Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 2

FORMULIR PEMERIKSAAN ADANYA LARVA NYAMUK AEDES


PROPINSI : Maluku Utara
KABUPATEN/ KOTA : Ternate
KECAMATAN : Ternate Selatan
KELURAHAN
RT/RW :

JUMLAH KONTAINER
DALAM RUMAH LUAR RUMAH
NO NAMA KK (RUMAH) DALAM RUMAH
BAK MANDI PERNAK-PERNIK TATAKAN KULKAS PENAMPUNG AC PNAMPUNG GALON LAIN-LAIN TANGKI AIR TALANG RUMAH BAN BEKAS DRUM KALENG BEKAS LAIN-LAIN ALAMIAH LUAR RUMAH

DG AIR DG JNTK DG AIR DG JNTK DG AIR DG JNTK DG AIR DG JNTK DGN AIR DG JNTKDG AIR DG JNTK DG AIR DG JNTK DG AIR DG JNTKDG AIR DGN JNT DG AIR DG JNTK DG AIR DG JNTK DG AIR DG JNTK DG AIR DG JNTK DG AIR DG JNTK DG AIR DG JNTK

Anda mungkin juga menyukai