DEWAN PENGURUS DAERAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN AKTIF DALAM SETIAP KEGIATAN ORGANISASI PROFESI SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap dengan Gelar : Abdul Mufid ‘Tempat & Tanggal Lahir Robatal Sampang & 16 April 1973 Jenis Kelamin + Laki Laki Pendidikan terakhir SPK Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil Alamat Rumah ‘3Delima RT 3 Kel Muara Jawa Ulu Kec Muara Jawa Kab Kutai Kartanegara ‘Nomor Handphone 0821 5817 2467 ‘Nomor Telpon Kantor (0541) 691389 Dengan ini menyatakan kesediaan berpartisipasi secara aktif dalam setiap kegiatan Organisasi Profesi baik yang diselenggaran oleh Dewan Pengurus Komisariat dan Dewan Pengurus Daerah maupun Panitia/ tim yang dibentuk oleh DPD/DPK. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dalam keadaan sadar dan sehat serta tanpa tekanan dari pihak manapun, Muara Jawa 2 Agustus 2017 Menyetujui Yang Menyatakan Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Kutai Kartanegara, Ketua, Cc Abdullah Rami, SSTMAdmKes = = = = = = Abdul Mufid NIRA. 64030012684DEWAN PENGURUS DAERAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA J. Wolter Monginsidi RTIX No,12 Kel. Timbaus Tenggan FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI AD-ART PPNI & KODE ETIK PERAWAT INDONESIA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, ‘Nama Lengkap dengan Gelar_ : Abdul Mufid ‘Tempat & Tanggal Labir Robatal Sampang & 16 April 1973 Jenis Kelamin Laki Laki Pendidikan terakhir SPK Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil Alamat Rumah JI Delima RT 3 Kel Muara Jawa Ulu Kec Muara Jawa Kab Kutai Kartanegara Nomor Handphone 0821 5817 2467 Nomor Telpon Kantor (0541) 691389 Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Anggaran Dasar — Anggaran Rumah Tanga Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Kode Etik Perawat Indonesia dan setiap peraturan yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dalam keadaan sadar dan schat serta tanpa tekanan dari pihak manapun. Muara Jawa,2 Agustus 2017 Menyetujui “Yang Menyatakan Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Kutai Kartanegara, Ketua, a A Abdul Mufid NIRA. 64030012684No. Seri: Ae MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT 14NDA REGISTRASI PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE NOMOR REGISTRASI > 2201211 15-0960430 REGISTRATION NUMBER NAMA : RAMA Abdul Mufid TEMPAT / TANGGAL LAHIR Robatal, Sampang, 16 April 1973 PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN ‘SEX NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS : OT Jul 1992 DATE OF GRADUATION z PERGURUAN TINGGI : SPK Pamekasan UNIVERSITY KOMPETENSI : Perawat Kesehatan, COMPETENCE ed NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 001/192 (COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STRBERLAKU SAMPAI VALID UNTIL = 16 April 2020 Jakarta, 28 April 2015 a.n, Menteri Kesehatan /EHATAN INDONESIA TH PROFESSION BOARD Sareea aa fof Urs. Sulistiono, SKM, M.Sc QS 0376753