Kop.

Desa

KEPUTUSAN KEPALA DESA....

NOMOR : 411.2 / TAHUN 2016
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA SIAGA AKTIF
DESA ..
KECAMATAN......KABUPATEN BANYUMAS
DESA .

Menimban : a. bahwauntuk meningkatkankesadaran,

g kemauandankemampuanhidupsehatmasyarakat yang setinggi-
tingginyasebagaiinvestasibagipembangunandibidangsumberdayaman
usia yang produktif, untukitusetiap orang
berhakmemperolehaksesdansumberdayadibidangkesehatan,
sehinggaakanterwujudDesaSehat.
b. bahwaberdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Desa tentang Pembentukan
Forum DesaSiagaAktifDesa ..............;

1. UndangUndang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerahdaerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
: 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Mengingat Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 4437), sebagaimana telah beberapa kali
di ubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2008 Nomor
59,tambahan Lembaran Negara RI Tahun 2008 Nomor 59, tambahan
lembaran Negara RI Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5053);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 Penetapan Mulai
Berlakunya UndangUndang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi
Jawa Tengah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah (Berita Negara RI Tahun 2011 Nomor 310);
7. PeraturanMenteriKesehatanNomor 741 tahun2008
tentangStandarPelayanan Minimal (SPM) BidangKesehatan di
Kabupaten/Kota;
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529
tahun 2010 Tentang Pedoman Umum Penghembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;
9. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
140/1508/SJ tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Kelompok
Kerja Operasional dan Forum Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
10. Keputusan Bupati Banyumas Nomor 1029 tahun 2012 tentang
Forum Komunikasi, Kelompok Kerja Operasional dan Sekretariat
Kelompok Kerja Operasional Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif Kabupaten Banyumas

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KES : MembentukForum KesehatanDesaSiagaAktifDesa .
ATU dengansusunankeanggotaansebagaimanatercantum pada Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dariKeputusanini.

Forum KesehatanDesaSiagaAktifDesa. sebagaimana dimaksud dalam

: diktum KESATU bertugas :
KED 1. Mengelolaberbagai data dan informasi yang berkaitan dengan
UA kegiatan desa siaga aktif di Desa .....
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya
sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan desa siaga
aktif;
3. Melakukan analisis masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan
desa;
4. Melakukan bimbingan pembinaan, rapat secara berkala minimal 4
kali setahun, fasilitasi, pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan kegiatan dan kinerja kader-kader pemberdayaan desa
secara berkesinambungan;
5. Menggerakkan dan pengembangan partisipasi, gotong royong dan
swadaya masyarakat dalam mengembangkan desa siaga aktif;
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan desa;
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala Desa dan
Ketua Forum Komunikasi Desa Siaga Aktif tingkat Kecamatan.

SusunanPengurus Forum KesehatanDesa Siaga Aktif

Desa ...........adalahsebagaiberikut :
1. Ketua;
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Koordinator Bidang terdiri dari :
a. Koordinator Bidang Gotong Royong
:
b. Koordinator Bidang Upaya Kesehatan
c. Koordinator Bidang Surveilans
KETI d. Koordinator Bidang Pembiayaan
GA 5. Anggota

TugasdanFungsimasing-masingpengurusForum KesehatanDesaSiagaAktif
Desa ......adalah :
 1. Ketua, bertugas :
a. Ketuaberperanselakupelaksanaharian yang
mengkoordinasikankegiatanForumKesehatan Desa Siaga Aktif;
b. Memimpin pertemuanberkalaForum KesehatanDesaSiagaAktif ;
c. Melakukan proses bimbingan, pembinaan,
fasilitasidanadvokasisertapemantauanterhadap proses
kegiatanstrategisdanprioritas yang dilaksanakanolehForum
:
KesehatanDesaSiagaAktif;
d. Menyampaikanlaporanhasilpelaksanaan program/kegiatanForum
KEE
KesehatanDesaSiagaAktifDesa... kepadaKetuaForum Komunikasi
MPA
DesaSiagaAktif Tingkat Kecamatan.
T 2. Sekretaris
a. Membantutugas-tugasketuadalamkelancaranpelaksanaankegiatan
ForumKesehatanDesaSiagaAktif ;
b. Melakukanfungsikoordinasibersamaketuadalammenentukanstrateg
idanlangkah-
langkahkebijakanpembinaandanpengembanganDesa/KelurahanSia
gaAktif
c. MelakukantugasadministrasidalamForum KesehatanDesa Siaga
Aktif ;
d. MelaksanakanfungsikesekretariatandalamForum
KesehatanDesaSiagaAktif yang berkaitandenganperencanaan,
pelaksanaandanpengendaliankegiatan.

3. KoordinatorBidangterdiridari :
a. Koordinator Gotong Royong, bertugas : Membantu ketua dalam
rangka koordinasi kegiatan pemberdayaan masyarakat dengan
cara gotong royong untuk membangun sarana dan prasarana
kesehatan dan kegiatan-kegiatan lain yangdilakukan secara
bersama-sama.
b. KoordinatorBidangUpaya Kesehatan, bertugas :
MembantuKetuadalamrangka
koordinasiuntukmendorongpertumbuhandanpengembangankegiata
npemberdayaanmasyarakatmelaluiberbagaiupayaKesehatanBersu
mberDayaMasyarakat (UKBM) di desadanKelurahanSiagaAktif .
c. KoordinatorBidangSurveilans, bertugas :
membantuKetuadalam rangka koordinasipengamatan dan
pemantauan terhadap penyakit dan masalah kesehatan serta
kondisi yang mempengaruhi terjadinya penyakit.
d. KoordinatorBidangPembiayaan, bertugas :
Membantuketuadalam rangkakoordinasiuntukmenggali dana baik
dari masyarakat, dunia usaha maupun dari anggaran desa guna
pembiayaan kesehatan

4. Anggota
a. Membantutugas-tugasForum KesehatanDesaSiaga
Aktifdalammenjabarkanpelaksanaanpembinaanteknisoperasionalbe
rbagaikegiatanberkaitandenganDesaSiagaAktifsesuaiBidangTugasn
ya.
b. Melakukanbimbingan, pembinaan, fasilitasi,
pemantauanintensifdanevaluasiterhadap proses
pembinaanteknbisoperasionalpelaksanaanberbagaikegiatanberkaita
ndenganDesaSiagaAktifsecaraberjenjangdanberkesinambungandala
 mlingkupbidangtugasnya.
c. Menerimadanmenganalisahasil program/
kegiatanpembinaanteknisoperasionalDesaSiagaAktifatasdasarlapor
an yang ada.
d. Menyampaikanlaporanhasilkegiatanberkaitandenganpembinaantek
nisoperasionalDesa/
KelurahanSiagaAktifdalamlingkupbidangtugasnya.
e. Menyampaikan saran dalamrangkapenyelenggaraanDesaSiagaAktif.

Semuabiaya yang timbulsebagaiakibatditetapkannyaKeputusanini,

dibebankanpadaAnggaranPendapatandanBelanjaDesa..........dansumberd
ana lain yang sahdantidakmengikat.

Keputusaninimulaiberlakupadatanggalditetapkan

KELI
MA :

KEE
NAM

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
 KEPALA DESA..........

...............................

TEMBUSAN :KeputusaninidisampaikankepadaYth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyumas;
2. Kepala Kantor Pemberdayaan Masyarakat Desa Kab. Banyumas;
3. Camat ...............;
4. Ketua Tim Penggerak PKK Kec..........;
5. Yang bersangkutan;

KEPUTUSAN KEPALADESA...
NOMOR : / TAHUN 2015
TENTANG
 PEMBENTUKANFORUM KESEHATAN DESA
SIAGA AKTIF DESA ......
KECAMATAN .......
KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2016

TIM PELAKSANA FORUM KESEHATANDESA SIAGA AKTIF DESA........

KECAMATAN .......KABUPATEN BANYUMASTAHUN 2016

NO NAMA JABATAN DALAM TIM

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 KoordinatorGotongRoyong
5 Anggota
6 Anggota
7 KoordinatorPembiayaan
8 Anggota
9 Anggota
10 KoordinatorSurveilans
11 Anggota
12 Anggota
13 KoordinatorUpayaKesehata
n
14 Anggota
15 Anggota

KEPALA DESA.............