LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/

KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 35 TAHUN 2016
TENTANG
PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP

FORMAT SURAT KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

TENTANG PENETAPAN LOKASI PERCEPATAN PELAKSANAAN
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

KEPUTUSAN
KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN/KOTA .............................

NOMOR. ...............................

TENTANG
PENETAPAN LOKASI PERCEPATAN PELAKSANAAN
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan jaminan kepastian

hukum dan perlindungan hukum hak atas tanah
rakyat secara adil dan merata, serta mendorong
pertumbuhan ekonomi negara pada umumnya dan
ekonomi rakyat khususnya, perlu dilakukan
percepatan pendaftaran tanah lengkap di seluruh
wilayah Republik Indonesia;
b. bahwa untuk melaksanakan pendaftaran tanah
lengkap sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
ditetapkan lokasi desa/kelurahan yang disesuaikan
dengan ketersediaan dana yang ada dan yang sah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota ........................ tentang Penetapan
Lokasi Percepatan Pelaksanaan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang
Peraturan Dasar Pokok-pokok Agraria (Lembaran
Negara Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2043);
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2012 tentang
Pengadaan Tanah Bagi Pembangunan Untuk
Kepentingan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 22, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 5280);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 5601);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang
Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai
atas Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3643);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997
Nomor 3696);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang
Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak yang Berlaku pada Kementerian Agraria dan
Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 351,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5804);
9. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Kementerian Agraria dan Tata Ruang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 18);
10. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 tentang
Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 21);
11. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 121/P
Tahun 2014 tentang Pembentukan Kementerian dan
Pengangkatan Menteri Kabinet Kerja Periode Tahun
2014-2019;
12. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 83/P
Tahun 2016 tentang Penggantian Beberapa Menteri
Negara Kabinet Kerja Periode Tahun 2014 2019;
13. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor
24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 8 Tahun 2012
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Negara
Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah;
 14. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 9 Tahun 1999 tentang
Tata Cara Pemberian dan Pembatatalan Hak Atas
Tanah Negara dan Hak Pengelolaan;
15. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 33 Tahun 2016
tentang Surveyor Kadaster Berlisensi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor ...);
16. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor ... Tahun 2016 tentang
Percepatan Pelaksanaan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor ...);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN/KOTA .................... TENTANG PENETAPAN
LOKASI PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN
TANAH SISTEMATIS LENGKAP.

Pasal 1
Menetapkan :
Desa/Kelurahan : 1. .........................
2. .........................
3. .........................
Kecamatan : ................................
Kota/Kabupaten : ................................

Sebagai Lokasi Percepatan Pelaksanaan Pendaftaran

Tanah Sistematis Lengkap Tahun Anggaran .................

Pasal 2
Sumber pendanaan untuk Pelaksanaan Percepatan
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap ini berasal dari
Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)......./Daftar Isian
Program Anggaran (DIPA) ....../ Anggaran Pendapatan
Belanja Negara (APBN) Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota ........................... Tahun Anggaran 20...
/20 ... /Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD)
Kabupaten/Kota ........................Tahun Anggaran 20 ... /
20 ... / Dana Desa ........./ hibah (grant)..................../
pinjaman (loan) dari ......./ Corporate Social Responsibility
(CSR) ......................../ Surat Perjanjian Kerjasama
.................... Tanggal ................. Nomor ............... Tahun
....................
 Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
berakhir pada tanggal 31 Desember ..............

DITETAPKAN DI : ................................................
PADA TANGGAL : ................................................

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN/KOTA ...............................

Stempel/Cap Dinas

Nama
NIP. ...................

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional.
2. Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, dan para Direktur Jenderal
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional.
3. Gubernur Provinsi .....................
4. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi .........................
5. Bupati/Walikota ..........................
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 35 TAHUN 2016
TENTANG
PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP

FORMAT SURAT KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN, SATUAN TUGAS FISIK
DAN SATUAN TUGAS YURIDIS

KEPUTUSAN
KEPALA KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN/KOTA .............................

NOMOR ...................................

TENTANG
SUSUNAN PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN, SATUAN TUGAS FISIK,
DAN SATUAN TUGAS YURIDIS PERCEPATAN PELAKSANAAN
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
DESA/KELURAHAN: ......................... KECAMATAN: ......................
KABUPATEN/KOTA ................................ TAHUN ......................

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan jaminan kepastian

hukum dan perlindungan hukum hak atas tanah
rakyat secara adil dan merata, serta mendorong
pertumbuhan ekonomi negara pada umumnya dan
ekonomi rakyat khususnya, perlu dilakukan
percepatan pendaftaran tanah lengkap di seluruh
wilayah Republik Indonesia;
b. bahwa untuk melaksanakan pendaftaran tanah
lengkap sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
ditetapkan Panitia Ajudikasi Percepatan, Satuan Tugas
Fisik, dan Satuan Tugas Yuridis sebagai pelaksana
percepatan pendaftaran tanah sistematis lengkap;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota ..................... tentang Susunan
Panitia Ajudikasi Percepatan, Satuan Tugas Fisik, dan
Satuan Tugas Yuridis Percepatan Pelaksanaan
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
Desa/Kelurahan: ......................... Kecamatan:
...................... Kabupaten/Kota ................................
Tahun ......................;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang
Peraturan Dasar Pokok-pokok Agraria (Lembaran
Negara Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2043);
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2012 tentang
Pengadaan Tanah Bagi Pembangunan Untuk
Kepentingan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 22, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 5280);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 5601);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang
Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan dan Hak Pakai
atas Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3643);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997
Nomor 3696);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang
Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak yang Berlaku pada Kementerian Agraria dan
Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 351,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5804);
9. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Kementerian Agraria dan Tata Ruang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 18);
10. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2015 tentang
Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 21);
11. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 121/P
Tahun 2014 tentang Pembentukan Kementerian dan
Pengangkatan Menteri Kabinet Kerja Periode Tahun
2014-2019;
12. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 83/P
Tahun 2016 tentang Penggantian Beberapa Menteri
Negara Kabinet Kerja Periode Tahun 2014 2019;
 13. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor
24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 8 Tahun 2012
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Negara
Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah;
14. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 9 Tahun 1999 tentang
Tata Cara Pemberian dan Pembatalan Hak Atas Tanah
Negara dan Hak Pengelolaan;
15. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 33 Tahun 2016
tentang Surveyor Kadaster Berlisensi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor ...);
16. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor ... Tahun 2016 tentang
Percepatan Pelaksanaan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor ...);
Memperhatikan : Berita Acara Hasil Rapat Persiapan Percepatan
Pelaksanaan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
tanggal ............... Nomor: ..........................

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN/KOTA ........................ TENTANG SUSUNAN
PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN, SATUAN TUGAS FISIK,
DAN SATUAN TUGAS YURIDIS PERCEPATAN
PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
LENGKAP DESA/KELURAHAN: .........................
KECAMATAN: ...................... KABUPATEN/KOTA
................................ TAHUN ......................

Pasal 1
Menunjuk nama-nama sebagaimana tercantum dalam
Lampiran-1 Surat Keputusan ini sebagai anggota Panitia
Ajudikasi Percepatan Pelaksanaan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap Desa/Kelurahan: ....................
Kecamatan: .......................... Kabupaten/Kota:
............................. Tahun ................
 Pasal 2
(1) Panitia Ajudikasi Percepatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1 bertugas melaksanakan dan
menyelesaikan Pelaksanaan Percepatan Pendaftaran
Tanah Sistematis Lengkap secara tertib, lancar,
tepat waktu, dan bertanggungjawab/akuntabel;
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Panitia Ajudikasi Percepatan
mempunyai tugas:
a. menyiapkan rencana kerja percepatan
Pendaftaran Tanah;
b. mengumpulkan Data Fisik dan dokumen asli
Data Yuridis semua bidang tanah yang ada di
wilayah yang bersangkutan serta memberikan
tanda penerimaan dokumen kepada pemegang
hak atau kuasanya;
c. menyelidiki riwayat tanah dan menilai kebenaran
alat bukti pemilikan atau penguasaan tanah;
d. membantu menyelesaikan terhadap tidak
lengkapnya bukti kepemilikan tanah sesuai
dengan aturan yang berlaku;
e. mengumumkan Data Fisik dan Data Yuridis
bidang tanah yang sudah dikumpulkan;
f. membantu menyelesaikan sengketa antara pihak-
pihak yang bersangkutan mengenai data yang
diumumkan;
g. mengesahkan hasil pengumuman sebagaimana
dimaksud pada huruf e yang akan digunakan
sebagai dasar pembukuan hak atau pengusulan
pemberian hak serta pendaftaran hak; dan
h. menyampaikan laporan secara periodik dan
menyerahkan hasil kegiatan Panitia Ajudikasi
Percepatan kepada Kepala Kantor Pertanahan.

Pasal 3
(1) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2, Panitia Ajudikasi Percepatan dibantu
oleh Satuan Tugas Fisik (Satgas Fisik) dan Satuan
Tugas Yuridis (Satgas Yuridis).
(2) Susunan keanggotaan Satgas Fisik dan Satgas
Yuridis ditetapkan sebagaimana terlampir dalam
Lampiran-2 dan Lampiran-3 Surat Keputusan ini.

Pasal 4
(1) Satgas Fisik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
bertugas melaksanakan dan menyelesaikan
Pelaksanaan Percepatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap secara tertib, lancar, tepat
waktu, dan bertanggungjawab/akuntabel.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Satgas Fisik mempunyai tugas:
a. penyediaan Peta Dasar Pendaftaran baik dalam
bentuk peta dan/atau citra;
 b. pengukuran batas bidang tanah secara kadastral
yang dituangkan pada Gambar Ukur, atas
penunjukkan pemilik tanah atau kuasanya;
c. melaksanakan pemetaan bidang tanah pada Peta
Pendaftaran dan Peta Bidang Tanah, serta
menandatangani Surat Ukur; dan
d. menjalankan prosedur dan memasukkan data
dan informasi yang berkaitan dengan Data Fisik
bidang tanah pada aplikasi KKP yang
menghasilkan informasi tentang: Gambar Ukur,
Peta Bidang Tanah, Daftar Tanah, Peta
Pendaftaran, dan Surat Ukur, serta informasi
lainnya.

Pasal 5
(1) Satgas Yuridis sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3 bertugas melaksanakan dan menyelesaikan
Pelaksanaan Percepatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap secara tertib, lancar, tepat
waktu, dan bertanggungjawab/akuntabel;
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Satgas Yuridis mempunyai tugas:
a. melaksanakan pengumpulan Data Yuridis bidang
tanah;
b. melakukan pemeriksaan bidang-bidang tanah;
c. melakukan penyelidikan riwayat kepemilikan
tanah;
d. membuat daftar bidang-bidang tanah;
e. menyiapkan pengumuman mengenai Data Fisik
dan Data Yuridis bidang tanah;
f. menginvetarisasi keberatan dan mengupayakan
penyelesaiannya;
g. menyiapkan naskah surat keputusan pemberian
hak dan/atau penegasan hak atas tanah;
h. menjalankan prosedur dan memasukkan
informasi yang berkaitan dengan Data Yuridis
pada aplikasi KKP; dan
i. membuat laporan pelaksanaan pekerjaan setiap
minggu.

Pasal 6
Sumber pendanaan untuk Pelaksanaan Percepatan
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap ini berasal dari
Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)......./Daftar Isian
Program Anggaran (DIPA) ....../ Anggaran Pendapatan
Belanja Negara (APBN) Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota ........................... Tahun Anggaran 20...
/20 ... /Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD)
Kabupaten/Kota ........................Tahun Anggaran 20 ... /
20 ... / Dana Desa ........./ hibah (grant)..................../
pinjaman (loan) dari ......./ Corporate Social Responsibility
(CSR) ......................../ Surat Perjanjian Kerjasama
.................... Tanggal ................. Nomor ............... Tahun
....................
 Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
berakhir pada tanggal 31 Desember ..............

DITETAPKAN DI : ................................................
PADA TANGGAL : ................................................

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN/KOTA ...............................

Stempel/Cap Dinas

Nama
NIP. .............

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional.
2. Sekretaris Jenderal, Inspektur Jenderal, dan para Direktur Jenderal
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional.
3. Gubernur Provinsi .....................
4. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan
Nasional Provinsi .........................
5. Bupati/Walikota ..........................
Lampiran-1
Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota .......
Nomor :
Tanggal :
______________________________________________________________________________

SUSUNAN PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN

PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
DESA/KELURAHAN: ......................... KECAMATAN: ......................
KABUPATEN/KOTA ................................ TAHUN .........................

No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Tim

1 2 3 4 5
1. Ketua (merangkap anggota)

2. Sekretaris
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota

DITETAPKAN DI : ................................................
PADA TANGGAL : ................................................

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN/KOTA ...............................

Stempel/Cap Dinas

Nama
NIP. .................
Lampiran-2
Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota .......
Nomor :
Tanggal :
______________________________________________________________________________

SUSUNAN KEANGGOTAAN SATUAN TUGAS FISIK

PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
DESA/KELURAHAN: ......................... KECAMATAN: ......................
KABUPATEN/KOTA ................................ TAHUN ......................

No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Satuan Tugas

1 2 3 4 5
1. Ketua (merangkap anggota)
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota

DITETAPKAN DI : ................................................
PADA TANGGAL : ................................................

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN/KOTA ...............................

Stempel/Cap Dinas

Nama
NIP. ....................
Lampiran-3
Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota .......
Nomor :
Tanggal :
______________________________________________________________________________

SUSUNAN SATUAN TUGAS YURIDIS

PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
DESA/KELURAHAN: ......................... KECAMATAN: ......................
KABUPATEN/KOTA ................................ TAHUN ......................

No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Satuan Tugas

1 2 3 4 5
1. Ketua (merangkap anggota)
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota

DITETAPKAN DI : ................................................
PADA TANGGAL : ................................................

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN/KOTA ...............................

Stempel/Cap Dinas

Nama
NIP. ...................
 LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 35 TAHUN 2016
TENTANG
PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP

BENTUK DAN ISI PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS

KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN/KOTA .............................

PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN

PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
DESA/KELURAHAN: ......................... KECAMATAN: ......................
KABUPATEN/KOTA ................................ TAHUN .........................

PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS BIDANG TANAH

No. Desa/Kelurahan No. Nama DI201B NIB Luas Bukti/Alas Peta Ketr.
Persil Pemilik Hak Bidang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN/KOTA ...............................

KETUA PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN,

Stempel/Cap Dinas

Nama
NIP. .........
 LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 35 TAHUN 2016
TENTANG
PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP

SURAT PERNYATAAN TERTULIS

TENTANG PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya serta dengan itikad baik bahwa
saya menguasai/memliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Penggunaan :
Tanah
Luas :

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun ......... yang
sampai saat ini masih saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak
dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset
Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

tanggung-jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di
kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang
telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : 2. Nama :
NIK : NIK :
Agama : Agama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

DIBUAT DI :
PADA TANGGAL :

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. ( .......................................... )
Nama jelas Materai Rp. 6.000

2. ( .......................................... )
Nama jelas (.......................................................)
Nama jelas
 LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR 35 TAHUN 2016
TENTANG
PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP

FORMAT SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang

tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas
Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah Tanggal: ............................
Nomor: ................................
Terletak di:
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Penggunaan :
Tanah
Luas :
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan
hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi tanggung-jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya
lunasi.
Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000
( ............................................................ )
Nama jelas

Lampiran I sampai dengan Lampiran V merupakan satu kesatuan dan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 35 Tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap.

MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/

KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL,

Ttd.

SOFYAN A. DJALIL