Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH

JL. BUNGGASI POROS ANDUONOHU-POASIA KENDARI

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal : Jam:
Diagnosis Medis :

ASSESSMENT GIZI
Antropometri
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
IMT : kg/m2 Lingkar Lengan Atas : cm

Biokimia

Klinik /Fisik

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan :

Pola Makan :

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI
Perencanaan Makanan Protein : gram
Energi : Kkal Karbohidrat : gram
Lemak : gram
Edukasi : : Konseling/penyuluhan Gizi

MONITORING DAN EVALUASI


Asupan

Status Gizi

Kendari , Tgl:. Jam

Mengetahui Ahli Gizi

(.)

RM 12b/RSUA
RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH
JL. BUNGGASI POROS ANDUONOHU-POASIA KENDARI

Nama : Nomor Rekam Medis :


Tanggal lahir : L/P Ruangan :

Diagnosis Medis :
Antropometri
Berat Badan : kg TB/PB : cm
IMT : kg/m2 LILA : cm
Tinggi Lutut : cm

1. Pasien dewasa Skor IMT dengan Standar


a. IMT 20 ( >30 obese) : Skor 0 ( )
b. IMT 18,5-20 : Skor 1
c. IMT <18,5 : Skor 2
2. Klasifikasi Status gizi untuk anak standar grafik CDC : ( BB menurut TB )
a. >90-110% : Skor 0
d. 70 -90 : Skor 1 ( )
b. <70% : Skor 2
3. Skor kehilangan berat badan yang tidak di rencanakan 3-6 terakhir
a. BB hilang < 5% : Skor 0 ( )
b. BB hilang 5-10 % : Skor 1
c. BB hilang > 10% : Skor 2
4. Skor asupan gizi untuk pasien akut
a. Ada asupan gizi > 5hari : Skor 0 ( )
b. Tidak ada asupan gizi > 5hari : Skor 1

Jika pasien tidak bisa ditimbang maka lakukan pengukuran LILA


5. Klasifikasi LLA untuk orang dewasa
a. >85% : Skor 0 ( )
b. 70,1-84,9 % : Skor 1
c. <70% : Skor 2
TOTAL SKOR =

INTERPRESTASI SKOR
Berisiko rendah (0) : Monitoring setelah 7 hari perawatan
Risiko menengah ( 1 - 3 ) : Monitoring asupan selama 3 hari
Risiko tinggi ( > 3 ) : Bekerjasama dengan dukungan gizi

Tanggal : .jam..

Mengetahui Ahli Gizi

(..)

RM 12c/RSUA