Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS

DENGUE SYOK SYNDROME

Oleh :
Maria Anastasia Ina Tulit
06.06.0017

Pembimbing
dr. Ni Luh Kade Dewi Sangawati, Sp.A.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


DI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RSU PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
2014
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : An. N. A.
Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bujak, Lombok Tengah
Status dalam keluarga : Anak Kandung
Masuk RS : 10 Agustus 2014
Keluar RS : 14 Agustus 2014

II. ANAMNESIS (tanggal 10 Agustus 2014 diberitahu oleh pasien dan ibu pasien)
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan demam. Demam sejak
4 hari sebelum MRS. Demam tiba-tiba mendadak pada sore hari, sepulang
pasien jalan-jalan dengan temannya. Demam tinggi, dikeluhkan terus menerus
selama 4 hari. Demam turun setelah pasien minum parasetamol, namun 1-2 jam
kemudian demam kembali tinggi. Demam tidak disertai menggigil dan kejang.
Pasien juga mengeluhkan nyeri saat menelan dan nyeri perut sejak 4 hari
sebelum MRS. Nyeri perut dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan perih di
daerah ulu hati. Mual (+), muntah (+) sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien kadang-
kadang muntah setelah makan atau minum, 1-3x/hari. Muntah berisi cairan dan
makanan yang dimakan, jumlah 2-4 sendok makan.
Selain itu pasien juga mengeluh kepalanya terasa pusing, dan terasa pegal-
pegal di tangan dan kaki sejak mulai demam, nyeri di belakang bola mata (-).
Mimisan, gusi berdarah, dan timbulnya bintik-bintik merah disangkal pasien.
Pasien juga dikeluhkan nafsu makan menurun selama sakit ini sehingga
pasien merasa lemas dan tidak bertenaga. Pasien hanya makan 1-2 sendok makan
setiap makan. Pasien masih mau minum namun sedikit-sedikit 600 cc/ hari sejak
sakit.

2
BAB (+), 1 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning, lendir (-). BAB
bercampur darah maupun BAB berwarna kehitaman disangkal pasien. Tiga hari
sebelumnya pasien mengeluh kesulitan BAB karena BAB nya keras.
BAK pasien (+) normal, frekuensi 3-4 kali perhari, warna kuning jernih,
nyeri saat kencing (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:


Riwayat demam sebelumnya (+) 4 bulan yang lalu, namun dengan pemberian
penurun panas, keluhan teratasi, saat itu pasien sedang batuk pilek. Pasien sering
mengalami radang tenggorokan namun membaik setelah berobat ke dokter. Riwayat
alergi (-), sesak napas (-), batuk lama (-). Riwayat mimisan sajak kecil (-). Pasien
juga mengeluh sering nyeri perut saat menstruasi. Dua minggu sebelum MRS
pasien sempat mencret selama 3 hari, mencret berhenti setelah pasien minum
entrostop. Pasien juga belum pernah dirawat inap di RS sebelumnya.

Riwayat Pengobatan
Saat demam hari pertama pasien sempat dibawa berobat ke dokter umum, saat itu
keluhan pasien demam, nyeri saat menelan dan nyeri ulu hati. Pasien kemudian
diberikan obat yaitu : antasida 3 x 1 tab, ciprofloxazin 2 x 1 tab, dan cafmosol 3 x 1
tab. Setelah minum obat tersebut, keluhan nyeri menelan dan nyeri ulu hati
dirasakan sedikit berkurang.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Tidak ada keluarga dengan keluhan demam, mual, muntah, nyeri perut seperti
pasien. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
Penyakit keluarga yang diturunkan (-).

Riwayat Keluarga (Ikhtisar)


Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Dua saudara pasien telah
berkeluarga.

3
Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Ibu pasien mengaku tidak ada gangguan atau menderita sakit berat selama
kehamilan. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, jamu, rokok, maupun
alkohol selama hamil. Ibu melakukan ANC di posyandu selama 4x. Pasien
dilahirkan di Puskesmas, dibantu oleh bidan, lahir normal dan langsung
menangis, berat badan lahir 3300 gram.
2. Riwayat Nutrisi
Saat bayi pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun. Selain ASI pasien juga
mendapat susu formula sejak usia 2 bulan. Sebelum sakit, pasien makan 3 x
sehari, 6-10 sendok makan setiap makan, pasien makan nasi, sayur-sayuran,
lauk-pauk, dan buah-buahan. Sejak awal sakit nafsu makan pasien menurun.
3. Perkembangan dan Kepandaian
Orang tua pasien menyatakan perkembangan anaknya baik dan sesuai dengan
anak yang seumuran dengan pasien.
4. Vaksinasi
Pasien diakui selalu mendapat imunisasi sesuai jadwal.

Riwayat Sosial
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Ayah pasien bekerja sebagai
PNS , pendapatan perbulan 2-4 juta rupiah. Sedangkan ibu pasien bekerja
sebagai ibu rumah tangga dan membuka toko di depan rumah, dengan
penghasilan 3-4 juta/bulan. Dalam 1 rumah pasien ada 4 penghuni. Pasien tinggal
di daerah perumahan, setiap rumah memiliki pagar pembatas. Jarak antar rumah
5 meter. Di depan rumah pasien ada selokan yang tidak selalu terisi air. Di
lingkungan tempat tinggal pasien tidak terdapat genangan air. Keluarga pasien
selalu menguras bak mandi 1-2 x seminggu. Tempat penampungan air selalu
tertutup. Sumber air dari air PDAM. Pasien tidur di kamar sendiri. Ibu pasien
mengatakan di rumah pasien tidak banyak nyamuk. Ibu biasanya membuang
sampah di tempat pembuangan sampah yang jaraknya sekitar 6 meter dari rumah..
Ibu pasien tidak mengetahui apakah ada tetangga sekitar rumah pasien yang
mengalami keluhan demam seperti pasien atau apakah ada yang sakit demam
berdarah. Sebelumnya pasien dan keluarga berlibur ke Solo selama 12 hari dan ke
Madiun selama 3 hari. Ibu pasien mengatakan banyak nyamuk di tempatnya
berlibur. Sehari setelah pasien kembali ke Mataram pasien mulai demam.

4
III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 10 Agustus 2014)
o Kesan umum : Lemah
o Kesadaran : Compos Mentis
o Fungsi Vital (10/08/2014 pkl. 14.00)
Nadi : 92 kali/menit, isi dan tegangan lemah, irama teratur
TD : 90/60 mmHg
Pernapasan : 28 kali/menit teratur tipe abdominotorakal
T ax : 38,2oC
CRT : < 3 detik

Status Gizi
Berat Badan : 49 kg; Tinggi Badan: 155 cm
Status Gizi berdasarkan IMT : normal

Status General :
Kepala :
- Ekspresi wajah : normal
- Normochepali
- Malar rash (-)

Mata :
- Konjungtiva : anemia (-), konjungtiva bleeding (-/-), hematome
palpebra (-/-)
- Sclera : icterus (-)
- Pupil : isokor, RP (+/+)

Telinga :
- Bentuk : normal
- Lubang telinga : normal, secret (-), otorhea (-).

Hidung :
- Perdarahan (-), secret (-)

5
Mulut :
- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-)
- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)
- Lidah : lidah tifoid (-), hiperemi (-)
- Mukosa : normal
- Faring dan laring : hiperemis (-)

Leher :
- Pemb.KGB (-)

Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
- Bentuk: simetris
- Ukuran: normal
- Pergerakan dinding dada : simetris
- Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)
- Iga dan sela antar iga: pelebaran ICS (-), retraksi (-)
- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis
interna dan eksterna (-)
- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 28 X/menit
Palpasi :
- Pergerakan dinding dada simetris
- Fremitus raba sama D/S
- Nyeri tekan (-)
Perkusi :
- Sonor +/+
- Nyeri ketok (-)

Auskultasi :

6
- Suara napas vesikuler +/+
- Suara tambahan rhonki -/-
- Suara tambahan wheezing -/-

Cor :
- Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak
- Palpasi: Iktus cordis teraba SIC 5 linea midklavikula sinistra
- Perkusi: - batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dextra
- batas kiri jantung : SIC V linea axillaris anterior sinistra
- Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk : distensi (-)
- Permukaan kulit: sikatrik (-), pucat (-), petekie (-), purpura (-),
ekimosis (-)
Auskultasi :
- Bising usus (+) normal
Palpasi :
- Nyeri tekan (+) daerah epigastrium
- Hepar, lien, renal tidak teraba.
Perkusi :
- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
- Nyeri ketok CVA: -/-

Anggota Gerak:
Tungkai Atas Tungkai Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral hangat + + + +
Edema - - - -
Pucat - - - -
Kelainan bentuk - - - -
Pembengkakan - - - -
Sendi

7
Pembesaran KGB
Aksiler - - - -
Axilla - - - -
Inguinal - - - -
Refleks Fisiologis + (normal) + (normal) + (normal) + (normal)
Refleks Patologis - - - -
Tes Rumple (+)
Leed

o Kulit : Ikterus (-), pustula (-), peteki (-), sklofuloderma (-)


o Urogenital : tidak tampak kelainan
o Vertebrae : tidak tampak kelainan

Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap:
Paramete 10/8/14 10/8/1 11/8/2014 11/8/2014 Normal
r (09.05) 4 (00.13) (05.06)
(15.16)
HGB 17,0 16,7 16,8 17,9 11,5-16,5
RBC 5,87 5,81 5,77 6,22 4,0-5,0
HCT 47,2 46,7 46,2 49,9 37-45
WBC 2,07 2,63 4,23 5,46 4,0 11,0
MCV 80,4 80,4 80,1 80,2 82,0 92,0
MCH 29,0 28,7 29,1 28,8 27,0-31,0
MCHC 36,0 35,8 36,4 39,9 32,0-37,0
PLT 54 40 32 22 150-400

Paramete 11/8/2014 11/8/2014 11/8/2014 Normal


r (12.12) (17.05) (22.56)
HGB 15,8 16,9 16,9 11,5-16,5
RBC 5,57 5,83 5,81 4,0-5,0
HCT 45,2 47,0 47,1 37-45
WBC 5,48 6,70 5,34 4,0 11,0
MCV 81,1 80,6 81,1 82,0 92,0
MCH 28,4 29,0 29.1 27,0-31,0

8
MCHC 35,0 36,0 35,9 32,0-37,0
PLT 21 16 20 150-400

SGOT 50 < 40
SGPT 23 < 41
Albumin 2,4 3,5-5,0
GDS 118 < 160

Paramete 12/8/201 12/8/14 13/8/14 14/8/14 Normal


r 4 16.38 08.00 05.19
05.18
HGB 14,2 14,1 13,6 14,1 11,5-16,5
RBC 4,92 4,85 4,75 4,84 4,0-5,0
HCT 40,1 39,7 34,2 39,8 37-45
WBC 4,80 3,19 3,13 3,07 4,0 11,0
MCV 81,5 81,9 82,5 82,2 82,0 92,0
MCH 28,9 29,1 28,6 29,1 27,0-31,0
MCHC 35,4 35,5 34,7 35,4 32,0-37,0
PLT 20 17 23 78 150-400

DHF anti (+)


IgG
DHF anti (-)
IgM
SGOT 54 < 40
SGPT 32 < 41
IV. DIAGNOSIS KERJA
- Dengue Syok Syndrom

V. RENCANA AWAL
Planning Terapi
O2 nasal kanul 2 liter/menit
IVFD RL 10-20 ml/kgBB (bolus dalam 30 menit)
- IVFD RL 490 cc dalam 30 menit (tetes cepat)
Evaluasi 30 menit:
- Syok teratasi IVFD RL 10 ml/kgBB/jam
IVFD RL 490 cc dalam 1 jam
Perbaikan keadaan umum tetesan jadi 5 ml/kgBB
dalam 1 jam.
Evaluasi 1 jam perbaikan klinis tetesan jadi 3
ml/kgBB/jam

9
- Syok tidak teratasi lanjutkan IVFD RL 20 ml/kgBB/jam + koloid
10-20 ml/kgBB/jam
IVFD RL 980 cc dalam 1 jam evaluasi keadaan umum
dan tanda vital
IVFD WIDAHES 490 cc dalam 1 jam
Injeksi ranitidin 2 x 50 mg
Paracetamol infus 500 mg (k/p)
Cek DL tiap 4-6 jam
Observasi ketat keadaan umum, tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu) dan jumlah urin (usahakan 1ml/kgBB/jam).

Planning Diagnostik
Cek DL berkala sesuai klinis atau per 6/12 jam
IgG IgM anti dengue

VI. Prognosis : Dubia ad bonam

10
VII. FOLLOW UP
Tanggal Subject Object Assesment Planning
10/08/201 Demam (+), TD : 90/60 DHF grade - IVFD RL 40
4 pusing (+), nyeri N : 98x/menit II tpm
13.00 perut(+), nafsu RR : 22x/menit - Paracetamol 500
makan , mual (+), Temp : 38,2 mg (k/p)
muntah (+).

10/8/2014 Lemah, demam (-) TD : 80/60 Konsul supervisor:


16.30 pusing (+), Nyeri N : 100x/menit, - IVFD RL 30 tpm
Dahlia perut (+), mual regular, lemah (300 cc/jam)
(+), muntah (+). RR : 24x/menit - Paracetamol
Temp : 36,5 3x300 mg (k/p)

10/8/2014 Lemah, demam (-), TD : 90/60 Konsul supervisor:


pkl. 20.30 pusing (-), Nyeri N : 96x/menit Advice:
perut (+), mual RR : 24x/menit - RL 200 cc/jam s/d
(+), muntah (-). Temp : 36,9 3 jam cek DL
ulang

11/8/2014 Lemah, demam (-), TD : 90/60 Konsul supervisor:


Pkl. 00.15 pusing (-), Nyeri N : 96/menit, Advice:
perut (+), mual regular, kuat - RL
(+), muntah (+). angkat 3cc/kgBB/jam
RR : 20x/menit atau 150 cc/jam
Temp : 36,8 s/d jam 6 pagi
cek DL ulang
- Inj. Ranitidin 2 x
50 mg

11/08/2014 Pasien pingsan TD : 80/palpasi Konsul supervisor:


05.30 depan kamar N : 102x/menit, Advice:
mandi, sadar 5 regular, lemah - RL 300 cc/jam
menit kemudian, RR : 18x/menit
demam (-), mual Temp : 36,3
(+), muntah (-), Akral dingin (+)
nyeri perut (+),
BAK (+) normal,
BAB (+) 1 x
semalam.

11/08/2014 Badan terasa TD : 95/palpasi DSS Konsul supervisor:


08.00 lemah, nyeri ulu N : 98/menit, Advice :

11
hati, mual (+), regular, lemah - Widahes 500 cc
muntah (-), demam RR : 24x/menit dalam 2 jam
(-). BAB encer 3x Temp : 37,1 - Cek DL, SGOT,
pagi ini. BAK (+) Akral dingin SGPT
normal.

11/08/2014 TD : 95/palpasi Konsul supervisor:


10.00 N : 98/menit, - RL 15 tpm
regular, lemah - TTV/jam
RR : 24x/menit
Temp : 37,1
Akral dingin

11/08/2014 TD : 95/palpasi - Pindah ICU


11.15 N : 98/menit, - O2 kanul 2 lpm
ICU regular, lemah - RL 30 tpm
- D5 NS 10 tpm
RR : 24x/menit
- Inj. Cefotaxime
Temp : 37,1
2x1g
Akral dingin - Inj. Ranitidin 2
x 1A
- Inj.
Dexamethason 2
x 1A
- Antasida syr 3 x
1 cth
- Diet bubur +
susu
- Cek ulang DL
pkl. 18.00
- Tampung urin
- TTV/2 jam

11/08/2014 TD:95/palpasi DSS - O2 kanul 2 lpm


13.00 mmHg - RL 30 tpm
N: 95x/menit, - D5 NS 10 tpm
- Inj. Cefotaxime
lemah
2x1g
RR : 22x/menit
- Inj. Ranitidin 2
T : 36,5
x 1A
Urin output: - Inj.
1030 cc Dexamethason 2
x 1A
- Antasida syr 3 x
1 cth

12
- Diet bubur +
susu
- Cek ulang DL
pkl. 18.00
- Tampung urin
- TTV/2 jam

11/08/2014 TD: 120/70 DSS Konsul supervisor:


17.00 (monitor) - RL 25 tpm-25
N : 85x/menit, tpm
lemah - Transfusi TC 5
RR : 28x/menit unit 1 unit/30
T : 36,8 menit
- Premed
dexamethason 1
ampul
11/8/2014 TD: 120/70 Konsul supervisor:
23.00 (monitor) - Cek DL jam
N : 76x/menit 05.00
RR : 28x/menit
T : 36,5

12/08/201 Demam (-), nyeri TD : 110/60 - RL 15-15 tpm


4 ulu hati (-), mual mmHg - Inj. Cefotaxime
07.00 (-), muntah (-), N: 70x/menit, 2x1g
makan (+) sedikit- regular, kuat - Inj. Ranitidin 2
sedikit, minum (+), angkat x 1A
RR: 24x/menit - Inj.
BAB (+) lunak,
T: 36,1 Dexamethason 2
BAK terakhir jam
Nyeri tekan x 1A
01.00
abdomen (-) - Antasida syr 3 x
Akral hangat 1 cth
(+) - Vip albumin 3 x
Urin output : 1A
- Diet bubur +
1500 cc
susu
- Tampung urin
- TTV/2 jam

13/08/201 Sesak (+), demam TD : 110/60 - RL asal netes


4 (-), nyeri ulu hati mmHg - Lasix 2 x 1 A
07.00 (-), mual (-), N: 70x/menit, - Inj. Cefotaxime
muntah (-), makan regular, kuat 2x1g
- Inj. Ranitidin 2

13
(+) sedikit-sedikit, angkat x 1A
minum (+), BAB RR: 32x/menit - Inj.
(+) lunak, BAK T: 36,7 Dexamethason 2
terakhir jam 01.00 Auskultasi paru: x 1A
ves +/+, rh -/-, - Antasida syr 3 x
wh -/- 1 cth
Nyeri tekan - Vip albumin 3 x
abdomen (-) 1
Akral hangat - Diet bubur +
(+) susu
- Pindah bangsal
Dahlia (12.00)

14/08/201 Keluhan (-) TD : 110/60 DSS - BPL


4 mmHg
08.00 N: 96x/menit,
regular, kuat
angkat
RR: 24x/menit
T: 36,8
Nyeri tekan
abdomen (-)
Akral hangat
(+)
VIII.

14
TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan
Penyakit demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh virus genus Flavivirus famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe
yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti.
Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, den-3 merupakan serotipe dominan dan
banyak berhubungan dengan kasus berat. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan
dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak-anak.
Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) merupakan masalah kesehatan di
Indonesia, dimana seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit
penyakit DHF, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah tersebar
luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum diseluruh Indonesia. Walaupun
angka kesakitan penyakit ini cenderung meningkat dari tahun ke tahun, sebaliknya angka
kematian cenderung menurun, dimana pada akhir tahun 60-an/awal tahun 70-an sebesar
41,3% menjadi berkisar antara 3-5% pada saat sekarang.
Sampai sekarang penyakit DBD ini masih menimbulkan masalah kesehatan di
Indonesia, karena jumlah penderitanya semakin meningkat dan wilayah yang terjangkit
semakin luas. Jumlah kasus biasanya meningkat bersamaaan dengan peningkatan curah
hujan oleh karena itu puncak jumlah kasus berbeda di tiap daerah. Pada umumnya di
Indonesia meningkat pada musim hujan sejak bulan Desember sampai dengan April-Mei
tiap tahun.
DBD dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue yang disertai syok
(dengue shock syndrome = DSS ) yang merupakan keadaan darurat medik, dengan angka
kematian cukup tinggi.
Penatalaksanaan Demam Dengue adalah dengan memberikan terapi simptomatis
dan suportif, dan memonitor dengan ketat terhadap timbulnya DBD/DSS. Timbulnya
DBD/DSS harus dikenal dengan cepat dengan melakukan pemeriksaan hematokrit dan
trombosit secara teratur. Apabila terjadi DBD/DSS, penatalaksanaannya diutamakan
untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit karena terjadi leakage plasma.

15
Etiologi
Virus dengue penyebab DBD termasuk famili Flaviviridae, yang berukuran kecil
sekali, yaitu 35-45 nm.Virus dengue serotipe 1,2,3,4 ditularkan melalui vektor nyamuk
Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies lain
merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak memberi
perlindungan terhadap serotipe lain.
Di Indonesia pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun1975 di
beberapa Rumah Sakit menunjukkan keempat serotipe di temukan dan bersirkulasi
sepanjang tahun. Serotipe DEN 3 merupakan serotype yang dominan dan diasumsikan
banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.

Patofisiologi
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan
demam dengue dengan demam berdarah dengue ialah meningginya permeabilitas dinding
kapiler karena pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serothin serta aktivasi sistim
kalikrein yang berakibat ekstravasosi cairan intravascular. Hal ini mengakibatkan
berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia,
efusi dan syok. Plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan
demam dan mencapai puncaknya pada saat syok.
Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan
gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan,
hiperemi di tenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada
system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan
limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit.
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan
DD dan DBD ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat
anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikrein yang berakibat
ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plasma,
terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler dibuktikan dengan
ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan
perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak
segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Sebab lain

16
kematian pada DBD adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan
trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis
terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan sistem
koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti
terganggu oleh aktifasi sistem koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS,
terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.

Manifestasi Klinik
Infeksi virus dengue mengakibatkan menifestasi klinik yang bervariasi mulai dari
asimptomatik, penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), dengue fever,
dengue haemoragic fever, sampai dengue shock syndrom. Walaupun secara
epidemiologis infeksi ringan lebih banyak, tetapi pada awal penyakit hampir tidak
mungkin membedakan infeksi ringan atau berat.

NSVDASNHD e n
oi-oeg u e
renm
hsah-on e
em o
lmsrg
sorhr r h
ryuoha g i c
rnecaf e v e
hdkgv i
arre
g(r D H
oe
mFu )
es
i n
f e
c t
i o
n
Bagan 1.Clinical Spectrum of Dengue InfectionsWHO 1997

17
Diagnosis.
Demam Dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai
dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
o Nyeri kepala.
o Nyeri retro-orbital.
o Mialgia / Atralgia.
o Ruam kulit.
o Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif).
o Leukopenia, dan pemeriksaan serologi dengue positif.

Demam Berdarah Dengue (DBD).


Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO tahun
1997).
Kriteria Klinis:
o Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus
selama 2-7 hari, biasanya bifasik.
o Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk *uji bendung positif, petekie,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan / melena.
o Hepatomegali.
* Uji bendung dilakukan dengan membendung lengan atas menggunakan manset pada tekanan
sistolik ditambah diastolik dibagi dua selama 5 menit. Hasil uji positif bila ditemukan 10 atau
lebih petekie per 2.5 cm2 (1 inci).

Kriteria Laboratorium:
o Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml).
o Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit >20% menurut standar
umur dan jenis kelamin.
Dua kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi
secara uji serologik hemaglutinasi.

Sindroma Syok Dengue (SSD).


Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi
yang cepat dan lemah, tekanan nadi turun ( 20mmHg), hipotensi dibandingkan standar
sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

18
Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue WHO 2011

Diagnosis Banding
Demam thyphoid
Malaria
Morbili
Demam Chikungunya
Leptospirosis
Idiophatic Thrombocytopenia Purpura (ITP)

Penatalaksanaan
Pengobatan demam berdarah dengue bersifat simptomatik dan suportif yaitu
pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi.Apabila cairan oral tidak dapat
diberikan oleh karena muntah atau nyeri perut yang berlebihan maka cairan
intravenaperlu diberikan.

Tatalaksana DBD dibagi atas 3 fase berdasarkan perjalanan penyakitnya:


1. Fase Demam terapi simptomatik dan suportif.
1. Parasetamol 10 mg/kgBB/dosis setiap 4-6 jam (aspirin dan ibuprofen
dikontraindikasikan). Kompres hangat diberikan apabila pasien masih tetap panas.

19
2. Terapi suportif yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, jus buah atau susu
dan lain-lain.
3. Apabila pasien memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi dan muntah hebat, berikan
cairan sesuai kebutuhan dan apabila perlu berikan cairan intravena.
Setelah bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, pasien DBD akan
memasuki fase kritis. Sebagian pasien sembuh setelah pemberian cairan intravena,
sedangkan kasus berat akan jatuh ke dalam fase syok.

2. Fase Kritis (berlangsung 24-48 jam), sekitar hari ke-3 sampai dengan hari ke-5
perjalanan penyakit. Umumnya pada fase ini pasien tidak dapat makan dan minum
oleh karena anoreksia atau dan muntah.
A. Tatalaksana umum
Rawat di bangsal khusus atau sudut tersendiri sehingga pasien mudah diawasi.
Catat tanda vital, asupan dan keluaran cairan dalam lembar khusus.
Berikan oksigen pada kasus dengan syok.
Hentikan perdarahan dengan tindakan yang tepat.
B. Kewaspadaan perlu ditingkatkan pada pasien dengan risiko tinggi, seperti:
Bayi.
DBD derajat III dan IV.
Obesitas.
Perdarahan masif.
Penurunan kesadaran.
Mempunyai penyulit lain, seperti Thalasemia dll.
C. Tatalaksana cairan
Indikasi pemberian cairan intravena:
Trombositopenia, peningkatan Ht 10-20%, pasien tidak dapat makan dan
minum melalui oral.
Syok.
Jenis cairan pilihan:
Kristaloid (jenis cairan pilihan diantaranya: ringer laktat dan ringer asetat
terutama pada fase syok)
Koloid (diindikasikan pada keadaan syok berulang atau syok berkepanjangan)
Jumlah Cairan:
Selama fase kritis pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan ditambah
defisit 5-8% atau setara dehidrasi sedang.

20
Pasien dengan berat badan (BB) lebih dari 40kg, total cairan intravena setara
dengan 2 kali rumatan.
Pada pasien obesitas,perhitungkancairan intravena berdasar atas BB ideal.
Tetesan:
Pada kasus non syok
BB < 15 kg 6-7 ml/kgBB/jam
BB 15-40 kg 5 ml/kgBB/jam
BB > 40 kg 3-4 ml/kgBB/jam
Pada kasus DBD derajat III mulai dengan tetesan 10 ml/kgBB/jam.
Pada kasus DBD derajat IV, untuk resusitasi diberikan cairan RL 10 ml/kgBB
dengan tetesan lepas secepat mungkin (10-15 menit) kalau perlu dengan
tekanan positif, sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur, kemudian
turunkan sampai 10 ml/kgBB/jam.

D. Pemantauan
Pemantauan terhadap syok dilakukan dengan ketat selama 1-2 jam setelah
resusitasi. Apabila pemberian cairan tidak dapat dikurangi menjadi 10 ml/kg/jam,
oleh karena tanda vital tidak stabil (tekanan nadi sempit, nadi teraba cepat dan
lemah), syok belum teratasi, maka segera diberikan cairan koloidal 10 ml/
kgBB/jam.
Pada kasus-kasus dengan syok persisten, yang tidak bisa diatasi dengan
pemberian cairan kristaloid maupun koloidal, maka perlu dicurigai adanya
perdarahan internal. Untuk keadaan ini diberikan transfusi darah segar.
Pada kasus-kasus DBD derajat IV (DSS) yang pada waktu masuk rumah sakit
nilai awal hematokritnya rendah, dipikirkan kemungkinan perdarahan internal,
sehingga pemantauan nilai Ht harus lebih sering.
Apabila Ht tetap rendah, berikan transfusi darah segar, koreksi gangguan
metabolit dan elektrolit, seperti hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia dan
asidosis. Apabila terjadi asidosis, cairan infus sebaiknya diberikan Ringer Acetate.
Enam sampai 12 jam pertama setelah syok, tekanan darah dan nadi
merupakan parameter penting untuk pemberian cairan selanjutnya. Akan tetapi
kemudian, semua parameter sekaligus harus diperhatikan sebelum mengatur
jumlah cairan yang akan diberikan.

Parameter pemberian cairan yang harus diperhatikan adalah :

21
Kondisi klinis : penampilan umum, pengisian kapiler, nafsu makan dan
kemampuan minum pasien.
Tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nafas.
Hematokrit.
Jumlah urine
Indikasi transfusi darah adalah :
Perdarahan saluran cerna berat (melena).
Kehilangan darah bermakna, yaitu > 10% volume darah total. (Total
volume darah = 80 ml/kg). Berikan darah sesuai kebutuhan. Apabila
packed red cell (PRC) tidak tersedia, dapat diberikan sediaan darah segar.
Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan tanda vital yang
tidak stabil meski telah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup
banyak, berikan sediaan darah segar 10 ml/kg/kali atau PRC 5
ml/kgBB/kali
Indikasi transfusi trombosit adalah :
Hanya diberikan pada perdarahan masif. Dosis: 0.2 /kgBB/dosis

3. Fase penyembuhan
Setelah masa kritis terlampaui maka pasien akan masuk dalam fase
maintenance/penyembuhan, pada saat ini akan ada ancaman timbul keadaan
overload cairan. Sehingga pemberian cairan intravena harus diberikan dalam
jumlah minimal hanya untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi intra vaskuler, sebab
apabila jumlah cairan yang diberikan berlebihan, akan menimbulkan kebocoran ke
dalam rongga pleura, abdominal, dan paru yang akan menyebabkan distres pernafasan
yang berakibat fatal.
Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam
waktu 24-48 jam setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase penyembuhan
adalah :
Keadaan umum membaik.
Meningkatnya nafsu makan
Tanda vital stabil
Ht stabil dan menurun sampai 35-40%.
Diuresis cukup

4. Indikasi Pulang
24 jam tidak pernah demam tanpa antipiretik
secara klinis tampak perbaikan
Nafsu makan baik
Nilai Ht stabil

22
Tiga hari sesudah syok teratasi
Tidak ada sesak nafas atau takipneu
Trombosit 50.000/l.

Pemeriksaan Penunjang
1. Lab darah rutin
Lekosit: dapat normal tapi biasanya lekopeni dengan dominasi sel neutrofil, pada
akhir fase demam, terjadi lekopeni dan neutropeni serta limfositosis relatif
(peningkatan sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru>15% dapat dijumpai
pada hari ketiga, sebelum suhu tubuh turun atau sebelum syok terjadi)
Trombosit
Trombositopeni <100.000/mm3 atau kurang dari 1-2 trombosit/lapangan
pandangan besar.Biasa ditemukan antara hari sakit ketiga-ketujuh.Biasanya terjadi
sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum suhu turun.
Hemokonsentrasi dengan tanda:
- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai umur, jenis kelamin
- penurunan hematokrit 20% setelah mendapat pengobatan cairan
- Tanda perembesan plasma, yaitu efusi pleura, asites atau proteinemia
Pemeriksaan laboratoris lain:
- Kadar albumin menurun sedikit dan bersifat sementara
- Eritrosit pada tinja hamper selalu ditemukan
- Pada sebagian besar kasus, disertai penurunan faktor koagulasi dan fibrinolitik,
yaitu fibrinogen, protrombin, factor VII, factor XII dan antitrombin III
- Pada kasus berat ada disfungsi hati, penurunan kelompok vitamin K-dependent,
protrombin seperti factor V, VII, IX dan X, fibrinogen mungkin subnormal
- Waktu perdarahan memanjang (PT dan PTT memanjang)
- penurunan -antiplasmin (-antiplasmin inhibitor) jarang ditemukan
- Serum komplemen menurun, hipoproteinemia, kadang-kadang hipokloremia
- Hiponatremia
- Serum aspartat aminotransferase sedikit meningkat
- Asidosis metabolik berat dan peningkatan kadar urea nitrogen pada syok
berkepanjangan
2. Radiologis

23
Pada foto thoraks didapatkan efusi pleura terutama pada hemitoraks kanan, tetapi
bila terjadi pembesaran plasma hebat, foto roentgen dada sebaiknya dilakukan
lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan USG
3. Diagnosis serologi
1. Hemaglutination Inhibition Test (HI test)
Uji ini sensitif tapi tidak spesifik (tidak dapat menunjukkan tipe virus yang
menginfeksi.Antibody HI bertahan > 48 tahun, maka cocok untuk uji
seroepidemiologi. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen 4x dari
titer serum akut atau titer tinggi (>1280) baik pada serum akut atau konvalesen
dianggap diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi (presumtif +)
2. Complement Fixation test
Antibodinya hanya bertahan sekitar 2-3 tahun saja. Cara pemeriksaannya ruwet
dan membutuhkan tenaga pemeriksa berpengalaman.
3. Neutralization Test
Paling spesifik dan paling sensitif untuk virus dengue, berdasarkan reduksi
dariplaque yang terjadi, dideteksi bersamaaan dengan antibodi HI tapi lebih
cepat dari antibodi komplemen, bertahan >48 tahun tapi lama dan ruwet
4. IgM dan IgG Elisa Mac Elisa (IgM captured Elisa)
Akhir-akhir ini sering dipakai. IgM muncul pada perjalanan penyakit hari 4-5
yang kemudian diikuti dengan IgG. Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien,
dapat ditentukan diagnosis yang tepat (diambil >hari ke5 dan <6 minggu) bila
masih negatif, harus diulang, apabila pada hari sakit ke-6 masih tetap (-), msks
dilaporkan sebagai (-). IgM hanya dapat bertahan dalam darah 2-3 bulan setelah
infeksi sehingga tidak boleh dijadikan satu-satunya uji diagnostik pengelolaan
kasus. Sensitivitasnya sedikit di bawah uji HI, spesifitas sama dengan uji HI dan
hanya memerlukan 1 serum akut saja. Saat ini sudah beredar uji Elisa yang
sebanding dengan uji HI hanya lebih spesifik (IgM/IgG dengue blot, dengue
rapid, dll). Pada infeksi sekunder, IgG lebih banyak didapatkan.
4. Isolasi virus
a. Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1-3 hari
b. Inokulasi pada biakan jaringan mamalia (LLCMK2) dan nyamuk A albopictus
c. Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik/intraserebral pada larva

24
5. Identifikasi virus
Dengan Fluorescence antibody technique test secata langsung atau tidak
langsung. Untuk identifikasi dipakai yang indirek dengan antibodi monoclonal
6. NS1 antigen test (Platelia Dengue NS1 Ag assay ) pemeriksaan untuk
DHF yang pertama kalai diperkenalkan tahun 2006 oleh Bio-Rad Laboratories,
dapat mendeteksi dihari pertama panas sebelum antibody dapat terdeteksi 5 hari
kemudian.

Komplikasi
Komplikasi Demam Dengue
Ulkus peptik, trombositopenia hebat, dan trauma
Komplikasi Demam Berdarah Dengue
Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal
ginjal akut.
Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading
cairan pada masa perembesan plasma.
Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik &
perdarahan hebat (DIC, kegagalan organ multipel)
Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok
berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai.

Pencegahan
Pencegahan /pemberantasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnya
dengan melakukan tindakan 3M, yaitu:
Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur seminggu sekali atau
menaburkan bubuk larvasida (abate).
Menutup rapat-rapat tempat penampungan air.
Mengubur/menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.

25
26
27
28
PEMBAHASAN

Dari autoanamnesis dan heteroanamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pada


kasus ini sesuai dengan kriteria diagnosis untuk Dengue Syok Syndrom. Dari anamnesis
didapatkan bahwa anak NA sebelumnya memiliki riwayat demam 4 hari sebelum
MRS. Demam tiba-tiba tinggi dengan pola terus-menerus sepanjang hari. Selain itu,
pasien juga dikeluhkan kepala terasa pusing, badan dirasakan lemas dan pegal, nyeri ulu
hati (+), nyeri pada persendian (+). Nafsu makan menurun sejak mulai sakit. BAB (+) 1
kali, konsistensi padat, warna coklat, lender/darah (-), nyeri saat BAB (-). BAK lancar, 2-
4 kali sehari, berwarna kuning jernih, nyeri saat BAK (-). Bintik-bintik merah pada
kulit/ruam (-), gusi berdarah (-), mimisan (-).
Pemeriksaan fisik saat di IGD didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran
compos mentis, vital sign TD 90/60 mmHg, RR 20x/menit,Nadi 92 x/menit, teratur,
lemah, suhu 38,20C. CRT < 2 detik, nyeri tekan (+) pada region epigastrium, akral teraba
hangat pada tangan dan kaki. Setelah observasi diruangan, keadaan pasien semakin
lemah, vital sign TD 90/60 mmHg, RR 28x/menit, Nadi 92 x/menit, teratur, lemah, suhu
38,20C, akral dingin. Setelah resusitasi cairan keadaan pasien masih lemah, kondisi isi
sesuai dengan gejala klinis pada Dengue Syok Syndrom.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10/08/2014 pkl. 09.05, HB 17,0 g/dl, HCT 47,2
%, PLT 54 k/ul. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya hemokonsentrasi
dan trombositopenia sebagai akibat peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular.
Penatalaksanaan DSS untuk resusitasi cairan diberikan cairan kristaloid 10-20
ml/kgBB/jam selama 30 menit. Observasi tensi dan nadi, jika syok teratasi cairan
diturunkan secara bertahap menjadi 10 ml/kgBB/jam, kemudian 5ml/kgBB/jam,
kemudian 3ml/kgBB/jam. Jika syok belum tertatasi, tetesan RL dilanjutkan
20ml/kgBB/jam, ditambah koloid sebanyak 10-20 ml/kgBB/jam. Observasi keadaan
umum, tekanan darah, nadi setiap 15 menit, periksa darah lengkap tiap 4-6 jam. Selain
itu, dianjurkan untuk banyak minum air putih, jus buah, sari buah, dan juga pemberian
antipiretik bila suhu badan panas.

29
DAFTAR PUSTAKA

Behrman, et al. 2000.Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta. EGC

Depkes RI. 2005. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1999. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
I, Edisi. Jakarta : FKUI (Hal 425-426).

Hardiono, dkk. 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.Ed.I. 2004. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi Kedua.
Jakarta. Badan Penerbit IDAI.

WHO. 1997. Dengue haemorrhagic fever.Diagnosis, treatment, prevention and control,


2nd edition.Geneva:WHO.

WHO Indonesia. 2008. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan
Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Alih bahasa: Tim Adaptasi Indonesia.
Jakarta: Depkes RI.

30