Anda di halaman 1dari 912

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 52 TAHUN 2016


TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4)


dan ayat (5) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor
28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, besaran kapitasi dan non kapitasi, Indonesian
Case Based Groups (INA-CBGs) dan non Indonesian Case
Based Groups (non INA-CBGs) ditinjau sekurang-
kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri;
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun
2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 12 tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, perlu
disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan
-2-

pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga


perlu disempurnakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem


Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan
Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 62)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 232);
-3-

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang
dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya
disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan
kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.
4. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INA-
CBG untuk beberapa item pelayanan tertentu meliputi
alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit
kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses pengajuan
klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG.
-4-

5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya


disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik untuk keperluan observasi, promotif,
preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
6. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang
selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan
yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,
dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
7. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang
selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan
hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.
8. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintah di bidang kesehatan.

BAB II
TARIF PADA FKTP

Bagian Kesatu
Tarif

Pasal 2
Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:
a. Tarif Kapitasi; dan
b. Tarif Non Kapitasi.

Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
-5-

b. promotif dan preventif;


c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif;
e. obat dan bahan medis habis pakai; dan
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pratama.
(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan kesehatan di luar lingkup pembayaran
kapitasi, yang meliputi:
a. pelayanan ambulans;
b. pelayanan obat program rujuk balik;
c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;
d. pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu
termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher
rahim;
e. rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis;
f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang
dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi
dan kewenangannya; dan
g. pelayanan Keluarga Berencana di FKTP.

Bagian Kedua
Tarif Kapitasi

Pasal 4
(1) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan
berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS
Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
-6-

(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai


berikut:
a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara
sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan
Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per
bulan;
b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama,
praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara
sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai
dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per
peserta per bulan; dan
c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00
(dua ribu rupiah) per peserta per bulan.
(3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan
melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh
BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan
dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,
kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan,
dan komitmen pelayanan.
(4) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan
besaran Tarif Kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara
bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan
pertimbangan kriteria sumber daya manusia.
(5) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) meliputi ketersediaan dokter dan
ketersediaan dokter gigi.
-7-

(6) Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan


kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan sebagai
berikut:
a. bagi puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara:
1) kapitasi sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
per peserta per bulan apabila tidak memiliki
dokter dan tidak memiliki dokter gigi;
2) kapitasi sebesar Rp3.500,00 (tiga ribu lima
ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki dokter gigi dan tidak memiliki dokter;
3) kapitasi sebesar Rp4.500,00 (empat ribu lima
ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki 1 (satu) orang dokter, tetapi tidak
memiliki dokter gigi;
4) kapitasi sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)
per peserta per bulan apabila memiliki 1 (satu)
orang dokter dan memiliki dokter gigi;
5) kapitasi sebesar Rp5.500,00 (lima ribu lima
ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter,
tetapi tidak memiliki dokter gigi; dan
6) kapitasi sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah)
per peserta per bulan apabila memiliki paling
sedikit 2 (dua) orang dokter, dan memiliki
dokter gigi.
b. bagi FKTP selain puskesmas:
1) dokter praktik mandiri memperoleh kapitasi
sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan, apabila memiliki 1 (satu)
orang dokter;
-8-

2) klinik Pratama atau fasilitas kesehatan yang


setara, memperoleh:
a. kapitasi sebesar Rp9.000,00 (sembilan ribu
rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan
tidak memiliki dokter gigi; atau
b. kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh
ribu rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan
memiliki dokter gigi.
3) rumah sakit kelas D Pratama memperoleh
kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu
rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki
minimal 2 (dua) orang dokter dan memiliki
dokter gigi.

Pasal 5
(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah
terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh FKTP
ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi khusus.
(2) Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang memiliki dokter ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan.
(3) Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang hanya memiliki bidan/perawat
ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan.
(4) Dalam hal jumlah peserta pada FKTP kurang dari 1000
(seribu) peserta, tarif kapitasi khusus sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dibayarkan minimal sejumlah
kapitasi untuk 1000 (seribu) peserta.
-9-

(5) Ketentuan mengenai FKTP pada daerah terpencil dan


kepulauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bagian Ketiga
Tarif Non Kapitasi

Paragraf 1
Pelayanan Ambulans

Pasal 6
(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada
pelayanan ambulans darat dan ambulans air bagi pasien
dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya
ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan
dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada
daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada
satu wilayah.

Paragraf 2
Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

Pasal 7
(1) Pelayanan obat program rujuk balik diberikan untuk
penyakit kronis meliputi diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke,
dan Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit
kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.
- 10 -

(2) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana


dimaksud Pasal 3 ayat (2) huruf b harus menggunakan
obat program rujuk balik yang tercantum dalam
Formularium Nasional.
(3) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana disebut
ayat (2) harus diberikan oleh ruang farmasi, apotek atau
instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
(4) Dalam hal ruang farmasi puskesmas belum dapat
melakukan pelayanan obat program rujuk balik
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelayanan obat
program rujuk balik di puskesmas obatnya disediakan
oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
(5) Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada
BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai
e- Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan
kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue.
(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) adalah sebagai berikut:

Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian

<Rp50.000,00 0,28

Rp50.000,00
0,26
sampai dengan
Rp250.000,00
- 11 -

Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian

Rp250.000,00
0,21
sampai dengan
Rp500.000,00

Rp500.000,00
0,16
sampai dengan
Rp1.000.000,00

Rp1.000.000,00
0,11
sampai dengan
Rp5.000.000,00

Rp5.000.000,00
0,09
sampai dengan
Rp10.000.000,00

Rp10.000.000,00
0,07

Paragraf 3
Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik

Pasal 8
(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c,
terdiri atas:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP);
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP);
- 12 -

d. pemeriksaan HbA1c; dan


e. pemeriksaan kimia darah, meliputi :
1) microalbuminuria;
2) ureum ;
3) kreatinin;
4) kolesterol total;
5) kolesterol LDL;
6) kolesterol HDL; dan
7) trigliserida.
(2) Pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan penunjang
rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu, sesuai indikasi
medis;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP), 1 (satu) bulan
1 (satu) kali;
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP), 1
(satu) bulan 1 (satu) kali;
d. pemeriksaan HbA1c, 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam)
bulan 1 (satu) kali; dan
e. pemeriksaan kimia darah, 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun.
(3) Tarif pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan
penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
(4) Tarif pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan
penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf d ditetapkan sebesar Rp 160.000,00 (seratus
enam puluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah).
- 13 -

(5) Tarif pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan


penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf e ditetapkan sebagai berikut:
a. microalbuminuria sebesar Rp120.000,00 (seratus
dua puluh ribu rupiah);
b. ureum sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah);
c. kreatinin sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu
rupiah);
d. kolesterol total sebesar Rp45.000,00 (empat puluh
lima ribu rupiah);
e. kolesterol LDL sebesar Rp60.000,00 (enam puluh
ribu rupiah);
f. kolesterol HDL sebesar Rp45.000,00 (empat puluh
lima ribu rupiah); dan
g. trigliserida sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu
rupiah).

Paragraf 4
Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu

Pasal 9
(1) Pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d
merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup Non
Kapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perndang-undangan.
(2) Dalam hal pelayanan penapisan (screening) kesehatan
tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap Smear,
dan gula darah, diberlakukan Tarif Non Kapitasi sebagai
berikut:
a. pemeriksaan IVA maksimal Rp25.000,00 (dua puluh
lima ribu rupiah);
- 14 -

b. pemeriksaan Pap Smear maksimal Rp125.000,00


(seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan
c. pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula
darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post
Prandial (GDPP) ditetapkan sebesar Rp10.000,00
(sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00
(dua puluh ribu rupiah).
(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus
pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus
lima puluh ribu rupiah).

Paragraf 5
Rawat Inap Tingkat Pertama

Pasal 10
(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan
dalam bentuk paket.
(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebesar Rp120.000,00 (seratus dua
puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp200.000,00 (dua
ratus ribu rupiah).
(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan
Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Paragraf 6
Pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana

Pasal 11
(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga
Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f
ditetapkan sebagai berikut :
- 15 -

a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam


bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus
ribu rupiah);
b. dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di
satu tempat maka dibayarkan per kunjungan,
sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah);
c. persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh
bidan, sebesar Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu
rupiah) dan yang dilakukan oleh dokter, sebesar
Rp800.000,00 (delapan ratus ribu rupiah);
d. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi
dasar di Puskesmas PONED, sebesar
Rp950.000,00 (sembilan ratus lima puluh ribu
rupiah);
e. pemeriksaan Post Natal Care (PNC)/neonatus
sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali
kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan
kedua (KF1-KN1danKF2-KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar
Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk
tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi
pelayanan yang pertama dalam kurun waktu
kunjungan;
f. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas
PONED, sebesar Rp175.000,00 (seratus tujuh
puluh lima ribu rupiah);
g. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan
dan/atau neonatal Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah); dan
h. pelayanan KB (Keluarga Berencana) :
1) pemasangan d a n / atau pencabutan
IUD/implant, sebesar Rp100.000,00 (seratus
ribu rupiah);
- 16 -

2) pelayanan suntik KB, sebesar Rp15.000,00


(lima belas ribu rupiah) setiap kali suntik;
3) penanganan komplikasi KB, sebesar
Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu
rupiah); dan
4) pelayanan Keluarga Berencana Metode
Operasi Pria (KBMOP)/vasektomi, sebesar
Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu
rupiah).

BAB III
TARIF PADA FKRTL

Pasal 12
Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi:
a. Tarif INA-CBG; dan
b. Tarif Non INA-CBG.
Pasal 13
(1) Tarif FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12
diberlakukan pada FKRTL yang melakukan pelayanan:
a. aministrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
dasar di unit gawat darurat;
c. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik
oleh dokter spesialis dan subspesialis;
d. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun
non-bedah sesuai dengan indikasi medis;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g. rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;
h. pelayanan darah;
- 17 -

i. pelayanan kedokteran forensik klinik;


j. pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada
pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak
termasuk peti jenazah);
k. pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi
interval, sepanjang tidak termasuk dibiayai oleh
pemerintah;
l. perawatan inap non-intensif; dan
m. perawatan inap di ruang intensif.
(2) Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi
seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang
digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non-
medis.
(3) Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa
pelayanan tertentu yaitu alat bantu kesehatan, obat
kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET scan.
Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG dilakukan
secara terpisah dari sistem INA-CBG.
(4) Daftar Tarif INA-CBG tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

Pasal 14
(1) Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat
inap, dengan 6 (enam) kelompok tarif yaitu :
a. tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN)
Dr. Cipto Mangunkusumo;
b. tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais,
tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;
c. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A;
d. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B;
e. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C;
dan
- 18 -

f. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.


(2) Tarif INA- CBG terdiri dari 5 regional yaitu :
a. tarif regional 1 meliputi Provinsi Banten, DKI
Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa
Yogyakarta, dan Jawa Timur;
b. tarif regional 2 meliputi Provinsi Sumatra Barat,
Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, dan Nusa
Tenggara Barat;
c. tarif regional 3 meliputi Provinsi Nangro Aceh
Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu,
Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan
Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi
Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan dan
Gorontalo;
d. tarif regional 4 meliputi Provinsi Kalimantan Selatan,
Kalimantan Timur, Kalimantan Utara dan
Kalimantan Tengah; dan
e. tarif regional 5 meliputi Provinsi Nusa Tenggara
Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua dan Papua
Barat.
(3) Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top
up payment) untuk beberapa pelayanan tertentu yang
disebut Special Casemix Main Groups (CMG),terdiri dari :
a. special drugs;
b. special procedure;
c. special prosthese;
d. special investigation;
e. sub acute cases; dan
f. chronic cases.
(4) Pada tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri dari tarif rawat inap kelas 1, tarif rawat inap
kelas 2, dan tarif rawat inap kelas 3.
- 19 -

Pasal 15
(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a diberlakukan
kepada RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.
(2) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b diberlakukan
kepada Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, dan
Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.
(3) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf
e, dan huruf f diberlakukan kepada rumah sakit kelas A,
B, C, dan D sesuai peraturan yang berlaku.
(4) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit yang
sesuai dengan kelompok tarif INA-CBG, maka tarif rawat
jalan dan rawat inap disetarakan dengan kelompok tarif
INA-CBG rumah sakit kelas D.

Pasal 16
(1) Pada rumah sakit khusus, selain yang disebutkan dalam
Pasal 14 ayat (1) huruf b, terhadap pelayanan yang sesuai
kekhususannya berlaku kelompok tarif berdasarkan
kelas rumah sakit yang ditetapkan.
- 20 -

(2) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit


khusus di luar kekhususannya, berlaku kelompok tarif
INA-CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit
yang ditetapkan.
(3) Untuk pelayanan di luar kekhususan yang diberikan oleh
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan
Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, berlaku kelompok
tarif INA-CBG Rumah Sakit Pemerintah kelas A.
(4) Daftar pelayanan yang sesuai kekhususan pada beberapa
rumah sakit khusus diatur tersendiri melalui Peraturan
Menteri.

Pasal 17
(1) Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau
yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D.
(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau
yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh
persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari
standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas
D, yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS
Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjut terkait.

Pasal 18
(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada
FKRTL yang tidak bekerjasama yang melakukan
pelayanan gawat darurat kepada peserta Jaminan
Kesehatan Nasional.
(2) Klaim pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sesuai
tarif INA-CBG berdasarkan kelompok tarif INA-CBG
sesuai kelas rumah sakit yang ditetapkan.
- 21 -

Pasal 19
(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif
INA-CBG.
(2) Penggunaan consumables dan jasa pada pelayanan CAPD
dibayarkan sebesar Rp 7.500.000,00 (tujuh juta lima
ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA-CBG.
(3) Penggunaan transfer set pada pelayanan CAPD
dibayarkan sebesar Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh
ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG.

Pasal 20
(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum
untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
untuk:
a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (1) yang belum dirujuk balik ke FKTP; dan
b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan
FKRTL.
(3) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan
dengan cara :
a. sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan
minimal 7 (tujuh) hari; dan
b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat
diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta
diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan harus
tercantum pada Formularium Nasional.
(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,
diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
- 22 -

(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di


FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
mengacu pada harga dasar obat sesuai e-Catalogue
ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan
kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue
atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.
(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut:

Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan


Kefarmasian

<Rp50.000,00 0,28

Rp50.000,00 0,26
sampai dengan
Rp250.000,00

Rp250.000,00 0,21
sampai dengan
Rp500.000,00

Rp500.000,00 0,16
sampai dengan
Rp1.000.000,00

Rp1.000.000,00 0,11
sampai dengan
Rp5.000.000,00

Rp5.000.000,00 0,09
sampai dengan
Rp10.000.000,00

Rp10.000.000,00 0,07
- 23 -

Pasal 21
(1) Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan PET Scan
ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
sebagai tarif Non INA-CBG.
(2) Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET Scan,
ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
ditambah tarif paket INA-CBG.

Pasal 22
(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan
hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat
kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan
mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan
kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(3) Tarif rawat jalan dan rawat inap yang mendapatkan
pelayanan kemoterapi meliputi tarif INA-CBG dan tarif
obat kemoterapi.
(4) Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan
besarannya sesuai dengan e-Catalogue.
(5) Pengajuan klaim pada pelayanan thalassemia mayor baik
rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi
besi dilakukan 1 kali dalam 1 bulan.
(6) Pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap hemofilia A
dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah,
terdapat tambahan pembayaran (top up) yang termasuk
dalam Special CMG untuk Special Drugs seperti tersebut
pada pasal 14 ayat (3).
- 24 -

Pasal 23
(1) Tarif pelayanan rawat inap untuk pencangkokan ginjal
dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok ginjal,
tidak termasuk pendonor ginjal.
(2) Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan
ginjal meliputi komponen pelayanan medis, asuhan
keperawatan, ruang perawatan, pemeriksaan penunjang
yang dilakukan selama episode pencangkokan ginjal.
(3) Pelayanan rawat inap yang diberikan terhadap pendonor
ginjal untuk pencangkokan ginjal dijamin sesuai Tarif
INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan ginjal.
(4) Pemeriksaan penapisan (screening) yang dilakukan
terhadap donor dan resipien sebelum pencangkokan
ginjal dijamin dan dibayar sebagai paket pelayanan yang
terpisah dari paket pencangkokan ginjal.

Pasal 24
(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG
sebagai tarif Non INA-CBG.
(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:
- 25 -

ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN

1. PBI/Hak rawat
kelas 3: 1. Diberikan paling
Rp150.000,00 cepat 2 (dua)
2. Hak rawat tahun sekali
1 Kacamata kelas 2: 2. Indikasi medis
Rp200. 000,00 minimal:
3. Hak rawat -Sferis 0,5D
kelas 1: -Silindris 0,25D
Rp300.000,00
- 26 -

ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN

Diberikan paling
Alat bantu Maksimal cepat 5 (lima) tahun
2
dengar Rp1.000.000,00 sekali atas indikasi
medis

1. Protesa alat
gerak adalah:
a. kaki palsu
Protesa alat Maksimal b. tangan palsu
3
gerak Rp2.500.000,00 2. Diberikan
paling cepat 5
(lima) tahun sekali
atas indikasi medis
- 27 -

ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN

1. Diberikan
paling cepat 2 (dua)
tahun sekali atas
indikasi medis
untuk gigi yang
sama
4 Protesa gigi Maksimal
2. Full protesa gigi
Rp1.000.000,00
maksimal Rp
1.000.000,00
3. Masing-masing
rahang maksimal
Rp 500.000,00
- 28 -

ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN

Diberikan paling
Korset
Maksimal cepat 2 (dua) tahun
5 tulang
Rp350.000,00 sekali atas indikasi
Belakang
medis

Diberikan paling
Maksimal cepat 2 (dua) tahun
6 Collarneck
Rp150.000,00 sekali atas indikasi
medis
- 29 -

ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN

Diberikan paling
Maksimal cepat 5 (lima) tahun
7 Kruk
Rp350.000,00 sekali atas indikasi
medis

Paragraf 7
Pembayaran Selisih akibat peningkatan Kelas Perawatan

Pasal 25
(1) Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif paling
banyak sebesar rp 250.000 dari tariff INA CBG untuk
setiap episode rawat jalan.
(2) Peserta yang mengingin pelayanan rawat jalan eksekutif
harus membayar selisih antara tarif INA CBG dengan
besaran tariff pelayanan rawat jalan eksekutif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap
yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih
antara tariff INA CBG dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
- 30 -

(4) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana


dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dapat dilakukan
oleh:
a. peserta;
b. pemberi kerja; dan/atau
c. asuransi kesehatan tambahan.

BAB V
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 26
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, dalam keadaan
tertentu, klinik yang belum memenuhi persyaratan SDM
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan, dengan
ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran kapitasinya ditetapkan
sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah).

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 27
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
12 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 435) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 28
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
- 31 -

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan


pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 18 Oktober 2016

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 26 Oktober 2016

DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd
WIDODO EKATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1601


-32-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN


TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG's)

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

1 A410I SEPTIKEMIA(RINGAN) 3,692,300 4,430,800 5,169,300


2 A410II SEPTIKEMIA(SEDANG) 6,308,000 7,569,600 8,831,200
3 A410III SEPTIKEMIA(BERAT) 8,505,200 10,206,300 11,907,300
4 A411I INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN) 4,476,900 5,372,300 6,267,700
5 A411II INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG) 6,371,900 7,646,300 8,920,700
6 A411III INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT) 8,819,300 10,583,200 12,347,100
7 A412I DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN) 2,919,700 3,503,700 4,087,600
8 A412II DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG) 5,040,000 6,048,000 7,055,900
9 A412III DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT) 7,261,700 8,714,000 10,166,300
10 A413I INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN) 2,069,600 2,483,500 2,897,400
11 A413II INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG) 3,657,500 4,389,000 5,120,500
12 A413III INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT) 4,389,000 5,266,800 6,144,600
13 A414I PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN) 2,318,600 2,782,300 3,246,000
14 A414II PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG) 3,901,100 4,681,300 5,461,500
15 A414III PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT) 4,681,300 5,617,600 6,553,800
16 A415I INFEKSIHIV(RINGAN) 19,006,000 22,807,200 26,608,400
17 A415II INFEKSIHIV(SEDANG) 23,668,800 28,402,500 33,136,300
18 A415III INFEKSIHIV(BERAT) 26,739,000 32,086,900 37,434,700
19 B101I PENCANGKOKANHATI(RINGAN) 52,403,400 62,884,100 73,364,800
20 B101II PENCANGKOKANHATI(SEDANG) 57,814,800 69,377,700 80,940,700
21 B101III PENCANGKOKANHATI(BERAT) 127,439,300 152,927,200 178,415,000
22 B110I PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN) 8,470,700 10,164,900 11,859,000
23 B110II PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG) 18,801,300 22,561,500 26,321,800
24 B110III PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT) 37,116,300 44,539,500 51,962,800
25 B111I PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN) 33,801,800 40,562,200 47,322,600
26 B111II PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG) 40,276,700 48,332,000 56,387,300
27 B111III PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT) 62,238,700 74,686,500 87,134,200
28 B112I CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN) 9,946,700 11,936,000 13,925,400
29 B112II CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG) 11,062,500 13,275,000 15,487,500
30 B112III CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT) 17,306,000 20,767,200 24,228,400
31 B113I PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN) 7,922,600 9,507,200 11,091,700
32 B113II PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG) 13,035,700 15,642,900 18,250,000
33 B113III PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT) 16,867,100 20,240,500 23,613,900
34 B114I CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN) 20,757,200 24,908,700 29,060,100
35 B114II CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG) 21,800,900 26,161,100 30,521,300
36 B114III CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT) 38,591,400 46,309,700 54,028,000
37 B410I SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN) 3,368,100 4,041,800 4,715,400
38 B410II SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG) 5,376,500 6,451,800 7,527,100
39 B410III SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT) 7,417,100 8,900,500 10,383,900
40 B411I TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN) 7,101,300 8,521,600 9,941,800
41 B411II TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG) 9,941,900 11,930,300 13,918,700
42 B411III TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT) 12,044,500 14,453,400 16,862,300
43 B412I GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN) 6,420,400 7,704,400 8,988,500
44 B412II GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG) 9,142,400 10,970,800 12,799,300
45 B412III GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT) 13,601,800 16,322,200 19,042,500
46 B413I GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN) 6,124,500 7,349,400 8,574,300
47 B413II GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG) 7,134,800 8,561,700 9,988,700
48 B413III GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT) 9,828,800 11,794,500 13,760,300
49 B414I GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN) 6,118,000 7,341,600 8,565,200
50 B414II GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG) 7,137,400 8,564,900 9,992,300
51 B414III GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT) 9,560,700 11,472,800 13,385,000
52 C410I LEUKEMIAAKUT(RINGAN) 12,391,300 14,869,600 17,347,800
53 C410II LEUKEMIAAKUT(SEDANG) 19,928,600 23,914,300 27,900,100
54 C410III LEUKEMIAAKUT(BERAT) 37,339,800 44,807,700 52,275,700
55 C411I LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN) 6,450,100 7,740,100 9,030,100
56 C411II LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG) 8,631,100 10,357,300 12,083,600
57 C411III LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT) 13,270,500 15,924,600 18,578,700
-33-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

58 C412I RADIOTERAPI(RINGAN) 4,294,700 5,153,600 6,012,500


59 C412II RADIOTERAPI(SEDANG) 8,458,800 10,150,600 11,842,300
60 C412III RADIOTERAPI(BERAT) 21,724,600 26,069,500 30,414,400
61 C413I KEMOTERAPI(RINGAN) 3,228,700 3,874,500 4,520,200
62 C413II KEMOTERAPI(SEDANG) 6,076,500 7,291,700 8,507,000
63 C413III KEMOTERAPI(BERAT) 8,225,500 9,870,600 11,515,700
64 C414I TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN) 5,364,600 6,437,600 7,510,500
65 C414II TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG) 7,525,500 9,030,600 10,535,700
66 C414III TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT) 11,212,800 13,455,400 15,698,000
67 D110I PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN) 32,411,600 38,893,900 45,376,300
68 D110II PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG) 49,365,200 59,238,200 69,111,200
69 D110III PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT) 70,745,600 84,894,800 99,043,900
70 D111I PROSEDURLIMPA(RINGAN) 8,677,900 10,413,500 12,149,100
71 D111II PROSEDURLIMPA(SEDANG) 22,158,700 26,590,500 31,022,200
72 D111III PROSEDURLIMPA(BERAT) 28,796,100 34,555,400 40,314,600
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
73 D120I (RINGAN) 7,522,700 9,027,300 10,531,800
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
74 D120II (SEDANG) 20,731,600 24,877,900 29,024,200
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
75 D120III (BERAT) 32,886,300 39,463,600 46,040,800
76 D410I AGRANULOSITOSIS(RINGAN) 2,972,800 3,567,300 4,161,900
77 D410II AGRANULOSITOSIS(SEDANG) 4,878,600 5,854,300 6,830,100
78 D410III AGRANULOSITOSIS(BERAT) 7,675,200 9,210,300 10,745,300
79 D411I GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN) 5,889,300 7,067,100 8,245,000
80 D411II GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG) 10,582,800 12,699,400 14,815,900
81 D411III GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT) 14,538,200 17,445,800 20,353,400
82 D412I KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN) 5,077,400 6,092,800 7,108,300
83 D412II KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG) 7,042,400 8,450,900 9,859,400
84 D412III KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 10,813,900 12,976,700 15,139,500
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
85 D413I (RINGAN) 4,351,200 5,221,400 6,091,700
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
86 D413II (SEDANG) 6,158,400 7,390,100 8,621,800

87 D413III GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 7,876,800 9,452,100 11,027,500


GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
88 D414I (RINGAN) 4,666,800 5,600,200 6,533,600
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
89 D414II (SEDANG) 7,640,800 9,168,900 10,697,100
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
90 D414III (BERAT) 9,345,500 11,214,600 13,083,600
91 E101I PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN) 9,302,800 11,163,400 13,023,900
92 E101II PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG) 12,699,700 15,239,600 17,779,600
93 E101III PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT) 30,620,300 36,744,300 42,868,400
94 E110I PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN) 9,671,900 11,606,300 13,540,600
95 E110II PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG) 13,425,700 16,110,900 18,796,000
96 E110III PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT) 25,365,600 30,438,700 35,511,900
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
97 E120I (RINGAN) 10,949,300 13,139,200 15,329,100
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
98 E120II (SEDANG) 14,737,500 17,685,000 20,632,500
99 E120III PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT) 20,311,300 24,373,600 28,435,800
100 E410I PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN) 3,874,900 4,649,900 5,424,900
101 E410II PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG) 7,505,100 9,006,100 10,507,100
102 E410III PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT) 12,575,600 15,090,800 17,605,900
103 E411I HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN) 4,304,400 5,165,300 6,026,200
104 E411II HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG) 6,562,400 7,874,900 9,187,400
105 E411III HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT) 8,892,500 10,671,000 12,449,600
106 E412I GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN) 4,945,700 5,934,800 6,923,900
107 E412II GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG) 8,564,700 10,277,700 11,990,600
108 E412III GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT) 10,152,300 12,182,800 14,213,300
109 E413I GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN) 5,385,700 6,462,800 7,539,900
110 E413II GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG) 7,889,000 9,466,900 11,044,700
111 E413III GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT) 10,312,500 12,375,100 14,437,600
112 F410I SCHIZOFRENIA(RINGAN) 5,460,700 6,552,800 7,645,000
113 F410II SCHIZOFRENIA(SEDANG) 6,276,000 7,531,200 8,786,400
114 F410III SCHIZOFRENIA(BERAT) 7,531,100 9,037,300 10,543,500
115 F411I DEPRESIMAYOR(RINGAN) 5,545,400 6,654,500 7,763,600
-34-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

116 F411II DEPRESIMAYOR(SEDANG) 6,461,000 7,753,200 9,045,400


117 F411III DEPRESIMAYOR(BERAT) 8,285,400 9,942,500 11,599,500
118 F412I GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN) 3,039,800 3,647,700 4,255,700
119 F412II GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG) 4,321,600 5,186,000 6,050,300
120 F412III GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT) 9,388,500 11,266,200 13,143,900
121 F413I GANGGUANBIPOLAR(RINGAN) 4,467,000 5,360,400 6,253,800
122 F413II GANGGUANBIPOLAR(SEDANG) 5,894,300 7,073,100 8,252,000
123 F413III GANGGUANBIPOLAR(BERAT) 7,630,900 9,157,100 10,683,300
124 F414I DEPRESI(RINGAN) 2,548,600 3,058,300 3,568,100
125 F414II DEPRESI(SEDANG) 3,269,000 3,922,800 4,576,500
126 F414III DEPRESI(BERAT) 4,398,700 5,278,400 6,158,100
127 F415I FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN) 4,058,900 4,870,600 5,682,400
128 F415II FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG) 6,048,200 7,257,900 8,467,500
129 F415III FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT) 7,985,500 9,582,700 11,179,800
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
130 F416I (RINGAN) 7,986,000 9,583,200 11,180,400
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
131 F416II (SEDANG) 9,285,000 11,142,000 12,999,000
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
132 F416III (BERAT) 12,393,900 14,872,700 17,351,500
133 F417I GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN) 1,886,000 2,263,200 2,640,400
134 F417II GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG) 5,527,600 6,633,100 7,738,600
135 F417III GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT) 5,897,400 7,076,900 8,256,400
136 F418I GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN) 6,939,200 8,327,100 9,714,900
137 F418II GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG) 7,635,100 9,162,200 10,689,200
138 F418III GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT) 11,770,100 14,124,100 16,478,200
139 F419I GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN) 5,303,200 6,363,800 7,424,500
140 F419II GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG) 6,791,000 8,149,200 9,507,400
141 F419III GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT) 8,454,700 10,145,700 11,836,600
142 G101I PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN) 22,496,700 26,996,100 31,495,400
143 G101II PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG) 32,265,700 38,718,900 45,172,000
144 G101III PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT) 52,789,400 63,347,300 73,905,200
145 G110I KRANIOTOMI(RINGAN) 34,978,400 41,974,100 48,969,800
146 G110II KRANIOTOMI(SEDANG) 42,839,900 51,407,800 59,975,800
147 G110III KRANIOTOMI(BERAT) 52,644,400 63,173,200 73,702,100
148 G111I PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN) 17,216,700 20,660,100 24,103,400
149 G111II PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG) 31,476,200 37,771,500 44,066,700
150 G111III PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT) 50,581,000 60,697,100 70,813,300
151 G112I PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN) 7,188,600 8,626,300 10,064,000
152 G112II PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG) 13,475,400 16,170,400 18,865,500
153 G112III PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT) 18,364,300 22,037,100 25,710,000
154 G113I PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN) 2,168,600 2,602,300 3,036,000
155 G113II PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG) 5,823,700 6,988,500 8,153,200
156 G113III PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT) 13,141,000 15,769,100 18,397,300
157 G120I PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 12,174,300 14,609,200 17,044,000
158 G120II PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 18,421,700 22,106,000 25,790,300
159 G120III PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT) 31,412,300 37,694,700 43,977,200
160 G130I PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN) 30,329,400 36,395,200 42,461,100
161 G130II PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG) 40,891,400 49,069,700 57,248,000
162 G130III PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT) 61,405,600 73,686,700 85,967,800
163 G410I KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN) 6,170,600 7,404,800 8,638,900
164 G410II KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG) 7,542,600 9,051,100 10,559,600
165 G410III KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT) 10,349,700 12,419,700 14,489,600
166 G411I TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN) 6,459,700 7,751,600 9,043,500
167 G411II TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG) 8,580,900 10,297,100 12,013,200
168 G411III TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT) 12,608,200 15,129,900 17,651,500
169 G412I SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN) 7,166,300 8,599,500 10,032,800
170 G412II SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG) 9,051,500 10,861,800 12,672,100
171 G412III SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT) 13,146,200 15,775,400 18,404,600
172 G413I PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN) 4,304,900 5,165,800 6,026,800
173 G413II PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG) 7,506,900 9,008,200 10,509,600
174 G413III PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT) 8,903,300 10,684,000 12,464,600
175 G414I KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN) 7,302,700 8,763,300 10,223,800
176 G414II KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG) 9,763,200 11,715,800 13,668,500
177 G414III KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT) 12,254,000 14,704,800 17,155,600
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
178 G415I PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN) 5,967,000 7,160,400 8,353,700
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
179 G415II PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG) 7,121,300 8,545,500 9,969,800
-35-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
180 G415III PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT) 10,051,100 12,061,300 14,071,500
181 G416I ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN) 4,919,000 5,902,700 6,886,500
182 G416II ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG) 6,530,600 7,836,700 9,142,800
183 G416III ISKEMIKTRANSIENT(BERAT) 9,300,100 11,160,100 13,020,100
184 G417I GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 6,551,700 7,862,100 9,172,400
185 G417II GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 8,590,700 10,308,900 12,027,000
186 G417III GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT) 10,794,700 12,953,600 15,112,500
187 G418I INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN) 6,452,400 7,742,900 9,033,400
188 G418II INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG) 8,624,900 10,349,900 12,074,900
189 G418III INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT) 9,650,600 11,580,800 13,510,900
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
190 G419I MENINGITISVIRUS)(RINGAN) 5,383,400 6,460,100 7,536,800
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
191 G419II MENINGITISVIRUS)(SEDANG) 9,099,200 10,919,100 12,738,900
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
192 G419III MENINGITISVIRUS)(BERAT) 11,946,900 14,336,300 16,725,700
193 G420I MENINGITISVIRUS(RINGAN) 3,766,000 4,519,200 5,272,300
194 G420II MENINGITISVIRUS(SEDANG) 5,323,900 6,388,700 7,453,500
195 G420III MENINGITISVIRUS(BERAT) 8,793,800 10,552,600 12,311,300
196 G421I KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN) 3,921,600 4,706,000 5,490,300
197 G421II KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG) 6,637,500 7,964,900 9,292,400
198 G421III KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT) 7,800,500 9,360,600 10,920,800
199 G422I SERANGANKEJANG(RINGAN) 2,938,100 3,525,700 4,113,300
200 G422II SERANGANKEJANG(SEDANG) 5,203,400 6,244,000 7,284,700
201 G422III SERANGANKEJANG(BERAT) 8,207,900 9,849,400 11,491,000
202 G423I MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN) 3,860,500 4,632,600 5,404,700
203 G423II MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG) 4,843,600 5,812,300 6,781,000
204 G423III MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT) 6,896,100 8,275,300 9,654,500
205 G424I TRAUMAKEPALA(RINGAN) 4,300,000 5,160,000 6,020,000
206 G424II TRAUMAKEPALA(SEDANG) 5,372,200 6,446,700 7,521,100
207 G424III TRAUMAKEPALA(BERAT) 8,950,000 10,740,000 12,530,000
208 G425I GEGAROTAK(RINGAN) 3,674,300 4,409,100 5,144,000
209 G425II GEGAROTAK(SEDANG) 4,646,500 5,575,800 6,505,100
210 G425III GEGAROTAK(BERAT) 6,157,600 7,389,100 8,620,600
211 G426I GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN) 4,189,000 5,026,800 5,864,500
212 G426II GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG) 4,873,100 5,847,700 6,822,300
213 G426III GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT) 7,286,700 8,744,100 10,201,400
214 H120I PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN) 12,391,000 14,869,200 17,347,500
215 H120II PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG) 13,694,000 16,432,800 19,171,600
216 H120III PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT) 18,623,100 22,347,700 26,072,300
217 H130I PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN) 8,443,400 10,132,100 11,820,800
218 H130II PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG) 10,490,100 12,588,100 14,686,200
219 H130III PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT) 14,692,900 17,631,500 20,570,100
220 H410I INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN) 4,476,900 5,372,200 6,267,600
221 H410II INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG) 6,074,200 7,289,000 8,503,800
222 H410III INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT) 11,939,100 14,326,900 16,714,700
223 H411I GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN) 4,292,900 5,151,400 6,010,000
224 H411II GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG) 4,896,900 5,876,200 6,855,600
225 H411III GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT) 7,012,000 8,414,400 9,816,800
226 H412I GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN) 5,061,300 6,073,600 7,085,900
227 H412II GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG) 6,047,400 7,256,800 8,466,300
228 H412III GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT) 10,134,300 12,161,200 14,188,000
229 I101I TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN) 67,982,700 81,579,200 95,175,800
230 I101II TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG) 69,478,300 83,373,900 97,269,600
231 I101III TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT) 109,670,500 131,604,600 153,538,800
232 I102I PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN) 37,716,500 45,259,800 52,803,100
233 I102II PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG) 48,653,800 58,384,600 68,115,400
234 I102III PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT) 59,968,900 71,962,700 83,956,500
235 I103I OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN) 35,570,700 42,684,900 49,799,000
236 I103II OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG) 49,308,400 59,170,100 69,031,800
237 I103III OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT) 62,576,200 75,091,400 87,606,600
238 I104I PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 53,603,100 64,323,800 75,044,400
239 I104II PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 84,600,300 101,520,300 118,440,400
240 I104III PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 135,148,300 162,178,000 189,207,700
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
241 I105I JANTUNG(RINGAN) 88,792,200 106,550,600 124,309,100
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
242 I105II JANTUNG(SEDANG) 108,523,800 130,228,600 151,933,300
-36-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
243 I105III JANTUNG(BERAT) 147,987,000 177,584,400 207,181,800
244 I106I PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN) 50,706,800 60,848,200 70,989,500
245 I106II PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG) 73,453,000 88,143,600 102,834,200
246 I106III PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT) 87,642,900 105,171,500 122,700,100
247 I107I PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 78,926,400 94,711,700 110,497,000
248 I107II PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 98,658,000 118,389,600 138,121,200
249 I107III PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 147,987,000 177,584,400 207,181,800
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
250 I111I (RINGAN) 5,910,300 7,092,400 8,274,400
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
251 I111II (SEDANG) 6,571,700 7,886,000 9,200,300
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
252 I111III (BERAT) 8,744,900 10,493,900 12,242,800
253 I112I PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN) 17,012,700 20,415,200 23,817,700
254 I112II PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG) 27,785,100 33,342,100 38,899,200
255 I112III PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT) 36,555,500 43,866,600 51,177,700
256 I113I PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN) 16,502,100 19,802,500 23,102,900
257 I113II PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG) 21,975,900 26,371,000 30,766,200
258 I113III PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT) 27,102,300 32,522,800 37,943,200
259 I114I PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN) 33,775,600 40,530,800 47,285,900
260 I114II PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG) 41,978,200 50,373,800 58,769,400
261 I114III PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT) 55,005,900 66,007,000 77,008,200
262 I115I KATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 6,416,400 7,699,700 8,983,000
263 I115II KATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 8,960,400 10,752,400 12,544,500
264 I115III KATETERISASIJANTUNG(BERAT) 17,254,100 20,705,000 24,155,800
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
265 I116I PENGGANTIANALAT(RINGAN) 16,633,600 19,960,400 23,287,100
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
266 I116II PENGGANTIANALAT(SEDANG) 37,635,200 45,162,300 52,689,300
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
267 I116III PENGGANTIANALAT(BERAT) 43,411,700 52,094,000 60,776,300
268 I117I LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 19,260,200 23,112,200 26,964,300
269 I117II LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 24,115,600 28,938,700 33,761,800
270 I117III LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 29,830,600 35,796,700 41,762,800
271 I120I PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN) 21,709,500 26,051,400 30,393,300
272 I120II PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG) 27,121,200 32,545,400 37,969,600
273 I120III PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT) 28,509,900 34,211,900 39,913,900
274 I130I PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN) 16,422,000 19,706,400 22,990,800
275 I130II PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG) 34,161,500 40,993,800 47,826,100
276 I130III PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT) 52,938,000 63,525,600 74,113,200
277 I140I PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN) 15,155,800 18,186,900 21,218,100
278 I140II PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG) 37,467,700 44,961,200 52,454,700
279 I140III PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT) 50,044,100 60,052,900 70,061,700
280 I410I INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN) 5,712,800 6,855,400 7,998,000
281 I410II INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG) 10,200,900 12,241,100 14,281,300
282 I410III INFARKMYOKARDAKUT(BERAT) 14,698,100 17,637,700 20,577,400
283 I411I ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN) 8,789,200 10,547,000 12,304,800
284 I411II ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG) 10,876,700 13,052,000 15,227,300
285 I411III ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT) 20,120,700 24,144,800 28,168,900
286 I412I KEGAGALANJANTUNG(RINGAN) 4,811,900 5,774,300 6,736,700
287 I412II KEGAGALANJANTUNG(SEDANG) 5,577,700 6,693,200 7,808,800
288 I412III KEGAGALANJANTUNG(BERAT) 6,693,200 8,031,800 9,370,500
289 I413I THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 5,141,500 6,169,900 7,198,200
290 I413II THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 9,180,800 11,017,000 12,853,200
291 I413III THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 13,228,300 15,874,000 18,519,600
292 I414I CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN) 4,855,300 5,826,400 6,797,400
293 I414II CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG) 5,022,400 6,026,900 7,031,300
294 I414III CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT) 8,804,300 10,565,100 12,326,000
295 I415I PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN) 4,722,500 5,667,000 6,611,500
296 I415II PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG) 8,905,200 10,686,200 12,467,300
297 I415III PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT) 10,686,300 12,823,600 14,960,800
298 I416I ATHEROSKLEROSIS(RINGAN) 2,918,500 3,502,200 4,085,900
299 I416II ATHEROSKLEROSIS(SEDANG) 4,686,400 5,623,700 6,561,000
300 I416III ATHEROSKLEROSIS(BERAT) 5,623,700 6,748,400 7,873,200
301 I417I HIPERTENSI(RINGAN) 1,948,600 2,338,300 2,728,000
302 I417II HIPERTENSI(SEDANG) 3,144,400 3,773,300 4,402,200
303 I417III HIPERTENSI(BERAT) 4,402,200 5,282,600 6,163,100
304 I418I PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN) 5,910,900 7,093,100 8,275,300
305 I418II PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG) 8,999,600 10,799,500 12,599,500
-37-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

306 I418III PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT) 12,218,500 14,662,200 17,105,900


307 I419I GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN) 5,702,900 6,843,400 7,984,000
308 I419II GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG) 8,902,500 10,683,000 12,463,500
309 I419III GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT) 10,627,900 12,753,400 14,879,000
310 I420I ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN) 5,938,300 7,126,000 8,313,700
311 I420II ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG) 6,858,800 8,230,600 9,602,300
312 I420III ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT) 10,255,300 12,306,400 14,357,500
313 I421I SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN) 3,999,300 4,799,100 5,599,000
314 I421II SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG) 5,067,100 6,080,500 7,094,000
315 I421III SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT) 7,313,800 8,776,600 10,239,400
316 I422I KARDIOMIOPATHI(RINGAN) 3,593,200 4,311,900 5,030,500
317 I422II KARDIOMIOPATHI(SEDANG) 4,473,000 5,367,600 6,262,200
318 I422III KARDIOMIOPATHI(BERAT) 6,538,200 7,845,800 9,153,400
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
319 I423I KARDIOVASKULER(RINGAN) 4,874,500 5,849,400 6,824,400
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
320 I423II KARDIOVASKULER(SEDANG) 5,984,500 7,181,400 8,378,400
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
321 I423III KARDIOVASKULER(BERAT) 11,693,400 14,032,100 16,370,800
322 I424I GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN) 3,166,800 3,800,200 4,433,600
323 I424II GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG) 7,292,400 8,750,800 10,209,300
324 I424III GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT) 9,219,900 11,063,900 12,907,800
325 J101I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN) 100,339,200 120,407,000 140,474,900
326 J101II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG) 113,552,500 136,263,000 158,973,500
327 J101III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT) 155,756,800 186,908,100 218,059,500
328 J102I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN) 65,459,200 78,551,000 91,642,900
329 J102II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG) 82,596,800 99,116,100 115,635,500
330 J102III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT) 96,626,500 115,951,800 135,277,100
331 J110I PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN) 12,761,500 15,313,800 17,866,100
332 J110II PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG) 25,823,000 30,987,600 36,152,200
333 J110III PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT) 26,836,500 32,203,800 37,571,100
334 J120I PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN) 35,155,800 42,186,900 49,218,100
335 J120II PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG) 36,812,800 44,175,300 51,537,900
336 J120III PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT) 41,428,000 49,713,600 57,999,200
337 J130I PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN) 10,649,800 12,779,800 14,909,800
338 J130II PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG) 19,292,000 23,150,400 27,008,900
339 J130III PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT) 55,685,800 66,822,900 77,960,100
340 J410I KISTAFIBROSIS(RINGAN) 3,139,300 3,767,200 4,395,000
341 J410II KISTAFIBROSIS(SEDANG) 6,483,500 7,780,200 9,076,900
342 J410III KISTAFIBROSIS(BERAT) 9,808,600 11,770,300 13,732,000
343 J411I KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN) 3,884,000 4,660,800 5,437,600
344 J411II KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG) 5,409,600 6,491,600 7,573,500
345 J411III KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT) 7,251,100 8,701,300 10,151,500
346 J412I EMBOLIPARU(RINGAN) 6,597,000 7,916,400 9,235,700
347 J412II EMBOLIPARU(SEDANG) 7,509,700 9,011,600 10,513,600
348 J412III EMBOLIPARU(BERAT) 10,485,600 12,582,700 14,679,800
349 J413I TRAUMADADA(RINGAN) 5,832,800 6,999,400 8,166,000
350 J413II TRAUMADADA(SEDANG) 8,119,100 9,742,900 11,366,800
351 J413III TRAUMADADA(BERAT) 15,147,600 18,177,100 21,206,700
352 J414I TUMORPARU(RINGAN) 6,430,800 7,717,000 9,003,100
353 J414II TUMORPARU(SEDANG) 10,464,800 12,557,800 14,650,700
354 J414III TUMORPARU(BERAT) 12,380,900 14,857,100 17,333,300
355 J415I PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN) 4,653,400 5,584,100 6,514,700
356 J415II PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG) 7,706,000 9,247,200 10,788,400
357 J415III PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT) 13,996,400 16,795,700 19,594,900
358 J416I SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN) 3,877,200 4,652,700 5,428,100
359 J416II SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG) 7,552,200 9,062,700 10,573,100
360 J416III SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT) 12,890,700 15,468,800 18,046,900
361 J417I PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN) 5,373,500 6,448,300 7,523,000
362 J417II PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG) 6,435,000 7,722,000 9,009,000
363 J417III PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT) 8,444,600 10,133,500 11,822,500
364 J418I ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN) 2,388,500 2,866,300 3,344,000
365 J418II ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG) 4,553,700 5,464,400 6,375,100
366 J418III ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT) 6,471,000 7,765,200 9,059,400
367 J419I PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN) 6,811,900 8,174,300 9,536,700
368 J419II PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG) 7,725,100 9,270,200 10,815,200
369 J419III PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT) 8,531,500 10,237,800 11,944,100
370 J420I PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN) 5,418,800 6,502,600 7,586,300
371 J420II PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG) 7,508,300 9,010,000 10,511,600
372 J420III PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT) 8,802,100 10,562,500 12,322,900
-38-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
373 J421I (RINGAN) 3,095,900 3,715,100 4,334,200
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
374 J421II (SEDANG) 6,913,000 8,295,600 9,678,300
375 J421III GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT) 13,022,900 15,627,500 18,232,100
376 K110I PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN) 11,569,100 13,882,900 16,196,800
377 K110II PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG) 14,539,100 17,446,900 20,354,700
378 K110III PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT) 17,040,300 20,448,300 23,856,400
379 K111I ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN) 10,864,800 13,037,800 15,210,800
380 K111II ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG) 14,264,200 17,117,000 19,969,900
381 K111III ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT) 28,194,500 33,833,400 39,472,300
382 K112I PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN) 4,854,200 5,825,100 6,795,900
383 K112II PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG) 6,313,500 7,576,200 8,838,900
384 K112III PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT) 12,508,000 15,009,600 17,511,200
385 K113I PROSEDURAPPENDIK(RINGAN) 5,474,600 6,569,500 7,664,400
386 K113II PROSEDURAPPENDIK(SEDANG) 6,022,100 7,226,500 8,430,900
387 K113III PROSEDURAPPENDIK(BERAT) 9,624,500 11,549,400 13,474,300
388 K114I PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN) 7,995,900 9,595,000 11,194,200
389 K114II PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG) 9,371,000 11,245,200 13,119,400
390 K114III PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT) 16,359,000 19,630,800 22,902,600
391 K120I PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN) 17,202,800 20,643,400 24,084,000
392 K120II PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG) 24,028,500 28,834,200 33,639,900
393 K120III PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT) 35,084,200 42,101,000 49,117,900
394 K130I PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN) 10,173,600 12,208,400 14,243,100
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
395 K130II (SEDANG) 18,068,100 21,681,800 25,295,400
396 K130III PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT) 24,862,000 29,834,400 34,806,900
397 K140I PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 11,351,400 13,621,700 15,892,000
398 K140II PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 12,515,400 15,018,400 17,521,500
399 K140III PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 21,209,000 25,450,800 29,692,600
400 K150I PROSEDURANAL(RINGAN) 8,673,600 10,408,400 12,143,100
401 K150II PROSEDURANAL(SEDANG) 11,263,800 13,516,600 15,769,300
402 K150III PROSEDURANAL(BERAT) 15,917,800 19,101,400 22,284,900
403 K410I TUMORPENCERNAAN(RINGAN) 7,160,500 8,592,600 10,024,700
404 K410II TUMORPENCERNAAN(SEDANG) 10,288,600 12,346,400 14,404,100
405 K410III TUMORPENCERNAAN(BERAT) 15,684,500 18,821,400 21,958,300
406 K411I GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN) 2,370,600 2,844,700 3,318,800
407 K411II GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG) 4,669,500 5,603,400 6,537,300
408 K411III GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT) 5,603,400 6,724,100 7,844,800
409 K412I GANGGUANESOFAGUS(RINGAN) 4,304,400 5,165,300 6,026,200
410 K412II GANGGUANESOFAGUS(SEDANG) 5,792,400 6,950,900 8,109,400
411 K412III GANGGUANESOFAGUS(BERAT) 9,582,500 11,499,000 13,415,500
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
412 K413I BESAR(RINGAN) 5,802,600 6,963,100 8,123,600
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
413 K413II BESAR(SEDANG) 7,506,000 9,007,200 10,508,500
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
414 K413III BESAR(BERAT) 11,561,700 13,874,000 16,186,400
415 K414I GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN) 3,311,000 3,973,200 4,635,400
416 K414II GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG) 4,444,400 5,333,300 6,222,200
417 K414III GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT) 7,131,600 8,557,900 9,984,200
418 K415I OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN) 4,719,400 5,663,300 6,607,200
419 K415II OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG) 7,268,400 8,722,100 10,175,800
420 K415III OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT) 10,345,700 12,414,800 14,483,900
421 K416I INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN) 4,274,000 5,128,900 5,983,700
422 K416II INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG) 5,125,800 6,150,900 7,176,100
423 K416III INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT) 5,981,000 7,177,200 8,373,400
424 K417I NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN) 1,996,600 2,395,900 2,795,200
425 K417II NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG) 2,458,900 2,950,700 3,442,500
426 K417III NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT) 2,950,600 3,540,700 4,130,800
427 K418I GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 1,759,500 2,111,400 2,463,300
428 K418II GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 2,969,200 3,563,000 4,156,900
429 K418III GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 3,563,000 4,275,600 4,988,200
430 L120I PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN) 27,427,800 32,913,400 38,399,000
431 L120II PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG) 41,401,600 49,681,900 57,962,200
432 L120III PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT) 55,319,300 66,383,100 77,447,000
433 L130I PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN) 12,940,700 15,528,800 18,117,000
434 L130II PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG) 22,205,400 26,646,500 31,087,600
435 L130III PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT) 27,568,400 33,082,100 38,595,700
436 L140I PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN) 7,252,200 8,702,700 10,153,100
-39-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

437 L140II PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG) 14,546,400 17,455,700 20,365,000


438 L140III PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT) 24,484,900 29,381,800 34,278,800
439 L150I PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN) 9,520,800 11,424,900 13,329,100
440 L150II PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG) 15,322,700 18,387,200 21,451,700
441 L150III PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT) 21,917,600 26,301,100 30,684,600
442 L410I PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN) 2,490,200 2,988,200 3,486,300
443 L410II PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG) 2,890,500 3,468,500 4,046,600
444 L410III PENYAKITKULITMAYOR(BERAT) 3,355,000 4,026,000 4,697,000
445 L411I TUMORPAYUDARA(RINGAN) 5,214,900 6,257,800 7,300,800
446 L411II TUMORPAYUDARA(SEDANG) 7,167,400 8,600,900 10,034,300
447 L411III TUMORPAYUDARA(BERAT) 16,286,500 19,543,800 22,801,100
448 L412I PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN) 2,476,600 2,971,900 3,467,200
449 L412II PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG) 3,275,600 3,930,800 4,585,900
450 L412III PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT) 10,831,200 12,997,400 15,163,600
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
451 L413I (RINGAN) 2,637,100 3,164,500 3,691,900
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
452 L413II (SEDANG) 4,296,000 5,155,200 6,014,300
453 L413III TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT) 8,534,100 10,240,900 11,947,800
454 L414I GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN) 4,288,600 5,146,300 6,004,000
455 L414II GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG) 6,441,600 7,730,000 9,018,300
456 L414III GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT) 9,080,200 10,896,300 12,712,300
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
457 M101I (RINGAN) 15,159,800 18,191,700 21,223,700
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
458 M101II (SEDANG) 21,547,500 25,857,000 30,166,500
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
459 M101III (BERAT) 30,267,800 36,321,400 42,374,900
460 M102I AMPUTASI(RINGAN) 13,436,300 16,123,600 18,810,800
461 M102II AMPUTASI(SEDANG) 22,041,800 26,450,100 30,858,500
462 M102III AMPUTASI(BERAT) 37,448,400 44,938,100 52,427,800
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
463 M103I BELAKANG(RINGAN) 53,709,800 64,451,800 75,193,700
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
464 M103II BELAKANG(SEDANG) 62,821,500 75,385,700 87,950,000
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
465 M103III BELAKANG(BERAT) 77,752,000 93,302,400 108,852,800
466 M104I PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN) 27,507,800 33,009,400 38,511,000
467 M104II PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG) 35,339,600 42,407,500 49,475,400
468 M104III PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT) 42,284,700 50,741,600 59,198,500
469 M105I PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN) 10,696,100 12,835,300 14,974,500
470 M105II PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG) 17,301,300 20,761,500 24,221,800
471 M105III PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT) 22,100,200 26,520,200 30,940,300
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
472 M107I BELAKANG(RINGAN) 19,549,500 23,459,400 27,369,300
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
473 M107II BELAKANG(SEDANG) 26,189,600 31,427,500 36,665,400
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
474 M107III BELAKANG(BERAT) 53,350,600 64,020,700 74,690,800
475 M110I PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN) 23,102,300 27,722,800 32,343,200
476 M110II PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG) 55,236,600 66,283,900 77,331,300
477 M110III PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT) 119,140,200 142,968,300 166,796,300
478 M120I PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN) 18,002,300 21,602,800 25,203,200
479 M120II PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG) 22,999,800 27,599,700 32,199,700
480 M120III PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT) 57,262,500 68,715,000 80,167,500
481 M130I PROSEDURKAKI(RINGAN) 12,350,000 14,820,100 17,290,100
482 M130II PROSEDURKAKI(SEDANG) 20,012,100 24,014,600 28,017,000
483 M130III PROSEDURKAKI(BERAT) 28,615,600 34,338,700 40,061,800
484 M140I EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN) 7,544,000 9,052,800 10,561,600
485 M140II EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG) 11,149,100 13,378,900 15,608,700
486 M140III EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT) 15,918,800 19,102,500 22,286,300
487 M150I PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN) 7,533,600 9,040,300 10,547,000
488 M150II PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG) 12,501,900 15,002,300 17,502,700
489 M150III PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT) 20,533,600 24,640,300 28,747,000
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
490 M160I LAIN(RINGAN) 11,635,000 13,962,000 16,289,000
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
491 M160II LAIN(SEDANG) 14,627,900 17,553,500 20,479,000
-40-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
492 M160III LAIN(BERAT) 22,097,200 26,516,600 30,936,100
493 M170I PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN) 21,556,000 25,867,100 30,178,300
494 M170II PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG) 23,711,500 28,453,900 33,196,200
495 M170III PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT) 27,146,600 32,575,900 38,005,200
496 M180I PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN) 12,253,700 14,704,400 17,155,100
497 M180II PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG) 14,552,300 17,462,800 20,373,300
498 M180III PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT) 32,754,200 39,305,100 45,855,900
499 M410I FRAKTURFEMUR(RINGAN) 4,316,500 5,179,800 6,043,100
500 M410II FRAKTURFEMUR(SEDANG) 6,437,400 7,724,800 9,012,300
501 M410III FRAKTURFEMUR(BERAT) 12,179,500 14,615,400 17,051,300
502 M411I FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN) 5,378,800 6,454,500 7,530,300
503 M411II FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG) 11,792,700 14,151,300 16,509,800
504 M411III FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT) 17,050,200 20,460,300 23,870,300
505 M412I FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN) 4,293,500 5,152,200 6,010,900
506 M412II FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG) 7,141,200 8,569,500 9,997,700
507 M412III FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT) 9,552,100 11,462,500 13,373,000
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
508 M413I (RINGAN) 7,149,100 8,578,900 10,008,700
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
509 M413II (SEDANG) 10,741,200 12,889,400 15,037,600
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
510 M413III (BERAT) 20,955,700 25,146,900 29,338,000
511 M414I OSTEOMIELITIS(RINGAN) 8,153,200 9,783,900 11,414,500
512 M414II OSTEOMIELITIS(SEDANG) 10,055,800 12,067,000 14,078,100
513 M414III OSTEOMIELITIS(BERAT) 15,111,000 18,133,200 21,155,400
514 M415I ARTRITISSEPSIS(RINGAN) 4,834,600 5,801,600 6,768,500
515 M415II ARTRITISSEPSIS(SEDANG) 6,444,200 7,733,100 9,021,900
516 M415III ARTRITISSEPSIS(BERAT) 14,623,900 17,548,600 20,473,400
517 M416I GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN) 4,139,200 4,967,000 5,794,900
518 M416II GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG) 6,628,400 7,954,100 9,279,800
519 M416III GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT) 11,135,300 13,362,400 15,589,400
520 M417I MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN) 4,834,900 5,801,900 6,768,900
521 M417II MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG) 6,762,200 8,114,600 9,467,000
522 M417III MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT) 9,442,900 11,331,500 13,220,100
523 M418I PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN) 4,060,500 4,872,600 5,684,700
524 M418II PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG) 6,119,300 7,343,200 8,567,100
525 M418III PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT) 7,367,900 8,841,500 10,315,100
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
526 M419I PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN) 4,234,400 5,081,300 5,928,200
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
527 M419II PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG) 7,132,400 8,558,900 9,985,400
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
528 M419III PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT) 13,930,100 16,716,100 19,502,100
529 M420I TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN) 3,844,200 4,613,100 5,381,900
530 M420II TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG) 5,629,200 6,755,100 7,880,900
531 M420III TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT) 6,291,400 7,549,600 8,807,900
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,870,900 4,645,000 5,419,200
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
533 M421II LAIN(SEDANG) 4,841,300 5,809,600 6,777,800
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
534 M421III LAIN(BERAT) 10,854,100 13,025,000 15,195,800
535 N101I TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
536 N101II TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
537 N101III TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
538 N111I PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN) 12,406,000 14,887,200 17,368,400
539 N111II PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG) 19,616,900 23,540,300 27,463,700
540 N111III PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT) 30,582,700 36,699,300 42,815,800
541 N112I MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN) 6,322,900 7,587,500 8,852,100
542 N112II MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG) 12,588,300 15,105,900 17,623,600
543 N112III MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT) 27,317,000 32,780,400 38,243,800
544 N120I PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN) 13,824,300 16,589,200 19,354,000
545 N120II PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG) 19,346,400 23,215,700 27,084,900
546 N120III PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT) 27,072,900 32,487,500 37,902,100
547 N130I PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN) 12,651,700 15,182,000 17,712,400
548 N130II PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG) 19,139,500 22,967,400 26,795,300
549 N130III PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT) 22,027,700 26,433,300 30,838,800
550 N140I PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN) 11,362,100 13,634,500 15,907,000
551 N140II PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG) 15,429,500 18,515,400 21,601,300
-41-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

552 N140III PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT) 17,957,900 21,549,500 25,141,100


553 N410I TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN) 4,827,300 5,792,800 6,758,200
554 N410II TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG) 5,838,700 7,006,500 8,174,200
555 N410III TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT) 8,587,900 10,305,500 12,023,100
556 N411I PERADANGANGINJAL(RINGAN) 3,705,700 4,446,900 5,188,000
557 N411II PERADANGANGINJAL(SEDANG) 6,474,400 7,769,300 9,064,200
558 N411III PERADANGANGINJAL(BERAT) 8,055,500 9,666,600 11,277,700
559 N412I INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 2,794,000 3,352,800 3,911,600
560 N412II INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 5,804,500 6,965,400 8,126,300
561 N412III INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 9,432,000 11,318,400 13,204,800
562 N413I BATUURIN(RINGAN) 3,780,800 4,536,900 5,293,100
563 N413II BATUURIN(SEDANG) 6,320,700 7,584,800 8,848,900
564 N413III BATUURIN(BERAT) 13,076,100 15,691,300 18,306,500
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
565 N414I SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN) 3,721,800 4,466,100 5,210,500
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
566 N414II SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG) 5,281,000 6,337,200 7,393,400
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
567 N414III SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT) 8,465,500 10,158,600 11,851,600
568 N415I GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 4,396,800 5,276,200 6,155,500
569 N415II GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 5,455,700 6,546,800 7,637,900
570 N415III GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 6,225,800 7,471,000 8,716,200
571 N416I PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN) 5,383,900 6,460,700 7,537,400
572 N416II PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG) 7,684,500 9,221,400 10,758,300
573 N416III PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT) 10,228,600 12,274,400 14,320,100
574 O610I OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN) 5,253,900 6,304,700 7,355,500
575 O610II OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG) 6,762,600 8,115,100 9,467,600
576 O610III OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT) 10,660,100 12,792,100 14,924,100
577 O611I PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,004,600 6,005,500 7,006,400
578 O611II PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,562,000 6,674,400 7,786,800
579 O611III PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 6,919,200 8,303,100 9,686,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
580 O612I &KURET(RINGAN) 3,545,700 4,254,800 4,963,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
581 O612II &KURET(SEDANG) 4,258,300 5,110,000 5,961,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
582 O612III &KURET(BERAT) 5,350,700 6,420,900 7,491,000
583 O613I PERSALINANVAGINAL(RINGAN) 1,711,800 2,054,200 2,396,500
584 O613II PERSALINANVAGINAL(SEDANG) 2,808,200 3,369,800 3,931,500
585 O613III PERSALINANVAGINAL(BERAT) 3,369,900 4,043,900 4,717,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
586 P801I EKSTRAKORPORAL(RINGAN) 79,175,300 95,010,300 110,845,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
587 P801II EKSTRAKORPORAL(SEDANG) 97,967,500 117,561,000 137,154,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
588 P801III EKSTRAKORPORAL(BERAT) 114,986,300 137,983,600 160,980,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
589 P802I (RINGAN) 108,070,500 129,684,600 151,298,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
590 P802II (SEDANG) 123,967,700 148,761,300 173,554,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
591 P802III (BERAT) 141,641,900 169,970,300 198,298,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
592 P803I (RINGAN) 16,210,500 19,452,600 22,694,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
593 P803II (SEDANG) 21,456,800 25,748,100 30,039,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
594 P803III (BERAT) 30,169,200 36,203,000 42,236,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
595 P804I (RINGAN) 52,238,900 62,686,700 73,134,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
596 P804II (SEDANG) 67,794,800 81,353,800 94,912,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
597 P804III (BERAT) 97,200,800 116,640,900 136,081,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
598 P805I (RINGAN) 28,405,800 34,087,000 39,768,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
599 P805II (SEDANG) 43,821,000 52,585,200 61,349,300
-42-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
600 P805III (BERAT) 59,319,800 71,183,700 83,047,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
601 P806I (RINGAN) 7,668,700 9,202,400 10,736,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
602 P806II (SEDANG) 21,501,200 25,801,400 30,101,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
603 P806III (BERAT) 28,483,800 34,180,600 39,877,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
604 P807I (RINGAN) 9,078,500 10,894,200 12,709,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
605 P807II (SEDANG) 25,454,100 30,544,900 35,635,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
606 P807III (BERAT) 33,720,500 40,464,500 47,208,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
607 P808I PERNAFASAN(RINGAN) 5,252,900 6,303,500 7,354,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
608 P808II PERNAFASAN(SEDANG) 7,453,700 8,944,400 10,435,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
609 P808III PERNAFASAN(BERAT) 14,500,300 17,400,400 20,300,500
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
610 P810I PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
611 P810II PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
612 P810III PASIENAKUTLAIN(BERAT)
613 P811I NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 13,508,700 16,210,500 18,912,200
614 P811II NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 17,880,600 21,456,800 25,032,900
615 P811III NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 25,141,000 30,169,200 35,197,400
616 P812I NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 12,280,700 14,736,800 17,192,900
617 P812II NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 14,900,500 17,880,600 20,860,700
618 P812III NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 21,861,700 26,234,100 30,606,400
619 P813I NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 6,822,600 8,187,100 9,551,600
620 P813II NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 10,643,200 12,771,900 14,900,500
621 P813III NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 16,816,700 20,180,100 23,543,400
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
622 P814I HEREDITER(RINGAN) 5,164,200 6,197,000 7,229,900
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
623 P814II HEREDITER(SEDANG) 10,512,200 12,614,600 14,717,100
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
624 P814III HEREDITER(BERAT) 41,103,500 49,324,200 57,544,900
625 P815I NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN) 3,873,200 4,647,800 5,422,500
626 P815II NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG) 7,756,200 9,307,500 10,858,700
627 P815III NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT) 9,100,600 10,920,700 12,740,800
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
628 P816I (RINGAN) 3,505,300 4,206,300 4,907,400
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
629 P816II (SEDANG) 6,736,000 8,083,200 9,430,400
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
630 P816III (BERAT) 15,797,000 18,956,400 22,115,800
631 P817I NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 4,548,400 5,458,100 6,367,700
632 P817II NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 8,187,100 9,824,500 11,461,900
633 P817III NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 14,013,900 16,816,700 19,619,500
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
634 S410I (RINGAN) 3,952,200 4,742,600 5,533,000
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
635 S410II (SEDANG) 4,869,700 5,843,600 6,817,500
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
636 S410III (BERAT) 6,666,100 7,999,300 9,332,500
637 S411I REAKSIALLERGI(RINGAN) 1,816,200 2,179,500 2,542,700
638 S411II REAKSIALLERGI(SEDANG) 3,691,600 4,429,900 5,168,300
639 S411III REAKSIALLERGI(BERAT) 8,517,800 10,221,300 11,924,900
640 S412I EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN) 2,905,600 3,486,800 4,067,900
641 S412II EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG) 3,867,300 4,640,800 5,414,300
642 S412III EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT) 6,704,000 8,044,800 9,385,600
643 S413I KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN) 4,290,900 5,149,000 6,007,200
644 S413II KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG) 7,612,300 9,134,800 10,657,200
645 S413III KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT) 12,355,700 14,826,900 17,298,000
-43-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
646 S414I (RINGAN) 2,171,500 2,605,800 3,040,100
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
647 S414II (SEDANG) 4,612,400 5,534,900 6,457,300
648 S414III SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT) 8,746,700 10,496,000 12,245,400
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
649 S415I (RINGAN) 1,452,300 1,742,800 2,033,200
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
650 S415II (SEDANG) 2,740,700 3,288,900 3,837,000
651 S415III LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT) 3,549,700 4,259,700 4,969,600
652 S416I LUKABAKAR(RINGAN) 7,520,300 9,024,300 10,528,400
653 S416II LUKABAKAR(SEDANG) 9,564,100 11,476,900 13,389,700
654 S416III LUKABAKAR(BERAT) 13,693,700 16,432,500 19,171,200
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
655 S417I (RINGAN) 3,624,600 4,349,600 5,074,500
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
656 S417II (SEDANG) 5,379,400 6,455,200 7,531,100
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
657 S417III (BERAT) 6,469,900 7,763,900 9,057,800
658 T110I TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN) 2,425,200 2,910,200 3,395,200
659 T110II TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG) 3,257,300 3,908,800 4,560,200
660 T110III TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT) 5,925,600 7,110,700 8,295,800
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
661 T410I NASEHATDOKTER(RINGAN) 1,327,900 1,593,500 1,859,100
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
662 T410II NASEHATDOKTER(SEDANG) 2,530,300 3,036,400 3,542,500
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
663 T410III NASEHATDOKTER(BERAT) 3,677,900 4,413,500 5,149,100
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
664 T411I (RINGAN) 1,282,500 1,539,000 1,795,400
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
665 T411II (SEDANG) 2,018,200 2,421,900 2,825,500
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
666 T411III (BERAT) 3,250,800 3,901,000 4,551,100
667 T412I PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN) 3,004,900 3,605,900 4,206,900
668 T412II PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG) 4,536,200 5,443,400 6,350,700
669 T412III PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT) 7,021,400 8,425,600 9,829,900
670 U110I PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN) 7,925,200 9,510,200 11,095,300
671 U110II PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG) 12,303,000 14,763,600 17,224,200
672 U110III PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT) 32,495,500 38,994,600 45,493,700
673 U111I PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN) 12,507,100 15,008,500 17,509,900
674 U111II PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG) 18,864,600 22,637,500 26,410,500
675 U111III PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT) 22,362,700 26,835,300 31,307,800
676 U112I PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN) 9,580,300 11,496,400 13,412,500
677 U112II PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG) 14,690,900 17,629,100 20,567,300
678 U112III PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT) 21,577,900 25,893,500 30,209,100
679 U113I PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN) 9,586,900 11,504,300 13,421,700
680 U113II PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG) 11,170,300 13,404,300 15,638,400
681 U113III PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT) 18,516,800 22,220,200 25,923,500
682 U114I OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN) 5,761,000 6,913,300 8,065,500
683 U114II OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG) 7,070,200 8,484,200 9,898,300
684 U114III OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT) 8,378,200 10,053,800 11,729,400
685 U115I PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN) 4,509,400 5,411,300 6,313,100
686 U115II PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG) 6,411,000 7,693,200 8,975,400
687 U115III PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT) 9,766,000 11,719,200 13,672,400
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
688 U120I (RINGAN) 8,746,200 10,495,400 12,244,700
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
689 U120II (SEDANG) 13,016,700 15,620,100 18,223,400
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
690 U120III (BERAT) 33,416,500 40,099,800 46,783,000
691 U130I PROSEDURMULUT(RINGAN) 7,500,800 9,001,000 10,501,100
692 U130II PROSEDURMULUT(SEDANG) 10,170,800 12,204,900 14,239,100
693 U130III PROSEDURMULUT(BERAT) 19,889,300 23,867,200 27,845,100
694 U410I NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN) 5,397,900 6,477,500 7,557,000
695 U410II NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG) 12,357,400 14,828,900 17,300,400
696 U410III NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT) 18,972,400 22,766,900 26,561,400
697 U411I DYSEQUILIBRIUM(RINGAN) 1,625,100 1,950,100 2,275,100
698 U411II DYSEQUILIBRIUM(SEDANG) 2,363,400 2,836,100 3,308,800
-44-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

699 U411III DYSEQUILIBRIUM(BERAT) 2,486,300 2,983,600 3,480,800


700 U412I EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN) 2,803,700 3,364,500 3,925,200
701 U412II EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG) 4,520,500 5,424,600 6,328,700
702 U412III EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT) 7,916,900 9,500,300 11,083,600
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
703 U413I (RINGAN) 2,124,800 2,549,800 2,974,800
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
704 U413II (SEDANG) 3,472,200 4,166,600 4,861,000
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
705 U413III (BERAT) 5,606,400 6,727,600 7,848,900
706 U414I PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN) 5,372,700 6,447,300 7,521,800
707 U414II PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG) 6,433,700 7,720,400 9,007,100
708 U414III PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT) 10,804,100 12,964,900 15,125,700
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
709 U415I (RINGAN) 4,314,100 5,177,000 6,039,800
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
710 U415II (SEDANG) 5,374,900 6,449,800 7,524,800
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
711 U415III (BERAT) 7,522,200 9,026,600 10,531,100
712 V110I PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN) 7,036,700 8,444,100 9,851,400
713 V110II PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG) 14,495,400 17,394,400 20,293,500
714 V110III PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT) 17,776,500 21,331,800 24,887,100
715 V111I PROSEDURPADAPENIS(RINGAN) 13,387,000 16,064,400 18,741,800
716 V111II PROSEDURPADAPENIS(SEDANG) 15,286,400 18,343,700 21,400,900
717 V111III PROSEDURPADAPENIS(BERAT) 23,939,100 28,726,900 33,514,800
718 V112I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN) 12,586,400 15,103,600 17,620,900
719 V112II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG) 17,187,700 20,625,200 24,062,800
720 V112III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT) 21,785,600 26,142,700 30,499,800
721 V113I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN) 6,565,200 7,878,300 9,191,300
722 V113II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG) 12,544,000 15,052,800 17,561,500
723 V113III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT) 19,679,900 23,615,900 27,551,900
724 V114I PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN) 12,874,300 15,449,200 18,024,100
725 V114II PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG) 18,706,100 22,447,300 26,188,500
726 V114III PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT) 23,357,900 28,029,500 32,701,000
727 V115I SIRKUMSISI(RINGAN) 2,073,400 2,488,100 2,902,800
728 V115II SIRKUMSISI(SEDANG) 2,288,000 2,745,600 3,203,200
729 V115III SIRKUMSISI(BERAT) 2,531,000 3,037,200 3,543,400
730 V410I TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN) 5,603,200 6,723,900 7,844,500
731 V410II TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG) 9,307,300 11,168,700 13,030,200
732 V410III TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT) 15,344,400 18,413,300 21,482,200
733 V411I PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN) 5,379,500 6,455,400 7,531,300
734 V411II PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG) 7,217,900 8,661,400 10,105,000
735 V411III PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT) 9,668,400 11,602,100 13,535,800
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
736 W101I (RINGAN) 14,662,600 17,595,100 20,527,600
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
737 W101II (SEDANG) 17,574,100 21,088,900 24,603,700
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
738 W101III (BERAT) 25,077,700 30,093,300 35,108,800
739 W110I PROSEDURABORSI(RINGAN) 3,110,100 3,732,200 4,354,200
740 W110II PROSEDURABORSI(SEDANG) 3,432,000 4,118,400 4,804,800
741 W110III PROSEDURABORSI(BERAT) 3,796,500 4,555,800 5,315,100
742 W111I PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN) 3,250,800 3,900,900 4,551,100
743 W111II PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG) 3,587,200 4,304,700 5,022,100
744 W111III PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT) 3,968,200 4,761,800 5,555,500
745 W112I PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN) 3,497,200 4,196,600 4,896,100
746 W112II PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG) 4,365,100 5,238,100 6,111,100
747 W112III PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT) 7,729,600 9,275,500 10,821,400
748 W113I INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN) 3,594,800 4,313,800 5,032,700
749 W113II INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG) 3,902,700 4,683,300 5,463,800
750 W113III INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT) 5,242,400 6,290,900 7,339,400
751 W120I PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN) 12,038,700 14,446,400 16,854,100
752 W120II PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG) 15,042,400 18,050,900 21,059,400
753 W120III PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT) 17,438,000 20,925,700 24,413,300
754 W130I PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN) 6,796,000 8,155,200 9,514,400
755 W130II PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG) 10,839,600 13,007,500 15,175,400
756 W130III PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT) 26,595,500 31,914,600 37,233,800
757 W410I TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 5,063,700 6,076,500 7,089,200
758 W410II TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 7,506,700 9,008,100 10,509,400
759 W410III TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 14,834,800 17,801,800 20,768,700
-45-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

760 W411I INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 4,144,600 4,973,500 5,802,400


761 W411II INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 6,292,100 7,550,500 8,808,900
762 W411III INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 7,658,700 9,190,400 10,722,100
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
763 W412I (RINGAN) 3,107,900 3,729,500 4,351,000
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
764 W412II (SEDANG) 5,914,400 7,097,200 8,280,100
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
765 W412III (BERAT) 8,703,400 10,444,100 12,184,800
766 W413I ABORTUS(RINGAN) 1,811,800 2,174,200 2,536,600
767 W413II ABORTUS(SEDANG) 2,475,000 2,970,000 3,465,100
768 W413III ABORTUS(BERAT) 3,077,900 3,693,400 4,309,000
769 W414I ABORTUSMENGANCAM(RINGAN) 2,421,300 2,905,600 3,389,900
770 W414II ABORTUSMENGANCAM(SEDANG) 2,882,000 3,458,400 4,034,800
771 W414III ABORTUSMENGANCAM(BERAT) 3,687,200 4,424,600 5,162,000
772 W415I PERSALINANFALSELABOR(RINGAN) 1,748,700 2,098,500 2,448,200
773 W415II PERSALINANFALSELABOR(SEDANG) 2,691,900 3,230,300 3,768,700
774 W415III PERSALINANFALSELABOR(BERAT) 5,031,600 6,037,900 7,044,300
775 W416I GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN) 2,326,700 2,792,000 3,257,400
776 W416II GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG) 4,312,700 5,175,200 6,037,800
777 W416III GANGGUANANTEPARTUM(BERAT) 7,890,900 9,469,100 11,047,300
778 W417I GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN) 1,716,900 2,060,200 2,403,600
779 W417II GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG) 4,296,700 5,156,000 6,015,300
780 W417III GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT) 8,576,000 10,291,200 12,006,400
781 Z410I REHABILITASI(RINGAN) 5,106,300 6,127,600 7,148,900
782 Z410II REHABILITASI(SEDANG) 6,777,600 8,133,100 9,488,600
783 Z410III REHABILITASI(BERAT) 9,628,700 11,554,500 13,480,200
784 Z411I GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN) 3,324,200 3,989,100 4,653,900
785 Z411II GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG) 3,992,600 4,791,100 5,589,600
786 Z411III GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT) 5,488,000 6,585,600 7,683,200
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
787 Z412I (RINGAN) 2,197,100 2,636,600 3,076,000
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
788 Z412II (SEDANG) 4,411,600 5,293,900 6,176,200
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
789 Z412III (BERAT) 9,307,300 11,168,800 13,030,200
-46-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

1 A410I SEPTIKEMIA(RINGAN) 3,803,100 4,563,700 5,324,300


2 A410II SEPTIKEMIA(SEDANG) 6,497,300 7,796,700 9,096,200
3 A410III SEPTIKEMIA(BERAT) 8,760,400 10,512,400 12,264,500
4 A411I INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN) 4,611,200 5,533,400 6,455,700
5 A411II INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG) 6,563,100 7,875,700 9,188,300
6 A411III INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT) 9,083,900 10,900,700 12,717,500
7 A412I DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN) 3,007,300 3,608,800 4,210,300
8 A412II DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG) 5,191,200 6,229,400 7,267,600
9 A412III DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT) 7,479,500 8,975,400 10,471,300
10 A413I INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN) 2,131,700 2,558,000 2,984,400
11 A413II INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG) 3,767,200 4,520,700 5,274,100
12 A413III INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT) 4,520,700 5,424,800 6,328,900
13 A414I PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN) 2,388,200 2,865,800 3,343,400
14 A414II PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG) 4,018,100 4,821,800 5,625,400
15 A414III PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT) 4,821,700 5,786,100 6,750,400
16 A415I INFEKSIHIV(RINGAN) 19,576,100 23,491,400 27,406,600
17 A415II INFEKSIHIV(SEDANG) 24,378,800 29,254,600 34,130,300
18 A415III INFEKSIHIV(BERAT) 27,541,200 33,049,500 38,557,700
19 B101I PENCANGKOKANHATI(RINGAN) 53,975,500 64,770,600 75,565,800
20 B101II PENCANGKOKANHATI(SEDANG) 59,549,200 71,459,100 83,368,900
21 B101III PENCANGKOKANHATI(BERAT) 131,262,500 157,515,000 183,767,500
22 B110I PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN) 8,724,900 10,469,800 12,214,800
23 B110II PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG) 19,365,300 23,238,400 27,111,500
24 B110III PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT) 38,229,800 45,875,700 53,521,700
25 B111I PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN) 34,815,900 41,779,100 48,742,200
26 B111II PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG) 41,485,000 49,782,000 58,078,900
27 B111III PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT) 64,105,900 76,927,100 89,748,300
28 B112I CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN) 10,245,100 12,294,100 14,343,100
29 B112II CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG) 11,394,300 13,673,200 15,952,100
30 B112III CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT) 17,825,200 21,390,200 24,955,200
31 B113I PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN) 8,160,300 9,792,400 11,424,500
32 B113II PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG) 13,426,800 16,112,200 18,797,500
33 B113III PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT) 17,373,100 20,847,700 24,322,400
34 B114I CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN) 21,380,000 25,656,000 29,931,900
35 B114II CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG) 22,455,000 26,946,000 31,437,000
36 B114III CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT) 39,749,200 47,699,000 55,648,900
37 B410I SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN) 3,469,200 4,163,000 4,856,800
38 B410II SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG) 5,537,800 6,645,400 7,752,900
39 B410III SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT) 7,639,600 9,167,500 10,695,400
40 B411I TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN) 7,314,400 8,777,200 10,240,100
41 B411II TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG) 10,240,200 12,288,200 14,336,200
42 B411III TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT) 12,405,800 14,887,000 17,368,200
43 B412I GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN) 6,613,000 7,935,600 9,258,200
44 B412II GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG) 9,416,600 11,299,900 13,183,300
45 B412III GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT) 14,009,900 16,811,800 19,613,800
46 B413I GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN) 6,308,200 7,569,900 8,831,500
47 B413II GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG) 7,348,800 8,818,600 10,288,400
48 B413III GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT) 10,123,700 12,148,400 14,173,100
49 B414I GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN) 6,301,500 7,561,800 8,822,100
50 B414II GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG) 7,351,500 8,821,800 10,292,100
51 B414III GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT) 9,847,500 11,817,000 13,786,500
52 C410I LEUKEMIAAKUT(RINGAN) 12,763,000 15,315,600 17,868,200
53 C410II LEUKEMIAAKUT(SEDANG) 20,526,500 24,631,800 28,737,100
54 C410III LEUKEMIAAKUT(BERAT) 38,459,900 46,151,900 53,843,900
55 C411I LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN) 6,643,600 7,972,300 9,301,000
56 C411II LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG) 8,890,000 10,668,100 12,446,100
57 C411III LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT) 13,668,600 16,402,300 19,136,000
58 C412I RADIOTERAPI(RINGAN) 4,423,500 5,308,200 6,192,900
59 C412II RADIOTERAPI(SEDANG) 8,712,600 10,455,100 12,197,600
60 C412III RADIOTERAPI(BERAT) 22,376,300 26,851,600 31,326,800
61 C413I KEMOTERAPI(RINGAN) 3,325,600 3,990,700 4,655,800
62 C413II KEMOTERAPI(SEDANG) 6,258,700 7,510,500 8,762,200
63 C413III KEMOTERAPI(BERAT) 8,472,200 10,166,700 11,861,100
64 C414I TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN) 5,525,600 6,630,700 7,735,800
65 C414II TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG) 7,751,300 9,301,500 10,851,800
66 C414III TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT) 11,549,200 13,859,100 16,168,900
67 D110I PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN) 33,384,000 40,060,800 46,737,600
68 D110II PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG) 50,846,100 61,015,400 71,184,600
69 D110III PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT) 72,868,000 87,441,600 102,015,200
70 D111I PROSEDURLIMPA(RINGAN) 8,938,200 10,725,900 12,513,500
71 D111II PROSEDURLIMPA(SEDANG) 22,823,500 27,388,200 31,952,900
-47-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

72 D111III PROSEDURLIMPA(BERAT) 29,660,000 35,592,000 41,524,000


PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
73 D120I (RINGAN) 7,748,400 9,298,100 10,847,800
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
74 D120II (SEDANG) 21,353,500 25,624,200 29,894,900
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
75 D120III (BERAT) 33,872,900 40,647,500 47,422,100
76 D410I AGRANULOSITOSIS(RINGAN) 3,061,900 3,674,300 4,286,700
77 D410II AGRANULOSITOSIS(SEDANG) 5,025,000 6,030,000 7,035,000
78 D410III AGRANULOSITOSIS(BERAT) 7,905,500 9,486,600 11,067,700
79 D411I GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN) 6,065,900 7,279,100 8,492,300
80 D411II GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG) 10,900,300 13,080,300 15,260,400
81 D411III GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT) 14,974,300 17,969,200 20,964,000
82 D412I KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN) 5,229,700 6,275,600 7,321,600
83 D412II KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG) 7,253,700 8,704,400 10,155,200
84 D412III KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 11,138,400 13,366,000 15,593,700
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
85 D413I (RINGAN) 4,481,700 5,378,100 6,274,400
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
86 D413II (SEDANG) 6,343,100 7,611,800 8,880,400
87 D413III GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 8,113,100 9,735,700 11,358,300
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
88 D414I (RINGAN) 4,806,800 5,768,200 6,729,600
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
89 D414II (SEDANG) 7,870,000 9,444,000 11,018,000
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
90 D414III (BERAT) 9,625,800 11,551,000 13,476,200
91 E101I PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN) 9,581,900 11,498,300 13,414,600
92 E101II PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG) 13,080,700 15,696,800 18,312,900
93 E101III PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT) 31,538,900 37,846,600 44,154,400
94 E110I PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN) 9,962,000 11,954,400 13,946,900
95 E110II PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG) 13,828,500 16,594,200 19,359,900
96 E110III PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT) 26,126,600 31,351,900 36,577,200
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
97 E120I (RINGAN) 11,277,800 13,533,400 15,788,900
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
98 E120II (SEDANG) 15,179,600 18,215,500 21,251,500
99 E120III PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT) 20,920,600 25,104,800 29,288,900
100 E410I PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN) 3,991,200 4,789,400 5,587,600
101 E410II PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG) 7,730,200 9,276,300 10,822,300
102 E410III PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT) 12,952,900 15,543,500 18,134,100
103 E411I HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN) 4,433,500 5,320,200 6,206,900
104 E411II HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG) 6,759,300 8,111,100 9,463,000
105 E411III HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT) 9,159,300 10,991,200 12,823,000
106 E412I GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN) 5,094,000 6,112,800 7,131,700
107 E412II GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG) 8,821,700 10,586,000 12,350,300
108 E412III GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT) 10,456,900 12,548,300 14,639,700
109 E413I GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN) 5,547,200 6,656,700 7,766,100
110 E413II GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG) 8,125,700 9,750,900 11,376,000
111 E413III GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT) 10,621,900 12,746,300 14,870,700
112 F410I SCHIZOFRENIA(RINGAN) 5,624,500 6,749,400 7,874,300
113 F410II SCHIZOFRENIA(SEDANG) 6,464,300 7,757,100 9,050,000
114 F410III SCHIZOFRENIA(BERAT) 7,757,000 9,308,400 10,859,800
115 F411I DEPRESIMAYOR(RINGAN) 5,711,800 6,854,100 7,996,500
116 F411II DEPRESIMAYOR(SEDANG) 6,654,800 7,985,800 9,316,800
117 F411III DEPRESIMAYOR(BERAT) 8,533,900 10,240,700 11,947,500
118 F412I GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN) 3,131,000 3,757,200 4,383,400
119 F412II GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG) 4,451,300 5,341,500 6,231,800
120 F412III GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT) 9,670,200 11,604,200 13,538,200
121 F413I GANGGUANBIPOLAR(RINGAN) 4,601,000 5,521,200 6,441,400
122 F413II GANGGUANBIPOLAR(SEDANG) 6,071,100 7,285,300 8,499,500
123 F413III GANGGUANBIPOLAR(BERAT) 7,859,800 9,431,800 11,003,800
124 F414I DEPRESI(RINGAN) 2,625,100 3,150,100 3,675,100
125 F414II DEPRESI(SEDANG) 3,367,000 4,040,400 4,713,800
126 F414III DEPRESI(BERAT) 4,530,600 5,436,700 6,342,900
127 F415I FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN) 4,180,600 5,016,700 5,852,900
128 F415II FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG) 6,229,700 7,475,600 8,721,500
129 F415III FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT) 8,225,100 9,870,100 11,515,200
-48-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
130 F416I (RINGAN) 8,225,600 9,870,700 11,515,800
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
131 F416II (SEDANG) 9,563,600 11,476,300 13,389,000
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
132 F416III (BERAT) 12,765,700 15,318,900 17,872,000
133 F417I GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN) 1,942,600 2,331,100 2,719,600
134 F417II GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG) 5,693,400 6,832,100 7,970,800
135 F417III GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT) 6,074,300 7,289,200 8,504,000
136 F418I GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN) 7,147,400 8,576,900 10,006,400
137 F418II GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG) 7,864,200 9,437,000 11,009,900
138 F418III GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT) 12,123,200 14,547,900 16,972,500
139 F419I GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN) 5,462,300 6,554,700 7,647,200
140 F419II GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG) 6,994,700 8,393,700 9,792,600
141 F419III GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT) 8,708,400 10,450,000 12,191,700
142 G101I PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN) 23,171,600 27,806,000 32,440,300
143 G101II PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG) 33,233,700 39,880,500 46,527,200
144 G101III PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT) 54,373,100 65,247,700 76,122,400
145 G110I KRANIOTOMI(RINGAN) 36,027,800 43,233,400 50,438,900
146 G110II KRANIOTOMI(SEDANG) 44,125,100 52,950,100 61,775,100
147 G110III KRANIOTOMI(BERAT) 54,223,700 65,068,400 75,913,200
148 G111I PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN) 17,733,200 21,279,900 24,826,500
149 G111II PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG) 32,420,500 38,904,600 45,388,700
150 G111III PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT) 52,098,400 62,518,100 72,937,700
151 G112I PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN) 7,404,300 8,885,100 10,366,000
152 G112II PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG) 13,879,600 16,655,500 19,431,500
153 G112III PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT) 18,915,200 22,698,300 26,481,300
154 G113I PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN) 2,233,600 2,680,400 3,127,100
155 G113II PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG) 5,998,500 7,198,100 8,397,800
156 G113III PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT) 13,535,200 16,242,200 18,949,300
157 G120I PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 12,539,500 15,047,400 17,555,300
158 G120II PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 18,974,300 22,769,200 26,564,100
159 G120III PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT) 32,354,600 38,825,500 45,296,500
160 G130I PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN) 31,239,200 37,487,100 43,734,900
161 G130II PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG) 42,118,100 50,541,800 58,965,400
162 G130III PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT) 63,247,800 75,897,300 88,546,900
163 G410I KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN) 6,355,700 7,626,900 8,898,000
164 G410II KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG) 7,768,900 9,322,700 10,876,400
165 G410III KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT) 10,660,200 12,792,300 14,924,300
166 G411I TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN) 6,653,500 7,984,200 9,314,900
167 G411II TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG) 8,838,300 10,606,000 12,373,600
168 G411III TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT) 12,986,500 15,583,800 18,181,100
169 G412I SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN) 7,381,300 8,857,500 10,333,800
170 G412II SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG) 9,323,100 11,187,700 13,052,300
171 G412III SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT) 13,540,600 16,248,700 18,956,800
172 G413I PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN) 4,434,000 5,320,800 6,207,600
173 G413II PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG) 7,732,100 9,278,500 10,824,900
174 G413III PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT) 9,170,400 11,004,500 12,838,600
175 G414I KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN) 7,521,800 9,026,200 10,530,500
176 G414II KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG) 10,056,100 12,067,300 14,078,500
177 G414III KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT) 12,621,600 15,145,900 17,670,200
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
178 G415I PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN) 6,146,000 7,375,200 8,604,400
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
179 G415II PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG) 7,334,900 8,801,900 10,268,900
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
180 G415III PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT) 10,352,600 12,423,100 14,493,600
181 G416I ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN) 5,066,500 6,079,800 7,093,100
182 G416II ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG) 6,726,500 8,071,800 9,417,100
183 G416III ISKEMIKTRANSIENT(BERAT) 9,579,100 11,494,900 13,410,700
184 G417I GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 6,748,300 8,097,900 9,447,600
185 G417II GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 8,848,500 10,618,200 12,387,800
186 G417III GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT) 11,118,500 13,342,200 15,565,900
187 G418I INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN) 6,646,000 7,975,200 9,304,400
188 G418II INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG) 8,883,700 10,660,400 12,437,200
189 G418III INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT) 9,940,100 11,928,200 13,916,200
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
190 G419I MENINGITISVIRUS)(RINGAN) 5,544,900 6,653,900 7,762,900
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
191 G419II MENINGITISVIRUS)(SEDANG) 9,372,200 11,246,700 13,121,100
-49-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
192 G419III MENINGITISVIRUS)(BERAT) 12,305,300 14,766,400 17,227,400
193 G420I MENINGITISVIRUS(RINGAN) 3,878,900 4,654,700 5,430,500
194 G420II MENINGITISVIRUS(SEDANG) 5,483,600 6,580,300 7,677,100
195 G420III MENINGITISVIRUS(BERAT) 9,057,600 10,869,100 12,680,700
196 G421I KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN) 4,039,300 4,847,200 5,655,000
197 G421II KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG) 6,836,600 8,203,900 9,571,200
198 G421III KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT) 8,034,600 9,641,500 11,248,400
199 G422I SERANGANKEJANG(RINGAN) 3,026,200 3,631,500 4,236,700
200 G422II SERANGANKEJANG(SEDANG) 5,359,500 6,431,400 7,503,300
201 G422III SERANGANKEJANG(BERAT) 8,454,100 10,144,900 11,835,700
202 G423I MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN) 3,976,300 4,771,600 5,566,800
203 G423II MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG) 4,988,900 5,986,600 6,984,400
204 G423III MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT) 7,103,000 8,523,600 9,944,100
205 G424I TRAUMAKEPALA(RINGAN) 4,429,000 5,314,800 6,200,600
206 G424II TRAUMAKEPALA(SEDANG) 5,533,400 6,640,100 7,746,800
207 G424III TRAUMAKEPALA(BERAT) 9,218,500 11,062,200 12,905,900
208 G425I GEGAROTAK(RINGAN) 3,784,500 4,541,400 5,298,300
209 G425II GEGAROTAK(SEDANG) 4,785,900 5,743,100 6,700,300
210 G425III GEGAROTAK(BERAT) 6,342,300 7,610,800 8,879,200
211 G426I GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN) 4,314,600 5,177,600 6,040,500
212 G426II GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG) 5,019,300 6,023,100 7,027,000
213 G426III GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT) 7,505,300 9,006,400 10,507,400
214 H120I PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN) 12,762,800 15,315,300 17,867,900
215 H120II PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG) 14,104,800 16,925,800 19,746,800
216 H120III PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT) 19,181,800 23,018,100 26,854,500
217 H130I PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN) 8,696,700 10,436,100 12,175,400
218 H130II PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG) 10,804,800 12,965,800 15,126,800
219 H130III PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT) 15,133,700 18,160,500 21,187,200
220 H410I INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN) 4,611,200 5,533,400 6,455,600
221 H410II INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG) 6,256,400 7,507,700 8,759,000
222 H410III INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT) 12,297,300 14,756,700 17,216,200
223 H411I GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN) 4,421,700 5,306,000 6,190,300
224 H411II GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG) 5,043,800 6,052,500 7,061,300
225 H411III GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT) 7,222,400 8,666,800 10,111,300
226 H412I GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN) 5,213,200 6,255,800 7,298,400
227 H412II GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG) 6,228,800 7,474,500 8,720,300
228 H412III GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT) 10,438,300 12,526,000 14,613,700
229 I101I TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN) 70,022,200 84,026,600 98,031,000
230 I101II TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG) 71,562,600 85,875,200 100,187,700
231 I101III TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT) 112,960,700 135,552,800 158,144,900
232 I102I PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN) 38,848,000 46,617,600 54,387,200
233 I102II PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG) 50,113,400 60,136,100 70,158,800
234 I102III PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT) 61,768,000 74,121,600 86,475,100
235 I103I OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN) 36,637,900 43,965,400 51,293,000
236 I103II OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG) 50,787,600 60,945,200 71,102,700
237 I103III OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT) 64,453,400 77,344,100 90,234,800
238 I104I PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 55,211,200 66,253,500 77,295,700
239 I104II PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 87,138,300 104,565,900 121,993,600
240 I104III PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 139,202,800 167,043,400 194,883,900
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
241 I105I JANTUNG(RINGAN) 91,456,000 109,747,200 128,038,400
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
242 I105II JANTUNG(SEDANG) 111,779,500 134,135,400 156,491,300
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
243 I105III JANTUNG(BERAT) 152,426,600 182,911,900 213,397,300
244 I106I PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN) 52,228,000 62,673,600 73,119,200
245 I106II PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG) 75,656,600 90,787,900 105,919,200
246 I106III PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT) 90,272,200 108,326,700 126,381,100
247 I107I PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 81,294,200 97,553,000 113,811,900
248 I107II PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 101,617,700 121,941,300 142,264,800
249 I107III PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 152,426,600 182,911,900 213,397,300
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
250 I111I (RINGAN) 6,087,600 7,305,200 8,522,700
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
251 I111II (SEDANG) 6,768,800 8,122,600 9,476,300
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
252 I111III (BERAT) 9,007,200 10,808,700 12,610,100
253 I112I PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN) 17,523,000 21,027,700 24,532,300
254 I112II PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG) 28,618,700 34,342,400 40,066,100
-50-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

255 I112III PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT) 37,652,200 45,182,600 52,713,000


256 I113I PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN) 16,997,100 20,396,500 23,796,000
257 I113II PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG) 22,635,100 27,162,200 31,689,200
258 I113III PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT) 27,915,400 33,498,400 39,081,500
259 I114I PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN) 34,788,900 41,746,700 48,704,500
260 I114II PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG) 43,237,500 51,885,000 60,532,500
261 I114III PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT) 56,656,000 67,987,200 79,318,500
262 I115I KATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 6,608,900 7,930,700 9,252,400
263 I115II KATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 9,229,200 11,075,000 12,920,800
264 I115III KATETERISASIJANTUNG(BERAT) 17,771,800 21,326,100 24,880,500
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
265 I116I PENGGANTIANALAT(RINGAN) 17,132,700 20,559,200 23,985,700
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
266 I116II PENGGANTIANALAT(SEDANG) 38,764,300 46,517,100 54,270,000
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
267 I116III PENGGANTIANALAT(BERAT) 44,714,000 53,656,800 62,599,600
268 I117I LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 19,838,000 23,805,600 27,773,200
269 I117II LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 24,839,000 29,806,800 34,774,600
270 I117III LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 30,725,500 36,870,600 43,015,700
271 I120I PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN) 22,360,800 26,833,000 31,305,100
272 I120II PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG) 27,934,800 33,521,800 39,108,700
273 I120III PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT) 29,365,200 35,238,300 41,111,300
274 I130I PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN) 16,914,700 20,297,600 23,680,600
275 I130II PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG) 35,186,300 42,223,600 49,260,900
276 I130III PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT) 54,526,100 65,431,400 76,336,600
277 I140I PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN) 15,610,400 18,732,500 21,854,600
278 I140II PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG) 38,591,700 46,310,000 54,028,400
279 I140III PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT) 51,545,400 61,854,500 72,163,600
280 I410I INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN) 5,884,200 7,061,100 8,237,900
281 I410II INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG) 10,507,000 12,608,400 14,709,700
282 I410III INFARKMYOKARDAKUT(BERAT) 15,139,100 18,166,900 21,194,700
283 I411I ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN) 9,052,900 10,863,400 12,674,000
284 I411II ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG) 11,203,000 13,443,500 15,684,100
285 I411III ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT) 20,724,300 24,869,100 29,014,000
286 I412I KEGAGALANJANTUNG(RINGAN) 4,956,300 5,947,500 6,938,800
287 I412II KEGAGALANJANTUNG(SEDANG) 5,745,000 6,894,000 8,043,000
288 I412III KEGAGALANJANTUNG(BERAT) 6,894,000 8,272,800 9,651,600
289 I413I THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 5,295,800 6,354,900 7,414,100
290 I413II THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 9,456,300 11,347,500 13,238,800
291 I413III THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 13,625,200 16,350,200 19,075,200
292 I414I CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN) 5,001,000 6,001,100 7,001,300
293 I414II CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG) 5,173,100 6,207,700 7,242,300
294 I414III CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT) 9,068,400 10,882,100 12,695,700
295 I415I PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN) 4,864,200 5,837,000 6,809,800
296 I415II PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG) 9,172,400 11,006,800 12,841,300
297 I415III PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT) 11,006,900 13,208,300 15,409,600
298 I416I ATHEROSKLEROSIS(RINGAN) 3,006,100 3,607,300 4,208,500
299 I416II ATHEROSKLEROSIS(SEDANG) 4,827,000 5,792,400 6,757,800
300 I416III ATHEROSKLEROSIS(BERAT) 5,792,400 6,950,900 8,109,400
301 I417I HIPERTENSI(RINGAN) 2,007,100 2,408,500 2,809,900
302 I417II HIPERTENSI(SEDANG) 3,238,700 3,886,500 4,534,200
303 I417III HIPERTENSI(BERAT) 4,534,300 5,441,100 6,348,000
304 I418I PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN) 6,088,200 7,305,900 8,523,500
305 I418II PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG) 9,269,600 11,123,500 12,977,400
306 I418III PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT) 12,585,000 15,102,000 17,619,000
307 I419I GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN) 5,873,900 7,048,700 8,223,500
308 I419II GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG) 9,169,500 11,003,500 12,837,400
309 I419III GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT) 10,946,700 13,136,000 15,325,400
310 I420I ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN) 6,116,500 7,339,800 8,563,100
311 I420II ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG) 7,064,600 8,477,500 9,890,400
312 I420III ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT) 10,563,000 12,675,600 14,788,200
313 I421I SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN) 4,119,200 4,943,100 5,766,900
314 I421II SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG) 5,219,100 6,263,000 7,306,800
315 I421III SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT) 7,533,300 9,039,900 10,546,600
316 I422I KARDIOMIOPATHI(RINGAN) 3,701,000 4,441,200 5,181,400
317 I422II KARDIOMIOPATHI(SEDANG) 4,607,200 5,528,700 6,450,100
318 I422III KARDIOMIOPATHI(BERAT) 6,734,300 8,081,200 9,428,000
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
319 I423I KARDIOVASKULER(RINGAN) 5,020,800 6,024,900 7,029,100
-51-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
320 I423II KARDIOVASKULER(SEDANG) 6,164,100 7,396,900 8,629,700
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
321 I423III KARDIOVASKULER(BERAT) 12,044,300 14,453,100 16,862,000
322 I424I GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN) 3,261,800 3,914,200 4,566,600
323 I424II GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG) 7,511,100 9,013,300 10,515,600
324 I424III GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT) 9,496,500 11,395,800 13,295,100
325 J101I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN) 103,349,400 124,019,200 144,689,100
326 J101II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG) 116,959,000 140,350,800 163,742,700
327 J101III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT) 160,429,500 192,515,400 224,601,300
328 J102I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN) 67,423,000 80,907,500 94,392,100
329 J102II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG) 85,074,700 102,089,600 119,104,500
330 J102III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT) 99,525,300 119,430,400 139,335,400
331 J110I PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN) 13,144,400 15,773,300 18,402,100
332 J110II PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG) 26,597,700 31,917,300 37,236,800
333 J110III PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT) 27,641,600 33,169,900 38,698,200
334 J120I PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN) 36,210,400 43,452,500 50,694,600
335 J120II PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG) 37,917,200 45,500,600 53,084,000
336 J120III PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT) 42,670,800 51,205,000 59,739,200
337 J130I PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN) 10,969,300 13,163,200 15,357,100
338 J130II PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG) 19,870,800 23,845,000 27,819,100
339 J130III PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT) 57,356,400 68,827,600 80,298,900
340 J410I KISTAFIBROSIS(RINGAN) 3,233,500 3,880,200 4,526,900
341 J410II KISTAFIBROSIS(SEDANG) 6,678,000 8,013,600 9,349,200
342 J410III KISTAFIBROSIS(BERAT) 10,102,800 12,123,400 14,143,900
343 J411I KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN) 4,000,500 4,800,600 5,600,700
344 J411II KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG) 5,571,900 6,686,300 7,800,700
345 J411III KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT) 7,468,600 8,962,300 10,456,100
346 J412I EMBOLIPARU(RINGAN) 6,794,900 8,153,800 9,512,800
347 J412II EMBOLIPARU(SEDANG) 7,735,000 9,282,000 10,829,000
348 J412III EMBOLIPARU(BERAT) 10,800,200 12,960,200 15,120,200
349 J413I TRAUMADADA(RINGAN) 6,007,800 7,209,400 8,410,900
350 J413II TRAUMADADA(SEDANG) 8,362,700 10,035,200 11,707,800
351 J413III TRAUMADADA(BERAT) 15,602,000 18,722,500 21,842,900
352 J414I TUMORPARU(RINGAN) 6,623,700 7,948,500 9,273,200
353 J414II TUMORPARU(SEDANG) 10,778,800 12,934,500 15,090,300
354 J414III TUMORPARU(BERAT) 12,752,300 15,302,800 17,853,300
355 J415I PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN) 4,793,000 5,751,600 6,710,200
356 J415II PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG) 7,937,200 9,524,600 11,112,100
357 J415III PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT) 14,416,300 17,299,500 20,182,800
358 J416I SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN) 3,993,600 4,792,300 5,591,000
359 J416II SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG) 7,778,800 9,334,500 10,890,300
360 J416III SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT) 13,277,400 15,932,900 18,588,300
361 J417I PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN) 5,534,800 6,641,700 7,748,700
362 J417II PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG) 6,628,000 7,953,600 9,279,200
363 J417III PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT) 8,698,000 10,437,500 12,177,100
364 J418I ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN) 2,460,200 2,952,200 3,444,300
365 J418II ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG) 4,690,300 5,628,300 6,566,400
366 J418III ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT) 6,665,100 7,998,100 9,331,100
367 J419I PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN) 7,016,300 8,419,500 9,822,800
368 J419II PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG) 7,956,900 9,548,300 11,139,700
369 J419III PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT) 8,787,400 10,544,900 12,302,400
370 J420I PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN) 5,581,400 6,697,600 7,813,900
371 J420II PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG) 7,733,600 9,280,300 10,827,000
372 J420III PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT) 9,066,100 10,879,400 12,692,600
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
373 J421I (RINGAN) 3,188,800 3,826,500 4,464,300
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
374 J421II (SEDANG) 7,120,400 8,544,500 9,968,600
375 J421III GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT) 13,413,600 16,096,300 18,779,100
376 K110I PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN) 11,916,200 14,299,400 16,682,700
377 K110II PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG) 14,975,200 17,970,300 20,965,300
378 K110III PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT) 17,551,500 21,061,800 24,572,100
379 K111I ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN) 11,190,800 13,428,900 15,667,100
380 K111II ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG) 14,692,100 17,630,500 20,569,000
381 K111III ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT) 29,040,300 34,848,400 40,656,400
382 K112I PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN) 4,999,900 5,999,800 6,999,800
383 K112II PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG) 6,502,900 7,803,500 9,104,100
384 K112III PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT) 12,883,200 15,459,900 18,036,500
385 K113I PROSEDURAPPENDIK(RINGAN) 5,638,800 6,766,600 7,894,400
-52-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

386 K113II PROSEDURAPPENDIK(SEDANG) 6,202,700 7,443,300 8,683,800


387 K113III PROSEDURAPPENDIK(BERAT) 9,913,300 11,895,900 13,878,600
388 K114I PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN) 8,235,700 9,882,900 11,530,000
389 K114II PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG) 9,652,100 11,582,500 13,513,000
390 K114III PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT) 16,849,700 20,219,700 23,589,600
391 K120I PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN) 17,718,900 21,262,700 24,806,500
392 K120II PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG) 24,749,400 29,699,300 34,649,100
393 K120III PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT) 36,136,700 43,364,100 50,591,400
394 K130I PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN) 10,478,900 12,574,600 14,670,400
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
395 K130II (SEDANG) 18,610,200 22,332,200 26,054,300
396 K130III PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT) 25,607,900 30,729,500 35,851,100
397 K140I PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 11,692,000 14,030,400 16,368,800
398 K140II PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 12,890,800 15,469,000 18,047,100
399 K140III PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 21,845,300 26,214,300 30,583,400
400 K150I PROSEDURANAL(RINGAN) 8,933,800 10,720,600 12,507,400
401 K150II PROSEDURANAL(SEDANG) 11,601,700 13,922,000 16,242,400
402 K150III PROSEDURANAL(BERAT) 16,395,300 19,674,400 22,953,500
403 K410I TUMORPENCERNAAN(RINGAN) 7,375,300 8,850,400 10,325,500
404 K410II TUMORPENCERNAAN(SEDANG) 10,597,300 12,716,700 14,836,200
405 K410III TUMORPENCERNAAN(BERAT) 16,155,000 19,386,000 22,617,000
406 K411I GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN) 2,441,700 2,930,100 3,418,400
407 K411II GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG) 4,809,600 5,771,500 6,733,400
408 K411III GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT) 5,771,500 6,925,800 8,080,100
409 K412I GANGGUANESOFAGUS(RINGAN) 4,433,500 5,320,200 6,206,900
410 K412II GANGGUANESOFAGUS(SEDANG) 5,966,200 7,159,400 8,352,600
411 K412III GANGGUANESOFAGUS(BERAT) 9,870,000 11,844,000 13,818,000
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
412 K413I BESAR(RINGAN) 5,976,700 7,172,000 8,367,300
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
413 K413II BESAR(SEDANG) 7,731,200 9,277,500 10,823,700
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
414 K413III BESAR(BERAT) 11,908,500 14,290,200 16,672,000
415 K414I GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN) 3,410,300 4,092,400 4,774,400
416 K414II GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG) 4,577,800 5,493,300 6,408,900
417 K414III GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT) 7,345,500 8,814,600 10,283,700
418 K415I OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN) 4,861,000 5,833,200 6,805,400
419 K415II OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG) 7,486,500 8,983,800 10,481,100
420 K415III OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT) 10,656,000 12,787,200 14,918,400
421 K416I INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN) 4,402,300 5,282,700 6,163,200
422 K416II INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG) 5,279,500 6,335,500 7,391,400
423 K416III INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT) 6,160,400 7,392,500 8,624,600
424 K417I NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN) 2,056,500 2,467,800 2,879,100
425 K417II NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG) 2,532,700 3,039,200 3,545,700
426 K417III NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT) 3,039,100 3,646,900 4,254,800
427 K418I GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 1,812,300 2,174,700 2,537,200
428 K418II GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 3,058,300 3,669,900 4,281,600
429 K418III GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 3,669,900 4,403,900 5,137,800
430 L120I PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN) 28,250,700 33,900,800 39,550,900
431 L120II PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG) 42,643,600 51,172,300 59,701,000
432 L120III PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT) 56,978,800 68,374,600 79,770,400
433 L130I PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN) 13,328,900 15,994,700 18,660,500
434 L130II PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG) 22,871,600 27,445,900 32,020,200
435 L130III PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT) 28,395,400 34,074,500 39,753,600
436 L140I PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN) 7,469,800 8,963,800 10,457,700
437 L140II PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG) 14,982,800 17,979,400 20,975,900
438 L140III PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT) 25,219,400 30,263,300 35,307,200
439 L150I PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN) 9,806,400 11,767,700 13,728,900
440 L150II PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG) 15,782,300 18,938,800 22,095,300
441 L150III PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT) 22,575,100 27,090,100 31,605,100
442 L410I PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN) 2,564,900 3,077,900 3,590,900
443 L410II PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG) 2,977,200 3,572,600 4,168,000
444 L410III PENYAKITKULITMAYOR(BERAT) 3,455,700 4,146,800 4,838,000
445 L411I TUMORPAYUDARA(RINGAN) 5,371,300 6,445,600 7,519,800
446 L411II TUMORPAYUDARA(SEDANG) 7,382,400 8,858,900 10,335,400
447 L411III TUMORPAYUDARA(BERAT) 16,775,100 20,130,100 23,485,200
448 L412I PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN) 2,550,900 3,061,100 3,571,200
449 L412II PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG) 3,373,900 4,048,700 4,723,500
450 L412III PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT) 11,156,100 13,387,300 15,618,500
-53-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
451 L413I (RINGAN) 2,716,200 3,259,400 3,802,700
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
452 L413II (SEDANG) 4,424,800 5,309,800 6,194,800
453 L413III TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT) 8,790,100 10,548,200 12,306,200
454 L414I GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN) 4,417,300 5,300,700 6,184,200
455 L414II GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG) 6,634,900 7,961,900 9,288,800
456 L414III GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT) 9,352,700 11,223,200 13,093,700
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
457 M101I (RINGAN) 15,614,600 18,737,500 21,860,400
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
458 M101II (SEDANG) 22,193,900 26,632,700 31,071,500
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
459 M101III (BERAT) 31,175,800 37,411,000 43,646,200
460 M102I AMPUTASI(RINGAN) 13,839,400 16,607,300 19,375,100
461 M102II AMPUTASI(SEDANG) 22,703,000 27,243,600 31,784,200
462 M102III AMPUTASI(BERAT) 38,571,900 46,286,300 54,000,600
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
463 M103I BELAKANG(RINGAN) 55,321,100 66,385,300 77,449,500
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
464 M103II BELAKANG(SEDANG) 64,706,100 77,647,300 90,588,500
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
465 M103III BELAKANG(BERAT) 80,084,600 96,101,500 112,118,400
466 M104I PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN) 28,333,100 33,999,700 39,666,300
467 M104II PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG) 36,399,800 43,679,700 50,959,700
468 M104III PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT) 43,553,200 52,263,800 60,974,500
469 M105I PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN) 11,016,900 13,220,300 15,423,700
470 M105II PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG) 17,820,300 21,384,400 24,948,400
471 M105III PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT) 22,763,200 27,315,800 31,868,500
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
472 M107I BELAKANG(RINGAN) 20,136,000 24,163,200 28,190,400
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
473 M107II BELAKANG(SEDANG) 26,975,300 32,370,300 37,765,400
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
474 M107III BELAKANG(BERAT) 54,951,100 65,941,300 76,931,500
475 M110I PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN) 23,795,400 28,554,500 33,313,500
476 M110II PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG) 56,893,700 68,272,500 79,651,200
477 M110III PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT) 122,714,500 147,257,300 171,800,200
478 M120I PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN) 18,542,400 22,250,900 25,959,300
479 M120II PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG) 23,689,800 28,427,700 33,165,700
480 M120III PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT) 58,980,300 70,776,400 82,572,500
481 M130I PROSEDURKAKI(RINGAN) 12,720,600 15,264,700 17,808,800
482 M130II PROSEDURKAKI(SEDANG) 20,612,500 24,735,000 28,857,500
483 M130III PROSEDURKAKI(BERAT) 29,474,000 35,368,800 41,263,600
484 M140I EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN) 7,770,300 9,324,400 10,878,400
485 M140II EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG) 11,483,600 13,780,300 16,077,000
486 M140III EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT) 16,396,300 19,675,600 22,954,900
487 M150I PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN) 7,759,600 9,311,500 10,863,400
488 M150II PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG) 12,877,000 15,452,300 18,027,700
489 M150III PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT) 21,149,600 25,379,500 29,609,400
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
490 M160I LAIN(RINGAN) 11,984,100 14,380,900 16,777,700
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
491 M160II LAIN(SEDANG) 15,066,700 18,080,100 21,093,400
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
492 M160III LAIN(BERAT) 22,760,100 27,312,100 31,864,100
493 M170I PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN) 22,202,600 26,643,200 31,083,700
494 M170II PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG) 24,422,900 29,307,500 34,192,000
495 M170III PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT) 27,961,000 33,553,200 39,145,400
496 M180I PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN) 12,621,300 15,145,500 17,669,800
497 M180II PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG) 14,988,900 17,986,700 20,984,500
498 M180III PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT) 33,736,800 40,484,200 47,231,600
499 M410I FRAKTURFEMUR(RINGAN) 4,446,000 5,335,200 6,224,400
500 M410II FRAKTURFEMUR(SEDANG) 6,630,500 7,956,600 9,282,700
501 M410III FRAKTURFEMUR(BERAT) 12,544,900 15,053,900 17,562,900
502 M411I FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN) 5,540,100 6,648,200 7,756,200
503 M411II FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG) 12,146,500 14,575,800 17,005,100
504 M411III FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT) 17,561,800 21,074,100 24,586,500
505 M412I FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN) 4,422,300 5,306,700 6,191,200
-54-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

506 M412II FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG) 7,355,400 8,826,500 10,297,600


507 M412III FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT) 9,838,700 11,806,400 13,774,200
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
508 M413I (RINGAN) 7,363,500 8,836,200 10,308,900
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
509 M413II (SEDANG) 11,063,400 13,276,100 15,488,700
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
510 M413III (BERAT) 21,584,400 25,901,300 30,218,200
511 M414I OSTEOMIELITIS(RINGAN) 8,397,800 10,077,400 11,757,000
512 M414II OSTEOMIELITIS(SEDANG) 10,357,500 12,429,000 14,500,500
513 M414III OSTEOMIELITIS(BERAT) 15,564,300 18,677,200 21,790,000
514 M415I ARTRITISSEPSIS(RINGAN) 4,979,700 5,975,600 6,971,500
515 M415II ARTRITISSEPSIS(SEDANG) 6,637,600 7,965,100 9,292,600
516 M415III ARTRITISSEPSIS(BERAT) 15,062,600 18,075,100 21,087,600
517 M416I GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN) 4,263,400 5,116,100 5,968,700
518 M416II GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG) 6,827,300 8,192,700 9,558,200
519 M416III GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT) 11,469,400 13,763,200 16,057,100
520 M417I MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN) 4,980,000 5,975,900 6,971,900
521 M417II MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG) 6,965,000 8,358,000 9,751,000
522 M417III MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT) 9,726,200 11,671,400 13,616,700
523 M418I PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN) 4,182,300 5,018,700 5,855,200
524 M418II PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG) 6,302,900 7,563,500 8,824,100
525 M418III PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT) 7,589,000 9,106,700 10,624,500
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
526 M419I PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN) 4,361,500 5,233,800 6,106,100
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
527 M419II PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG) 7,346,400 8,815,700 10,285,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
528 M419III PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT) 14,348,000 17,217,600 20,087,200
529 M420I TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN) 3,959,600 4,751,500 5,543,400
530 M420II TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG) 5,798,100 6,957,700 8,117,400
531 M420III TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT) 6,480,100 7,776,100 9,072,100
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,987,000 4,784,400 5,581,800
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
533 M421II LAIN(SEDANG) 4,986,600 5,983,900 6,981,200
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
534 M421III LAIN(BERAT) 11,179,800 13,415,700 15,651,700
535 N101I TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN) 306,631,100 367,957,300 429,283,500
536 N101II TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG) 306,631,100 367,957,300 429,283,500
537 N101III TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT) 306,631,100 367,957,300 429,283,500
538 N111I PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN) 12,778,200 15,333,800 17,889,500
539 N111II PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG) 20,205,400 24,246,500 28,287,600
540 N111III PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT) 31,500,200 37,800,300 44,100,300
541 N112I MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN) 6,512,600 7,815,100 9,117,700
542 N112II MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG) 12,965,900 15,559,100 18,152,300
543 N112III MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT) 28,136,500 33,763,800 39,391,100
544 N120I PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN) 14,239,000 17,086,800 19,934,700
545 N120II PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG) 19,926,800 23,912,100 27,897,500
546 N120III PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT) 27,885,100 33,462,100 39,039,200
547 N130I PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN) 13,031,200 15,637,500 18,243,700
548 N130II PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG) 19,713,700 23,656,400 27,599,200
549 N130III PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT) 22,688,600 27,226,300 31,764,000
550 N140I PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN) 11,703,000 14,043,600 16,384,200
551 N140II PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG) 15,892,400 19,070,800 22,249,300
552 N140III PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT) 18,496,600 22,196,000 25,895,300
553 N410I TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN) 4,972,100 5,966,600 6,961,000
554 N410II TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG) 6,013,900 7,216,700 8,419,400
555 N410III TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT) 8,845,500 10,614,700 12,383,800
556 N411I PERADANGANGINJAL(RINGAN) 3,816,900 4,580,300 5,343,700
557 N411II PERADANGANGINJAL(SEDANG) 6,668,600 8,002,400 9,336,100
558 N411III PERADANGANGINJAL(BERAT) 8,297,200 9,956,600 11,616,000
559 N412I INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 2,877,800 3,453,400 4,029,000
560 N412II INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 5,978,700 7,174,400 8,370,100
561 N412III INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 9,715,000 11,657,900 13,600,900
562 N413I BATUURIN(RINGAN) 3,894,200 4,673,000 5,451,800
563 N413II BATUURIN(SEDANG) 6,510,300 7,812,300 9,114,400
564 N413III BATUURIN(BERAT) 13,468,400 16,162,100 18,855,700
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
565 N414I SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN) 3,833,400 4,600,100 5,366,800
-55-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
566 N414II SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG) 5,439,500 6,527,400 7,615,300
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
567 N414III SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT) 8,719,400 10,463,300 12,207,200
568 N415I GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 4,528,700 5,434,500 6,340,200
569 N415II GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 5,619,300 6,743,200 7,867,100
570 N415III GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 6,412,600 7,695,100 8,977,700
571 N416I PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN) 5,545,400 6,654,500 7,763,600
572 N416II PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG) 7,915,000 9,498,100 11,081,100
573 N416III PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT) 10,535,500 12,642,600 14,749,700
574 O610I OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN) 5,411,600 6,493,900 7,576,200
575 O610II OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG) 6,965,500 8,358,600 9,751,700
576 O610III OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT) 10,979,900 13,175,900 15,371,900
577 O611I PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,154,700 6,185,700 7,216,600
578 O611II PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,728,900 6,874,600 8,020,400
579 O611III PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 7,126,800 8,552,100 9,977,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
580 O612I &KURET(RINGAN) 3,652,000 4,382,400 5,112,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
581 O612II &KURET(SEDANG) 4,386,100 5,263,300 6,140,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
582 O612III &KURET(BERAT) 5,511,300 6,613,500 7,715,800
583 O613I PERSALINANVAGINAL(RINGAN) 1,763,100 2,115,800 2,468,400
584 O613II PERSALINANVAGINAL(SEDANG) 2,892,400 3,470,900 4,049,400
585 O613III PERSALINANVAGINAL(BERAT) 3,471,000 4,165,200 4,859,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
586 P801I EKSTRAKORPORAL(RINGAN) 81,550,500 97,860,600 114,170,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
587 P801II EKSTRAKORPORAL(SEDANG) 100,906,500 121,087,900 141,269,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
588 P801III EKSTRAKORPORAL(BERAT) 118,435,900 142,123,100 165,810,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
589 P802I (RINGAN) 111,312,600 133,575,100 155,837,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
590 P802II (SEDANG) 127,686,800 153,224,100 178,761,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
591 P802III (BERAT) 145,891,200 175,069,400 204,247,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
592 P803I (RINGAN) 16,696,800 20,036,100 23,375,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
593 P803II (SEDANG) 22,100,500 26,520,600 30,940,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
594 P803III (BERAT) 31,074,300 37,289,100 43,504,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
595 P804I (RINGAN) 53,806,100 64,567,300 75,328,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
596 P804II (SEDANG) 69,828,600 83,794,400 97,760,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
597 P804III (BERAT) 100,116,800 120,140,100 140,163,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
598 P805I (RINGAN) 29,258,000 35,109,600 40,961,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
599 P805II (SEDANG) 45,135,600 54,162,700 63,189,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
600 P805III (BERAT) 61,099,400 73,319,200 85,539,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
601 P806I (RINGAN) 7,898,700 9,478,500 11,058,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
602 P806II (SEDANG) 22,146,200 26,575,500 31,004,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
603 P806III (BERAT) 29,338,300 35,206,000 41,073,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
604 P807I (RINGAN) 9,350,900 11,221,100 13,091,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
605 P807II (SEDANG) 26,217,700 31,461,300 36,704,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
606 P807III (BERAT) 34,732,100 41,678,500 48,624,900
-56-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
607 P808I PERNAFASAN(RINGAN) 5,410,500 6,492,600 7,574,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
608 P808II PERNAFASAN(SEDANG) 7,677,300 9,212,700 10,748,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
609 P808III PERNAFASAN(BERAT) 14,935,300 17,922,400 20,909,500
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
610 P810I PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
611 P810II PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
612 P810III PASIENAKUTLAIN(BERAT)
613 P811I NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 13,914,000 16,696,800 19,479,600
614 P811II NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 18,417,000 22,100,500 25,783,900
615 P811III NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 25,895,200 31,074,300 36,253,300
616 P812I NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 12,649,100 15,178,900 17,708,700
617 P812II NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 15,347,500 18,417,000 21,486,600
618 P812III NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 22,517,600 27,021,100 31,524,600
619 P813I NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 7,027,300 8,432,700 9,838,200
620 P813II NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 10,962,500 13,155,000 15,347,500
621 P813III NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 17,321,200 20,785,500 24,249,700
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
622 P814I HEREDITER(RINGAN) 5,319,100 6,382,900 7,446,700
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
623 P814II HEREDITER(SEDANG) 10,827,600 12,993,100 15,158,600
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
624 P814III HEREDITER(BERAT) 42,336,600 50,803,900 59,271,200
625 P815I NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN) 3,989,400 4,787,300 5,585,100
626 P815II NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG) 7,988,900 9,586,700 11,184,500
627 P815III NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT) 9,373,600 11,248,300 13,123,000
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
628 P816I (RINGAN) 3,610,500 4,332,500 5,054,600
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
629 P816II (SEDANG) 6,938,100 8,325,700 9,713,300
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
630 P816III (BERAT) 16,270,900 19,525,100 22,779,200
631 P817I NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 4,684,800 5,621,800 6,558,800
632 P817II NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 8,432,700 10,119,300 11,805,800
633 P817III NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 14,434,300 17,321,200 20,208,100
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
634 S410I (RINGAN) 4,070,700 4,884,900 5,699,000
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
635 S410II (SEDANG) 5,015,800 6,018,900 7,022,100
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
636 S410III (BERAT) 6,866,100 8,239,300 9,612,500
637 S411I REAKSIALLERGI(RINGAN) 1,870,700 2,244,900 2,619,000
638 S411II REAKSIALLERGI(SEDANG) 3,802,400 4,562,800 5,323,300
639 S411III REAKSIALLERGI(BERAT) 8,773,300 10,528,000 12,282,600
640 S412I EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN) 2,992,800 3,591,400 4,189,900
641 S412II EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG) 3,983,300 4,780,000 5,576,700
642 S412III EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT) 6,905,200 8,286,200 9,667,200
643 S413I KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN) 4,419,600 5,303,500 6,187,400
644 S413II KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG) 7,840,700 9,408,800 10,977,000
645 S413III KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT) 12,726,400 15,271,700 17,817,000
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
646 S414I (RINGAN) 2,236,600 2,683,900 3,131,300
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
647 S414II (SEDANG) 4,750,800 5,700,900 6,651,100
648 S414III SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT) 9,009,100 10,810,900 12,612,700
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
649 S415I (RINGAN) 1,495,900 1,795,000 2,094,200
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
650 S415II (SEDANG) 2,823,000 3,387,500 3,952,100
651 S415III LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT) 3,656,200 4,387,500 5,118,700
652 S416I LUKABAKAR(RINGAN) 7,745,900 9,295,100 10,844,200
653 S416II LUKABAKAR(SEDANG) 9,851,000 11,821,200 13,791,400
654 S416III LUKABAKAR(BERAT) 14,104,600 16,925,500 19,746,400
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
655 S417I (RINGAN) 3,733,400 4,480,100 5,226,700
-57-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
656 S417II (SEDANG) 5,540,700 6,648,900 7,757,000
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
657 S417III (BERAT) 6,664,000 7,996,800 9,329,600
658 T110I TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN) 2,497,900 2,997,500 3,497,100
659 T110II TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG) 3,355,000 4,026,000 4,697,000
660 T110III TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT) 6,103,300 7,324,000 8,544,600
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
661 T410I NASEHATDOKTER(RINGAN) 1,367,800 1,641,300 1,914,900
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
662 T410II NASEHATDOKTER(SEDANG) 2,606,200 3,127,500 3,648,700
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
663 T410III NASEHATDOKTER(BERAT) 3,788,300 4,545,900 5,303,600
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
664 T411I (RINGAN) 1,320,900 1,585,100 1,849,300
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
665 T411II (SEDANG) 2,078,800 2,494,500 2,910,300
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
666 T411III (BERAT) 3,348,300 4,018,000 4,687,700
667 T412I PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN) 3,095,100 3,714,100 4,333,100
668 T412II PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG) 4,672,300 5,606,700 6,541,200
669 T412III PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT) 7,232,000 8,678,400 10,124,800
670 U110I PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN) 8,162,900 9,795,500 11,428,100
671 U110II PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG) 12,672,100 15,206,500 17,741,000
672 U110III PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT) 33,470,400 40,164,500 46,858,500
673 U111I PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN) 12,882,300 15,458,700 18,035,200
674 U111II PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG) 19,430,600 23,316,700 27,202,800
675 U111III PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT) 23,033,600 27,640,300 32,247,100
676 U112I PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN) 9,867,700 11,841,300 13,814,800
677 U112II PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG) 15,131,600 18,158,000 21,184,300
678 U112III PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT) 22,225,200 26,670,300 31,115,300
679 U113I PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN) 9,874,500 11,849,400 13,824,300
680 U113II PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG) 11,505,400 13,806,400 16,107,500
681 U113III PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT) 19,072,300 22,886,800 26,701,200
682 U114I OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN) 5,933,900 7,120,600 8,307,400
683 U114II OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG) 7,282,300 8,738,800 10,195,200
684 U114III OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT) 8,629,500 10,355,400 12,081,300
685 U115I PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN) 4,644,700 5,573,600 6,502,500
686 U115II PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG) 6,603,400 7,924,000 9,244,700
687 U115III PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT) 10,059,000 12,070,800 14,082,500
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
688 U120I (RINGAN) 9,008,600 10,810,300 12,612,000
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
689 U120II (SEDANG) 13,407,200 16,088,700 18,770,100
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
690 U120III (BERAT) 34,419,000 41,302,700 48,186,500
691 U130I PROSEDURMULUT(RINGAN) 7,725,800 9,271,000 10,816,200
692 U130II PROSEDURMULUT(SEDANG) 10,475,900 12,571,100 14,666,300
693 U130III PROSEDURMULUT(BERAT) 20,486,000 24,583,200 28,680,400
694 U410I NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN) 5,559,800 6,671,800 7,783,800
695 U410II NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG) 12,728,100 15,273,800 17,819,400
696 U410III NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT) 19,541,600 23,449,900 27,358,200
697 U411I DYSEQUILIBRIUM(RINGAN) 1,673,800 2,008,600 2,343,400
698 U411II DYSEQUILIBRIUM(SEDANG) 2,434,300 2,921,200 3,408,000
699 U411III DYSEQUILIBRIUM(BERAT) 2,560,900 3,073,100 3,585,200
700 U412I EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN) 2,887,800 3,465,400 4,043,000
701 U412II EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG) 4,656,100 5,587,400 6,518,600
702 U412III EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT) 8,154,400 9,785,300 11,416,100
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
703 U413I (RINGAN) 2,188,600 2,626,300 3,064,000
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
704 U413II (SEDANG) 3,576,300 4,291,600 5,006,900
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
705 U413III (BERAT) 5,774,600 6,929,500 8,084,400
706 U414I PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN) 5,533,900 6,640,700 7,747,500
707 U414II PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG) 6,626,700 7,952,000 9,277,400
708 U414III PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT) 11,128,200 13,353,900 15,579,500
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
709 U415I (RINGAN) 4,443,600 5,332,300 6,221,000
-58-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
710 U415II (SEDANG) 5,536,100 6,643,300 7,750,500
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
711 U415III (BERAT) 7,747,800 9,297,400 10,847,000
712 V110I PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN) 7,247,800 8,697,400 10,146,900
713 V110II PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG) 14,930,200 17,916,300 20,902,300
714 V110III PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT) 18,309,800 21,971,800 25,633,800
715 V111I PROSEDURPADAPENIS(RINGAN) 13,788,600 16,546,300 19,304,100
716 V111II PROSEDURPADAPENIS(SEDANG) 15,745,000 18,894,000 22,043,000
717 V111III PROSEDURPADAPENIS(BERAT) 24,657,300 29,588,700 34,520,200
718 V112I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN) 12,964,000 15,556,800 18,149,500
719 V112II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG) 17,703,300 21,244,000 24,784,700
720 V112III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT) 22,439,200 26,927,000 31,414,800
721 V113I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN) 6,762,200 8,114,600 9,467,000
722 V113II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG) 12,920,300 15,504,300 18,088,400
723 V113III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT) 20,270,300 24,324,400 28,378,500
724 V114I PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN) 13,260,600 15,912,700 18,564,800
725 V114II PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG) 19,267,200 23,120,700 26,974,100
726 V114III PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT) 24,058,600 28,870,300 33,682,100
727 V115I SIRKUMSISI(RINGAN) 2,135,600 2,562,800 2,989,900
728 V115II SIRKUMSISI(SEDANG) 2,356,700 2,828,000 3,299,300
729 V115III SIRKUMSISI(BERAT) 2,606,900 3,128,300 3,649,700
730 V410I TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN) 5,771,300 6,925,600 8,079,900
731 V410II TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG) 9,586,500 11,503,800 13,421,100
732 V410III TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT) 15,804,700 18,965,700 22,126,600
733 V411I PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN) 5,540,900 6,649,000 7,757,200
734 V411II PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG) 7,434,400 8,921,300 10,408,200
735 V411III PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT) 9,958,500 11,950,200 13,941,900
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
736 W101I (RINGAN) 15,102,400 18,122,900 21,143,400
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
737 W101II (SEDANG) 18,101,300 21,721,600 25,341,800
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
738 W101III (BERAT) 25,830,100 30,996,100 36,162,100
739 W110I PROSEDURABORSI(RINGAN) 3,203,400 3,844,100 4,484,800
740 W110II PROSEDURABORSI(SEDANG) 3,535,000 4,242,000 4,949,000
741 W110III PROSEDURABORSI(BERAT) 3,910,400 4,692,500 5,474,500
742 W111I PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN) 3,348,300 4,018,000 4,687,600
743 W111II PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG) 3,694,800 4,433,800 5,172,800
744 W111III PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT) 4,087,200 4,904,700 5,722,100
745 W112I PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN) 3,602,100 4,322,500 5,042,900
746 W112II PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG) 4,496,000 5,395,200 6,294,400
747 W112III PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT) 7,961,500 9,553,800 11,146,100
748 W113I INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN) 3,702,600 4,443,200 5,183,700
749 W113II INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG) 4,019,800 4,823,800 5,627,800
750 W113III INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT) 5,399,700 6,479,600 7,559,500
751 W120I PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN) 12,399,800 14,879,800 17,359,800
752 W120II PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG) 15,493,700 18,592,400 21,691,200
753 W120III PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT) 17,961,200 21,553,400 25,145,700
754 W130I PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN) 6,999,900 8,399,800 9,799,800
755 W130II PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG) 11,164,800 13,397,700 15,630,700
756 W130III PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT) 27,393,400 32,872,100 38,350,800
757 W410I TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 5,215,600 6,258,700 7,301,900
758 W410II TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 7,731,900 9,278,300 10,824,700
759 W410III TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 15,279,900 18,335,800 21,391,800
760 W411I INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 4,268,900 5,122,700 5,976,500
761 W411II INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 6,480,900 7,777,000 9,073,200
762 W411III INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 7,888,400 9,466,100 11,043,800
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
763 W412I (RINGAN) 3,201,100 3,841,300 4,481,600
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
764 W412II (SEDANG) 6,091,800 7,310,100 8,528,500
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
765 W412III (BERAT) 8,964,500 10,757,400 12,550,300
766 W413I ABORTUS(RINGAN) 1,866,200 2,239,400 2,612,700
767 W413II ABORTUS(SEDANG) 2,549,300 3,059,100 3,569,000
768 W413III ABORTUS(BERAT) 3,170,200 3,804,200 4,438,300
769 W414I ABORTUSMENGANCAM(RINGAN) 2,494,000 2,992,800 3,491,500
770 W414II ABORTUSMENGANCAM(SEDANG) 2,968,500 3,562,200 4,155,800
771 W414III ABORTUSMENGANCAM(BERAT) 3,797,800 4,557,300 5,316,900
-59-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

772 W415I PERSALINANFALSELABOR(RINGAN) 1,801,200 2,161,400 2,521,700


773 W415II PERSALINANFALSELABOR(SEDANG) 2,772,700 3,327,200 3,881,800
774 W415III PERSALINANFALSELABOR(BERAT) 5,182,600 6,219,100 7,255,600
775 W416I GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN) 2,396,500 2,875,800 3,355,100
776 W416II GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG) 4,442,100 5,330,500 6,218,900
777 W416III GANGGUANANTEPARTUM(BERAT) 8,127,600 9,753,200 11,378,700
778 W417I GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN) 1,768,400 2,122,000 2,475,700
779 W417II GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG) 4,425,600 5,310,700 6,195,800
780 W417III GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT) 8,833,300 10,599,900 12,366,600
781 Z410I REHABILITASI(RINGAN) 5,259,500 6,311,400 7,363,400
782 Z410II REHABILITASI(SEDANG) 6,980,900 8,377,100 9,773,200
783 Z410III REHABILITASI(BERAT) 9,917,600 11,901,100 13,884,600
784 Z411I GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN) 3,424,000 4,108,700 4,793,500
785 Z411II GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG) 4,112,400 4,934,800 5,757,300
786 Z411III GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT) 5,652,700 6,783,200 7,913,700
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
787 Z412I (RINGAN) 2,263,000 2,715,600 3,168,300
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
788 Z412II (SEDANG) 4,543,900 5,452,700 6,361,500
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
789 Z412III (BERAT) 9,586,500 11,503,800 13,421,100
-60-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1,459,500
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,893,200
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 3,520,500
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 2,909,300
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3,780,800
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 695,500
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,545,200
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 543,800
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1,144,400
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 981,300
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1,114,000
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,674,900
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2,284,500
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2,093,800
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 678,300
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,565,600
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 567,900
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 975,000
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2,969,800
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1,063,600
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 2,511,700
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 612,800
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,876,300
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,349,500
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,970,500
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 483,300
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,464,700
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 814,300
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 523,400
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 452,700
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 399,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 477,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 665,400
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 466,700
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 538,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 394,800
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 717,600
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 354,400
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 369,300
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 358,500
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 8,592,800
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3,434,200
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 3,445,600
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 886,300
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,814,200
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1,135,900
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2,308,800
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1,183,500
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 677,700
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 511,800
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 825,400
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 557,800
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 390,100
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 3,804,800
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,449,400
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 966,300
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3,960,700
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,640,400
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 411,400
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 4,290,700
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,970,500
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4,630,500
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,543,200
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 949,200
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 408,400
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 384,800
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 383,600
-61-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5,848,800
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 2,847,000
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 3,618,400
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 6,403,700
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 5,309,400
73 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 4,044,700
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1,333,400
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4,501,800
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 2,939,500
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 722,600
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6,758,800
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 6,118,700
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 4,102,600
81 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 3,886,700
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 480,400
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 461,600
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,857,300
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 507,600
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 452,300
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 499,800
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2,144,500
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 2,343,400
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 2,046,900
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2,259,600
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1,368,500
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 454,900
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 801,800
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 550,400
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 497,000
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 484,200
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 614,800
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 701,100
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 411,000
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1,179,600
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2,149,800
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,650,200
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,879,500
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 505,200
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 505,200
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 4,481,100
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2,084,500
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 399,900
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,849,900
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 4,805,600
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1,103,300
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 869,000
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 425,700
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 287,300
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 576,400
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 803,800
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 1,924,800
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,696,500
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,187,600
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 708,700
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 390,100
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2,062,100
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,321,900
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 706,000
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 644,500
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 2,111,900
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 528,100
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 2,697,100
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2,063,400
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 503,400
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 558,000
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 545,100
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 373,100
-62-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,248,300
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,471,200
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 489,800
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1,501,000
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 560,300
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 605,800
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 560,900
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 889,900
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 684,500
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,714,300
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 505,800
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,407,300
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,350,600
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 411,800
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,506,700
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,358,400
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,935,500
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,481,800
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 654,400
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 503,400
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 652,400
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,474,300
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 574,500
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 776,100
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 443,800
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 201,000
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 448,200
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,674,300
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,793,800
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,944,300
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 869,000
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 592,200
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,339,300
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 708,400
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,425,600
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 825,400
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 491,400
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 822,500
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 462,900
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 706,500
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 541,600
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982,400
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,583,800
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,078,800
181 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,832,900
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,293,600
183 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN -
184 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 475,900
185 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 475,900
186 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 475,900
187 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 388,700
188 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 246,500
189 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 387,600
190 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 473,800
191 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 512,500
192 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 377,500
193 Q-5-12-0 GIGI 333,000
194 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 116,200
195 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800
196 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 110,900
198 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800
199 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500
200 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 163,800
201 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 264,600
-63-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


202 Q-5-21-0 ABORSI 290,600
203 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 128,600
204 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 156,100
205 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 106,700
206 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 166,500
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 236,200
208 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 168,200
209 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 297,000
210 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 839,600
211 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 973,300
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 159,000
213 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 404,000
214 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 193,500
215 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 276,200
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 679,600
217 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 581,900
218 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 418,300
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 396,000
220 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 158,100
221 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 155,300
222 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 466,400
223 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 332,900
224 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 477,500
225 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 377,100
226 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 228,700
227 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3,666,700
228 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3,017,300
229 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 479,400
230 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 496,500
231 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 949,600
232 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 932,400
233 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1,215,500
234 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 627,900
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,956,700
236 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 330,700
237 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 510,300
238 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 512,000
239 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 409,900
240 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 517,800
241 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 490,000
242 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 229,600
243 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 504,400
244 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 447,100
245 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 404,400
246 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 457,300
247 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 3,785,800
248 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 614,400
249 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,362,500
250 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 488,700
251 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 869,000
252 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 570,600
253 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 455,200
254 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,183,200
255 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,211,700
256 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 1,291,900
257 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1,130,100
258 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,666,100
259 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 336,700
260 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 2,921,900
261 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 443,800
262 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,481,100
263 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 3,366,000
264 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3,113,700
265 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,360,200
266 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 493,000
267 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 961,400
268 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 957,600
-64-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


269 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 443,800
270 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 3,478,800
271 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 2,736,300
272 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241,200
273 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 189,100
274 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 245,700
275 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 529,100
276 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,306,100
277 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 1,561,800
278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,441,800
279 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,739,400
280 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 833,500
281 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 1,159,600
282 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 801,500
283 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 674,200
284 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 824,900
285 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 454,900
286 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 1,129,100
287 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 225,700
288 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 836,200
289 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,406,200
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 91,700
-65-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1,532,500
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,987,800
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 3,696,600
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3,054,800
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3,969,900
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 730,200
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,622,500
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 571,000
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1,201,600
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1,030,300
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1,169,700
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,758,600
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2,398,700
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2,198,500
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 712,200
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,643,800
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 596,300
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1,023,700
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3,118,300
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1,116,700
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 2,637,300
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 643,400
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,970,100
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,466,900
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2,069,100
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 507,400
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,537,900
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 855,100
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 549,500
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 475,300
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 419,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 501,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 698,700
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 490,100
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 565,100
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 414,500
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 753,500
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 372,200
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 387,800
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 376,400
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 9,022,400
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3,605,900
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 3,617,900
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 930,700
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,904,900
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1,192,700
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2,424,200
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1,242,700
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 711,600
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 537,400
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 866,700
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 585,700
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 409,600
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 3,995,000
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,521,900
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 1,014,600
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 4,158,700
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,772,500
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 431,900
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 4,505,300
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 3,119,000
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4,862,000
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,620,300
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 996,700
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 428,800
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 404,100
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 402,800
-66-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 6,141,200
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 2,989,400
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 3,799,300
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 6,723,900
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 5,574,900
73 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 4,247,000
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1,400,100
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4,726,900
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3,086,500
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 758,700
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 7,096,800
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 6,424,600
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 4,307,700
81 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 4,081,000
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 504,400
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 484,700
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,950,200
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 533,000
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 474,900
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 524,800
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2,251,700
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 2,460,600
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 2,149,200
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2,372,600
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1,436,900
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 477,700
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 841,900
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 578,000
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 521,900
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 508,500
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 645,500
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 736,200
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 431,600
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1,238,600
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2,257,200
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,732,700
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 4,073,500
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 530,400
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 530,400
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 4,705,200
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2,188,800
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 419,900
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,942,400
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 5,045,900
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1,158,500
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 912,500
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 447,000
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 301,700
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 605,300
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 844,000
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 2,021,000
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,781,300
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,246,900
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 744,200
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 409,600
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2,165,200
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,387,900
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 741,300
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 676,700
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 2,217,500
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 554,500
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 2,832,000
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2,166,600
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 528,600
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 585,900
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 572,300
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 391,700
-67-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,360,700
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,594,800
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 514,200
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1,576,000
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 588,300
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 636,100
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 589,000
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 934,400
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 718,700
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,800,100
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 531,100
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,477,600
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,468,100
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 432,400
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,632,000
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,426,300
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,082,300
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,555,900
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 687,100
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 528,600
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 82,900
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 685,100
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,548,100
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 603,300
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 814,900
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 466,000
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 211,000
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 470,600
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,008,000
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,983,400
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,648,400
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,041,500
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 912,500
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 621,800
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,406,200
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 743,800
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,496,900
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 866,700
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 516,000
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 863,600
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 486,000
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 741,800
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 568,700
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1,031,500
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,713,000
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,182,700
181 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,924,600
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,358,200
183 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN -
184 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 499,600
185 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 499,600
186 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 499,600
187 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 408,100
188 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 258,900
189 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 407,000
190 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 497,500
191 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 538,200
192 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 396,400
193 Q-5-12-0 GIGI 349,600
194 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 122,100
195 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 134,200
196 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 99,200
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 116,500
198 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 111,100
199 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 169,500
200 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 172,000
201 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 277,800
-68-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


202 Q-5-21-0 ABORSI 305,200
203 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 135,000
204 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 163,900
205 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 112,000
206 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 174,800
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 248,000
208 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 176,600
209 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 311,900
210 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 881,600
211 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 1,022,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 167,000
213 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 424,200
214 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 203,200
215 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 290,000
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 713,600
217 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 610,900
218 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 439,200
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 415,800
220 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 166,000
221 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 163,100
222 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 489,700
223 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 349,500
224 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 501,300
225 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 395,900
226 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 240,200
227 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3,850,000
228 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3,168,200
229 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 503,400
230 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 521,300
231 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 997,000
232 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 979,000
233 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1,276,200
234 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 659,300
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 2,054,600
236 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 347,200
237 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 535,800
238 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 537,600
239 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 430,400
240 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 543,700
241 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 514,500
242 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 241,000
243 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 529,600
244 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 469,400
245 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 424,600
246 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 480,200
247 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 3,975,100
248 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 645,200
249 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,430,600
250 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 513,100
251 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 912,500
252 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 599,200
253 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 478,000
254 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,242,300
255 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,272,200
256 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 1,356,500
257 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1,186,600
258 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,749,400
259 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 353,500
260 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 3,068,000
261 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 466,000
262 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,555,200
263 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 3,534,300
264 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3,269,400
265 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,428,200
266 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 517,600
267 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1,009,500
268 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 1,005,500
-69-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


269 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 466,000
270 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 3,652,700
271 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 2,873,100
272 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 253,200
273 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 198,600
274 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 258,000
275 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 555,500
276 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,371,400
277 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 1,639,900
278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,513,900
279 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,826,400
280 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 875,200
281 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 1,217,500
282 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 841,600
283 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 707,900
284 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 866,100
285 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 477,600
286 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 1,185,600
287 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 237,000
288 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 878,000
289 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,476,500
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 96,300
-70-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

1 A410I SEPTIKEMIA(RINGAN) 2,583,900 3,100,700 3,617,500


2 A410II SEPTIKEMIA(SEDANG) 4,414,400 5,297,300 6,180,100
3 A410III SEPTIKEMIA(BERAT) 5,952,000 7,142,400 8,332,800
4 A411I INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN) 3,357,700 4,029,200 4,700,700
5 A411II INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG) 4,779,000 5,734,700 6,690,500
6 A411III INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT) 6,614,500 7,937,400 9,260,300
7 A412I DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN) 2,690,500 3,228,600 3,766,700
8 A412II DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG) 3,350,600 4,020,800 4,690,900
9 A412III DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT) 3,686,600 4,424,000 5,161,300
10 A413I INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN) 2,029,100 2,434,900 2,840,700
11 A413II INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG) 2,589,700 3,107,600 3,625,600
12 A413III INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT) 3,107,700 3,729,200 4,350,800
13 A414I PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN) 2,202,600 2,643,100 3,083,600
14 A414II PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG) 2,673,700 3,208,400 3,743,200
15 A414III PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT) 3,208,500 3,850,200 4,491,900
16 A415I INFEKSIHIV(RINGAN) 14,748,600 17,698,400 20,648,100
17 A415II INFEKSIHIV(SEDANG) 18,367,000 22,040,300 25,713,700
18 A415III INFEKSIHIV(BERAT) 20,749,500 24,899,400 29,049,300
19 B101I PENCANGKOKANHATI(RINGAN) 40,339,300 48,407,200 56,475,100
20 B101II PENCANGKOKANHATI(SEDANG) 44,504,900 53,405,900 62,306,800
21 B101III PENCANGKOKANHATI(BERAT) 98,100,700 117,720,900 137,341,000
22 B110I PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN) 6,520,600 7,824,800 9,128,900
23 B110II PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG) 14,472,900 17,367,500 20,262,100
24 B110III PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT) 28,571,500 34,285,800 40,000,100
25 B111I PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN) 7,128,600 8,554,400 9,980,100
26 B111II PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG) 9,523,900 11,428,700 13,333,500
27 B111III PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT) 12,304,700 14,765,700 17,226,600
28 B112I CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN) 7,176,000 8,611,200 10,046,400
29 B112II CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG) 7,981,000 9,577,200 11,173,400
30 B112III CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT) 12,485,400 14,982,400 17,479,500
31 B113I PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN) 5,715,800 6,858,900 8,002,100
32 B113II PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG) 9,404,600 11,285,500 13,166,400
33 B113III PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT) 12,168,700 14,602,500 17,036,200
34 B114I CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN) 7,853,700 9,424,400 10,995,200
35 B114II CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG) 8,734,700 10,481,600 12,228,600
36 B114III CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT) 13,664,500 16,397,400 19,130,200
37 B410I SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN) 2,357,000 2,828,400 3,299,800
38 B410II SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG) 3,762,500 4,515,000 5,267,500
39 B410III SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT) 5,190,500 6,228,600 7,266,700
40 B411I TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN) 4,969,500 5,963,400 6,957,300
41 B411II TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG) 6,957,400 8,348,900 9,740,300
42 B411III TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT) 8,428,800 10,114,500 11,800,300
43 B412I GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN) 4,493,000 5,391,600 6,290,200
44 B412II GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG) 6,595,700 7,914,900 9,234,000
45 B412III GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT) 9,813,000 11,775,600 13,738,200
46 B413I GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN) 4,286,000 5,143,100 6,000,300
47 B413II GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG) 4,993,000 5,991,500 6,990,100
48 B413III GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT) 6,878,200 8,253,900 9,629,500
49 B414I GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN) 4,281,400 5,137,700 5,993,900
50 B414II GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG) 4,994,800 5,993,700 6,992,700
51 B414III GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT) 6,690,600 8,028,700 9,366,900
52 C410I LEUKEMIAAKUT(RINGAN) 4,083,500 4,900,300 5,717,000
53 C410II LEUKEMIAAKUT(SEDANG) 7,835,300 9,402,400 10,969,400
54 C410III LEUKEMIAAKUT(BERAT) 13,415,100 16,098,100 18,781,100
55 C411I LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN) 4,513,800 5,416,500 6,319,300
56 C411II LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG) 6,040,100 7,248,100 8,456,100
57 C411III LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT) 9,573,900 11,488,700 13,403,500
58 C412I RADIOTERAPI(RINGAN) 3,005,400 3,606,500 4,207,600
59 C412II RADIOTERAPI(SEDANG) 6,102,600 7,323,100 8,543,600
60 C412III RADIOTERAPI(BERAT) 15,673,100 18,807,700 21,942,400
61 C413I KEMOTERAPI(RINGAN) 2,259,500 2,711,400 3,163,200
62 C413II KEMOTERAPI(SEDANG) 4,252,300 5,102,800 5,953,300
63 C413III KEMOTERAPI(BERAT) 5,756,200 6,907,500 8,058,700
64 C414I TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN) 3,754,200 4,505,000 5,255,900
65 C414II TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG) 5,429,300 6,515,100 7,601,000
66 C414III TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT) 8,089,500 9,707,400 11,325,300
67 D110I PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN) 22,455,000 26,945,900 31,436,900
68 D110II PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG) 34,200,500 41,040,600 47,880,700
69 D110III PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT) 54,458,900 65,350,600 76,242,400
70 D111I PROSEDURLIMPA(RINGAN) 6,260,600 7,512,800 8,764,900
71 D111II PROSEDURLIMPA(SEDANG) 15,506,800 18,608,100 21,709,500
-71-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

72 D111III PROSEDURLIMPA(BERAT) 20,774,900 24,929,900 29,084,900


PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
73 D120I (RINGAN) 5,264,400 6,317,300 7,370,200
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
74 D120II (SEDANG) 14,508,000 17,409,600 20,311,200
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
75 D120III (BERAT) 23,014,000 27,616,800 32,219,500
76 D410I AGRANULOSITOSIS(RINGAN) 2,595,200 3,114,300 3,633,300
77 D410II AGRANULOSITOSIS(SEDANG) 4,259,000 5,110,800 5,962,600
78 D410III AGRANULOSITOSIS(BERAT) 6,700,500 8,040,600 9,380,700
79 D411I GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN) 4,121,300 4,945,600 5,769,900
80 D411II GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG) 7,405,900 8,887,100 10,368,200
81 D411III GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT) 10,488,500 12,586,200 14,683,900
82 D412I KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN) 3,553,200 4,263,800 4,974,400
83 D412II KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG) 4,928,300 5,914,000 6,899,600
84 D412III KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 7,567,600 9,081,200 10,594,700
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
85 D413I (RINGAN) 3,045,000 3,654,000 4,263,000
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
86 D413II (SEDANG) 4,309,700 5,171,600 6,033,500
87 D413III GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 5,512,200 6,614,600 7,717,100
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
88 D414I (RINGAN) 3,265,900 3,919,000 4,572,200
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
89 D414II (SEDANG) 5,347,000 6,416,500 7,485,900
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
90 D414III (BERAT) 6,540,000 7,848,000 9,156,000
91 E101I PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN) 7,161,100 8,593,400 10,025,600
92 E101II PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG) 9,776,000 11,731,200 13,686,400
93 E101III PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT) 23,571,000 28,285,200 32,999,400
94 E110I PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN) 7,445,300 8,934,300 10,423,400
95 E110II PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG) 10,334,900 12,401,900 14,468,900
96 E110III PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT) 19,526,000 23,431,300 27,336,500
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
97 E120I (RINGAN) 7,662,400 9,194,900 10,727,300
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
98 E120II (SEDANG) 10,313,400 12,376,000 14,438,700
99 E120III PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT) 14,653,500 17,584,200 20,514,900
100 E410I PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN) 3,570,700 4,284,900 4,999,000
101 E410II PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG) 4,989,500 5,987,400 6,985,300
102 E410III PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT) 6,384,500 7,661,400 8,938,200
103 E411I HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN) 3,012,200 3,614,700 4,217,100
104 E411II HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG) 4,734,400 5,681,300 6,628,200
105 E411III HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT) 6,415,500 7,698,600 8,981,700
106 E412I GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN) 3,461,000 4,153,200 4,845,400
107 E412II GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG) 5,993,600 7,192,400 8,391,100
108 E412III GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT) 7,104,600 8,525,600 9,946,500
109 E413I GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN) 3,768,900 4,522,700 5,276,500
110 E413II GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG) 5,520,800 6,624,900 7,729,100
111 E413III GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT) 7,440,000 8,927,900 10,415,900
112 F410I SCHIZOFRENIA(RINGAN) 3,939,600 4,727,500 5,515,400
113 F410II SCHIZOFRENIA(SEDANG) 4,527,700 5,433,200 6,338,800
114 F410III SCHIZOFRENIA(BERAT) 5,433,300 6,520,000 7,606,600
115 F411I DEPRESIMAYOR(RINGAN) 4,000,700 4,800,900 5,601,000
116 F411II DEPRESIMAYOR(SEDANG) 4,661,300 5,593,500 6,525,800
117 F411III DEPRESIMAYOR(BERAT) 5,977,500 7,173,000 8,368,400
118 F412I GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN) 2,127,300 2,552,700 2,978,200
119 F412II GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG) 3,024,300 3,629,200 4,234,000
120 F412III GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT) 6,570,100 7,884,100 9,198,200
121 F413I GANGGUANBIPOLAR(RINGAN) 3,222,700 3,867,200 4,511,800
122 F413II GANGGUANBIPOLAR(SEDANG) 4,252,400 5,102,900 5,953,400
123 F413III GANGGUANBIPOLAR(BERAT) 5,505,300 6,606,300 7,707,400
124 F414I DEPRESI(RINGAN) 1,838,700 2,206,400 2,574,200
125 F414II DEPRESI(SEDANG) 2,358,400 2,830,100 3,301,700
126 F414III DEPRESI(BERAT) 3,173,400 3,808,100 4,442,800
127 F415I FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN) 2,928,200 3,513,900 4,099,500
128 F415II FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG) 4,232,600 5,079,100 5,925,600
129 F415III FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT) 5,588,300 6,706,000 7,823,600
-72-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
130 F416I (RINGAN) 5,761,500 6,913,800 8,066,100
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
131 F416II (SEDANG) 6,698,700 8,038,400 9,378,100
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
132 F416III (BERAT) 8,941,600 10,729,900 12,518,200
133 F417I GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN) 1,319,800 1,583,800 1,847,700
134 F417II GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG) 3,868,200 4,641,900 5,415,500
135 F417III GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT) 4,127,000 4,952,400 5,777,800
136 F418I GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN) 5,006,300 6,007,600 7,008,800
137 F418II GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG) 5,508,300 6,610,000 7,711,700
138 F418III GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT) 8,491,500 10,189,800 11,888,100
139 F419I GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN) 3,826,000 4,591,200 5,356,400
140 F419II GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG) 4,899,300 5,879,200 6,859,100
141 F419III GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT) 6,099,600 7,319,600 8,539,500
142 G101I PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN) 17,317,600 20,781,100 24,244,700
143 G101II PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG) 24,837,700 29,805,200 34,772,700
144 G101III PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT) 37,703,900 45,244,700 52,785,500
145 G110I KRANIOTOMI(RINGAN) 17,731,300 21,277,600 24,823,800
146 G110II KRANIOTOMI(SEDANG) 20,876,800 25,052,100 29,227,500
147 G110III KRANIOTOMI(BERAT) 23,001,800 27,602,200 32,202,600
148 G111I PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN) 12,048,300 14,458,000 16,867,700
149 G111II PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG) 22,027,200 26,432,600 30,838,100
150 G111III PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT) 36,544,800 43,853,700 51,162,700
151 G112I PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN) 5,030,600 6,036,700 7,042,800
152 G112II PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG) 9,721,800 11,666,100 13,610,500
153 G112III PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT) 13,248,900 15,898,600 18,548,400
154 G113I PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN) 1,517,600 1,821,100 2,124,600
155 G113II PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG) 4,075,500 4,890,600 5,705,700
156 G113III PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT) 9,196,100 11,035,300 12,874,500
157 G120I PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 8,980,300 10,776,400 12,572,400
158 G120II PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 14,619,300 17,543,100 20,467,000
159 G120III PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT) 22,435,700 26,922,800 31,409,900
160 G130I PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN) 11,426,400 13,711,700 15,997,000
161 G130II PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG) 23,858,700 28,630,400 33,402,200
162 G130III PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT) 32,503,700 39,004,400 45,505,200
163 G410I KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN) 4,318,200 5,181,900 6,045,500
164 G410II KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG) 5,278,300 6,334,000 7,389,700
165 G410III KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT) 7,466,800 8,960,100 10,453,500
166 G411I TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN) 4,660,300 5,592,400 6,524,400
167 G411II TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG) 6,190,700 7,428,800 8,666,900
168 G411III TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT) 9,096,200 10,915,400 12,734,600
169 G412I SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN) 5,170,100 6,204,100 7,238,100
170 G412II SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG) 6,334,300 7,601,100 8,868,000
171 G412III SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT) 9,199,700 11,039,700 12,879,600
172 G413I PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN) 3,012,600 3,615,100 4,217,600
173 G413II PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG) 5,253,300 6,304,000 7,354,700
174 G413III PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT) 6,230,600 7,476,700 8,722,800
175 G414I KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN) 5,110,500 6,132,600 7,154,700
176 G414II KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG) 7,043,600 8,452,400 9,861,100
177 G414III KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT) 8,840,600 10,608,700 12,376,800
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
178 G415I PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN) 4,175,700 5,010,800 5,846,000
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
179 G415II PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG) 4,983,500 5,980,200 6,976,900
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
180 G415III PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT) 7,033,800 8,440,500 9,847,300
181 G416I ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN) 3,442,300 4,130,800 4,819,200
182 G416II ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG) 4,570,100 5,484,100 6,398,200
183 G416III ISKEMIKTRANSIENT(BERAT) 6,508,200 7,809,900 9,111,500
184 G417I GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 4,584,900 5,501,900 6,418,900
185 G417II GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 6,011,800 7,214,200 8,416,600
186 G417III GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT) 7,787,800 9,345,300 10,902,900
187 G418I INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN) 4,515,400 5,418,500 6,321,600
188 G418II INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG) 6,035,800 7,242,900 8,450,100
189 G418III INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT) 6,753,500 8,104,300 9,455,000
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
190 G419I MENINGITISVIRUS)(RINGAN) 3,767,300 4,520,800 5,274,300
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
191 G419II MENINGITISVIRUS)(SEDANG) 6,367,700 7,641,200 8,914,800
-73-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
192 G419III MENINGITISVIRUS)(BERAT) 8,360,500 10,032,600 11,704,700
193 G420I MENINGITISVIRUS(RINGAN) 2,635,400 3,162,500 3,689,600
194 G420II MENINGITISVIRUS(SEDANG) 3,725,700 4,470,800 5,216,000
195 G420III MENINGITISVIRUS(BERAT) 6,153,900 7,384,700 8,615,500
196 G421I KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN) 2,744,400 3,293,300 3,842,100
197 G421II KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG) 4,644,900 5,573,900 6,502,900
198 G421III KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT) 5,627,700 6,753,200 7,878,700
199 G422I SERANGANKEJANG(RINGAN) 2,707,400 3,248,900 3,790,400
200 G422II SERANGANKEJANG(SEDANG) 3,459,300 4,151,100 4,843,000
201 G422III SERANGANKEJANG(BERAT) 4,042,000 4,850,400 5,658,800
202 G423I MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN) 2,701,600 3,241,900 3,782,200
203 G423II MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG) 3,389,500 4,067,500 4,745,400
204 G423III MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT) 4,825,900 5,791,100 6,756,300
205 G424I TRAUMAKEPALA(RINGAN) 3,102,200 3,722,700 4,343,100
206 G424II TRAUMAKEPALA(SEDANG) 3,875,800 4,650,900 5,426,100
207 G424III TRAUMAKEPALA(BERAT) 6,456,900 7,748,300 9,039,700
208 G425I GEGAROTAK(RINGAN) 2,571,300 3,085,500 3,599,800
209 G425II GEGAROTAK(SEDANG) 3,251,700 3,902,000 4,552,300
210 G425III GEGAROTAK(BERAT) 4,309,100 5,170,900 6,032,700
211 G426I GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN) 3,657,000 4,388,400 5,119,800
212 G426II GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG) 4,385,800 5,262,900 6,140,100
213 G426III GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT) 6,361,300 7,633,600 8,905,800
214 H120I PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN) 10,379,900 12,455,900 14,531,900
215 H120II PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG) 11,471,500 13,765,800 16,060,100
216 H120III PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT) 15,600,400 18,720,500 21,840,600
217 H130I PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN) 7,599,100 9,118,900 10,638,700
218 H130II PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG) 9,441,100 11,329,300 13,217,500
219 H130III PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT) 13,223,600 15,868,400 18,513,100
220 H410I INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN) 3,481,000 4,177,200 4,873,400
221 H410II INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG) 4,723,000 5,667,600 6,612,200
222 H410III INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT) 9,283,300 11,140,000 12,996,700
223 H411I GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN) 3,004,200 3,605,000 4,205,800
224 H411II GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG) 3,426,800 4,112,200 4,797,600
225 H411III GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT) 4,907,000 5,888,400 6,869,800
226 H412I GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN) 3,541,900 4,250,300 4,958,700
227 H412II GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG) 4,362,900 5,235,400 6,108,000
228 H412III GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT) 7,311,400 8,773,600 10,235,900
229 I101I TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN) 47,574,500 57,089,400 66,604,400
230 I101II TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG) 48,621,200 58,345,400 68,069,600
231 I101III TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT) 76,747,800 92,097,400 107,447,000
232 I102I PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN) 26,394,200 31,673,000 36,951,800
233 I102II PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG) 34,048,100 40,857,800 47,667,400
234 I102III PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT) 41,966,400 50,359,700 58,753,000
235 I103I OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN) 15,245,300 18,294,400 21,343,500
236 I103II OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG) 21,133,200 25,359,800 29,586,500
237 I103III OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT) 27,649,100 33,178,900 38,708,800
238 I104I PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 23,684,400 28,421,300 33,158,200
239 I104II PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 37,380,400 44,856,500 52,332,600
240 I104III PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 59,715,000 71,658,000 83,601,000
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
241 I105I JANTUNG(RINGAN) 55,696,400 66,835,700 77,974,900
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
242 I105II JANTUNG(SEDANG) 68,073,400 81,688,000 95,302,700
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
243 I105III JANTUNG(BERAT) 92,827,300 111,392,800 129,958,200
244 I106I PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN) 22,404,700 26,885,600 31,366,600
245 I106II PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG) 32,455,000 38,946,000 45,437,000
246 I106III PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT) 38,724,800 46,469,800 54,214,800
247 I107I PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 49,507,900 59,409,500 69,311,100
248 I107II PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 61,884,900 74,261,800 86,638,800
249 I107III PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 92,827,300 111,392,800 129,958,200
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
250 I111I (RINGAN) 4,264,000 5,116,800 5,969,600
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
251 I111II (SEDANG) 4,741,100 5,689,300 6,637,600
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
252 I111III (BERAT) 6,309,000 7,570,800 8,832,600
253 I112I PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN) 12,273,700 14,728,500 17,183,200
254 I112II PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG) 19,444,100 23,332,900 27,221,800
-74-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

255 I112III PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT) 25,581,700 30,698,000 35,814,300


256 I113I PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN) 11,905,400 14,286,400 16,667,500
257 I113II PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG) 15,854,400 19,025,300 22,196,200
258 I113III PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT) 19,552,900 23,463,400 27,374,000
259 I114I PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN) 24,367,300 29,240,800 34,114,300
260 I114II PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG) 30,285,000 36,342,000 42,399,000
261 I114III PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT) 39,683,800 47,620,600 55,557,300
262 I115I KATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 4,629,100 5,554,900 6,480,700
263 I115II KATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 6,464,400 7,757,300 9,050,200
264 I115III KATETERISASIJANTUNG(BERAT) 12,447,900 14,937,500 17,427,100
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
265 I116I PENGGANTIANALAT(RINGAN) 11,640,300 13,968,300 16,296,400
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
266 I116II PENGGANTIANALAT(SEDANG) 27,151,800 32,582,200 38,012,600
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
267 I116III PENGGANTIANALAT(BERAT) 31,319,200 37,583,100 43,846,900
268 I117I LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 13,895,200 16,674,200 19,453,300
269 I117II LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 17,398,100 20,877,700 24,357,300
270 I117III LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 21,521,200 25,825,400 30,129,600
271 I120I PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN) 15,662,300 18,794,700 21,927,200
272 I120II PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG) 19,566,500 23,479,800 27,393,100
273 I120III PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT) 20,568,400 24,682,100 28,795,800
274 I130I PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN) 11,847,600 14,217,200 16,586,700
275 I130II PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG) 24,645,700 29,574,800 34,504,000
276 I130III PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT) 38,192,000 45,830,300 53,468,700
277 I140I PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN) 10,934,100 13,120,900 15,307,700
278 I140II PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG) 26,220,000 31,464,000 36,708,000
279 I140III PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT) 35,021,000 42,025,300 49,029,500
280 I410I INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN) 4,121,500 4,945,800 5,770,100
281 I410II INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG) 7,359,400 8,831,300 10,303,200
282 I410III INFARKMYOKARDAKUT(BERAT) 10,603,900 12,724,700 14,845,500
283 I411I ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN) 6,150,700 7,380,800 8,611,000
284 I411II ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG) 7,611,500 9,133,800 10,656,100
285 I411III ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT) 14,080,500 16,896,600 19,712,700
286 I412I KEGAGALANJANTUNG(RINGAN) 3,471,500 4,165,800 4,860,100
287 I412II KEGAGALANJANTUNG(SEDANG) 4,024,000 4,828,800 5,633,600
288 I412III KEGAGALANJANTUNG(BERAT) 4,828,800 5,794,600 6,760,300
289 I413I THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 3,709,400 4,451,200 5,193,100
290 I413II THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 6,623,500 7,948,200 9,272,900
291 I413III THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 9,543,500 11,452,200 13,360,900
292 I414I CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN) 3,397,800 4,077,300 4,756,900
293 I414II CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG) 3,623,400 4,348,100 5,072,700
294 I414III CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT) 6,161,300 7,393,500 8,625,800
295 I415I PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN) 4,351,800 5,222,200 6,092,500
296 I415II PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG) 5,920,300 7,104,400 8,288,400
297 I415III PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT) 7,104,400 8,525,300 9,946,200
298 I416I ATHEROSKLEROSIS(RINGAN) 2,105,500 2,526,600 2,947,700
299 I416II ATHEROSKLEROSIS(SEDANG) 3,381,000 4,057,200 4,733,400
300 I416III ATHEROSKLEROSIS(BERAT) 4,057,200 4,868,600 5,680,100
301 I417I HIPERTENSI(RINGAN) 1,851,200 2,221,400 2,591,700
302 I417II HIPERTENSI(SEDANG) 2,155,100 2,586,100 3,017,100
303 I417III HIPERTENSI(BERAT) 2,586,100 3,103,300 3,620,500
304 I418I PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN) 4,136,500 4,963,800 5,791,100
305 I418II PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG) 6,492,700 7,791,300 9,089,800
306 I418III PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT) 8,550,500 10,260,600 11,970,700
307 I419I GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN) 3,990,900 4,789,100 5,587,200
308 I419II GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG) 6,230,000 7,476,000 8,722,000
309 I419III GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT) 7,437,400 8,924,900 10,412,400
310 I420I ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN) 4,284,200 5,141,000 5,997,900
311 I420II ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG) 4,948,300 5,937,900 6,927,600
312 I420III ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT) 7,176,700 8,612,100 10,047,400
313 I421I SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN) 3,205,800 3,847,000 4,488,200
314 I421II SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG) 4,061,800 4,874,200 5,686,600
315 I421III SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT) 5,862,800 7,035,400 8,208,000
316 I422I KARDIOMIOPATHI(RINGAN) 3,233,900 3,880,700 4,527,500
317 I422II KARDIOMIOPATHI(SEDANG) 4,025,700 4,830,900 5,636,000
318 I422III KARDIOMIOPATHI(BERAT) 5,884,300 7,061,200 8,238,100
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
319 I423I KARDIOVASKULER(RINGAN) 3,411,200 4,093,500 4,775,700
-75-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
320 I423II KARDIOVASKULER(SEDANG) 4,188,000 5,025,600 5,863,200
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
321 I423III KARDIOVASKULER(BERAT) 8,183,100 9,819,700 11,456,400
322 I424I GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN) 2,850,100 3,420,200 3,990,200
323 I424II GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG) 6,563,100 7,875,700 9,188,400
324 I424III GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT) 8,297,900 9,957,500 11,617,000
325 J101I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN) 55,418,300 66,501,900 77,585,600
326 J101II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG) 62,716,100 75,259,300 87,802,500
327 J101III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT) 70,951,600 85,141,900 99,332,300
328 J102I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN) 29,408,500 35,290,200 41,171,900
329 J102II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG) 40,948,300 49,137,900 57,327,600
330 J102III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT) 67,619,600 81,143,500 94,667,400
331 J110I PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN) 8,930,600 10,716,700 12,502,800
332 J110II PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG) 18,071,100 21,685,300 25,299,500
333 J110III PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT) 19,361,100 23,233,300 27,105,600
334 J120I PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN) 15,271,400 18,325,700 21,379,900
335 J120II PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG) 19,234,700 23,081,700 26,928,600
336 J120III PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT) 29,701,500 35,641,800 41,582,200
337 J130I PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN) 7,452,800 8,943,300 10,433,900
338 J130II PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG) 13,500,600 16,200,800 18,900,900
339 J130III PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT) 38,969,100 46,762,900 54,556,800
340 J410I KISTAFIBROSIS(RINGAN) 2,825,400 3,390,400 3,955,500
341 J410II KISTAFIBROSIS(SEDANG) 5,660,100 6,792,100 7,924,100
342 J410III KISTAFIBROSIS(BERAT) 8,562,900 10,275,400 11,988,000
343 J411I KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN) 2,802,100 3,362,500 3,922,900
344 J411II KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG) 3,785,700 4,542,800 5,300,000
345 J411III KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT) 5,231,300 6,277,500 7,323,800
346 J412I EMBOLIPARU(RINGAN) 4,616,600 5,539,900 6,463,200
347 J412II EMBOLIPARU(SEDANG) 5,255,300 6,306,400 7,357,400
348 J412III EMBOLIPARU(BERAT) 7,337,900 8,805,400 10,273,000
349 J413I TRAUMADADA(RINGAN) 4,208,100 5,049,700 5,891,300
350 J413II TRAUMADADA(SEDANG) 5,857,500 7,029,000 8,200,500
351 J413III TRAUMADADA(BERAT) 10,928,200 13,113,800 15,299,500
352 J414I TUMORPARU(RINGAN) 4,500,300 5,400,400 6,300,400
353 J414II TUMORPARU(SEDANG) 7,549,800 9,059,800 10,569,700
354 J414III TUMORPARU(BERAT) 8,932,200 10,718,600 12,505,100
355 J415I PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN) 4,420,700 5,304,800 6,189,000
356 J415II PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG) 5,281,500 6,337,800 7,394,100
357 J415III PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT) 7,105,800 8,526,900 9,948,100
358 J416I SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN) 3,683,400 4,420,100 5,156,700
359 J416II SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG) 5,176,100 6,211,300 7,246,500
360 J416III SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT) 6,544,400 7,853,300 9,162,200
361 J417I PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN) 3,760,400 4,512,500 5,264,600
362 J417II PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG) 4,503,200 5,403,900 6,304,500
363 J417III PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT) 5,909,600 7,091,500 8,273,400
364 J418I ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN) 2,269,100 2,722,900 3,176,800
365 J418II ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG) 3,027,300 3,632,800 4,238,300
366 J418III ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT) 3,186,700 3,824,000 4,461,300
367 J419I PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN) 5,296,700 6,356,000 7,415,300
368 J419II PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG) 6,006,800 7,208,100 8,409,500
369 J419III PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT) 6,633,700 7,960,500 9,287,200
370 J420I PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN) 4,730,600 5,676,700 6,622,900
371 J420II PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG) 6,554,800 7,865,700 9,176,700
372 J420III PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT) 7,921,900 9,506,200 11,090,600
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
373 J421I (RINGAN) 2,852,900 3,423,400 3,994,000
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
374 J421II (SEDANG) 4,595,900 5,515,100 6,434,200
375 J421III GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT) 6,413,200 7,695,800 8,978,500
376 K110I PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN) 8,096,100 9,715,300 11,334,500
377 K110II PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG) 10,489,200 12,587,000 14,684,800
378 K110III PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT) 12,293,700 14,752,400 17,211,100
379 K111I ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN) 8,431,100 10,117,300 11,803,500
380 K111II ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG) 11,069,000 13,282,800 15,496,600
381 K111III ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT) 19,736,100 23,683,400 27,630,600
382 K112I PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN) 3,502,100 4,202,500 4,902,900
383 K112II PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG) 4,554,800 5,465,800 6,376,800
384 K112III PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT) 9,023,900 10,828,600 12,633,400
385 K113I PROSEDURAPPENDIK(RINGAN) 3,949,600 4,739,600 5,529,500
-76-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

386 K113II PROSEDURAPPENDIK(SEDANG) 4,344,600 5,213,500 6,082,400


387 K113III PROSEDURAPPENDIK(BERAT) 4,384,100 5,260,900 6,137,700
388 K114I PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN) 5,595,500 6,714,600 7,833,800
389 K114II PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG) 6,557,800 7,869,400 9,181,000
390 K114III PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT) 11,802,100 14,162,600 16,523,000
391 K120I PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN) 12,410,900 14,893,100 17,375,300
392 K120II PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG) 17,335,300 20,802,400 24,269,400
393 K120III PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT) 25,311,400 30,373,700 35,436,000
394 K130I PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN) 7,339,700 8,807,700 10,275,600
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
395 K130II (SEDANG) 12,644,200 15,173,000 17,701,800
396 K130III PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT) 17,936,600 21,524,000 25,111,300
397 K140I PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 7,943,800 9,532,500 11,121,300
398 K140II PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 9,029,200 10,835,000 12,640,800
399 K140III PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 15,301,200 18,361,400 21,421,600
400 K150I PROSEDURANAL(RINGAN) 6,069,800 7,283,800 8,497,800
401 K150II PROSEDURANAL(SEDANG) 8,126,200 9,751,500 11,376,700
402 K150III PROSEDURANAL(BERAT) 11,139,300 13,367,200 15,595,100
403 K410I TUMORPENCERNAAN(RINGAN) 5,011,000 6,013,200 7,015,300
404 K410II TUMORPENCERNAAN(SEDANG) 7,200,000 8,640,000 10,080,000
405 K410III TUMORPENCERNAAN(BERAT) 11,315,500 13,578,600 15,841,700
406 K411I GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN) 2,252,100 2,702,500 3,152,900
407 K411II GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG) 3,200,400 3,840,500 4,480,600
408 K411III GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT) 3,840,500 4,608,600 5,376,700
409 K412I GANGGUANESOFAGUS(RINGAN) 3,012,200 3,614,700 4,217,100
410 K412II GANGGUANESOFAGUS(SEDANG) 4,178,900 5,014,700 5,850,500
411 K412III GANGGUANESOFAGUS(BERAT) 6,913,300 8,295,900 9,678,600
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
412 K413I BESAR(RINGAN) 4,060,700 4,872,800 5,684,900
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
413 K413II BESAR(SEDANG) 5,252,800 6,303,300 7,353,900
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
414 K413III BESAR(BERAT) 8,090,900 9,709,100 11,327,300
415 K414I GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN) 2,654,100 3,184,900 3,715,800
416 K414II GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG) 3,562,700 4,275,200 4,987,800
417 K414III GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT) 5,716,700 6,860,100 8,003,400
418 K415I OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN) 2,698,000 3,237,600 3,777,200
419 K415II OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG) 4,158,700 4,990,500 5,822,200
420 K415III OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT) 5,836,600 7,004,000 8,171,300
421 K416I INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN) 3,758,700 4,510,400 5,262,200
422 K416II INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG) 4,507,700 5,409,200 6,310,800
423 K416III INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT) 5,259,800 6,311,800 7,363,700
424 K417I NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN) 1,667,900 2,001,500 2,335,100
425 K417II NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG) 2,054,000 2,464,800 2,875,600
426 K417III NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT) 2,464,800 2,957,800 3,450,700
427 K418I GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 1,410,500 1,692,600 1,974,700
428 K418II GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 2,380,100 2,856,100 3,332,100
429 K418III GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 2,856,200 3,427,400 3,998,700
430 L120I PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN) 19,787,700 23,745,300 27,702,800
431 L120II PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG) 29,869,000 35,842,800 41,816,600
432 L120III PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT) 39,909,900 47,891,900 55,873,900
433 L130I PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN) 9,056,000 10,867,100 12,678,300
434 L130II PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG) 16,020,000 19,224,000 22,428,100
435 L130III PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT) 19,889,100 23,867,000 27,844,800
436 L140I PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN) 5,075,200 6,090,200 7,105,200
437 L140II PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG) 10,179,600 12,215,600 14,251,500
438 L140III PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT) 17,134,600 20,561,500 23,988,400
439 L150I PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN) 6,662,700 7,995,200 9,327,700
440 L150II PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG) 10,722,900 12,867,400 15,012,000
441 L150III PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT) 15,338,000 18,405,600 21,473,200
442 L410I PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN) 1,796,500 2,155,900 2,515,200
443 L410II PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG) 2,085,300 2,502,400 2,919,400
444 L410III PENYAKITKULITMAYOR(BERAT) 2,420,500 2,904,600 3,388,700
445 L411I TUMORPAYUDARA(RINGAN) 3,649,400 4,379,300 5,109,100
446 L411II TUMORPAYUDARA(SEDANG) 5,015,800 6,018,900 7,022,100
447 L411III TUMORPAYUDARA(BERAT) 11,749,900 14,099,800 16,449,800
448 L412I PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN) 1,786,700 2,144,100 2,501,400
449 L412II PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG) 2,363,200 2,835,800 3,308,500
450 L412III PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT) 7,814,100 9,376,900 10,939,800
-77-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
451 L413I (RINGAN) 2,430,100 2,916,100 3,402,100
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
452 L413II (SEDANG) 2,856,000 3,427,200 3,998,400
453 L413III TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT) 4,202,700 5,043,200 5,883,700
454 L414I GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN) 3,001,200 3,601,400 4,201,600
455 L414II GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG) 4,507,900 5,409,400 6,311,000
456 L414III GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT) 6,354,400 7,625,300 8,896,100
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
457 M101I (RINGAN) 10,608,900 12,730,600 14,852,400
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
458 M101II (SEDANG) 15,079,000 18,094,800 21,110,600
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
459 M101III (BERAT) 21,181,500 25,417,800 29,654,100
460 M102I AMPUTASI(RINGAN) 9,693,600 11,632,300 13,571,000
461 M102II AMPUTASI(SEDANG) 15,902,000 19,082,400 22,262,700
462 M102III AMPUTASI(BERAT) 26,206,500 31,447,900 36,689,200
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
463 M103I BELAKANG(RINGAN) 23,731,500 28,477,900 33,224,200
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
464 M103II BELAKANG(SEDANG) 27,757,500 33,309,000 38,860,500
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
465 M103III BELAKANG(BERAT) 34,354,500 41,225,500 48,096,400
466 M104I PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN) 11,789,600 14,147,600 16,505,500
467 M104II PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG) 15,146,300 18,175,500 21,204,800
468 M104III PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT) 18,683,400 22,420,000 26,156,700
469 M105I PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN) 7,716,600 9,260,000 10,803,300
470 M105II PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG) 12,107,500 14,529,000 16,950,500
471 M105III PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT) 15,944,100 19,132,900 22,321,800
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
472 M107I BELAKANG(RINGAN) 8,378,800 10,054,500 11,730,300
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
473 M107II BELAKANG(SEDANG) 11,224,600 13,469,600 15,714,500
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
474 M107III BELAKANG(BERAT) 22,865,600 27,438,800 32,011,900
475 M110I PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN) 19,352,700 23,223,200 27,093,700
476 M110II PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG) 46,271,500 55,525,800 64,780,100
477 M110III PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT) 99,803,300 119,764,000 139,724,700
478 M120I PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN) 12,598,100 15,117,700 17,637,300
479 M120II PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG) 16,593,100 19,911,800 23,230,400
480 M120III PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT) 41,372,100 49,646,600 57,921,000
481 M130I PROSEDURKAKI(RINGAN) 8,909,900 10,691,900 12,473,900
482 M130II PROSEDURKAKI(SEDANG) 14,437,700 17,325,200 20,212,800
483 M130III PROSEDURKAKI(BERAT) 20,644,600 24,773,500 28,902,400
484 M140I EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN) 4,399,400 5,279,300 6,159,200
485 M140II EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG) 7,802,200 9,362,600 10,923,100
486 M140III EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT) 11,140,000 13,368,000 15,596,000
487 M150I PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN) 5,435,100 6,522,100 7,609,100
488 M150II PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG) 9,019,500 10,823,300 12,627,200
489 M150III PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT) 14,813,900 17,776,600 20,739,400
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
490 M160I LAIN(RINGAN) 8,142,200 9,770,700 11,399,100
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
491 M160II LAIN(SEDANG) 10,236,600 12,284,000 14,331,300
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
492 M160III LAIN(BERAT) 15,941,900 19,130,300 22,318,700
493 M170I PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN) 15,551,500 18,661,800 21,772,100
494 M170II PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG) 17,106,600 20,527,900 23,949,300
495 M170III PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT) 19,584,800 23,501,800 27,418,700
496 M180I PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN) 8,840,400 10,608,400 12,376,500
497 M180II PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG) 10,498,700 12,598,500 14,698,200
498 M180III PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT) 23,630,400 28,356,500 33,082,600
499 M410I FRAKTURFEMUR(RINGAN) 3,020,700 3,624,800 4,229,000
500 M410II FRAKTURFEMUR(SEDANG) 4,504,900 5,405,900 6,306,800
501 M410III FRAKTURFEMUR(BERAT) 8,523,300 10,227,900 11,932,600
502 M411I FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN) 3,764,100 4,516,900 5,269,700
503 M411II FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG) 8,252,600 9,903,100 11,553,600
504 M411III FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT) 12,300,900 14,761,000 17,221,200
505 M412I FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN) 3,004,600 3,605,500 4,206,400
-78-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

506 M412II FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG) 4,997,400 5,996,900 6,996,400


507 M412III FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT) 6,891,300 8,269,600 9,647,900
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
508 M413I (RINGAN) 5,002,900 6,003,500 7,004,100
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
509 M413II (SEDANG) 7,516,700 9,020,000 10,523,400
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
510 M413III (BERAT) 14,664,900 17,597,900 20,530,900
511 M414I OSTEOMIELITIS(RINGAN) 5,705,700 6,846,800 7,987,900
512 M414II OSTEOMIELITIS(SEDANG) 7,037,100 8,444,500 9,851,900
513 M414III OSTEOMIELITIS(BERAT) 10,574,700 12,689,700 14,804,600
514 M415I ARTRITISSEPSIS(RINGAN) 3,487,900 4,185,500 4,883,100
515 M415II ARTRITISSEPSIS(SEDANG) 4,509,700 5,411,600 6,313,600
516 M415III ARTRITISSEPSIS(BERAT) 10,233,800 12,280,600 14,327,400
517 M416I GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN) 2,896,600 3,476,000 4,055,300
518 M416II GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG) 4,782,100 5,738,500 6,694,900
519 M416III GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT) 8,033,500 9,640,200 11,246,900
520 M417I MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN) 3,759,400 4,511,300 5,263,200
521 M417II MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG) 5,258,000 6,309,600 7,361,200
522 M417III MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT) 7,342,400 8,810,900 10,279,400
523 M418I PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN) 2,841,500 3,409,800 3,978,100
524 M418II PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG) 4,282,300 5,138,800 5,995,300
525 M418III PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT) 5,156,100 6,187,300 7,218,500
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
526 M419I PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN) 3,054,900 3,665,900 4,276,900
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
527 M419II PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG) 4,991,300 5,989,600 6,987,800
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
528 M419III PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT) 9,748,300 11,698,000 13,647,600
529 M420I TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN) 2,989,100 3,587,000 4,184,800
530 M420II TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG) 4,377,100 5,252,500 6,127,900
531 M420III TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT) 4,891,900 5,870,300 6,848,700
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,009,800 3,611,800 4,213,700
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,764,400 4,517,300 5,270,200
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
534 M421III LAIN(BERAT) 8,439,700 10,127,700 11,815,600
535 N101I TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN) 178,620,000 214,344,100 250,068,100
536 N101II TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG) 178,620,000 214,344,100 250,068,100
537 N101III TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT) 178,620,000 214,344,100 250,068,100
538 N111I PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN) 8,681,800 10,418,100 12,154,500
539 N111II PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG) 13,728,000 16,473,600 19,219,200
540 N111III PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT) 21,401,900 25,682,300 29,962,700
541 N112I MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN) 4,424,800 5,309,800 6,194,700
542 N112II MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG) 9,081,800 10,898,100 12,714,500
543 N112III MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT) 19,707,800 23,649,300 27,590,900
544 N120I PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN) 9,973,500 11,968,200 13,962,900
545 N120II PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG) 13,957,400 16,748,900 19,540,300
546 N120III PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT) 18,945,700 22,734,900 26,524,000
547 N130I PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN) 8,853,700 10,624,400 12,395,200
548 N130II PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG) 13,393,900 16,072,700 18,751,500
549 N130III PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT) 15,415,100 18,498,100 21,581,100
550 N140I PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN) 8,197,200 9,836,600 11,476,000
551 N140II PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG) 11,131,600 13,357,900 15,584,200
552 N140III PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT) 12,955,700 15,546,800 18,137,900
553 N410I TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN) 3,378,200 4,053,800 4,729,400
554 N410II TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG) 4,212,300 5,054,800 5,897,300
555 N410III TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT) 6,195,700 7,434,900 8,674,000
556 N411I PERADANGANGINJAL(RINGAN) 2,673,500 3,208,200 3,742,900
557 N411II PERADANGANGINJAL(SEDANG) 4,530,800 5,437,000 6,343,100
558 N411III PERADANGANGINJAL(BERAT) 5,637,300 6,764,700 7,892,200
559 N412I INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 2,514,600 3,017,500 3,520,400
560 N412II INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 4,287,700 5,145,200 6,002,800
561 N412III INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 5,160,900 6,193,100 7,225,300
562 N413I BATUURIN(RINGAN) 3,484,000 4,180,800 4,877,500
563 N413II BATUURIN(SEDANG) 4,202,100 5,042,500 5,882,900
564 N413III BATUURIN(BERAT) 6,638,500 7,966,200 9,294,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
565 N414I SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN) 2,604,500 3,125,400 3,646,300
-79-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
566 N414II SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG) 3,695,700 4,434,800 5,174,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
567 N414III SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT) 5,924,200 7,109,000 8,293,800
568 N415I GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 3,076,900 3,692,300 4,307,700
569 N415II GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 3,936,000 4,723,200 5,510,400
570 N415III GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 4,491,600 5,389,900 6,288,300
571 N416I PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN) 3,767,700 4,521,200 5,274,700
572 N416II PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG) 5,377,600 6,453,200 7,528,700
573 N416III PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT) 7,379,400 8,855,300 10,331,200
574 O610I OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN) 4,841,500 5,809,800 6,778,100
575 O610II OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG) 5,247,800 6,297,300 7,346,900
576 O610III OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT) 8,789,300 10,547,100 12,305,000
577 O611I PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,502,200 4,202,700 4,903,100
578 O611II PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,892,300 4,670,800 5,449,200
579 O611III PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 4,991,800 5,990,200 6,988,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,558,000 3,069,600 3,581,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
581 O612II &KURET(SEDANG) 3,072,200 3,686,600 4,301,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
582 O612III &KURET(BERAT) 3,860,300 4,632,300 5,404,400
583 O613I PERSALINANVAGINAL(RINGAN) 1,626,200 1,951,400 2,276,700
584 O613II PERSALINANVAGINAL(SEDANG) 1,924,700 2,309,600 2,694,600
585 O613III PERSALINANVAGINAL(BERAT) 2,309,700 2,771,600 3,233,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
586 P801I EKSTRAKORPORAL(RINGAN) 55,407,100 66,488,600 77,570,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
587 P801II EKSTRAKORPORAL(SEDANG) 68,558,000 82,269,600 95,981,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
588 P801III EKSTRAKORPORAL(BERAT) 80,467,800 96,561,400 112,655,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
589 P802I (RINGAN) 86,570,800 103,884,900 121,199,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
590 P802II (SEDANG) 99,305,600 119,166,700 139,027,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
591 P802III (BERAT) 113,463,800 136,156,500 158,849,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
592 P803I (RINGAN) 12,524,600 15,029,500 17,534,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
593 P803II (SEDANG) 17,685,100 21,222,100 24,759,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
594 P803III (BERAT) 24,753,800 29,704,600 34,655,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
595 P804I (RINGAN) 36,124,300 43,349,200 50,574,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
596 P804II (SEDANG) 46,699,100 56,038,900 65,378,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
597 P804III (BERAT) 66,954,800 80,345,800 93,736,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
598 P805I (RINGAN) 19,615,600 23,538,800 27,461,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
599 P805II (SEDANG) 30,666,100 36,799,300 42,932,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
600 P805III (BERAT) 40,811,800 48,974,100 57,136,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
601 P806I (RINGAN) 5,366,600 6,439,900 7,513,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
602 P806II (SEDANG) 15,046,600 18,055,900 21,065,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
603 P806III (BERAT) 19,933,100 23,919,700 27,906,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
604 P807I (RINGAN) 5,198,100 6,237,700 7,277,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
605 P807II (SEDANG) 14,574,200 17,489,000 20,403,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
606 P807III (BERAT) 19,307,200 23,168,600 27,030,100
-80-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
607 P808I PERNAFASAN(RINGAN) 4,303,900 5,164,700 6,025,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
608 P808II PERNAFASAN(SEDANG) 6,107,000 7,328,400 8,549,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
609 P808III PERNAFASAN(BERAT) 9,888,700 11,866,400 13,844,100
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
610 P810I PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
611 P810II PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
612 P810III PASIENAKUTLAIN(BERAT)
613 P811I NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 10,437,200 12,524,600 14,612,000
614 P811II NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 14,737,600 17,685,100 20,632,600
615 P811III NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 20,628,200 24,753,800 28,879,400
616 P812I NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 9,860,300 11,832,400 13,804,500
617 P812II NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 11,336,600 13,603,900 15,871,200
618 P812III NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 15,867,800 19,041,400 22,214,900
619 P813I NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 5,590,000 6,708,000 7,826,100
620 P813II NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 8,720,500 10,464,500 12,208,600
621 P813III NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 13,547,500 16,257,000 18,966,500
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
622 P814I HEREDITER(RINGAN) 3,725,700 4,470,800 5,216,000
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
623 P814II HEREDITER(SEDANG) 7,584,000 9,100,800 10,617,600
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
624 P814III HEREDITER(BERAT) 13,649,000 16,378,800 19,108,600
625 P815I NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN) 2,794,300 3,353,200 3,912,000
626 P815II NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG) 5,595,700 6,714,900 7,834,000
627 P815III NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT) 6,565,600 7,878,700 9,191,800
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
628 P816I (RINGAN) 2,528,900 3,034,700 3,540,400
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
629 P816II (SEDANG) 4,859,600 5,831,600 6,803,500
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
630 P816III (BERAT) 11,892,200 14,270,600 16,649,100
631 P817I NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 3,726,700 4,472,000 5,217,400
632 P817II NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 6,708,000 8,049,700 9,391,300
633 P817III NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 9,439,400 11,327,300 13,215,200
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
634 S410I (RINGAN) 2,765,700 3,318,900 3,872,000
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
635 S410II (SEDANG) 3,407,800 4,089,400 4,770,900
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
636 S410III (BERAT) 4,664,900 5,597,900 6,530,900
637 S411I REAKSIALLERGI(RINGAN) 1,673,700 2,008,400 2,343,100
638 S411II REAKSIALLERGI(SEDANG) 2,454,200 2,945,100 3,435,900
639 S411III REAKSIALLERGI(BERAT) 4,194,600 5,033,500 5,872,500
640 S412I EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN) 2,033,400 2,440,000 2,846,700
641 S412II EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG) 2,706,400 3,247,600 3,788,900
642 S412III EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT) 4,691,500 5,629,800 6,568,100
643 S413I KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN) 3,002,800 3,603,300 4,203,900
644 S413II KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG) 5,327,100 6,392,600 7,458,000
645 S413III KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT) 8,646,600 10,375,900 12,105,200
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
646 S414I (RINGAN) 1,519,600 1,823,500 2,127,400
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
647 S414II (SEDANG) 3,227,800 3,873,300 4,518,900
648 S414III SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT) 6,121,000 7,345,200 8,569,400
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
649 S415I (RINGAN) 1,016,300 1,219,600 1,422,900
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
650 S415II (SEDANG) 1,918,000 2,301,600 2,685,200
651 S415III LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT) 2,484,100 2,980,900 3,477,700
652 S416I LUKABAKAR(RINGAN) 5,262,700 6,315,300 7,367,800
653 S416II LUKABAKAR(SEDANG) 6,900,000 8,279,900 9,659,900
654 S416III LUKABAKAR(BERAT) 9,879,300 11,855,200 13,831,000
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
655 S417I (RINGAN) 2,536,500 3,043,800 3,551,200
-81-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
656 S417II (SEDANG) 3,764,500 4,517,400 5,270,300
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
657 S417III (BERAT) 4,527,600 5,433,200 6,338,700
658 T110I TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN) 1,749,600 2,099,600 2,449,500
659 T110II TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG) 2,350,000 2,820,000 3,290,000
660 T110III TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT) 4,275,000 5,130,000 5,985,000
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
661 T410I NASEHATDOKTER(RINGAN) 758,900 910,700 1,062,500
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
662 T410II NASEHATDOKTER(SEDANG) 1,446,400 1,735,700 2,025,000
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
663 T410III NASEHATDOKTER(BERAT) 2,102,700 2,523,300 2,943,800
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
664 T411I (RINGAN) 1,035,800 1,243,000 1,450,100
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
665 T411II (SEDANG) 1,630,000 1,956,000 2,282,000
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
666 T411III (BERAT) 2,625,500 3,150,600 3,675,700
667 T412I PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN) 1,706,500 2,047,800 2,389,100
668 T412II PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG) 2,542,700 3,051,300 3,559,800
669 T412III PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT) 3,901,100 4,681,400 5,461,600
670 U110I PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN) 5,546,100 6,655,300 7,764,500
671 U110II PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG) 8,609,700 10,331,600 12,053,600
672 U110III PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT) 22,740,500 27,288,600 31,836,700
673 U111I PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN) 8,580,000 10,296,000 12,012,100
674 U111II PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG) 10,876,500 13,051,800 15,227,100
675 U111III PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT) 16,133,500 19,360,200 22,586,900
676 U112I PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN) 6,704,300 8,045,200 9,386,100
677 U112II PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG) 10,280,800 12,336,900 14,393,100
678 U112III PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT) 15,100,300 18,120,400 21,140,400
679 U113I PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN) 6,709,000 8,050,800 9,392,500
680 U113II PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG) 7,817,000 9,380,400 10,943,800
681 U113III PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT) 12,958,100 15,549,800 18,141,400
682 U114I OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN) 4,156,300 4,987,500 5,818,800
683 U114II OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG) 5,100,800 6,120,900 7,141,100
684 U114III OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT) 6,044,400 7,253,300 8,462,200
685 U115I PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN) 3,976,500 4,771,700 5,567,000
686 U115II PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG) 5,653,400 6,784,000 7,914,700
687 U115III PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT) 7,286,900 8,744,300 10,201,700
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
688 U120I (RINGAN) 6,309,900 7,571,900 8,833,900
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
689 U120II (SEDANG) 9,390,900 11,269,100 13,147,200
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
690 U120III (BERAT) 23,385,000 28,062,000 32,738,900
691 U130I PROSEDURMULUT(RINGAN) 5,411,400 6,493,700 7,576,000
692 U130II PROSEDURMULUT(SEDANG) 7,337,700 8,805,200 10,272,700
693 U130III PROSEDURMULUT(BERAT) 13,918,600 16,702,300 19,486,100
694 U410I NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN) 3,894,300 4,673,100 5,452,000
695 U410II NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG) 8,647,800 10,377,300 12,106,900
696 U410III NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT) 13,277,000 15,932,400 18,587,800
697 U411I DYSEQUILIBRIUM(RINGAN) 1,473,300 1,768,000 2,062,600
698 U411II DYSEQUILIBRIUM(SEDANG) 2,142,700 2,571,200 2,999,800
699 U411III DYSEQUILIBRIUM(BERAT) 2,254,200 2,705,000 3,155,900
700 U412I EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN) 2,583,600 3,100,400 3,617,100
701 U412II EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG) 3,005,300 3,606,400 4,207,400
702 U412III EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT) 4,019,300 4,823,100 5,627,000
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
703 U413I (RINGAN) 2,018,600 2,422,300 2,826,000
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
704 U413II (SEDANG) 2,379,700 2,855,700 3,331,600
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
705 U413III (BERAT) 2,846,300 3,415,500 3,984,800
706 U414I PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN) 3,759,800 4,511,800 5,263,800
707 U414II PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG) 4,502,300 5,402,800 6,303,200
708 U414III PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT) 7,560,700 9,072,900 10,585,000
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
709 U415I (RINGAN) 3,019,000 3,622,900 4,226,700
-82-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
710 U415II (SEDANG) 3,761,300 4,513,600 5,265,900
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
711 U415III (BERAT) 5,264,000 6,316,900 7,369,700
712 V110I PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN) 5,076,600 6,091,900 7,107,300
713 V110II PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG) 10,143,900 12,172,700 14,201,500
714 V110III PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT) 12,440,100 14,928,100 17,416,100
715 V111I PROSEDURPADAPENIS(RINGAN) 9,368,300 11,241,900 13,115,600
716 V111II PROSEDURPADAPENIS(SEDANG) 10,697,500 12,837,000 14,976,500
717 V111III PROSEDURPADAPENIS(BERAT) 16,752,700 20,103,200 23,453,700
718 V112I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN) 8,808,000 10,569,600 12,331,200
719 V112II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG) 12,400,000 14,880,000 17,360,000
720 V112III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT) 15,245,600 18,294,800 21,343,900
721 V113I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN) 4,736,500 5,683,700 6,631,000
722 V113II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG) 9,049,800 10,859,800 12,669,700
723 V113III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT) 13,772,100 16,526,500 19,280,900
724 V114I PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN) 9,009,500 10,811,400 12,613,300
725 V114II PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG) 13,090,600 15,708,700 18,326,800
726 V114III PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT) 16,345,900 19,615,100 22,884,300
727 V115I SIRKUMSISI(RINGAN) 1,495,900 1,795,000 2,094,200
728 V115II SIRKUMSISI(SEDANG) 1,650,700 1,980,800 2,311,000
729 V115III SIRKUMSISI(BERAT) 1,826,000 2,191,200 2,556,400
730 V410I TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN) 4,491,600 5,389,900 6,288,200
731 V410II TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG) 7,460,800 8,952,900 10,445,100
732 V410III TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT) 12,300,200 14,760,200 17,220,300
733 V411I PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN) 3,764,600 4,517,500 5,270,400
734 V411II PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG) 5,051,100 6,061,300 7,071,500
735 V411III PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT) 6,975,300 8,370,300 9,765,400
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
736 W101I (RINGAN) 10,578,300 12,693,900 14,809,600
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
737 W101II (SEDANG) 12,298,400 14,758,100 17,217,800
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
738 W101III (BERAT) 18,092,300 21,710,700 25,329,200
739 W110I PROSEDURABORSI(RINGAN) 2,243,800 2,692,600 3,141,300
740 W110II PROSEDURABORSI(SEDANG) 2,476,000 2,971,200 3,466,400
741 W110III PROSEDURABORSI(BERAT) 2,739,000 3,286,800 3,834,600
742 W111I PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN) 2,345,300 2,814,300 3,283,400
743 W111II PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG) 2,588,000 3,105,600 3,623,200
744 W111III PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT) 2,862,800 3,435,400 4,008,000
745 W112I PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN) 2,523,000 3,027,600 3,532,200
746 W112II PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG) 3,149,200 3,779,000 4,408,800
747 W112III PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT) 5,409,200 6,491,000 7,572,900
748 W113I INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN) 2,515,700 3,018,800 3,521,900
749 W113II INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG) 2,731,200 3,277,400 3,823,600
750 W113III INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT) 3,668,600 4,402,400 5,136,100
751 W120I PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN) 8,424,700 10,109,600 11,794,600
752 W120II PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG) 10,526,800 12,632,100 14,737,500
753 W120III PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT) 12,203,200 14,643,900 17,084,500
754 W130I PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN) 4,755,900 5,707,000 6,658,200
755 W130II PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG) 7,585,600 9,102,700 10,619,800
756 W130III PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT) 19,187,300 23,024,700 26,862,200
757 W410I TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 3,653,200 4,383,800 5,114,500
758 W410II TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 5,253,200 6,303,900 7,354,500
759 W410III TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 10,381,500 12,457,700 14,534,000
760 W411I INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 3,222,700 3,867,200 4,511,700
761 W411II INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 4,892,500 5,871,000 6,849,500
762 W411III INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 5,955,100 7,146,100 8,337,100
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
763 W412I (RINGAN) 2,863,900 3,436,700 4,009,500
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
764 W412II (SEDANG) 3,931,900 4,718,300 5,504,700
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
765 W412III (BERAT) 4,418,600 5,302,300 6,186,000
766 W413I ABORTUS(RINGAN) 1,267,900 1,521,500 1,775,100
767 W413II ABORTUS(SEDANG) 1,732,000 2,078,400 2,424,900
768 W413III ABORTUS(BERAT) 2,153,900 2,584,700 3,015,500
769 W414I ABORTUSMENGANCAM(RINGAN) 1,694,500 2,033,300 2,372,200
770 W414II ABORTUSMENGANCAM(SEDANG) 2,079,200 2,495,100 2,910,900
771 W414III ABORTUSMENGANCAM(BERAT) 2,580,300 3,096,300 3,612,400
-83-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

772 W415I PERSALINANFALSELABOR(RINGAN) 1,611,400 1,933,700 2,256,000


773 W415II PERSALINANFALSELABOR(SEDANG) 1,789,600 2,147,600 2,505,500
774 W415III PERSALINANFALSELABOR(BERAT) 2,477,800 2,973,400 3,469,000
775 W416I GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN) 2,210,400 2,652,400 3,094,500
776 W416II GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG) 2,955,800 3,547,000 4,138,100
777 W416III GANGGUANANTEPARTUM(BERAT) 4,006,100 4,807,300 5,608,500
778 W417I GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN) 1,582,100 1,898,500 2,214,900
779 W417II GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG) 2,856,500 3,427,800 3,999,100
780 W417III GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT) 4,223,300 5,067,900 5,912,600
781 Z410I REHABILITASI(RINGAN) 2,919,000 3,502,800 4,086,600
782 Z410II REHABILITASI(SEDANG) 3,874,600 4,649,500 5,424,500
783 Z410III REHABILITASI(BERAT) 5,504,200 6,605,100 7,705,900
784 Z411I GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN) 2,659,400 3,191,300 3,723,100
785 Z411II GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG) 3,194,100 3,832,900 4,471,700
786 Z411III GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT) 4,390,400 5,268,500 6,146,600
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
787 Z412I (RINGAN) 1,913,100 2,295,700 2,678,300
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
788 Z412II (SEDANG) 4,014,500 4,817,400 5,620,300
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
789 Z412III (BERAT) 6,179,700 7,415,600 8,651,500
-84-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

1 A410I SEPTIKEMIA(RINGAN) 2,661,400 3,193,700 3,726,000


2 A410II SEPTIKEMIA(SEDANG) 4,546,800 5,456,200 6,365,500
3 A410III SEPTIKEMIA(BERAT) 6,130,500 7,356,600 8,582,800
4 A411I INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN) 3,458,400 4,150,100 4,841,800
5 A411II INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG) 4,922,300 5,906,800 6,891,300
6 A411III INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT) 6,812,900 8,175,500 9,538,100
7 A412I DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN) 2,771,300 3,325,500 3,879,800
8 A412II DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG) 3,451,200 4,141,400 4,831,600
9 A412III DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT) 3,797,200 4,556,700 5,316,100
10 A413I INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN) 2,090,000 2,508,000 2,926,000
11 A413II INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG) 2,667,400 3,200,900 3,734,300
12 A413III INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT) 3,200,900 3,841,100 4,481,300
13 A414I PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN) 2,268,700 2,722,400 3,176,100
14 A414II PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG) 2,753,900 3,304,700 3,855,500
15 A414III PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT) 3,304,800 3,965,700 4,626,700
16 A415I INFEKSIHIV(RINGAN) 15,191,100 18,229,300 21,267,500
17 A415II INFEKSIHIV(SEDANG) 18,918,000 22,701,600 26,485,200
18 A415III INFEKSIHIV(BERAT) 21,372,000 25,646,400 29,920,800
19 B101I PENCANGKOKANHATI(RINGAN) 41,549,500 49,859,400 58,169,300
20 B101II PENCANGKOKANHATI(SEDANG) 45,840,000 55,008,000 64,176,000
21 B101III PENCANGKOKANHATI(BERAT) 101,043,800 121,252,500 141,461,300
22 B110I PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN) 6,716,300 8,059,500 9,402,800
23 B110II PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG) 14,907,100 17,888,500 20,870,000
24 B110III PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT) 29,428,700 35,314,400 41,200,100
25 B111I PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN) 7,342,500 8,811,000 10,279,500
26 B111II PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG) 9,809,600 11,771,500 13,733,500
27 B111III PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT) 12,673,900 15,208,600 17,743,400
28 B112I CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN) 7,391,300 8,869,500 10,347,800
29 B112II CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG) 8,220,400 9,864,500 11,508,600
30 B112III CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT) 12,859,900 15,431,900 18,003,900
31 B113I PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN) 5,887,200 7,064,700 8,242,100
32 B113II PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG) 9,686,700 11,624,100 13,561,400
33 B113III PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT) 12,533,800 15,040,500 17,547,300
34 B114I CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN) 8,089,300 9,707,200 11,325,000
35 B114II CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG) 8,996,700 10,796,100 12,595,400
36 B114III CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT) 14,074,400 16,889,300 19,704,200
37 B410I SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN) 2,427,700 2,913,300 3,398,800
38 B410II SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG) 3,875,400 4,650,500 5,425,500
39 B410III SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT) 5,346,200 6,415,500 7,484,700
40 B411I TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN) 5,118,600 6,142,300 7,166,100
41 B411II TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG) 7,166,100 8,599,300 10,032,600
42 B411III TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT) 8,681,600 10,418,000 12,154,300
43 B412I GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN) 4,627,800 5,553,300 6,478,900
44 B412II GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG) 6,793,600 8,152,300 9,511,000
45 B412III GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT) 10,107,400 12,128,900 14,150,300
46 B413I GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN) 4,414,500 5,297,400 6,180,300
47 B413II GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG) 5,142,700 6,171,300 7,199,800
48 B413III GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT) 7,084,600 8,501,500 9,918,400
49 B414I GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN) 4,409,800 5,291,800 6,173,700
50 B414II GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG) 5,144,600 6,173,500 7,202,500
51 B414III GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT) 6,891,300 8,269,600 9,647,900
52 C410I LEUKEMIAAKUT(RINGAN) 4,206,100 5,047,300 5,888,500
53 C410II LEUKEMIAAKUT(SEDANG) 8,070,400 9,684,400 11,298,500
54 C410III LEUKEMIAAKUT(BERAT) 13,817,600 16,581,100 19,344,600
55 C411I LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN) 4,649,200 5,579,000 6,508,900
56 C411II LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG) 6,221,300 7,465,500 8,709,800
57 C411III LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT) 9,861,200 11,833,400 13,805,600
58 C412I RADIOTERAPI(RINGAN) 3,095,600 3,714,700 4,333,800
59 C412II RADIOTERAPI(SEDANG) 6,285,700 7,542,800 8,799,900
60 C412III RADIOTERAPI(BERAT) 16,143,300 19,372,000 22,600,600
61 C413I KEMOTERAPI(RINGAN) 2,327,200 2,792,700 3,258,100
62 C413II KEMOTERAPI(SEDANG) 4,379,900 5,255,900 6,131,900
63 C413III KEMOTERAPI(BERAT) 5,928,900 7,114,700 8,300,500
64 C414I TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN) 3,866,800 4,640,200 5,413,500
65 C414II TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG) 5,592,100 6,710,600 7,829,000
66 C414III TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT) 8,332,200 9,998,600 11,665,000
67 D110I PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN) 23,128,600 27,754,300 32,380,000
68 D110II PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG) 35,226,500 42,271,800 49,317,100
69 D110III PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT) 56,092,600 67,311,100 78,529,700
70 D111I PROSEDURLIMPA(RINGAN) 6,448,500 7,738,200 9,027,900
71 D111II PROSEDURLIMPA(SEDANG) 15,972,000 19,166,400 22,360,800
-85-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

72 D111III PROSEDURLIMPA(BERAT) 21,398,100 25,677,800 29,957,400


PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
73 D120I (RINGAN) 5,422,400 6,506,800 7,591,300
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
74 D120II (SEDANG) 14,943,300 17,931,900 20,920,600
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
75 D120III (BERAT) 23,704,400 28,445,300 33,186,100
76 D410I AGRANULOSITOSIS(RINGAN) 2,673,100 3,207,700 3,742,300
77 D410II AGRANULOSITOSIS(SEDANG) 4,386,800 5,264,200 6,141,500
78 D410III AGRANULOSITOSIS(BERAT) 6,901,500 8,281,800 9,662,100
79 D411I GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN) 4,245,000 5,094,000 5,943,000
80 D411II GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG) 7,628,100 9,153,700 10,679,300
81 D411III GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT) 10,803,200 12,963,800 15,124,400
82 D412I KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN) 3,659,800 4,391,700 5,123,700
83 D412II KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG) 5,076,200 6,091,400 7,106,600
84 D412III KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 7,794,700 9,353,600 10,912,500
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
85 D413I (RINGAN) 3,136,300 3,763,600 4,390,900
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
86 D413II (SEDANG) 4,439,000 5,326,800 6,214,500
87 D413III GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 5,677,600 6,813,100 7,948,600
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
88 D414I (RINGAN) 3,363,800 4,036,600 4,709,400
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
89 D414II (SEDANG) 5,507,500 6,608,900 7,710,400
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
90 D414III (BERAT) 6,736,200 8,083,400 9,430,700
91 E101I PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN) 7,376,000 8,851,200 10,326,400
92 E101II PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG) 10,069,300 12,083,200 14,097,000
93 E101III PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT) 24,278,100 29,133,700 33,989,400
94 E110I PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN) 7,668,600 9,202,300 10,736,100
95 E110II PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG) 10,645,000 12,774,000 14,902,900
96 E110III PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT) 20,111,800 24,134,200 28,156,600
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
97 E120I (RINGAN) 7,892,300 9,470,700 11,049,200
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
98 E120II (SEDANG) 10,622,800 12,747,300 14,871,900
99 E120III PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT) 15,093,100 18,111,800 21,130,400
100 E410I PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN) 3,677,900 4,413,400 5,149,000
101 E410II PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG) 5,139,200 6,167,000 7,194,800
102 E410III PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT) 6,576,000 7,891,200 9,206,400
103 E411I HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN) 3,102,600 3,723,100 4,343,600
104 E411II HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG) 4,876,500 5,851,700 6,827,000
105 E411III HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT) 6,608,000 7,929,600 9,251,100
106 E412I GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN) 3,564,800 4,277,800 4,990,800
107 E412II GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG) 6,173,400 7,408,100 8,642,800
108 E412III GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT) 7,317,800 8,781,300 10,244,900
109 E413I GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN) 3,882,000 4,658,400 5,434,800
110 E413II GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG) 5,686,400 6,823,700 7,961,000
111 E413III GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT) 7,663,200 9,195,800 10,728,400
112 F410I SCHIZOFRENIA(RINGAN) 4,057,800 4,869,300 5,680,900
113 F410II SCHIZOFRENIA(SEDANG) 4,663,500 5,596,200 6,528,900
114 F410III SCHIZOFRENIA(BERAT) 5,596,300 6,715,600 7,834,800
115 F411I DEPRESIMAYOR(RINGAN) 4,120,800 4,944,900 5,769,100
116 F411II DEPRESIMAYOR(SEDANG) 4,801,100 5,761,300 6,721,600
117 F411III DEPRESIMAYOR(BERAT) 6,156,800 7,388,100 8,619,500
118 F412I GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN) 2,191,100 2,629,300 3,067,500
119 F412II GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG) 3,115,000 3,738,000 4,361,000
120 F412III GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT) 6,767,200 8,120,700 9,474,100
121 F413I GANGGUANBIPOLAR(RINGAN) 3,319,400 3,983,200 4,647,100
122 F413II GANGGUANBIPOLAR(SEDANG) 4,380,000 5,256,000 6,132,000
123 F413III GANGGUANBIPOLAR(BERAT) 5,670,400 6,804,500 7,938,600
124 F414I DEPRESI(RINGAN) 1,893,900 2,272,600 2,651,400
125 F414II DEPRESI(SEDANG) 2,429,100 2,915,000 3,400,800
126 F414III DEPRESI(BERAT) 3,268,600 3,922,300 4,576,000
127 F415I FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN) 3,016,100 3,619,300 4,222,500
128 F415II FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG) 4,359,500 5,231,400 6,103,300
129 F415III FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT) 5,756,000 6,907,200 8,058,300
-86-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
130 F416I (RINGAN) 5,934,300 7,121,200 8,308,000
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
131 F416II (SEDANG) 6,899,600 8,279,500 9,659,500
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
132 F416III (BERAT) 9,209,800 11,051,800 12,893,700
133 F417I GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN) 1,359,400 1,631,300 1,903,200
134 F417II GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG) 3,984,300 4,781,100 5,578,000
135 F417III GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT) 4,250,800 5,101,000 5,951,200
136 F418I GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN) 5,156,500 6,187,800 7,219,100
137 F418II GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG) 5,673,600 6,808,300 7,943,000
138 F418III GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT) 8,746,300 10,495,500 12,244,800
139 F419I GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN) 3,940,800 4,728,900 5,517,100
140 F419II GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG) 5,046,300 6,055,600 7,064,900
141 F419III GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT) 6,282,600 7,539,100 8,795,700
142 G101I PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN) 17,837,100 21,404,600 24,972,000
143 G101II PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG) 25,582,800 30,699,300 35,815,900
144 G101III PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT) 38,835,000 46,602,100 54,369,100
145 G110I KRANIOTOMI(RINGAN) 18,263,200 21,915,900 25,568,500
146 G110II KRANIOTOMI(SEDANG) 21,503,100 25,803,700 30,104,300
147 G110III KRANIOTOMI(BERAT) 23,691,900 28,430,300 33,168,600
148 G111I PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN) 12,409,800 14,891,700 17,373,700
149 G111II PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG) 22,688,000 27,225,600 31,763,200
150 G111III PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT) 37,641,100 45,169,300 52,697,500
151 G112I PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN) 5,181,500 6,217,800 7,254,100
152 G112II PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG) 10,013,400 12,016,100 14,018,800
153 G112III PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT) 13,646,300 16,375,600 19,104,900
154 G113I PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN) 1,563,100 1,875,700 2,188,400
155 G113II PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG) 4,197,700 5,037,300 5,876,800
156 G113III PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT) 9,472,000 11,366,400 13,260,800
157 G120I PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 9,249,700 11,099,700 12,949,600
158 G120II PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 15,057,900 18,069,400 21,081,000
159 G120III PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT) 23,108,700 27,730,500 32,352,200
160 G130I PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN) 11,769,200 14,123,100 16,476,900
161 G130II PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG) 24,574,500 29,489,400 34,404,300
162 G130III PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT) 33,478,800 40,174,600 46,870,300
163 G410I KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN) 4,447,800 5,337,300 6,226,900
164 G410II KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG) 5,436,700 6,524,000 7,611,400
165 G410III KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT) 7,690,800 9,228,900 10,767,100
166 G411I TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN) 4,800,100 5,760,200 6,720,200
167 G411II TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG) 6,376,400 7,651,600 8,926,900
168 G411III TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT) 9,369,000 11,242,900 13,116,700
169 G412I SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN) 5,325,200 6,390,200 7,455,300
170 G412II SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG) 6,524,300 7,829,200 9,134,000
171 G412III SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT) 9,475,700 11,370,900 13,266,000
172 G413I PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN) 3,102,900 3,723,500 4,344,100
173 G413II PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG) 5,410,900 6,493,100 7,575,300
174 G413III PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT) 6,417,500 7,701,000 8,984,500
175 G414I KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN) 5,263,800 6,316,500 7,369,300
176 G414II KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG) 7,254,900 8,705,900 10,156,900
177 G414III KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT) 9,105,800 10,927,000 12,748,100
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
178 G415I PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN) 4,301,000 5,161,200 6,021,400
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
179 G415II PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG) 5,133,000 6,159,600 7,186,200
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
180 G415III PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT) 7,244,800 8,693,700 10,142,700
181 G416I ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN) 3,545,600 4,254,700 4,963,800
182 G416II ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG) 4,707,200 5,648,700 6,590,100
183 G416III ISKEMIKTRANSIENT(BERAT) 6,703,500 8,044,200 9,384,900
184 G417I GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 4,722,500 5,667,000 6,611,400
185 G417II GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 6,192,200 7,430,600 8,669,100
186 G417III GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT) 8,021,400 9,625,700 11,230,000
187 G418I INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN) 4,650,900 5,581,100 6,511,300
188 G418II INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG) 6,216,800 7,460,200 8,703,600
189 G418III INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT) 6,956,100 8,347,400 9,738,600
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
190 G419I MENINGITISVIRUS)(RINGAN) 3,880,300 4,656,400 5,432,500
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
191 G419II MENINGITISVIRUS)(SEDANG) 6,558,700 7,870,500 9,182,200
-87-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
192 G419III MENINGITISVIRUS)(BERAT) 8,611,300 10,333,600 12,055,800
193 G420I MENINGITISVIRUS(RINGAN) 2,714,500 3,257,400 3,800,300
194 G420II MENINGITISVIRUS(SEDANG) 3,837,500 4,605,000 5,372,400
195 G420III MENINGITISVIRUS(BERAT) 6,338,600 7,606,300 8,874,000
196 G421I KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN) 2,826,700 3,392,100 3,957,400
197 G421II KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG) 4,784,300 5,741,100 6,698,000
198 G421III KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT) 5,796,500 6,955,800 8,115,100
199 G422I SERANGANKEJANG(RINGAN) 2,788,700 3,346,400 3,904,100
200 G422II SERANGANKEJANG(SEDANG) 3,563,000 4,275,700 4,988,300
201 G422III SERANGANKEJANG(BERAT) 4,163,300 4,995,900 5,828,600
202 G423I MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN) 2,782,600 3,339,200 3,895,700
203 G423II MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG) 3,491,200 4,189,500 4,887,700
204 G423III MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT) 4,970,700 5,964,800 6,958,900
205 G424I TRAUMAKEPALA(RINGAN) 3,195,300 3,834,300 4,473,400
206 G424II TRAUMAKEPALA(SEDANG) 3,992,100 4,790,500 5,588,900
207 G424III TRAUMAKEPALA(BERAT) 6,650,600 7,980,800 9,310,900
208 G425I GEGAROTAK(RINGAN) 2,648,400 3,178,100 3,707,800
209 G425II GEGAROTAK(SEDANG) 3,349,200 4,019,000 4,688,900
210 G425III GEGAROTAK(BERAT) 4,438,400 5,326,000 6,213,700
211 G426I GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN) 3,766,700 4,520,000 5,273,300
212 G426II GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG) 4,517,300 5,420,800 6,324,300
213 G426III GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT) 6,552,100 7,862,600 9,173,000
214 H120I PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN) 10,691,300 12,829,600 14,967,800
215 H120II PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG) 11,815,600 14,178,800 16,541,900
216 H120III PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT) 16,068,400 19,282,100 22,495,800
217 H130I PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN) 7,827,000 9,392,400 10,957,900
218 H130II PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG) 9,724,300 11,669,200 13,614,000
219 H130III PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT) 13,620,300 16,344,400 19,068,500
220 H410I INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN) 3,585,500 4,302,500 5,019,600
221 H410II INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG) 4,864,700 5,837,700 6,810,600
222 H410III INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT) 9,561,800 11,474,200 13,386,600
223 H411I GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN) 3,094,300 3,713,200 4,332,000
224 H411II GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG) 3,529,600 4,235,600 4,941,500
225 H411III GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT) 5,054,200 6,065,100 7,075,900
226 H412I GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN) 3,648,200 4,377,800 5,107,500
227 H412II GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG) 4,493,700 5,392,500 6,291,200
228 H412III GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT) 7,530,700 9,036,900 10,543,000
229 I101I TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN) 49,001,800 58,802,100 68,602,500
230 I101II TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG) 50,079,800 60,095,700 70,111,700
231 I101III TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT) 79,050,300 94,860,300 110,670,400
232 I102I PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN) 27,186,000 32,623,200 38,060,400
233 I102II PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG) 35,069,600 42,083,500 49,097,400
234 I102III PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT) 43,225,400 51,870,500 60,515,600
235 I103I OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN) 15,702,700 18,843,200 21,983,800
236 I103II OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG) 21,767,200 26,120,600 30,474,100
237 I103III OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT) 28,478,600 34,174,300 39,870,000
238 I104I PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 24,395,000 29,273,900 34,152,900
239 I104II PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 38,501,800 46,202,200 53,902,600
240 I104III PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 61,506,400 73,807,700 86,109,000
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
241 I105I JANTUNG(RINGAN) 57,367,300 68,840,700 80,314,200
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
242 I105II JANTUNG(SEDANG) 70,115,600 84,138,700 98,161,800
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
243 I105III JANTUNG(BERAT) 95,612,100 114,734,600 133,857,000
244 I106I PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN) 23,076,800 27,692,200 32,307,600
245 I106II PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG) 33,428,700 40,114,400 46,800,100
246 I106III PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT) 39,886,600 47,863,900 55,841,200
247 I107I PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 50,993,100 61,191,800 71,390,400
248 I107II PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 63,741,400 76,489,700 89,238,000
249 I107III PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 95,612,100 114,734,600 133,857,000
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
250 I111I (RINGAN) 4,391,900 5,270,300 6,148,700
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
251 I111II (SEDANG) 4,883,300 5,860,000 6,836,700
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
252 I111III (BERAT) 6,498,200 7,797,900 9,097,500
253 I112I PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN) 12,642,000 15,170,300 17,698,700
254 I112II PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG) 20,027,400 24,032,900 28,038,400
-88-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

255 I112III PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT) 26,349,100 31,618,900 36,888,800


256 I113I PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN) 12,262,500 14,715,000 17,167,500
257 I113II PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG) 16,330,000 19,596,100 22,862,100
258 I113III PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT) 20,139,500 24,167,400 28,195,200
259 I114I PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN) 25,098,400 30,118,000 35,137,700
260 I114II PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG) 31,193,600 37,432,300 43,671,000
261 I114III PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT) 40,874,300 49,049,200 57,224,100
262 I115I KATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 4,768,000 5,721,600 6,675,200
263 I115II KATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 6,658,400 7,990,000 9,321,700
264 I115III KATETERISASIJANTUNG(BERAT) 12,821,400 15,385,700 17,949,900
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
265 I116I PENGGANTIANALAT(RINGAN) 11,989,500 14,387,400 16,785,300
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
266 I116II PENGGANTIANALAT(SEDANG) 27,966,400 33,559,700 39,152,900
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
267 I116III PENGGANTIANALAT(BERAT) 32,258,800 38,710,500 45,162,300
268 I117I LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 14,312,100 17,174,500 20,036,900
269 I117II LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 17,920,000 21,504,000 25,088,000
270 I117III LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 22,166,800 26,600,200 31,033,500
271 I120I PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN) 16,132,100 19,358,600 22,585,000
272 I120II PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG) 20,153,500 24,184,200 28,214,900
273 I120III PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT) 21,185,500 25,422,600 29,659,700
274 I130I PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN) 12,203,100 14,643,700 17,084,300
275 I130II PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG) 25,385,100 30,462,100 35,539,100
276 I130III PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT) 39,337,700 47,205,300 55,072,800
277 I140I PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN) 11,262,100 13,514,500 15,766,900
278 I140II PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG) 27,006,600 32,407,900 37,809,300
279 I140III PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT) 36,071,700 43,286,000 50,500,400
280 I410I INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN) 4,245,100 5,094,200 5,943,200
281 I410II INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG) 7,580,200 9,096,300 10,612,300
282 I410III INFARKMYOKARDAKUT(BERAT) 10,922,000 13,106,400 15,290,800
283 I411I ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN) 6,335,200 7,602,300 8,869,300
284 I411II ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG) 7,839,900 9,407,800 10,975,800
285 I411III ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT) 14,502,900 17,403,500 20,304,100
286 I412I KEGAGALANJANTUNG(RINGAN) 3,575,600 4,290,800 5,005,900
287 I412II KEGAGALANJANTUNG(SEDANG) 4,144,700 4,973,700 5,802,600
288 I412III KEGAGALANJANTUNG(BERAT) 4,973,700 5,968,400 6,963,100
289 I413I THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 3,820,600 4,584,800 5,348,900
290 I413II THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 6,822,200 8,186,600 9,551,100
291 I413III THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 9,829,800 11,795,800 13,761,800
292 I414I CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN) 3,499,700 4,199,600 4,899,600
293 I414II CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG) 3,732,100 4,478,500 5,224,900
294 I414III CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT) 6,346,100 7,615,300 8,884,500
295 I415I PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN) 4,482,400 5,378,800 6,275,300
296 I415II PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG) 6,097,900 7,317,500 8,537,100
297 I415III PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT) 7,317,500 8,781,000 10,244,500
298 I416I ATHEROSKLEROSIS(RINGAN) 2,168,700 2,602,400 3,036,100
299 I416II ATHEROSKLEROSIS(SEDANG) 3,482,400 4,178,900 4,875,400
300 I416III ATHEROSKLEROSIS(BERAT) 4,178,900 5,014,700 5,850,500
301 I417I HIPERTENSI(RINGAN) 1,906,700 2,288,100 2,669,400
302 I417II HIPERTENSI(SEDANG) 2,219,700 2,663,700 3,107,600
303 I417III HIPERTENSI(BERAT) 2,663,700 3,196,400 3,729,200
304 I418I PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN) 4,260,600 5,112,700 5,964,800
305 I418II PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG) 6,687,500 8,025,000 9,362,500
306 I418III PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT) 8,807,000 10,568,400 12,329,900
307 I419I GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN) 4,110,600 4,932,700 5,754,800
308 I419II GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG) 6,416,900 7,700,300 8,983,600
309 I419III GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT) 7,660,500 9,192,600 10,724,800
310 I420I ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN) 4,412,700 5,295,300 6,177,800
311 I420II ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG) 5,096,700 6,116,100 7,135,400
312 I420III ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT) 7,392,000 8,870,400 10,348,800
313 I421I SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN) 3,302,000 3,962,400 4,622,800
314 I421II SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG) 4,183,700 5,020,400 5,857,200
315 I421III SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT) 6,038,700 7,246,500 8,454,200
316 I422I KARDIOMIOPATHI(RINGAN) 3,330,900 3,997,100 4,663,300
317 I422II KARDIOMIOPATHI(SEDANG) 4,146,500 4,975,800 5,805,100
318 I422III KARDIOMIOPATHI(BERAT) 6,060,900 7,273,000 8,485,200
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
319 I423I KARDIOVASKULER(RINGAN) 3,513,600 4,216,300 4,919,000
-89-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
320 I423II KARDIOVASKULER(SEDANG) 4,313,600 5,176,400 6,039,100
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
321 I423III KARDIOVASKULER(BERAT) 8,428,600 10,114,300 11,800,100
322 I424I GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN) 2,935,600 3,522,800 4,109,900
323 I424II GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG) 6,760,000 8,112,000 9,464,000
324 I424III GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT) 8,546,800 10,256,200 11,965,600
325 J101I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN) 57,080,800 68,497,000 79,913,200
326 J101II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG) 64,597,600 77,517,100 90,436,600
327 J101III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT) 73,080,200 87,696,200 102,312,200
328 J102I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN) 30,290,700 36,348,900 42,407,000
329 J102II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG) 42,176,700 50,612,000 59,047,400
330 J102III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT) 69,648,200 83,577,800 97,507,400
331 J110I PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN) 9,198,500 11,038,200 12,877,900
332 J110II PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG) 18,613,200 22,335,800 26,058,500
333 J110III PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT) 19,941,900 23,930,300 27,918,700
334 J120I PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN) 15,729,500 18,875,400 22,021,300
335 J120II PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG) 19,811,800 23,774,100 27,736,500
336 J120III PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT) 30,592,600 36,711,100 42,829,600
337 J130I PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN) 7,676,400 9,211,600 10,746,900
338 J130II PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG) 13,905,700 16,686,800 19,467,900
339 J130III PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT) 40,138,200 48,165,800 56,193,500
340 J410I KISTAFIBROSIS(RINGAN) 2,910,100 3,492,200 4,074,200
341 J410II KISTAFIBROSIS(SEDANG) 5,829,900 6,995,900 8,161,800
342 J410III KISTAFIBROSIS(BERAT) 8,819,800 10,583,700 12,347,700
343 J411I KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN) 2,886,200 3,463,400 4,040,600
344 J411II KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG) 3,899,300 4,679,100 5,459,000
345 J411III KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT) 5,388,200 6,465,900 7,543,500
346 J412I EMBOLIPARU(RINGAN) 4,755,100 5,706,100 6,657,100
347 J412II EMBOLIPARU(SEDANG) 5,413,000 6,495,600 7,578,100
348 J412III EMBOLIPARU(BERAT) 7,558,000 9,069,600 10,581,200
349 J413I TRAUMADADA(RINGAN) 4,334,300 5,201,200 6,068,000
350 J413II TRAUMADADA(SEDANG) 6,033,200 7,239,900 8,446,500
351 J413III TRAUMADADA(BERAT) 11,256,100 13,507,300 15,758,500
352 J414I TUMORPARU(RINGAN) 4,635,300 5,562,400 6,489,400
353 J414II TUMORPARU(SEDANG) 7,776,300 9,331,600 10,886,800
354 J414III TUMORPARU(BERAT) 9,200,100 11,040,200 12,880,200
355 J415I PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN) 4,553,300 5,464,000 6,374,700
356 J415II PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG) 5,440,000 6,527,900 7,615,900
357 J415III PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT) 7,318,900 8,782,700 10,246,500
358 J416I SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN) 3,793,900 4,552,700 5,311,400
359 J416II SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG) 5,331,400 6,397,700 7,463,900
360 J416III SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT) 6,740,700 8,088,900 9,437,000
361 J417I PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN) 3,873,200 4,647,900 5,422,500
362 J417II PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG) 4,638,300 5,566,000 6,493,600
363 J417III PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT) 6,086,900 7,304,200 8,521,600
364 J418I ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN) 2,337,200 2,804,600 3,272,100
365 J418II ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG) 3,118,200 3,741,800 4,365,400
366 J418III ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT) 3,282,300 3,938,700 4,595,200
367 J419I PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN) 5,455,600 6,546,700 7,637,800
368 J419II PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG) 6,187,000 7,424,400 8,661,700
369 J419III PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT) 6,832,700 8,199,300 9,565,800
370 J420I PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN) 4,872,500 5,847,000 6,821,500
371 J420II PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG) 6,751,400 8,101,700 9,452,000
372 J420III PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT) 8,159,500 9,791,400 11,423,300
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
373 J421I (RINGAN) 2,938,400 3,526,100 4,113,800
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
374 J421II (SEDANG) 4,733,800 5,680,500 6,627,300
375 J421III GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT) 6,605,600 7,926,700 9,247,800
376 K110I PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN) 8,339,000 10,006,800 11,674,600
377 K110II PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG) 10,803,800 12,964,600 15,125,400
378 K110III PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT) 12,662,500 15,195,000 17,727,500
379 K111I ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN) 8,684,000 10,420,800 12,157,700
380 K111II ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG) 11,401,100 13,681,300 15,961,500
381 K111III ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT) 20,328,200 24,393,900 28,459,500
382 K112I PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN) 3,607,100 4,328,600 5,050,000
383 K112II PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG) 4,691,500 5,629,800 6,568,100
384 K112III PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT) 9,294,600 11,153,500 13,012,400
385 K113I PROSEDURAPPENDIK(RINGAN) 4,068,100 4,881,800 5,695,400
-90-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

386 K113II PROSEDURAPPENDIK(SEDANG) 4,474,900 5,369,900 6,264,900


387 K113III PROSEDURAPPENDIK(BERAT) 4,515,600 5,418,700 6,321,900
388 K114I PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN) 5,763,400 6,916,100 8,068,800
389 K114II PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG) 6,754,600 8,105,500 9,456,400
390 K114III PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT) 12,156,200 14,587,400 17,018,700
391 K120I PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN) 12,783,300 15,339,900 17,896,600
392 K120II PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG) 17,855,400 21,426,400 24,997,500
393 K120III PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT) 26,070,700 31,284,900 36,499,000
394 K130I PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN) 7,559,900 9,071,900 10,583,900
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
395 K130II (SEDANG) 13,023,500 15,628,200 18,232,900
396 K130III PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT) 18,474,700 22,169,700 25,864,600
397 K140I PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 8,182,100 9,818,500 11,454,900
398 K140II PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 9,300,000 11,160,000 13,020,100
399 K140III PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 15,760,200 18,912,300 22,064,300
400 K150I PROSEDURANAL(RINGAN) 6,251,900 7,502,300 8,752,700
401 K150II PROSEDURANAL(SEDANG) 8,370,000 10,044,000 11,718,000
402 K150III PROSEDURANAL(BERAT) 11,473,500 13,768,200 16,062,900
403 K410I TUMORPENCERNAAN(RINGAN) 5,161,300 6,193,600 7,225,800
404 K410II TUMORPENCERNAAN(SEDANG) 7,416,000 8,899,200 10,382,400
405 K410III TUMORPENCERNAAN(BERAT) 11,655,000 13,986,000 16,317,000
406 K411I GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN) 2,319,700 2,783,600 3,247,500
407 K411II GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG) 3,296,400 3,955,700 4,615,000
408 K411III GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT) 3,955,700 4,746,900 5,538,000
409 K412I GANGGUANESOFAGUS(RINGAN) 3,102,600 3,723,100 4,343,600
410 K412II GANGGUANESOFAGUS(SEDANG) 4,304,300 5,165,100 6,026,000
411 K412III GANGGUANESOFAGUS(BERAT) 7,120,700 8,544,800 9,968,900
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
412 K413I BESAR(RINGAN) 4,182,500 5,019,000 5,855,500
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
413 K413II BESAR(SEDANG) 5,410,300 6,492,400 7,574,500
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
414 K413III BESAR(BERAT) 8,333,600 10,000,400 11,667,100
415 K414I GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN) 2,733,700 3,280,500 3,827,200
416 K414II GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG) 3,669,600 4,403,500 5,137,400
417 K414III GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT) 5,888,200 7,065,900 8,243,500
418 K415I OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN) 2,778,900 3,334,700 3,890,500
419 K415II OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG) 4,283,500 5,140,200 5,996,900
420 K415III OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT) 6,011,700 7,214,100 8,416,400
421 K416I INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN) 3,871,400 4,645,700 5,420,000
422 K416II INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG) 4,642,900 5,571,500 6,500,100
423 K416III INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT) 5,417,600 6,501,100 7,584,600
424 K417I NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN) 1,717,900 2,061,500 2,405,100
425 K417II NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG) 2,115,600 2,538,700 2,961,900
426 K417III NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT) 2,538,700 3,046,500 3,554,200
427 K418I GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 1,452,800 1,743,400 2,033,900
428 K418II GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 2,451,500 2,941,800 3,432,100
429 K418III GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 2,941,900 3,530,300 4,118,600
430 L120I PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN) 20,381,400 24,457,600 28,533,900
431 L120II PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG) 30,765,100 36,918,100 43,071,100
432 L120III PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT) 41,107,200 49,328,700 57,550,100
433 L130I PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN) 9,327,600 11,193,200 13,058,700
434 L130II PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG) 16,500,600 19,800,800 23,100,900
435 L130III PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT) 20,485,800 24,583,000 28,680,100
436 L140I PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN) 5,227,400 6,272,900 7,318,400
437 L140II PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG) 10,485,000 12,582,000 14,679,000
438 L140III PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT) 17,648,600 21,178,400 24,708,100
439 L150I PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN) 6,862,500 8,235,100 9,607,600
440 L150II PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG) 11,044,500 13,253,500 15,462,400
441 L150III PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT) 15,798,100 18,957,700 22,117,400
442 L410I PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN) 1,850,400 2,220,500 2,590,600
443 L410II PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG) 2,147,900 2,577,400 3,007,000
444 L410III PENYAKITKULITMAYOR(BERAT) 2,493,100 2,991,700 3,490,300
445 L411I TUMORPAYUDARA(RINGAN) 3,758,900 4,510,600 5,262,400
446 L411II TUMORPAYUDARA(SEDANG) 5,166,200 6,199,500 7,232,700
447 L411III TUMORPAYUDARA(BERAT) 12,102,400 14,522,800 16,943,300
448 L412I PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN) 1,840,300 2,208,400 2,576,500
449 L412II PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG) 2,434,100 2,920,900 3,407,700
450 L412III PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT) 8,048,500 9,658,200 11,267,900
-91-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
451 L413I (RINGAN) 2,503,000 3,003,600 3,504,200
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
452 L413II (SEDANG) 2,941,700 3,530,000 4,118,400
453 L413III TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT) 4,328,700 5,194,500 6,060,200
454 L414I GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN) 3,091,200 3,709,500 4,327,700
455 L414II GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG) 4,643,100 5,571,700 6,500,400
456 L414III GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT) 6,545,000 7,854,000 9,163,000
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
457 M101I (RINGAN) 10,927,100 13,112,600 15,298,000
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
458 M101II (SEDANG) 15,531,400 18,637,700 21,743,900
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
459 M101III (BERAT) 21,817,000 26,180,400 30,543,700
460 M102I AMPUTASI(RINGAN) 9,984,400 11,981,300 13,978,100
461 M102II AMPUTASI(SEDANG) 16,379,000 19,654,800 22,930,600
462 M102III AMPUTASI(BERAT) 26,992,700 32,391,300 37,789,800
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
463 M103I BELAKANG(RINGAN) 24,443,500 29,332,200 34,220,900
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
464 M103II BELAKANG(SEDANG) 28,590,200 34,308,300 40,026,300
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
465 M103III BELAKANG(BERAT) 35,385,200 42,462,200 49,539,200
466 M104I PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN) 12,143,300 14,572,000 17,000,700
467 M104II PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG) 15,600,700 18,720,800 21,840,900
468 M104III PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT) 19,243,900 23,092,700 26,941,400
469 M105I PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN) 7,948,100 9,537,800 11,127,400
470 M105II PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG) 12,470,700 14,964,900 17,459,000
471 M105III PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT) 16,422,400 19,706,900 22,991,400
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
472 M107I BELAKANG(RINGAN) 8,630,100 10,356,100 12,082,200
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
473 M107II BELAKANG(SEDANG) 11,561,400 13,873,700 16,185,900
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
474 M107III BELAKANG(BERAT) 23,551,600 28,261,900 32,972,200
475 M110I PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN) 19,933,200 23,919,900 27,906,500
476 M110II PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG) 47,659,700 57,191,600 66,723,500
477 M110III PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT) 102,797,400 123,356,900 143,916,400
478 M120I PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN) 12,976,000 15,571,200 18,166,400
479 M120II PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG) 17,090,900 20,509,100 23,927,300
480 M120III PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT) 42,613,300 51,136,000 59,658,600
481 M130I PROSEDURKAKI(RINGAN) 9,177,200 11,012,600 12,848,100
482 M130II PROSEDURKAKI(SEDANG) 14,870,800 17,845,000 20,819,200
483 M130III PROSEDURKAKI(BERAT) 21,263,900 25,516,700 29,769,500
484 M140I EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN) 4,531,400 5,437,700 6,344,000
485 M140II EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG) 8,036,200 9,643,500 11,250,700
486 M140III EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT) 11,474,200 13,769,100 16,063,900
487 M150I PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN) 5,598,100 6,717,800 7,837,400
488 M150II PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG) 9,290,000 11,148,000 13,006,100
489 M150III PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT) 15,258,300 18,309,900 21,361,600
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
490 M160I LAIN(RINGAN) 8,386,500 10,063,800 11,741,100
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
491 M160II LAIN(SEDANG) 10,543,700 12,652,500 14,761,200
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
492 M160III LAIN(BERAT) 16,420,200 19,704,200 22,988,300
493 M170I PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN) 16,018,000 19,221,600 22,425,200
494 M170II PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG) 17,619,800 21,143,800 24,667,800
495 M170III PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT) 20,172,400 24,206,800 28,241,300
496 M180I PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN) 9,105,600 10,926,700 12,747,800
497 M180II PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG) 10,813,700 12,976,500 15,139,200
498 M180III PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT) 24,339,300 29,207,200 34,075,100
499 M410I FRAKTURFEMUR(RINGAN) 3,111,300 3,733,600 4,355,900
500 M410II FRAKTURFEMUR(SEDANG) 4,640,000 5,568,000 6,496,000
501 M410III FRAKTURFEMUR(BERAT) 8,779,000 10,534,800 12,290,600
502 M411I FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN) 3,877,000 4,652,400 5,427,800
503 M411II FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG) 8,500,200 10,200,200 11,900,200
504 M411III FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT) 12,669,900 15,203,900 17,737,800
505 M412I FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN) 3,094,700 3,713,700 4,332,600
-92-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

506 M412II FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG) 5,147,400 6,176,800 7,206,300


507 M412III FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT) 7,098,100 8,517,700 9,937,300
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
508 M413I (RINGAN) 5,153,000 6,183,600 7,214,200
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
509 M413II (SEDANG) 7,742,200 9,290,600 10,839,100
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
510 M413III (BERAT) 15,104,800 18,125,800 21,146,800
511 M414I OSTEOMIELITIS(RINGAN) 5,876,800 7,052,200 8,227,600
512 M414II OSTEOMIELITIS(SEDANG) 7,248,200 8,697,900 10,147,500
513 M414III OSTEOMIELITIS(BERAT) 10,892,000 13,070,400 15,248,700
514 M415I ARTRITISSEPSIS(RINGAN) 3,592,600 4,311,100 5,029,600
515 M415II ARTRITISSEPSIS(SEDANG) 4,645,000 5,574,000 6,503,000
516 M415III ARTRITISSEPSIS(BERAT) 10,540,900 12,649,000 14,757,200
517 M416I GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN) 2,983,500 3,580,200 4,176,900
518 M416II GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG) 4,925,500 5,910,600 6,895,700
519 M416III GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT) 8,274,500 9,929,400 11,584,300
520 M417I MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN) 3,872,200 4,646,700 5,421,100
521 M417II MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG) 5,415,700 6,498,900 7,582,000
522 M417III MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT) 7,562,700 9,075,200 10,587,800
523 M418I PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN) 2,926,800 3,512,100 4,097,500
524 M418II PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG) 4,410,800 5,293,000 6,175,100
525 M418III PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT) 5,310,800 6,372,900 7,435,100
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
526 M419I PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN) 3,146,600 3,775,900 4,405,200
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
527 M419II PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG) 5,141,000 6,169,200 7,197,500
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
528 M419III PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT) 10,040,800 12,048,900 14,057,100
529 M420I TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN) 3,078,800 3,694,600 4,310,300
530 M420II TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG) 4,508,400 5,410,100 6,311,700
531 M420III TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT) 5,038,700 6,046,400 7,054,100
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,100,100 3,720,100 4,340,200
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,877,300 4,652,800 5,428,300
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
534 M421III LAIN(BERAT) 8,692,900 10,431,500 12,170,100
535 N101I TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN) 183,978,600 220,774,400 257,570,100
536 N101II TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG) 183,978,600 220,774,400 257,570,100
537 N101III TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT) 183,978,600 220,774,400 257,570,100
538 N111I PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN) 8,942,200 10,730,700 12,519,100
539 N111II PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG) 14,139,800 16,967,800 19,795,700
540 N111III PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT) 22,044,000 26,452,800 30,861,600
541 N112I MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN) 4,557,600 5,469,100 6,380,600
542 N112II MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG) 9,354,200 11,225,100 13,095,900
543 N112III MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT) 20,299,000 24,358,800 28,418,600
544 N120I PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN) 10,272,700 12,327,300 14,381,800
545 N120II PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG) 14,376,100 17,251,300 20,126,600
546 N120III PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT) 19,514,100 23,416,900 27,319,800
547 N130I PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN) 9,119,300 10,943,200 12,767,000
548 N130II PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG) 13,795,700 16,554,900 19,314,000
549 N130III PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT) 15,877,500 19,053,100 22,228,600
550 N140I PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN) 8,443,100 10,131,700 11,820,300
551 N140II PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG) 11,465,500 13,758,600 16,051,700
552 N140III PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT) 13,344,300 16,013,200 18,682,100
553 N410I TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN) 3,479,500 4,175,400 4,871,300
554 N410II TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG) 4,338,700 5,206,400 6,074,200
555 N410III TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT) 6,381,600 7,657,900 8,934,200
556 N411I PERADANGANGINJAL(RINGAN) 2,753,700 3,304,400 3,855,200
557 N411II PERADANGANGINJAL(SEDANG) 4,666,700 5,600,100 6,533,400
558 N411III PERADANGANGINJAL(BERAT) 5,806,400 6,967,700 8,128,900
559 N412I INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 2,590,000 3,108,100 3,626,100
560 N412II INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 4,416,300 5,299,600 6,182,900
561 N412III INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 5,315,700 6,378,900 7,442,000
562 N413I BATUURIN(RINGAN) 3,588,500 4,306,200 5,023,900
563 N413II BATUURIN(SEDANG) 4,328,100 5,193,700 6,059,400
564 N413III BATUURIN(BERAT) 6,837,700 8,205,200 9,572,800
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
565 N414I SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN) 2,682,700 3,219,200 3,755,700
-93-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
566 N414II SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG) 3,806,600 4,567,900 5,329,200
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
567 N414III SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT) 6,101,900 7,322,300 8,542,600
568 N415I GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 3,169,200 3,803,100 4,436,900
569 N415II GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 4,054,100 4,864,900 5,675,700
570 N415III GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 4,626,400 5,551,600 6,476,900
571 N416I PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN) 3,880,700 4,656,800 5,433,000
572 N416II PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG) 5,539,000 6,646,800 7,754,600
573 N416III PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT) 7,600,800 9,121,000 10,641,100
574 O610I OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN) 4,986,800 5,984,100 6,981,500
575 O610II OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG) 5,405,200 6,486,300 7,567,300
576 O610III OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT) 9,052,900 10,863,500 12,674,100
577 O611I PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,607,300 4,328,700 5,050,200
578 O611II PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 4,009,100 4,810,900 5,612,700
579 O611III PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,141,600 6,169,900 7,198,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,634,800 3,161,700 3,688,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
581 O612II &KURET(SEDANG) 3,164,300 3,797,200 4,430,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
582 O612III &KURET(BERAT) 3,976,100 4,771,300 5,566,500
583 O613I PERSALINANVAGINAL(RINGAN) 1,675,000 2,010,000 2,345,000
584 O613II PERSALINANVAGINAL(SEDANG) 1,982,400 2,378,900 2,775,400
585 O613III PERSALINANVAGINAL(BERAT) 2,379,000 2,854,800 3,330,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
586 P801I EKSTRAKORPORAL(RINGAN) 57,069,400 68,483,200 79,897,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
587 P801II EKSTRAKORPORAL(SEDANG) 70,614,800 84,737,700 98,860,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
588 P801III EKSTRAKORPORAL(BERAT) 82,881,900 99,458,300 116,034,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
589 P802I (RINGAN) 89,167,900 107,001,500 124,835,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
590 P802II (SEDANG) 102,284,800 122,741,700 143,198,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
591 P802III (BERAT) 116,867,700 140,241,200 163,614,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
592 P803I (RINGAN) 12,900,300 15,480,400 18,060,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
593 P803II (SEDANG) 18,215,600 21,858,800 25,501,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
594 P803III (BERAT) 25,496,400 30,595,700 35,695,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
595 P804I (RINGAN) 37,208,100 44,649,700 52,091,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
596 P804II (SEDANG) 48,100,100 57,720,100 67,340,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
597 P804III (BERAT) 68,963,400 82,756,100 96,548,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
598 P805I (RINGAN) 20,204,100 24,244,900 28,285,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
599 P805II (SEDANG) 31,586,100 37,903,300 44,220,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
600 P805III (BERAT) 42,036,100 50,443,400 58,850,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
601 P806I (RINGAN) 5,527,600 6,633,100 7,738,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
602 P806II (SEDANG) 15,498,000 18,597,600 21,697,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
603 P806III (BERAT) 20,531,100 24,637,300 28,743,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
604 P807I (RINGAN) 5,354,000 6,424,800 7,495,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
605 P807II (SEDANG) 15,011,400 18,013,700 21,016,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
606 P807III (BERAT) 19,886,400 23,863,700 27,841,000
-94-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
607 P808I PERNAFASAN(RINGAN) 4,433,100 5,319,700 6,206,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
608 P808II PERNAFASAN(SEDANG) 6,290,200 7,548,300 8,806,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
609 P808III PERNAFASAN(BERAT) 10,185,300 12,222,400 14,259,400
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
610 P810I PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
611 P810II PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
612 P810III PASIENAKUTLAIN(BERAT)
613 P811I NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 10,750,300 12,900,300 15,050,400
614 P811II NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 15,179,700 18,215,600 21,251,600
615 P811III NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 21,247,000 25,496,400 29,745,800
616 P812I NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 10,156,100 12,187,400 14,218,600
617 P812II NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 11,676,700 14,012,000 16,347,400
618 P812III NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 16,343,900 19,612,600 22,881,400
619 P813I NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 5,757,700 6,909,300 8,060,800
620 P813II NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 8,982,100 10,778,500 12,574,900
621 P813III NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 13,953,900 16,744,700 19,535,500
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
622 P814I HEREDITER(RINGAN) 3,837,500 4,604,900 5,372,400
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
623 P814II HEREDITER(SEDANG) 7,811,500 9,373,800 10,936,100
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
624 P814III HEREDITER(BERAT) 14,058,500 16,870,200 19,681,900
625 P815I NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN) 2,878,100 3,453,800 4,029,400
626 P815II NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG) 5,763,600 6,916,300 8,069,000
627 P815III NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT) 6,762,500 8,115,000 9,467,500
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
628 P816I (RINGAN) 2,604,700 3,125,700 3,646,600
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
629 P816II (SEDANG) 5,005,400 6,006,500 7,007,600
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
630 P816III (BERAT) 12,248,900 14,698,700 17,148,500
631 P817I NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 3,838,500 4,606,200 5,373,900
632 P817II NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 6,909,300 8,291,100 9,673,000
633 P817III NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 9,722,600 11,667,100 13,611,600
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
634 S410I (RINGAN) 2,848,700 3,418,500 3,988,200
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
635 S410II (SEDANG) 3,510,000 4,212,100 4,914,100
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
636 S410III (BERAT) 4,804,900 5,765,900 6,726,800
637 S411I REAKSIALLERGI(RINGAN) 1,723,900 2,068,600 2,413,400
638 S411II REAKSIALLERGI(SEDANG) 2,527,900 3,033,400 3,539,000
639 S411III REAKSIALLERGI(BERAT) 4,320,400 5,184,500 6,048,600
640 S412I EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN) 2,094,400 2,513,200 2,932,100
641 S412II EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG) 2,787,600 3,345,100 3,902,600
642 S412III EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT) 4,832,200 5,798,700 6,765,100
643 S413I KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN) 3,092,800 3,711,400 4,330,000
644 S413II KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG) 5,486,900 6,584,300 7,681,700
645 S413III KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT) 8,906,000 10,687,200 12,468,400
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
646 S414I (RINGAN) 1,565,200 1,878,200 2,191,300
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
647 S414II (SEDANG) 3,324,600 3,989,500 4,654,400
648 S414III SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT) 6,304,600 7,565,500 8,826,400
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
649 S415I (RINGAN) 1,046,800 1,256,200 1,465,500
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
650 S415II (SEDANG) 1,975,500 2,370,600 2,765,700
651 S415III LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT) 2,558,600 3,070,400 3,582,100
652 S416I LUKABAKAR(RINGAN) 5,420,600 6,504,700 7,588,800
653 S416II LUKABAKAR(SEDANG) 7,107,000 8,528,300 9,949,700
654 S416III LUKABAKAR(BERAT) 10,175,700 12,210,800 14,246,000
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
655 S417I (RINGAN) 2,612,600 3,135,200 3,657,700
-95-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
656 S417II (SEDANG) 3,877,400 4,652,900 5,428,400
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
657 S417III (BERAT) 4,663,500 5,596,200 6,528,900
658 T110I TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN) 1,802,100 2,162,500 2,523,000
659 T110II TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG) 2,420,500 2,904,600 3,388,700
660 T110III TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT) 4,403,200 5,283,900 6,164,500
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
661 T410I NASEHATDOKTER(RINGAN) 781,700 938,000 1,094,400
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
662 T410II NASEHATDOKTER(SEDANG) 1,489,800 1,787,800 2,085,700
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
663 T410III NASEHATDOKTER(BERAT) 2,165,800 2,599,000 3,032,100
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
664 T411I (RINGAN) 1,066,900 1,280,300 1,493,600
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
665 T411II (SEDANG) 1,678,900 2,014,700 2,350,500
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
666 T411III (BERAT) 2,704,300 3,245,100 3,786,000
667 T412I PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN) 1,757,700 2,109,200 2,460,700
668 T412II PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG) 2,619,000 3,142,800 3,666,600
669 T412III PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT) 4,018,200 4,821,800 5,625,500
670 U110I PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN) 5,712,500 6,854,900 7,997,400
671 U110II PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG) 8,868,000 10,641,600 12,415,200
672 U110III PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT) 23,422,700 28,107,200 32,791,800
673 U111I PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN) 8,837,400 10,604,900 12,372,400
674 U111II PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG) 11,202,800 13,443,300 15,683,900
675 U111III PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT) 16,617,500 19,941,000 23,264,500
676 U112I PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN) 6,905,500 8,286,600 9,667,700
677 U112II PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG) 10,589,200 12,707,000 14,824,900
678 U112III PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT) 15,553,300 18,664,000 21,774,600
679 U113I PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN) 6,910,200 8,292,300 9,674,300
680 U113II PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG) 8,051,500 9,661,800 11,272,100
681 U113III PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT) 13,346,900 16,016,200 18,685,600
682 U114I OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN) 4,281,000 5,137,200 5,993,400
683 U114II OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG) 5,253,800 6,304,600 7,355,300
684 U114III OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT) 6,225,700 7,470,900 8,716,000
685 U115I PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN) 4,095,700 4,914,900 5,734,000
686 U115II PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG) 5,823,000 6,987,600 8,152,200
687 U115III PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT) 7,505,500 9,006,600 10,507,700
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
688 U120I (RINGAN) 6,499,200 7,799,000 9,098,900
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
689 U120II (SEDANG) 9,672,600 11,607,100 13,541,700
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
690 U120III (BERAT) 24,086,500 28,903,800 33,721,100
691 U130I PROSEDURMULUT(RINGAN) 5,573,800 6,688,500 7,803,300
692 U130II PROSEDURMULUT(SEDANG) 7,557,800 9,069,400 10,580,900
693 U130III PROSEDURMULUT(BERAT) 14,336,200 17,203,400 20,070,700
694 U410I NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN) 4,011,100 4,813,300 5,615,600
695 U410II NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG) 8,907,200 10,688,600 12,470,100
696 U410III NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT) 13,675,300 16,410,300 19,145,400
697 U411I DYSEQUILIBRIUM(RINGAN) 1,517,500 1,821,000 2,124,500
698 U411II DYSEQUILIBRIUM(SEDANG) 2,207,000 2,648,400 3,089,800
699 U411III DYSEQUILIBRIUM(BERAT) 2,321,800 2,786,200 3,250,600
700 U412I EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN) 2,661,100 3,193,400 3,725,600
701 U412II EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG) 3,095,500 3,714,600 4,333,700
702 U412III EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT) 4,139,900 4,967,800 5,795,800
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
703 U413I (RINGAN) 2,079,200 2,495,000 2,910,800
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
704 U413II (SEDANG) 2,451,100 2,941,300 3,431,600
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
705 U413III (BERAT) 2,931,700 3,518,000 4,104,300
706 U414I PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN) 3,872,600 4,647,200 5,421,700
707 U414II PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG) 4,637,400 5,564,900 6,492,300
708 U414III PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT) 7,787,600 9,345,100 10,902,600
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
709 U415I (RINGAN) 3,109,600 3,731,500 4,353,500
-96-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
710 U415II (SEDANG) 3,874,200 4,649,000 5,423,900
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
711 U415III (BERAT) 5,422,000 6,506,400 7,590,800
712 V110I PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN) 5,228,900 6,274,700 7,320,500
713 V110II PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG) 10,448,200 12,537,900 14,627,500
714 V110III PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT) 12,813,300 15,375,900 17,938,600
715 V111I PROSEDURPADAPENIS(RINGAN) 9,649,300 11,579,200 13,509,100
716 V111II PROSEDURPADAPENIS(SEDANG) 11,018,400 13,222,100 15,425,700
717 V111III PROSEDURPADAPENIS(BERAT) 17,255,300 20,706,300 24,157,400
718 V112I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN) 9,072,200 10,886,700 12,701,100
719 V112II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG) 12,772,000 15,326,400 17,880,800
720 V112III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT) 15,703,000 18,843,600 21,984,200
721 V113I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN) 4,878,500 5,854,300 6,830,000
722 V113II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG) 9,321,300 11,185,600 13,049,800
723 V113III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT) 14,185,300 17,022,300 19,859,400
724 V114I PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN) 9,279,800 11,135,800 12,991,700
725 V114II PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG) 13,483,300 16,179,900 18,876,600
726 V114III PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT) 16,836,300 20,203,600 23,570,800
727 V115I SIRKUMSISI(RINGAN) 1,540,700 1,848,900 2,157,000
728 V115II SIRKUMSISI(SEDANG) 1,700,200 2,040,200 2,380,300
729 V115III SIRKUMSISI(BERAT) 1,880,800 2,256,900 2,633,100
730 V410I TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN) 4,626,300 5,551,600 6,476,900
731 V410II TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG) 7,684,600 9,221,500 10,758,400
732 V410III TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT) 12,669,200 15,203,000 17,736,900
733 V411I PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN) 3,877,500 4,653,000 5,428,500
734 V411II PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG) 5,202,600 6,243,200 7,283,700
735 V411III PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT) 7,184,500 8,621,400 10,058,300
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
736 W101I (RINGAN) 10,895,600 13,074,700 15,253,900
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
737 W101II (SEDANG) 12,667,400 15,200,800 17,734,300
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
738 W101III (BERAT) 18,635,000 22,362,000 26,089,000
739 W110I PROSEDURABORSI(RINGAN) 2,311,100 2,773,300 3,235,600
740 W110II PROSEDURABORSI(SEDANG) 2,550,300 3,060,400 3,570,400
741 W110III PROSEDURABORSI(BERAT) 2,821,100 3,385,400 3,949,600
742 W111I PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN) 2,415,600 2,898,700 3,381,900
743 W111II PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG) 2,665,600 3,198,800 3,731,900
744 W111III PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT) 2,948,700 3,538,500 4,128,200
745 W112I PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN) 2,598,700 3,118,500 3,638,200
746 W112II PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG) 3,243,600 3,892,400 4,541,100
747 W112III PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT) 5,571,500 6,685,800 7,800,100
748 W113I INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN) 2,591,100 3,109,400 3,627,600
749 W113II INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG) 2,813,100 3,375,700 3,938,300
750 W113III INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT) 3,778,700 4,534,400 5,290,200
751 W120I PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN) 8,677,400 10,412,900 12,148,400
752 W120II PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG) 10,842,600 13,011,100 15,179,600
753 W120III PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT) 12,569,300 15,083,200 17,597,000
754 W130I PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN) 4,898,500 5,878,200 6,858,000
755 W130II PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG) 7,813,200 9,375,800 10,938,400
756 W130III PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT) 19,762,900 23,715,500 27,668,000
757 W410I TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 3,762,800 4,515,400 5,267,900
758 W410II TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 5,410,800 6,493,000 7,575,200
759 W410III TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 10,692,900 12,831,500 14,970,100
760 W411I INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 3,319,300 3,983,200 4,647,100
761 W411II INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 5,039,300 6,047,100 7,055,000
762 W411III INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 6,133,700 7,360,500 8,587,200
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
763 W412I (RINGAN) 2,949,800 3,539,800 4,129,800
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
764 W412II (SEDANG) 4,049,900 4,859,900 5,669,900
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
765 W412III (BERAT) 4,551,100 5,461,400 6,371,600
766 W413I ABORTUS(RINGAN) 1,306,000 1,567,200 1,828,400
767 W413II ABORTUS(SEDANG) 1,784,000 2,140,800 2,497,600
768 W413III ABORTUS(BERAT) 2,218,500 2,662,200 3,105,900
769 W414I ABORTUSMENGANCAM(RINGAN) 1,745,300 2,094,300 2,443,400
770 W414II ABORTUSMENGANCAM(SEDANG) 2,141,600 2,569,900 2,998,200
771 W414III ABORTUSMENGANCAM(BERAT) 2,657,700 3,189,200 3,720,800
-97-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

772 W415I PERSALINANFALSELABOR(RINGAN) 1,659,800 1,991,700 2,323,700


773 W415II PERSALINANFALSELABOR(SEDANG) 1,843,300 2,212,000 2,580,700
774 W415III PERSALINANFALSELABOR(BERAT) 2,552,200 3,062,600 3,573,100
775 W416I GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN) 2,276,700 2,732,000 3,187,300
776 W416II GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG) 3,044,500 3,653,400 4,262,300
777 W416III GANGGUANANTEPARTUM(BERAT) 4,126,300 4,951,500 5,776,800
778 W417I GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN) 1,629,500 1,955,400 2,281,400
779 W417II GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG) 2,942,200 3,530,600 4,119,100
780 W417III GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT) 4,350,000 5,220,000 6,090,000
781 Z410I REHABILITASI(RINGAN) 3,006,600 3,607,900 4,209,200
782 Z410II REHABILITASI(SEDANG) 3,990,800 4,789,000 5,587,200
783 Z410III REHABILITASI(BERAT) 5,669,400 6,803,200 7,937,100
784 Z411I GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN) 2,739,200 3,287,000 3,834,800
785 Z411II GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG) 3,289,900 3,947,900 4,605,800
786 Z411III GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT) 4,522,100 5,426,600 6,331,000
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
787 Z412I (RINGAN) 1,970,500 2,364,600 2,758,700
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
788 Z412II (SEDANG) 4,134,900 4,961,900 5,788,900
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
789 Z412III (BERAT) 6,365,100 7,638,100 8,911,100
-98-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 961,100
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,246,700
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 2,318,400
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1,915,900
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 2,489,800
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 458,000
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,119,400
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 358,100
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 915,500
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 680,200
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 772,200
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,161,000
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 1,583,600
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 1,451,400
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 470,200
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,085,300
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 393,700
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 675,900
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2,058,700
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 737,300
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 1,741,100
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 424,800
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,359,200
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,547,200
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,297,700
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 318,300
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,015,300
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 536,300
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 379,100
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 298,100
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 263,200
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 314,700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 438,200
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 358,600
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 354,400
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 303,300
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 472,600
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 196,500
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 243,200
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 265,600
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 5,658,800
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 2,261,600
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 2,269,100
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 583,700
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,314,200
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 822,800
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1,672,500
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 779,400
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 446,300
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 337,000
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 543,600
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 343,800
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 270,400
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 2,756,200
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,225,000
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 700,000
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,869,100
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1,912,700
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 270,900
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 3,108,200
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,151,800
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3,969,000
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,117,900
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 687,600
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 269,000
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 213,400
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 252,600
-99-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 3,851,700
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1,874,900
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2,382,900
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 4,217,200
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3,680,600
73 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2,663,700
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 878,100
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 2,964,700
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1,935,800
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 475,800
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 4,451,000
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 4,029,500
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2,701,800
81 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2,559,600
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 333,000
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 304,000
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,223,100
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 351,900
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 297,800
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 329,200
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1,553,500
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 1,543,200
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1,348,000
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1,636,900
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 991,300
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 299,600
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 528,100
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 362,500
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 327,300
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 318,900
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 404,900
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 461,700
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 270,700
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 776,800
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1,415,700
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,086,700
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 2,554,800
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 332,700
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 332,700
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 3,246,100
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,372,800
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 263,300
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,218,300
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3,331,300
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 726,600
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 572,300
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 280,400
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 265,700
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 417,600
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 582,300
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 1,394,300
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,228,900
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 860,300
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 466,700
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 270,400
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,493,800
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 870,500
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 511,400
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 424,400
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1,390,800
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 292,800
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1,953,800
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1,494,800
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 331,500
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 367,500
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 359,000
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 206,900
-100-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,628,600
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,627,400
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 322,500
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 988,500
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 369,000
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 398,900
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 369,400
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 586,000
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 450,800
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,129,000
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 333,100
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 926,800
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,702,800
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 271,200
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,650,800
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 894,500
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,933,200
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 975,900
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 431,000
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 331,500
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 73,100
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 429,700
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 970,900
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 378,400
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 511,100
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 292,300
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 113,100
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 295,100
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,395,300
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,498,400
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,169,800
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,408,500
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 572,300
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 390,000
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 882,000
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 466,500
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 938,800
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 543,600
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 323,600
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 541,700
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 335,300
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 511,800
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 356,700
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 879,100
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,791,100
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,441,000
181 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,270,600
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 896,700
183 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN -
184 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 313,400
185 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 313,400
186 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 313,400
187 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 256,000
188 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,400
189 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 255,300
190 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 312,000
191 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 337,500
192 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 248,600
193 Q-5-12-0 GIGI 219,300
194 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 107,500
195 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 118,200
196 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87,400
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,600
198 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 97,900
199 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 149,300
200 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 127,600
201 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 174,200
-101-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


202 Q-5-21-0 ABORSI 191,400
203 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 113,000
204 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 144,400
205 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 98,700
206 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 154,000
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 218,500
208 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 155,500
209 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 195,600
210 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 552,900
211 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 641,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 147,100
213 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 266,100
214 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 179,000
215 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 255,500
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 447,600
217 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 383,200
218 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 275,400
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 260,800
220 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 146,200
221 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 136,500
222 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 307,100
223 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 184,600
224 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 264,800
225 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 183,300
226 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 150,600
227 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 2,656,200
228 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1,987,000
229 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 315,700
230 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 327,000
231 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 625,300
232 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 819,400
233 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 800,400
234 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 413,500
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,288,600
236 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 305,900
237 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 336,100
238 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 337,100
239 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 270,000
240 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 341,000
241 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 322,700
242 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 151,200
243 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 332,100
244 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 294,400
245 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 266,300
246 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 301,200
247 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,493,200
248 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 445,100
249 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 897,300
250 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 321,800
251 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 629,500
252 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 501,500
253 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 421,100
254 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 779,200
255 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 797,900
256 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 850,800
257 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 744,200
258 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,424,500
259 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 221,700
260 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 2,116,600
261 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 292,300
262 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,072,900
263 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 2,438,400
264 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,050,500
265 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 895,800
266 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 324,600
267 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 633,100
268 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 630,700
-102-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


269 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 292,300
270 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 2,290,900
271 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1,802,000
272 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 153,700
273 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 174,900
274 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 227,300
275 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 403,400
276 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,175,500
277 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 633,400
278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 999,500
279 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,145,500
280 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 577,800
281 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 763,600
282 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 555,600
283 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 592,500
284 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 742,400
285 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 315,300
286 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 743,600
287 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 208,800
288 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 734,800
289 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,265,500
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 84,800
-103-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1,009,200
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,309,100
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 2,434,400
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 2,011,700
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 2,614,300
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 480,900
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,175,300
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 376,000
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 961,300
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 714,200
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 810,900
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,219,100
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 1,662,800
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 1,524,000
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 493,700
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,139,500
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 413,300
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 709,600
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2,161,600
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 774,100
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 1,828,200
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 446,000
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,427,200
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,624,600
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,362,600
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 334,200
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,066,100
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 563,100
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 398,100
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 313,000
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 276,300
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 330,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 460,100
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 376,500
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 372,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 318,500
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 496,200
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 206,400
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 255,400
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 278,800
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 5,941,700
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 2,374,600
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 2,382,600
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 612,900
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,379,900
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 864,000
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1,756,100
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 818,400
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 468,600
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 353,900
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 570,800
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 360,900
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 283,900
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 2,894,000
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,286,200
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 735,000
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3,012,600
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,008,400
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 284,500
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 3,263,600
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,259,400
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4,167,500
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,173,800
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 722,000
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 282,400
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 224,100
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 265,200
-104-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 4,044,300
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1,968,600
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2,502,000
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 4,428,000
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3,864,600
73 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2,796,800
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 922,000
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 3,112,900
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 2,032,600
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 499,600
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 4,673,600
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 4,230,900
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2,836,900
81 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2,687,600
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 349,700
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 319,200
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,284,300
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 369,500
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 312,700
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 345,600
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1,631,200
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 1,620,400
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1,415,400
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1,718,700
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1,040,900
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 314,600
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 554,500
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 380,600
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 343,700
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 334,800
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 425,100
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 484,800
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 284,200
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 815,700
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1,486,500
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,141,100
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 2,682,600
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 349,300
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 349,300
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 3,408,500
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,441,400
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 276,500
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,279,200
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3,497,900
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 762,900
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 600,900
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 294,400
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 279,000
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 438,500
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 611,400
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 1,464,000
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,290,400
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 903,300
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 490,100
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 283,900
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,568,500
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 914,000
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 537,000
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 445,600
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1,460,400
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 307,500
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 2,051,500
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1,569,500
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 348,100
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 385,900
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 376,900
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 217,200
-105-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,710,100
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,708,800
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 338,700
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1,037,900
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 387,400
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 418,900
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 387,900
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 615,300
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 473,300
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,185,400
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 349,700
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 973,100
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,787,900
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 284,800
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,733,300
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 939,300
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,029,800
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,024,700
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 452,500
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 348,100
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 76,700
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 451,100
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,019,500
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 397,300
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 536,600
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 306,900
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 118,700
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 309,900
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,615,100
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,623,300
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,378,300
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,478,900
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 600,900
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 409,500
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 926,100
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 489,800
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 985,800
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 570,800
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 339,800
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 568,700
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 352,100
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 537,400
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 374,500
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 923,100
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,880,600
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,513,100
181 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,334,100
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 941,600
183 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN -
184 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 329,000
185 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 329,000
186 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 329,000
187 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 268,800
188 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 170,500
189 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 268,000
190 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 327,600
191 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 354,400
192 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 261,000
193 Q-5-12-0 GIGI 230,300
194 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 112,900
195 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 124,100
196 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 91,800
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 107,700
198 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 102,700
199 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 156,800
200 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 134,000
201 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 183,000
-106-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


202 Q-5-21-0 ABORSI 201,000
203 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 118,600
204 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 151,600
205 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 103,600
206 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 161,700
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 229,400
208 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 163,300
209 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 205,400
210 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 580,600
211 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 673,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 154,400
213 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 279,400
214 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 187,900
215 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 268,300
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 470,000
217 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 402,300
218 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 289,200
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 273,800
220 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 153,500
221 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 143,300
222 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 322,500
223 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 193,800
224 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 278,000
225 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 192,400
226 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 158,200
227 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 2,789,000
228 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 2,086,400
229 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 331,500
230 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 343,300
231 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 656,600
232 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 860,300
233 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 840,500
234 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 434,100
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,353,000
236 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 321,200
237 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 352,900
238 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 354,000
239 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 283,500
240 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 358,000
241 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 338,800
242 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 158,700
243 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 348,700
244 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 309,100
245 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 279,600
246 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 316,200
247 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,617,800
248 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 467,400
249 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 942,100
250 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 337,900
251 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 661,000
252 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 526,500
253 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 442,100
254 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 818,100
255 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 837,800
256 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 893,300
257 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 781,400
258 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,495,700
259 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 232,800
260 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 2,222,500
261 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 306,900
262 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,126,600
263 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 2,560,300
264 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 2,153,000
265 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 940,600
266 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 340,900
267 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 664,800
268 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 662,200
-107-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG


269 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 306,900
270 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 2,405,500
271 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1,892,100
272 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 161,400
273 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 183,700
274 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 238,700
275 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 423,600
276 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,234,300
277 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 665,100
278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,049,400
279 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,202,800
280 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 606,700
281 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 801,800
282 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 583,400
283 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 622,100
284 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 779,500
285 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 331,100
286 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 780,800
287 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 219,200
288 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 771,600
289 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,328,700
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 89,000
-108-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

1 A410I SEPTIKEMIA(RINGAN) 2,075,100 2,490,200 2,905,200


2 A410II SEPTIKEMIA(SEDANG) 3,545,200 4,254,200 4,963,300
3 A410III SEPTIKEMIA(BERAT) 4,780,100 5,736,100 6,692,100
4 A411I INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN) 3,055,500 3,666,600 4,277,700
5 A411II INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG) 4,348,900 5,218,600 6,088,400
6 A411III INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT) 6,019,200 7,223,000 8,426,900
7 A412I DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN) 2,766,800 3,320,200 3,873,500
8 A412II DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG) 3,445,600 4,134,800 4,823,900
9 A412III DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT) 3,677,400 4,412,900 5,148,400
10 A413I INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN) 1,509,200 1,811,000 2,112,900
11 A413II INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG) 2,273,500 2,728,200 3,182,900
12 A413III INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT) 2,728,200 3,273,800 3,819,500
13 A414I PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN) 2,092,500 2,511,000 2,929,500
14 A414II PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG) 2,540,000 3,048,000 3,556,000
15 A414III PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT) 3,048,000 3,657,600 4,267,200
16 A415I INFEKSIHIV(RINGAN) 3,622,000 4,346,400 5,070,800
17 A415II INFEKSIHIV(SEDANG) 5,421,700 6,506,100 7,590,400
18 A415III INFEKSIHIV(BERAT) 6,803,800 8,164,600 9,525,300
19 B101I PENCANGKOKANHATI(RINGAN) 24,797,600 29,757,100 34,716,600
20 B101II PENCANGKOKANHATI(SEDANG) 27,358,400 32,830,000 38,301,700
21 B101III PENCANGKOKANHATI(BERAT) 47,992,200 57,590,700 67,189,100
22 B110I PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN) 4,284,600 5,141,500 5,998,400
23 B110II PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG) 9,509,900 11,411,900 13,313,900
24 B110III PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT) 18,773,900 22,528,700 26,283,400
25 B111I PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN) 5,725,000 6,870,000 8,015,000
26 B111II PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG) 7,419,200 8,903,100 10,386,900
27 B111III PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT) 9,585,500 11,502,600 13,419,700
28 B112I CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN) 5,590,200 6,708,200 7,826,200
29 B112II CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG) 6,217,300 7,460,700 8,704,200
30 B112III CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT) 9,726,200 11,671,500 13,616,700
31 B113I PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN) 4,452,600 5,343,200 6,233,700
32 B113II PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG) 7,326,300 8,791,500 10,256,800
33 B113III PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT) 9,479,500 11,375,500 13,271,400
34 B114I CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN) 6,118,100 7,341,700 8,565,300
35 B114II CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG) 6,804,400 8,165,300 9,526,200
36 B114III CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT) 10,644,700 12,773,700 14,902,600
37 B410I SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN) 1,892,900 2,271,500 2,650,100
38 B410II SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG) 3,021,700 3,626,000 4,230,300
39 B410III SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT) 4,168,500 5,002,200 5,835,900
40 B411I TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN) 3,991,000 4,789,200 5,587,500
41 B411II TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG) 5,587,500 6,705,000 7,822,500
42 B411III TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT) 6,769,200 8,123,000 9,476,800
43 B412I GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN) 3,608,300 4,330,000 5,051,700
44 B412II GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG) 5,138,100 6,165,800 7,193,400
45 B412III GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT) 7,644,400 9,173,300 10,702,200
46 B413I GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN) 3,442,100 4,130,500 4,818,900
47 B413II GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG) 4,009,900 4,811,800 5,613,800
48 B413III GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT) 5,523,900 6,628,700 7,733,500
49 B414I GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN) 3,438,400 4,126,100 4,813,700
50 B414II GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG) 4,011,300 4,813,600 5,615,800
51 B414III GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT) 5,373,200 6,447,900 7,522,500
52 C410I LEUKEMIAAKUT(RINGAN) 3,181,100 3,817,300 4,453,600
53 C410II LEUKEMIAAKUT(SEDANG) 6,103,800 7,324,500 8,545,300
54 C410III LEUKEMIAAKUT(BERAT) 10,773,700 12,928,400 15,083,200
55 C411I LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN) 3,625,000 4,350,000 5,075,000
56 C411II LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG) 4,850,800 5,821,000 6,791,100
57 C411III LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT) 7,458,200 8,949,800 10,441,500
58 C412I RADIOTERAPI(RINGAN) 2,413,700 2,896,400 3,379,100
59 C412II RADIOTERAPI(SEDANG) 4,754,000 5,704,800 6,655,600
60 C412III RADIOTERAPI(BERAT) 12,209,500 14,651,400 17,093,300
61 C413I KEMOTERAPI(RINGAN) 1,814,600 2,177,500 2,540,400
62 C413II KEMOTERAPI(SEDANG) 3,415,100 4,098,100 4,781,100
63 C413III KEMOTERAPI(BERAT) 4,622,800 5,547,400 6,472,000
64 C414I TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN) 3,015,000 3,618,000 4,221,000
65 C414II TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG) 4,229,400 5,075,300 5,921,200
66 C414III TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT) 6,301,800 7,562,100 8,822,500
67 D110I PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN) 14,754,800 17,705,700 20,656,700
68 D110II PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG) 22,472,600 26,967,100 31,461,600
69 D110III PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT) 35,784,000 42,940,900 50,097,700
70 D111I PROSEDURLIMPA(RINGAN) 4,877,100 5,852,500 6,827,900
71 D111II PROSEDURLIMPA(SEDANG) 12,453,500 14,944,200 17,434,900
-109-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

72 D111III PROSEDURLIMPA(BERAT) 16,183,800 19,420,600 22,657,400


PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
73 D120I (RINGAN) 4,227,900 5,073,500 5,919,000
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
74 D120II (SEDANG) 11,651,400 13,981,700 16,312,000
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
75 D120III (BERAT) 18,482,600 22,179,100 25,875,600
76 D410I AGRANULOSITOSIS(RINGAN) 2,528,300 3,034,000 3,539,700
77 D410II AGRANULOSITOSIS(SEDANG) 3,800,500 4,560,600 5,320,700
78 D410III AGRANULOSITOSIS(BERAT) 5,979,100 7,174,900 8,370,700
79 D411I GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN) 3,309,900 3,971,800 4,633,800
80 D411II GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG) 5,947,700 7,137,200 8,326,800
81 D411III GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT) 8,170,700 9,804,800 11,438,900
82 D412I KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN) 2,853,600 3,424,300 3,995,000
83 D412II KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG) 3,957,900 4,749,500 5,541,100
84 D412III KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 6,077,600 7,293,100 8,508,600
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
85 D413I (RINGAN) 2,445,400 2,934,500 3,423,600
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
86 D413II (SEDANG) 3,461,100 4,153,300 4,845,500
87 D413III GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 4,426,900 5,312,200 6,197,600
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
88 D414I (RINGAN) 2,622,800 3,147,400 3,672,000
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
89 D414II (SEDANG) 4,294,200 5,153,100 6,011,900
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
90 D414III (BERAT) 5,252,300 6,302,700 7,353,200
91 E101I PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN) 4,669,000 5,602,800 6,536,600
92 E101II PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG) 6,115,900 7,339,100 8,562,200
93 E101III PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT) 10,620,300 12,744,300 14,868,400
94 E110I PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN) 3,642,200 4,370,600 5,099,100
95 E110II PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG) 4,420,700 5,304,900 6,189,000
96 E110III PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT) 9,317,600 11,181,100 13,044,700
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
97 E120I (RINGAN) 6,153,700 7,384,400 8,615,200
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
98 E120II (SEDANG) 8,282,700 9,939,200 11,595,800
99 E120III PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT) 11,415,200 13,698,300 15,981,300
100 E410I PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN) 3,672,000 4,406,400 5,140,800
101 E410II PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG) 5,130,900 6,157,100 7,183,300
102 E410III PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT) 6,368,500 7,642,200 8,915,900
103 E411I HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN) 2,419,100 2,903,000 3,386,800
104 E411II HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG) 3,688,200 4,425,800 5,163,400
105 E411III HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT) 4,997,700 5,997,300 6,996,800
106 E412I GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN) 2,779,500 3,335,400 3,891,400
107 E412II GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG) 4,813,500 5,776,200 6,738,900
108 E412III GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT) 5,705,800 6,846,900 7,988,100
109 E413I GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN) 3,026,800 3,632,200 4,237,500
110 E413II GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG) 4,433,800 5,320,500 6,207,300
111 E413III GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT) 5,795,800 6,955,000 8,114,100
112 F410I SCHIZOFRENIA(RINGAN) 2,922,900 3,507,500 4,092,100
113 F410II SCHIZOFRENIA(SEDANG) 3,359,200 4,031,000 4,702,900
114 F410III SCHIZOFRENIA(BERAT) 4,031,100 4,837,300 5,643,500
115 F411I DEPRESIMAYOR(RINGAN) 3,116,600 3,739,900 4,363,300
116 F411II DEPRESIMAYOR(SEDANG) 3,631,200 4,357,400 5,083,700
117 F411III DEPRESIMAYOR(BERAT) 4,656,500 5,587,800 6,519,100
118 F412I GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN) 1,708,400 2,050,100 2,391,800
119 F412II GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG) 2,428,800 2,914,600 3,400,300
120 F412III GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT) 5,276,500 6,331,800 7,387,100
121 F413I GANGGUANBIPOLAR(RINGAN) 2,510,500 3,012,600 3,514,700
122 F413II GANGGUANBIPOLAR(SEDANG) 3,312,700 3,975,200 4,637,700
123 F413III GANGGUANBIPOLAR(BERAT) 4,288,700 5,146,400 6,004,100
124 F414I DEPRESI(RINGAN) 1,432,400 1,718,800 2,005,300
125 F414II DEPRESI(SEDANG) 1,837,200 2,204,600 2,572,100
126 F414III DEPRESI(BERAT) 2,472,100 2,966,500 3,461,000
127 F415I FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN) 2,281,100 2,737,400 3,193,600
128 F415II FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG) 3,399,200 4,079,000 4,758,900
129 F415III FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT) 4,488,000 5,385,600 6,283,200
-110-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
130 F416I (RINGAN) 4,488,200 5,385,900 6,283,500
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
131 F416II (SEDANG) 5,218,300 6,262,000 7,305,600
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
132 F416III (BERAT) 6,965,600 8,358,700 9,751,800
133 F417I GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN) 1,059,900 1,271,900 1,483,900
134 F417II GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG) 3,106,600 3,727,900 4,349,200
135 F417III GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT) 3,314,400 3,977,300 4,640,200
136 F418I GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN) 3,899,900 4,679,900 5,459,900
137 F418II GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG) 4,291,100 5,149,300 6,007,500
138 F418III GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT) 6,615,000 7,938,000 9,261,000
139 F419I GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN) 2,980,500 3,576,600 4,172,700
140 F419II GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG) 3,816,600 4,580,000 5,343,300
141 F419III GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT) 4,751,700 5,702,000 6,652,300
142 G101I PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN) 11,366,400 13,639,700 15,913,000
143 G101II PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG) 17,699,900 21,239,900 24,779,900
144 G101III PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT) 34,040,300 40,848,300 47,656,400
145 G110I KRANIOTOMI(RINGAN) 11,651,000 13,981,200 16,311,300
146 G110II KRANIOTOMI(SEDANG) 13,717,800 16,461,400 19,204,900
147 G110III KRANIOTOMI(BERAT) 15,114,100 18,137,000 21,159,800
148 G111I PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN) 9,676,100 11,611,300 13,546,500
149 G111II PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG) 17,690,100 21,228,100 24,766,100
150 G111III PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT) 32,616,200 39,139,400 45,662,600
151 G112I PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN) 4,040,100 4,848,100 5,656,100
152 G112II PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG) 7,573,300 9,088,000 10,602,700
153 G112III PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT) 10,321,000 12,385,200 14,449,400
154 G113I PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN) 1,218,800 1,462,500 1,706,300
155 G113II PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG) 3,273,000 3,927,600 4,582,200
156 G113III PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT) 7,385,400 8,862,500 10,339,600
157 G120I PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 5,118,300 6,141,900 7,165,600
158 G120II PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 6,086,500 7,303,800 8,521,200
159 G120III PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT) 14,205,400 17,046,500 19,887,500
160 G130I PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN) 7,508,100 9,009,700 10,511,400
161 G130II PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG) 15,206,900 18,248,200 21,289,600
162 G130III PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT) 21,357,700 25,629,200 29,900,700
163 G410I KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN) 3,468,000 4,161,600 4,855,200
164 G410II KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG) 4,239,100 5,086,900 5,934,700
165 G410III KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT) 5,816,700 6,980,000 8,143,400
166 G411I TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN) 3,630,400 4,356,500 5,082,600
167 G411II TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG) 4,822,600 5,787,100 6,751,600
168 G411III TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT) 7,086,000 8,503,200 9,920,400
169 G412I SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN) 4,027,500 4,833,100 5,638,600
170 G412II SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG) 5,087,100 6,104,500 7,121,900
171 G412III SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT) 7,388,300 8,866,000 10,343,700
172 G413I PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN) 2,419,400 2,903,300 3,387,200
173 G413II PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG) 4,219,000 5,062,800 5,906,500
174 G413III PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT) 5,003,800 6,004,500 7,005,300
175 G414I KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN) 4,104,200 4,925,100 5,745,900
176 G414II KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG) 5,487,100 6,584,500 7,681,900
177 G414III KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT) 6,886,900 8,264,300 9,641,700
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
178 G415I PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN) 3,353,500 4,024,200 4,694,900
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
179 G415II PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG) 4,002,300 4,802,700 5,603,200
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
180 G415III PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT) 5,648,800 6,778,600 7,908,400
181 G416I ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN) 2,764,500 3,317,400 3,870,300
182 G416II ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG) 3,670,300 4,404,300 5,138,400
183 G416III ISKEMIKTRANSIENT(BERAT) 5,226,800 6,272,100 7,317,500
184 G417I GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 3,682,200 4,418,600 5,155,000
185 G417II GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 4,828,100 5,793,700 6,759,400
186 G417III GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT) 6,066,700 7,280,100 8,493,400
187 G418I INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN) 3,626,400 4,351,600 5,076,900
188 G418II INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG) 4,847,300 5,816,800 6,786,300
189 G418III INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT) 5,423,800 6,508,500 7,593,300
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
190 G419I MENINGITISVIRUS)(RINGAN) 3,025,500 3,630,700 4,235,800
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
191 G419II MENINGITISVIRUS)(SEDANG) 5,113,900 6,136,700 7,159,500
-111-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
192 G419III MENINGITISVIRUS)(BERAT) 6,714,300 8,057,200 9,400,100
193 G420I MENINGITISVIRUS(RINGAN) 2,116,500 2,539,800 2,963,100
194 G420II MENINGITISVIRUS(SEDANG) 2,992,100 3,590,500 4,189,000
195 G420III MENINGITISVIRUS(BERAT) 4,942,200 5,930,700 6,919,100
196 G421I KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN) 2,204,000 2,644,800 3,085,600
197 G421II KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG) 3,730,300 4,476,400 5,222,500
198 G421III KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT) 4,384,000 5,260,800 6,137,600
199 G422I SERANGANKEJANG(RINGAN) 2,784,200 3,341,000 3,897,900
200 G422II SERANGANKEJANG(SEDANG) 3,557,300 4,268,800 4,980,300
201 G422III SERANGANKEJANG(BERAT) 4,156,600 4,987,900 5,819,200
202 G423I MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN) 2,169,600 2,603,600 3,037,500
203 G423II MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG) 2,722,200 3,266,600 3,811,000
204 G423III MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT) 3,875,700 4,650,800 5,426,000
205 G424I TRAUMAKEPALA(RINGAN) 2,416,700 2,900,000 3,383,300
206 G424II TRAUMAKEPALA(SEDANG) 3,019,300 3,623,100 4,227,000
207 G424III TRAUMAKEPALA(BERAT) 5,030,000 6,036,000 7,042,000
208 G425I GEGAROTAK(RINGAN) 2,065,000 2,478,000 2,891,000
209 G425II GEGAROTAK(SEDANG) 2,611,400 3,133,700 3,656,000
210 G425III GEGAROTAK(BERAT) 3,460,600 4,152,800 4,844,900
211 G426I GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN) 3,263,200 3,915,900 4,568,500
212 G426II GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG) 3,796,200 4,555,400 5,314,600
213 G426III GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT) 5,676,400 6,811,700 7,947,000
214 H120I PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN) 4,661,100 5,593,400 6,525,600
215 H120II PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG) 5,941,800 7,130,100 8,318,500
216 H120III PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT) 8,080,300 9,696,400 11,312,500
217 H130I PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN) 7,092,400 8,510,900 9,929,400
218 H130II PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG) 8,811,600 10,574,000 12,336,300
219 H130III PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT) 12,342,000 14,810,500 17,278,900
220 H410I INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN) 2,795,600 3,354,700 3,913,900
221 H410II INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG) 3,793,100 4,551,700 5,310,300
222 H410III INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT) 7,455,500 8,946,600 10,437,700
223 H411I GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN) 2,412,700 2,895,200 3,377,700
224 H411II GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG) 2,752,100 3,302,500 3,852,900
225 H411III GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT) 3,940,800 4,729,000 5,517,200
226 H412I GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN) 2,844,500 3,413,500 3,982,400
227 H412II GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG) 3,398,700 4,078,400 4,758,200
228 H412III GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT) 5,695,600 6,834,800 7,973,900
229 I101I TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN) 38,207,200 45,848,700 53,490,100
230 I101II TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG) 39,047,800 46,857,300 54,666,900
231 I101III TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT) 61,636,400 73,963,700 86,291,000
232 I102I PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN) 21,197,200 25,436,700 29,676,100
233 I102II PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG) 27,344,100 32,813,000 38,281,800
234 I102III PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT) 33,703,400 40,444,000 47,184,700
235 I103I OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN) 12,243,600 14,692,300 17,141,000
236 I103II OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG) 16,972,100 20,366,500 23,761,000
237 I103III OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT) 21,538,900 25,846,700 30,154,500
238 I104I PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 18,450,400 22,140,500 25,830,500
239 I104II PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 29,119,700 34,943,600 40,767,600
240 I104III PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 46,518,500 55,822,200 65,126,000
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
241 I105I JANTUNG(RINGAN) 23,673,600 28,408,300 33,143,000
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
242 I105II JANTUNG(SEDANG) 28,408,400 34,090,000 39,771,700
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
243 I105III JANTUNG(BERAT) 39,089,700 46,907,600 54,725,600
244 I106I PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN) 17,453,500 20,944,200 24,434,900
245 I106II PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG) 25,282,800 30,339,300 35,395,900
246 I106III PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT) 30,167,000 36,200,400 42,233,800
247 I107I PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 20,776,200 24,931,500 29,086,700
248 I107II PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 25,631,700 30,758,000 35,884,400
249 I107III PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 27,964,100 33,556,900 39,149,700
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
250 I111I (RINGAN) 3,321,700 3,986,000 4,650,400
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
251 I111II (SEDANG) 3,693,400 4,432,000 5,170,700
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
252 I111III (BERAT) 4,914,700 5,897,700 6,880,600
253 I112I PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN) 9,561,400 11,473,600 13,385,900
254 I112II PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG) 15,615,600 18,738,800 21,861,900
-112-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

255 I112III PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT) 20,544,700 24,653,700 28,762,600


256 I113I PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN) 9,274,400 11,129,300 12,984,100
257 I113II PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG) 12,350,700 14,820,900 17,291,000
258 I113III PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT) 15,231,900 18,278,300 21,324,600
259 I114I PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN) 18,982,400 22,778,900 26,575,400
260 I114II PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG) 23,592,300 28,310,800 33,029,300
261 I114III PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT) 30,914,100 37,096,900 43,279,700
262 I115I KATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 3,606,100 4,327,300 5,048,600
263 I115II KATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 5,035,900 6,043,000 7,050,200
264 I115III KATETERISASIJANTUNG(BERAT) 9,697,100 11,636,500 13,575,900
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
265 I116I PENGGANTIANALAT(RINGAN) 9,348,300 11,218,000 13,087,700
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
266 I116II PENGGANTIANALAT(SEDANG) 21,151,500 25,381,800 29,612,200
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
267 I116III PENGGANTIANALAT(BERAT) 24,398,000 29,277,600 34,157,200
268 I117I LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 10,824,500 12,989,400 15,154,300
269 I117II LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 13,553,300 16,263,900 18,974,600
270 I117III LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 16,765,200 20,118,200 23,471,300
271 I120I PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN) 12,201,100 14,641,300 17,081,500
272 I120II PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG) 15,242,500 18,291,000 21,339,500
273 I120III PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT) 16,023,000 19,227,600 22,432,200
274 I130I PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN) 9,229,400 11,075,300 12,921,200
275 I130II PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG) 19,199,200 23,039,100 26,878,900
276 I130III PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT) 29,751,900 35,702,300 41,652,700
277 I140I PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN) 8,517,800 10,221,300 11,924,900
278 I140II PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG) 21,057,400 25,268,800 29,480,300
279 I140III PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT) 28,125,500 33,750,600 39,375,700
280 I410I INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN) 3,210,700 3,852,800 4,495,000
281 I410II INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG) 5,733,100 6,879,700 8,026,300
282 I410III INFARKMYOKARDAKUT(BERAT) 8,260,500 9,912,700 11,564,800
283 I411I ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN) 4,939,600 5,927,600 6,915,500
284 I411II ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG) 6,112,800 7,335,400 8,558,000
285 I411III ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT) 11,308,100 13,569,700 15,831,300
286 I412I KEGAGALANJANTUNG(RINGAN) 2,575,600 3,090,700 3,605,800
287 I412II KEGAGALANJANTUNG(SEDANG) 2,985,500 3,582,600 4,179,700
288 I412III KEGAGALANJANTUNG(BERAT) 3,582,600 4,299,100 5,015,600
289 I413I THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 2,889,600 3,467,500 4,045,500
290 I413II THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 5,159,800 6,191,700 7,223,700
291 I413III THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 7,434,500 8,921,400 10,408,300
292 I414I CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN) 2,728,700 3,274,500 3,820,200
293 I414II CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG) 2,822,700 3,387,200 3,951,700
294 I414III CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT) 4,948,100 5,937,700 6,927,400
295 I415I PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN) 4,262,100 5,114,500 5,966,900
296 I415II PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG) 5,798,200 6,957,800 8,117,500
297 I415III PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT) 6,957,900 8,349,500 9,741,100
298 I416I ATHEROSKLEROSIS(RINGAN) 1,562,100 1,874,500 2,186,900
299 I416II ATHEROSKLEROSIS(SEDANG) 2,508,400 3,010,100 3,511,800
300 I416III ATHEROSKLEROSIS(BERAT) 3,010,100 3,612,100 4,214,100
301 I417I HIPERTENSI(RINGAN) 1,758,600 2,110,300 2,462,000
302 I417II HIPERTENSI(SEDANG) 2,047,300 2,456,800 2,866,200
303 I417III HIPERTENSI(BERAT) 2,456,800 2,948,200 3,439,500
304 I418I PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN) 3,322,000 3,986,400 4,650,800
305 I418II PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG) 5,057,900 6,069,500 7,081,100
306 I418III PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT) 6,867,000 8,240,300 9,613,700
307 I419I GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN) 3,205,100 3,846,100 4,487,100
308 I419II GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG) 5,003,300 6,004,000 7,004,600
309 I419III GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT) 5,973,000 7,167,600 8,362,200
310 I420I ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN) 3,337,400 4,004,900 4,672,400
311 I420II ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG) 3,854,800 4,625,700 5,396,700
312 I420III ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT) 5,763,600 6,916,400 8,069,100
313 I421I SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN) 2,497,400 2,996,900 3,496,300
314 I421II SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG) 3,164,200 3,797,100 4,429,900
315 I421III SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT) 4,567,200 5,480,600 6,394,100
316 I422I KARDIOMIOPATHI(RINGAN) 2,799,200 3,359,000 3,918,800
317 I422II KARDIOMIOPATHI(SEDANG) 3,484,500 4,181,400 4,878,300
318 I422III KARDIOMIOPATHI(BERAT) 5,093,300 6,111,900 7,130,600
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
319 I423I KARDIOVASKULER(RINGAN) 2,739,600 3,287,500 3,835,400
-113-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
320 I423II KARDIOVASKULER(SEDANG) 3,363,400 4,036,100 4,708,800
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
321 I423III KARDIOVASKULER(BERAT) 6,571,900 7,886,300 9,200,600
322 I424I GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN) 2,467,000 2,960,400 3,453,800
323 I424II GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG) 5,680,800 6,817,000 7,953,100
324 I424III GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT) 7,182,400 8,618,800 10,055,300
325 J101I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN) 44,506,600 53,407,900 62,309,200
326 J101II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG) 50,367,500 60,441,000 70,514,500
327 J101III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT) 56,981,400 68,377,700 79,774,000
328 J102I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN) 23,618,000 28,341,600 33,065,200
329 J102II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG) 32,885,700 39,462,800 46,039,900
330 J102III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT) 54,305,500 65,166,600 76,027,700
331 J110I PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN) 7,172,200 8,606,600 10,041,000
332 J110II PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG) 14,512,900 17,415,500 20,318,100
333 J110III PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT) 15,082,500 18,099,000 21,115,500
334 J120I PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN) 10,162,200 12,194,700 14,227,100
335 J120II PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG) 13,427,700 16,113,300 18,798,800
336 J120III PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT) 20,563,100 24,675,700 28,788,400
337 J130I PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN) 5,985,400 7,182,400 8,379,500
338 J130II PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG) 10,842,400 13,010,900 15,179,400
339 J130III PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT) 31,296,200 37,555,400 43,814,700
340 J410I KISTAFIBROSIS(RINGAN) 2,445,500 2,934,700 3,423,800
341 J410II KISTAFIBROSIS(SEDANG) 5,050,700 6,060,800 7,071,000
342 J410III KISTAFIBROSIS(BERAT) 7,641,000 9,169,100 10,697,300
343 J411I KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN) 2,182,900 2,619,400 3,056,000
344 J411II KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG) 3,040,300 3,648,400 4,256,400
345 J411III KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT) 4,075,200 4,890,300 5,705,300
346 J412I EMBOLIPARU(RINGAN) 3,707,600 4,449,100 5,190,600
347 J412II EMBOLIPARU(SEDANG) 4,220,500 5,064,700 5,908,800
348 J412III EMBOLIPARU(BERAT) 5,893,100 7,071,700 8,250,300
349 J413I TRAUMADADA(RINGAN) 3,278,100 3,933,800 4,589,400
350 J413II TRAUMADADA(SEDANG) 4,563,100 5,475,700 6,388,300
351 J413III TRAUMADADA(BERAT) 8,513,200 10,215,800 11,918,400
352 J414I TUMORPARU(RINGAN) 3,614,200 4,337,100 5,059,900
353 J414II TUMORPARU(SEDANG) 5,881,400 7,057,600 8,233,900
354 J414III TUMORPARU(BERAT) 6,958,300 8,349,900 9,741,600
355 J415I PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN) 4,409,700 5,291,600 6,173,500
356 J415II PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG) 5,268,300 6,322,000 7,375,600
357 J415III PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT) 7,088,000 8,505,600 9,923,200
358 J416I SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN) 3,674,200 4,409,000 5,143,800
359 J416II SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG) 5,163,200 6,195,800 7,228,400
360 J416III SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT) 6,528,000 7,833,600 9,139,200
361 J417I PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN) 3,020,000 3,624,000 4,228,000
362 J417II PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG) 3,616,500 4,339,900 5,063,200
363 J417III PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT) 4,746,000 5,695,200 6,644,400
364 J418I ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN) 2,263,400 2,716,100 3,168,800
365 J418II ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG) 3,113,200 3,735,800 4,358,400
366 J418III ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT) 3,277,000 3,932,400 4,587,800
367 J419I PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN) 4,253,800 5,104,500 5,955,300
368 J419II PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG) 4,824,000 5,788,900 6,753,700
369 J419III PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT) 5,327,600 6,393,100 7,458,600
370 J420I PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN) 4,221,300 5,065,600 5,909,800
371 J420II PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG) 5,849,000 7,018,900 8,188,700
372 J420III PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT) 6,856,900 8,228,300 9,599,700
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
373 J421I (RINGAN) 2,933,700 3,520,500 4,107,200
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
374 J421II (SEDANG) 4,726,200 5,671,400 6,616,600
375 J421III GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT) 6,595,000 7,914,000 9,233,000
376 K110I PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN) 6,502,000 7,802,400 9,102,800
377 K110II PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG) 8,171,200 9,805,400 11,439,600
378 K110III PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT) 9,576,900 11,492,300 13,407,600
379 K111I ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN) 7,301,200 8,761,400 10,221,600
380 K111II ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG) 9,585,500 11,502,600 13,419,800
381 K111III ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT) 14,506,100 17,407,300 20,308,500
382 K112I PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN) 2,728,100 3,273,800 3,819,400
383 K112II PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG) 3,548,300 4,257,900 4,967,600
384 K112III PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT) 7,029,700 8,435,600 9,841,500
385 K113I PROSEDURAPPENDIK(RINGAN) 3,076,800 3,692,200 4,307,500
-114-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

386 K113II PROSEDURAPPENDIK(SEDANG) 3,384,500 4,061,400 4,738,300


387 K113III PROSEDURAPPENDIK(BERAT) 3,415,300 4,098,300 4,781,400
388 K114I PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN) 4,993,100 5,991,700 6,990,300
389 K114II PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG) 5,851,800 7,022,200 8,192,500
390 K114III PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT) 9,194,000 11,032,800 12,871,600
391 K120I PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN) 9,668,200 11,601,900 13,535,500
392 K120II PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG) 13,504,400 16,205,300 18,906,100
393 K120III PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT) 19,717,800 23,661,400 27,604,900
394 K130I PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN) 5,717,700 6,861,300 8,004,800
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
395 K130II (SEDANG) 10,154,600 12,185,500 14,216,400
396 K130III PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT) 13,972,800 16,767,400 19,561,900
397 K140I PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 6,379,700 7,655,600 8,931,500
398 K140II PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 7,033,800 8,440,600 9,847,300
399 K140III PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 11,919,800 14,303,700 16,687,700
400 K150I PROSEDURANAL(RINGAN) 4,874,700 5,849,600 6,824,600
401 K150II PROSEDURANAL(SEDANG) 6,330,400 7,596,500 8,862,600
402 K150III PROSEDURANAL(BERAT) 8,946,000 10,735,200 12,524,400
403 K410I TUMORPENCERNAAN(RINGAN) 4,024,300 4,829,200 5,634,000
404 K410II TUMORPENCERNAAN(SEDANG) 5,782,400 6,938,800 8,095,300
405 K410III TUMORPENCERNAAN(BERAT) 8,814,900 10,577,900 12,340,900
406 K411I GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN) 2,139,500 2,567,400 2,995,300
407 K411II GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG) 3,040,400 3,648,500 4,256,600
408 K411III GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT) 3,648,500 4,378,200 5,107,900
409 K412I GANGGUANESOFAGUS(RINGAN) 2,419,100 2,903,000 3,386,800
410 K412II GANGGUANESOFAGUS(SEDANG) 3,255,400 3,906,500 4,557,600
411 K412III GANGGUANESOFAGUS(BERAT) 5,385,500 6,462,600 7,539,700
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
412 K413I BESAR(RINGAN) 3,261,100 3,913,400 4,565,600
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
413 K413II BESAR(SEDANG) 4,218,500 5,062,200 5,905,900
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
414 K413III BESAR(BERAT) 6,497,800 7,797,400 9,097,000
415 K414I GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN) 2,067,600 2,481,100 2,894,600
416 K414II GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG) 2,775,400 3,330,400 3,885,500
417 K414III GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT) 4,453,400 5,344,100 6,234,700
418 K415I OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN) 2,136,300 2,563,600 2,990,800
419 K415II OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG) 3,167,600 3,801,100 4,434,600
420 K415III OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT) 4,445,600 5,334,700 6,223,900
421 K416I INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN) 3,018,600 3,622,300 4,226,100
422 K416II INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG) 3,620,200 4,344,200 5,068,200
423 K416III INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT) 4,224,200 5,069,000 5,913,800
424 K417I NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN) 1,406,200 1,687,400 1,968,700
425 K417II NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG) 1,923,400 2,308,100 2,692,800
426 K417III NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT) 2,308,000 2,769,600 3,231,200
427 K418I GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 1,242,600 1,491,100 1,739,600
428 K418II GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 1,765,800 2,119,000 2,472,100
429 K418III GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 2,119,000 2,542,800 2,966,600
430 L120I PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN) 15,414,800 18,497,800 21,580,800
431 L120II PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG) 23,268,300 27,921,900 32,575,600
432 L120III PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT) 31,090,200 37,308,300 43,526,300
433 L130I PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN) 7,272,900 8,727,400 10,182,000
434 L130II PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG) 12,479,800 14,975,700 17,471,700
435 L130III PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT) 15,493,800 18,592,600 21,691,400
436 L140I PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN) 4,075,900 4,891,000 5,706,200
437 L140II PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG) 8,175,300 9,810,400 11,445,400
438 L140III PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT) 13,760,800 16,513,000 19,265,200
439 L150I PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN) 5,350,800 6,421,000 7,491,100
440 L150II PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG) 8,611,600 10,333,900 12,056,200
441 L150III PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT) 12,318,000 14,781,600 17,245,200
442 L410I PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN) 1,399,500 1,679,400 1,959,300
443 L410II PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG) 1,624,500 1,949,400 2,274,300
444 L410III PENYAKITKULITMAYOR(BERAT) 1,885,600 2,262,700 2,639,800
445 L411I TUMORPAYUDARA(RINGAN) 2,930,800 3,517,000 4,103,200
446 L411II TUMORPAYUDARA(SEDANG) 4,028,200 4,833,800 5,639,400
447 L411III TUMORPAYUDARA(BERAT) 9,153,300 10,983,900 12,814,600
448 L412I PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN) 1,391,900 1,670,300 1,948,600
449 L412II PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG) 1,840,900 2,209,100 2,577,300
450 L412III PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT) 4,869,800 5,843,800 6,817,700
-115-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
451 L413I (RINGAN) 2,499,000 2,998,800 3,498,600
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
452 L413II (SEDANG) 2,937,000 3,524,400 4,111,800
453 L413III TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT) 4,321,800 5,186,200 6,050,500
454 L414I GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN) 2,410,300 2,892,300 3,374,400
455 L414II GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG) 3,620,300 4,344,300 5,068,400
456 L414III GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT) 5,103,200 6,123,900 7,144,500
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
457 M101I (RINGAN) 8,520,000 10,224,000 11,928,000
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
458 M101II (SEDANG) 12,110,000 14,532,000 16,954,000
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
459 M101III (BERAT) 17,010,900 20,413,100 23,815,300
460 M102I AMPUTASI(RINGAN) 7,551,400 9,061,700 10,571,900
461 M102II AMPUTASI(SEDANG) 12,387,800 14,865,300 17,342,900
462 M102III AMPUTASI(BERAT) 21,046,500 25,255,900 29,465,200
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
463 M103I BELAKANG(RINGAN) 20,502,600 24,603,100 28,703,600
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
464 M103II BELAKANG(SEDANG) 23,980,700 28,776,800 33,573,000
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
465 M103III BELAKANG(BERAT) 29,680,100 35,616,100 41,552,200
466 M104I PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN) 9,468,300 11,362,000 13,255,600
467 M104II PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG) 12,164,000 14,596,800 17,029,600
468 M104III PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT) 14,554,500 17,465,400 20,376,300
469 M105I PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN) 6,011,300 7,213,600 8,415,900
470 M105II PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG) 9,723,600 11,668,300 13,613,000
471 M105III PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT) 12,420,600 14,904,700 17,388,900
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
472 M107I BELAKANG(RINGAN) 6,729,000 8,074,800 9,420,600
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
473 M107II BELAKANG(SEDANG) 9,014,500 10,817,400 12,620,400
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
474 M107III BELAKANG(BERAT) 18,363,500 22,036,100 25,708,800
475 M110I PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN) 11,077,100 13,292,500 15,507,900
476 M110II PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG) 24,307,300 29,168,700 34,030,200
477 M110III PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT) 52,428,500 62,914,200 73,399,900
478 M120I PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN) 10,117,600 12,141,100 14,164,600
479 M120II PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG) 12,926,200 15,511,500 18,096,700
480 M120III PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT) 32,182,300 38,618,800 45,055,300
481 M130I PROSEDURKAKI(RINGAN) 6,940,900 8,329,100 9,717,300
482 M130II PROSEDURKAKI(SEDANG) 11,247,100 13,496,500 15,745,900
483 M130III PROSEDURKAKI(BERAT) 16,082,300 19,298,800 22,515,300
484 M140I EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN) 3,533,200 4,239,800 4,946,500
485 M140II EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG) 6,266,000 7,519,100 8,772,300
486 M140III EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT) 8,946,600 10,735,900 12,525,200
487 M150I PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN) 4,234,000 5,080,800 5,927,600
488 M150II PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG) 7,026,200 8,431,500 9,836,700
489 M150III PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT) 11,540,200 13,848,200 16,156,200
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
490 M160I LAIN(RINGAN) 6,539,000 7,846,800 9,154,700
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
491 M160II LAIN(SEDANG) 8,221,100 9,865,300 11,509,500
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
492 M160III LAIN(BERAT) 12,418,900 14,902,700 17,386,500
493 M170I PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN) 12,114,800 14,537,700 16,960,700
494 M170II PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG) 13,326,200 15,991,500 18,656,700
495 M170III PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT) 15,256,800 18,308,100 21,359,500
496 M180I PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN) 6,886,700 8,264,100 9,641,400
497 M180II PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG) 8,178,600 9,814,400 11,450,100
498 M180III PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT) 18,408,300 22,090,000 25,771,700
499 M410I FRAKTURFEMUR(RINGAN) 2,425,900 2,911,100 3,396,300
500 M410II FRAKTURFEMUR(SEDANG) 3,617,900 4,341,500 5,065,000
501 M410III FRAKTURFEMUR(BERAT) 6,845,100 8,214,100 9,583,100
502 M411I FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN) 3,022,900 3,627,500 4,232,100
503 M411II FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG) 6,627,700 7,953,200 9,278,800
504 M411III FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT) 9,582,500 11,499,000 13,415,500
505 M412I FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN) 2,413,000 2,895,600 3,378,200
-116-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

506 M412II FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG) 4,013,500 4,816,200 5,618,800


507 M412III FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT) 5,368,400 6,442,100 7,515,800
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
508 M413I (RINGAN) 4,017,900 4,821,400 5,625,000
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
509 M413II (SEDANG) 6,036,700 7,244,000 8,451,400
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
510 M413III (BERAT) 11,777,400 14,132,900 16,488,400
511 M414I OSTEOMIELITIS(RINGAN) 4,582,200 5,498,700 6,415,100
512 M414II OSTEOMIELITIS(SEDANG) 5,651,500 6,781,800 7,912,100
513 M414III OSTEOMIELITIS(BERAT) 8,492,600 10,191,100 11,889,600
514 M415I ARTRITISSEPSIS(RINGAN) 2,717,100 3,260,600 3,804,000
515 M415II ARTRITISSEPSIS(SEDANG) 3,621,800 4,346,100 5,070,500
516 M415III ARTRITISSEPSIS(BERAT) 8,218,800 9,862,600 11,506,400
517 M416I GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN) 2,326,300 2,791,600 3,256,800
518 M416II GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG) 3,725,300 4,470,300 5,215,400
519 M416III GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT) 6,258,200 7,509,800 8,761,500
520 M417I MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN) 3,019,200 3,623,000 4,226,900
521 M417II MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG) 4,222,700 5,067,200 5,911,800
522 M417III MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT) 5,896,700 7,076,100 8,255,400
523 M418I PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN) 2,282,000 2,738,500 3,194,900
524 M418II PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG) 3,439,100 4,127,000 4,814,800
525 M418III PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT) 4,140,900 4,969,000 5,797,200
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
526 M419I PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN) 2,379,800 2,855,800 3,331,700
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
527 M419II PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG) 4,008,500 4,810,200 5,611,900
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
528 M419III PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT) 7,828,900 9,394,700 10,960,500
529 M420I TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN) 2,400,600 2,880,700 3,360,800
530 M420II TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG) 3,515,200 4,218,300 4,921,300
531 M420III TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT) 3,928,700 4,714,400 5,500,200
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,417,200 2,900,600 3,384,100
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,023,200 3,627,900 4,232,500
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
534 M421III LAIN(BERAT) 6,778,000 8,133,600 9,489,200
535 N101I TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN) 112,530,600 135,036,800 157,542,900
536 N101II TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG) 112,530,600 135,036,800 157,542,900
537 N101III TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT) 112,530,600 135,036,800 157,542,900
538 N111I PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN) 6,972,300 8,366,800 9,761,300
539 N111II PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG) 11,025,000 13,230,000 15,435,000
540 N111III PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT) 17,187,900 20,625,500 24,063,100
541 N112I MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN) 3,553,600 4,264,300 4,975,000
542 N112II MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG) 7,074,800 8,489,700 9,904,700
543 N112III MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT) 15,352,500 18,423,100 21,493,600
544 N120I PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN) 7,769,500 9,323,300 10,877,200
545 N120II PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG) 10,872,900 13,047,500 15,222,100
546 N120III PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT) 15,215,400 18,258,400 21,301,500
547 N130I PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN) 7,110,400 8,532,500 9,954,600
548 N130II PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG) 10,756,700 12,908,000 15,059,300
549 N130III PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT) 12,379,900 14,855,900 17,331,900
550 N140I PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN) 6,385,700 7,662,800 8,939,900
551 N140II PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG) 8,671,600 10,405,900 12,140,200
552 N140III PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT) 10,092,600 12,111,100 14,129,600
553 N410I TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN) 2,713,000 3,255,600 3,798,200
554 N410II TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG) 3,281,400 3,937,700 4,594,000
555 N410III TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT) 4,826,500 5,791,800 6,757,100
556 N411I PERADANGANGINJAL(RINGAN) 2,082,700 2,499,200 2,915,800
557 N411II PERADANGANGINJAL(SEDANG) 3,638,700 4,366,400 5,094,200
558 N411III PERADANGANGINJAL(BERAT) 4,527,300 5,432,800 6,338,200
559 N412I INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 2,376,300 2,851,600 3,326,800
560 N412II INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 4,409,200 5,291,100 6,172,900
561 N412III INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 5,307,200 6,368,700 7,430,100
562 N413I BATUURIN(RINGAN) 3,582,700 4,299,300 5,015,800
563 N413II BATUURIN(SEDANG) 4,321,200 5,185,400 6,049,700
564 N413III BATUURIN(BERAT) 6,621,900 7,946,300 9,270,700
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
565 N414I SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN) 2,091,700 2,510,000 2,928,400
-117-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
566 N414II SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG) 2,968,000 3,561,600 4,155,200
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
567 N414III SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT) 4,757,700 5,709,300 6,660,800
568 N415I GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 2,471,100 2,965,300 3,459,500
569 N415II GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 3,066,200 3,679,400 4,292,600
570 N415III GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 3,499,000 4,198,800 4,898,600
571 N416I PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN) 3,025,800 3,631,000 4,236,100
572 N416II PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG) 4,318,800 5,182,600 6,046,300
573 N416III PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT) 5,748,600 6,898,400 8,048,100
574 O610I OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN) 4,830,200 5,796,300 6,762,300
575 O610II OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG) 5,102,000 6,122,400 7,142,800
576 O610III OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT) 6,396,100 7,675,300 8,954,500
577 O611I PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,812,600 3,375,200 3,937,700
578 O611II PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,125,900 3,751,100 4,376,300
579 O611III PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,888,700 4,666,400 5,444,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
580 O612I &KURET(RINGAN) 1,992,700 2,391,300 2,789,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,393,200 2,871,900 3,350,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
582 O612III &KURET(BERAT) 3,007,200 3,608,600 4,210,100
583 O613I PERSALINANVAGINAL(RINGAN) 1,544,900 1,853,900 2,162,900
584 O613II PERSALINANVAGINAL(SEDANG) 1,828,500 2,194,200 2,559,900
585 O613III PERSALINANVAGINAL(BERAT) 2,194,200 2,633,000 3,071,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
586 P801I EKSTRAKORPORAL(RINGAN) 44,497,600 53,397,200 62,296,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
587 P801II EKSTRAKORPORAL(SEDANG) 55,059,100 66,071,000 77,082,800
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
588 P801III EKSTRAKORPORAL(BERAT) 64,624,000 77,548,700 90,473,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
589 P802I (RINGAN) 74,968,600 89,962,300 104,956,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
590 P802II (SEDANG) 85,996,600 103,195,900 120,395,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
591 P802III (BERAT) 98,257,200 117,908,700 137,560,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
592 P803I (RINGAN) 8,101,200 9,721,500 11,341,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
593 P803II (SEDANG) 12,019,600 14,423,500 16,827,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
594 P803III (BERAT) 13,603,800 16,324,500 19,045,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
595 P804I (RINGAN) 24,021,000 28,825,200 33,629,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
596 P804II (SEDANG) 40,440,500 48,528,600 56,616,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
597 P804III (BERAT) 57,981,500 69,577,700 81,174,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
598 P805I (RINGAN) 16,986,700 20,384,100 23,781,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
599 P805II (SEDANG) 24,628,000 29,553,600 34,479,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
600 P805III (BERAT) 35,342,200 42,410,600 49,479,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
601 P806I (RINGAN) 4,309,900 5,171,900 6,033,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
602 P806II (SEDANG) 12,084,000 14,500,800 16,917,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
603 P806III (BERAT) 16,008,300 19,210,000 22,411,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
604 P807I (RINGAN) 4,174,600 5,009,500 5,844,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
605 P807II (SEDANG) 11,704,600 14,045,500 16,386,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
606 P807III (BERAT) 15,505,700 18,606,800 21,707,900
-118-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
607 P808I PERNAFASAN(RINGAN) 4,235,300 5,082,300 5,929,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
608 P808II PERNAFASAN(SEDANG) 6,009,800 7,211,700 8,413,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
609 P808III PERNAFASAN(BERAT) 9,731,100 11,677,300 13,623,500
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
610 P810I PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
611 P810II PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
612 P810III PASIENAKUTLAIN(BERAT)
613 P811I NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 7,364,800 8,837,700 10,310,700
614 P811II NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 10,926,900 13,112,300 15,297,700
615 P811III NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 12,367,100 14,840,500 17,313,900
616 P812I NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 6,404,100 7,685,000 8,965,800
617 P812II NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 9,105,800 10,926,900 12,748,100
618 P812III NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 10,305,900 12,367,100 14,428,300
619 P813I NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 5,501,000 6,601,200 7,701,400
620 P813II NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 8,581,600 10,297,900 12,014,300
621 P813III NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 11,713,500 14,056,200 16,398,900
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
622 P814I HEREDITER(RINGAN) 2,902,300 3,482,800 4,063,300
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
623 P814II HEREDITER(SEDANG) 5,908,000 7,089,600 8,271,200
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
624 P814III HEREDITER(BERAT) 10,961,600 13,153,900 15,346,200
625 P815I NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN) 2,176,800 2,612,100 3,047,500
626 P815II NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG) 4,359,100 5,230,900 6,102,800
627 P815III NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT) 5,114,600 6,137,600 7,160,500
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
628 P816I (RINGAN) 1,970,000 2,364,000 2,758,000
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
629 P816II (SEDANG) 3,785,700 4,542,900 5,300,000
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
630 P816III (BERAT) 7,720,100 9,264,100 10,808,100
631 P817I NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 3,667,400 4,400,800 5,134,300
632 P817II NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 6,601,200 7,921,500 9,241,700
633 P817III NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 9,010,400 10,812,500 12,614,600
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
634 S410I (RINGAN) 2,221,200 2,665,400 3,109,600
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
635 S410II (SEDANG) 2,736,800 3,284,200 3,831,600
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
636 S410III (BERAT) 3,746,400 4,495,700 5,245,000
637 S411I REAKSIALLERGI(RINGAN) 1,721,100 2,065,300 2,409,600
638 S411II REAKSIALLERGI(SEDANG) 2,523,800 3,028,600 3,533,300
639 S411III REAKSIALLERGI(BERAT) 4,313,500 5,176,200 6,038,900
640 S412I EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN) 1,633,000 1,959,600 2,286,200
641 S412II EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG) 2,173,500 2,608,200 3,042,900
642 S412III EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT) 3,767,800 4,521,300 5,274,900
643 S413I KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN) 2,411,500 2,893,800 3,376,100
644 S413II KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG) 4,278,200 5,133,900 5,989,500
645 S413III KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT) 6,944,100 8,332,900 9,721,700
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
646 S414I (RINGAN) 1,220,400 1,464,500 1,708,600
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
647 S414II (SEDANG) 2,592,200 3,110,700 3,629,100
648 S414III SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT) 4,915,800 5,898,900 6,882,100
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
649 S415I (RINGAN) 816,200 979,500 1,142,700
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
650 S415II (SEDANG) 1,540,300 1,848,400 2,156,500
651 S415III LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT) 1,995,000 2,394,000 2,793,000
652 S416I LUKABAKAR(RINGAN) 4,226,500 5,071,800 5,917,100
653 S416II LUKABAKAR(SEDANG) 5,375,100 6,450,200 7,525,200
654 S416III LUKABAKAR(BERAT) 7,696,100 9,235,300 10,774,500
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
655 S417I (RINGAN) 2,037,100 2,444,500 2,851,900
-119-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
656 S417II (SEDANG) 3,023,300 3,627,900 4,232,600
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
657 S417III (BERAT) 3,636,200 4,363,400 5,090,600
658 T110I TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN) 1,363,000 1,635,600 1,908,200
659 T110II TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG) 1,830,700 2,196,800 2,562,900
660 T110III TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT) 3,330,200 3,996,300 4,662,300
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
661 T410I NASEHATDOKTER(RINGAN) 649,900 779,900 909,900
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
662 T410II NASEHATDOKTER(SEDANG) 1,238,700 1,486,500 1,734,200
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
663 T410III NASEHATDOKTER(BERAT) 1,800,700 2,160,900 2,521,000
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
664 T411I (RINGAN) 870,100 1,044,100 1,218,100
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
665 T411II (SEDANG) 1,369,200 1,643,000 1,916,900
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
666 T411III (BERAT) 2,205,500 2,646,600 3,087,700
667 T412I PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN) 1,352,000 1,622,400 1,892,900
668 T412II PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG) 2,043,500 2,452,200 2,861,000
669 T412III PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT) 3,163,600 3,796,300 4,429,000
670 U110I PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN) 4,454,100 5,344,900 6,235,700
671 U110II PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG) 6,914,500 8,297,400 9,680,300
672 U110III PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT) 18,262,900 21,915,500 25,568,100
673 U111I PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN) 6,890,700 8,268,800 9,646,900
674 U111II PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG) 8,734,900 10,481,900 12,228,900
675 U111III PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT) 12,568,200 15,081,800 17,595,400
676 U112I PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN) 5,384,300 6,461,100 7,538,000
677 U112II PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG) 8,256,500 9,907,800 11,559,100
678 U112III PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT) 12,127,100 14,552,500 16,977,900
679 U113I PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN) 5,388,000 6,465,600 7,543,200
680 U113II PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG) 6,277,800 7,533,400 8,789,000
681 U113III PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT) 10,406,700 12,488,100 14,569,400
682 U114I OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN) 3,237,800 3,885,300 4,532,900
683 U114II OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG) 3,973,600 4,768,300 5,563,000
684 U114III OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT) 4,708,600 5,650,400 6,592,100
685 U115I PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN) 3,913,100 4,695,700 5,478,300
686 U115II PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG) 5,563,300 6,676,000 7,788,600
687 U115III PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT) 7,170,800 8,605,000 10,039,200
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
688 U120I (RINGAN) 4,915,500 5,898,600 6,881,700
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
689 U120II (SEDANG) 7,315,600 8,778,700 10,241,800
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
690 U120III (BERAT) 18,780,500 22,536,600 26,292,700
691 U130I PROSEDURMULUT(RINGAN) 4,215,600 5,058,700 5,901,800
692 U130II PROSEDURMULUT(SEDANG) 5,716,100 6,859,300 8,002,600
693 U130III PROSEDURMULUT(BERAT) 11,178,100 13,413,700 15,649,300
694 U410I NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN) 3,033,700 3,640,400 4,247,200
695 U410II NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG) 6,945,000 8,334,000 9,723,100
696 U410III NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT) 10,662,800 12,795,300 14,927,900
697 U411I DYSEQUILIBRIUM(RINGAN) 1,311,700 1,574,000 1,836,400
698 U411II DYSEQUILIBRIUM(SEDANG) 1,589,700 1,907,600 2,225,600
699 U411III DYSEQUILIBRIUM(BERAT) 1,672,400 2,006,900 2,341,400
700 U412I EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN) 2,656,900 3,188,300 3,719,600
701 U412II EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG) 3,090,500 3,708,600 4,326,700
702 U412III EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT) 4,009,200 4,811,100 5,612,900
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
703 U413I (RINGAN) 2,013,500 2,416,300 2,819,000
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
704 U413II (SEDANG) 2,373,800 2,848,500 3,323,300
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
705 U413III (BERAT) 2,839,200 3,407,000 3,974,800
706 U414I PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN) 3,019,500 3,623,400 4,227,400
707 U414II PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG) 3,615,800 4,339,000 5,062,100
708 U414III PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT) 6,072,100 7,286,500 8,500,900
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
709 U415I (RINGAN) 2,424,600 2,909,500 3,394,400
-120-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
710 U415II (SEDANG) 3,020,700 3,624,900 4,229,000
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
711 U415III (BERAT) 4,227,600 5,073,100 5,918,600
712 V110I PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN) 3,954,700 4,745,700 5,536,600
713 V110II PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG) 8,146,600 9,775,900 11,405,200
714 V110III PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT) 9,990,700 11,988,800 13,986,900
715 V111I PROSEDURPADAPENIS(RINGAN) 7,523,700 9,028,400 10,533,200
716 V111II PROSEDURPADAPENIS(SEDANG) 8,591,200 10,309,400 12,027,600
717 V111III PROSEDURPADAPENIS(BERAT) 13,454,100 16,144,900 18,835,800
718 V112I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN) 7,073,700 8,488,500 9,903,200
719 V112II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG) 9,659,700 11,591,700 13,523,600
720 V112III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT) 12,243,800 14,692,600 17,141,300
721 V113I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN) 3,689,700 4,427,700 5,165,600
722 V113II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG) 7,049,900 8,459,900 9,869,800
723 V113III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT) 11,060,400 13,272,500 15,484,600
724 V114I PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN) 7,235,600 8,682,700 10,129,800
725 V114II PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG) 10,513,100 12,615,700 14,718,300
726 V114III PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT) 13,127,500 15,753,000 18,378,500
727 V115I SIRKUMSISI(RINGAN) 1,165,300 1,398,400 1,631,400
728 V115II SIRKUMSISI(SEDANG) 1,285,900 1,543,100 1,800,300
729 V115III SIRKUMSISI(BERAT) 1,422,500 1,706,900 1,991,400
730 V410I TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN) 3,499,000 4,198,800 4,898,600
731 V410II TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG) 5,812,000 6,974,400 8,136,800
732 V410III TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT) 9,582,000 11,498,400 13,414,800
733 V411I PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN) 3,023,300 3,628,000 4,232,700
734 V411II PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG) 4,056,500 4,867,900 5,679,200
735 V411III PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT) 5,433,800 6,520,500 7,607,300
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
736 W101I (RINGAN) 8,240,600 9,888,700 11,536,800
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
737 W101II (SEDANG) 9,876,900 11,852,300 13,827,600
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
738 W101III (BERAT) 14,094,000 16,912,900 19,731,700
739 W110I PROSEDURABORSI(RINGAN) 1,747,900 2,097,500 2,447,100
740 W110II PROSEDURABORSI(SEDANG) 1,928,800 2,314,600 2,700,400
741 W110III PROSEDURABORSI(BERAT) 2,133,700 2,560,400 2,987,200
742 W111I PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN) 1,827,000 2,192,400 2,557,800
743 W111II PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG) 2,016,100 2,419,300 2,822,500
744 W111III PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT) 2,230,200 2,676,200 3,122,200
745 W112I PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN) 1,965,500 2,358,600 2,751,700
746 W112II PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG) 2,453,200 2,943,900 3,434,500
747 W112III PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT) 4,344,100 5,213,000 6,081,800
748 W113I INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN) 2,020,300 2,424,400 2,828,500
749 W113II INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG) 2,193,400 2,632,100 3,070,800
750 W113III INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT) 2,946,300 3,535,600 4,124,800
751 W120I PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN) 6,765,900 8,119,100 9,472,300
752 W120II PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG) 8,454,100 10,144,900 11,835,700
753 W120III PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT) 9,800,400 11,760,500 13,720,600
754 W130I PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN) 3,819,400 4,583,300 5,347,200
755 W130II PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG) 6,092,000 7,310,400 8,528,800
756 W130III PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT) 14,947,100 17,936,500 20,925,900
757 W410I TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 2,845,900 3,415,100 3,984,200
758 W410II TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 4,218,900 5,062,700 5,906,500
759 W410III TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 8,337,400 10,004,900 11,672,300
760 W411I INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 2,588,100 3,105,700 3,623,400
761 W411II INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 3,929,200 4,715,000 5,500,800
762 W411III INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 4,782,500 5,739,000 6,695,500
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
763 W412I (RINGAN) 2,945,100 3,534,100 4,123,100
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
764 W412II (SEDANG) 4,043,400 4,852,100 5,660,800
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
765 W412III (BERAT) 4,407,500 5,289,100 6,170,600
766 W413I ABORTUS(RINGAN) 1,018,300 1,221,900 1,425,600
767 W413II ABORTUS(SEDANG) 1,391,000 1,669,200 1,947,400
768 W413III ABORTUS(BERAT) 1,729,800 2,075,800 2,421,700
769 W414I ABORTUSMENGANCAM(RINGAN) 1,360,800 1,633,000 1,905,100
770 W414II ABORTUSMENGANCAM(SEDANG) 1,619,700 1,943,700 2,267,600
771 W414III ABORTUSMENGANCAM(BERAT) 2,072,200 2,486,700 2,901,100
-121-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

772 W415I PERSALINANFALSELABOR(RINGAN) 1,657,100 1,988,600 2,320,000


773 W415II PERSALINANFALSELABOR(SEDANG) 1,840,400 2,208,400 2,576,500
774 W415III PERSALINANFALSELABOR(BERAT) 2,548,100 3,057,700 3,567,300
775 W416I GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN) 2,204,800 2,645,800 3,086,800
776 W416II GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG) 2,948,400 3,538,100 4,127,800
777 W416III GANGGUANANTEPARTUM(BERAT) 3,996,100 4,795,300 5,594,500
778 W417I GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN) 1,626,900 1,952,300 2,277,700
779 W417II GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG) 2,937,500 3,525,000 4,112,500
780 W417III GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT) 4,343,000 5,211,600 6,080,200
781 Z410I REHABILITASI(RINGAN) 2,499,800 2,999,700 3,499,700
782 Z410II REHABILITASI(SEDANG) 3,318,200 3,981,800 4,645,400
783 Z410III REHABILITASI(BERAT) 4,713,700 5,656,500 6,599,200
784 Z411I GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN) 2,233,900 2,680,700 3,127,400
785 Z411II GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG) 2,683,000 3,219,600 3,756,200
786 Z411III GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT) 3,687,900 4,425,500 5,163,100
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
787 Z412I (RINGAN) 1,285,700 1,542,900 1,800,000
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
788 Z412II (SEDANG) 3,154,100 3,785,000 4,415,800
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
789 Z412III (BERAT) 4,512,200 5,414,600 6,317,100
-122-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

1 A410I SEPTIKEMIA(RINGAN) 2,137,400 2,564,900 2,992,400


2 A410II SEPTIKEMIA(SEDANG) 3,651,600 4,381,900 5,112,200
3 A410III SEPTIKEMIA(BERAT) 4,923,500 5,908,100 6,892,800
4 A411I INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN) 3,147,100 3,776,600 4,406,000
5 A411II INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG) 4,479,300 5,375,200 6,271,000
6 A411III INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT) 6,199,800 7,439,700 8,679,700
7 A412I DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN) 2,849,800 3,419,800 3,989,700
8 A412II DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG) 3,549,000 4,258,800 4,968,600
9 A412III DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT) 3,787,700 4,545,300 5,302,800
10 A413I INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN) 1,554,500 1,865,400 2,176,300
11 A413II INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG) 2,341,700 2,810,000 3,278,400
12 A413III INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT) 2,810,000 3,372,100 3,934,100
13 A414I PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN) 2,155,300 2,586,300 3,017,400
14 A414II PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG) 2,616,200 3,139,400 3,662,700
15 A414III PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT) 3,139,400 3,767,300 4,395,200
16 A415I INFEKSIHIV(RINGAN) 3,730,700 4,476,800 5,223,000
17 A415II INFEKSIHIV(SEDANG) 5,584,400 6,701,200 7,818,100
18 A415III INFEKSIHIV(BERAT) 7,007,900 8,409,500 9,811,100
19 B101I PENCANGKOKANHATI(RINGAN) 25,541,500 30,649,800 35,758,100
20 B101II PENCANGKOKANHATI(SEDANG) 28,179,100 33,814,900 39,450,800
21 B101III PENCANGKOKANHATI(BERAT) 49,432,000 59,318,400 69,204,800
22 B110I PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN) 4,413,100 5,295,800 6,178,400
23 B110II PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG) 9,795,200 11,754,300 13,713,300
24 B110III PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT) 19,337,100 23,204,500 27,072,000
25 B111I PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN) 5,896,800 7,076,100 8,255,500
26 B111II PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG) 7,641,800 9,170,100 10,698,500
27 B111III PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT) 9,873,100 11,847,700 13,822,300
28 B112I CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN) 5,757,900 6,909,500 8,061,000
29 B112II CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG) 6,403,800 7,684,500 8,965,300
30 B112III CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT) 10,018,000 12,021,600 14,025,200
31 B113I PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN) 4,586,200 5,503,500 6,420,700
32 B113II PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG) 7,546,100 9,055,300 10,564,500
33 B113III PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT) 9,763,900 11,716,700 13,669,500
34 B114I CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN) 6,301,600 7,562,000 8,822,300
35 B114II CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG) 7,008,500 8,410,300 9,812,000
36 B114III CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT) 10,964,100 13,156,900 15,349,700
37 B410I SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN) 1,949,700 2,339,700 2,729,600
38 B410II SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG) 3,112,300 3,734,800 4,357,300
39 B410III SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT) 4,293,600 5,152,300 6,011,000
40 B411I TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN) 4,110,800 4,932,900 5,755,100
41 B411II TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG) 5,755,100 6,906,100 8,057,200
42 B411III TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT) 6,972,200 8,366,700 9,761,100
43 B412I GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN) 3,716,600 4,459,900 5,203,200
44 B412II GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG) 5,292,300 6,350,700 7,409,200
45 B412III GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT) 7,873,700 9,448,500 11,023,200
46 B413I GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN) 3,545,300 4,254,400 4,963,500
47 B413II GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG) 4,130,100 4,956,200 5,782,200
48 B413III GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT) 5,689,600 6,827,600 7,965,500
49 B414I GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN) 3,541,500 4,249,800 4,958,200
50 B414II GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG) 4,131,700 4,958,000 5,784,300
51 B414III GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT) 5,534,400 6,641,300 7,748,200
52 C410I LEUKEMIAAKUT(RINGAN) 3,276,600 3,931,900 4,587,200
53 C410II LEUKEMIAAKUT(SEDANG) 6,286,900 7,544,300 8,801,700
54 C410III LEUKEMIAAKUT(BERAT) 11,096,900 13,316,300 15,535,700
55 C411I LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN) 3,733,800 4,480,500 5,227,300
56 C411II LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG) 4,996,300 5,995,600 6,994,900
57 C411III LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT) 7,681,900 9,218,300 10,754,700
58 C412I RADIOTERAPI(RINGAN) 2,486,100 2,983,300 3,480,500
59 C412II RADIOTERAPI(SEDANG) 4,896,600 5,875,900 6,855,200
60 C412III RADIOTERAPI(BERAT) 12,575,800 15,091,000 17,606,100
61 C413I KEMOTERAPI(RINGAN) 1,869,000 2,242,800 2,616,600
62 C413II KEMOTERAPI(SEDANG) 3,517,500 4,221,000 4,924,500
63 C413III KEMOTERAPI(BERAT) 4,761,500 5,713,800 6,666,100
64 C414I TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN) 3,105,500 3,726,500 4,347,600
65 C414II TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG) 4,356,300 5,227,600 6,098,900
66 C414III TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT) 6,490,800 7,789,000 9,087,200
67 D110I PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN) 15,197,400 18,236,900 21,276,400
68 D110II PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG) 23,146,800 27,776,100 32,405,500
69 D110III PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT) 36,857,600 44,229,100 51,600,600
70 D111I PROSEDURLIMPA(RINGAN) 5,023,400 6,028,100 7,032,800
71 D111II PROSEDURLIMPA(SEDANG) 12,827,100 15,392,600 17,958,000
-123-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

72 D111III PROSEDURLIMPA(BERAT) 16,669,400 20,003,200 23,337,100


PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
73 D120I (RINGAN) 4,354,700 5,225,700 6,096,600
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
74 D120II (SEDANG) 12,001,000 14,401,200 16,801,400
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
75 D120III (BERAT) 19,037,100 22,844,500 26,651,900
76 D410I AGRANULOSITOSIS(RINGAN) 2,604,200 3,125,000 3,645,900
77 D410II AGRANULOSITOSIS(SEDANG) 3,914,500 4,697,400 5,480,300
78 D410III AGRANULOSITOSIS(BERAT) 6,158,500 7,390,100 8,621,800
79 D411I GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN) 3,409,100 4,091,000 4,772,800
80 D411II GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG) 6,126,100 7,351,300 8,576,600
81 D411III GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT) 8,415,800 10,098,900 11,782,100
82 D412I KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN) 2,939,200 3,527,000 4,114,800
83 D412II KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG) 4,076,700 4,892,000 5,707,300
84 D412III KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 6,259,900 7,511,900 8,763,900
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
85 D413I (RINGAN) 2,518,800 3,022,500 3,526,300
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
86 D413II (SEDANG) 3,564,900 4,277,900 4,990,900
87 D413III GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 4,559,700 5,471,600 6,383,500
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
88 D414I (RINGAN) 2,701,500 3,241,800 3,782,100
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
89 D414II (SEDANG) 4,423,100 5,307,700 6,192,300
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
90 D414III (BERAT) 5,409,800 6,491,800 7,573,800
91 E101I PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN) 4,809,000 5,770,900 6,732,700
92 E101II PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG) 6,299,400 7,559,200 8,819,100
93 E101III PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT) 10,938,900 13,126,700 15,314,400
94 E110I PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN) 3,751,400 4,501,700 5,252,000
95 E110II PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG) 4,553,400 5,464,000 6,374,700
96 E110III PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT) 9,597,100 11,516,600 13,436,000
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
97 E120I (RINGAN) 6,338,300 7,605,900 8,873,600
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
98 E120II (SEDANG) 8,531,200 10,237,400 11,943,600
99 E120III PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT) 11,757,700 14,109,200 16,460,800
100 E410I PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN) 3,782,100 4,538,600 5,295,000
101 E410II PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG) 5,284,900 6,341,800 7,398,800
102 E410III PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT) 6,559,600 7,871,500 9,183,400
103 E411I HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN) 2,491,700 2,990,000 3,488,400
104 E411II HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG) 3,798,800 4,558,600 5,318,300
105 E411III HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT) 5,147,700 6,177,200 7,206,700
106 E412I GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN) 2,862,900 3,435,500 4,008,100
107 E412II GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG) 4,957,900 5,949,500 6,941,100
108 E412III GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT) 5,876,900 7,052,300 8,227,700
109 E413I GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN) 3,117,600 3,741,100 4,364,700
110 E413II GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG) 4,566,800 5,480,100 6,393,500
111 E413III GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT) 5,969,700 7,163,600 8,357,500
112 F410I SCHIZOFRENIA(RINGAN) 3,010,600 3,612,700 4,214,800
113 F410II SCHIZOFRENIA(SEDANG) 3,460,000 4,152,000 4,844,000
114 F410III SCHIZOFRENIA(BERAT) 4,152,000 4,982,400 5,812,800
115 F411I DEPRESIMAYOR(RINGAN) 3,210,100 3,852,100 4,494,200
116 F411II DEPRESIMAYOR(SEDANG) 3,740,100 4,488,100 5,236,200
117 F411III DEPRESIMAYOR(BERAT) 4,796,200 5,755,400 6,714,700
118 F412I GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN) 1,759,700 2,111,600 2,463,500
119 F412II GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG) 2,501,700 3,002,000 3,502,400
120 F412III GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT) 5,434,800 6,521,700 7,608,700
121 F413I GANGGUANBIPOLAR(RINGAN) 2,585,800 3,103,000 3,620,100
122 F413II GANGGUANBIPOLAR(SEDANG) 3,412,000 4,094,500 4,776,900
123 F413III GANGGUANBIPOLAR(BERAT) 4,417,300 5,300,800 6,184,300
124 F414I DEPRESI(RINGAN) 1,475,300 1,770,400 2,065,500
125 F414II DEPRESI(SEDANG) 1,892,300 2,270,800 2,649,200
126 F414III DEPRESI(BERAT) 2,546,300 3,055,500 3,564,800
127 F415I FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN) 2,349,600 2,819,500 3,289,400
128 F415II FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG) 3,501,200 4,201,400 4,901,600
129 F415III FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT) 4,622,600 5,547,200 6,471,700
-124-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
130 F416I (RINGAN) 4,622,900 5,547,500 6,472,000
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
131 F416II (SEDANG) 5,374,900 6,449,800 7,524,800
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
132 F416III (BERAT) 7,174,500 8,609,400 10,044,300
133 F417I GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN) 1,091,700 1,310,100 1,528,400
134 F417II GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG) 3,199,800 3,839,700 4,479,700
135 F417III GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT) 3,413,900 4,096,600 4,779,400
136 F418I GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN) 4,016,900 4,820,300 5,623,700
137 F418II GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG) 4,419,800 5,303,700 6,187,700
138 F418III GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT) 6,813,400 8,176,100 9,538,800
139 F419I GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN) 3,069,900 3,683,900 4,297,800
140 F419II GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG) 3,931,100 4,717,400 5,503,600
141 F419III GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT) 4,894,200 5,873,100 6,851,900
142 G101I PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN) 11,707,400 14,048,900 16,390,400
143 G101II PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG) 18,230,900 21,877,100 25,523,300
144 G101III PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT) 35,061,500 42,073,800 49,086,100
145 G110I KRANIOTOMI(RINGAN) 12,000,500 14,400,600 16,800,700
146 G110II KRANIOTOMI(SEDANG) 14,129,300 16,955,200 19,781,100
147 G110III KRANIOTOMI(BERAT) 15,567,600 18,681,100 21,794,600
148 G111I PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN) 9,966,300 11,959,600 13,952,900
149 G111II PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG) 18,220,800 21,865,000 25,509,100
150 G111III PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT) 33,594,700 40,313,600 47,032,500
151 G112I PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN) 4,161,300 4,993,600 5,825,800
152 G112II PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG) 7,800,500 9,360,700 10,920,800
153 G112III PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT) 10,630,600 12,756,700 14,882,900
154 G113I PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN) 1,255,300 1,506,400 1,757,500
155 G113II PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG) 3,371,200 4,045,500 4,719,700
156 G113III PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT) 7,607,000 9,128,400 10,649,800
157 G120I PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 5,271,800 6,326,200 7,380,500
158 G120II PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 6,269,100 7,523,000 8,776,800
159 G120III PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT) 14,631,500 17,557,900 20,484,200
160 G130I PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN) 7,733,400 9,280,000 10,826,700
161 G130II PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG) 15,663,100 18,795,700 21,928,300
162 G130III PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT) 21,998,400 26,398,100 30,797,800
163 G410I KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN) 3,572,000 4,286,400 5,000,800
164 G410II KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG) 4,366,200 5,239,500 6,112,700
165 G410III KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT) 5,991,200 7,189,400 8,387,700
166 G411I TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN) 3,739,300 4,487,200 5,235,100
167 G411II TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG) 4,967,300 5,960,700 6,954,200
168 G411III TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT) 7,298,600 8,758,300 10,218,000
169 G412I SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN) 4,148,400 4,978,000 5,807,700
170 G412II SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG) 5,239,700 6,287,600 7,335,600
171 G412III SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT) 7,610,000 9,132,000 10,654,000
172 G413I PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN) 2,492,000 2,990,400 3,488,800
173 G413II PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG) 4,345,500 5,214,600 6,083,700
174 G413III PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT) 5,153,900 6,184,700 7,215,500
175 G414I KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN) 4,227,400 5,072,800 5,918,300
176 G414II KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG) 5,651,700 6,782,000 7,912,300
177 G414III KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT) 7,093,500 8,512,200 9,930,900
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
178 G415I PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN) 3,454,100 4,144,900 4,835,800
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
179 G415II PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG) 4,122,300 4,946,800 5,771,200
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
180 G415III PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT) 5,818,300 6,982,000 8,145,600
181 G416I ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN) 2,847,500 3,416,900 3,986,400
182 G416II ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG) 3,780,400 4,536,500 5,292,500
183 G416III ISKEMIKTRANSIENT(BERAT) 5,383,600 6,460,300 7,537,000
184 G417I GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 3,792,600 4,551,100 5,309,700
185 G417II GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 4,973,000 5,967,600 6,962,100
186 G417III GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT) 6,248,800 7,498,500 8,748,300
187 G418I INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN) 3,735,200 4,482,200 5,229,200
188 G418II INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG) 4,992,800 5,991,300 6,989,900
189 G418III INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT) 5,586,500 6,703,800 7,821,100
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
190 G419I MENINGITISVIRUS)(RINGAN) 3,116,300 3,739,600 4,362,800
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
191 G419II MENINGITISVIRUS)(SEDANG) 5,267,300 6,320,800 7,374,300
-125-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
192 G419III MENINGITISVIRUS)(BERAT) 6,915,800 8,298,900 9,682,100
193 G420I MENINGITISVIRUS(RINGAN) 2,180,000 2,616,000 3,052,000
194 G420II MENINGITISVIRUS(SEDANG) 3,081,900 3,698,200 4,314,600
195 G420III MENINGITISVIRUS(BERAT) 5,090,500 6,108,600 7,126,700
196 G421I KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN) 2,270,100 2,724,200 3,178,200
197 G421II KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG) 3,842,300 4,610,700 5,379,200
198 G421III KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT) 4,515,500 5,418,600 6,321,700
199 G422I SERANGANKEJANG(RINGAN) 2,867,700 3,441,300 4,014,800
200 G422II SERANGANKEJANG(SEDANG) 3,664,100 4,396,900 5,129,700
201 G422III SERANGANKEJANG(BERAT) 4,281,300 5,137,500 5,993,800
202 G423I MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN) 2,234,700 2,681,700 3,128,600
203 G423II MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG) 2,803,800 3,364,600 3,925,300
204 G423III MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT) 3,992,000 4,790,400 5,588,800
205 G424I TRAUMAKEPALA(RINGAN) 2,489,200 2,987,000 3,484,800
206 G424II TRAUMAKEPALA(SEDANG) 3,109,900 3,731,800 4,353,800
207 G424III TRAUMAKEPALA(BERAT) 5,180,900 6,217,100 7,253,300
208 G425I GEGAROTAK(RINGAN) 2,126,900 2,552,300 2,977,700
209 G425II GEGAROTAK(SEDANG) 2,689,800 3,227,700 3,765,700
210 G425III GEGAROTAK(BERAT) 3,564,500 4,277,400 4,990,200
211 G426I GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN) 3,361,100 4,033,400 4,705,600
212 G426II GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG) 3,910,000 4,692,100 5,474,100
213 G426III GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT) 5,846,700 7,016,100 8,185,400
214 H120I PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN) 4,801,000 5,761,200 6,721,400
215 H120II PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG) 6,120,000 7,344,000 8,568,100
216 H120III PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT) 8,322,800 9,987,300 11,651,900
217 H130I PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN) 7,305,200 8,766,200 10,227,300
218 H130II PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG) 9,076,000 10,891,200 12,706,400
219 H130III PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT) 12,712,300 15,254,800 17,797,200
220 H410I INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN) 2,879,500 3,455,400 4,031,300
221 H410II INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG) 3,906,900 4,688,200 5,469,600
222 H410III INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT) 7,679,100 9,215,000 10,750,800
223 H411I GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN) 2,485,000 2,982,000 3,479,100
224 H411II GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG) 2,834,700 3,401,600 3,968,500
225 H411III GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT) 4,059,100 4,870,900 5,682,700
226 H412I GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN) 2,929,900 3,515,900 4,101,800
227 H412II GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG) 3,500,700 4,200,800 4,900,900
228 H412III GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT) 5,866,500 7,039,800 8,213,100
229 I101I TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN) 39,353,500 47,224,200 55,094,800
230 I101II TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG) 40,219,200 48,263,100 56,306,900
231 I101III TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT) 63,485,500 76,182,600 88,879,700
232 I102I PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN) 21,833,100 26,199,800 30,566,400
233 I102II PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG) 28,164,500 33,797,400 39,430,300
234 I102III PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT) 34,714,500 41,657,400 48,600,300
235 I103I OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN) 12,610,900 15,133,100 17,655,200
236 I103II OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG) 17,481,300 20,977,500 24,473,800
237 I103III OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT) 22,185,100 26,622,100 31,059,100
238 I104I PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 19,003,900 22,804,700 26,605,500
239 I104II PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 29,993,300 35,992,000 41,990,600
240 I104III PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 47,914,100 57,496,900 67,079,700
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
241 I105I JANTUNG(RINGAN) 24,383,800 29,260,500 34,137,300
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
242 I105II JANTUNG(SEDANG) 29,260,600 35,112,700 40,964,900
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
243 I105III JANTUNG(BERAT) 40,262,400 48,314,900 56,367,300
244 I106I PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN) 17,977,100 21,572,500 25,167,900
245 I106II PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG) 26,041,300 31,249,500 36,457,800
246 I106III PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT) 31,072,000 37,286,400 43,500,800
247 I107I PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 21,399,500 25,679,400 29,959,300
248 I107II PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 26,400,600 31,680,800 36,960,900
249 I107III PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 28,803,000 34,563,600 40,324,200
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
250 I111I (RINGAN) 3,421,300 4,105,600 4,789,900
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
251 I111II (SEDANG) 3,804,200 4,565,000 5,325,800
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
252 I111III (BERAT) 5,062,200 6,074,600 7,087,100
253 I112I PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN) 9,848,200 11,817,800 13,787,500
254 I112II PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG) 16,084,100 19,300,900 22,517,700
-126-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

255 I112III PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT) 21,161,100 25,393,300 29,625,500


256 I113I PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN) 9,552,600 11,463,100 13,373,700
257 I113II PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG) 12,721,300 15,265,500 17,809,800
258 I113III PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT) 15,688,800 18,826,600 21,964,400
259 I114I PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN) 19,551,900 23,462,200 27,372,600
260 I114II PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG) 24,300,100 29,160,100 34,020,100
261 I114III PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT) 31,841,500 38,209,800 44,578,100
262 I115I KATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 3,714,300 4,457,100 5,200,000
263 I115II KATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 5,186,900 6,224,300 7,261,700
264 I115III KATETERISASIJANTUNG(BERAT) 9,988,000 11,985,600 13,983,200
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
265 I116I PENGGANTIANALAT(RINGAN) 9,628,800 11,554,600 13,480,300
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
266 I116II PENGGANTIANALAT(SEDANG) 21,786,100 26,143,300 30,500,500
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
267 I116III PENGGANTIANALAT(BERAT) 25,129,900 30,155,900 35,181,900
268 I117I LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 11,149,200 13,379,100 15,608,900
269 I117II LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 13,959,900 16,751,900 19,543,800
270 I117III LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 17,268,200 20,721,800 24,175,400
271 I120I PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN) 12,567,100 15,080,500 17,593,900
272 I120II PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG) 15,699,800 18,839,700 21,979,700
273 I120III PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT) 16,503,700 19,804,400 23,105,200
274 I130I PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN) 9,506,300 11,407,600 13,308,800
275 I130II PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG) 19,775,200 23,730,300 27,685,300
276 I130III PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT) 30,644,500 36,773,400 42,902,200
277 I140I PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN) 8,773,300 10,527,900 12,282,600
278 I140II PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG) 21,689,100 26,026,900 30,364,700
279 I140III PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT) 28,969,300 34,763,100 40,557,000
280 I410I INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN) 3,307,000 3,968,400 4,629,800
281 I410II INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG) 5,905,100 7,086,100 8,267,100
282 I410III INFARKMYOKARDAKUT(BERAT) 8,508,400 10,210,000 11,911,700
283 I411I ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN) 5,087,800 6,105,400 7,123,000
284 I411II ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG) 6,296,200 7,555,500 8,814,700
285 I411III ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT) 11,647,300 13,976,800 16,306,300
286 I412I KEGAGALANJANTUNG(RINGAN) 2,652,900 3,183,400 3,714,000
287 I412II KEGAGALANJANTUNG(SEDANG) 3,075,100 3,690,100 4,305,100
288 I412III KEGAGALANJANTUNG(BERAT) 3,690,100 4,428,100 5,166,100
289 I413I THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 2,976,300 3,571,600 4,166,800
290 I413II THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 5,314,600 6,377,500 7,440,400
291 I413III THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 7,657,500 9,189,000 10,720,500
292 I414I CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN) 2,810,600 3,372,700 3,934,900
293 I414II CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG) 2,907,300 3,488,800 4,070,300
294 I414III CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT) 5,096,600 6,115,900 7,135,200
295 I415I PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN) 4,390,000 5,268,000 6,145,900
296 I415II PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG) 5,972,100 7,166,600 8,361,000
297 I415III PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT) 7,166,600 8,600,000 10,033,300
298 I416I ATHEROSKLEROSIS(RINGAN) 1,609,000 1,930,800 2,252,500
299 I416II ATHEROSKLEROSIS(SEDANG) 2,583,600 3,100,400 3,617,100
300 I416III ATHEROSKLEROSIS(BERAT) 3,100,400 3,720,500 4,340,600
301 I417I HIPERTENSI(RINGAN) 1,811,400 2,173,600 2,535,900
302 I417II HIPERTENSI(SEDANG) 2,108,700 2,530,500 2,952,200
303 I417III HIPERTENSI(BERAT) 2,530,500 3,036,600 3,542,700
304 I418I PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN) 3,421,700 4,106,000 4,790,300
305 I418II PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG) 5,209,600 6,251,600 7,293,500
306 I418III PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT) 7,073,000 8,487,600 9,902,100
307 I419I GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN) 3,301,200 3,961,500 4,621,700
308 I419II GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG) 5,153,400 6,184,100 7,214,800
309 I419III GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT) 6,152,200 7,382,600 8,613,100
310 I420I ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN) 3,437,600 4,125,100 4,812,600
311 I420II ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG) 3,970,400 4,764,500 5,558,600
312 I420III ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT) 5,936,500 7,123,900 8,311,200
313 I421I SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN) 2,572,300 3,086,800 3,601,200
314 I421II SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG) 3,259,100 3,911,000 4,562,800
315 I421III SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT) 4,704,200 5,645,100 6,585,900
316 I422I KARDIOMIOPATHI(RINGAN) 2,883,100 3,459,800 4,036,400
317 I422II KARDIOMIOPATHI(SEDANG) 3,589,100 4,306,900 5,024,700
318 I422III KARDIOMIOPATHI(BERAT) 5,246,100 6,295,300 7,344,500
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
319 I423I KARDIOVASKULER(RINGAN) 2,821,700 3,386,100 3,950,400
-127-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
320 I423II KARDIOVASKULER(SEDANG) 3,464,300 4,157,200 4,850,000
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
321 I423III KARDIOVASKULER(BERAT) 6,769,000 8,122,800 9,476,700
322 I424I GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN) 2,541,000 3,049,200 3,557,400
323 I424II GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG) 5,851,200 7,021,500 8,191,700
324 I424III GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT) 7,397,800 8,877,400 10,357,000
325 J101I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN) 45,841,800 55,010,100 64,178,500
326 J101II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG) 51,878,500 62,254,200 72,629,900
327 J101III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT) 58,690,900 70,429,100 82,167,200
328 J102I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN) 24,326,600 29,191,900 34,057,200
329 J102II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG) 33,872,200 40,646,700 47,421,100
330 J102III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT) 55,934,600 67,121,600 78,308,500
331 J110I PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN) 7,387,300 8,864,800 10,342,300
332 J110II PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG) 14,948,300 17,938,000 20,927,600
333 J110III PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT) 15,535,000 18,642,000 21,749,000
334 J120I PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN) 10,467,100 12,560,500 14,653,900
335 J120II PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG) 13,830,600 16,596,700 19,362,800
336 J120III PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT) 21,180,000 25,416,000 29,652,000
337 J130I PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN) 6,164,900 7,397,900 8,630,900
338 J130II PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG) 11,167,700 13,401,200 15,634,700
339 J130III PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT) 32,235,100 38,682,100 45,129,100
340 J410I KISTAFIBROSIS(RINGAN) 2,518,900 3,022,700 3,526,500
341 J410II KISTAFIBROSIS(SEDANG) 5,202,200 6,242,700 7,283,100
342 J410III KISTAFIBROSIS(BERAT) 7,870,200 9,444,200 11,018,300
343 J411I KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN) 2,248,300 2,698,000 3,147,700
344 J411II KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG) 3,131,500 3,757,800 4,384,100
345 J411III KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT) 4,197,500 5,037,000 5,876,500
346 J412I EMBOLIPARU(RINGAN) 3,818,800 4,582,600 5,346,300
347 J412II EMBOLIPARU(SEDANG) 4,347,200 5,216,600 6,086,000
348 J412III EMBOLIPARU(BERAT) 6,069,800 7,283,800 8,497,800
349 J413I TRAUMADADA(RINGAN) 3,376,500 4,051,800 4,727,100
350 J413II TRAUMADADA(SEDANG) 4,700,000 5,639,900 6,579,900
351 J413III TRAUMADADA(BERAT) 8,768,600 10,522,300 12,276,000
352 J414I TUMORPARU(RINGAN) 3,722,600 4,467,200 5,211,700
353 J414II TUMORPARU(SEDANG) 6,057,800 7,269,400 8,480,900
354 J414III TUMORPARU(BERAT) 7,167,000 8,600,400 10,033,800
355 J415I PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN) 4,541,900 5,450,300 6,358,700
356 J415II PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG) 5,426,400 6,511,600 7,596,900
357 J415III PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT) 7,300,600 8,760,800 10,220,900
358 J416I SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN) 3,784,400 4,541,300 5,298,200
359 J416II SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG) 5,318,100 6,381,700 7,445,300
360 J416III SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT) 6,723,900 8,068,700 9,413,400
361 J417I PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN) 3,110,600 3,732,700 4,354,900
362 J417II PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG) 3,725,000 4,470,100 5,215,100
363 J417III PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT) 4,888,400 5,866,100 6,843,700
364 J418I ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN) 2,331,300 2,797,600 3,263,900
365 J418II ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG) 3,206,600 3,847,900 4,489,200
366 J418III ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT) 3,375,300 4,050,400 4,725,400
367 J419I PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN) 4,381,400 5,257,700 6,133,900
368 J419II PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG) 4,968,800 5,962,500 6,956,300
369 J419III PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT) 5,487,400 6,584,900 7,682,300
370 J420I PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN) 4,347,900 5,217,500 6,087,100
371 J420II PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG) 6,024,500 7,229,400 8,434,300
372 J420III PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT) 7,062,600 8,475,100 9,887,600
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
373 J421I (RINGAN) 3,021,700 3,626,100 4,230,400
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
374 J421II (SEDANG) 4,868,000 5,841,600 6,815,100
375 J421III GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT) 6,792,900 8,151,400 9,510,000
376 K110I PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN) 6,697,100 8,036,500 9,375,900
377 K110II PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG) 8,416,300 10,099,500 11,782,800
378 K110III PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT) 9,864,200 11,837,000 13,809,900
379 K111I ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN) 7,520,200 9,024,200 10,528,300
380 K111II ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG) 9,873,100 11,847,700 13,822,300
381 K111III ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT) 14,941,200 17,929,500 20,917,700
382 K112I PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN) 2,810,000 3,372,000 3,934,000
383 K112II PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG) 3,654,700 4,385,700 5,116,600
384 K112III PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT) 7,240,600 8,688,700 10,136,800
385 K113I PROSEDURAPPENDIK(RINGAN) 3,169,100 3,802,900 4,436,800
-128-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

386 K113II PROSEDURAPPENDIK(SEDANG) 3,486,000 4,183,200 4,880,400


387 K113III PROSEDURAPPENDIK(BERAT) 3,517,700 4,221,300 4,924,800
388 K114I PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN) 5,142,900 6,171,500 7,200,100
389 K114II PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG) 6,027,400 7,232,800 8,438,300
390 K114III PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT) 9,469,800 11,363,800 13,257,700
391 K120I PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN) 9,958,300 11,950,000 13,941,600
392 K120II PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG) 13,909,500 16,691,400 19,473,300
393 K120III PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT) 20,309,400 24,371,200 28,433,100
394 K130I PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN) 5,889,300 7,067,100 8,245,000
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
395 K130II (SEDANG) 10,459,200 12,551,000 14,642,900
396 K130III PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT) 14,392,000 17,270,400 20,148,800
397 K140I PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 6,571,100 7,885,300 9,199,500
398 K140II PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 7,244,800 8,693,800 10,142,700
399 K140III PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 12,277,400 14,732,800 17,188,300
400 K150I PROSEDURANAL(RINGAN) 5,020,900 6,025,100 7,029,300
401 K150II PROSEDURANAL(SEDANG) 6,520,300 7,824,400 9,128,500
402 K150III PROSEDURANAL(BERAT) 9,214,400 11,057,300 12,900,200
403 K410I TUMORPENCERNAAN(RINGAN) 4,145,000 4,974,100 5,803,100
404 K410II TUMORPENCERNAAN(SEDANG) 5,955,800 7,147,000 8,338,200
405 K410III TUMORPENCERNAAN(BERAT) 9,079,400 10,895,200 12,711,100
406 K411I GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN) 2,203,700 2,644,400 3,085,200
407 K411II GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG) 3,131,600 3,757,900 4,384,300
408 K411III GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT) 3,758,000 4,509,500 5,261,100
409 K412I GANGGUANESOFAGUS(RINGAN) 2,491,700 2,990,000 3,488,400
410 K412II GANGGUANESOFAGUS(SEDANG) 3,353,100 4,023,700 4,694,300
411 K412III GANGGUANESOFAGUS(BERAT) 5,547,100 6,656,500 7,765,900
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
412 K413I BESAR(RINGAN) 3,359,000 4,030,800 4,702,600
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
413 K413II BESAR(SEDANG) 4,345,100 5,214,100 6,083,100
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
414 K413III BESAR(BERAT) 6,692,800 8,031,300 9,369,900
415 K414I GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN) 2,129,600 2,555,500 2,981,500
416 K414II GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG) 2,858,600 3,430,400 4,002,100
417 K414III GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT) 4,587,000 5,504,400 6,421,800
418 K415I OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN) 2,200,400 2,640,500 3,080,600
419 K415II OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG) 3,262,600 3,915,100 4,567,700
420 K415III OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT) 4,579,000 5,494,800 6,410,600
421 K416I INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN) 3,109,200 3,731,000 4,352,800
422 K416II INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG) 3,728,800 4,474,500 5,220,300
423 K416III INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT) 4,350,900 5,221,100 6,091,300
424 K417I NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN) 1,448,400 1,738,100 2,027,700
425 K417II NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG) 1,981,100 2,377,300 2,773,500
426 K417III NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT) 2,377,200 2,852,700 3,328,100
427 K418I GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 1,279,900 1,535,800 1,791,800
428 K418II GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 1,818,800 2,182,500 2,546,300
429 K418III GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 2,182,600 2,619,100 3,055,600
430 L120I PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN) 15,877,300 19,052,700 22,228,200
431 L120II PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG) 23,966,300 28,759,600 33,552,800
432 L120III PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT) 32,022,900 38,427,500 44,832,100
433 L130I PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN) 7,491,000 8,989,300 10,487,500
434 L130II PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG) 12,854,200 15,425,000 17,995,800
435 L130III PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT) 15,958,600 19,150,400 22,342,100
436 L140I PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN) 4,198,100 5,037,800 5,877,400
437 L140II PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG) 8,420,600 10,104,700 11,788,800
438 L140III PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT) 14,173,700 17,008,400 19,843,100
439 L150I PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN) 5,511,300 6,613,600 7,715,900
440 L150II PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG) 8,869,900 10,643,900 12,417,900
441 L150III PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT) 12,687,500 15,225,000 17,762,500
442 L410I PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN) 1,441,500 1,729,800 2,018,100
443 L410II PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG) 1,673,200 2,007,900 2,342,500
444 L410III PENYAKITKULITMAYOR(BERAT) 1,942,100 2,330,600 2,719,000
445 L411I TUMORPAYUDARA(RINGAN) 3,018,800 3,622,500 4,226,300
446 L411II TUMORPAYUDARA(SEDANG) 4,149,000 4,978,800