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FICHA CLNICA

IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome: J.G.S.A
Idade: 11 anos
Sexo: Masculino
Profisso: Estudante (5 ano)
Diagnstico Mdico: Paralisia Cerebral
Quadro motor: Diplgia Espstica
Data de Avaliao: 22/05/2014

HISTRIA CLNICA
O menino J.A utente da APCB desde 27-07-2004 e atualmente beneficia de a
tendimento regular nas valncias nas reas de Psicologia, Fisioterapia e Terapia da fal
a e de orientaes peridicas na rea de Terapia ocupacional.

Aps consulta do registo de processo central, apurou-se que o decorrer da gra


videz foi normal mas ansioso. O utente nasceu por um parto eutcico e com recurso
epidural, s 39 semanas com 3,128kg, 47,5 cm de altura, 34 cm de permetro ceflico
e com um ndice de Apgar 9/5.

No perodo neonatal e primeira infncia, especificamente aos 7/8 meses a ama


do J.A aconselhou a me a leva-lo ao mdico pois reparava que teria alguma coisa,
mas s por volta dos 9/12 meses que a me debateu-se com o fato de o J.A cair qua
ndo o sentava. Desta forma levou-o Pediatra e esta encaminhou para a Neuropediatr
ia. Posteriormente realizou, em Setembro de 2004, uma Ressonncia magntica revel
ando Na regio frontal direita observa-se uma duvidosa imagem de displasia cortical c
om sulcos poucos profundos e circunvalaes mais largas associadas a um crtex apa
rentemente mais espesso Neste mesmo ms tambm foi submetido a um estudo bioq
umico que s mostrou alteraes a nvel do amnio no sangue (90, sendo o intervalo
normal: 45-80). No incio de 2005 efetuou outra ressonncia magntica (exame sem a
lteraes patolgicas valorizveis) e um exame citogentico (constituio cromossom
ica normal de um individuo do sexo masculino).

Quanto ao desenvolvimento sensrio-motor (DSM), atravs da consulta proces


sual, aferiu-se aos 18 meses apresentava um grau de espasticidade considervel com
grau 2 na Escala de Ashorwth. O J.A comeou a gatinhar ao 1 ano, falar e segurar-se
em p aos 2 anos.

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No que concerne s doenas da infncia, de salientar que, por volta dos dois
anos e meio o utente teve uma perda de conscincia depois de se queixar das pernas,
o que os mdicos consideraram ser uma convulso simples. Esta situao ocorria 2
vezes no espao de um ms.

O J.A realizou uma rizotomia dorsal selectiva em Outubro de 2006 e semestral


mente tem administrado toxina botulnica nos adutores da anca, IQM e gmeos dos do
is membros inferiores, sendo que a ltima vez foi em Maro de 2014.

de saliente que ultimamente o J.A, a nvel motor, tem regredido apresentand


o equilbrio ceflico e do tronco pior. Alm disso, ao alimentar-se tem se engasgado m
uitas mais vezes. Em 2013 realizou uma ressonncia magntica que demonstrou sequ
elas hipoxica-isqumica.

AVALIAO: EXAME SUBJETIVO


Impresso geral: O menino uma criana simptica, meiga e divertida que tende a e
stabelecer uma boa relao com as pessoas que o rodeiam.

Informao relevante: O J.A tem apresentado desde Maro de 2012 alguns episdios
convulsivos, estando atualmente a ser alvo de um estudo neurolgica de modo a confi
rmar o diagnstico. Estes episdios convulsivos levaram introduo de medicao, t
endo tais medicamentos acentuado a lentificao caracterstica do seu quadro motor.

Objetivos da Famlia: Evitar deformidades e manter o nvel de capacidade funcional

Fatores contextuais influentes: Vive com os pais e o seu irmo de 7 anos. Encontra-
se no ensino regular e apresenta bons resultados escolares.

AVALIAO: EXAME OBJETIVO

PADRO POSTURAL E TNUS MUSCULAR (EM ATIVIDADE E EM REPOU


SO)

O J.A encontra-se posicionado numa cadeira de rodas manual ou motorizada,


sendo que a ltima usada na escola. A cadeira de rodas manual contm cinto plvic
o, faixas abdutoras e sandlias posicionadoras, permitindo um alinhamento mais adeq
uado.
Apresenta um tnus postural alto sobretudo nos membros inferiores, nomeada
mente dos adutores da coxa, IQM e gmeos, aumentando ainda mais aquando da real
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izao de movimentos ativos com os membros superiores e aquando fala, recrutando
padro de extenso. Este padro patolgico de extenso, por vezes tambm se reflect
e na ausncia de referncia ao nvel do sacro e do calcneo (equinismo). Alm disso
observvel uma postura ciftica.
Relativamente ao controlo postural, apresenta um baixo nvel, o que provoca al
teraes na regulao do fluxo expiratrio para a fala, que se traduz numa diminuio
do volume de voz. Consequentemente, esta disartria ligeira interfere parcialmente na i
nteligibilidade no seu discurso, isto que condiciona a expresso verbal.
No cho, consegue arrastar, rolar mas em bloco e com extenso dos membros
inferiores, arrastar, e permanece de gatas por breves momentos.
observvel, retraco muscular, falta de mobilidade articular e perda de alinh
amento ao nvel plvis/coxo-femoral e p, consequente deste aumento do tnus.
ainda de referir que apresenta um limiar de fadiga baixo o qual se verifica na
realizao de actividades e dismetria maior direita.

BODY CHART

Legenda do Body Chart

Diminuio do nvel
de atividade

Alterao do
alinhamento

Diminuio da
estabilidade

Transferncias de
carga

Aumento do tnus

Cifose postural

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CAPACIDADE / INCAPACIDADES

O menino apresenta um comprometimento global entre moderado a grave, sen


do uma criana dependente do adulto para a maioria das AVD's, como vestir/despir, n
a higiene, nas transferncias e alternncias de posio. Pelas limitaes na mobilidad
e necessita de adaptaes, nomeadamente assistncia fsica e/ou mobilidade motoriz
ada, permitindo a sua participao nas atividades fsicas e desportos.
No entanto, consegue mover-se no cho, atravs do rolar, arrastar e gatinhar e
andar curtas distncias com assistncia fsica, como anteriormente citado.
Apresenta dificuldades de compreenso, incapacidade em iniciar, manter e fina
lizar una atividade simples autonomamente e tem momentos de bloqueio, em que pra
de realizar a atividade e deixa de ouvir quem esta a falar consigo.
Relativamente s competncias de especficas, o J.A apresenta dificuldades de
compreenso, incapacidade em iniciar, manter e finalizar uma actividade simples auto
nomamente e momentos de bloqueio, em que pra de realizar a actividade e deixa de
ouvir quem est a falar consigo.

CLASSIFICAO E ESCALAS
Com o intuito de definir o nvel que melhor representa as funes motoras, bas
eando no movimento ativo, com enfse no controlo da posio de sentado, de p e dur
ante a marcha, classificou-se segundo a GMFCS e obteve-se o grau IV para uma crian
a entre os 8 e os 12 anos de idade. O menino utiliza mtodos de mobilidade que requ
erem assistncia fsica ou mobilidade motorizada na maioria dos ambientes. Requer a
ssento plvico adatado para o controlo plvico e do tronco e assistncia fsica para a
maioria das transferncias.
Para avaliar a espasticidade que a criana tem classificou-se segundo a Escala
modificada de Ashworth e obteve-se o grau 3.
No sentido de uniformizar a linguagem utilizada entre os diferentes profissionai
s de sade e classificar a funcionalidade da J.A recorreu-se CIF (Anexo), aplicando-s
e ao caso os seguintes cdigos: b1260.1; b1470.2; b1801.1; b3100.2; b3301.2 ; b3302
.2; b445.2; b4552.2; b7151.2; b7351.2; s1109.288; d 2102.2; d410.3; d415.3; d420.3; d
4402.2; d450.4; d4551.4; d4552.4; d4553.4; d510.4; d5201.4; d5202.4; d540.4; d550.2;
e1201+2; e310+2; e355+2; e5700+1;e5800+2.

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PROBLEMAS DO UTENTE

PRINCIPAL PROBLEMA
Diminuio do controlo postural do tronco inferior

HIPTESE CLNICA
O aumento do controlo postural do tronco inferior ir permitir um aumento do nvel de a
tividade das coxo-femorais e tronco superior, bem como um melhor alinhamento deste
s, possibilitando desta forma uma diminuio do tnus.

INTERVENO EM FISIOTERAPIA

OBJETIVO FUNCIONAL
Conseguir permanecer 10 minutos na posio de sentado, com bom alinhamento e con
trolo postural.

OBJETIVO GERAL
Melhorar o controlo postural do tronco inferior.

OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Promover o correto alinhamento sseo, muscular e segmentar;
2. Aumentar o nvel de atividade do TI;
3. Aumentar a relao entre tronco superior e tronco inferior:
4. Aumentar a relao do TI sobre MI's
5. Evitar possveis alteraes biomecnicas;

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PLANO DE INTERVENO NAS SESSES DE FISIOTERAPIA

Atividade Estratgia Procedimento Material Objetivo


selecionada
- Recrutar actividade do tronco
inferior atravs da rea chave
tronco inferior;
Dilogo com o J.A CP sentado na
- Preparar a mobilidade do antep Marquesa 1;2;5
e a me marquesa
sobre o retrop atravs da
informao somatossensorial no
calcneo e dorsiflexores do p;

- Recrutar atividade do tronco


CP decbito superior sobre tronco inferior
ventral (com atravs da rea chave tronco
Jogo de Colcho
dois rolos, superior; 1;3;4;5
associao Rolos
abrangendo o - Recrutar atividade das CFs
tronco e CFs) atravs da rea chave CFs.

- Recrutar actividade do tronco


inferior atravs da rea chave
Jogo dos arcos( tronco inferior, mantendo
CP sentado no Colcho
colocar os arcos adequada relao entre flexores e 1;2;3;4
rolo Rolo
no depsito) extensores;
- Facilitar transferncias de carga
ativas sobre CFs e p.

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REAVALIAO
Aps 6 semanas de interveno em Fisioterapia segundo TND- Conceito de Bo
bath, apesar de ainda pouco significativas, foi possvel observar algumas alteraes so
bretudo na qualidade do movimento e na resposta ao recrutar da atividade.
Contudo eram visveis resultados ao fim de cada sesso, estando estes depen
dentes de fatores externos, como o cansao, as aulas, a motivao, entre outras. Os r
esultados ao fim de cada sesso passavam pela maior facilidade de resposta ao handi
ng, aumento da funo extensora e maior referncia ao nvel dos calcneos e do sacro
.
Na avaliao final (26/06/14) foram observadas melhorias. No conjunto postural
de sentado evidente uma base de suporte mais organizada e menor recrutamento d
e atividade extensora aquando atividade (fala e utilizao dos MSs). Contudo ainda
muito visvel o recurso ao padro patolgico de extenso em atividades mais exigente
s.
notvel um melhor alinhamento dos MIs e omoplatas e uma melhor relao
entre TS-TI-CFs, influenciando a transferncia de carga.
O aumento do controlo postural induziu alteraes positivas na regulao do flu
xo expiratrio para a fala, tendo este um discurso mais percetvel.

BIBLIOGRAFIA

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Teckling, J. S. (2002). Fisioterapia Pediatrica . Artmed.

ANEXOS

Classificao Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Sade para


Crianas e Jovens
Componente Descrio
Funes do corpo (b) b1260.1 Funes do temperamento e da personalidade
b1470.2 Funes psicomotoras
b1801.1 Funes de experincia pessoal e do tempo
b3100.2 Funes da voz
b3301.2 ; b3302.2 Funes da fluncia e do ritmo da fala
b445.2 Funes dos msculos respiratrios
b4552.2 Funes de tolerncia ao exerccio
b7151.2 Funes da estabilidade das articulaes
b7351.2 Funes do tnus muscular
Estruturas do corpo (s) s1109.288 Crebro
Atividades e participao (d) d 2102.2 Realizar uma nica tarefa
d410.3 Mudar a posio bsica do corpo
d415.3 Manter a posio do corpo

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d420.3 Auto transferncias
d4402.2 Utilizao de movimentos finos da mo
d450.4 Andar
d4551.4; d4552.4; d4553.4 Deslocar-se
d510.4 Lavar-se
d5201.4; d5202.4 Cuidar de partes do corpo
d540.4 Vestir-se
d550.2 Comer
Fatores ambientais (s) e1201+2 Produtos e tecnologias destinados a facilitar a mobili
dade e o transporte pessoal em ambientes interiores e exterior
es
e310+2 Famlia prxima
e355+2 Profissionais de sade
e5700+1 Servios da segurana social
e5800+2 Servios de sade

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