INFORM CONCERN

No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

TanggalTerbit :
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS dr. DINI NURDIANTI P. M.
DTP PONED KLARI Epid
NIP. 19730903 200501 2006

Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
1. Pengertian penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut ,berupa tanda tangan/paraf
pasien/keluarga pasien

1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter

yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya
2. Tujuan 2.. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa
resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
kebijakan Kepala Puskesmas no. .Tentang layanan klinis terkait inform
3. Kebijakan
concern
1. Permenkes No .290/Menkes/per/III/2008 Tentang persetuan
tindakan kedokteran
4. Referensi
2. Undang-undang no 29 pasal 45 tentang inform concern serta
manual persetujuan tindakan kedokteran
5. Langkah- a. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
langkah b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
d. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga,
e. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
 f. Petugas kesehatan memberikan form inform consent
kepada pasien atau keluarga,
g. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform
consent,
h. Pelanggan menanda tangani form inform consent beserta
saksi,
i. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent
yang sudah ditandatangani pasien dan saksi,
j. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien,
k. Petugas kesehatan mendokumentasikan dan menandatangani
pada lembar rekam medis setiap kegiatan yang telah
dilakukan.
l.
PONED, UGD, RANAP, BP, LABORATORIUM
6. Unit Terkait

2/2
8.. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan

EVALUASI INFORMED CONSENT

 No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerb :
it
Halaman :
UPTD PUSKESMAS dr. DINI NURDIANTI P. M.
DTP PONED KLARI Epid
NIP. 19730903 200501 2006

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telahd itentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent,

4 Apakah Koordinator pelayanan klnis menyampaikan rencana

evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form
penilaian,

6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian

inform consent,

7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk

Kepala Puskesmas
8 Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
inform consen
9 Apakah Kepala Puskesmas dan coordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,

10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas

kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................