especficos dos domiclios diretamente beneficiados.
MTODOS DE ANLISE DE CUSTOS

A cada dia percebe-se a grande importncia para a gesto sanitria de uma anlise mais apurada sobre
custos, e como minimiz-los sem, contudo, perder a qualidade na assistncia. Por este motivo, torna-se
necessria a utilizao de um instrumental gerencial e analtico de estimao e controle de custos, como meio
de orientar os gestores em sade na adoo de medidas eficazes para a conteno e reduo dos mesmos.
Entretanto, percebe-se que hoje um dos problemas enfrentados pelos gestores de sade, tanto no
mbito interno dos hospitais, como no mbito da administrao pblica em sua totalidade, representada
pelas Secretarias de Sade, justamente a falta de um instrumento de anlise de custos que seja homogneo
e aplicvel em todas as unidades de sade, capaz de estimar os custos dos principais itens da produo
hospitalar e ambulatorial que geram mais despesas para a administrao (Martins, D., 2000).
100
Este trabalho, por sua vez, pressupe o detalhamento dos custos das doenas em saneamento e do
tratamento das doenas relacionadas falta de condies adequadas de saneamento nos municpios. Para
tanto, torna-se necessrio o levantamento dos custos institucionais, representados pelo tratamento ambulatorial
e internaes hospitalares, dos custos pessoais e familiares, alm dos custos de implementao das aes, que
sero obtidos atravs das informaes fornecidas pela FUNASA e pelas Prefeituras Municipais.
A seguir, descrever-se- o mtodo de custeio utilizado durante as ltimas dcadas nas principais unida-
des de sade e emergncia do pas, que o mtodo de custeio por absoro.
MTODO DE CUSTEIO POR ABSORO

Estudos gerenciais sobre a gesto da assistncia sade apontam que o principal sistema de custos
utilizado em hospitais o mtodo de custeio por absoro. Este sistema supe que os volumes de procedimen-
tos mdicos geram custos, logo, quando realizados individualmente, so indicados como geradores de custos
diretos e indiretos, representados pelas informaes do pronturio mdico e pelo rateio de atividades
correlacionadas, respectivamente. O custeio por absoro tem, portanto, como premissa bsica que todos os
custos de produo, independentemente de serem fixos ou variveis, so alocados aos produtos ou servios
(Martins, Eliseu, 1998).
Com relao ao custo do tratamento das doenas com causas associadas ao saneamento, que foram
definidas no mbito do estudo epidemiolgico, este estudo utilizar uma metodologia de estimao de custo
que envolver procedimentos mistos de custeio por absoro e avaliao direta dos custos. No caso da
internao hospitalar, por exemplo, para cada doena sero estimados os custos de um tratamento padro,
considerando o custo mdio dirio de um paciente em unidade de sade da rede pblica e o tempo de
permanncia mdio dos pacientes nos hospitais.
Para melhor compreenso dos componentes dos custos, ser detalhada em seguida a forma pelas
quais estes sero estimados.
METODOLOGIA PARA A ESTIMAO DOS CUSTOS

ESTIMATIVA DOS CUSTOS DIRETOS PARA O TRATAMENTO DE DOENAS RELACIONADAS FALTA DE SANEAMENTO
Esta metodologia pressupe a construo de uma estrutura de custos para as doenas diretamente
relacionadas falta de saneamento. Para tanto, deve-se ter acesso lista de pacientes que deram entrada em
postos de sade e/ou em hospitais de emergncia com suspeitas dessas doenas. Posteriormente, solicitar-se-
acesso aos dados sobre o endereo residencial de alguns casos para a realizao de entrevistas domiciliares.
Estas sero realizadas visando a estimao dos custos para a famlia e pacientes, alm do levantamento do
perfil socioeconmico dos mesmos.
Ser realizada a estimao dos custos atravs da coleta de informaes via pronturio mdico. Baseado
na suspeita diagnstica, ser elaborada a planilha de custos, visto que o repasse do Ministrio da Sade
realizado tendo como base as tabelas de preos do SIA/SUS e do SIH/SUS que classificam suas informaes de
acordo com a suspeita diagnstica.
101
Todavia, existe um dficit muito grande entre o que pago pelo Ministrio da Sade e o que realmente
gasto pelo hospital, o que tornaria o presente trabalho bastante impreciso se fosse baseado apenas nas
informaes contidas na suspeita diagnstica. Ento, a estrutura de custos final ser construda a partir dos
custos da assistncia aos pacientes que deram entrada devido a doenas relacionadas ausncia ou deficin-
cia de saneamento, onde sero incorporadas outras informaes sobre exames e medicamentos que no
constam nas referidas fontes de informao. Dessa forma ser possvel uma melhor visualizao dos gastos
com cada paciente. Este componente dos custos ser incorporado ao longo do processo, quando forem
realizadas as entrevistas domiciliares.
A Figura 11.1, abaixo, indica os componentes dos custos que sero utilizados neste trabalho.
Institucionais
Custos diretos
monetrios com
Famlia
tratamento
Total dos custos

considerados
Institucionais
Custos monetrios
indiretos
Famlia
Figura 11.1. Custos considerados no estudo
CUSTOS DIRETOS MONETRIOS INSTITUCIONAIS

Os custos diretos monetrios institucionais considerados sero divididos em duas categorias: custos
ambulatoriais e custos de internao. Uma parcela dos custos ambulatoriais ser estimada a partir da lista de
procedimentos mdicos da Associao Mdica Brasileira-AMB, de 1999. Uma outra frao, sobretudo aquela
referente a medicamentos, ser calculada com base em preos mdios de mercado (genricos, quando estes
existirem), ou fornecidas pelas prprias Secretarias de Sade.
Os dados referentes aos custos de internao sero coletados a partir dos valores pagos pelo SUS nos
atendimentos dos pacientes (AIHs), compreendendo: honorrios mdicos e servios profissionais, procedi-
mentos, hotelaria e medicamentos, exames, servios auxiliares de diagnose e terapia, anestesia, entre outros.
Com isso ser calculado o custo mdio por paciente, sendo o mesmo replicado para os casos de perdas de
fichas de pronturios mdicos ou ausncia de informaes especficas.
102
CUSTOS INDIRETOS MONETRIOS INSTITUCIONAIS

Esses custos sero levantados junto aos rgos responsveis pelo Sistema de Sade (Secretarias da
Sade) e compreendem vrios elementos de custos indiretos e despesas gerais das unidades de sade
investigadas: (a) folha de pessoal; (b) gastos com luz, telefone e gua; (c) alimentao; (d) limpeza e
higienizao; e (e) vigilncia. (Ver Figura 11.2)
Medicamentos
Ambulatorial
Consulta
Custos diretos
Honorrios mdicos
Medicamentos
Internao
Custos
Exames
institucionais
Folha de pessoal Hotelaria
Gastos luz, telefone e

gua
Custos indiretos
Manuteno da rede
Vigilncia/
Alimentao
Figura 11.2. Custos institucionais diretos e indiretos
DETERMINAO DOS CUSTOS AMBULATORIAL E HOSPITALAR
CUSTO AMBULATORIAL
O custo ambulatorial por paciente para cada doena ser estimado levando-se em conta as despe-
sas relacionadas com o tratamento ambulatorial nas unidades de sade. Sero contabilizadas as despesas com
pessoal (mdico e no mdico), despesas correntes, com medicamentos, exames, material de consumo e
despesas com depreciao. O custo ambulatorial por paciente ser assim definido:
103
Onde:
C pessoal = custo com pessoal mdico e no mdico, definido como a soma de todos os salrios
pagos ao pessoal mdico e no mdico de cada unidade de sade, incluindo
produtividade, frias, dcimo terceiro e encargos trabalhistas pagos.
Cdespesas correntes =custo com as despesas correntes da unidade. Refere-se soma das despesas das
unidades de sade com gua, luz, telefone, gases, segurana e demais contratos
terceirizados.
Cmedicamentos = custo com medicamentos. Sero computados todos os gastos com medicamentos para
as doenas.
Cmaterial consumo = custo com material de consumo. Refere-se soma de todas as despesas que cada
unidade teve com material de consumo (papel, material para exames, seringas, agulha,
algodo etc.).
C depreciao = custo com a depreciao dos bens mveis e imveis. Este valor ser calculado
considerando o valor registrado no sistema de patrimnio das Secretarias Municipais
de Sade, levando-se em considerao a depreciao padro dos valores mveis (20%
ao ano) e dos valores imveis (5% ao ano) no ano, para cada unidade.
N = nmero de pacientes total em todas as unidades de sade por doena.
j = unidade de sade 1 a n.
CUSTO COM INTERNAMENTO HOSPITALAR

O custo do internamento foi classificado em dois grandes blocos para sua estimativa, assim definidos:
1) custo mdio com hotelaria, por dia, levando-se em conta os custos relacionados aos gastos com
profissionais mdicos e no mdicos, gastos com despesas correntes, depreciao dos bens
mveis e imveis e materiais;
2) somado ao gasto mdio com medicamentos utilizados para tratamento das doenas;
As aproximaes aqui adotadas esto de acordo com a literatura internacional sobre alocao
de gastos para composio de custos, especialmente custos hospitalares, conforme apontado por Drummond
et al (1997).
O custo mdio do internamento foi definido como:
104
Onde:
C pessoal = custo com pessoal mdico e no mdico;
C d.correntes = custo com despesas correntes;
C depreciao = custo com a depreciao dos bens mveis e imveis;
C material consumo = custo com material de consumo;
C medicamentos = custo com medicamentos. Refere-se ao custo com medicamentos por doena
tratada no referido hospital;
N total pacientes ano = nmero total de pacientes internados nos hospitais
Npacientes por doena ano = nmero de pacientes internados, por doena, no hospital;
j = doena 1 a doena n;
TMP = tempo mdio de permanncia (internamento), por doena, no hospital.
SISTEMAS DE INFORMAO SOBRE CUSTOS INSTITUCIONAIS

Parte do financiamento das despesas proveniente do Ministrio da Sade (MS), contudo, este
repasse no feito de forma arbitrria, e sim, atravs de regras definidas de antemo pelos gestores federais.
Sero estas regras que definiro em grande medida o detalhamento dos custos.
Com relao s internaes hospitalares, existem informaes relativas a cada internao realizada
atravs do SUS, sendo possvel obter para cada nvel geogrfico no apenas o volume de internaes deman-
dadas pela populao residente (mesmo que o atendimento tenha ocorrido em outro municpio), como
tambm o valor pago por cada internao, que funo dos dias de permanncia e procedimentos realizados.
O Sistema de Informaes sobre Internaes Hospitalares-SIH utilizado para o registro de dados
das internaes hospitalares, como tipo de doena ou agravo, tempo de internao, idade e sexo do paciente,
dentre outras, e as informaes deste sistema possibilitam ao MS realizar o pagamento das internaes aos
prestadores de servios. Cabe destacar novamente que o valor pago por cada internao pode no refletir os
efetivos custos hospitalares, porm representa o custo de cada internao para o Ministrio da Sade, ou seja,
os valores pagos pelas internaes, que incorporam o volume e a complexidade das internaes.
A tabela SIH/SUS, por sua vez, tem como referncia a suspeita diagnstica. Entretanto, quando um
paciente apresentar mais de uma suspeita diagnstica, sempre ser considerada a de maior valor. Deve-se,
ainda, ter certa ateno para a tabela SIH/SUS, pois ela possui uma particularidade bastante importante para
a composio dos preos ao longo do tempo, decorrente de sua caracterstica decrescente. O valor descrito
na tabela para cada suspeita diagnstica s possui validade at o dcimo terceiro dia, aps o qual os preos
aplicados so reduzidos paulatinamente at um valor mnimo determinado pelo MS. Esta questo de grande
importncia para a composio dos custos hospitalares, pois indica que quanto maior o tempo de internao,
mais gastos o hospital ter, uma vez que ele quem arcar com estas despesas.
Para o atendimento ambulatorial usar-se- o SIAB e o SIA/SUS. O Sistema de Informaes
Ambulatoriais da Ateno Bsica-SIA utilizado para o registro dos procedimentos ambulatoriais realizados
no municpio, tais como consultas, vacinao, exames, procedimentos ambulatoriais, visitas domiciliares,
entre outros. As informaes existentes no SIA/SUS, entretanto, no permitem identificar o perfil por idade e
sexo dos atendimentos e, alm disso, no existe uma unidade nica para expressar os episdios ambulatoriais
105
como no caso das internaes hospitalares. Na tabela SIA/SUS esto contidas listas de diagnsticos suspeitos
que, por sua vez, serviro como base para o pagamento do MS unidade de sade. O SIA/SUS gera o Boletim
de Produtividade Ambulatorial-BPA que dispe da consolidao dos preos e contm todos os valores incor-
porados no servio de atendimento prestado.
Por sua vez, o Sistema de informao sobre Ateno Bsica-SIAB utilizado para o registro de
informaes sobre as famlias cadastradas no Programa de Agente Comunitrio de Sade-PACS e Programa de
Sade da Famlia-PSF. Os dados coletados regularmente sobre as famlias alimentam esse sistema e permitem
acompanhar os casos de doenas, a vacinao, a gestao, o crescimento e desenvolvimento das crianas e os
bitos. As informaes fornecidas por esse sistema sero bastante teis na anlise dos principais indicadores
de sade utilizados, servindo, tambm, de base para a estimativa de custos do tratamento das doenas.
CUSTOS DIRETOS DA FAMLIA

Esta categoria de custos, estimados a partir de entrevistas, composta por gastos particulares com
medicamentos, consultas em clnicas privadas, exames, dietas especiais, contratao de servios e outros
gastos cobertos pela famlia do doente.
CUSTOS INDIRETOS DA FAMLIA

Trata-se, neste caso, dos custos de oportunidades decorrentes da enfermidade que atingem o
paciente e seus eventuais acompanhantes no momento do atendimento e de outras idas aos servios mdicos.
Em outros termos, trata-se, por exemplo, do prejuzo em dias de trabalho e/ou estudo perdidos para os
pacientes e acompanhantes.
DETERMINAO DOS CUSTOS DAS FAMLIAS E CUSTOS SOCIAIS

Os dados sero coletados por pesquisadores treinados, utilizando questionrios padronizados junto
aos pacientes (e seus familiares) nos municpios selecionados nos estudos de caso; estes dados sero combi-
nados para possibilitar a estimao de:
- Custo das famlias: sero agregados os custos monetrios unitrios com transporte, alimentao,
exames, medicamentos extras, tempo de espera nos servios e remuneraes perdidas para o
paciente (temporariamente ou permanentemente) e para o acompanhante - nas duas modalidades
de tratamento.
- Custos sociais: custo monetrio total do pagamento de benefcios aos casos temporariamente ou
permanentemente impedidos de trabalhar; e custo monetrio unitrio da baixa produtividade
dos casos, definido como os dias de trabalho perdidos vezes a proporo de pacientes que perderam
o emprego vezes as mdias das remuneraes dirias.
Os custos relativos s famlias so apresentados na Figura 11.3 a seguir.
CUSTOS DE IMPLANTAO E MANUTENO

Ser considerado custo todo recurso utilizado nas obras que esto sendo avaliadas, independente do
rgo ou instituio que faa a despesa. Devero ser ento computados os custos para a FUNASA, bem como
as contrapartidas municipais e estaduais. Nas intervenes onde a populao participa com trabalho ou arca
106
Consulta/Privada
Medicamentos
Diretos
Plano de Sade
Custos das famlias Institucionais
Custos de oportunidade
Indiretos
Gastos com alimentao
Figura 11.3. Custos familiares diretos e indiretos

com parte das despesas para a instalao da melhoria, essa contribuio deve ser devidamente quantificada e
adicionada aos custos mencionados. Os custos de manuteno que no constarem em registros contbeis dos
agentes envolvidos, por sua vez, sero estimados a partir de parmetros a serem definidos durante o processo
de avaliao.
METODOLOGIA PARA CLCULO DOS CUSTOS DE IMPLANTAO

A metodologia para clculo dos custos de implantao simples e baseada nos registros contbeis dos
contratos das obras ou no preo de aquisio dos servios e materiais. Eventualmente, parcelas dos custos
administrativos das instituies envolvidas podem ser adicionadas. Para tanto, a metodologia de rateio de
custos por apropriao pode ser empregada.
Os custos eventualmente incorridos pelas famlias (seja atravs de trabalho no remunerado prestado
durante a construo da melhoria, seja em pagamentos em espcie ou dinheiro) devero ser coletados com
os instrumentos apropriados a cada situao.
O custo total de implantao ser, portanto, igual ao somatrio do gasto federal, estadual, municipal,
familiar e social.
BENEFCIOS
No caso da interveno de saneamento, existem benefcios em sade e benefcios no relacionados
diretamente sade. Os principais impactos em sade de aes de saneamento referem-se incidncia e
mortes por diarria e outras doenas infecciosas e parasitrias.
107
Nesse sentido, um conjunto de indicadores poder ser monitorado, como:

Incidncia de casos notificados de doenas infecciosas e parasitrias relacionadas com o
saneamento;
Taxas de hospitalizao por doenas infecciosas e parasitrias relacionadas com o saneamento;
Taxa de mortalidade infantil e de menores de 5 anos;
Incidncia de episdios de diarria infecciosa aguda;
Prevalncia de enteroparasitoses.
A fim de avaliar os impactos epidemiolgicos obtidos com as intervenes de saneamento, os
indicadores acima citados sero comparados com indicadores obtidos antes da interveno da ao em
saneamento, contrudos a partir de dados secundrios disponveis.
A traduo monetria dos benefcios de sade pode ser feita, por exemplo, atravs da multiplicao
do nmero de casos evitados de uma determinada doena, pelo custo de seu tratamento. Esse clculo oferece
uma medida do benefcio alcanado. O benefcio assim calculado expressa os gastos pblicos que foram
evitados, gastos que a sociedade como um todo deixou de incorrer. Essa valorao ser discutida a seguir na
seo de metodologia de avaliao dos benefcios.
Adicionalmente, outras consequncias das aes de saneamento no se expressam em indicadores
de sade, mas efetivamente constituem benefcos, como a reduo do mau cheiro decorrente de melhorias no
esgotamento sanitrio. Por ltimo, existem ainda aspectos privados dos benefcios de sade, que so associ-
ados, por exemplo, despesa que a famlia deixa de ter porque os seus membros no adoeceram (medica-
mentos que deixaram de ser comprados etc.), ou as remuneraes que a famlia ganha, porque os seus
membros no adoeceram e puderam continuar a trabalhar. Uma avaliao completa dos benefcios deve
tambm incorporar esses elementos. Apresenta-se a seguir alguns exemplos de benefcios no-sade a serem
incorporados na avaliao:
Ganho de bem-estar provocado pela existncia de condies de saneamento adequadas;
Elevao do rendimento escolar;
Benefcios comerciais.
Um ltimo aspecto conceitual relativo aos benefcios que precisa ser considerado a ocorrncia de
externalidades positivas ou negativas. Todos os impactos ambientais associados interveno de saneamento
devem ser analisados. A avaliao de custo-benefcio deve, portanto, observar todos os possveis efeitos das
intervenes realizadas (Piola, S.F. et al., 1998). A traduo monetria desses tipos de benefcios pode ser feita
atravs de referncias aos preos de mercado (por exemplo, a valorizao do preo de mercado do imvel
aps a instalao da melhoria) ou feita atravs do uso de instrumental especfico. Na literatura econmica
encontram-se muitos relatos de pesquisas feitas utilizando metodologias em que o beneficirio responde um
questionrio onde expressa a medida monetria do benefco recebido. Tais metodologias so brevemente
apresentadas na seo seguinte.
108
METODOLOGIA DE AVALIAO DOS BENEFCIOS

AVALIAO DE CUSTO-BENEFCIO
Na avaliao de custo-beneficio um projeto se justifica na medida em que os benefcios gerados pelo
projeto sejam superiores aos custos da sua realizao; nesses termos, a sociedade ganha mais do que despende.
Os benefcios, portanto, tm que ser expressos em unidades monetrias. A razo de custo-benefcio deve ser
menor ou igual unidade, o que significa que o somatrio dos custos colocados no numerador deve ser igual
ou inferior ao somatrio dos benefcios no denominador:
A dificuldade tcnica na realizao de avaliaes de custo-benefco reside justamente na traduo de

todos os benefcios em unidades monetrias. As aes de saneamento geram benefcios de diversas ordens,
mas a maioria no tem uma expresso monetria direta, requerendo alguma aproximao ou procedimento
tcnico que faa tal traduo. Esse clculo requer o conhecimento do custo incorrido pelo sistema pblico no
tratamento das doenas evitveis pelo saneamento, do custo incorrido diretamente pelas famlias no tratamen-
to do seu membro doente, do valor mdio dos rendimentos obtidos pelos indivduos condicionados a alguns
atributos e de uma tbua de vida. Os anos de vida reprodutiva ganhos podero ser obtidos atravs do clculo
de uma tbua de vida construda a partir da nova taxa de mortalidade observada aps a interveno. O valor
da renda a ser imputado pode ser calculado utilizando a renda mdia do municpio, por exemplo.
Diante dessas informaes possvel calcular os gastos que seriam necessrios para tratar as doenas
evitveis pelo saneamento e os benefcios produtivos que podem ser auferidos com as mortes evitadas.
A Figura 11.4 apresenta alguns exemplos de benefcios diretamente relacionados sade.
Sistema Pblico
Custos diretos
de Sade
monetrios
(Institucional)
Custos do tratamento
das doenas evitadas
Custos indiretos
Famlias
Benefcios monetrios
Sade
Anos de vida produtivos

Reduo da mortalidade
ganhos
Figura 11.4. Apurao dos benefcios em sade gerados
109
Uma possvel construo desses indicadores pode ser realizada utilizando a metodologia a seguir.
1) Benefcio de sade = Doenas evitadas X respectivo custo de tratamento.
2) Benefcio de sade = Doenas evitadas X respectivo custo para as famlias.
3) Benefcio de sade = Mortes evitadas X anos de vida produtiva ganhos X valor do trabalho.
Os custos familiares sero levantados em uma amostra de familias, que tenha, pelo menos, um membro
com a doena investigada, atravs de questionrio especfico.
Para o levantamento dos demais benefcios no associados diretamente sade, necessria uma
explorao inicial atravs de grupos de discusso e/ou entrevistas abertas. Essa tcnica de grupos e entrevistas
permite detectar benefcios ou prejuizos que ocorrem na tica da populao, mas no so percebidos pelo
investigador. A partir da identificao do que a populao percebe como benefcio, sero elaborados questi-
onrios especficos a serem aplicados em um nmero ampliado dos beneficirios (essa amostra ser a mesma
utilizada pelo grupo de antropologia). Os questionrios nesse tipo de estudo so geralmente desenhados de
forma a colocar o respondente em uma situao de escolha entre alternativas com diferentes pesos ou valores.
Ao fazer sua escolha, o respondente revela indiretamente o valor monetrio do benefcio recebido.
Um possvel mtodo busca criar um mercado hipottico fazendo com que os usurios revelem suas
preferncias, isto , tenta-se extrair dos usurios o valor que estes estariam dispostos a pagar pela utilizao da
gua ou servio. A pergunta sobre a disponibilidade a pagar aberta ao entrevistado, que pode atribuir
qualquer valor monetrio. A disponibilidade a pagar ser, portanto, uma varivel contnua que poder assu-
mir qualquer valor no negativo, podendo, por isso, ser economicamente modelada. (Carreira-Fernandez;
Garrido, 2003).
As questes podem, portanto, ser formuladas da seguinte forma: Quanto voc estaria disposto a pagar
para obter uma melhoria X? Quanto voc gostaria de receber como compensao se essa melhoria fosse
retirada? Em quanto voc acha que sua moradia ficou valorizada devido melhoria (por quanto voc venderia
a casa antes e depois da melhoria)?
Um outro mtodo, normalmente utilizado, fundamenta-se no custo de oportunidade ou preo de
reserva do servio e operacionalizado atravs de uma simulao hipottica da interrupo do seu forneci-
mento. Nessa simulao, obtm-se o valor mximo que os usurios estariam dispostos a pagar pelo servio e
permanecerem indiferentes entre o uso desse servio ou a busca por uma soluo alternativa que produza o
mesmo efeito. Uma vantagem deste mtodo que o preo de reserva, o custo da alternativa menos cara,
quando estimada, representa uma alternativa legtima do valor do servio. (Carrera-Fernandez; Garrido,
2003).
Estes mtodos permitem uma aproximao do valor do benefcio obtido. O instrumento a ser utilizado
ter que ser testado e devidamente validado antes de ser aplicado.
Benefcio no-sade = Valorizao do imvel (preo de mercado).
Benefcio no-sade = Tempo ganho com a melhoria x renda mdia por tempo.
Benefcio no-sade = ganho de bem-estar obtido com a interveno.
Para os benefcios no-sade (ver Figura 11.5), a escolha dos indicadores determinar o instrumento
a ser utilizado.
110
Valorizao imobiliria
Benefcios Questionrio/
Tempo ganho
Entrevistas
Ganhos de bem -estar
Figura 11.5. Benefcios no sade gerados
AVALIAO DE CUSTO-EFETIVIDADE
Com relao aos benefcios em sade proporcionados pelas intervenes em saneamento bsico, a
anlise de custo-efetividade apresenta-se como um importante e poderoso instrumento de avaliao
econmica.
A anlise de custo-efetividade se emprega na comparao de tecnologias sanitrias alternativas, ou seja,
tecnologias substitutivas e/ou complementares. Os resultados sobre a sade podem, portanto, ser medidos
numa mesma unidade clnica: anos de vida ganhos, dias de sofrimento evitados, adeso ao tratamento etc.
Existindo, por exemplo, duas intervenes (A) e (B), com custos C(a) e C(b), e uma efetividade E(a)
e E(b), e uma das intervenes apresentar custos sempre inferiores e a efetividade sempre superior, a deciso
sobre a interveno a ser escolhida torna-se simples e clara, ou seja, se C(a) > C(b) e E(a) < E(b), a
interveno B prefervel; por sua vez, se C(a) < C(b) e E(a) > E(b), a interveno A prefervel. Se o custo
de cada uma das intervenes for idntico (C(a) = C(b)) ou se a efetividade de cada uma das intervenes for
idntica (E(a) = E(b)), pode-se calcular e comparar as relaes custo-efetividade, ou seja C(a)/E(a) e C(b)/
E(b). Nessas circunstncias, se C(a)/E(a) < C(b)/E(b), a interveno A prefervel a B (Dye, C. et al., 1993).
Entretanto, se uma interveno mostra-se mais custosa e mais eficaz, no ser possvel chegar de
imediato a uma concluso.
Este o caso das intervenes de saneamento e a frmula geral para determinao do custo-efetividade
incremental, que determinar e possibilitar a anlise, determinada por:
111
No caso especfico deste estudo, a Efetividade dos servios ser determinada de acordo com a seguinte
formulao matemtica:
pDoena antes.A.S. - pDoenaA.S

Efetividade =
pDoena antes.A.S
pDoena antes.A.S.: Probabilidade de ser infectado antes da ao de saneamento.

pDoena.A.S.: Probabilidade de ser infectado aps a ao de saneamento.
A efetividade do Programa alcana seu valor mximo (100%) quando a probabilidade de ser infectado
aps a ao de saneamento for nula.
O indicador de resultado ser representado pela reduo na morbidade e mortalidade de doenas
relacionadas ao saneamento bsico, ou seja, quanto menor as entradas hospitalares, sejam elas ambulatoriais
ou de internao, mais custo-efetivo o programa.
AVALIAO DE EQIDADE
As aes em Saneamento Bsico privilegiam o municpio como unidade a receber os investimentos
propostos que, no entanto, no um todo homogneo. Os municpios podem ser normalmente representados
como um mosaico de localidades, com variadas caractersticas, e com padro de necessidade e de qualidade de
vida distintamente distribudos. A distribuio dos benefcios propostos dificilmente se dar de maneira uniforme
para todos os residentes. Certamente alguns sero beneficiados, enquanto outros no. Se a avaliao das aes
do projeto no se detiver e analisar essas diferenas, poder chegar a falsas concluses quanto ao real impacto
do projeto. O erro poder ser tanto de super-estimao como de sub-estimao dos resultados. Importa portanto
avaliar em quais linhas a desigualdade na distribuio do benefcio vai se dar em cada contexto especfico.
METODOLOGIA
As medidas de equidade requerem, de um lado, o uso de indicadores de riqueza ou renda das famlias
e, de outro lado, os indicadores que expressem a intensidade com que o benefcio recebido pelas respecti-
vas famlias. A avaliao da equidade vai requerer portanto informao conjugada de renda/riqueza e benef-
cio para cada famlia na amostra. A amostra deve ser selecionada de tal forma que d conta da diversidade na
distribuio dos benefcios. Populaes contempladas por estes devem ter igual chance de compor a amostra
que as populaes no beneficiadas.
Indicador: % de benefcio recebido pelos 20% mais pobres do municpio em comparao com % do
benefcio recebido pelos 20% mais ricos do municpio.
Os percentuais podem ser ajustados a cada contexto. De acordo com a diversidade encontrada, os ndices de
benefcios podero ser mapeados e superpostos ao mapeamento da distribuio da renda/riqueza no municpio.
CONSIDERAES FINAIS
A proposta de avaliao econmica apresentada no restringe os custos incorridos e benefcios obti-
dos a uma anlise de curto prazo. No caso dos benefcios, por exemplo, as doenas evitadas podem ser
112
percebidas no apenas no curto prazo, mas nos anos subseqentes. Alm disso, como este projeto est
inserido em outro mais amplo, importante que a metodologia proposta acompanhe a estrutura de investiga-
o emprica dos demais grupos. No caso dos custos, segundo a mesma lgica, optou-se por no s conside-
rar os custos de curto prazo, que se constituem fundamentalmente dos custos de construo e
operacionalizao das obras de saneamento, como tambm os custos futuros. Como a anlise proposta no
se restringe aos impactos de curto prazo, ser necessria a utilizao de taxas de desconto intertemporal para
os custos e benefcios.
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114
CAPTULO 12
CONCLUSES
A presente publicao o resultado da etapa de concepo do modelo de avaliao do impacto na

sade das aes de saneamento. Essa proposta o fruto do processo de construo da avaliao em tela,
na qual a insero dos diferentes eixos, Saneamento, Antropolgico, Epidemiolgico e Econmi-
co, deu-se gradativamente, como resultado de um rico e profcuo ambiente de discusso. O texto tambm
contou com a incorporao das concluses de diversas reunies do Grupo Tarefa e de Oficinas de
Trabalho realizadas ao longo de 2002 a 2004, que resultaram no enriquecimento do seu contedo.
Vale realar, nesse processo, o papel das instituies envolvidas, que pelo seu histrico de traba-
lhos na relao sade-saneamento, criaram ambiente propcio ao desenvolvimento dos trabalhos. Essas
instituies, notadamente OPAS, FUNASA e SVS, tiveram clareza e competncia para conduzir o processo
de desenvolvimento metodolgico no perodo de transio entre duas administraes federais, fazendo-
o de maneira transparente e fundamentada, resultando em uma proposta com credibilidade na esfera da
administrao pblica.
Outro aspecto importante foi o processo de seleo das instituies de pesquisa responsveis pelo
desenvolvimento dos trabalhos. Uma licitao pblica resultou na escolha de instituies universitrias
com experincia na rea, o que tem sido de grande importncia para a credibilidade cientfica da propos-
ta. Vale ressaltar que, de maneira geral, os diversos fruns onde foi feita a discusso dessa proposta, como
por exemplo o Congresso da ABRASCO, indicaram que o modelo concebido para a avaliao adequado,
com destaque para a idia de utilizar-se o modelo FPEEEA como fio condutor entre as causas e os efeitos
devido inadequao de saneamento ambiental sobre a sade (morbi-mortalidade ampliada). Embora
no seja o foco principal dessa proposta, ficou evidenciada a possibilidade de ampliar o estudo para dois
outros efeitos sugeridos, quais sejam: (a) efeitos de natureza ambiental (ecossistemas comprometidos) e
(b) efeitos de natureza sciopoltica (excluso social e reduo dos nveis de cidadania).
Embora a concepo metodolgica para a avaliao tenha sido considerada adequada, com a
utilizao de indicadores como elementos de avaliao, deve-se ressaltar que ficou evidenciado a impor-
tncia de uma constante retroalimentao no projeto de avaliao. Esse ajuste dever ser feito ao longo do
desenvolvimento dos trabalhos, tendo como base fundamental os estudos de caso. Alm disso, impor-
tante ressaltar que os indicadores, de forma geral, merecero uma anlise de sensibilidade. De acordo
com a estratgia dialtica adotada no desenvolvimento do projeto de avaliao, os primeiros resultados da
pesquisa devero estabelecer diretrizes para o confronto entre o presente modelo de avaliao com a
realidade, permitindo corrigir aspectos importantes para a continuidade da execuo da pesquisa e da
anlise e interpretao dos resultados.
115
A avaliao integrada um aspecto crucial a ser considerado. Embora a proposta de avaliao, por
questes metodolgicas, tenha sido concebida em diferentes eixos, a sua avaliao integrada dever abranger
todas as dimenses envolvidas. As dimenses de avaliao contempladas no presente trabalho so: gesto,
sanitria e tecnolgica, sociocultural, epidemiolgica e econmica. Diante disso, fundamental que a avalia-
o global consiga integrar essas avaliaes parciais, procurando abordar a dimenso poltico-institucional.
Como exemplo, a medida de efetividade das aes de saneamento pode ser resultado do impacto na sade,
que verificado por mtodos epidemiolgicos. Do mesmo modo, a eficincia dessas aes poder ser
avaliada pela dimenso econmica. A avaliao integrada, ao incluir todas as dimenses, permitir indicar a
sustentabilidade das aes de saneamento implementadas por programas governamentais.
Embora essa proposta metodolgica tenha sido desenvolvida a partir de um cenrio de aes de
saneamento gerado por um programa de governo especfico, a meta dos trabalhos apresentar uma metodologia
de avaliao que possa ser incorporada pelos agentes pblicos para acompanhamento de aes de sanea-
mento em geral. Para tanto, fundamental identificar com clareza indicadores a serem incorporados nos
levantamentos regulares de informao, como a PNSB produzida pelo IBGE, o que garantir acompanhamen-
to contnuo da realidade do saneamento por meio de dados secundrios.
Esta publicao significa, de certa forma, uma marco importante na etapa de elaborao da metodologia.
A idia de que agora h condies para que a avaliao possa ser levada a cabo e seus resultados analisados.
Entretanto, a produo de resultados e sua anlise no devem ser vistos como atividades limitadas unicamente
pelo apontado nessa proposta metodolgica. Isso porque, por mais elaborado que tenha sido o processo de
desenvolvimento metodolgico, sempre se teve claro que haveria necessidade de correo de rumos. Como
possvel prever, as avaliaes parciais sero desenvolvidas durante um perodo relativamente longo, o que
indica a possibilidade de evoluo da compreenso e prtica de processo de avaliao complexo como o
apresentado na presente proposta.
Resta dizer algo sobre a etapa de validao dessa proposta metodolgica. Os pesquisadores envolvidos
at agora tm claro que o mesmo cuidado tomado na apresentao da proposta metodolgica deva ser
tomado na etapa de validao. Isso significa aproveitar diferentes formas para discutir os resultados encontra-
dos, tais como eventos cientficos e encontros de pesquisadores. Tambm deve-se ter como meta a publicao
dos resultados de maneira integrada, permitindo a crtica abrangente a todo o processo de avaliao.
116

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Ministrio da Sade

Representao da OPAS/OMS no Brasil

Todos os direitos reservados.

Representao da OPAS/OMS no Brasil

Tiragem: 1.000 exemplares

Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Representao da

BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade.

1. Saneamento - marco conceitual. 2. Saneamento - metodologias. 3.

Coordenao Geral Comisso Executiva

Participao Especial (em Oficinas de Trabalho)

Jarbas Barbosa da Silva Jr Valdi Camarcio Bezerra

Antonio Horacio Toro Ocampo

A presente proposta metodolgica de avaliao situa-se, historicamente, em um contexto caracteriza-

Aes - abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e melhorias sanitrias domiciliares (MSD),

Ao longo dos anos, a sade pblica e o saneamento sofreram influncias do desenvolvimento

AVALIAO DE POLTICAS PBLICAS

No campo da sade, tem se tornado consenso o reconhecimento da necessidade de se avaliar a

COMPLEXIDADE DOS OBJETOS DESTE ESTUDO: SADE E SANEAMENTO

AVALIAO EM SADE E SANEAMENTO

EIXOS E DIMENSES DA AVALIAO

DIMENSO DA GESTO DOS SERVIOS DE SANEAMENTO

Figura 5.2. Desenho do cenrio de implementao das aes de saneamento

DIMENSO DAS CONDIES SANITRIAS

DIMENSO DE ASPECTOS TECNOLGICOS

MODELO EXPLICATIVO DE CAUSA E EFEITO

Presses Produo Consumo Disposio dos resduos

Exposio Exposio externa Dose de absoro Dose orgnica alvo

Efeito Bem-estar Morbidade Mortalidade

CONCEPO DA METODOLOGIA DA AVALIAO

entre as informaes a serem obtidas e as anlises e, sobretudo, em obscuridade na interpretao dessas

DESCRIO DO MODELO GERAL DE AVALIAO

Estgio inicial Estgio aps ao

Efeitos sobre a sade e de Efeitos sobre a sade e de

Figura 6.1. Modelo simplificado das aes de saneamento em uma comunidade

Estudos de caso - escolhidos a partir da amostra de municpios que sofreram a interveno.

Figura 6.2. Articulao entre os trs nveis da avaliao

Ressalte-se a importncia do aprofundamento progressivo, mesmo s custas de perda de abrangncia e

APLICAO DO MODELO FPEEEA

Inexistncia ou Baixo nvel de

Dficit de gua Moradas Inundaes e

Populao Populao Populao

Inexistncia ou Demanda pelos

Populao exposta a Populao em

Efeito Ecossistemas comprometidos

Inexistncia ou Inexistncia ou Alocao de Gesto de servios Inex. ou inadeq.

Deslizamentos Iniqidade na Participao dos

Populao Populao sem Populao

Reduo dos nveis

Nordeste Sudeste (9,8%)

Figura 7.1. Distribuio dos municpios do estudo por Regies do Brasil

A distribuio do nmero de municpios contemplados, por estado, encontra-se representada na

F igura 7.2. Distribuio dos municpios contemplados por Unidade Federada

Figura 7.3. Distribuio dos municpios segundo faixa populacional

Nmero de Valor per capita (R$)

Abastecimento de gua 205 265,34 22,14 0,83

TCNICAS PARA AGRUPAMENTO DOS MUNICPIOS DO ESTUDO

proporo de domiclios ligados rede geral de esgotamento sanitrio;

Tabela 7.2. Fatores, representao, grupos e padro para a anlise empregada

ETAPA 1 CLASSIFICAO DOS MUNICPIOS DA POPULAO DE ESTUDO

Tabela 7.3. Nmero e percentual dos municpios por tipo de investimento

Tipo de interveno % Nmero

gua 11,1 205

ETAPA 2 CLASSIFICAO A PARTIR DO PORTE DOS INVESTIMENTOS