Anda di halaman 1dari 1

Form Pendaftaran Agen Penjualan Online

Pro-U Media

Mohon diisi pada kolom sebelah kanan


Nama Panggil Dedy
Nama Lengkap* Dedy Dharmawansyah
Email* Dedy.wansyah@yahoo.com
No.Hp/telp* 085234931005
Alamat KTP*

Alamat Tinggal Homestay Panto Daeng


(jika beda dengan KTP)
Pekerjaan Dosen
Nama web/toko
online/dll (jika ada)
Alamat blog/web
Alamat Facebook
Alamat Twitter

*wajib di isi

Kirimkan form ini ke marketing@proumedia.co.id beserta scan KTP


dalam format .jpg atau .gif. Dengan subyek : DAFTAR AGEN ONLINE

Kami akan mengirim email konfirmasi berupa syarat dan ketentuan serta
prosedur penjualan agen online setelah form ini dikirimkan.

Informasi lebih lanjut hubungi marketing@proumedia.co.id atau telepon ke


0274 - 376301 dengan mencari saudara Sigit dan Ridwan pada jam kantor
(pukul 08.30 - 16.00 WIB) dan hari Kerja.