Administraci6n

22 de agosto de 2017
Central
Univcrsidad de
Puerto Rico

EMPLEADOS DE OFICINAS Y UNIDADES ADSCRITAS A LA ADMINISTRACION

CENTRAL, JUNTA DE GOBIERNO Y SISTEMA DE RETIRO

RENOVACION DEL PLAN MEDICO UNICO PARA EL PERIODO DEL

1 DE SEPTIEMBRE DE 2017 AL 30 DE JUNIO DE 2018

El 1 de septiembre de 2017 se renueva el contrato de! Plan Medico Onico para

los empleados de la Universidad de Puerto Rico. Este contrato fue adjudicado
a la companfa MCS Life Insurance Company, Inc., (MCS), quien sera el
proveedor para todas las cubiertas. Con el proposito de facilitar el proceso de Oficina
renovacion, detallamos las primas correspondientes. Central de
Rccursos Humanos

Cubiertas Prima Unica

Basica (Incluye Farmacia y Major Medical) $598.42

Dental (Cubierta Opcional) $23.95

La Universidad cubrira el costo de la prima (mica mensual correspondiente a

la Cubierta Basica de $598.42. El costo de la Cubierta Dental es opcional y lo
paga el empleado(a) que la seleccione libremente. La fecha Ifmite para realizar
cambios sera en o antes de! 29 de septiembre de 2017 con fecha de
retroactividad al 1 de septiembre de 2017.

Todo empleado que solicite hacer cambios que requieran la presentacion de

documentos para validar la elegibilidad de sus dependientes directos debera
pasar por la Oficina de Recursos Humanos para efectuar los mismos. Puede
comunicarse directamente con la Sra. Noemf Roman Clemente, Encargada de
Plan Medico para la Administracion Central y la Junta de Gobierno, en la
extension 4536. En el caso del Sistema de Retiro, deberan comunicarse con el
Sr. Jose A. Bonilla Martinez al 787-751-4550, extension 2305. Jardin Botanico Sur
1187 Calle Flamboyan
San Juan, Puerto Rico
Incluimos para su informacion el detalle de las cubiertas y costos de! plan 00926-1117
medico y los deducibles.
(787) 250-0000
HFR/SRM Fax (787) 751-4178

Anejo

Patrono con lgualdad de Oportunidades en el Empleo M/MN/1

INFORME DETALLADO DE LAS CUBIERTAS V LOS COSTOS DEL PLAN MEDICO
UNICO DE LOS EMPLEADOS DE LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO PARA EL
PERIODO DE CUBIERTA A PARTIR DEL:

1 DE SEPTIEMBRE DE 2017 AL 30 DE JUN10 DE 2018

CUBIERTAS: COSTOS

MCS BASICA Y GASTOS MEDICOS MAYORES

- $ 598.42
MCS DENTAL (OPCIONAL)
- $ 23.95
El Plan Medico Unico de los Empleados de Ia UPR cuenta con Ia cubierta bsica de
servicios medicos, cubierta de gastos medicos mayores y Ia cubierta de farmacia. La
cubierta dental, por ser opcional, 10 corresponde al empleado pagar eI beneficio
mediante descuento de nOmina si se acoge a Ia misma. La aportacin patronal es por
Ia cantidad de $ 598.42 mensuales para el primer ao de contrato 2017-2018.

Tarjetas Nuevas

A partir del 1 de septiembre de 2017, MCS Life Insurance Company, Inc., (MCS)
ofrecer todas las cubiertas; Ia cubierta bsica, gastos medicos mayores, dental y
farmacia. Por lo tanto, los empleados(a) elegibles y sus dependientes actualmente
activos en eI Plan Medico Unico recibirn tarjetas nuevas quo reflejen el cambio de
proveedor de farmacia y los cambios en co-pagos y deducibles.

Cambios en Elegibilidad

Como parte de los cambios hechos en el diseo del plan para poder cumplir con el
presupuesto asignado, se elimina Ia cubierta para los hermanos incapacitados y los
dependientes opcionales. La Oficina do Seguros enviO una carla a todos los
empleados quo se impactan con este camblo para que tomaran las medidas
correspondientes. Las cancelaciones do estos dependientes las har MCS
directamente y no se requiere completar Ia solicitud de cambio. Los encargados do
plan medico son responsables de tramitar los cambios de descuento en nOmina.

Responsabilidad de los empleados(as) activos(as) durante el periodo de

renovacin para el ao contrato 2017-2018.

Si sus dependientes directos son los mismos que estn actualmente en su

contrato y no han perdido su elegibilidad, no tiene que presentar nueva
evidencia.

Si es un empleado(a) que no cuenta con Ia cubierta dental (opcional) y Ia quiere

incluir o Ia tiene y a quiere eliminar, debe completar Ia hoja de cambio con Ia
persona encargada del plan medico de su unidad o recinto durante el periodo de
renovaciOn.

1
Responsabilidad de los empleados(as) de nuevo ingreso durante el periodo de
renovaciOn para el ao contrato 2017-201 8.

A todo nuevo ingreso al Plan Medico (Inico, se le requerir los siguientes documentos
para validar Ia elegibilidad de sus dependientes directos. El empleado(a) deber
entregar los mismos, junto con Ia Solicitud de Ingreso, en Ia Oficina de Recursos
Humanos de su unidad o recinto para que puedan efectuar el trmite correspondiente y
asi el empleado pueda disfrutar del beneficio del Plan Medico.

1. Certificado de Nacimiento de los hijos(as) e hijastros(as)

2. Certificado de Matrimonio para cOnyuges, o
3, Declaracin Jurada para convivencias en el formato preparado por Ia
Universidad para tal propsito.
4. Evidencia mOdica actualizada de los hijos(as) e hijastros(as)
incapacitados(as) que valide Ia condicin para ser evaluada por el
asegurador

Responsabilidad de los empleados(as) activos(as) fuera del periodo de

renovacin para el ao contrato 201 7-201 8.

Todo empleado(a) que, luego de finalizado el periodo de renovacin del Plan Medico
Unico, solicite hacer cambios que requieran Ia presentacin de documentos para
validar Ia elegibilidad de sus dependientes directos, deber pasar por Ia Oficina de
Recursos Humanos de su unidad o recinto para realizar los mismos. Dependiendo del
cambio que solicite, sern los documentos que Ia persona encargada del plan medico
en su unidad le requiera para realizar el trmite. Estos cambios o trmites pueden ser
los siguientes:

Empleados(as) que soliciten Ia cancelaciOn del Plan Medico (Jnico, ya sea por
renuncia, por jubilaciOn o terminaciOn del contrato, deben notificar al
encargado(a) en su unidad o recinto y someter los documentos requeridos. De
no realizar Ia cancelaciOn a tiempo, Ia prima mensual de los beneficios del plan
le ser facturada al empleado(a) a partir de Ia fecha en que pierde su
elegibilidad.
Empleados que soliciten eliminar al cOnyuge, deben presentar copia de Ia
sentencia de divorcio. Si Ia relacin es una de convivencia, debe presentar una
declaraciOn escrita y firmada por el empleado(a).
Nuevos matrimonios o convivencias, deben presentar el Certificado de
Matrimonio o Ia DeclaraciOn Jurada en el documento preparado y requerido por
Ia Universidad.
Hijos(as) e hijastros (as) recin nacidos(as), deben presentar Certificado de
Nacimiento.
Hijos(as) e hijastros(as) incapacitados(as), deben presentar evidencia mdica
actualizada con fecha reciente para ser evaluados por el asegurador durante el
periodo de renovacin.

2
 UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO
Plan Medico Unico de Empleados
JSC 01 3-201 6-2017

PLAN ACTUAL RENOVACION

2016-2017 2017-2018
Beneficios 7/112016 8/31/2017
- 9/112017-6130/2018

Desembolso Mximo Anual (MOOP) MOOP MOOP

Contrato Individual $6,350 $6,350
Contrato Pareja/Familiar $12,700 $12,700
Luego de cumplir car estos desombolsos duranto el ao contrato, se pagard a reembolsara el den par dienta (100%) do los
sorvicios.
CUBIERTA MEDICA
HospitalizaciOn $50 $50
Sala de Emergencia
Accidente/Trauma $50 $75
Enfermedad $50 $75
Servicios Ambulatorios
Facilidad de Cirugia Ambulatoria $50 $50
Generalista $5 $10
Especialista $10 $15
Sub-especialista $15 $20
Podiatras $10 $10
Terapia Fisica $0 Sic
Terapia Respiratoria $0 $10
Quiroprctico (Primera visita) $10 $10
Quiropractico (Manipulaciones) $6 $6
Psiquiatra y PsicOlogo $0
QttalmOlogo $10 $10
OptOmetra $10 $10
Servicios tie Laboratorio 20% 25%
(Red_Preterida_de_Labo_atorios)
Rayos X 20% 25%

Pruebas DiagnOsticas Especializadas (ambulatoria) 20% 25c

Electrocardiograma y Electroencefalograma 0% 0%
Otros Servicios
Equipo Medico Duradero a travs tie MM 20% 20%
Aparatos OrtOticos 20% 20%
Servicios EndoscOpicos 20% 20%
Vacunas para ninos y adolescentes $0 $0
Vacunas para adultos, incluye las de Influenza, sus $0 $0
variaciones y pulmonia
Vacuna Synagis (RSV) $0 $0
Vacuna Rotavirus (Rota) $0 $0
Vacuna del Papiloma Humano (HPV) $0 $0
Vacuna Rhogam $0 $0
AdministraciOn de vacunas para cualquier edad $0 $0
Yeso, material y aplicaciOn (ambulatorio) 20% 20%
 IJNIVERSIDAD DE PUERTO RICO
Plan Medico Unico de Empleados
JSC 013-2016-2017

PLAN ACTUAL RENOVACION

2016-2017 2017-2018
VISION
Espejueloso lentes do contacto, beneticio maximo $100 $100
por ano pOliza
ORTODONCIA
Mximo de $1000 por vida por participantes 100% 100%
menores do 19 anos
CUBIERTA GASTOS MEDICOS MAYORES (MM)
Deducible por Persona por ao pOliza $100 $100
Deducible por Familia por ao pliza $300 $300
Coaseguro 20% 20%
TRASPLANTE DE RGANOS
Beneticio mxirno por ao contrato $2000000 $2,000,000
CorazOn, corazon-pulmon, pulmOn (unilateral y
bilateral), higado, pancreas, riOn, pncreas-riOn, 0% 0%
intestino delgado
Trasplante do Mdula Osea 0% 0%
CUBIERTA DE MEDICAMENTOS Red Preterida~ ~ Red Especial

Despacho 30 Was Despacho 30 dias

Bioequivalente primera opciOn
- $4 $6 $9 $12 en Walgreens
Marca $10 $15 $20 $25 en Waigreens
. 30~ o $20 Si flO es elegible al programa
Medicamento especializado $10 $15 de subsidio do a manutacturera

Despacho 90 Was Despacho 90 Was

Bioequivalente primera opciOn
- $8 $12 $18 $24 en Walgreens
Marca no especializado $20 $30 $40 $50 en Waigreens
Mantenimiento Por Correo Despacho 90 dias Despacho 90 dias
Sioequivalente primera opcon
- $12 $18
Marca no especializado $20 $40
CUBIERTA DENTAL OPCIONAL OPOIONAL
Servicios de Diagnostico y Preventivo 0% 0%
-Mantenedores do Espacio 30% 30%
Servicios Restaurativos 0% 0%
-Restauraciones con coronas 30% 30%
Servicios de Endodoncia otrecidos por un Dentista 30% 30%
Generalista 0 Especialista
Servicios do Periodoncia ofrecidos por un Dentista 35% 35%
Generalista o Especialista
Servicios de Cirugia Oral 0% 0%
Prostodoncia (PrOtesis) 30% 30%