RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH

JL. BUNGGASI POROS ANDUONOHU-POASIA KENDARI

No RM :
ASESMEN AWAL KEBIDANAN Nama : L/P
DIRAWAT INAP Tgl Lahir :
Alamat :

1. ASESMEN INFORMASI
Tiba diruangan : Tanggal .././ pukul : ..
Asesmen : Tanggal .././ pukul : ..
Cara Masuk : Jalan Kursi roda Brankar
Asal Masuk : IGD
Data Kebidanan Waktu Masuk :
G P .. A HPHT : Taksiran Partus :..
Dikirim : Dokter Bidan Datang sendiri
Riwayat PNC : Dokter Bidan Tidakpernah
Gerakan janin : Ada Tidak
Berat badan sekarang : .. kg Tinggi Badan :cm Golongan Darah :..
Berat badan sebelum hamil : ..kg Tidak pernah ditimbang
Masalah selama kehamilan: Tidak ada Ada :sebutkan
...........
Keluhan Utama : ....

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan :

Usia
Tempat Jenis BBL/PB Jenis ASI Umur
No Kehamila
& penolong persalinan (Kg /cm) kelamin Ekslusif sekarang
n

Riwayat Kesehatan :
Kebiasaan Merokok : Tidak Ya ..batang/hari
Minuman beralkohol : Tidak Ya
Obat-obatan terlarang Tidak Ya, jenis
Makan/hari nafsu makan Meningkat Menurun Normal
Senam hamil : Tidak Ya
Kesulitan untuk berkemih : Tidak Ya : Sebutkan
Penyakit yang pernah diderita:.
Nyeri : Ya Tidak
Nyeri mempengaruhi Tidur Aktifitas fisik Emosi Konsentrasi
Nafsu makan Hubungan dengan orang lain

Factor
No Lokasi Skala lama Kualitas Frekuensi Factor peneda
Pencetus
Bergerak terbakar Menetap Istirahat
Banyak aktifitas Tumpul Intermitem KompresPanas
Saat menarik Nafas tertekan Kompresdingin
Suhu panas Menjalar Obat-obat
Stres fisik Memegang area
Stres Emosi
Tajam nyeri
Tertusuk Berdoa

RM-011c/RSUA

Risiko jatuh :(gunakan formulir asesmen awal dan ulang resiko jatuh morsefaal Scale)
untuk pasien dewasa
Respon kognitif :
Apakah pasien mengerti tentang kehamilan : Ya Tidak
Pasien / keluarga menginginkan informas tentang : ___________________________
Status Psikologis
 Tenang Marah Sedih Meringis Menangis ..
Kehamilan diharapkan Ya Tidak
Status sosial: tinggal bersama : suami Orang Tua Mertua .
Orang yang membantu setelah dirumah : ..
Status Spiritual :apakah selama hamil masih dapat beribadah : Ya Tidak
Apakah perlu pelayanan spiritual? Tidak Ya Didoakan oleh :
Bimbingan rohani oleh :
Kenyakinan dan nilai-nilai khusus pasien dan keluarga yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan : Tidak Ya :
Perencanaan pemulangan kritis(untuk pasien yang tidak mampu merawat diri sendiri dan
bayinya ketika pulang) kebutuhan pelayanan kebidanan keberlanjutan : pemberian obat
perawatan post partum Perawatan luka Perawatan bayi Home cane
Yang membantu perawatan setelah dirumah: .
Pemeriksaan Penunjang Sebelumnya: Tidak ada Ada ....
PemeriksaanFisik Ante dan intra partum :
KeadaanUmum : Baik Sedang Berat
Kesadaran : Compes mentis Somelon Sopor Coma
Tekanan darah: ..mm/Hg nadi x/mnt pernapasan.x/mnt suhu;..0c
Mata : Konjungtiva: Anemis Tidak Anemis Sklera: Ikterus Tidak Ikterus
Payudara:putting : Menonjol Datar Colostrum : Ada Tidak
Perut :Luka bekas operasi : ada Tidak massa : Ada Tidak
Leopold I :
Leopold II : .....
Leopold III : ....
Leopold IV: ....
Djj : Reguler Ireguler His : ..
Periksa dalam : .
2. MASALAH KEBIDANAN ANTE PARTUM* :
G.P.....A.. Gravida minggu, ku ibu baik, janin baik
G.P.....A..Hamil diluar kandungan G.P.....A..Precklamis.
G.P.....A..Hiperemisis gravidarum G.P.....A.. Eklamasi
G.P.....A.. Abontus Incomplit. G.P.....A..ketubanpecahdini
G.P.....A.. Placenta previa G.P.....A..Molahidatidosa
G.P.....A..IUFD G.P.....A..Lain-lain..

Asesmen selesai tanggal : ..// pukul ..

Nama dan tanda tangan bidan

()

RM-011d/RSUA

3. PROSES PERSALINAN
Kala I : Tanggal : /./ pukul :
Masalah : Tidak ada Ada .
Penatalaksanaan : .
Kala II : Tanggal : /./ pukul :
Episiotomi :Tidak Ya, indikasi
Gawat Janin :Tidak Ya tindakan yang dilakukan : .
BB bayi : ..gram PB bayi : .cm Jenis kelamin : laki-laki perempuan
APGAR : 1 menit : . 5 menit : ..
 Kala III : Tanggal : /./ pukul :
Inisiasi menyusui dini : Ya Tidak :
Pemberian oksitocin 10 : Ya Tidak :
Peregangan tali pusat terkendali : Ya Tidak :
Massage fundus uteri : Ya Tidak :
Placenta Lahir :Ya Tidak, Tindakan : ..
Laserasi / episiotomy : Tidak Ya, dimana : 1/ 2 / 3 / 4 **
Penjahitan :Tidak Ya (dengan / tanpa) ** anestesi
Atonia uteri :Tidak Ya, tindakan : ..
Jumlah perdarahan : .cc
Kala IV
Observasi post partun: Tanggal : /./ pukul :
Tekanan darah : mmHg nadi x/mnt pernapasan.x/mnt suhu;..0c
TFU : CU: .. kandungan kemih : .. pendarahan : ..cc
Observasi 2 jam post partum :Tanggal : /./ pukul :
Tekanan darah : mmHg nadi x/mnt pernapasan.x/mnt suhu;..0c
TFU : CU: .. kandungan kemih : .. pendarahan : ..cc

Nama dan tanda tangan bidan

Yang melakukan asesmen

(..)

RM-011e/RSUA

4. PEMERIKSAAN FISIK POST PARTUM (diisi jika ibu berada dalam masa nifas)

Tanggal : /./ pukul :

Keadaan umum : Baik Sedang Berat
Kesadaran : Compos mentis somnolen Sopor Kumu
Tekanan darah : mmHg nadi x/mnt pernapasan.x/mnt suhu:..0c
Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
Sklera : Ikterus Tidak Ikterus
ASI : Ada Tidak
Perut :Tinggi Fundus Uteri : .. CU :
Luka bekasoperasi : Ada Tidak
Lochea : Jumlah : ..cc Warna : .. Bau:.
Perineum : Utuh Episiotomi, kebersihan :
Keadaan kandungan Kemih : Penuh Kosong
Ekstremitas bawah : Tidak ada keluhan Ada....

.

5. MASALAH KEBIDANAN ANTE PARTUM* :

P.....A.. Post partum normal dengan keadaanumum
P.....A..Post partum SC dengan keadaan umum..
P.....A..post partum dengan retensio plasenta
P.....A.. post partum dengan atonia uteri
..

Asesmen Selesai Tanggal : ../. / Pukul ..

Nama dan tanda tangan DPJP
()

RM-011e/RSUA