BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identifikasi
Berikut ini adalah identitas pasien:
Nama : PY
TTL / Usia : 05-08-1998 / 19 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pegawai toko bangunan
Alamat : Jalan Pertahanan Gang bersama No. 1895 RT
1895 RT 38/12 16 ULU/ SENTOSA
SEBERANG ULU II Sumatera Selatan
Agama : Islam
Kunjungan ke RS : 14 Agustus 2017 (pukul 10.00 WIB)
No. RM : 54.33.31

3.2 Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 14 Agustus 2017)

A. Keluhan Utama
Rasa mengganjal ditenggorokan sejak 2 bulan yang lalu.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

PY, perempuan, usia 19 tahun, datang ke poli THT RSMP karena
rasa mengganjal di tenggorok yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu,
rasa mengganjal di tenggorokan dirasakan terus menerus dan semakin
berat sejak 2 minggu terakhir ini. Pasien juga mengeluhkan rasa sakit
ditenggorokan, nyeri menelan dan rasa kering di tenggorokan, batuk, pilek
dan deman juga dirasakan oleh pasien terutama ketika serangan. Keluhan-
keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 9 tahun lalu, pasien
mengaku telah mengalami keluhan 3-4 kali dalam setahun, keluhan-
keluhan yang dirasakan terutama setelah pasien mengkonsumsi gorengan,
makanan pedas atau minuman dingin dan terkadang keluhan tersebut akan
hilang sendiri tanpa pengobatan.

22
 Riwayat merokok disangkal oleh pasien. Sakit didaerah wajah dan
rasa adanya cairan yang mengalir di tenggorokan disangkal oleh pasien.
Keluhan nyeri pada telinga, telingga terasa mendengung dan rasa penuh di
telinga disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan suara serak disangkal
oleh pasien, sukar membuka mulut disangkal oleh pasien, sesak nafas
disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku sering berobat ke puskesmas karena keluhan yang
sama seperti nyeri tenggorokan, kemudian puskesmes hanya memberikan
obat, namun pasien lupa nama obatnya. Setelah meminum obat keluhan
hilang sementara kemudian muncul kembali. Sekitar 2 tahun yang lalu saat
keluhan timbul kembali pasien berobat kepuskesmas lagi dan disarankan
untuk operasi, namun pasien menolak untuk dilakukan operasi sehingga
pasien hanya diberikan obat, namun pasien mengaku tidak teratur
meminum obatnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien mengeluhkan penyakit/keluhan yang sama sejak 9 tahun yang
lalu, yang dirasakan hilang timbul, dengan frekuensi 3-4 kali per
tahun.
- Riwayat di rawat di RS, operasi THT disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan asma disangkal
- Riwayat alergi obat, makanan, debu/udara dingin disangkal

D. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas keluhan hilang sementara dan
timbul kembali, namun pasien lupa nama obat yang diberikan.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

3.3 Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2017)

23
A. Fisik Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 81x/menit (reguler, isi/tegangan cukup)
Frekuensi napas : 20x/menit (reguler, thoracoabdominal)
Temperatur : 36,6oC
Berat Badan : 35 Kg

B. Fisik Khusus
Kepala : Normocephali, deformitas (-)
Mata : conjunctiva anemis (-), hiperemis (-/-), sclera
ikterik (-), mata cekung (-),edema palpebra (-),
sekret (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
Thoraks : simetris, retraksi (-/-)
Paru
- Inspeksi :
- Palpasi : simetris, retraksi (-/-)
- Perkusi :
stem fremitus kanan dan kiri simetris
- Auskultasi :
sonor pada semua lapang paru kanan dan kiri
Jantung
vesikuler (+/+) normal, ronchi (-/-), wheezing
- Inspeksi :
- Palpasi : (-/-)
- Perkusi :
- Auskultasi :
ictus cordis tidak terlihat
ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
batas jantung normal
BJ I/II (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi :
datar
- Palpasi :
- Perkusi : lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
timpani (+), asites (-) massa tidak ada, turgor
:
- Auskultasi kembali cepat (< 2 detik)
bising usus (+) normal
Genitalia eksterna : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

24
C. Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
Regio Retroaurikula
- Abses - -
- Sikatrik
- -
- Pembengkakan
- Fistula - -
- Jaringan Granulasi
- -
Regio Zigomatikus
- -
- Kista Brankial Klep
- Fistula
- Lobulus Aksesorius - -
Aurikula - -
- Mikrotia - -
- Efusi Perikondrium
- Keloid
- Nyeri tarik aurikula - -
- Nyeri tekan tragus
- -
Meatus Akustikus Eksternus
- -
- Lapang/sempit
- -
- Odeme
- Hiperemis - -
- Pembengkakan
- Erosi
- Krusta Lapang Lapang
- sekret
- -
(serous/seromukous/mukopus/pus)
- -
- Perdarahan
- Bekuan darah - -
- Cerumen plug
- -
- Epithelial plug
- Jaringan Granulasi - -
- Debris
- -
- Benda asing
- Sagging
- Exostosis
- -
- -
Ada minimal Ada minimal

25
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
II. Membran timpani
- Warna T.A.K T.A.K
(putih/suram/hiperemis/hematoma)
- Bentuk (oval/bulat)
Bulat Bulat
- Reflek cahaya
- Retraksi + +
- Bulging
- -
- Bulla
- Rupture - -
- Perforasi
- -
(sentral/perifer/marginal/attic)
- -
- Pulsasi
- Sekret - -
(serous/seromukous/mukopus/pus)
(kecil/besar/subtotal/total) - -
- Tulang pendengaran - -
- Kolesteatoma
- -
- Polip
- Jaringan granulasi
T.A.K T.A.K
- -
- -
- -

Gambar Membran Timpani

Kanan Kiri

26
III. Tes khusus Kanan Kiri
1. Tes garpu tala - -
Tes Rinne
- -
Tes Weber
Tes Scwabach - -
- -
2. Tes Audiometri - -

3. Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri

- Tes Valsava - -
- Tes Toynbee
- -

4. Tes Kalori Kanan Kiri

- Tes Kobrak - -

Hidung
I. Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
- Tes aliran udara + +
- Tes penciuman
Teh
Kopi - -
Tembakau
- -
- -
II. Hidung luar Kanan Kiri
- Dosum nasi T.A.K T.A.K
- Akar hidung
T.A.K T.A.K
- Puncak hidung
- Sisi hidung T.A.K T.A.K
- Ala nasi
T.A.K T.A.K
- Deformitas

27
 - Hematoma T.A.K T.A.K
- Pembengkakan
T.A.K T.A.K
- Krepitasi
- Hiperemis T.A.K T.A.K
- Erosi kulit
T.A.K T.A.K
- Vulnus
- Ulkus T.A.K T.A.K
- Tumor
T.A.K T.A.K
- Duktus nasolakrimalis
T.A.K T.A.K
(Tersumat/tidak tersumbat)
T.A.K T.A.K
T.A.K T.A.K
T.A.K T.A.K
T.A.K T.A.K
T.A.K T.A.K
III. Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior
a. Vestibulum nasi
- Sikatrik - -
- Stenosis - -
- Atresia - -
- Furunkel - -
- Krustas - -
- Sekret - -
(serous/seromukus/mukopus/pus
)
b. Kolumela T.A.K T.A.K
- Utuh/tidak utuh T.A.K T.A.K
- Sikatrik T.A.K T.A.K
- Ulkus
c. Cavum nasi Lapang Cukup
- Luasnya (lapang/cukup/sempit) - -
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/

28
 Pus) - -
- Krusta - -
- Bekuan darah
- -
- Perdarahan
- Benda asing - -
- Rinolit
- -
- Polip
- Tumor - -
d. Konka Inferior - -
- Mukosa
(erutropi/hipertrofi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering)
( licin/tak licin)
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide) Merah Muda Merah Muda
- Tumor
i. Septum nasi
- -
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi)
Eutropi Eutropi
( basah/kering)
(licin/tak licin)
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
- Deviasi ( ringan/sedang/berat) Merah Muda Merah Muda
(kanan/kiri)
(Superior/inferior)
(Anterior/Posterior) - -
(bentuk C/bentuk S)
- -
- Krista
- Spina
- Abses
- Hematoma
- Perforasi
- Erosi Septum Anterior

- -
- -
- -

29
 - -
- -
- -

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

30
 2. Rinoskopi Posterior Kanan Kiri
- Postnasal drip - -
- Mukosa (licin/tak licin) - -
(merah muda/hiperemis)
- Adenoid - -
- Tumor - -
- Koana (sempit/lapang) - -
- Fossa Russenmullery - -
(tumor/tidak)
- Torus tobarius (licin/tak licin) - -
- Muara tuba (tertutup/terbuka) - -
(secret/tuba)

Gambaran Hidung Bagian Posterior

31
IV. Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri
- Nyeri tekan/ketok
- Infraorbitalis - -
- Frontalis - -
- Kantus medialis - -
- Pembengkakan - -
- Transluminasi
- Region infraorbitalis - -
- Region palatum durum - -

Tenggorok
I. Rongga Mulut Kanan Kiri
- Lidah T.A.K T.A.K
(hiperemis/edema/ulkus/fissure)
( mikroglosia/makroglosia)
( leukoplakia/gumma)
( papiloma/kista/ulkus)
- Gusi (hiperemis/edema/ulkus) T.A.K T.A.K
- Bukal (hiperemis/edema) T.A.K T.A.K
(vesikel/ulkus/mukolel)
- Palatum durum T.A.K T.A.K
(utuh/terbelah/pistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
- Kelenjar ludah T.A.K T.A.K
(pembengkakan/litiasisi)
(striktur/ranula)
- Gigi geligi T.A.K T.A.K
(mikrodontia/makrodontia)
(anadontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

32
II. Faring Kanan Kiri
- Pallatum molle T.A.K T.A.K
(hiperemis/edema/asimetris/ulkus)
- Uvula (edema/asimetris/bifida/elongating) Simetris Simetris
- Pilar anterior ( hiperemis/edema/perlengketan) T.A.K T.A.K
( pembengkakan/ulkus)
- Pilar posterior(hiperemis/edema/perlengketan) T.A.K T.A.K
(pembengkakan/ulkus)
- Dinding belakang faring ( hiperemis/edema) T.A.K T.A.K
( granuler/ulkus)
( secret/membrane)
- Lateral band ( menebal/tidak) T.A.K T.A.K
- Tonsil palatina ( derajat pembesaran) T4 T4
( permukaan rata/tidak) Tidak rata Tidak rata
( konsistensi kenyal/tidak) Kenyal Kenyal
( lekat/tidak) Tidak Tidak
( kripta lebar/tidak) Melebar Melebar
+ +
( detritus/membrane) + +
( hiperemis/edema) + +
( ulkus/tumor) - -

Gambar Rongga Mulut dan Faring

33
34
Rumus Gigi-Geligi

III. Laring Kanan Kiri

1. Laringoskopi tidak langsung - -
(indirect
- Dasar lidah (tumor/kista)
- Tonsila Lingualis (eutropi /
hipertropi)
- Valekula (benda asing/tumor)
- Fosa piriformis(benda asing
/tumor)
- Epiglotis (hiperemis/ udem/
ulkus/ membran)
- Aritenoid
(hiperemis/udem/ulkus/memb
ran)
- Pita Suara
(hiperemis/udem/menebal),
(nodus/polip/tumor), (gerak
simetris/asimetris)
- Pita suara palsu
(hiperemis/udem)
- Rima glotis (lapang/sempit)
- Trakea
2. laringoskopi langsung (direct) - -
Gambaran laringoskopi tidak langsung

35
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin

.5 Diagnosis kerja
Tonsilitis Kronis

.6 Pengobatan
1. Medikamentosa
- Paracetamol 3x1 tab
- Cefixime 2x1 tab
2. Non Medikamentosa
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita pasien
adalah peyakit tonsilitis kronis

- Untuk sementara hindari makanan yang dapat mengiritasi tenggorokan.

Begitu pula dengan minuman dingin.

- Anjurkan untuk menjaga personal hygene mulut.

- Kontrol jika obat habis. Minum obat secara teratur dan sesuai dosis.
Untuk antibiotik harus dihabiskan.

- Untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan kekambuhan maka

dianjurkan pada pasien untuk dilakukan Tonsilektomi jelaskan
indikasi dan komplikasinya.

3. Operatif

36
 Tonsilektomi dextra et sinistra
.7 Prognosis
Quo ad vitam: Bonam

Quo ad functionam: Dubia Ad bonam

37
 BAB IV
ANALISA KASUS

PY, perempuan, usia 19 tahun, datang ke poli THT RSMP karena rasa
mengganjal di tenggorok yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, rasa
mengganjal di tenggorokan dirasakan terus menerus dan semakin berat sejak 2
minggu terakhir ini. Pasien juga mengeluhkan rasa sakit ditenggorokan, nyeri
menelan dan rasa kering di tenggorokan, batuk, pilek dan deman juga dirasakan
oleh pasien terutama ketika serangan. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang
timbul sejak 9 tahun lalu, pasien mengaku telah mengalami keluhan 3-4 kali
dalam setahun, keluhan-keluhan yang dirasakan terutama setelah pasien
mengkonsumsi gorengan, makanan pedas atau minuman dingin dan terkadang
keluhan tersebut akan hilang sendiri tanpa pengobatan.
Riwayat merokok disangkal oleh pasien. Sakit didaerah wajah dan rasa
adanya cairan yang mengalir di tenggorokan disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri
pada telinga, telingga terasa mendengung dan rasa penuh di telinga disangkal oleh
pasien. Keluhan gangguan suara serak disangkal oleh pasien, sukar membuka
mulut disangkal oleh pasien, sesak nafas disangkal oleh pasien.
Pasien mengaku sering berobat ke puskesmas karena keluhan yang sama
seperti nyeri tenggorokan, kemudian puskesmes hanya memberikan obat, namun
pasien lupa nama obatnya. Setelah meminum obat keluhan hilang sementara
kemudian muncul kembali. Sekitar 2 tahun yang lalu saat keluhan timbul kembali
pasien berobat kepuskesmas lagi dan disarankan untuk operasi, namun pasien
menolak untuk dilakukan operasi sehingga pasien hanya diberikan obat, namun
pasien mengaku tidak teratur meminum obatnya.
Tonsillitis adalah peradangan tonsil palatine yang merupakan bagian dari
cincin Waldayer. Tonsilitis kronis merupakan penyakit yang paling sering terjadi
pada tenggorokan terutama pada usia muda. Penyakit ini terjadi disebabkan

38
peradangan pada tonsil oleh karena kegagalan atau ketidaksesuaian pemberian
antibiotik pada penderita tonsilitis akut.
Penderita juga pernah mengeluh rasa mengganjal di tenggorokan sejak 2
bulan yang lalu. Rasa mengganjal di tenggorok tersebut dirasakan terus menerus
dan semakin berat sejak 2 minggu terakhir. Keluhan disertai rasa sakit, nyeri
menelan, batuk, pilek dan demam.
Hal ini menunjukkan Karena proses radang berulang yang timbul maka
selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses
penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami
pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti ini tampak diisi oleh
detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas.
Akibat dari proses ini akan terjadi pembengkakan atau pembesaran tonsil ini,
nyeri menelan, disfagia.
Pada kasus ini di diagnosis tonsillitis kronik karena pada anamnesa yang
menunjang adalah Penderita sering mengeluh rasa sakit pada tenggorok yang terus
menerus, sakit waktu menelan, batuk, pilek dan kadang-kadang ada demam. Dari
beberapa gejala tersebut terdapat juga pada pasien ini dan di dukung dengan
pemeriksaan fisik di temukan pembesaran tonsil (T4-T4), kripta melebar dan
detritus.
Tatalaksana non Medikamentosa antara lain: Menjelaskan kepada pasien
bahwa penyakit yang diderita pasien adalah peyakit tonsilitis kronis Untuk
sementara hindari makanan yang dapat mengiritasi tenggorokan. Begitu pula
dengan minuman dingin, Anjurkan untuk menjaga personal hygene mulut,
Kontrol jika obat habis. Minum obat secara teratur dan sesuai dosis. Untuk
antibiotik harus dihabiskan, Untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan
kekambuhan maka dianjurkan pada pasien untuk dilakukan Tonsilektomi
jelaskan indikasi dan komplikasinya.
Sedangkan tatalaksana, Medikamentosa yaitu Analgetik dan antipiretic:
Paracetamol 3x1 tab, Cefixime 2x1 tab, dan tatalaksana operatif yaitu
tonsilektomi dextra et sinistra.

39
 BAB V
KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada

penderta didapatkan diagnosa pada kasus ini adalah Tonsiltis kronis.
Pengobatan pada kasus ini selain diberikan edukasi seperti Menjelaskan
kepada pasien bahwa penyakit yang diderita pasien adalah peyakit tonsilitis kronis
, Untuk sementara hindari makanan yang dapat mengiritasi tenggorokan. Begitu
pula dengan minuman dingin, Anjurkan untuk menjaga personal hygene mulut,
Kontrol jika obat habis, Minum obat secara teratur dan sesuai dosis. Untuk
antibiotik harus dihabiskan, Untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan
kekambuhan maka dianjurkan pada pasien untuk dilakukan Tonsilektomi
jelaskan indikasi dan komplikasinya.
Pada Penatalaksaan farmakologi diberikan obat Paracetamol 3x1 tab dan
Cefixime 2x1 tab. Dan dilakukan tindakan operatif berupa Tonsilektomi dextra et
sinistra. Untuk prognosis pada kasus ini untuk Quo ad vitam : Bonam dan Quo ad
functionam: Dubia Ad bonam.

40