Anda di halaman 1dari 7

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. PERMATA BUNDA POKJA AP

No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG K


ELEMEN PENILAIAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB E
T
1. AP. 1.1.(Rumah sakit telah Menetapkan isi minimal Lembar asesmen Adanya lembar 6 bulan Ka Pokja,
menetapkan isi minimal asesmen untuk semua disiplin rawat jalan tiap asesmen rawat KaBid Medik
asesmen berdasarkan klinis yang ada di rumah sakit spesialis jalan tiap spesialis
undang-undang, peraturan
dan standar profesi.)

2. AP. 1.6.(Pasien di skrining Meningkatkan sosialisasi dan Edukasi kepada Adanya SOAP di 6 bulan Ka Pokja, Ka
untuk status gizi dan kepatuhan petugas agar pasien yang CPPT pada pasien KaIns Gizi
kebutuhan fungsional serta memberikan edukasi yang mempunyai dengan kebutuhan
dikonsul untuk asesmen sesuai dengan kebutuhan kebutuhan fungsional khusus
lebih lanjut dan fungsional pasien fungsional khusus
pengobatan apabila
dibutuhkan.)

3. AP. 1.9.(Kepada pasien Meningkatkan sosialisasi dan Melakukan Terisinya form 6 bulan Ka Pokja,
yang akan meninggal dan kepatuhan petugas untuk Asesmen pasien asesmen pasien KaRu
keluarganya, dilakukan melakukan asesmen pasien tahap terminal tahap terminal
asesmen dan asesmen yang akan meninggal dan menggunakan form pada rekam medis
ulang sesuai kebutuhan keluarganya sesuai dengan yang tersedia pasien yang akan
individual mereka ) regulasi meninggal

4. AP.1.10.(Asesmen awal Meningkatkan sosialisas dan Membuat form Form asesmen 6 bulan Ka Pokja,
termasuk penetapan kepatuhan petugas agar semua asesmen pasien pasien dengan KaBid Medik
kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus yang dengan kebutuhn kebutuhan khusus
asesmen khusus.) dilakukan di dalam rumah khusus terlampir dalam
sakit tersimpan dalam rekam rekam medis
medis

5. AP.1.11.(Asesmen awal Mengupayakan agar rumah Membuat arsip Rumah sakit 6 bulan Ka Pokja,
termasuk menentukan sakit mempunyai arsip form rencana mempunyai Kabid Medik,
kebutuhan rencana perencanaan untuk merujuk pemulangan pasien salinan Form KaRu, KaIns
pemulangan pasien dan memulangkan pasien yang 3 rangkap rencana rekam medis
(discharge) sudah diisi lengkap pemulangan pasien

6. AP.4.1.(Kebutuhan Meningkatkan Sosialisasi dan Membuat skala Skala prioritas 6 bulan Ka Pokja,
pelayanan paling urgenatau kepatuhan petugas agar prioritas kebutuhan kebutuhan pasien KaBid Medik,
penting di identifikasi.) kebutuhan pasien disusun pasien berdasarkan terdokumentasi KaRu
skala prioritas berdasarkan hasil asesmen dalam rekam
hasil asesmen medis

7. (Kebutuhan pelayanan Meningkatkan kepatuhan Edukasi kepada Terisinya lembar 6 bulan Ka Pokja,
paling urgenatau penting di petugas agar memberikan pasien dan edukasi kepada KaRu, KaIns
identifikasi.) cukup informasi kepada pasien keluarga pasien dan Rekam Medik
dan keluarganya tentang keluarga
rencana pelayanan dan
pengobatan dan ikutsertakan
dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu
dipenuhi
8. AP.5.(Ada pelayanan Meningkatkan sosialisasi dan Kolaborasi dengan Tercatatnya 6 bulan Ka Pokja,
laboratorium untuk kepatuhan petugas untuk Medis edukasi kepada KaRu, KaIns
memenuhi kebutuhan memberitahu pasien bila ada pasien di rekam Rekam Medik
pasien dan semua jenis hubungan antara dokter yang medis
pemeriksaan sesuai dengan merujuk dengan pelayanan
standar nasional, undang- laboratorium di luar rumah
undang dan peraturan.) sakit

9. AP.5. 1.( Ada program Meningkatkan sosialisasi dan Membuat laporan Adanya feedback 6 bulan Ka Pokja,
keamanan (safety) di kepatuhan petugas untuk program dari pihak KaIns
Laboratorium, dijalankan membuat laporan program keselamatan/ struktural Laboratorium,
dan didokumentasikan.) keselamatan/ keamanan keamanan manajemen struktural
laboratorium kepada struktural laboratorium manajemen
manajemen keselamatan kepada struktural
rumah sakit manajemen

10. AP.5. 3.( Hasil Membuat ketetapan kerangka Membuat Adanya kebijakan 6 bulan Ka Pokja,
pemeriksaan laboratorium waktu pelaporan hasil Kebijakan yang mengatur KaIns
tersedia / selesai dalam laboratorium untuk pasien kerangka waktu Laboratorium
waktu sesuai ketetapan yang direncanakan operasi pelaporan hasil
rumah sakit.) laboratorium untuk
pasien yang
direncanakan
operasi
11. AP.5. 3.1.( Ada prosedur Meningkatkan sosialisasi dan Memonitor Adanya catatan 6 bulan KaIns
melaporkan hasil tes kepatuhan petugas agar kepatuhan petugas tentang kepatuhan Laboratorium,
diagnostik yang kritis ) melaksanakan monitoring di buku petugas KaRu
serta modifikasi berdasarkan
hasil monitoring

12. AP.5. 4.( Semua peralatan Meningkatkan sosialisasi dan Sudah Ada catatatn 1 bulan KaIns
untuk pemeriksaan kepatuhan petugas agar dilaksanakan setiap pemeliharaan alat Laboratorium
laboratorium diperiksa melaksanakan monitoring hari dan dicatat
secara teratur, ada upaya serta tindak lanjutnya
pemeliharaan, dan
kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus
untuk kegiatan tsb.)

13. AP.5. 5.( Reagensia Meningkatkan kepatuhan Menempel label Adanya label pada 1 bulan KaIns
esensial dan bahan lain petugas agar menempel label pada setiap box setiap box Laboratorium
yang diperlukan sehari-hari pada setiap box reagensia dan (sudah terlaksana)
selalu tersedia dan larutan
dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan
presisi hasil.)

14. AP.5. 6.( Prosedur untuk Melengkapi sarana prasarana Pengajuan label Adanya label 6 bulan KaIns
pengambilan spesimen, untuk pelaksanaan identifikasi untuk rawat jalan, untuk pasien rawat Laboratorium,
identifikasi, penanganan, spesimen dengan label yang alat barcode jalan KaIns Rekam
pengiriman yang aman, dicetak serta implementasikan Medis
dan pembuangan spesimen
dipatuhi.)

15. AP.5. 7.( Ditetapkan nilai Tingkatkan sosialisasi kepada Penyesuaian Adanya rentang 6 bulan KaIns
normal dan rentang nilai penanggungjawab dengan brosur nilai rujukan Laboratorium
yang digunakan untuk laboratorium agar menetapkan reagen sesuai geografi dan
interpretasi dan pelaporan rentang nilai rujukan dengan (konsultasi demografi RS
hasil laboratorium klinis.) mempertimbangkan geografi dengan
dan demografi RS dan direvisi dr.Sp.KK)
berkala seperlunya Revisi rentang
nilai secara
berkala
16. AP.5. 8.( Seorang yang Meningkatkan kepatuhan Penanggungjawab Adanya catatan 1 bulan KaIns
kompeten bertanggung penanggungjawab laboratorium sudah penanggungjawab Laboratorium
jawab untuk mengelola laboratorium untuk melakukan memiliki catatan laboratorium
pelayanan laboratorium monitor dan review semua terkait pelayanan terkait pelayanan
klinik atau pelayanan pelayanan laboratorium di laboratorium laboratorium
laboratorium patologi.) dalam dan di luar laboratorium

17. AP.5.10.( Rumah sakit Melengkapi Bukti Kontrol Meminta Kontrol Adanya laporan 6 bulan KaIns
secara teratur mereview Mutu dari semua mutu laboratorium kontrol mutu Laboratorium
hasil kontrol mutu untuk Laboratorium Rujukan rujukan laboratorium
semua pelayanan oleh rujukan
laboratorium luar.)

18 AP. 6.1 ( pelayanan Meningkatkan kepatuhan Meningkatkan Semua pasien 6 bulan Ka.Inst
radiologi dan pelayanan petugas untuk komunikasi harus tahu radiologi
diagnostik imajing memberitahukan pasien terhadap pasien pelayanan yang
disediakan rumah sakit tentang hubungan dokter yang maupun keluarga ada di RS permata
atau tersedia diluar runah merujuk dan pelayanan diluar pasien bunda
sakit melalui pengaturan RS untuk pelayanan radiologi
dengan pihak luar.) dan diagnostik imajing

19 AP.6.3 (staf yang Melengkapi jumlah staf yang Mengajukan dokter 1. Semua foto 1 tahun Ka.Bag.Medik
kompeten dg pengalaman kompeten dan pengalaman spesialis radiologi rontgen
memadai, melaksanakan yang full timer terinterpretsi
pemeriksaan diagnostik kurang dari 3
imajing, menginterpretasi jam
hasil dan melaporkan hasil 2. Untuk foto
pemeriksaan ) cyto kurang 1
jam
20 AP 6.4(hasil pemeriksaan Membuat ketetapan kerangka Kerangka waktu Sesuai pedoman 6 bulan Ka.Ru
radiologi dan diagnostik waktu hasil radiologi dan sudah ada di pelayanan yang
imajing tersedia tepat diagnostik untuk pasien yang pedoman telah dibuat
waktu sesuai ketentuan direncanakan operasi pelayanan
RS) radiologi

21 AP 6.5 alat yang digunakan Melaksanakan program testing 1. melaksanakan Ada catatatn 6 bulan Ka.Ru
untuk pemeriksaan dan inspesi peralatan secara testing peralatan pemeliharaan alat
radiologi dan diagnostik rutin dan adekuat setiap pagi
imajing diperiksa dirawat sebelum
dan dikalibrasi secara dilakukan untuk
teratur dan disertai catatan pemeriksaan
memadai yang dipelihara pasien dan di
dengan baik catat di
monitoring
harian
2. peralatan sudah
terkalibrasi
setiap setahun
sekali( kecuali ct
scan tidak
dikalibrasi th
2017 krn kondisi
rusak )
22 AP 6.6(film X-Ray dan Meningkatkan sosialisasi dan Membuat evaluasi Adanya laporan 6 bulan Ka.Seksi
perbekalan lain tersedia kepatuhan untuk periodik evaluasi penunjang
secara teratur.) melaksanakan evaluasi perbekalan medis
perbekalan secara periodik periodik

23 AP 6.8( ada prosedur Meningkatkan sosialisasi dan Sudah Ada catatan reject 6 bln Ka.Ru. Rad
kontrol mutu dilaksanakan kepatuhan petugas untuk dilaksananakn analisa,waktu
dan didokumentasikan) melaksanakan program harian dan dicatat tunggu foto thorax
kontrol mutu dan maintenen alat
harian
Mereview hasil kontrol Membuat ketetapan frekuensi 1. Sudah membuat Ada buku catatan 1 tahun Ka.Ru. Rad
mutu untuk semua dan jenis data kontrol mutu kebijakan pasien yang
pelayanan diagnostik dari unit kerja radiologi dilura Rujukan luar RS dilakukan
diluar RS RS dan SPO pemeriksaan
2. Membuat riview radiologi diluar RS
kontrol mutu
rujukan luar RS