Tinjauan Pustaka

A. Definisi

Pneumotoraks adalah terdapatnya udara bebas di dalam rongga pleura,

yaitu rongga di antara pleura parietalis dan viseralis. Dalam keadaan normal,
rongga ini tidak terisi udara dan memiliki tekanan negatif sebesar - 11 sampai - 12
cm air pada waktu inspirasi dan - 4 sampai - 8 cm air pada saat ekspirasi.1,3

Pada penumotoraks, oleh karena terdapat udara bebas, maka tekanan di

dalam rongga pleura meningkat menjadi lebih positif dari tekanan normal dan
bahkan dapat melebihi tekanan atmosfir. Akibat peningkatan tekanan di dalam
rongga pleura, jaringan paru akan mengempis yang derajatnya tergantung pada
besar kenaikan tekanan, pengembangan jaringan paru sisi yang sehat terganggu,
dan mediastinum dengan semua isinya terdorong ke arah sisi sehat dengan segala
akibatnya.1,3

Pleura adalah rongga yang terletak di antara selaput yang melapisi paru-
paru dan rongga dada.Secara umum pneumothorax terjadi karena pecahnya
selubung atau lapisan luar paru-paru akibat tekanan di dalam dada atau intratorak
yang sangat tinggi.1,3

Pneumothorak

3
 B. Etiologi

Pneumothorax disebabkan karena robekan pleura atau terbukanya dinding

dada. Dapat berupa pneumothorak yang tertutup dan terbuka atau
menegang(Tension Pneumothorak). Kurang lebih 75% trauma tusuk
pneumothorak disertai hemotorak.5,7

Pneumothoraks menyebabkan paru kollaps,baik sebagian maupun

keseluruhan yang menyebabkan tergesernya isi rongga dada ke sisi lain. Gejala
sesak nafas progressif sampai sianosis gejala syok.5,7

C. Klasifikasi

Pneumothoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa yag berumur

sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering dari pada wanita. Pneumothorax sering
dijumpai pada musim penyakit batuk.2,6
Terdapat beberapa jenis pneumotoraks yang dikelompokkan berdasarkan
penyebabnya:
1. Pneumotoraks spontan

Terjadi tanpa penyebab yang jelas. Pneumotoraks spontan primer terjadi

jika pada penderita tidak ditemukan penyakit paru-paru. Pneumotoraks ini diduga
disebabkan oleh pecahnya kantung kecil berisi udara di dalam paru-paru yang
disebut bleb atau bulla. Penyakit ini paling sering menyerang pria berpostur
tinggi-kurus, usia 20-40 tahun. Faktor predisposisinya adalah merokok sigaret dan
riwayat keluarga dengan penyakit yang sama. Pneumotoraks spontan sekunder
merupakan komplikasi dari penyakit paru-paru (misalnya penyakit paru obstruktif
menahun, asma, fibrosis kistik, tuberkulosis, batuk rejan).2,6

2. Pneumotoraks traumatik
Terjadi akibat cedera traumatik pada dada. Traumanya bisa bersifat
menembus (luka tusuk, peluru) atau tumpul (benturan pada kecelakaan kendaraan
bermotor).2,6

4
Pneumotoraks juga bisa merupakan komplikasi dari tindakan medis tertentu
(misalnya torakosentesis).2,6

3. Pneumotoraks karena tekanan

Terjadi jika paru-paru mendapatkan tekanan berlebihan sehingga paru-
paru mengalami kolaps.Tekanan yang berlebihan juga bisa menghalangi
pemompaan darah oleh jantung secara efektif sehingga terjadi syok.2,6

Pneumothoraks dapat juga dibagi atas:

Pneumothoraks Terbuka: Jika udara dapat keluar masuk dengan bebas rongga
pleura selama proses respirasi2,6

Pneumothoraks Tertutup: Jika tidak ada pergerakan udara. disini tidak terdapat
aliran udara antara rongga pleura dengan bronkus atau dunia luar karena fistel
atau saluran sudah tertutup2,6

Pneumothoraks Valvular/ventil : Jika udara dapat masuk kedalam paru pada

proses inspirasi tetapi tidak dapat keluar paru ketika proses ekspirasi. Akibat hal
ini dapat terjadi peningkatan tekanan intrapleural. Karena tekanan intrapleural
meningkat maka dapat terjadi tension pneumothoraks.atau dengan kata lain pada
jenis ini udara dari bronkus atau dunia luar dapat masuk ke dalam rongga pleura
pada saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar pada waktu ekspirasi karena terdapat
fistel yang bersifat sebagai katup. Makin lama volume dan tekanan udara di dalam
rongga pleura kian tinggi akibat penumpukan udara2,6

Dari tiga jenis diatas, pneumoraks jenis ventil yang paling berbahaya2,6

D. Epidemiologi

Data epidemiologi berbeda-beda berdasarkan jenis pneumothorax.

1. Pneumothoraks spontan primer, sekunder dan rekuring:

5
 Sangat mungkin bahwa insidensi pneumothorax spontan primer
dibawah perkiraan. Lebih dari 10% pasien asimtomatik, dan yang
memiliki gejala ringan sering tidak berobat. Sering muncul pada grup usia
20-30 tahun, dengan insidensi tertinggi pada umur 20-an awal. Jarang
ditemukan pada individu diatas umur 40 tahun. Pria memiliki insidensi
7,4-18 kasus per 100.000 orang per tahun dan pada wanita1,2-6 kasus per
100.000 orang per tahun. Perbandingan antara pria dan wanita adalah
6,2:1.3,4,7
Pada pneumothoraks spontan sekunder muncul lebih sering pada
usai 60-65 tahun. Insidensi antara 6,3 kasus per 100.000 orang per tahun
untuk wanita dan 2per100.000 pada wanita. Perbandingan antara pria dan
wanita adalah 3,2:1. Penyakit paru obstruktif kronis adalah penyebab yang
sering pada pneumothoraks spontan sekunder dengan insidensi 26:100.000
kasus per tahun. 3,4,7
Hal-hal yang dapat meningkatkan insidensi pneumothorax:
merokok meningkatkan resiko 20 kali lipat pada pria dan 10 kali lipat pada
wanita, meningkat setara dengan jumlah rokok yang dikonsumsi per hari.
Habitus tubuh pria kurus tinggi antara umur 20-40 memiliki tingkat
insidensi tertinggi. 3,4,7
2. Pneumothorax traumatik
Tension dan traumatik pneumothorax muncul lebih sering dari
pada pneumothorax spontan, dan meningkat oleh karena meningkatnya
jumlah fasilitas perawatan intensif yang semakin menambah jumlah
penggunaan modalitas ventilator tekanan positif dan penempatan kateter
vena sentral yang meningkatkan potensial terjadinya pneumothorax
iatrogenic. 3,4,7
Insidensi pneumothorax iatrogenic adalah antara 5-7:10.000 pasien
rawat inap, dengan pasien bedah thorax dieksklusikan karena merupakan
outcome yang sering terjadi. 3,4,7

6
 Pneumothorax muncul pada 1-2% dari semua neonatus, dengan
insidensi lebih tinggi pada bayi dengan neonatal respiratory distres
syndrome. Terdapat penelitian yang melaporkan insidensi setinggi 19%.3,4.
3. Pneumothoraks ventil
Pneumothorax ventil adalah komplikasi pada 1-2% pasien
pneumothorax spontan. Sampai akhir abad ke-19 tuberkulosis merupakan
etiologi terbanyak dari pneumothorax spontan, 1,4% penderita
tuberkulosis mengalami pneumothorax. 3,4,7
Insidensi pneumothoraks venitl sulit ditentukan, 10-30% pasien
trauma di US menerima thorachostomi, namun tidak semua benar-benar
memiliki pneumothoraks ventil. Angka tersebut tinggi oleh karena resiko
misdiagnosa dapat mengakibatkan kematian.3,4,7

E. Patofisiologi Pneumothorak

Paru-paru dibungkus oleh pleura parietalis dan pleura visceralis. Di antara

pleura parietalis dan visceralis terdapat cavum pleura. Cavum pleura normal berisi
sedikit cairan serous jaringan. Tekanan intrapleura selalu berupa tekanan negatif.
Tekanan negatif pada intrapleura membantu dalam proses respirasi. Proses
respirasi terdiri dari 2 tahap : fase inspirasi dan fase eksprasi. Pada fase inspirasi
tekanan intrapleura : -9 s/d -12 cmH2O; sedangkan pada fase ekspirasi tekanan
intrapleura: -3 s/d -6 cmH2O.2,9

Secara garis besar, semua jenis pneumotorak mempunyai dasar

patofisiologi yang hampir sama. Mekanisme pada saat inspirasi oleh karena
tekanan negatif pleura maka bila ada hubungan antara dunia luar dengan cavum
pleura maka udara akan masuk ke dalam pleura dan paru tidak akan mengembang.
Pada pneumothoraks, tekanan dalam cavum pleura menjadi semakin positif oleh
karena terdapatnya udara di dalam rongga pleura. Pada keadaan tersebut paru
akan mengganggu ekspansi paru oleh karena tekanan di rongga pleura yang
negatif diperlukan untuk menjaga supaya paru mengikuti gerak dinding dada. Bila

7
jumlah udara cukup banyak maka pada saat inspirasi terjadi hiperekspansi cavum
pleura yang dapat mengakibatkan penekanan pada mediastinum yang kemudian
menekan sisi dada yang sehat.2,9
Pada saat ekspirasi, mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses
yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter. Pneumotorak ini terjadi
biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya masih
bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna. Bila karena
luka yang bersifat ventil, udara akan masuk ke rongga pleura setiap kali inspirasi
dan terperangkap saat ekspirasi, hiperekspansi cavum pleura pada saat
inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak
pada paru dan cavum pleura terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke
paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-
shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan
tension pneumotorak.2,9

F. Tanda Dan Gejala

Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke
dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis).
Gejalanya bisa berupa:2,5,9
Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita
menarik nafas dalam atau terbatuk2,5,9
- Sesak nafas
- Dada terasa sempit
- Mudah lelah
- Denyut jantung yang cepat
- Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur. 2,5,9

8
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Hidung tampak kemerahan
- Cemas, stres, tegang
- Tekanan darah rendah (hipotensi) 2,5,9

Keluhan Subyektif :

1. Nyeri dada hebat yang tiba-tiba pada sisi paru terkena khususnya pada saat
bernafas dalam atau batuk.
2. Sesak, dapat sampai berat, kadang bisa hilang dalam 24 jam, apabila sebagian
paru yang kolaps sudah mengembang kemabli
3. Mudah lelah pada saat beraktifitas maupun beristirahat.
4. waran kulit yang kebiruan disebabkan karna kurangnya oksigen (cyanosis) 2,5,9

G. Diagnostik

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi :
a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi
dinding dada)
b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal
c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat1,5

2. Palpasi :
a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar
b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat
c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit1,5
3. Perkusi :
a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak
menggetar
b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan
intrapleura tinggi1,5

9
 4. Auskultasi :
a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang
b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni
negatif1,5
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Rontgen
Gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus
pneumotoraks antara lain (6): 3,6,7
a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps
akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru
yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler
sesuai dengan lobus paru. 3,6,7
b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio
opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan
kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan
dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan. 3,6,7
c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium
intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah.
Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang
sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan
tekanan intra pleura yang tinggi.3,6,7
d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan
sebagai berikut : 3,6,7
1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi
jantung, mulai dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila
pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang
dihasilkan akan terjebak di mediastinum. 3,6,7
2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam
dibawah kulit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari
pneumomediastinum. Udara yang tadinya terjebak di
mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah yang

10
 lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak
jaringan ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila
jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak
jaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan
belakang. 3,6,7
3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan
tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma.
3,6,7

Foto R pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan

anak panah merupakan bagian paru yang kolaps

2. Analisa Gas Darah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi
meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien
dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas
sebesar 10%.3,6,7
3. CT-scan thorax
CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema
bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan
ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan
primer dan sekunder. 3,6,7

11
 I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pneumothoraks tergantung dari jenis pneumothoraks
antara lain dengan melakukan :2,5,6

1. Tindakan medis

Tindakan observasi, yaitu dengan mengukur tekanan intra pleura

menghisap udara dan mengembangkan paru. Tindakan ini terutama ditunjukan
pada pneumothoraks tertutup atau terbuka,sedangkan untuk pneumothoraks ventil
tindakan utama yang harus dilakukan dekompresi tehadap tekanan intra pleura
yang tinggi tersebut yaitu dengan membuat hubungan udara ke luar. 2,5,6

2. Tindakan dekompresi

Membuat hubungan rongga pleura dengan dunia luar dengan cara :

a. Menusukan jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura
dengan demikian tekanan udara yang positif dirongga pleura akan berubah
menjadi negatif kerena udara yang positif dorongga pleura akan berubah menjadi
negatif karena udara yang keluar melalui jarum tersebut. 2,5,6
b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil.
Dapat memakai infus set
Jarum abbocath
Pipa WSD ( Water Sealed Drainage )

12
 Pipa khusus (thoraks kateter) steril, dimasukan kerongga pleura dengan
perantara thoakar atau dengan bantuan klem penjepit (pean). Pemasukan pipa
plastik(thoraks kateter ) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat
dengan insisi kulit dari sela iga ke 4 pada baris aksila tengah atau pada garis aksila
belakang. Swelain itu data pula melalui sela iga ke 2 dari garis klavikula tengah.
Selanjutnya ujung sela plastik didada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui
pipa plastik lainya,posisi ujung pipa kaca yang berada dibotol sebaiknya berada 2
cm dibawahpermukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar
melalui tekanan tersebut. Penghisapan dilakukan terus menerus apabila tekanan
intra pleura tetap positif, penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan
negatif sebesar 10 20 cm H2O dengan tujuan agar paru cepat mengembang dan
segera terjadi perlekatan antara pleura viseralis dan pleura parentalis. Apabila paru
telah mengembang maksimal dan tekanan intrapleura sudah negative lagi, drain
drain dapat dicabut, sebelum dicabut drain ditutup dengan cara dijepit atau
ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, maka drain
dicabut. 2,5,6

Pemasangan WSD

13
3. Tindakan bedah

1. Dengan pembukaan dinding thoraks melalui operasi, dan dicari lubang

yang menyebabkan pneumothoraks dan dijahit. 2,5,6
2. Pada pembedahan, apabila dijumpai adanya penebalan pleura yang
menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dilakukan
pengelupasan atau dekortisasi. 2,5,6
3. Dilakukan reseksi bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau ada
fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan
tidak dapat dipertahankan kembali. 2,5,6
4. Pilihan terakhir dilakukan pleurodesis dan perlekatan antara kedua pleura
ditempat fistel. 2,5,6

Pengobatan tambahan :
Apabila terdapat proses lain diparu, maka pengobatan tambahan ditujukan
terhadap penyebabnya ; 2,5,6
Terhadap proses tuberkolosis paru, diberi obat anti tuberkolosis.
Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar defekasi, penderita diberi
laksan ringan ringan, dengan tujuan supaya saat defekasi, penderita tidak
dapat perlu mengejan terlalu keras. 2,5,6
Istirahat total
Penderita dilarang melakukan kerja keras ( mengangkat barang berat ),
batuk, bersin terlalu keras, mengejan. 2,5,6

J. Pencegahan Pneumothoraks

1. Pada penderita PPOM, berikanlah pengobatan dengan sebaik-baiknya,

terutama bila penderita batuk, pemberian bronkodilator anti tusif ringan
sering sering dilakukan dan penderita dianjurkan kalau batuk jangan keras-
keras. Juga penderita tidak boleh mengangkat benda-benda berat atau
mengejan terlalu kuat.4,7

14
 2. Penderita TB paru, harus diobati dengan baik sampai tuntas. Lebih baik
lagi bila penderita TB masih dalam tahap lesi minimal, sehingga
penyembuhan dapat sempurna tanpa meninggalkan cacat yang berarti. 4,7

Rehabilitasi:

o Penderita yang telah sembuh dari pneumothoraks harus dilakukan

pengobatan secara baik untuk penyakit dasar. 4,7
o Untuk sementara waktu ( dalam beberapa minggu ), penderita
dilarang mengejan, mengangkat barang berat, batuk atau bersin
yang terlalu keras. 4,7
o Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian anti tusif,
berilah laksan ringan. 4,7
o Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan
batuk atau sesak nafas. 4,7

K. Komplikasi Pneumothoraks
1. Tension Pneumothoraks: komplikasi ini terjadi karena tekanan dalam
rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat,
mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke
atrium kanan. Pada foto sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong
dan diafragma pada sakit tertekan kebawah(1). Keadaan ini dapat
mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera
ditangani kalu tidak akan berakibat fatal.5,7
2. Piopneumothoraks: Berarti terdapatnya pneumothoraks disertai empiema
secara bersamaan pada satu sisi paru. 5,7
3. Hidro-pneumothoraks/Hemo-pneumothoraks: Pada kurang lebih 25%
penderita pneumothoraks ditemukan juga sedikit cairan dalam pleuranya.
Cairan ini biasanya bersifat serosa, serosanguinea atau kemerahan
(berdarah). Hidrothorak dapat timbul dengan cepat setelah terjadinya
pneumothoraks pada kasus-kasus trauma/perdarahan intrapleura atau
perforasi esofagus (cairan lambung masung kedalam rongga pleura). 5,7

15
 4. Pneumomediastinum dan emfisema subkutan: Pneumomediastinum dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan foto dada. Insidensinya adalah 1% dari
seluruh pneumothoraks. Kelainan ini dimulai robeknya alveoli kedalam
jaringan interstitium paru dan kemungkinan didikuti oleh pergerakan udara
yang progresif kearah mediastinum (menimbulkan pneumomediastinum)
dan kearah lapisan fasia otot-otot leher (menimbulkan emfisema
subkutan). 5,7
5. Pneumothoraks simultan bilateral: Pneumothoraks yang terjadi pada kedua
paru secara serentak ini terdapat pada 2% dari seluruh pneumothoraks.
Keadaan ini timbul sebagai lanjutan pneumomediastinum yang secara
sekunder berasal dari emfisem jaringan interstitiel paru. Sebab lain bisa
juga dari emfisem mediastinum yang berasal dari perforasi esofagus. 5,7
6. Pneumothoraks kronik: Menetap selama lebih dari 3 bulan. Terjadi bila
fistula bronko-pleura tetap membuka. Insidensi pneumothoraks kronik
dengan fistula bronkopleura ini adalah 5 % dari seluruh pneumothoraks.
Faktor penyebab antara lain adanya perlengketan pleura yang
menyebabkan robekan paru tetap terbuka, adanya fistula bronkopelura
yang melalui bulla atau kista, adanya fistula bronko-pleura yang melalui
lesi penyakit seperti nodul reumatoid atau tuberkuloma. 5,7

L. Prognosis
Prognosis pneumotoraks dipengaruhi oleh kecepatan penanganan dan
kelainan yang mendasari timbulnya pneumotoraks. Hampir semua penderita dapat
diselamatkan jika penanganan dapat dilakukan secara dini. Sekitar separuh kasus
pneumotoraks spontan akan mengalami kekambuhan. Tidak ditemukan
komplikasi jangka panjang setelah tindakan penanganan yang berhasil. 5,7

16