PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK GELANGGANG PEMUDA CISAAT TLP. (0266) 222 061
SUKABUMI

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran dari PT Phyto Kemo Agung

Farma TD nomor :xxxx sebesar Rp. 5.080.000,- ( Lima Juta Delapan Puluh Ribu
Rupiah ) untuk Luncuran JKN (Luncuran Tahun 2014) Periode Mei - Desember
2014 Pengadaan Obat JKN (Luncuran Tahun 2014) Periode Mei - Desember
2014 pada Puskesmas Purabaya Tahun 2016 dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa
1. Jumlah Pembayaran tersebut di atas dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran tersebut akan dipergunakan untuk membiayai
pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku dan
mentransfer sejumlah nilai tersebut diatas ke nomer rekening perusahan : .
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan
SKPD kami.

Sukabumi, September 2016

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Sudarmono,MARS.,Apt
NIP. 19670623 199203 1 002