LAPORAN STATUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID BERULANG

Pembimbing:

dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

dr. Tribowo T.Ginting, SpKJ

Disusun Oleh :

Olivia Fabita Wijaya 1610221069

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN

JAKARTA

2017

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. U
Usia: 30 tahun
Agama: Islam
Jenis Kelamin: Perempuan
Status: Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan: Tidak Bekerja
Alamat: Ciputat

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Juli 2017 pukul 11.00
WIB di poliklinik Jiwa RSUP Persabahatan
A. Keluhan Utama
Pasien datang untuk konsultasi kepada dokter karena kakak pasien merasa
obat yang diberikan dokter kemarin terlalu banyak.
B. Riwayat gangguan sekarang
Pasien datang ke poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan pada tanggal 26
Juli 2017 pukul 11.00 WIB. Pasien datang diantar oleh kakak dan adik
kandungnya menggunakan kendaraan mobil.
Pasien merupakan pasien lama yang rutin kontrol ke poli jiwa RSUP
Persahabatan sejak tahun 2013. 2 hari yang lalu pasien datang ke
poliklinik jiwa RSUP Persahabatan, namun karena pasien datang terlalu
siang yaitu jam 12.00 pendaftaran sudah tutup. Kemudian pasien tetap
naik ke poli jiwa dan menangis keras serta bergulingan di lantai, pasien
juga sempat buang air kecil di depan poli. Karena rekam medik tidak ada,
sehingga dokter memberikan obat baru agar bisa ditebus keluarganya dan
membuat stabil keadaan pasien. Saat itu pasien datang berdua dengan
ayahnya menggunakan mobil.
2 hari kemudian tepatnya tanggal 26 Juli 2017 pasien datang kembali
dengan kakak dan adik kandungnya. Saat itu pasien terlihat lebih stabil,
lebih rapih dan lebih kooperatif, dan saat ditanyakan pasien mengatakan
bahwa dirinya lupa tentang kejadian 2 hari lalu. Pasien datang ke poli
untuk konsultasikan obatnya yang dirasa terlalu banyak, karena kakak
pasien mengingat terakhir konsumsi obat hanya 1 macam. Saat ini pasien

2
sedang menyusui sehingga keluarga khawatir konsumsi obat yang terlalu
banyak membuat bayi yang disusui mengalami efeknya juga.
Saat ini pasien mengatakan bahwa dirinya merasa lebih baik dan
nyaman. Sedangkan sebelumnya ia mengatakan bahwa dirinya seperti
was-was tanpa tahu penyebabnya. Kakak pasien mengatakan bahwa akhir-
akhir ini adiknya lebih banyak menghabiskan waktunya dengan tiduran di
kasur.
Kakak pasien menceritakan bahwa awalnya pasien mengalami
kejadian seperti ini sejak kurang lebih tahun 2010 dimana saat itu pasien
sedang mengerjakan skripsi. Keluarga merasakan saat itu pasien jarang
keluar kamar lebih banyak menyendiri dan suka menangis. Keluarga
pasien menganggap bahwa hal tersebut biasa karena pasien sedang stress
mengerjakan skripsi, tetapi perilaku pasien kemudian berubah menjadi
mudah marah, emosinya tidak stabil, mudah curiga dengan orang lain dan
mudah terdiam kemudian tertawa sendiri. Namun pasien dapat
menyelesaikan skripsinya dengan baik dan lulus menjadi sarjana ekonomi.
Kakak pasien mengatakan setelah lulus kuliah pasien dirasakan
keadaannya memburuk sehingga keluarga memutuskan untuk
membawanya ke dokter jiwa yang sebelumnya sudah sempat dibawa ke
beberapa klinik kejiwaan. Tahun 2013 pasien dibawa ke RSUP
persahabatan dan sempat membaik setelah pengobatan, sehingga orangtua
pasien menikahkan pasien pada tahun 2015. Setelah menikah pasien
tinggal bersama suaminya di Sulawesi, dan kakaknya mengatakan bahwa
disana pasien kontrol ke poli jiwa dan masih rutin konsumsi obat jiwa.
Setelah setahun menikah pasien belum memiliki anak, sehingga pasien
diminta untuk berhenti konsumsi obat jiwanya oleh suami dan keluarga
suaminya. Pasien mengatatakan bahwa dirinya sempat berhenti
mengkonsumsi obat jiwa 1 bulan. Saat berhenti ternyata pasien hamil.
Namun saat berhenti tersebut gejala-gejala sebelumnya timbul kembali.
Pasien merasa bahwa ada seseorang yang ingin membunuhnya, pasien
juga mengalami halusinasi auditorik dan visual. Karena hal tersebut pasien
diambil kembali oleh keluarganya di ciputat untuk dirawat. Kemudian

3
pasien kontrol ke poli jiwa RSUP Persahabatan saat hamil tersebut dan
diberikan 1 obat yaitu haloperidol. Saat dilakukan tanya jawab pasien
lebih banyak diam dan anamnesis sebagian besar dijawab oleh kakaknya.
Keluarganya merasa bahwa saat ini penyakit pasien lebih parah
daripada sebelumnya. Kakak pasien menganggap bahwa hal tersebut
dikarenakan pasien sedang mengalami masa nifas dan 2 hari sempat tidak
minum obat karena obatnya habis, padahal kakak pasien menjelaskan
bahwa, sebelumnya pasien juga pernah berhenti minum obat beberapa hari
karena obat habis tapi gejala yang ditimbulkan tidak separah ini.
Pasien tidak pernah merasa ada mencium bau-bauan, atau mengecap
rasa saat sedang tidak makan Pasien tidak pernah merasa ada yang
mengontrol tindakannya. Selain itu pasien juga tidak pernah merasa bahwa
seakan-akan pikirannya ditarik keluar habis dari kepalanya. Pasien tidak
merasa bahwa orang-orang mengetahui apa yang sedang dipikirkannya.
Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan dengan
menggunakan gamis warna pink yang rapih, sopan, dan bersih. Tidak
menggunakan pakaian yang mencolok dan aksoris yang berlebihan. Pada
saat dilakukan tanya jawab dari awal hingga akhir, pasien hanya sedikit
dan singkat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh dokter, dan pasien
juga bersifat kurang kooperatif.
Pasien mengatakan datang ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan
dengan menggunakan mobil. Hal tersebut menunjukkan bahwa daya ingat
jangka pendek pasien tidak ada gangguan. Ketika ditanya tentang jenjang
pendidikan pasien, pasien mengetahui letak SD, SMP, STA dan kuliahnya.
Hal tersebut menunjukkan bahwa daya ingat jangka panjang pasien baik,
dan juga pasien tidak mengalami permasalahan gangguan mental. Pada
masa sekolah pasien dapat bersosialisasi dengan teman dan
lingkungannya. Namun kakak pasien mengatakan bahwa adiknya memang
seorang yang pendiam dan jarang bermain dengan teman-temannya,
namun masih memiliki banyak teman di sekolah. Hal tersebut
menunjukkan bahwa tidak ada gangguan kepribadian pada diri pasien.

4
 Pasien diminta untuk mengulangi 3 nama kota di Indonesia yang
disebutkan pemeriksa dan pasien dapat mengulangnya. Hal tersebut
menunjukkan bahwa daya ingat segera pasien baik dan tidak ada
gangguan.
Pasien dapat menjawab ketika diberikan pertanyaan mengenai
matematika sederhana yaitu 100 dikurangi oleh 7 yaitu 93, ditanya lagi 93
kurang 7 pasien menjawab 85 kemudian diminta mengurangi dengan 7
pasien menyerah. Saat ditanya kakaknya 15 dikurang 7 pasien menjawab
8. Hal tersebut menunjukkan bahwa fungsi kognitif pasien baik.
Pasien kemudian diberikan pertanyaan mengenai pengetahuan umum,
yaitu siapa presiden RI perempuan pertama kita, kemudian pasien dapat
menjawab presiden Megawati. Hal tersebut menunjukkan bahwa tingkat
pengetahuan umum pasien baik, dan menandakan bahwa pasien tidak
mengalami gangguan mental.
Pasien menyadari bahwa saat ini dia berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan, pasien datang untuk berobat, dan saat itu sedang siang hari,
selain itu pasien juga menyadari bahwa kegiatan yang sedang
dilakukannya adalah diintrogasi dengan dokter. Hal tersebut menunjukkan
bahwa orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi pasien baik.
Setelah itu, pasien diberikan pertanyaan untuk mengetahui daya nilai
yang dimiliki pasien melalui sebuah kasus yaitu apabila pasien menemui
seorang anak kecil yang akan menyebrang jalan raya, kemudian
ditanyakan apa yang akan dilakukan pasien. Keputusan yang diambil
pasien adalah membantu anak tersebut menyebrang jalan. Hal tersebut
menunjukkan bahwa daya nilai pasien baik.
Pasien diminta untuk menerangkan apakah arti dari peribahasa air
susu dibalas dengan air tuba. Kemudian pasien menjawab bahwa
kebaikan dibalas dengan keburukan. Hal tersebut menandakan bahwa uji
daya abstraksi pasien baik.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang telah diberikan seperti yang
sudah disebutkan diatas, pasien dapat menjawab dengan benar
menunjukkan bahwa fungsi kognitif, orientasi, daya pikir abstrak, dan

5
daya nilai pasien tidak ditemukan gangguan. Sehingga dalam hal ini dapat
disimpulkan bahwa pada pasien ini tidak terdapat disfungsi otak. Maka
dari itu dapat diartikan bahwa pada pasien ini tidak didapatkan adanya
gangguan mental organik.
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi ganja
alcohol maupun zat psikoaktif lain. Sehingga hal tersebut menunjukkan
bahwa pada pasien tidak didapatkan adanya gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif atau alkohol.
Menurut cerita pasien, pasien dilahirkan normal dan tidak ditemukan
adanya kelainan semasa kehamilan. Pasien merupakan anak kedua dari
empat bersaudara. Pada masa sekolah, pasien dapat bergaul dan memiliki
banyak teman. Namun kakaknya mengatakan bahwa adiknya memang
merupakan seorang yang pendiam dan jarang mau bermain sehingga ia
tidak memiliki banyak teman. Adiknya juga jarang curhat mengenai
masalahnya kepada siapapun. Hal tersebut menunjukkan bahwa pasien
dapat bersosialisasi dengan baik.
Pasien juga mengatakan bahwa saat ini ia masih suka melihat
bayangan hitam seorang laki-laki yang mengajaknya mengobrol, hal
tersebut dirasakan pasien terakhir 2 hari yang lalu.
Ketika ditanya bagaimana perasaan pasien selama satu minggu
terakhir ini, pasien menjawab ia sempat sedih dan was-was beberapa hari
yang lalu, namun tidak sampai kehilangan minat ataupun kehilangan
energi. Pasien juga tidak pernah mengalami perasaan senang yang
berlebihan.
Saat SD dan SMP pasien sempat mengikuti beberapa ekstrakulikuler
yaitu pramuka dan taekwondo
Keinginan pasien saat ini adalah ingin dirinya sehat dan sembuh, ingin
menikah, dan ingin merasa tenang dirinya. Saat ini, semenjak sakit
aktivitas hari hari pasien hanya dirumah, tiduran dan menyusui anaknya.
Kakak pasien mengatakan bahwa adiknya saat sakit ini tidak dapat
membantu pekerjaan rumah seperti mencuci piring ataupun menyapu.
Namun pasien masih dapat mengurus dirinya sendiri seperti makan dan

6
 mandi. Saat ini pasien selalu beribadah sholat 5 waktu dan mengaji. Saat
ini pasien tinggal dirumah milik orangtuanya bersama dengan orangtua,
kakak dan adiknya yang ketiga. Adiknya yang ke4 tinggal di kos-kosan
daerah Cipanas. Kakak pasien menyebutkan bahwa dikeluarga juga ada
yang mengalami kondisi serupa yaitu paman pasien. Semenjak lulus kuliah
hingga saat ini pasien belum pernah bekerja. Kebutuhan sehari-hari
dibiayai oleh ayah, kakak dan adiknya.
Ketika ditanya mengenai 3 keinginan pasien saat ini, pasien menjawab
dirinya ingin kerja, ingin bertemu suaminya dan ingin menjadi orang kaya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
Awal pasien mengalami hal seperti ini pada tahun 2010 kemudian
pasien sempat mengalami remisi, namun saat ini pasien mengalami
eksaserbasi.
2. Riwayat gangguan medis
Tidak ada
3. Riwayat penggunaan zat psikotropika atau alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun zat psikoaktif
lainnya.
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien dilahirkan secara normal
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia, sesuai dengan anak
lainnya, punya banyak teman, namun pasien memang merupakan anak
yang pendiam sehingga lebih suka sendiri dan jarang ingin bermain
dengan temannya, pasien juga jarang menceritakan masalahnya pada
siapapun. Pasien merupakan anak ke-2 dari 4 bersaudara.
3. Riwayat pendidikan

7
 Pendidikan terkahir pasien adalah sarjana di salah satu Universitas
negeri di Jakarta jurusan ekonomi. Pasien tidak pernah tinggal kelas,
bahkan sempat menjadi siswi berprestasi.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja. Aktivitas sehari-hari saat ini lebih
banyak tidur dan menyusui anaknya.
5. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah 2 tahun lalu, namun saat ini suaminya sedang di
Sulawesi dan ia berharap dapat bertemu lagi dengan suaminya.
6. Riwayat agama
Islam. Pasien selalu mengerjakan sholat 5 waktu rutin dan mengaji.
7. Aktivitas sosial
Pasien semenjak sakit, lebih sering di rumah. Tidak pernah
bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. Pasien dari awal memang
merupakan seorang pendiam.
E. Riwayat Keluarga
Paman pasien memiliki keluhan serupa dengan pasien.
F. Situasi Sosial Sekarang
Pasien adalah seorang wanita usia 30 tahun, sudah menikah dan tidak
bekerja. Penghasilan didapat dari ayah, kakak dan adik kandungnya.
Pasien tinggal di rumah orangtuanya bersama orangtua, kakak dan
adiknya. Saat ini pasien berpisah dengan suaminya, suami pasien sedang
berada di Sulawesi. Pasien manyukai bersantai di kamar. Pasien tidak
menyadari dirinya sakit namun rutin kontrol untuk meminta obat dokter.
Pasien berobat menggunakan biaya pribadi.
G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Keinginan pasien saat ini adalah:
Ingin kerja
Ingin bertemu dengan suami
Ingin menajdi orang kaya

8
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan usia 30 tahun. Datang ke RSUP Persahabatan diantar kakak
dan adiknya untuk kontrol ke poli jiwa dengan menggunakan
kendaraan mobil. Usia sesuai dengan penampilan, rapi, ekspresi ramah
dan tenang, terlihat sopan.
Kesadaran umum: compos mentis
Kontak psikis: kontak psikis baik, komunikasi baik
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Cara berpakaian: baik
Cara berjalan: dapat berjalan sendiri dengan baik
Aktivitas psikomotor: kooperatif, tenang, kontak mata baik,
dapat menjawab pertanyaan dengan baik namun singkat-
singkat, dan tidak terdapat gerakan-gerakan involunter.
3. Pembicaraan:
Kuantitas: kurang, namun pasien dapat menjawab pertanyaan
yang diberikan dokter dan mengungkapkan isi hati pasien
Kualitas: kurang, bicara kurang spontan, artikulasi jelas,
volume kurang, isi pembicaraan dapat dimengerti
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kurang kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood: tenang
2. Afek: tumpul
3. Keserasian: sesuai
4. Empati: pemeriksa tidak dapat merasakan apa yang dirasakan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

9
 Pendidikan terakhir pasien adalah Sarjana di Universitas Negeri,
pasien masih mengingat bahwa Presiden RI perempuan pertama adalah
Megawati Soekarno Putri. Pasien dapat mengulang 3 nama kota yang
sebelumnya disebutkan pemeriksa.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi baik. Pasien dapat mengikuti proses tanya jawab dari
awal hingga selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan berhitung
3. Orientasi
Waktu: baik, mengetahui waktu saat dilakukan tanya jawab
yaitu pada siang hari
Tempat: baik, mengetahui tempat saat dilakukan tanya jawab
yaitu di RSUP Persahabatan
Orang: baik, mengetahui sedang berbicara dengan dokter
Situasi: baik, pasien mengetahui bahwa sedang diintrogasi
dengan dokter
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat jenjang pendidikan saat
SD, SMP, SMA dan Kuliah.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien masih dapat mengingat datang ke RSP bertiga,
menggunakan mobil.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulangi tiga kota yang sebelumnya
disebutkan oleh dokter
5. Pikiran abstak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa air susu dibalas dengan air
tuba.
6. Bakat kreatif
Pasien memiliki hobi menonton lagu-lagu
7. Kemampuan menolong diri sendiri

10
 Baik, pasien dapat dapat mengurus dirinya sendiri, namun pasien tidak
dapat melakukan pekerjaan rumah lain seperti mencuci, memasak,
menyapu dan lainnya.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik: ada
Halusinasi visual: ada
Halusinasi olfaktori: tidak ada
Halusinasi gustatory: tidak ada
Halusinasi taktil: tidak ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi: tidak ada
Derealisasi: tidak ada
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas: kurang, pasien kurang spontan dalam menjawab
b. Kontinuitas: kurang, pasien lebih banyak diam saat ditanya
2. Isi pikiran
a. Preokupasi: tidak ada
b. Gangguan pikiran
1. Delusion of control: tidak ada
2. Delusion of reference: pernah ada
3. Delusion of grandiosity: tidak ada
4. Delusion of persecution: pernah ada
5. Thought of broadcasting: tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, pasien tampak tenang pada proses tanya jawab yang dilakukan, dan
tidak terdapat gerakan involunter

11
 G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kurang, pasien kurang mampu bersosialisasi dengan lingkungannya,
lebih banyak berdiam diri di rumah.
2. Uji daya nilai
Baik, pasien memilih untuk menolong anak kecil yang akan
menyebrang sendirian.
3. Penilaian realitas
Saat ini pasien masih mengalami gangguan dalam menilai realita
meliputi halusinasi auditorik dan visual.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPAN PASIEN

Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit. Pasien mengatakan ingin
sehat dan sembuh. Pasien menyadari bahwa pasien membutuhkan
pengobatan.

I. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 1, pasien tidak menyadari dirinya sakit

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien
kurang dapat dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari
pertanyaan-pertanyaan yang diberikan dari awal proses tanya jawab
hingga akhir tanya jawab kadang berbeda.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis
a. Keadaan umum: baik, compos mentis
b. Tanda vital
TD: 130/70mmHg
c. System kardiovaskular: kesan tidak ada kelainan
d. System dermatovenereologi: kesan tidak ada kelainan

12
 e. System musculoskeletal: kesan tidak ada kelainan
f. System urogenital: kesan tidak ada kelainan
g. Gangguan khusus: tidak ada
2. Status neurologis
a. Saraf cranial: kesan tidak ada kelainan
b. Saraf motorik: kesan tidak ada kelainan
c. Sensibilitas: tidak dinilai
d. Saraf vegetatif: kesan tidak ada kelainan
e. Fungsi luhur: kesan tidak ada kelainan
f. Gangguan khusus: kesan tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien datang bersama kakak dan adiknya ke poli jiwa untuk kontrol
dosis obat yang 2 hari lalu diberikan. Sebelumnya pasien datang
dengan ayahnya dan saat datang dirinya mengamuk serta buang air
kecil di celana. Saat datang hari ini pasien tidak ingat kejadian
kemarin.
2. Pasien baru saja melahirkan 14 hari yang lalu dan saat ini masih nifas.
Sempat berhenti minum obat 2 hari karena obatnya habis. Kambuh
awalnya disadari keluarga pasien karena pasien sering bengong dan
tertawa sendiri.
3. Pasien memliki riwayat skizofrenia sejak tahun 2010, saat itu sedang
mengerjakan skripsi dan pasien sering mengurung diri di kamar. Pasien
dapat lulus sarjana saat itu namun gejala memburuk sehingga pasien
berobat ke RSUP Pershabatan tahun 2013, setelah berobat pasien
membaik dan keluarga memutuskan untuk menikahkan pasien.
4. Keluarga suami sudah diberitahu keadaan pasien, setelah menikah 1
tahun pernikahan pasien belum juga dikaruniai anak sehingga keluarga
suami memutuskan untuk memberhentikan pengobatan jiwa pasien.
Pasien sempat berhenti konsumsi obat 1 bulan. Setelah dihentikan
pasien hamil, namun gejala kejiwaan pasien kambuh sehingga keluarga
pasien mengambil pasien untuk dirawat kembali. Saat hamil pasien

13
 mengkonsumsi obat haloperidol. Kekambuhan saat ini terjadi 2 hari
setelah pasien melahirkan.
5. Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi
kognitif, dan orientasi.
6. Memori jangka panjang, pendek, dan segera pasien baik
7. Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA
8. Pasien masih merasa bahwa dirinya masih melihat bayangan laki-laki
yang mengajaknya mengobrol, terakhir dirasakan 2 hari yang lalu.
9. Mood tenang, afek tumpul
10. Aktivitas tidur sempat terganggu, setelah melahirkan selama 2 hari
namun saat ini pasien merasakan lebih enak dan lebih banyak tidur.
11. Pasien tidak memiliki masalah tumbuh kembang, dapat menyelesaikan
kuliahnya dengan baik dan tidak ada kesulitan bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar. Namun kakak pasien mengatakan bahwa adiknya
memang seorang pendiam yang jarang main keluar rumah, tapi masih
banyak temannya saat sekolah dulu.
12. Pasien tidak memiliki penyakit-penyakit lain.
13. Pasien saat ini tidak bekerja. Sehari-hari lebih banyak istirahat di
Kasur dan menyusui anaknya. Suami pasien saat ini tinggal di
Sulawesi. Biaya hidup sehari hari pasien ditanggung oleh ayah, kakak
dan adiknya.
14. Pada pasien ini mengalami gejala berat dan disabilitas berat.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna
sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan yang berkaitan dengan
terganggunya fungsi (disfungsi). Berdasarkan hasil tersebut, maka pasien
dikatakan menderita gangguan jiwa.
DIAGNOSIS AKSIS I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tidak
terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai

14
 dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi, orientasi yang
masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental
Organik (F.0)
Dari anamnesis didapatkan pasien tidak pernah menggunakan .Maka dari
itu dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan penderita Gangguan
Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1)
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita maka
pasien ini menderita gangguan Psikotik (F.2) sejak 7 tahun yang lalu,
sehingga sudah termasuk kedalam Skizofrenia (F.20).
Pada pasien ini terdapat halusinasi auditori dan visual serta terdapat ide
rujukan sehingga pasien termasuk kedalam Skizofrenia Paranoid
(F.20.0) gejala yang dialami pasien awalnya timbul tujuh tahun yang lalu
dan sempat mengalami remisi sempurna. Namun setelah melahirkan,
pasien sempat berhenti konsumsi obat selama 2 hari, pasien kembali
mengalami keluhan serupa berupa halusinasi auditorik dan visual serta
waham kejar disertai gangguan tidur dan emosi yang tidak terkontrol.
Keluarga pasien mengatakan bahwa perilaku tersebut dirasakan lebih
berat daripada sebelumnya sehingga pasien termasuk ke dalam
Skizofrenia Paranoid Berulang (F.20.3).

DIAGNOSIS AKSIS II
Pada masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dengan baik, dapat
berkomunikasi dengan baik dengan sekitarnya. Pasien juga sempat
mengikuti beberapa ekstrakulikuler di sekolahnya dan mempunyai banyak
teman. sehingga menunjukkan bahwa pasien tidak memiliki gangguan
kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan SD, SMP, SMA dan
kuliah dengan baik, fungsi kognitif cukup sehingga pasien tidak memiliki
gangguan retardasi mental. Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan
retardasi mental, maka diagnosis pasien pada Aksis II adalah tidak ada
diagnosis.

DIAGNOSIS AKSIS III

15
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan lain
pada pasien sehingga diagnosis Aksis III Tidak Ada Diagnosis

DIAGNOSIS AKSIS IV
Pasien saat ini tinggal bersama kedua orang tua, kakak dan adiknya,
sedangkan suami pasien berada di Sulawesi, pasien dan suaminya mulai
berpisah sejak pasien hamil dan gejala skizofrenianya kambuh karena
penghentian obat. Saat ini anak pasien berusia kurang lebih 2 minggu.
Pasien belum pernah bekerja, kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh ayah,
kakak dan adik pasien. Kegiatan sehari-hari pasien lebih banyak berdiam
diri di kamar dan menyusui anaknya. Pasien rutin beribadah sholat 5 waktu
dan mengaji. Berdasarkan anamnesis tersebut maka diagnosis Aksis IV
adalah gangguan fungsi sosial dan kurangnya dukungan suami.

DIAGNOSIS AKSIS V
Pada pasien ini gejala berat dan disabilitas berat sehingga aksis V
didapatkan GAF scale 50-41.

VII. Evaluasi multiaksial

Aksis I: skizofrenia paranoid berulang
Aksis II: tidak ada diagnosis
Aksis III: tidak ada diagnosis
Aksis IV: gangguan fungsi sosial dan kurangnya dukungan suami
Aksis V: GAF scale 50-41

VIII. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik: Post partum
2. Psikologi: halusinasi auditorik dan visual
3. Sosioekonomi: pasien jarang keluar rumah dan menceritakan
masalahnya, ekonomi dipenuhi oleh ayah, kakak dan adiknya.
4. Keluarga: pasien tidak tinggal dengan suaminya dan sudah lama tidak
bertemu

16
IX. PROGNOSIS
Prognosis kearah baik:
Pasien mau minum obat
Pasien mau datang untuk kontrol
Pasien masih mau beribadah
Pasien tidak memiliki masalah keuangan
Prognosis kearah buruk:
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit
Riwayat genetik, paman pasien mengalami hal serupa
Gejala kambuh jika pasien tidak minum obat
Berdadarkan data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien ini adalah:
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
X. Terapi
Psikofarmaka:
Haloperidol 2x2.5 mg
Trihexyphenidyl 2x2 mg
Lorazepam 2mg, jika tidak bisa tidur
Psikoterapi:
Minum obat teratur
Kontrol setiap bulan
Mendekatkan diri kepada Allah swt dengan shalat, berdzikir, dan
berdoa
Mengalihkan pikiran kearah pikiran yang membahagiakan dan mengisi
aktivitas sehari-hari dengan membersihkan rumah, mengobrol atau
bercerita dengan keluarga.
Terapi relaksasi yaitu duduk santai, mengatur nafas dalam dan panjang,
melemaskan otot dan berada di suasana yang membuat pasien nyaman.

17