Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 002/RW. 009 Kelurahan
Umur : 52 Tahun
Adalah warga di RT. 002/RW. 009 Kelurahan Simpang Tiga Kecamatan Bukit Raya
Kota Pekanbaru dan dalam kesehariannya yang bersangkutan adalah seorang Ibu
mestinya.
__________________ ___________________