Anda di halaman 1dari 150

LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. R DENGAN STROKE NON


HEMORAGIC DI RUANG ANGGREK 2 IRNA 1
RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA

Di susun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan


program pendidikan Diploma III Keperawatan
di STIKES Wira Husada
Yogyakarta

Disusun Oleh:

Siti Nur Hartini


D3.KP.13.00396

PRODI KEPERAWATAN STIKES WIRA HUSADA


YOGYAKARTA
2015
LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. R DENGAN STROKE NON

HEMORAGIC DI RUANG ANGGREK 2 IRNA 1

RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
Siti Nur Hartini
D3.KP.13.00396

Laporan Studi Kasus ini telah memenuhi persyaratan untuk ujian lisan
Komprehensif program pendidikan Diploma III Keperawatan
di STIKES Wira Husada
Yogyakarta

Tanggal: 20 Juni 2016


Menyetujui
Pembimbing

Patria Asda S.Kep.,Ns M.P.H

ii
LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. R DENGAN STROKE NON


HEMORAGIK DIRUANG ANGGREK 2 IRNA 1
RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh:

Siti Nur Hartini


D3.KP.13.00396

Telah diujikan di depan Dewan Penguji ujian lisan komprehensif

Dan diterima sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

program pendidikan Diploma III Keperawatan

STIKES Wira Husada

Yogyakarta

Pada tanggal: Juni 2016

Dewan penguji:
1. Patria Asda, S.Kep.,Ns M.P.H
2. Ario Bagus BS, S.Kep.,Ns
3. Novi Istanti, S.Kep., Ns

Mengetahui
Ka. Prodi Keperawatan STIKES Wira Husada
Yogyakarta

Nur Hidayat, S.Kep., Ns, M.Kes

iii
MOTTO

Tidak ada orang yang hidupnya mudah. Yang ada adalah orang yang

Memampukan dirinya lebih kuat daripada kesulitan hidup

(Mario Teguh)

Do the best, be good, then you will be the best

There is no limit of struggling

iv
PERSEMBAHAN

Karya Tulis Ilmiah ini saya persembahkan kepada :

1. Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahNya serta

kesehatan sehingga saya dapat menyelesaikan laporan studi kasus ini

dengan tepat waktu.

2. Bapak dan Ibu yang senantiasa memberikan doa, biaya dan dukungan

untuk menyekolahkan saya.

3. Bu Patria Asda, S.Kep.,Ns M.P.H, Terima kasih atas bimbingannya

selama ini bu, yang sudah membimbing saya dengan penuh kesabaran.

4. Bu Novi, Terima kasih bu atas bimbingannya

5. Pak Aryo Bagus BS S.Kep,. Ns selaku kepala ruang dan Ibu Ninik

Asmiyati AMK selaku pembimbing pengayaan UAP di Ruang Anggrek 2

, IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta terima kasih bapak dan ibu

sudah membimbing kami dengan penuh kesabaran.

6. Seluruh staf dan karyawan Prodi D III Keperawatan (Pak Nur, Bu Atin, Bu

Agnes, Bu Maria, Pak feri, Bu Ika) Terima kasih atas ilmu dan

bimbingannya selama 3 tahun ini.

7. Untuk Grup UTTARAN Lena scnl dan Atull Dalam milyaran detik ,

Jutaan Menit, Ribuan Jam, Ratusan Hari, Dan Puluhan Minggu, Waktu ini

bukan milik kita dan tak kan kembali, Menjadi saksi kisah persahabatan

kita yang terukir bersama dan tak kan terganti. Terima kasih juga kalian

selalu ada disampingku selalu menyemangatiku disaat aku butuh maupun

tidak semoga persahabatan kita sampai tua nanti .

v
8. Untuk Atul, Lena Elmo, Mamas Trya, Piki terimakasih untuk

kebersamaanya, kekompakannya, kegilaannya kalian semua SITIMEWA

:D semoga setelah LULUS nanti kebersamaanya, kekompakannya,

kegilaannya masih seperti saat kita duduk dibangku kuliah. SUKSES

untuk kita semua, semoga CITA-CITA apa yang kalian inginkan

tercapai. Aamiin.

9. Untuk Hernina terimakasih selalu membukakan pintu rumahnya, yang

selalu semangatin aku.

10. Hawa dan Yasinta yang tak pernah lelah untuk menyemangatiku,

terimakasih kalian selalu ada disampingku.

11. Teman-teman D3 keperawatan angkatan 2013 kelas A B. Terima kasih

sudah memberikan kenangan yang menyenangkan selama 3 tahun ini.

Perjuangan kita yang sebenarnya ada di depan mata kawan. Sukses buat

kita semua . Semoga setelah LULUS nanti impian kalian tercapai.

Aamiin.

12. Untuk teman seperjuangan di ruang Anggrek 2 Marta, Ratih, Lina, Delsi

semangat.

13. Almamater-ku Stikes Wira Husada Yogyakarta.

vi
ABSTRAK

Nama :Siti Nur Hartini


NIM :D3.KP.13.00396
Judul :Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan Stroke Non
Hemoragik di Ruang Anggrek 2, IRNA I, RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta
Dosen pembimbing : Patria Asda, S.Kep., Ns., M.P.H
Jumlah halaman : 134 halaman
Referensi : 14 buku tahun 2005-tahun 2015, 2 jurnal

Laporan studi kasus ini berjudul asuhan Keperawatan pada Asuhan


Keperawatan pada Tn.R dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Anggrek 2 ,
IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, yang di laksanakan selama 3 hari atau
3x24 jam dari tanggal 06 Juni 2016 sampai 08 Juni 2016 di Ruang Anggrek 2 ,
IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Tujuan dari laporan studi kasus adalah untuk mendapatkan pengalaman
nyata dalam memberikan asuhan keperawatan yang meliputi: pengkajian,
perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan pelaksanaan, evaluasi dan
dokumentasi keperawatan pada pasien Tn.R. Pengumpulan data dengan teknik
observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi.
Selama melakukan asuhan keperawatan Tn. R terdapat 3 diagnosa
keperawatan yang muncul yaitu: gangguan perfusi jaringan cerebral, nyeri akut,
dan defisiensi pengetahuan. Adapun antara pembahasan pelaksanaan dengan
kasus nyata tidak jauh berbeda dalam implementasi walaupun terdapat sedikit
kesenjangan. Evaluasi merupakan hasil yang diharapkan untuk pasien dan ke 3
diagnosa keperawatan tersebut didapatkan evaluasi hasil; 1 diagnosa keperawatan
tujuan tercapai, dan 2 diagnosa keperawatan tujuan tercapai sebagian. Dalam
melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada Tn.R penulis sudah
menerapkan teori perawatan dan telah menggunakan format yang ditentukan.

Kata Kunci: Stroke Non Hemoragik, Asuhan Keperawatan

vii
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayahNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
Laporan Studi Kasus dengan judul Asuhan Keperawatan pada Tn.R dengan
Stroke Non Hemoragik di Ruang Anggrek 2 , IRNA I, RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
Dengan segala kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. Mochammad Syafak Hanung, Sp.A selaku Direktur Rumah Sakit
Dr. Sardjito yang telah memberikan izin untuk melakukan Studi
Kasus.
2. Prof. H. Sugeng Juwono Mardihusodo, dr DAP & E, M.sc (Tropmed)
selaku Ketua STIKES Wira Husada Yogyakarta.
3. Nur Hidayat, S.Kep., Ns., M.Kes selaku Ketua Prodi D3 keperawatan
4. Patria Asda, S.Kep., Ns., M.P.H selaku Dosen Pembimbing dalam
pembuatan Laporan Studi Kasus.
5. Ario Bagus BS, S.Kep, Ns selaku Penguji di Ruang Anggrek 2 ,
IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
6. Novi Istanti S.Kep.,Ns, selaku Penguji dalam pembuatan Laporan
Studi Kasus.
7. Ninik Asmiyati AMK selaku pendamping selama 2 hari pengayaan di
Rumah sakit.

Penulis menyadari bahwa pada laporan ini terdapat banyak kekurangan dan
jauh dari sempurna, oleh sebab itu kritik dan saran yang sifatnya membangun
sangat penulis harapkan guna perbaikan pada penulisan-penulisan selanjutnya.
Semoga laporan ini bermanfaat bagi pembaca dan terutama bagi penulis sendiri.

Yogyakarta, Juni 2015

Penulis

viii
DAFTAR ISI

Halaman
COVER .................................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii
LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii
MOTTO ................................................................................................................. iv
PERSEMBAHAN ................................................................................................... v
ABSTRAK ............................................................................................................ vii
KATA PENGANTAR ......................................................................................... viii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix
DAFTAR TABLE .................................................................................................. xi
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xiii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ..................................................................................... 5
C. Ruang Lingkup.......................................................................................... 5
D. Tujuan ....................................................................................................... 6
E. Manfaat ..................................................................................................... 7
F. Metode ...................................................................................................... 8
G. Sistematika Penulisan ............................................................................. 10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 12
A. Gambaran Umum Stroke ........................................................................ 12
1. Pengertian Stroke ................................................................................ 12
2. Anatomi Fisiologi Otak ...................................................................... 13
3. Klasifikasi Stroke................................................................................ 16
4. Etiologi Stroke .................................................................................... 18
5. Patofisiologis ...................................................................................... 20
6. Pathway............................................................................................... 22
7. Manifestasi Klinis Stroke.................................................................... 23
8. Pemeriksaan Penunjang ...................................................................... 24
9. Pemeriksaan Fisik ............................................................................... 26
10. Penatalaksanaan .................................................................................. 29

ix
11. Prognosis ............................................................................................. 32
B. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Non
Hemoragi. .......................................................................................................... 32
1. Pengkajian ........................................................................................... 33
2. Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien stroke ................... 35
3. Perencanaan atau Intervensi................................................................ 37
4. Pelaksanaan ......................................................................................... 46
5. Evaluasi ............................................................................................... 47
6. Dokumentasi Keperawatan ................................................................. 47
BAB III KASUS .................................................................................................. 50
A. Identitas Klien ........................................................................................ 50
B. Riwayat Kesehatan.................................................................................. 51
C. Pola Kebiasaan Pasien ............................................................................ 53
D. Pemerikasan Fisik ................................................................................... 62
E. Pemeriksaaaan Nervus ............................................................................ 68
F. Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 70
G. Terapi Medis Yang Didapat Klien .......................................................... 71
H. Analisa Data ............................................................................................ 72
I. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas) ............................................... 74
J. Rencana Keperawatan ............................................................................. 75
BAB IV PEMBAHASAN ................................................................................... 109
A. Pembahasan Pengkajian ........................................................................ 109
B. Pembahasan Diagnosa Keperawatan .................................................... 113
C. Pembahasan Perencanaan ..................................................................... 118
D. Pembahasan Pelaksanaan ...................................................................... 123
E. Pembahasan Evaluasi ............................................................................ 125
F. Pembahasan Pendokumentasian ........................................................... 128
BAB V KESIMPULAN ...................................................................................... 130
A. Kesimpulan ........................................................................................... 130
B. Saran ..................................................................................................... 132
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 134
LAMPIRAN

x
DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 1. Pemeriksaan nervus ...........................................................................68

Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium ..................................................................70

Tabel 3. Terapi medis klien ..............................................................................71

Tabel 4. Perencanaan diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.....119

Tabel 5. Perencanaan diagnosa nyeri akut.......................................................120

Tabel 6. Perencanaan diagnosa defisiensi pengetahuan .................................121

Tabel 7. Indikator Perfusi jaringan (serebral).................................................126

Tabel 8. Indikator kontrol nyeri ......................................................................126

Tabel 9. Indikator tingkat nyeri.......................................................................126

Tabel 10. Indikator pengetahuan : aktivitas yang disarankan.........................127

xi
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi otak Pengertian ............................................................... 13

xii
DAFTAR LAMPIRAN

1. SAP dan leaflet Stroke Non Hemoragik

2. Lembar bimbingan

3. Format laporan Keperawatan Medikal Bedah

xiii
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pola hidup yang tidak sehat seperti makan makanan instan, junk food,

merokok dan minum kopi yang berlebihan, tidak pernah melakukan olah

raga serta gaya hidup yang selalu identik dengan narkoba dan alkohol

maka segala penyakit akan datang menyerang. Bermula dari kelebihan

kolesterol, kelelahan karena kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi dan

hipertensi maka timbullah berbagai penyakit seperti stroke (Tarwoto,

2007).

Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang

disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa

terjadi pada siapa saja dan kapan saja ( Mutaqqin, 2008 ). Penyakit stroke

sebenarnya sudah tidak asing lagi bagi sebagian besarmasyarakat. Hal ini

diakibatkan oleh cukup tingginya insidensi (jumlah kasus baru) kasus

stroke yang terjadi di masyarakat. Insidensi stroke setiap tahun 15 juta

orang di seluruh dunia mengalami stroke. Sekitar lima juta menderita

kelumpuhan permanen. Dikawasan Asia tenggara terdapat 4,4 juta orang

mengalami stroke (WHO, 2010).

Prevalensi Stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan

sebesar 7 per mil dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala

sebesar 12,1 per mil. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tertinggi di

1
Sulawesi Utara (10,8%), diikuti DIY (10,3%). Bangka belitung dan DKI

Jakarta masing-masing 9,7 per mil. Prevalensi Stroke berdasarkan

terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan

(17,9%). DIY (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil. Prevalensi

penyakit Stroke pada kelompok yang didiagnosis nakers meningkat seiring

bertambahnya umur, tertinggi 75 tahun laki-laki (43,1%) dan perempuan

(67,0%) (Riskesdes, 2013). Sedang prevalensi stroke non hemoragik pada

tahun 2009 sebesar 0,09%, mengalami penurunan bila dibandingkan

prevalensi tahun 2008 sebesar 0,11%. Prevalensi tertinggi adalah di Kota

Surakarta sebesar 0,75%. Di Indonesia, setiap 1000 orang, delapan orang

diantaranya terkena stroke (Depkes, 2011).

Berdasarkan data yang diperoleh dari Rekam Medik ruang Anggrek 2

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dari tanggal 1 Januari 2016 sampai tanggal

06 Juni 2016, terdapat 29 orang pasien yang menderita Stroke Non

Hemoragik, 15 orang adalah laki-laki dan 14 orang adalah perempuan.

Pasien yang meninggal ada 7 orang, pulang dengan izin dokter 22 orang

dan atas permintaan sendiri tidak ada. Pada bulan Januari jumlah pasien

stroke non hemoragik ada 5 orang, bulan Februari ada 8 orang, bulan

Maret ada 4 orang, bulan April ada7 orang, bulan Mei ada 4 orang, bulan

Juni 1 orang. Penderita Stroke Non Hemoragik paling banyak diderita

orang berumur <50 tahun dengan jumlah 4 orang. Rata-rata lama hari

rawat 5 hari sampai 7 hari (Rekam Medik RS Dr. Sardjito Yogyakarta,

2016).

2
Berdasarkan penelitian belah lintang multi senter di 28 rumah sakit di

indonesia dengan subyek sebanyak 2065 orang pada tahun didapatkan gejala

dan tanda klinis stroke non hemoragik yaitu gangguan motorik (90,5%), nyeri

kepala, gangguan visual, disartria, tidak sadar, gangguan sensorik, muntah,

vertigo, tidak sadar, kejang, gangguan keseimbangan, disfasia, bruit dan

migren. Sesuai dengan data yang ada terlihat jika hampir seluruh penderita

penyakit stroke memiliki gangguan motorik. Walaupun terkadang terdapat

pasien stroke yang tidak ditemukan gejala gangguan motorik (Steven, 2008)..

Salah satu pemeriksaan motorik untuk pasien stroke yaitu motor

assessment scale for stroke (MAS). MAS di desain untuk memenuhi beberapa

tujuan seperti, memberikan hasil yang objektif tanpa penggunaan peralatan

yang mahal dan mengukur kemampuan terbaik dari pasien. MAS memiliki 8

poin pemeriksaan seperti terlentang lalu berbaring ke samping lalu ke sisi

yang intak, terlentang lalu duduk ke samping tempat tidur, duduk dengan

seimbang, duduk ke berdiri, berjalan, fungsi lengan atas, pergerakan tangan

dan aktivitas tangan lanjutan (Steven, 2008).

Penanganan medis perlu dilakukan sejak fase akut, yakni mulai

pertama kali terserang stroke hingga tujuh hari. Tujuannya adalah antara lain

mencegah terjadinya serangan ulang, meminimalkan cedera otak, dan

menghindari komplikasi. Jika individu menderita stroke berat pada bagian

otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler pasien dapat

meninggal (Darmawan, 2011).

Prognosis stroke dipengaruhi oleh sifat dan tingkat keparahan

defisit neurologis yang dihasilkan. usia pasien, penyebab stroke, gangguan

3
medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Secara

keseluruhan, kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama paling

sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10

tahun sekitar 35%. pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu

setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara

sekitar 15% memerlukan perawatan institusional. Di Indonesia,

diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan

stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya

mengalami cacat ringan atau berat. Sebanyak 28,5% penderita stroke

meninggal dunia, sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total.

Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan

kecacatan (Yastroki, 2012).

Cara mengatasi masalah ini diperlukan strategi penanggulangan stroke

yang mencakup aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dengan

menggunakan sistem asuhan keperawatan yang komprehensif dan

berkesinambungan. Aspek promotif antara lain seperti tindakan

penyuluhan tentang stroke, penyebab dan tanda gejala. Untuk tindakan

preventif yaitu bisa dilakukan dengan menyarankan kepada masyarakat

supaya merupakan pola hidup sehat dan rajin cek tekanan darah. Tindakan

kuratif yaitu penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat di rumah sakit

yang maksimal dan untuk tindakan rehabilitasi yaitu pemulihan aktivitas

pasca stroke yang bisa berkolaborasi dengan tim fisioterapi..

4
B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang maka rumusan masalah

dalam studi kasus ini adalah Bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan

pada pasien dengan stroke non hemoragik melalui pendekatan proses

keperawatan?

C. Ruang Lingkup

1. Lingkup Mata Kuliah

Asuhan keperawatan pasien dengan Stroke Non Hemoragik ini

merupakan bagian dari mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah III

sistem persarafan.

2. Lingkup Kasus

Asuhan keperawatan diberikan pada satu pasien Tn.R dengan Stroke

Non Hemoragik.

3. Lingkup Waktu

Asuhan keperawatan dilaksanakan selama 3 x 24 jam mulai tanggal 06

Juni 2016 pukul 07.30 WIB sampai dengan pukul 07.30 WIB tanggal

09 Juni 2016.

4. Lingkup Tempat

Asuhan keperawatan Tn. R dilaksanakan di Ruang Anggrek 2 IRNA

1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

5. Lingkup Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan Tn.R dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang

Anggrek 2 IRNA 1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dilaksanakan

5
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan meliputi

pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan keperawatan,

pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi.

D. Tujuan

1. Tujuan umum

Memperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan Asuhan

Keperawatan Tn.R dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang

Anggrek 2 IRNA 1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan

menggunakan proses keperawatan.

2. Tujuan khusus

Penulis mampu:

a. Melaksanakan pengkajian, merumuskan diagnosa, membuat

perencanaan, melaksanakan, mengevaluasi dan

mendokumentasikan tindakan keperawatan pada TnR

dengan Stroke Non Hemoragik di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

b. Mampu menganalisis kesenjangan antara teori dengan

praktek di lapangan termasuk faktor pendukung dan

penghambat serta mampu memberikan alternatif

pemecahannya.

6
E. Manfaat

1. Manfaat teoritis

Menambah wawasan ilmu pengetahuan perawat tentang Stroke Non

Hemoragik.

2. Manfaat praktis

a. Profesi keperawatan

Pengembangan dan sebagai masukan guna meningkatkan

profesionalisme dalam memberikan asuhan keperawatan pada

pasien Stroke Non Hemoragik sehingga tercipta mutu pelayanan

keperawatan yang berkualitas.

b. Bagi instansi

1) STIKES Wira Husada Yogyakarta

a) Dosen prodi keperawatan

Bahan referensi dan bahan pertimbangan bagi tenaga

pendidik tentang asuhan keperawatan pada pasien Stroke

Non Hemoragik guna meningkatkan mutu dan kualitas

pendidikan di Prodi DIII Keperawatan Stikes Wira

Husada.

b) Mahasiswa keperawatan

Bahan referensi bagi mahasiswa keperawatan, sehingga

mahasiswa dapat memperoleh gambaran tentang asuhan

keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoragik.

7
2) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta

a) Direktur Rumah Sakit

Memberikan masukan dan pertimbangan bagi pimpinan

rumah sakit dalam pengambilan kebijakan dalam

pemberian pelayanan terhadap pasien dengan Stroke Non

Hemoragik.

b) Kepala Ruang Anggrek 2

Memberikan pelayanan kesehatan yang maksimal yang

berosientasi pada masalah pasien guna memenuhi

kebutuhan dasar.

c) Perawat Ruang Anggrek 2

Memberi informasi sebagai bahan pertimbangan dalam

melaksanakan pelayanan keperawatan yang berorientasi

pada masalah kesehatan pasien guna memenuhi kebutuhan

dasar manusia dengan pendekatan proses keperawatan.

d) Mahasiswa praktikan

Menambah pengetahuan mahasiswa praktikan tentang

asuhan keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoragik.

F. Metode

1. Metode pembuatan studi kasus

Metode yang digunakan adalah metode deskriptif dalam bentuk

laporan studi kasus yaitu memaparkan suatu masalah serta pemecahan

masalah dalam waktu tiga hari yang dilakukan secara langsung.

8
2. Metode pengumpulan data

Pengumpulan data menurut Nursalam (2006) dibagi menjadi dua

yaitu:

a. Data primer dengan cara :

1) Pemeriksaan fisik

a) Inspeksi

Untuk mendapatkan data tentang pergerakan, perbedaan

bentuk dan panjang. inspeksi dapat dilakukan dengan cara:

melihat, mendengar dan sebagai penghidu agar dapat

mendeteksi karateristik normal atau tanda fisik terutama

bagian dan fungsi tubuh.

b) Palpasi

Untuk mendapatkan data keras dan lembeknya otot.

Palpasi dapat di lakukan dengan cara menggunakan kedua

tangan untuk menyentuh bagian tubuh untuk membuat

suatu pengukuran sensitif terhadap tanda khusus fisik.

c) Perkusi

Dapat di lakukan dengan cara mengetuk permukaan tubuh

dengan jari untuk menghasilkan getaran yang menjalar

melalui jaringan tubuh.

9
d) Auskultasi

Dapat di lakukan dengan cara mendengarkan bunyi yang

berbentuk dalam organ tubuh untuk mendeteksi perbedaan

dan normalnya

2) Wawancara

Merupakan tanya jawab kepada pasien, keluarga dan tenaga

kesehatan yang dilakukan untuk memperoleh data subyektif

tentang masalah keperawatan yang dihadapi pasien.

3) Observasi

Mengamati secara langsung perilaku dan keadaan pasien untuk

memperoleh data tentang kesehatan dan perawatan. Observasi

dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indera

lainnya seperi sentuhan, pendengaran dan penciuman.

b. Metode pengumpulan data sekunder

Untuk mendapatkan data sekunder menggunakan sumber informasi

yang ada yaitu studi dokumentasi dari status pasien atau catatan

medik.

G. Sistematika Penulisan

Bab I Pendahuluan

Meliputi latar belakang, rumusan masalah, ruang lingkup, tujuan,

manfaat, metode serta sistematika penulisan.

10
Bab II Tinjauan Teori

Meliputi gambaran umum Stroke Hemoragik yang terdiri dari

pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi,pathway,

klasifikasi, manifestasi klinis, komplikasi, penatalaksanaan,

prognosis dan gambaran umum asuhan keperwatan yang terdiri

dari teori proses keperawatan dan penerapan asuhan keperawatan.

Bab III Tinjauan Kasus

Meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi.

Bab IV Pembahasan

Menerangkan kesenjangan antara teori dengan kasus nyata disertai

faktor pendukung dan penghambat meliputi tahap pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan

dokumentasi keperawatan.

Bab V Penutup

Kesimpulan dan saran

Daftar pustaka

Lampiran

11
BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Gambaran Umum Stroke

1. Pengertian Stroke

Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang

disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa

terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

Sedangkan menurut Smuster (2009) stroke adalah kehilangan fungsi otak

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak, biasanya

merupakan kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.

Stroke merupakan sindrom klinis akibat gangguan pembuluh darah otak,

timbul mendadak dan biasanya mengenai penderita usia 45-80 tahun,

umumnya laki-laki sedikit lebih sering terkena daripada perempuan

(Rasyrid, 2008).

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di

otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab

stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi

arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat

aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya

menurun (Artiani, 2009).

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat

emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,

baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun

12
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul

edema sekunder (Muttaqin, 2008).

2. Anatomi Fisiologi Otak

Anatomi fisiologi otak menurut Syaifudin (2006) yaitu :

a. Otak

Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan

pusat pengontrol semua alat tubuh yang terdiri atas: serebrum,

cerebellum, dan batang otak.

Gambar 1 : Anatomi otak

Sumber: Muttaqin (2008).

13
1) Serebrum

Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk

telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Pada

otak besar ditemukan empat lobus: lobus frontal, parietal,

temporal, dan oksipital.

2) Cerebellum

Terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan

dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons

varoli dan diatas medulla oblongata.

3) Batang otak

a) Diensefalon, merupakan bagian batang otak paling atas terdapat

diantara serebelum dengan mesensefalon. Fungsi diensefalon

adalah untuk mengecilkan pembuluh darah, membantu proses

persarafan, mengontrol kegiatan reflek, dan membantu kerja

jantung.

b) Mesensefalon, atap dari mensensefalon terdiri dari empat bagian

yang menonjol keatas. Pons varoli, merupakan penghubung

mesensefalon, pons varoli dan serebelum.

c) Medulla oblongata merupakan bagian otak paling bawah yang

menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis.

Selain itu masih ada lagi beberapa bagian dalam menjalankan

fungsi otak antara lain :

14
1) Meningen

Adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang

belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa

pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebrospinalis),

memperkecil benturan atau getaran yang terdiri dari tiga

lapisan.

a) Durameter: selaput keras pembungkus otak yang berasal

dari jaringan ikat tebal dan kuat.

b) Arakhroid: merupakan selaput halus yang memisahkan

durameter dengan piameter membentuk sebuah kantong

atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan

saraf sentral.

c) Piameter: merupakan selaput tipis yang terdapat pada

permukaan jaringan otak.

2) Sistem ventrikel

Terdiri dari beberapa rongga dalam otak yang berhubungan

dengan satu sama lainnya ke dalam rongga itu, menghasilkan

cairan serebrospinal.

3) Cairan serebrospinal

Adalah hasil sekresi pleksus koroid. Cairan ini bersifat alkali

bening mirip plasma. Cairan ini salurkan oleh pleksus koroid

ke dalam ventrikel yang ada dalam otak, kemudian cairan

15
masuk ke dalam kanalis sumsum tulang belakang dan ke dalam

ruang subaraknoid melalui ventrikularis.

b. Medula spinalis

Merupakan bagian susunan saraf pusat yang terletak di dalam

kanalis vertebralis besama ganglion radiks posterior yang terdapat

pada setiap foramen intervertebralis terletak berpasangan kiri dan

kanan. Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf, terdiri dari:

servikal 8 pasang, torakal 12 pasang, lumbal 5 pasang, sakral 5

pasang dan koksigial 1 pasang.

c. Saraf Perifer

Saraf perifer terdiri dari saraf somatik dan saraf otonom. Saraf

somatik adalah susunan saraf yang mempunyai peranan spesifik

untuk mengatur aktivitas otot sadar atau serat lintang. Sedangkan

saraf otonom adalah saraf - saraf yang bekerjanya tidak dapat

disadari dan bekerja secara otomatis.

3. Klasifikasi Stroke

Gangguan peredaran darah otak atau stroke menurut Muttaqin

(2008) diklasifikasikan menjadi :

a. Stroke hemoragi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subaraknoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada

area otak tertentu.Biasanya terjadi saat melakukan aktivitas atau

16
saat aktif, namun bisa terjadi saat istirahat. Kesadaran klien

biasanya menurun. Perdarahan otak dibagi menjadi dua, yaitu:

1) Perdarahan intracranial

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena

hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak

membentuk masa yang menekan jaringan otak. Perdarahan

intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai

di daerah putamen, talamus, pons, dan serebelum.

2) Pendarahan subaraknoid.

Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau

AVM. Aneurisma yang pecah in berasal dari pembuluh arah

sirkulasi Willisi dan cabang - cabngnya yang terdapat diluar

parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub

struktur mengakibatkan nyeri, dan vasopasme pembuluh darah

serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan

hemi sensorik, afasia, dan lain-lain). Pecahnya arteri dan

keluarnya darah ke ruang subaraknoid mengakibatkan terjadinya

peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka

nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.

17
4. Seringpula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan

selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga

mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan

kesadaraan. Pendarahan subaraknoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral.

5. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (sakit

kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,

gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).

b. Stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya

terjadi saat setelah lama beristiahat, baru bngun tidur atau di pagi

hari. Tidak terjadi pendarahan namun terjadi iskemia yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema

sekunder. Kesadaran umumnya baik.

4. Etiologi Stroke

Etiologi Stroke menurut Muttaqin (2008) adalah :

a. Trombosis serebral

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi

sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat

menimbulkan odem dan kongesti di sekitarnya. Trombosis

biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun

tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan

penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.

18
Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk pada 48 jam

setelah trombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan trombosis otak :

1) Ateroklerosis

2) Hiperkoagulasi pada polisitemia

3) Arterisis ( radang pada arteri )

4) Emboli

b. Hemoragi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan

dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri.

Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi.

Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan

darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan

penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang

berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak

tertekan, sehingga infark otak, odema dan mungkin herniasi otak.

c. Hipoksis umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum

adalah :

1) Hipertensi yang parah

2) Henti jantung-paru

3) Curah jantung turun akibat aritmia

19
d. Hipoksia setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat

adalah

1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subaraknoid

2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren

5. Patofisiologis

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di

otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan

besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap

area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah

ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal

(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena

gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).

Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap

otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat

beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau

terjadi turbulensi.

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa

sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia

jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan

dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan

disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema

20
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah

beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan

perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak

terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral

oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis.

Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah

maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada

pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma

pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika

aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik

dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral menyebabkan

kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,

karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan

tekanan intracranial menyebabkan herniasi otak. Jika sirkulasi serebral

terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan

oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.

Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia

serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah

satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).

21
6. Pathway

22
7. Manifestasi Klinis Stroke

Manifestasi klinis stroke menurut Mansjoer (2014) adalah :

b. Defisit Lapang Penglihatan

1) Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang

penglihatan). Tidak menyadari orang atau obyek ditempat

kehilangan, penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh,

kesulitan menilai jarak.

2) Kesulitan penglihatan perifer

Kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak menyadari obyek

atau batas obyek.

3) Diplopia

Penglihatan ganda

c. Defisit Motorik

1) Hemiparese

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.

Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)

2) Ataksia

a) Berjalan tidak mantap, tegak.

b) Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang

luas.

3) Disartria

Kesulitan membentuk dalam kata.

4) Disfagia

23
Kesulitan dalam menelan.

d. Defisit Verbal

1) Afasia Ekspresif

Tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami,

mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal.

2) Afasia Reseptif

Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu

bicara tetapi tidak masuk akal.

3) Afasia Global

Kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif

e. Defisit Kognitif

Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan

panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk

berkonsentrasi, alasan abstrae buruk, perubahan penilaian.

f. Defisit Emosional

Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas

emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan

stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah,

perasaan isolasi.

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita

stroke menurut Tarwoto (2007) adalah sebagai berikut:

a. Head CT Scan

24
Tanpa kontras dapat membedakan stroke iskemik, perdarahan

intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. Pemeriksaan ini

sudah harus dilakukan sebelum terapi spesifik diberikan.

b. Elektro Kardografi (EKG)

Sangat perlu karena insiden penyakit jantung seperti: atrial

fibrilasi, MCI (myocard infark) cukup tinggi pada pasien-

pasien stroke.

c. Ultrasonografi Dopller

Dopller ekstra maupun intrakranial dapat menentukan adanya

stenosis atau oklusi, keadaan kolateral atau rekanalisasi. Juga

dapat dimintakan pemeriksaan ultrasound khususnya

(echocardiac) misalnya: transthoracic atau transoespagheal jika

untuk mencari sumber thrombus sebagai etiologi stroke.

d. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan darah rutin

a) Darah perifer lengkap dan hitung petelet

b) INR, APTT

c) Serum elektrolit

d) Gula darah

e) CRP dan LED

f) Fungsi hati dan fungsi ginjal

2) Pemeriksaan khusus atau indikasi:

a) Protein C, S, AT III

25
b) Cardioplin antibodies

c) Hemocystein

d) Vasculitis-screnning (ANA, Lupus AC)

e) CSF

9. Pemeriksaan Fisik

Pada pasien stroke diperlukan pemeriksaan lain seperti tingkat

kesadaran, kekuatan otot, tonus otot, pemeriksaan radiologi, dan

laboratorium Rasyid (2008).

Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang

dikenal sebagai Glascow Coma Scale untuk mengamati pembukaan

kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motorik (gerakan).

Pemeriksaan tingkat kesadaran adalah dengan pemeriksaan yang

dikenal sebagai Glascow Coma Skale (GCS) menurut Tarwoto (2007)

yaitu sebagai berikut:

a. Membuka Mata

Membuka spontan :4

Membuka dengan perintah :3

Membuka mata dengan rangsang nyeri :2

Tidak mampu membuka mata :1

b. Kemampuan Bicara

Orientasi dan pengertian baik :5

Pembicaraan yang kacau :4

Pembicaraan yang tidak pantas dan kasar :3

26
Dapat bersuara, merintih :2

Tidak bersuara :1

c. Tanggapan Motorik

Menanggapi perintah :6

Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang :5

Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri :4

Tanggapan fleksi abnormal :3

Tanggapan ekstensi abnormal :2

Tidak ada gerakan :1

Sedangkan untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai

berikut:

0 : Tidak ada kontraksi otot

1 : Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata

2 : Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki

3 : Mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi

4 : Tidak mampu menahan tangan pemeriksa

5 : Kekuatan penuh

Fungsi saraf kranial menurut Smeltzer (2006) adalah sebagai

berikut:

a. Saraf Olfaktorius ( N I ) : Sensasi terhadap bau-bauan

b. Saraf Optikus ( N II ) : Ketajaman penglihatan dan lapang

pandang

27
c. Saraf Okulomotorius ( N III ) : Mengatur gerakan kelopak

mata, kontriksi otot pada pupil dan otot siliaris dengan

mengontrol akomodasi pupil.

d. Saraf Toklear ( N IV ) : Gerakan ocular menyebabkan

ketidakmampuan melihat ke bawah dan ke samping.

e. Saraf Trigeminus ( N V ): Sensasi wajah

f. Saraf Abdusen ( N VI ) : Mengatur gerakan-gerakan mata

g. Saraf Fasial ( N VII ) : Gerakan otot wajah, ekspresi wajah,

sekresi air mata dan ludah

h. Saraf Vestibulokoklear ( N VIII ): Keseimbangan dan

pendengaran

i. Saraf Glosofaringeus ( N IX ) : Reflek gangguan faringeal

atau menelan

j. Saraf Vagus ( N X ) : Kontraksi faring, gerakan simetris dan

pita suara, gerakan simetris pallatum mole, gerakan dan

sekresi visem torakal dan abdominal

k. Saraf Aksesorius Spinal ( N XI ) : Gerakan otot

stemokleidomastoid dan trapezius

l. Saraf Hipoglosus ( N XII ): Gerakan lidah.

28
10. Penatalaksanaan

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital

dengan melakukan tindakan sebagai berikut (Muttaqin, 2008) :

a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan

pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan

trakeostomi, membantu pernafasan.

b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien,

termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan

secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan

dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

f. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi

kepala yang berlebihan,

g. Pengobatan Konservatif

1) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara

percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat

dibuktikan.

2) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid,

papaverin intra arterial.

29
3) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk

menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi

sesudah ulserasi alteroma.

4) Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/

memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem

kardiovaskuler.

h. Pengobatan Pembedahan yang bertujuan utama adalah

memperbaiki aliran darah serebral :

1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis,

yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.

2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

4) Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada

aneurisma

3. Komplikasi

Komplikasi stroke menurut Setyanegara (2008) :

a. Komplikasi Dini ( 0- 48 jam pertama)

1) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat

mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan

akhirnya akan menimbulkan kematian.

30
2) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke

stadium awal.

b. Komplikasi Jangka Pendek (1-14 hari/7-14 hari pertama)

1) Pneumonia: akibat immobilisasi lama.

2) Infark miokard

3) Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke,

seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi.

4) Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat.

c. Komplikasi Jangka Panjang

Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain: penyakit

vaskuler perifer.

Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke, yaitu:

1) Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi.

2) Penurunan darah serebral

3) Embolisme serebral

Komplikasi stroke menurut ( Tarwoto, 2007) adalah :

1) Hipertensi

2) Kejang

3) Peningkatan Tekanan Intrakranial (Tik)

4) Kontraktur

5) Tonus Otot Abnormal

6) Malnutrisi

7) Aspirasi

31
11. Prognosis

Prognosis stoke menurut Harsono (2006) di pengaruhi oleh beberapa

faktor yaitu :

a. Tingkat kesadaran: sadar 16% meninggal, somnolen 39%

meninggal, yang stupor 71% meninggal, dan bila koma 100%

meninggal.

b. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih angka-angka kematian

meningkat tajam.

c. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak (16%) yang meninggal dari

pada perempuan (39%).

d. Tekanan darah: tekanan darah tinggi prognosis jelek.

e. Lain-lain: cepat dan tepatnya pertolongan.

B. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke

Non Hemoragi.

Proses Keperawatan merupakan cara yang sistematis yang

dilakukan oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan

asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian, manentukan diagnosa,

merencanakan tindakan yang akan dilakukan, melaksanakan tindakan serta

mengevaluasi hasil asuhankeperawatan yang telah diberikan dengan

berfokus pada klien, berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling

terjadi ketergantungan dan saling berhubungan (Hidayat, 2007).

Proses Keperawatan terdiri atas:

32
1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan

melalui kegiatan mengumpulkan data atau perolehan data yang akurat

dari pasien guna mengetahui permasalahan yang ada (Reeder, 2011).

Pengkajian pada pasien stroke menurut Smelzer, ( 2006 ) meliputi:

a. Defisit Lapang Penglihatan

1) Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang

penglihatan). Tidak menyadari orang atau obyek ditempat

kehilangan, penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh,

kesulitan menilai jarak.

2) Kesulitan penglihatan perifer

Kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak menyadari obyek

atau batas obyek.

3) Diplopia

Penglihatan ganda

b. Defisit Motorik

1) Hemiparese

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.

Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)

2) Ataksia

Berjalan tidak mantap, tegak. Tidak mampu menyatukan kaki,

perlu dasar berdiri yang luas.

33
3) Disatria

Kesulitan membentuk dalam kata.

4) Disfagia

Kesulitan dalam menelan.

c. Defisit Verbal

1) Afasia Ekspresif

Tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami,

mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal.

2) Afasia Reseptif

Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara

tetapi tidak masuk akal.

3) Afasia Global

Kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif.

d. Defisit Kognitif

Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan

panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan

untuk berkonsentrasi, perubahan penilaian.

e. Defisit Emosional

Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas

emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan

stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah,

perasaan isolasi.

34
2. Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien stroke

Diagnosa keperawatan adalah sebuah label singkat yang

menggambarkan kondisi pasien. Berisi tentang pernyataan yang jelas

mengenai status kesehatan, masalah aktual atau resiko dalam rangka

mengidentifikasi dan menentukan intervensi keperawatan untuk

mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien

yang ada pada tanggung jawabnya (Wilkinson, 2012).

Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Mutaqqin (2008)

pada pasien stroke, yaitu :

a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran

darah ke otak terhambat.

b. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

immobilisasi fisik.

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan

sirkulasi ke otak.

d. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting

berhubungan kerusakan neuromuscular, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan control/koordinasi otot.

e. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat

pernapasan

f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskuler,

kelemahan, parestesia.

35
g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kesulitan untuk menelan makanan.

Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Mutaqqin (2008)

yang sudah disesuaikan dengan NANDA (2015) pada pasien stroke,

yaitu :

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

penyumbatan aliran arteri dan vena.

Domain 4 : aktivitas istirahat kelas 4 : respons

kardiovaskular/pulmonal (00204)

b. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan

faktor mekanik (imobilitas fisik).

domain 11 : keamanan / perlindungan , kelas 2: cedera fisik

(00047)

c. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

fisiologis (penurunan sirkulasi ke otak,sistem muskuloskeletal

lemah).

domain 5: presepsi/kognisi , kelas 5 : komunikasi (00051)

d. Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang

berhubungan dengan kelemahan fisik.

Domain 4: aktivitas istirahat, kelas 5: perawatan diri

e. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor fisiologis

(disfungsi neuromuskular)

36
Domain 11 :kenyamanan/perlindungan , kelas 2 : cedera fisik

(00031)

f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot. Domain 4: aktivitas istirahat, kelas: aktivitas

olahraga (00085)

g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmapuan makan

Domain 2 : nutrisi , kelas 1 : makan (00002)

3. Perencanaan atau Intervensi

Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan

yang membutuhkan berbagai pengetahuan dan keterampilan seperti

pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan pasien, nilai dan

kepercayaan pasien, batasan praktik keperawatan, peran-peran dari

tenaga kesehatan lainnya, kemampuan dalam memecahkan masalah,

mengambil keputusan, menulis tujuan serta memilih dan membuat

strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis

instruksi keperawatan dan bekerja sama dengan tingkat kesehatan lain

(Reeder, 2011). Rencana tindakan pada pasien stroke menurut Nursing

Outcome Classification (2015 ) dan Nursing Intervention Clasification

(2015) adalah :

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

penyumbatan aliran arteri dan vena.

37
NOC : perfusi jaringan (serebral)

No indicator 1 2 3 4 5
1. Tekanan intrakranial 1 2 3 4 5
2. Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
3. Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
4. Sakit kepala 1 2 3 4 5
5. Penurunan tingkat kesadaran
Keterangan :

1. Deviasi berat dari kisaran normal

2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal

3. Deviasi sedang dari kisaran normal

4. Deviasi ringan dari kisaran normal

5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi : manajemen edema serebral

1) Observasi keadaan umum dan tingkat kesadaran pasien

2) Monitor tanda-tanda vital

3) Dorong keluarga/orang penting untuk bicara kepada pasien

4) Berikan obat diuretik osmotik

b. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan faktor

mekanik (imobilitas fisik).

Tujuan :

38
NOC : intregitas jaringan: kulit& membrane mukosa

No indicator 1 2 3 4 5
1. Suhu kulit 1 2 3 4 5
2. Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
3. Pertumbuhan rambut padakulit 1 2 3 4 5
4. Intregitas kulit 1 2 3 4 5
Keterangan :

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

Intervensi : Manajemen tekanan

1) Berikanpakaian yang tidakketat.

2) Letakkanbantalanbusapolyurethane dengancara yang tepat

3) Monitor mobilitas dan aktivitas pasien

4) Gunakanalatpengkajianrisiko yang adauntukmemonitor factor

risikopasien (misalya, skalabraden)

c. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

fisiologis (penurunan sirkulasi ke otak,sistem muskuloskeletal

lemah)

NOC : fungsi sensori

39
No Indikator 1 2 3 4 5
1 presepsi stimulasi kulit 1 2 3 4 5
2 ketajaman pendengaran 1 2 3 4 5
3 presepsi posisi kepala 1 2 3 4 5
4 presepsi posisi tubuh 1 2 3 4 5
5 perbedaan bau 1 2 3 4 5
6 perbedaan rasa 1 2 3 4 5
7 ketajaman penglihatan 1 2 3 4 5
Keterangan :

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

Intervensi: peningkatan komunikasi: kurang bicara

1) Monitor kecepatan bicara, tekanan, kecepatan,kuantitas,

volume dan diksi

2) Monitor proses kognitif dan fisiologi terkait dengan

kemampuan bicara

3) Instrusikan pada pasien untuk bicara pelan

4) Kolaborasi bersama keluarga dan ahli terapis bahas patologis

untuk mengembangkan rencana agar bisa berkomunikasi secara

efektif

40
5) Ijinkan pasien untuk sering mendengar suara pembicaraan

dengan cara tepat

d. Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang

berhubungan dengan kelemahan fisik

NOC : status perawatan diri

No indicator 1 2 3 4 5
1. mandi sendiri 1 2 3 4 5
2. berpakaian sendiri 1 2 3 4 5
3. menyiapkan makanan dan minuman 1 2 3 4 5
untuk makan
4. makan sendiri 1 2 3 4 5
Keterangan:

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

Intervensi : bantuan memodifikasi diri

1) Puji alasan klien untuk berubah

2) Bantu pasien untuk mengidentifikasi tujuan spesifik untuk

berubah

3) Bantu pasien dalam mengidentifikasi perilaku sasaran yang

perlu dirubah serta untuk mencapai tujuan yang diinginkan

41
4) Jelaskan pada pasien mengenai fungsi dari tanda dan pemicu

yang menyebabkan terjadinya perilaku

5) Dorong pasien untuk memasangkan perilaku yang diinginkan

dengan stimuli/ penanda yang ada

e. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor fisiologis

(disfungsi neuromuskular)

NOC : Status Pernafasan

no Indikator 1 2 3 4 5
1 Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5
2 Irama pernafasan 1 2 3 4 5
3 Kedalaman insprirasi 1 2 3 4 5
4 Suara auskultasi nafas 1 2 3 4 5
5 Kepatenan jalan nafas 1 2 3 4 5
6 Volume tidal 1 2 3 4 5
7 Pencapaian tingkat 1 2 3 4 5
insentif spirometri
8 Kapasitas vital 1 2 3 4 5
9 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
10 Tes faal paru 1 2 3 4 5
Keterangan :

1. Sangat menyimpang dari rentang normal

2. Banyak menyimpang dari rentang normal

3. Cukup menyimpang dari rentang normal

4. Sedikit menyimpang dari rentang normal

5. Tidak menyimpang dari rentang normal

42
Intervensi :Monitor Pernafasan

1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas.

2) Catat pergerakkan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan otot

bantu pernafasan, dan retraksi otot supraclavicular.

3) Monitor suara nafas tambahan

4) Monitor pola nafas.

5) Monitor saturasi oksigen.

6) Monitor keluhan pasien tentang sesak nafas, termasuk

kegiatan yang meningkatkan keluhan.

f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot.

NOC : Ambulasi

Indikator 1 2 3 4 5
Menopang berat badan 1 2 3 4 5
Berjalan dengan langkah efektif 1 2 3 4 5
Berjalan dengan pelan 1 2 3 4 5
Berjalan dengan kecepatan sedang 1 2 3 4 5
Berjalan menaiki tangga 1 2 3 4 5
Berjalan menuruni tangga 1 2 3 4 5
Berjalan menanjak 1 2 3 4 5
Berjalan menurun 1 2 3 4 5
Berjalan mengelilingi kamar 1 2 3 4 5

Keterangan :

1 : Sangat terganggu

2 : Banyak terganggu

43
3 : Cukup terganggu

4 : Sedikit terganggu

5 : Tidak terganggu

NOC : Pergerakan

Indikator 1 2 3 4 5
Keseimbangan 1 2 3 4 5
Koordinasi 1 2 3 4 5
Cara berjalan 1 2 3 4 5
Gerakan otot 1 2 3 4 5
Gerakan sendi 1 2 3 4 5
Kinerja pengaturan tubuh 1 2 3 4 5
Kinerja transfer 1 2 3 4 5
Berlari 1 2 3 4 5
Melompat 1 2 3 4 5
Merangkak 1 2 3 4 5
Berjalan 1 2 3 4 5
Bergerak dengan mudah 1 2 3 4 5
Keterangan :

1 : Sangat terganggu

2 : Banyak terganggu

3 : Cukup terganggu

4 : Sedikit terganggu

5 : Tidak terganggu

Intervensi :Pengaturan Posisi Neurologis

1) Berikan posisi yang terapeutik

2) Jangan berikan tekanan pada bagian tubuh yang terganggu.

44
3) Topang leher dengan tepat.

4) Pertahankan posisi yang tepat saat mengatur posisi pasien.

5) Berikan tempat tidur yang tepat(tidak terlalu keras dan empuk)

6) Monitor kemampuan pasien saat terpasang penopang.

7) Monitor keutuhan kulit di bawah korset.

8) Lakukan latihan ROM pasif pada ekstremitas yang terganggu.

9) Ajarkan anggota keluarga untuk mengatur posisi pasien dan

melakukan ROM dengan tepat.

g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmapuan makan

NOC : status nutrisi

No Indikator 1 2 3 4 5
1. Asupan gizi 1 2 3 4 5
2. Asupan makanan 1 2 3 4 5
3. Asupan cairan 1 2 3 4 5
4. Energy 1 2 3 4 5
5. Resiko berat badan/tinggi badan 1 2 3 4 5
6. Hidrasi 1 2 3 4 5
Keterangan:

1. Sangat menyimpang dari rentang normal

2. Banyak menyimpang dari rentang normal

3. Cukup menyimpang dari rentang normal

4. Sedikit menimpang dari rentang normal

5. Tidak menyimpang dari rentang normal

45
Intervensi : Manajemen nutrisi

a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk

memenuhi kebutuhan gizi.

b. Identifikasi (adanya) alergiatauintoleransimakanan yang

dimilikipasien.

c. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien.

Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi ( yaitu: membahas

pedoman diet dan piramida makanan)

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah realisasi dari rencana intervensi untuk mencapai

tujuan yang spesifik (Nursalam, 2006). Jenis jenis tindakan pada

tahap pelaksanaan adalah :

a. Secara mandiri (independent)

Adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk

membantu pasien dalam mengatasi masalahnya dan menanggapi

reaksi karena adanya stressor.

b. Saling ketergantungan (interdependent)

Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerja sama tim

keperawatan dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter,

fisioterapi, dan lain- lain.

c. Rujukan/ketergantungan (dependent)

46
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dan profesi

lainnya diantaranya dokter, psikiater, ahli gizi dan sebagainya.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan untuk mengukur respons pasien terhadap

tindakan keperawatan dan kemajuan pasien ke arah pencapaian tujuan

(Reeder, 2011). Perawat melaksanakan evaluasi sesuai dengan rencana

yang telah ditetapkan dan terdapat 3 kemungkinan hasil, menurut

Hidayat, A.(2007) yaitu:

a. Tujuan tercapai

Apabila pasien telah menunjukkan perubahan dan kemajuan yg

sesuai dengan kriteria yang telah di tetapkan.

b. Tujuan tercapai sebagian

Jika tujuan tidak tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu

dicari berbagai masalah atau penyebabnya.

c. Tujuan tidak tercapai

Jika pasien tidak menunjukkan suatu perubahan ke arah kemajuan

sebagaimana dengan kriteria yang diharapkan.

6. Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan didefinisikan sebagai segala sesuatu

yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan

tentang bukti bagi individu yang berwenang. Tujuan sistem

dokumentasi adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatan pasien

47
yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan

dengan hasil yang berfokus pada pasien, memfasilitasi konsistensi

antar disiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.(

Potter& Perry, 2006)

Fungsi dokumentasi menurut Potter & Perry ( 2006) adalah:

a. Komunikasi

Dokumentasi adalah media komunikasi antar anggota tim yang

merawat pasien untuk menyampaikan kontribusi masing-masing

dalam perawatan pasien.

b. Tagihan Finansial

Dokumentasi berfungsi sebagai dokumen untuk menentukan

tagihan sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan perawat.

c. Edukasi

Dokumentasi mengandung berbagai informasi mengenai diagnosa

medis dan keperawatan yang dapat digunakan peserta didik

keperawatan untuk kepentingan pendidikan.

d. Pengkajian

Dokumentasi memberikan data yang digunakan perawat untuk

mengidentifikasi dan mendukung diagnosa keperawatan.

e. Riset

Perawat dapat menggunakan catatan pasien selama studi riset

untuk mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu.

48
f. Dokumentasi legal

Dokumentasi berfungsi untuk pertanggungjawaban hukum jika

terjadi tuntutan hukum.

49
BAB III

TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Siti Nur Hartini

NIM : D3.KP.13.00396

Hari/Tanggal/Jam : Senin, 06 Juni 2016

Jam : 07.00 WIB

Sumber data : Pasien, status pasien, dokter, perawat

Metode pengumpulan data :Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik

Dan studi dokumentasi.

A. Identitas Klien

1. Klien

Nama : Tn. R

Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen, 05 Mei 1965

Jenis Kelamin : Laki- laki

Umur : 51 tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Duda

Pendidikan : SMU

Pekerjaaan : Wiraswasta

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

Alamat :Jobor, Bumen, Kebumen

50
No. CM : 01. 77. 33.00

Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2015

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn R

Umur : 51 tahun

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jobor, Bumen, Kebumen

Hubungan dengan klien :-

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Pasien

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri/kaku pada daerah pundak, skala 3 (ringan),

nyeri datang saat tidur miring kanan kiri, nyeri terasa cekot-cekot, nyeri

datang terkadang.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan pasien ingin periksa jantung di RSUP Dr Sardjito

(01 Juni 2016), karena ketika di rawat di RSUD Sudirman dianjurkan

periksa di RSUP Dr Sardjito, setelah sampai RSUP Dr Sardjito pasien

tiba tiba pusing dan pingsan lalu dibawa oleh satpam yang menolong ke

UGD RSUP Dr Sardjito, Setelah itu pasien diberikan penjelasan ia

51
mengalami penyumbatan darah pada otak, setelah itu pasien dibawa ke

ruang Anggrek 2 untuk dilakukan perawatan rawat inap.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelum masuk rawat INAP RSUP DR

SARDJITO 3 minggu yang lalu pernah di rawat di RSUD Sudirman

karena penyakit jantung, kurang lebih dirawat disana selama 5 hari.

Pasien memilikiriwayat penyakit hipertensi, diabetus melitus

2. Riwayat Keluarga

a. Genogram ( 3 generasi)

X X X

Keterangan :

: laki-laki : perempuan

: meninggal : garis perkawinan

: garis keturunan : tinggal serumah

: pasien

52
b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada yang

menderita penyakit Hipertensi, Diabetes Mellitus (DM), Jantung,

Stroke dan gangguan jiwa. Serta tidak ada yang menderita penyakit

menular seperti AIDS, HIV, TBC.

C. Pola Kebiasaan Pasien

1. Pola Nutrisi

Sebelum Sakit

Pasien mengatakan pasien biasanya makan tiga kali sehari dengan porsi

satu piring sedang berupa nasi, sayur, lauk dan kadang-kadang buah.

Minum teh dan air putih 8-10 gelas per hari, 16002000cc per hari.

Tidak ada makanan pantangan.

Selama sakit

Pasien mengatakan pasien makan makanan utama tiga kali sehari sesuai

dengan diit dari rumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah dan makan

tambahan 2 kali pagi dan sore hari. Minum air putih dan terkadang teh 8-

10 gelas/ hari volume 2000 cc. Pasien tidak ada keluhan pada nafsu

makan.

2. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit

Pasien mengatakan pasien BAB satu hari sekali dengan konsistensi lunak,

warna kuning, bau khas feces, dan tidak ada lendir darah. BAK 7-9x per

53
hari, 1400-1800 cc per hari, warna kuning jernih dan bau khas urin.

Tidak ada keluhan BAB dan BAK.

Selama sakit

Pasien mengatakan pasien BAB satu kali sehari, dengan konsistensi lunak,

warna kuning, bau khas feses, dan tidak ada lendir darah. BAK 6-7 kali

sehari 1500 cc dengan mandiri.

3. Pola Aktivitas-Istirahat-Tidur

a. Sebelum sakit

1) Aktivitas sehari-hari

Pasien mengatakan aktifitas sehari- hari dengan bekerja dan

berkumpul dengan keluargannya.

2) Keadaan pernafasan

Pasien tidak mengalami sesak nafas ketika melakukan aktivitas.

Tidak ada batuk

3) Keadaan kardiovaskuler

Keluarga mengatakan pasien tidak ada keluhan nyeri dada, dada

berdebar-debar dan merasa cepat lelah ketika beraktivitas maupun

istirahat.

4) Kebutuhan tidur

Pasien mengatakan pasien biasa tidur malam 6-7 jam dari pukul

20.00 05.00 WIB, tidur siang kadang 2 jam, tidak ada gangguan

tidur, sebelum tidur biasanya pasien berdoa.

54
5) Kebutuhan istirahat

Pasien mengatakan meluangkan waktunya untuk beristirahat untuk

berkumpul dengan temannya.

b. Selama sakit

1) Penilaian kemampuan klien dalam beraktivitas selama sakit (beri

tanda )

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan:

0 = mandiri

1 = dengan dibantu alat

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain danalat

4 = tergantung total

Kesimpulan:

Aktivitas pasien untuk makan minum, toileting, berpakaian,

mobilisasi, berpindah, ambulasi/ROM dilakukan secara mandiri.

55
2) Keadaan Pernapasan

Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas. Nafas spontan

tanpa bantuan O2. RR = 21 kali/ menit.

3) Keadaan kardiovaskuler

Pasien mengatakan tidak berdebar- debar dan nyeri di dada.

4) Kebutuhan tidur

Kebutuhan tidur pasien tercukupi. Pasien mengatakan tidur malam

pukul 22.00 WIB sampai dengan pukul 05.00 WIB, kadang pasien

terbangun jika ada perawat yang memberikan terapi dimalam hari

dan pasien bisa tidur kembali sampai pukul 05.00 WIB. Pasien juga

tidur siang selama 3 jam per hari.

5) Kebutuhan Istirahat

Pasien menggunakan waktu istirahatnya untuk berbaring di tempat

tidur.

4. Pola Kebersihan Diri

a. Kulit

Sebelum sakit

Pasien mengatakan biasanya mandi dua kali sehari pagi dan sore

menggunakan sabun mandi, mandi di kamar mandi, dilakukan dengan

mandiri. Keadaan kulit bersih dan wangi.

56
Selama sakit

Pasien mengatakan mandi secara mandiri 2 kali sehari dipagi dan sore

hari, pasien mandi di kamar mandi menggunaakan air hangat dan

sabun mandi secara mandiri. Kondisi kulit pasien bersih.

b. Rambut

Sebelum sakit

Pasien mengatakan biasa keramas 2 kali sehari, keramas

menggunakan shampo, dilakukan mandiri. Keadaan rambut bersih dan

tidak ada ketombe.

Selama sakit

Pasien mengatakan pasien kemarin sore keramas, keadaan rambut

bersih, wangi, tidak lengket .

c. Telinga

Sebelum sakit

Pasien mengatakan biasanya membersihkan telinga setiap terasa kotor

dan setelah mandi serta menggunakan cutton bud .

Selama sakit

Pasien mengatakan mandiri dalam membersihkan telinga. Telinga

dibersihkan setiap hari bersamaan saat mandi, keadaan telinga bersih.

d. Mata

Sebelum sakit

Pasien mengatakan pasien biasanya membersihkan mata setiap mandi,

wudhu dan cuci muka menggunakan air bersih.

57
Selama sakit

Pasien mengatakan membersihkan mata bersamaan saat mandi

menggunakan air bersih, keadaan mata bersih.

e. Mulut

Sebelum sakit

Pasien mengatakan biasa membersihkan mulut dengan menggosok gigi

dua kali sehari bersamaan dengan mandi dan dilakukan mandiri.

Selama sakit

Pasien mengatakan membersihkan gigi dan mulut dengan menggosok

gigi menggunakan pasta gigi dan sikat gigi secara mandiri. Tidak ada

gusi berdarah. Tidak terdapat bau mulut serta gigi bewarna putih

bersih.

f.Payudara

Sebelum sakit

Pasien mengatakan biasanya membersihkan payudara bersamaan

dengan mandi menggunakan air bersih dan sabun.

Selama sakit

Pasien mengatakan membersihkan payudara bersamaan dengan mandi.

Keadaan payudara bersih.

58
g. Genitalia

Sebelum sakit

Pasien mengatakan pasien biasa membersihkan genitalia saat mandi

setelah BAK dan BAB menggunakan sabun dan air bersih secara

mandiri.

Selama sakit

Pasien mengatakan dalam membersihkan genitalia bersamaan dengan

mandi dan setelah BAK dan BAB. Kondisi genetalia bersih.

h. Kuku/kaki

Sebelum sakit

Pasien mengatakan biasanya memotong kuku tangan dan kaki setiap

satu minggu sekali secara mandiri.

Selama sakit

Pasien mengatakan belum memotong kuku, kuku tangan dan kaki

pendek dan bersih.

5. Pola Reproduksi Seksual

Sebelum sakit

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksinnya

Selama sakit

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksinya

6. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual

a. Konsep Diri

1) Identitas Diri

59
Pasien mengatakan merupakan seorang laki laki dan berpenampilam

layaknya laki-laki yang berstatus duda mempunyai seorang anak.

2) Harga Diri

Pasien mengatakan tidak malu dengan keadaan dirinya sekaranag,

pasien optimis kalau dirinya akan sembuh.

3) Gambaran Diri

Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota badannya karena

merupakan anugerah dari Tuhan

4) Peran Diri

Pasien mengatakan dirinya seorang wiraswasta yang selalu rajin

bekerja.

5) Ideal Diri

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa cepat pulang

kerumah.

b. Intelektual

Pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang penyakitnya saat dokter

memberikan penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah yang

dikarenakan hipertensi, untuk tanda gejala, komplikasi, serta

pencegahan pasien belum tahu tentang penyakit yang dideritanya saat

ini. Pasien bertanya tentang penyakitnya.

60
c. Hubungan interpersonal

Sebelum sakit

Pasien mengatakan hubungan pasien dengan teman-teman, saudara dan

tetangga terjalin baik.

Selama sakit

Hubungan pasien dengan keluarga, perawat, dokter di rumah sakit

terjalin baik. Terbukti selama opname selalu ada yang menjenguk dan

selama di rumah sakit pasien kooperatif dengan tim medis.

d. Mekanisme Koping

Pasien mengatakan dalam pengambilan keputusan selalu dibicarakan

kepada keluarganya. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

ke rumah berkumpul dengan keluarga serta temannya.

e. Support Sistem

Pasien mendapatkan dukungan dari keluarga, perawat dan dokter untuk

segera sembuh dan pulang ke rumah.

f.Mental /Emosional

Pasien mampu mengontrol emosinnya, terbukti saat ditanya perawat dan

dokter mampu merespon dengan baik.

g. Intelegensi

Pasien lulusan SMA, pengetahuanya baik, pasien sedikit mengetahui

tentang sakitnya. Pasien mengatakan saat ini ada kesulitan dalam

menjawab perhitungan ( matematika ).

61
h. Sosial

Pasien mampu membina hubungan baik dengan orang lain. Pasien juga

aktif dalam kegiatan

i. Spritual

Pasien beragama islam dan menunaikan ibadah sesuai agama. Pasien

juga berdoa agar cepat sembuh.

D. Pemerikasan Fisik

1. Keadaan Umum: Baik.

2. Kesadaran : composmentis, GCS = E4V5M6

3. Antropometri : BB : 86 kg

TB : 172 cm

IMT : = = 29.07

4. Status gizi : gemuk (normal: 18,5-25 menurut WHO)

5. Tanda tanda vital

a. Tekanan darah : mmHg.

b. Frekuensi nadi : 81 x per menit

c. Suhu : 36, 1

d. Respirasi : 21 x per menit

e. Nyeri : skala ringan 3 (ringan : 1-3)

62
6. Pemeriksaan Cepalo Caudal

a. Kepala

1) Bentuk dan Kulit Kepala

Bentuk kepala mesocephalo, tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak

terlihat adanya bekas luka atau jahitan, tidak ada benjolan.

2) Rambut

Rambut pasien berwarna hitam, pertumbuhan merata, bersih, pendek

, tidak bau dan tidak mudah rontok.

3) Kesan Wajah

Pasien agak lemas dan menahan nyeri, pasien agak bingung saat

ditanya penyakitnya.

4) Mata

Bola mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor, konjugtiva anemis,

sklera berwarna putih, bersih tidakk ada kotoran. Tidak terdapat

konjungtivitis, tidak mengalami kesulitan penglihatan pada malam

hari, tidak melihat obyek ganda. Fungsi penglihatan normal, pasien

teidak menggunakan kaca mata untuk melihat atau membaca.

5) Telinga

Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret yang keluar dari kedua

telinga, tidak terdapat massa, daun telinga bersih, fungsi

pendengaran normal.

63
6) Hidung

Hidung simetris, tidak ada sinusitis, tidak ada secret,pertumbuhan

rambut hidung merata, fungsi pembau normal.

7) Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir terlihat lembab, bibir berwarna merah, tidak ada

stomatitis, tidak ada gangguan menelan dan mengunyah. fungsi

pengecap normal, tidak terdapat perdarahan dimulut.

b. Leher

Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada bekas luka, bentuk leher simetris, tidak

terdapat massa, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.

c. Tengkuk

Tidak ada kaku kuduk.

d. Sirkulasi

Arteri temporalis teraba lemah, arteri karotis teraba kuat. Arteri

femoralis teraba kuat, arteri radialis teraba kuat. Tidak terdapat sianosis

pada kuku. Nadi radialis teraba 81 x /menit.

e. Dada

1) Jantung

a) Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak pada ICS IV-V mid clavicula sinistra

64
b) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis pada ICS 5 garis mid

clavikula sinistra.

c) Perkusi

Terdengar suara pekak, intercosta 2 garis parasternal dektra,

intercosta 2 garis parasternal sinistra, sampai intercosta 4 garis

parasternal sinistra, dan intercosta 5 garis mid klavikula sinistra.

d) Auskultasi

Terdengar S1-S2 terpisah, regular.

2) Paru-paru

a) Inspeksi

Simetris kanan dan kiri, pada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada

retraksi dinding dada kanan dan kiri, tidak ada otot bantu nafas.

b) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba seimbang kanan dan

kiri, teraba gerak dada kanan dan kiri simetris.

c) Perkusi

Terdengar suara sonor.

d) Auskultasi

Suara nafas vesikuler, RR= 21x/ menit perbandingan inspirasi dan

ekspirasi 1:2.

65
f.Payudara

1. Inspeksi

Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada bekas luka.

2. Palpasi

Tidak teraba massa secara patologis, tidak ada nyeri tekan.

g. Punggung

Tidak ada kelainan tulang belakang,tidak terdapat massa, tidak ada

luka.

h. Abdomen

1. Inspeksi

Terlihat simetris, tidak ada bekas luka, warna kulit konsisten

dengan yang lain, umbilikus bersih, perut buncit.

2. Auskultasi

Terdengar peristaltik usus 15x per menit di kuadran 3.

3. Perkusi

Terdengar redup pada kuadran pertama bagian limfe, pada kuadra

kedua terdengar timpani pada bagian lambung, pada kuadra ketiga

dan keempat pada ileus terdengar redup.

4. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati di kuadran 1

(kanan atas), dan tidak ada pembesaran limfa di kuadran 2 (kiri

atas) tidak terdapat asites.

66
i. Panggul

Bentuk panggul android, tidak ada keluhan nyeri panggul.

j. Anus dan Rectum

Tidak ada kemerahan/ iritasi, tidak ada pembesaran vena/hemoroid.

k. Genetalia

Pasien seorang laki-laki, tidak ada kelainan bentuk, genetalia lengkap,

tidak ada luka, scrotum lengkap, penis normal tidak ada kelainan

bentuk.

l. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas :

Anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, jumlah jari

lengkap 10, tidak ada oedem, terpasang infuse Nacl 0,9% pada

tangan kiri 20 tpm sejak tanggal 01/06/ 2016. Kekuatan otot tangan

kanan 5 dan tangan kiri 5 5

2) Ekstremitas bawah

Anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari dan bentuk,

tidak ada oedem, tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan, tidak

ada varises, kapileri refill < 2 detik, reflek patela positif. kekuatan

otot kaki kanan 5 dan kaki kiri 5. 5 5

67
E. Pemeriksaaaan Nervus

Tabel 1. Pemeriksaan nervus ( 06 Juni 2016 )

No Nervus HasilPemeriksaan Interpretasi

Nervus Pasien dapat membedakan bau minyak kayu Baik


1
Olfaktorius putih dan parfum

Pasien mampu membedakan warna mampu

membaca, ketajaman mata kanan baik dan

2 Nervus Optikus kiri baik, lapang pandang mata kanan baik Baik

dan kiri tidak, pasien dapat mengikuti

gerakan tangan.

Pasien tidak mampu mengangkat kelopak

Nervus mata atas, reaksi pupil kanan dan kiri Baik


3
Okulomotoris terhadap cahaya baik, ukuran pupil kanan

dan kiri 3mm.

Nervus Gerakan bola mata menuju oblig superior


Baik
4 Tochlearis baik, dapat membuka kemudian menutup

matanya kembali.

Nervus Pasien bisa menggerakkan rahang ke kanan Baik


5
Trigeminus dan ke kiri baik.

Pasien mampu menggerakkan bola mata Baik


6 Nervus Abdusen
rektus rateralis.

Pasien mampu untuk mengerutkan dahi,

7 Nervus Facial menutup mata, menyengir, memoncongkan Baik

bibir, memperlihatkan gigi.

68
No Nervus Hasil Pemeriksaan Interpretasi

Nervus Tidak ada gangguan fungsi pendengaran,


8 Baik
Trigeminus pasien membuka mata ketika dipanggil.

Nervus
9 Pasien bisa mereflekkan rasa muntah Baik
Vestibulokoklear

10 Nervus Vagus Pasien tidak mengalami gangguan menelan. Baik

Nervus Pasien dapat memfleksikan kepala ke bahu. Tidak


11
Aksesorius Tetapi nyeri normal

12 Nervus Pasien bisa menjulurkan lidah keluar. Baik

Hipoglosus

69
F. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 01 Juni 2016

Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium

Hasil
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan

1. Kimia klinik

HbATc 7.8% 4.0-6.5% Tinggi

2. Diabetes

Glukosa puasa 145 mg/dl 70-99mg/dl Tinggi

3. Lemak

Cholestrol total 175 mg/dl mg/dl Rendah

Trigeserid 180 mg/dl mg/dl Tinggi

HDL cholestrol 34 mg/dl mg/dl Rendah

LDL direct 121 mg/dl mg/dl Tinggi

2. Pemeriksaan Radiologi: ( tanggal 01-06-2016 )

Kesan = pulmo tak tampak kelainan, besar cor normal

3. EKG: hasil EKG (01-06-2016) belum dibacakan hasil baru

dikonsultasikan.

70
4. Scanning: ( tanggal 01 06- 2016 )

CT-scan Tanggal 01 06- 2016

Hasil: Infark capsula interna dextra, anthropy cerebry, edema cerebry,

tidak terdapat perdarahan.

G. TERAPI MEDIS YANG DIDAPAT KLIEN

Tabel 3. Terapi medis klien (06/06/2016)

No. Nama Obat Dosis Fungsi Rute

1. Infus Nacl 0,9% 20 tpm Terapi cairan IV

2. Mecobalamin 500 mcg/12 Vitamin syaraf IV

jam

3. Citicolin 500mg/12 jam Vitamin otak IV

4 Flunarizin 2x 5 mg Mencegah migrain PO

5 Aspar K 2x1 Anti deuretik PO

6 Simvastatin 1x 10 mg Obat kolestrol PO

(stop 07/06/2016 )

7 Manitol 125 ml/ 6 jam Deuretik osmotik IV

71
H. Analisa Data

No DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : -

DO: Gangguan aliran Ketidakefektifan


a. TTV : arteri dan vena perfusi jaringan
TD : 140/90 mmHg
cerebri
N : 81 x/ menit

R : 21 x/menit

S : 36,1 C

Nyeri : skala 3 (ringan)

b. Kesadaran: Composmentis

c. GCS : E4V5M6

d. HCTS : Infark capsula

interna dextra, anthropy

cerebry, edema cerebry,

tidak terdapat perdarahan.

2. DS: Pasien mengatakan nyeri/kaku Agen injury Nyeri akut

pada daerah pundak, skala 3 (ringan), biologis

nyeri datang saat tidur miring kanan

kiri, nyeri terasa cekot-cekot, nyeri

datang terkadang

DO:

a. P : nyeri datang saat tidur miring

kanan kiri

b. Q : nyeri terasa cekot-cekot

72
c. R:nyeri/kaku pada daerah pundak

d. S : skala 3 (ringan)

e. T : nyeri datang terkadang

f. Pasien menahan nyaeri

3. DS : Pasien mengatakan sedikit Kurangnya Defisiensi

mengetahui tentang penyakitnya saat paparan informasi. pengetahuan


dokter memberikan penjelasan yaitu tentang penyakit
sumbatan pada daerah aliran darah

yang dikarenakan hipertensi, untuk

tanda gejala, komplikasi, serta

pencegahan pasien belum tahu

tentang penyakit yang dideritanya

saat ini.

DO :

a. Pasien agak bingung

b. Pasien bertanya tentang

penyakitnya

73
I. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas)

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

aliran arteri dan vena.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.

3. Defisiensi pengetahuan tentang penyakit yang berhubungan dengan kurang

paparan informasi.

74
J. Rencana Keperawatan

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Manajemen edema serebral
jaringan cerebral selam 3x24 jam diharapkan perfusi
berhubungan dengan jaringan dapat efektif yang ditandai dengan 1. Observasi keadaan umum dan tingkat
penyumbatan aliran arteri kriteria hasil:
dan vena. NOC : Perfusi jaringan (serebral) kesadaran pasien
No Indikator A T
1 Tekanan sistol dan 3 5
diastol dalam rentan 2. Monitor tanda-tanda vital
normal 90/60-120/80
3. Berikan edukasi jika adanya peningkatan
2 Tidak terjadi
peningkatan TIK 4 5 TIK (mual, muntah, pusing)
(mual, muntah, pusing)

3 Tidak terjadi 4. Berikan obat diuretik osmotik


penurunan tingkat 4 5
kesadaran dan keadaan Siti Nur
umum

75
RENCANA KEPERAWATAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 Keterangan :

1. Deviasi berat dari kisaran normal


2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

76
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
No RM :01.77.33.00
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen nyeri


keperawatan selama 3x24 jam, nyeri
dengan agen injury berkurang dengan kreteria hasil : 1. Kaji nyeri secara komperhensif meliputi,lokasi,
karakteristik durasi, frekuensi,.
biologis NOC : Kontrol nyeri
INDIKATOR A T 2. Observasi non verbaldari ketidaknyamanan.
Mengenal kapan nyeri 3 5
3. Ajarkan teknik non farmakologi (nafas dalam)
terjadi
Menggunkan tindakan 3 5 4. Berikan neuro protection
tanpa analgetik
Melaporkan nyeri yang 4 5
terkonrol

KETERANGAN :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan Siti Nur
3 : Kadang kadangmenunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan

77
RENCANA KEPERAWATAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

2 Tingkat Nyeri

Indikator A T
Panjang episode nyeri 3 5
Ekspresi wajah 3 5

Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5: Tidak ada

78
RENCANA KEPERAWATAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

3 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: pengajaran : proses penyakit
selama 3X tatap muka, pengetahuan
tentang penyakit yang bertambah dengan kreteria hasil : 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit
berhubungan dengan kurang NOC : pengetahuan : aktivitas yang
disarankan 2. Berikan kesempatan pasien untuk
paparan informasi no Indikator A T
bertanya
1 aktivitas yang 3 5
3. Edukasi ke pasien tentang stroke non
disarankan
2 tujuan aktivitas yang 3 5 hemoragik
disarankan 4. Evaluasi hasil tindakan pendidikan
3 tindakan pencegahan 3 5
kesehatan yang sudah dilakukan
yang disarankan
Siti Nur

79
RENCANA KEPERAWATAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

3 Keterangan:
1: Tidak ada pengetahuan
2: Pengetahuan terbatas
3: pengetahuan sedang
4: Pengetahuan banyak
5: Pengetahuan sangat banyak

80
A. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

1 1 Senin, 06 07.00 WIB 07.05 WIB 13.30 WIB

Juni 2016 1. Mengobservasi KU Ds : - S: -

pasien dan kesadaran D0 : O:

pasien KU: baik - Keadaan umum: baik, Kesadaran

Kesadaran : composmentis compos mentis,

GCS : E4V5M6 - GCS : E4V5M6

07.05 WIB 07.10 WIB - TD : 140/90 mmHg

2. Mengukur TTV Ds : -

Do : TD : 140/90 mmhg

N : 81 x/menit

81
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

1 Senin, 06 R : 21 x/menit A : Tujuan tercapai sebagian

Juni 2016 S : 36,1 c No Indikator A T C


1 Tekanan sistol dan 4 5 4
Nyeri : skala 3 (ringan) diastol dalam rentan
normal 90/60-120/80
08.15 WIB 08.20 WIB
2 Tidak terjadi
3. Mengelola Ds : pasien mengatakan tidak peningkatan TIK 4 5 4
(mual, muntah,
pemberian manitol sakit saat di suntik pusing)

125ml/12 jam melalui Do : Memberikan manitol 3 Tidak terjadi 4 5 5


penurunan tingkat
iv 125ml/6 jam dan Citicolin500 kesadaran dan keadaan
umum
mg/12 jam melalui iv

Siti nur

82
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

1 Senin, 06 P : Lanjutkan intervensi :

Juni 2016 1,2, 3, 4

Stop pemberian manitol

Siti Nur

83
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

2 1 Senin, 06 15.00 WIB 15.05 WIB 20.00 WIB

Juni 2016 1. Mengobservasi Ds : - S: Pasien mengatakan tidak pusing,

KU pasien D0 : O:

KU: Baik - Keadaan umum: Baik, Kesadaran

Kesadaran : Composmentis Compos mentis,

GCS : E4V5M6 - TD : 130/90 mmhg

N : 84 x/menit

15.05 WIB 15.10 WIB R : 22 x/menit

2. Mengukur TTV Ds : - S : C

Nyeri : skala 3 (ringan)

84
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

1 Senin, 06 Do : TD : 130/90 mmhg - GCS : E4V5M6


Juni 2016 N : 84 x/menit A : Tujuan tercapai sebagian

R : 22 x/menit No Indikator A T C
1 Tekanan sistol dan 4 5 4
S : C diastol dalam rentan
normal 90/60-120/80
Nyeri : skala 3 (ringan)
2 Tidak terjadi
peningkatan TIK 4 5 5
(mual, muntah,
pusing)
15.15 WIB 15.20 WIB
3 Tidak terjadi 4 5 5
3. Memonitor Ds : Pasien mengatakan tidak penurunan tingkat
kesadaran dan
peningkatan TIK pusing keadaan umum

85
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

1 Senin, 06 (mual, muntah, Do : Pasien duduk ditempat P : Lanjutkan intervensi :

Juni 2016 pusing, nyeri tidur 1,2, 3, 4

kepala)

Siti nur Siti nur

86
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

3 1 Senin, 06 20.00 WIB 20.05 WIB 07.30 WIB


Juni 2016 1. Mengobservasi Ds : - S:
KU pasien D0 : Pasien mengatakan tidak pusing atau
KU: Baik mual
Kesadaran : Composmentis
O:
20.05 WIB 20.10 WIB - Keadaan umum: Baik, Kesadaran
2. Mengukur TTV Ds : - Compos mentis,
Do : TD : 140/90 mmhg - TD : 140/90 mmhg
N : 78 x/menit N : 78 x/menit
R : 19 x/menit R : 19 x/menit
S : ,5 C S : ,5 C
Nyeri : skala 3 (ringan) - GCS : E4V5M6
20.20 WIB 20.25 WIB
3. Memberikan Ds : pasien mengatakan tidak
terapi Citicolin 500 sakit saat obat diberikan
mg/12 jam melalui Do : Citicolin 500 mg/12 jam
iv sudah diberikan melalui iv

87
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

3 1 21.05 WIB 21.10 WIB A : Tujuan tercapai sebagian


4. Memberikan DS: pasien mengatakan paham N Indikator A T C
tanda peningkatan TIK o
informasi kepada Do : Keluarga kooperatif 1 Tekanan sistol dan 4 5 4
diastol dalam rentan
pasien tentang tanda normal 90/60-120/80
Siti nur
peningkatan TIK 2 Tidak terjadi
peningkatan TIK 4 5 5
(mual, muntah,
(mual, muntah, pusing)
pusing, nyeri kepala 3 Tidak terjadi 4 5 5
penurunan tingkat
) kesadaran dan keadaan
umum

P : Lanjutkan intervensi :
1,2, 3,4
Siti nur

88
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

4 1 Selasa, 07 08.00 WIB 08.05 WIB 13.30 WIB


Juni 2016 1. Mengobservasi Ds : - S:
KU pasien D0 : Pasien mengatakan tidak pusing, tidak
KU: Baik mual/ muntah
Kesadaran : Composmentis

08.05 WIB 08.10 WIB O:


2. Mengukur TTV Ds : - - Keadaan umum: Baik, Kesadaran
Do : TD : 1300/90 mmhg Compos mentis,
N : 79 x/menit - TD : 130/90 mmhg
R : 18 x/menit N : 79 x/menit
S : 36,5 1 C R : 18 x/menit
Nyeri : skala 2 (ringan) S : 36,5 C

08.10 WIB 08.15 WIB


3. Memonitor Ds : Pasien mengatakan tidak
peningkatan TIK pusing, tidak mual / muntah
(mual, muntah, Do :
pusing, nyeri kepala Keadaan pasien baik
)

89
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

1 Selasa, 07 A : Tujuan tercapai sebagian


Juni 2016 No Indikator A T C
1 Tekanan sistol dan 4 5 4
diastol dalam rentan
Siti nur normal 90/60-120/80

2 Tidak terjadi
peningkatan TIK 4 5 5
(mual, muntah,
pusing)

3 Tidak terjadi 4 5 5
penurunan tingkat
kesadaran dan
keadaan umum

P : Lanjutkan intervensi :
1,2, 3, 4
Siti nur

90
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

5 1 Selasa, 07 14.00 WIB 15.05 WIB 17.30 WIB


juni 2016 1. Mengobservasi Ds : - S:
KU pasien D0 : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
KU: Baik nyeri kepala tidak ada mual/ muntah
Kesadaran : Composmentis
O:
15.05 WIB 15.10 WIB - Keadaan umum: Baik, Kesadaran
2. Mengukur TTV Ds : - Compos mentis,
Do : TD : 130/90 mmhg - TD : 130/90 mmhg
N : 78 x/menit N : 78 x/menit
R : 18 x/menit R : 18 x/menit
S : C S : C

15.10 WIB 15.15 WIB


3. Memonitor Ds : Pasien mengatakan tidak
peningkatan ada keluhan nyeri kepala
TIK(mual, muntah, Do : Pasien duduk di bed
pusing, nyeri kepala
)
Siti nur

91
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

1 Selasa, 07 A : Tujuan tercapai sebagian


juni 2016 No Indikator A T C
1 Tekanan sistol dan 4 5 4
diastol dalam rentan
normal 90/60-120/80

2 Tidak terjadi
peningkatan TIK 4 5 5
(mual, muntah,
pusing)

3 Tidak terjadi 4 5 5
penurunan tingkat
kesadaran dan
keadaan umum

P : pertahankan intervensi :
Pasien pulang

Siti nur

92
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

1 2 Senin, 06 07.25 WIB 07.30 WIB 13.30 WIB


Juni 2016 1. Mengkaji nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri S:
secara komprehensif pada leher, skala ringan 3, Pasien pada leher, skala ringan 3,
nyeri kadang, datang pada saat datang pada saat tiduran miring
tiduran miring kanan/kiri
kanan/kiri,rasanye cekot-cekot O:
D0 : Pasien duduk di bed. - Pasien duduk di bed
- Wajah menahan nyeri
07.30 WIB 07.35 WIB A : Tujuan belum tercapai
2. Mengobservasi Ds : -
ketidaknyamanan Do : Pasien agak menahan NOC : Kontrol nyeri
non verbal nyeri INDIKATOR A T C
Mengenal kapan nyeri 3 5 4
08.30 WIB 08.35 WIB terjadi
3. Mengelola DS : pasien mengatakan tidak Menggunkan tindakan 3 5 4
pemberian terapi nyeri saat obat di berikan tanpa analgetik
mecobalamin Do: terapi mecobalamin Melaporkan nyeri yang 4 5 4
500mcg/12 jam 500mcg/12 jam melalui iv terkonrol
melalui iv sudah diberikan
Siti nur

93
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

2 Senin, 06 Tingkat Nyeri


Juni 2016
Indikator A T C
Panjang episode nyeri 3 5 3
Ekspresi wajah 3 5 3

P : Lanjutkan intervensi :
1,2, 3, 4

Siti nur

94
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

2 2 Senin, 06 15.00 WIB 15.05 WIB 19.30 WIB


Juni 2016 1. Mengkaji nyeri Ds : Pasien mengatakan nyeri S:
secara komprehensif pada leher, skala ringan 3, Pasien pada leher, skala ringan 3,
nyeri kadang, datang pada saat datang pada saat tiduran miring
tiduran miring kanan/kiri
kanan/kiri,rasanye cekot-cekot O:
D0 : pasien duduk di bed - Pasien duduk di bed
- Pasien menahan nyeri
15.05 WIB 15.10 WIB A : Tujuan tercapai sebagian
2. Mengajarkan Ds : pasien mengatakan akan
teknik relaksasi tarik nafas dalam saat nyeri NOC : Kontrol nyeri
nafas dalam datang INDIKATOR A T C
Do : pasien rileks setelah tarik Mengenal kapan nyeri 3 5 4
nafas dalam terjadi
16.00 16.15 Menggunkan tindakan 3 5 4
3. Mengobservasi Ds : - tanpa analgetik
ketidaknyamanan Do : pasien rileks Melaporkan nyeri yang 4 5 4
non verbal terkonrol
Siti nur

95
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

2 Senin, 06 Tingkat Nyeri


Juni 2016
Indikator A T C
Panjang episode nyeri 3 5 3
Ekspresi wajah 3 5 3

P : Lanjutkan intervensi :
1,2, 3, 4

Siti nur

96
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

3 2 Senin, 06 20.30WIB 20.35 WIB 07.30 WIB


Juni 2016 1. Mengelola DS:pasien mengatakan tidak S:
pemberian terapi nyeri saat obat dimasukan Pasien mengatakan nyeri berkurang
mecobalamin DO: pemberian terapi menjadi skala 2, nyeri datang saat
500mg/12 jam mecobalamin 500mg/12 jam tiduran miring kanan kiri
Melalui iv O:
Pasien tiduran
Pasien menahan nyeri
21.00 WIB 21.05 WIB
2. Mengkaji nyeri Ds : Pasien mengatakan nyeri A : Tujuan tercapai sebagian
secara komprehensif pada leher, skala ringan 3, NOC: kontrol nyeri
nyeri kadang, datang pada saat INDIKATOR A T C
tiduran miring Mengenal kapan nyeri 3 5 4
kanan/kiri,rasanye cekot-cekot terjadi
D0 : Pasien tiduran di tempat Menggunkan tindakan 3 5 4
tidur tanpa analgetik
Melaporkan nyeri yang 4 5 4
terkonrol
Siti nur

97
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

2 Senin, 06 Tingkat Nyeri


Juni 2016
Indikator A T C
Panjang episode nyeri 3 5 3
Ekspresi wajah 3 5 3

P : Lanjutkan intervensi :
1,2,3,4

Siti nur

98
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

4 2 Selasa, 07 07.25 WIB 07.30 WIB 13.30 WIB


Juni 2016 1. Mengkaji nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri S: Pasien pada leher, skala ringan 2,
secara komprehensif pada leher, skala ringan 2, datang pada saat tiduran miring
nyeri kadang, datang pada saat kanan/kiri
tiduran miring
kanan/kiri,rasanye kliengan O: Pasien duduk di bed
D0 : Pasien menahan nyeri
Pasien duduk di bed.
07.30 WIB 07.35 WIB A : Tujuan tercapai sebagian
2. Mengobservasi Ds : - NOC: kontrol nyeri
ketidaknyamanan Do : Pasien agak relaks INDIKATOR A T C
non verbal Mengenal kapan nyeri 3 5 5
08.30 WIB 08.35 WIB terjadi
3. Mengelola DS : pasien mengatakan tidak Menggunkan tindakan 3 5 5
pemberian terapi nyeri saat obat di berikan tanpa analgetik
mecobalamin Do: terapi mecobalamin Melaporkan nyeri yang 4 5 4
500mg/12 jam 500mg/12 jam melalui iv sudah terkonrol
melalui iv diberikan
Siti nur

99
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

2 Selasa, 07 Tingkat Nyeri


Juni 2016
Indikator A T C
Panjang episode nyeri 3 5 3
Ekspresi wajah 3 5 4

P : Lanjutkan intervensi :
1,2, 3, 4

Siti nur

100
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

5 2 Selasa, 07 15.00 WIB 15.05 WIB 17.30 WIB


juni 2016 1. Mengkaji nyeri Ds : Pasien mengatakan nyeri S: Pasien pada leher, skala ringan 2,
secara komprehensif pada leher, skala ringan 2, datang pada saat tiduran miring
nyeri kadang, datang pada saat kanan/kiri
tiduran miring kanan/kiri,rasa
kliengan O: Pasien duduk di bed
Pasien menahan nyeri
D0 : pasien duduk di bed
A : Tujuan tercapai sebagian
NOC: kontrol nyeri
15.05 WIB 15.10 WIB INDIKATOR A T C
2. Mengajarkan Ds : pasien mengatakan nyeri Mengenal kapan nyeri 3 5 5
teknik relaksasi berkurang setelah tarik nafas terjadi
nafas dalam dalam Menggunkan tindakan 3 5 5
Do : pasien rileks setelah tarik tanpa analgetik
nafas dalam Melaporkan nyeri yang 4 5 4
terkonrol

101
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

16.00 16.15 Tingkat Nyeri


3. Mengobservasi Ds : -
ketidaknyamanan Indikator A T C
non verbal Do : pasien rileks Panjang episode nyeri 3 5 5
Ekspresi wajah 3 5 4

P : Stop intervensi :
Pasien pulang
Siti nur

Siti nur

102
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

1 3 Senin, 06 09.00 WIB 09.10 WIB 13.30 WIB


Juni 2016 1. Mengkaji tingkat DS: mengatakan sedikit S: mengatakan sedikit mengetahui
pengetahuan pasien mengetahui tentang tentang penyakitnya saat dokter
tentang sakitnya penyakitnya saat dokter memberikan penjelasan yaitu sumbatan
memberikan penjelasan yaitu pada daerah aliran darah yang
sumbatan pada daerah aliran dikarenakan hipertensi, untuk tanda
darah yang dikarenakan gejala, komplikasi, serta pencegahan
hipertensi, untuk tanda gejala, pasien belum tahu tentang penyakit
komplikasi, serta pencegahan yang dideritanya saat ini
pasien belum tahu tentang
penyakit yang dideritanya saat O:
ini - Pasien bingung saat ditanya tentang
DO: sakitnya
a. Pasien terlihat bingung saat
ditanya tentang penyakitnya.
b. Pasien bertanya kepada
dokter tentang sakitnya.

Siti nur

103
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

2 A : Tujuan belum tercapai sebagian

no Indikator A T C

1 aktivitas yang 3 5 3
disarankan
2 tujuan aktivitas 3 5 3
yang disarankan
3 tindakan 3 5 3
pencegahan yang
disarankan

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Siti nur

104
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

2 3 Senin, 06 17.00 WIB 17.10 WIB 20.00 WIB


Juni 2016 1. Mengkaji tingkat DS: mengatakan sedikit S: mengatakan sedikit mengetahui
pengetahuan pasien mengetahui tentang tentang penyakitnya saat dokter
pasien tentang penyakitnya saat dokter memberikan informasi penyakit yang
sakitnya memberikan informasi dideritanya saat ini
penyakit yang dideritanya saat O:
ini - Pasien bingung saat ditanya tentang
DO: sakitnya
a. Pasien terlihat bingung saat
ditanya tentang penyakitnya.
b. Pasien bertanya kepada
dokter tentang sakitnya.

Siti nur

105
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

2 Senin, 06 A : Tujuan belum tercapai


Juni 2016
no Indikator A T C

1 aktivitas yang 3 5 3
disarankan
2 tujuan aktivitas 3 5 3
yang disarankan
3 tindakan 3 5 3
pencegahan yang
disarankan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Siti nur

106
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

3 3 Selasa, 07 09.00 WIB 09.10 WIB 13.30 WIB


Juni 2016 1. Mengkaji tingkat Ds : mengatakan sedikit S: Pasien mengatakan sudah tau tentang
pengetahuan pasien mengetahui tentang sakitnya,penyebab dan pencegahan
pasien penyakitnya saat dokter O:
memberikan penjelasan yaitu - Pasien kooperatif saat diberikan
sumbatan pada daerah aliran pendidikan kesehatan
darah yang dikarenakan - Pasien mampu menjawab saat
hipertensi, untuk tanda gejala, ditanya
komplikasi, serta pencegahan
pasien belum tahu tentang
penyakit yang dideritanya saat
ini
D0 : Pasien bingung saat
ditanya mengenai sakitnya
10.00 WIB 10.05 WIB
2. Memberikan Ds : -
pendidikan Do : Pasien terlihat kooperatif
kesehatan ke pasien saat diberikan pendidikan
stroke non kesehatan
hemoragik

107
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : TnR Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic


No RM :01.77.33.00
No dx Hari, Evaluasi
No Implementasi
tanggal Proses Hasil

3 Senin, 06 A : Tujuan tercapai


Juni 2016 10.30 WIB 10.35 WIB
3. Memberikan Ds : Pasien mengatakan sedikit no Indikator A T C
kesempatan pasien memahami tentang stroke
untuk bertannya Do : Pasien mampu 1 aktivitas yang 3 5 5
memnjawab saat ditanya
disarankan
2 tujuan aktivitas 3 5 5
11.00 WIB 11.10 WIB
4. Mengevaluasi Ds : Pasien mampu yang disarankan
hasil tindakan menjelaskan pencegahan dan 3 tindakan 3 5 5
pendidikan komplikasi dari stroke
kesehatan yang Do : Pasien mampu menjawab pencegahan yang
sudah dilakukan dengan baik pertanyaan yang disarankan
diberikan
P : Pertahankan intervensi

Siti nur
Siti nur

108
BAB IV

PEMBAHASAN

Pembahasan dalam bab ini dimulai dari pengkajian sampai dengan

pendokumentasian. Sehingga dapat diketahui adanya kesenjangan antara

teori dengan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan dalam kasus

nyata.Selain itu juga dapat diketahui adanya faktor penghambat dan

pendukung dalam pelaksanaan asuhan keperawatan Tn.R dengan stroke

non hemoragik.

A. Pembahasan Pengkajian

Penulis melakukan pengkajian kepada pasien dengan menggunakan

pendekatan kepada klien, keluarga dan tenaga kesehatan. Pengkajian

dilakukan pada tanggal 06 Juni 2016, dengan menggunakan metode

observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi baik

perawatan maupun medis. Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan,

penulis menemukan adanya perbedaan antara data yang muncul menurut

teori dan pada kasus nyata.

Pengkajian pada Tn.R didapatkan data, pasien dapat berbicara

dengan kesadaran compos mentis. Hasil CT-scan infark capsula interna

dextra, anthropy cerebry, edema cerebry, tidak terdapat perdarahan..

Ketika dikaji pasien tidak merasakan nyeri dikepala ataupun pusing

dikepala. Keadaan umum pasien baik dengan hasil GCS normal yaitu total

15. Komunikasi verbal baik, tidak ada gangguan. Pasien tidak terpasang

109
Naso Gastric Tube (NGT) dan tidak terpasang Dower Cateter (DC). Pasien

terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tpm ditangan kiri sejak tanggal 01 Juni

2016.

1. Dari hasil pengkajian TN.R data yang muncul sesuai teori Smeltzer,

(2006) adalah:

a. Defisit kognitif.

Defisit kognitif yaitu ketidakmampuan mengingat jangka pendek

dan jangka panjang, penurunan perhatian, kerusakan kemampuan

untuk berkonsentrasi dan perubahan penilaian (Smeltzer, 2006).

Gangguan kognitif pada pasien stroke terjadi jika perdarahan atau

penumpukan cairan di otak mengenai lobus frontal yang salah satu

fungsinya untuk kemampuan kognitif dan daya ingat (memori).

Data ini muncul di pasien, dibuktikan dengan saat pengkajian

pasien mengatakan saat ini kesulitan dalam perhitungan seperti 97-

8, pasien menjawabnya lama, hasil Ct-Scan : scan infark capsula

interna dextra, anthropy cerebry, edema cerebry, tidak terdapat

perdarahan

2. Data yang muncul pada teori Smeltzer ( 2006 ) tetapi pada kasus

TN.R tidak ditemukan yaitu :

a. Defisit lapang pandang

Defisit lapang pandang adalah kesulitan atau ketidakmampuan

dalam menyadari obyek, penglihatan dimalam hari dan

penglihatan ganda (Smeltzer, 2006). Pasien TN.R tidak

110
mengalami kehilangan lapang pandang, penglihatan ganda atau

kesulitan melihat di malam hari, hal ini disebabkan oedema yang

terjadi pada serebral tidak mengenai lobus oksipital yang

mempengaruhi syaraf optikus (penglihatan).

b. Defisit verbal

Defisit verbal yaitu ketidakmampuan dalam menyusun kata-kata

atau kalimat yang dapat dipahami oleh orang lain Smeltzer, (2006

) Pasien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi. Saat

diajak ngobrol pasien dapat menjawab dengan baik. Pada pasien

TN.R tidak mengalami gangguan komunikasi verbal karena

tidak ada tumpukan cairan pada lobus temporal yang berfungsi

untuk mengatur respon bicara, karena area itu tidak tertutup maka

pasien tidak mengalami gangguan pada pembentukan kata-kata.

c. Defisit motorik

Defisit motorik yaitu ketidakmampuan dalam menggerakkan

ekstremitas bagian atas dan bawah diakibatkan kelemahan atau

kelumpuhan Smeltzer, (2006) Kelemahan atau kelumpuhan terjadi

karena ada pembuluh darah yang pecah sehingga terjadi

penumpukan cairan pada otak mengakibatkan sirkulasi darah ke

otak terganggu dan menyebabkan hipoksia otak. Terjadinya

hipoksia di otak akan mempengaruhi fungsi lobus- lobus otak,

salah satunya adalah lobus parietal yang berfungsi untuk mengatur

gerakan. Saat dilakukan pengkajian pasien sudah tidak mengalami

111
kelemahan, dikarenakan saat pengkajian pasien sudah dirawat

selama 5 hari.

d. Defisit emosional

Defisit emosional yaitu kehilangan kontrol diri, labilitas

emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan

stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah,

perasaan isolasi.Smeltzer, (2006 ) Otak besar ( Cerebrum ) terdiri

dari beberapa lobus, salah satunya adalah lobus temporal yang

salah satu fungsnya yaitu mengontrol emosi. Pasien Tn.R tidak

mengalami gangguan emosional karena tidak terdapat perdarahan

perdarahan di lobus Temporalis, sehingga pasien mampu

mengontrol diri dan emosinya, terbukti ketika ditanya pasien

mendatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang, pasien

optimis akan sembuh. Pasien juga kooperatif dengan tim medis.

Di buktikan dengan hasil CT- Scan : infark capsula interna dextra,

anthropy cerebry,odema serebri serta tidak terdapat perdarahan.

3. Data yang muncul pada Tn.R tetapi tidak ada dalam teori Smeltzer,

(2006) yaitu :

a. Nyeri akut

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak

menyengankan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau

potensial sebagai potensial, awitan atau yang tiba-tiba atau lambat

dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat

112
diantisipasi atau diprediksi (NANDA, 2015). Diagnosa ini muncul

karena Pasien mengeluh nyeri pada leher, skala ringan 3, nyeri

kadang, datang pada saat tiduran miring kanan/kiri,rasanya cekot-

cekot .

Faktor pendukung yang penulis dapatkan selama pengkajian

pasien kooperatif dalam menyampaikan masalahnya dan mau

diajak bekerja sama. Faktor penghambat yaitu keterbatasan

pengetahuan dari penulis mengenai asuhan keperawatan stroke

non hemoragik. Untuk pemecahan masalah yaitu dengan

menambah pengetahuan dari berbagai literatur yang membahas

tentang stroke non hemoragik dan sistem persarafan.

B. Pembahasan Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan teori yang ada menurut (Muttaqin, 2008) yang

sudah disesuaikan dean NANDA (2015) untuk kasus pasien stroke non

hemoragik terdapat delapan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul.

Setelah dilakukan pengumpulan data pada TN.R dan dilakukan analisa,

penulis menemukan ada tiga diagnosa keperawatan yang muncul, 1

diagnosa keperawatan sesuai teori dan 2 diagnosa keperawatan tidak

sesuai teori.

1. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.R dan sesuai

dengan teori Muttaqin (2008) yang sesuai dengan NANDA

(2015) yaitu:

113
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

penyumbatan aliran arteri dan vena.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah penurunan

oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke

jaringan serebral pada tingkat kapiler (NANDA, 2015).

Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral muncul

karena adanya infark pada capsula interna di bagian kanan,

sehingga perfusi jaringan yang disuplai oleh pembuluh darah

yang tersumbat menjadi terganggu. Ini dibuktikan dengan hasil

CT-scan : infark capsula interna dextra, athropy cerebry, odema

cerebri, tidak terdapat perdarahan.

2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada TN.R yang muncul

tetapi tidak sesuai teori Mutaqqin (2008) yang sudah disesuaikan

dengan NANDA (2015) adalah

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak

menyengankan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau

potensial sebagai potensial, awitan atau yang tiba-tiba atau

lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang

dapat diantisipasi atau diprediksi (NANDA, 2015). Diagnosa

ini muncul karena Pasien mengeluh nyeri pada leher, skala

ringan 3, nyeri kadang, datang pada saat tiduran miring

114
kanan/kiri,rasanya cekot-cekot . Data inilah yang mendukung

penulis mengangkat diagnose keperawatan nyeri akut.

b. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

paparan informasi.

Defisiensi pengetahuan merupakan ketiadaan atau defisiensi

informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu

(NANDA, 2015).

Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal informasi.

Diagnosa ini tetap muncul walaupun pasien berpendidikan

SMU. Penulis mengangkat diagnosa ini karena pasien sedikit

mengetahui tentang penyakitnya saat dokter memberikan

penjelasan yaitu sumbatan pada daerah aliran darah yang

dikarenakan hipertensi, untuk tanda gejala, komplikasi, serta

pencegahan pasien belum tahu tentang penyakit yang

dideritanya saat ini.

3. Dignosa keperawatan yang ada pada teori Mutaqqin (2008) yang

sudah disesuaikan dengan NANDA (2015), tetapi tidak muncul

pada TN.R :

a. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

fisiologis (penurunan sirkulasi ke otak,sistem muskuloskeletal

lemah).

115
Hambatan komunikasi verbal adalah penurunan, perlambatan,

atau ketidaan kemampuan untuk menerima , memproses,

mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol (NANDA,

2015). Diagnosa keperawatan ini tidak muncul pada pasien

TN.R dikarenakan nervus optikus, nervus toklera dan nevus

abdusen tidak mengalami gangguan. Dimana fungsi dari ketiga

nervus itu adalah untuk ketajaman penglihatan, lapang pandang

kemampuan bola mata untuk bergerak ke bawah dan

kesamping, serta kemampuan bola mata untuk menggerakkan

mata. Pada pasien fungsi ketiga nervus ini baik karena pasien

dapat melihat dengan baik, dapat membaca dengan baik.

b. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan

faktor mekanik (imobilitas fisik).

Resiko integritas kulit adalah rentan mengalami kerusakan

epidermis dan/atau dermis yang dapat mengganggu kesehatan

(NANDA, 2015). Biasanya Bagian-bagian tubuh yang

menonjol seperti Pantat, tulang skapula, dan tumit beresiko

tinggi terjadi luka. Diagnosa ini tidak muncul pada pasien

karena saat dilakukan pengkajian pasien bisa mobilisasi

dengan mandiri dan ditandai kulit pasien bersih tidak ada luka

terutama di tukang skapula dan pantat.

c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor

fisiologis (disfungsi neuromuskular).

116
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

(NANDA, 2015). Pada pasien Stroke ketidakefektifan pola

nafas terjadi karena adannya defisit penurunan neurologi yaitu

penurunan kesadaran yang mengakibatkan pasien bedrest total,

terjadi penurunan kemampuan batuk, dan akhirnya akan terjadi

penumpukan sekret. Diagnosa ini tidak muncul pada pasin

Tn.R dikarenakan saat dilakukan pengkajian pasien tidak

mengalami penurunan kesadaran, dan bisa mobilisasi seperti

jalan, duduk. Selain itu dibuktikan RR= 21 kali/menit, keadaan

pernafasan baik. Pasien tidak menggunakan bantuan oksigen.

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmapuan makan .

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah

asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolik (NANDA, 2015).

Penurunan nutrisi pada pasien Stroke terjadi karena adannya

gangguan pada nervus vagus yang berfungsi untuk mengetahui

adakah gangguan di kontraksi laring dan gerakan simetris

pallatum mole. Diagnosa ini tidak muncul di pasien karena

pasien tidak ada gangguan nervus vagus ditandai status nutrisi

pasien baik. Hasil IMT 29,07 (gemuk) tidak ada gangguan

pada nafsu makan. Saat dilakukan pemeriksaan nervus, nervus

Vagus tidak ada kesulitan dalam menelan.

117
e. Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang

berhubungan dengan kelemahan fisik

Defisit perawatan diri adalah hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas hygine, mandi dan

toileting secara mandiri (NANDA, 2015). Defisit perawatan

diri pada pasien Stroke terjadi karena adannya gangguan

mobilitas menurun. Diagnosa ini tidak muncul di pasien karena

pasien tidak ada gangguan pada mobilitas pasien yang ditandai

dengan pasien mampu makan,minum, toileting, berpakaian,

secara mandiri.

f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot.

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan

fisik atau satu atau lebuh ekskremitas secara mandiri dan

terarah (NANDA, 2015). Hambatan mobilitas fisik terjadi

karena adanya penurunan kekuatan otot. Diagnosa ini tidak

muncul karena pasien dapat mobilisasi tempat tidur, berpindah,

ambulasi/ROM secara mandiri.

C. Pembahasan Perencanaan

Pada tahap perencanaan Asuhan Keperawatan Tn R dengan

Stroke Non Hemoragik di ruang Anggrek 2 RSUP Dr Sardjito Yogyakarta,

penulis menggunakan hierarki maslow yaitu dengan melihat kebutuhan

dasar manusia. Pada penentuan penulis menggunakan batasan waktu yang

118
jelas, hal ini dimaksudkan untuk memudahkan kapan evaluasi proses dan

hasil akan dilakukan. Pada kasus Tn R penulis menentukan semua

rencana tindakan, hal ini dimaksudkan agar dalam pelaksanaan tindakan

jelas tujuannya. Adapun prioritas masalah dalam studi kasus ini adalah

ketidakefektifan perfusi jarinagn serebral berhubungan dengan gangguan

aliran arteri dan vena, nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis,

defisiensi pengetahuan berhubungan dengan paparan informasi. Tujuan

ditulis terdiri atas subyek, predikat kriteria, dan kondisi kriteria yang

ditulis berupa kriteria waktu maupun kriteria hasil sehingga mudah dicapai

pada waktu evaluasi.Rencana keperawatan untuk masing-masing diagnosa

pada kasus ini disusun mengacu pada masalah atau respon utama pasien

dengan tidak mengesampingkan perkembangan keadaan pasien.

1. Perencanaan keperawatan yang muncul pada Tn.R dan sesuai

dengan teori Muttaqin (2008) yang sesuai dengan (NIC & NOC,

2015) terdapat 1 diagnosa yaitu:

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

gangguan aliran arteri dan vena.

119
Tabel 4. Perencanaan diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

TUJUAN INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Manajemen edema serebral


selam 3x24 jam diharapkan perfusi
jaringan dapat efektif yang ditandai 1. Observasi keadaan umum dan
dengan kriteria hasil:
tingkat kesadaran pasien
NOC : Perfusi jaringan (serebral)
No Indikator A T
1 Tekanan sistol dan 3 5 2. Monitor tanda-tanda vital
diastol dalam rentan
normal 90/60-120/80 3. Berikan edukasi jika adanya

2 Tidak terjadi peningkatan TIK (mual, muntah,


peningkatan TIK 4 5
(mual, muntah, pusing)
pusing)
3
Tidak terjadi 4 5 4. Berikan obat diuretik osmotik
penurunan tingkat
kesadaran dan keadaan
umum

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

120
2. Perencanaan keperawatan yang muncul pada TN.R yang muncul

tetapi tidak sesuai teori Mutaqqin (2008) yang sudah disesuaikan

dengan (NIC & NOC 2015) terdapat 2 diagnosa yaitu :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

Tabel 5. Perencanaan diagnosa nyeri akut

TUJUAN INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen nyeri


keperawatan selama 3x24 jam, nyeri
berkurang dengan kreteria hasil : 1. Kaji nyeri secara komperhensif
meliputi,lokasi, karakteristik
NOC : Kontrolnyeri
durasi, frekuensi.
INDIKATOR A T
2. Observasi non verbal dari
Mengenal kapan nyeri 3 5
terjadi ketidaknyamanan.
Menggunkan tindakan 3 5
3. Ajarkan teknik non farmakologi
tanpa analgetik
Melaporkan nyeri yang 4 5 (nafas dalam)
terkonrol
4. Kolaborasi pemberian neuro
KETERANGAN : protection
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang kadangmenunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan

Tingkat Nyeri

Indikator A T
Panjang episode nyeri 3 5
Ekspresi wajah 3 5

Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5: Tidak ada

121
b. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan

informasi.

Tabel 6. Perencanaan diagnosa defisiensi pengetahuan

TUJUAN INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan NIC: pengajaran : proses penyakit


keperawatan selama 3X tatap muka,
pengetahuan bertambah dengan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
kreteria hasil :
tentang proses penyakit
NOC : pengetahuan : aktivitas yang
disarankan 2. Berikan kesempatan pasien untuk

no Indikator A T bertanya

1 aktivitas yang 3 5 3. Edukasi ke pasien tentang stroke


disarankan non hemoragik
2 tujuan aktivitas 3 5
4. Evaluasi hasil tindakan
yang disarankan
3 tindakan 3 5 pendidikan kesehatan yang sudah
pencegahan yang dilakukan
disarankan
Keterangan:
1: Tidak ada pengetahuan
2: Pengetahuan terbatas
3: pengetahuan sedang
4: Pengetahuan banyak
5: Pengetahuan sangat banyak

122
D. Pembahasan Pelaksanaan

Asuhan keperawatan pada Tn.R dengan Stroke Non Hemoragik di

Ruang Anggrek 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dilaksanakan selama 1

hari lebih 10 jam. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan ini tidak sesuai

dengan criteria waktu atau target dalam perencanaan asuhan keperawatan

yang telah diprogramkan oleh penulis yaitu mulai dari tanggal 06 Juni

2016 sampai 09 Juni 2016. Pelaksanaan asuhan keperawatan ini tidak

sesuai dengan rencana dikarenakan pasien pulang atas izin dokter dalam

pada hari selasa tanggal 07 Juni 2016 pukul 17.30 WIB.

Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari rencana

tindakan yang telah disusun sebelumnya. Dalam melaksanakan tindakan

keperawatan penulis menyesuaikan kondisi pasien, sarana dan prasarana

yang ada di bangsal, juga bekerjasama dengan pasien,dan perawat

ruangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini sehingga dapat

melaksanakan sesuai target yang direncanakan. Pasien kooperatif, alat

tersedia lengkap, keluarga pasien antusias mengikuti saran perawat,

bekerjasama dengan tim medis dalam perawatan.

1. Pelaksanaan yang muncul pada Tn.R dan sesuai dengan teori

Muttaqin (2008) yang sesuai dengan (NIC & NOC, 2015) terdapat 1

diagnosa yaitu:

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

gangguan aliran arteri dan vena.

123
Pelaksanaan rencana tindakan keperawatan dari diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral semua tindakan dapat

dilaksanakan sesuai rencana yaitu selama 1 hari lebih 10 jam.

Semua rencana yang dapat dilaksanakan yaitu: Observasi keadaan

umum dan tingkat kesadaran pasien,Monitor tanda-tanda vital,

Berikan edukasi jika adanya peningkatan TIK (mual, muntah,

pusing), Berikan obat diuretik osmotik Manitol 125 ml/6 jam dan

Citicolin 500 mg/12 jam. Pelaksanaan dapat berjalan sesuai dengan

rencana yang telah disusun, dalam hal ini terdapat factor

pendukung yaitu pasien mampu memperbaiki tingkat kesadaran,

keadaan umum meningkat, dan tidak terjadi tanda peningkatan

TIK.

2. Pelaksanaan keperawatan yang muncul pada TN.R yang muncul

tetapi tidak sesuai teori Mutaqqin (2008) yang sudah disesuaikan

dengan (NIC & NOC 2015) terdapat 2 diagnosa yaitu :

a. Nyeri akut berhubungan dnegan agen injury biologis

Pelaksanaan rencana tindakan dari diagnose nyeri akut dapat

dilaksanakan dalam waktu 1 hari lebih 10 jam, karena pasien

kooperatif dalam pelaksanaan tindakan. Rencana yang

dilaksanakan yaitu : Kaji nyeri secara komperhensif

meliputi,lokasi, karakteristik durasi, frekuensi, Observasi non

verbal dari ketidaknyamanan, Ajarkan teknik non farmakologi

(nafas dalam), Kolaborasi pemberian neuro protection

124
Mecobalamin 500 mcg/12 jam Pelaksanaan dapat berjalan sesuai

dengan rencana yang telah disusun.

b. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan

informasi.

Pelaksanaan rencana tindakan dari diagnosa defisiensi pengetahuan

dapat dilaksanakan semua karena pasien kooperatif dalam

pelaksanaan pendidikan kesehatan yang dilakukan. Rencana yang

dilakukan yaitu : Observasi tingkat pengetahuan pasien, Berikan

pendidikan kesehatan ke pasien tentang penyakitnya, Berikan

kesempatan pasien untuk bertanya, Evaluasi pasien tentang

informasi yang sudah diberikan. Pelaksanaan dapat berjalan sesuai

dengan rencana yang telah disusun.

E. Pembahasan Evaluasi

Dalam melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien

Tn.R dengan Stroke Non Hemoragik hari ketiga digunakan evaluasi

proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dibuat untuk mengetahui

keberhasilan setiap tindakan yang dilaksanakan oleh perawat sedangkan

evaluasi hasil dibuat untuk mengetahui perkembangan pasien dari seluruh

tindakan yang dapat dijadikan sebagai pertimbangan untuk menyusun

rencana lebih lanjut. Penulis melakukan evaluasi hasil setiap 7 - 8 jam

atau per shift.

125
Berdasarkan pada pelaksanaan yang telah dilakukan, dari 3

diagnosa, didapatkan evaluasi hasil yaitu 2 diagnosa yang tercapai

sebagian dan 1 diagnosa yang tercapai.

(cantumkan indikator) (ATC)

1. Diagnosa keperawatan yang tercapai sebagian terdapat 2 yaitu :

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

gangguan aliran arteri dan vena.

Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan selama 5x8 jam

tidak sesuai pada perencanaan yaitu 3x24 jam di karenkan pasien

sudah di perbolehkan pulang pada saat dilakuan evaluasi hasil

tujuan tercapai sebagian yaitu :

Tabel 7. Indikator Perfusi jaringan (serebral)

No Indikator A T C
1 Tekanan sistol dan 4 5 4
diastol dalam rentan
normal 90/60-120/80
2 Tidak terjadi
peningkatan TIK (mual, 4 5 5
muntah, pusing)

Tidak terjadi penurunan


3 tingkat kesadaran dan 4 5 5
keadaan umum

Kriteria hasil pada ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena pada

Tn R telah tercapai sebagian sesuai dengan indicator. Dibuktikan

dengan indicator pengkajian awal 4, target 5, pencapaian 4. Tujuan

126
yang belum tercapai ditandai dengan : Tanda- tanda vital pasien

belum dalam rentang normal saat pulang tekanan darah 130/90

mmHg.

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.

Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan selama 5x8 jam

tidak sesuai pada perencanaan yaitu 3x24 jam di karenkan pasien

sudah di perbolehkan pulang pada saat dilakuan evaluasi hasil

tujuan tercapai sebagian yaitu :

Tabel 8. Indikator kontrol nyeri

No INDIKATOR A T C
1 Mengenal kapan nyeri terjadi 3 5 5
2 Menggunkan tindakan tanpa analgetik 3 5 5
3 Melaporkan nyeri yang terkonrol 4 5 4

Tabel 9. Indikator tingkat nyeri

No Indikator A T C
1 Panjang episode nyeri 3 5 5
2 Ekspresi wajah 3 5 4

Kriteria hasil pada nyeri akut berhubungan dengan agen

injuri biologis pada Tn R telah tercapai sebagian sesuai dengan

indicator. Dibuktikan dengan indicator pengkajian awal 3, target 5,

pencapaian 4. Tujuan yang belum tercapai ditandai dengan : pasien

belum melaporkan nyeri berkurang karena pada saat pasien pulang

nyeri pasien masih skala 2 dan pasien masih menahan nyeri

2. Diagnosa keperawatan yang tercapai terdapat 1 yaitu :

127
a. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan

informasi.

Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan selama 3x tatap

muka sesuai pada perencanaan pada saat dilakuan evaluasi hasil

tujuan tercapai yaitu :

NOC: pengetahuan : aktivitas yang disarankan

Tabel 10. Indikator pengetahuan : aktivitas yang disarankan

no Indikator A T C

1 aktivitas yang 3 5 5
disarankan
2 tujuan aktivitas yang 3 5 5
disarankan
3 tindakan pencegahan 3 5 5
yang disarankan
Kriteria Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan

kurangnya paparan informasi pada Tn R telah tercapai sesuai

dengan indicator. Dibuktikan dengan indicator pengkajian awal 3,

target 5, pencapaian 5. Tujuan tercapai ditandai : pasien mampu

menjelaskan penyakit yang sedang dialami, pasien mampu

mempraktikan informasi yang sudah didapat.

F. Pembahasan Pendokumentasian

Setiap pelaksanaan keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi harus

didokumentasikan dalam catatan keperawatan sesuai dengan tindakan

keperawatan yang dilakukan oleh perawat serta dicantumkan inisial dan

128
tanda tangan sesuai dengan pelaksanaan tindakan. Kegunaan dan

manfaat dari dokumentasi keperawatan pun telah terlaksana seperti

sebagai : alat komunikasi antar anggota perawat dan antar tim kesehatan

lainnya, dokumentasi resmi dalam system pelayanan kesehatan, dan alat

yang dapat digunakan dalam bidang pendidikan. Dokumentasi dilakukan

selama 1 hari lebih 10 jam.

Faktor pendukung pada tindakan pendokumentasian keperawatan

adalah kerjasama yang baik antara penulis dengan perawat serta tim

kesehatan di ruangan dalam pendokumentasian. Faktor penghambat

yaitu keterbatasan kemampuan penulis serta kurangnya sumber refrensi

dalam penulisan laporan studi kasus klien Tn R di Ruang Anggrek 2

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

129
BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn.R dengan Stroke

Non Hemoragi di Ruang Anggrek 2 IRNA 1 RSUP DR. Sardjito dari

tanggal 06 Juni 2016 sampai dengan 09 Juni 2016, penulis

mendapatkan pengalaman yang nyata dalam melakukan asuhan

keperawatan pada pasien dengan Stroke Non Hemoragik, yang dimulai

dari pengkajian, perencanaan, implementasi, evaluasi dan

pendokumentasian keperawatan.

Pengkajian pada Tn.R dengan Stroke Non Hemoragik difokuskan

pada pemeriksaan Neurologi, Glascow Coma Skale (GCS) dan kekuatan

otot. Tahap penegakan diagnosa keperawatan dapat penulis simpulkan

bahwa diagnosa keperawatan yang ada dalam teori tidak semuanya

muncul didalam kasus Tn.R hal ini sangat tergantung pada kondisi

pasien, penyebab kejadian, tanda dan gejala yang muncul, serta support

sistem yang berpengaruh pada pasien.Diagnosa keperawatan yang muncul

pada pasien ada 3 sesuai dengan pasien, 1 diagnosis sesuai teori yaitu

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral . 2 diagnosa yang tidak sesuai

dengan teori yaitu nyeri akut dan defisiensi pengetahuan.

Perencanaan ditetapkan dengan merumuskan subjek, predikat, kriteria

adalah SMART (spesific, measurable, achievable, realistic dan time

limited). Perencanaan untuk setiap diagnosa serta disesuaikan dengan

130
kebutuhan pasien, kondisi pasien, menyesuaikan dengan sarana dan

prasarana yang ada di rumah sakit. Perencanaan sesuai teori.

Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan

dengan beberapa modifikasi sesuaidengan kondisi pasien dan kondisi

ruangan Anggrek 2 RSUP Dr. Sardjito. Di samping itu penulis juga

melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain yakni dokter, ahli gizi,

petugas laboratorium dan perawat dalam melaksanakan implementasinya.

Implementasi dilakukan seharusnya 3 x 24 jam tetapi dilakukan 1 hari

lebih 10 jam.

Evaluasi dilakukan dengan dua cara yaitu evaluasi proses dan

evaluasi hasil yang waktunya disesuaikan dengan perencanaan tujuan.

Diagnosa keperawatan yang tercapai tujuannya yaitu defisiensi

pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi.

Diagnosa tercapai sebagian yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena dan nyeri

akut berhubungan dengan agen injury biologis. Pendokumentasian yang

dilakukan selama 1 hari lebih 10 jam, dengan menggunakan SOAP

(subyektif, obyektif, analisa, dan perencanaan) dan evaluasi dilakukan

setiap pergantian shift. Pendokumentasian yang dilakukan belum

optimal dan masih bersifat rutinitas saja.

Berdasarkan uraian diatas dapat diidentifikasi faktor pendukung dan

penghambat. Faktor pendukung dalam pelaksanaan asuhan keperawatan

pada Tn.R dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Anggrek 2 RSUP

131
DR. Sardjito adalah adanya kerjasama yang baik antara keluarga pasien,

pasien, dan team kesehatan di Ruang Anggrek 2 RSUP DR. Sardjito,

dan tersedianya sarana prasarana yang memadai. Faktor penghambatnya

adalah terbatasnya kemampuan dan keterampilan penulis dalam

melaksanakan asuhan keperawatan ini. Serta literatur yang kurang

sehingga penulis mengalami kesulitan dalam melihat teori.

B. Saran
Setelah melakukan asuhan keperawatan Tn.R dengan Sroke Non

Hemoragik di Ruang Anggrek 2 RSUP DR. Sardjito ada beberapa saran

yang dapat penulis sampaikan, yaitu:

1. Profesi keperawatan

Meningkatkan profesionalitas dalam bekerja, dan memperbaharui

pengetahuan tentang Stroke Non Hemoragik agar tindakan yang

dilakukan tidak hanya rutinitas.

2. Institusi pendidikan Stikes Wira Husada Yogyakarta

a. Dosen Prodi keperawatan

Institusi pendidikan sebagai penyelenggara pendidikan,

hendaknya menambah literatur tentang Stroke Non Hemoragik

seperti buku Ilmu Penyakit Syaraf (pengarang Mutaqqin), yang

ada di perpustakaan, dengan literatur yang masih tergolong terbitan

baru, sehingga peserta didik tidak kesulitan saat mencari literatur.

b. Mahasiswa keperawatan

132
Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilam mahasiswa

keperawatan yang disesuaikan dengan perkembangan illmu dan

teknologi terkini.

3. Institusi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

a. Direktur Rumah Sakit

Meningkatkan standar prosedur operasional dalam pemberian

pelayanan terhadap pasien dengan Stroke Non Hemoragik.

b. Kepala Ruang Anggrek 2

Meningkatkan pelayanan perawatan dan standar oprasional yang

disesuaikan dengan perkembangan ilmu dan teknologi terkini.

c. Perawat Ruang Anggrek 2

Meningkatkan pengetahuan perawatan yang disesuaikan dengan

perkembangan ilmu dan teknologi terkini.

d. Mahasiswa Praktikan

Mempertahankan kerja sama yang baik antara perawat dan

mahasiwa praktikan, agar dapat segera diketahui kebutuhan pasien

baik kebutuhan fisik dan maupun kebutuhan psikis.

133
DAFTAR PUSTAKA

Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC.

Hidayat A. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Buku Saku Untuk Brunner dan
Sudarth. Jakarta: EGC)

Hidayat, A.A.A. 2007. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jogjakarta : Gadjah Mada University
Press.

Mutaqqin A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem


Persyrafan.Jakarta: Salemba Medika

Nursalam, 2006, Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem


Persyarafan, Jakarta : Salemba Medika

Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan :Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC)

Rasyid. 2007. Buku ajar Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi 3. Jakarta :ECG
Yayasan Stroke Indonesia. Stroke Non Hemoragik. Jakarta. 2011.

Satyanegara. 2008. Ilmu Bedah Saraf Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama.
Jakarta.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
vol 3. Jakarta: EGC)

Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi: Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi 3.


Jakarta :EGC.

134
Tarwoto .2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan.
Sagungseto. Jakarta.

World Health Organization, 2012. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEP
wise Approach to Stroke Surveillance. World Health Organization.

Wilkinson. 2012. Nursing Diagnosis Handbook With NIC Intervention and NOC
Outcomes. Jakarta : EGC.

135
136
137

Anda mungkin juga menyukai