INSTITUTO DE PSICOLOGIA
So Paulo
2011
HRIKA DE MESQUITA SADI
So Paulo
2011
AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogao na publicao
133 f.
RC489.B4
FOLHA DE APROVAO
Banca Examinadora
Prof.Dr. _____________________________________________________
Prof.Dr. _____________________________________________________
Prof.Dr. _____________________________________________________
Prof.Dr. _____________________________________________________
Prof.Dr. _____________________________________________________
minha querida Orientadora, Sonia, por seus ensinamentos, seu carinho, sua
delicadeza e toda sua disponibilidade... desde o comeo me recebeu de maneira to
generosa e amiga! As palavras so poucas pra descrever minha gratido. Aprendi
muito com voc!
Ao Fabio, por compreender meus momentos de ausncia, por todo seu amor e
companheirismo, principalmente nestes ltimos momentos.
Claudia Oshiro, colega e maravilhosa amiga. Voc foi um dos melhores presentes
que o doutorado me trouxe. Mesmo distantes geograficamente, nos mantivemos
prximas, fortalecendo nossos laos de amizade e fazendo boas parcerias. Voc
amiga pra toda vida.
minha orientadora do mestrado, saudosa e querida Tia, com quem aprendi o que
realmente o Behaviorismo Radical de Skinner e um pouco sobre a paixo de ensinar
e aprender.
Ao amigo Denis, por conversas preciosas enquanto trabalhvamos na USP e por nos
oferecer este sistema de categorias que tanto vem nos auxiliando para estudar
processo em psicoterapia.
Nina que sempre esteve presente, que minha referncia profissional. No cabem
em palavras os meus sentimentos e minha gratido.
Ouve-me, ouve o meu silncio
Clients suffering from Borderline Personality Disorder show a high dropout rate
in psychotherapy. The understanding of what occurs during the sessions
between therapist and client suffering from this type of personality disorder may
contribute to prevent future errors and failures, increasing chances of
completing the therapeutic process and reducing drop-out probability. The
current study had the objective of identifying the variables related to the drop-
out in a case of Borderline Personality Disorder. Participated a female behavior-
analytic therapist, with 12 years of clinical experience and a female client, 30
years old, married, no children, with a college degree. 13 complete sessions
were recorded in video, transcribed and categorized according to the
Multidimensional System for Categorization of Behaviors in Therapeutic
Interaction. A lag sequential analysis was carried out. Data of this study refer to
the 9th through the 22nd sessions, although the 14th session was excluded,
since it was a couple session. Outcomes showed that the therapists categories
in higher percentages were `Facilitation`, `Request of Report` and `Empathy`
and the less frequent percentages were `Request of Reflection`, `Approval` and
`Recommendation`. `Disapproval` was the therapists category appearing with
lower frequency. Although `Interpretation` occurred in low frequency, it had a
long duration. The clients categories with higher percentages were `Report`
and `Establishment of Relationship between Events`. The lower percentages of
occurrences were: `Request`, `Agreement`, `Opposition` and `Improvement`.
The category `Aims` did not occur at any time. Throughout the sessions a
decrease in percentage of the clients categories `Establishment of Relationship
between Events` and an increase in Report were observed. At the same time a
decrease in the therapists categories `Empathy`, `Request for Reflection` and
`Interpretation` was noted. Sequences which occurred more frequently were
`Report` followed by `Facilitation` and `Facilitation` followed by `Report`. The
therapy drop-out seemed to be related to several factors: a) loss of
opportunities by the therapist to approve, to request reflection and to interpret;
b) lack of attention to reports on complaints of diseases, having an invalidation
effect; c) therapists extended vacation and d) therapists refusal to attend an
additional home session, in a critical moment, thus repeating the invalidation.
Transtornos de Personalidade...................................................................... 1
3
Personalidade e a perspectiva Behaviorista Radical....................................
7
Transtorno de Personalidade Borderline (TPB).............................................
8
As caractersticas do Transtorno de Personalidade Borderline...................
12
Epidemiologia......................................................................................................
13
Fatores Etiolgicos.............................................................................................
17
Psicoterapia Funcional Analtica (PAF/FAP)....................................................
19
Terapia Comportamental Dialtica (TCD).........................................................
20
As Pesquisas de Processo em Psicoterapia...................................................
25
O papel do estudo de caso................................................................................
27
Justificativa e Objetivos.....................................................................................
29
MTODO...............................................................................................................
29
Participantes.......................................................................................................
29
Materiais e Instrumentos...................................................................................
43
Ambiente e coleta de dados..............................................................................
44
Procedimento de Anlise de dados..................................................................
47
Aspectos ticos...................................................................................................
47
Concordncia entre observadores...................................................................
49
RESULTADOS E DISCUSSO...........................................................................
85
CONCLUSO.......................................................................................................
91
REFERNCIAS....................................................................................................
98
ANEXOS.....................................................................................................
LISTA DE FIGURAS
SOL Solicitao
REL Relato
MEL Melhora
MET Meta
CER Cliente Estabelece Reflexo
CON Concordncia
OPO Oposio
COU Cliente Outros
Transtornos de Personalidade
1
Os termos cliente e paciente so tomados no presente texto como sinnimos. Em alguns
momentos ser utilizado o termo cliente e em outros, o termo paciente. A utilizao seguiu a
referncia da literatura consultada. Geralmente o termo paciente mais comumente utilizado
na literatura psiquitrica e o termo cliente na literatura da psicologia clnica.
1
indivduo e se manifesta em pelo menos duas das seguintes
reas: cognio, afetividade, funcionamento interpessoal ou
controle dos impulsos (critrio A). Este padro persistente e
inflexvel e abrange uma ampla gama de situaes pessoais e
sociais (critrio B) e provoca sofrimento clinicamente significativo
ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em reas
importantes da vida do indivduo (critrio C) (APA, 2002, p.642).
3
(Sadi, Oshiro & Leo, 2010) e na utilizao de manuais classificatrios como o
DSM-IV para diagnosticar transtornos de personalidade.
Skinner (1953/1981,1974) enfatizou no haver um eu ou uma
personalidade que origina/inicia o comportamento, dando-lhe direo. Para
ele, um eu ou uma personalidade , na melhor das hipteses, um repertrio de
comportamento partilhado por um conjunto organizado de contingncias
(Skinner, 1974, p.130). Desta forma, o conceito de personalidade pode ser
compreendido, sob os pressupostos do Behaviorismo Radical, como um
repertrio comportamental adquirido, ou seja, como o repertrio
comportamental de cada um (Matos, 1997). Esse repertrio multi
determinado e constitudo por processos de variao e seleo que ocorrem
em trs nveis: o filogentico, o ontogentico e o cultural (Andery, Micheletto &
Srio, 2002; Skinner, 1987).
Harrington, Fink e Dougher (2001), ao fazer uma anlise behaviorista
radical da personalidade, afirmam que esta poderia ser compreendida
considerando as contingncias de reforamento potenciais. Os autores
enfatizaram que ambos os fatores filogenticos e ontogenticos so
importantes determinantes de quais contingncias podem ser diferencialmente
potencializadas entre os indivduos. Eles propuseram que os efeitos
comportamentais das variveis filogenticas, que foram negligenciadas pela
literatura analtico-comportamental, podem ter a funo de operaes
estabelecedoras. Essa conceituao oferece parcialmente uma explicao
comportamental para a variabilidade entre os indivduos com relao
potncia dos reforadores e o porqu alguns comportamentos parecem ser
refratrios mudana ou a interveno teraputica.
Embora as definies apresentadas acima sobre personalidade estejam
dentro do referencial terico da Anlise do Comportamento, torna-se
importante enfatizar que o comportamento no pode ser definido sem
considerar o contexto e as contingncias no qual ocorre. A contingncia uma
unidade de anlise e o comportamento faz parte desta unidade. O
comportamento no pode ser descrito separadamente de suas consequncias.
Considerando essas afirmaes, h uma tentativa de definir personalidade em
termos de padres consistentes de comportamentos, enfatizando a
consistncia das contingncias de reforamento na qual o comportamento
4
participa. Diferenas individuais ou diferenas de personalidade podem ser
entendidas como diferenas nas contingncias de reforamento, como por
exemplo, diferenas na extenso dos eventos que servem como reforadores
(e punidores) e nos comportamentos que produziram esses eventos no
passado (Harrington, Fink, & Dougher, 2001).
Para Parker, Bolling e Kohlenberg (1998), a personalidade foi
considerada como um padro consistente de comportamentos e essa
consistncia poderia ser explicada em termos de semelhanas nas relaes
funcionais (passadas e presentes) em diferentes contextos. Isso poderia
explicar porque, entre ambientes topograficamente diferentes, h uma
consistncia no comportamento do indivduo. Inversamente, dentro dos
contextos, diferentes funes podem se referir a comportamentos
topograficamente semelhantes emitidos pelo mesmo indivduo. Formalmente,
os comportamentos semelhantes podem ser devidos a consequncias muito
diferentes, indicando diferentes funes. Harzem (1984) definiu caracterstica
de personalidade como um conjunto de relaes funcionais entre (1) um
conjunto de variveis e (2) os padres de comportamento previamente
estabelecidos do indivduo.
Tustin (2000) utilizou a definio de "traos comportamentais" como
classe de respostas e examinou novas tcnicas para medir preferncias entre
reforadores. O autor havia hipotetizado que as diferenas individuais na
preferncia por reforadores estariam relacionadas a diferenas consistentes
no comportamento, como aqueles observados nos traos de personalidade.
Portanto, ao considerarmos os "traos" como unidades funcionais que
possuem os elementos das contingncias de reforamento, podemos
considerar as diferenas individuais como diferenas nas contingncias de
reforamento.
No que se refere ao diagnstico de transtornos de personalidade,
podemos perguntar se pertinente ou mesmo vlido, utilizar sistemas
classificatrios como o DSM-IV por terapeutas analtico-comportamentais. Os
princpios filosficos do Behaviorismo Radical apontam para objees
utilizao de um manual diagnstico. Dentre estas objees esto:
1) classificar em categorias topogrficas gerais obscurece a individualidade de
cada caso, 2) pode ocorrer a estigmatizao pela atribuio do rtulo de um
5
transtorno e 3) este sistema classificatrio no fornece informaes
esclarecedoras acerca das variveis controladoras do comportamento, pois so
estas que do direo s intervenes teraputicas (Cavalcante &
Tourinho,1998; Koerner, Kohlenberg & Parker,1996; Souza & Vandenberghe,
2005).
Considerando que terapeutas analtico-comportamentais esto mais
interessados na funo de um comportamento do que em sua topografia, qual
a pertinncia e utilidade para um terapeuta analtico-comportamental utilizar os
critrios diagnsticos do DSM-IV para transtornos de personalidade? A
resposta est nas vantagens de ordem prtica que ele apresenta. Este sistema
classificatrio pode alertar terapeutas para ocorrncias de problemas e
melhoras dentro da sesso, nomear classes de respostas pode auxiliar na
identificao de comportamentos similares entre si, e isso parece relevante em
se tratando de transtornos de personalidade, que so considerados sinnimos
de problemas difceis de tratar. Portanto, um processo diagnstico que os
identifique,conduz o terapeuta a uma maior tolerncia s lentas mudanas, ao
mesmo tempo em que aumenta a probabilidade deste reforar pequenas
melhoras (Koerner, Kohlenberg & Parker, 1996; Souza & Vandenberghe,
2005). Alm disso, facilita a comunicao entre profissionais de sade e serve
de base para questes de decises legais e de seguro sade (Cavalcante &
Tourinho, 1998).
Mas a utilizao do DSM-IV deve ser associada a uma anlise de
contingncias do caso. A maioria dos terapeutas experientes (Beck, Freeman &
Davis, 2005; Kehrer & Linehan, 1999; Davison, 2002) faz o diagnstico de
transtorno de personalidade coletando a histria do cliente de forma
sistemtica e ouvindo a narrativa de sua vida. Eles observam padres
recorrentes de comportamento e interaes interpessoais, a partir dos quais
fazem inferncias sobre padres caractersticos do relacionamento com os
outros, padres de comportamento, estratgias de enfrentamento, conjunto de
regras e autorregras, esperanas e respostas emocionais.
Os indivduos com transtorno de personalidade apresentam-se como um
desafio para os terapeutas e psiquiatras e por isso, fundamental uma
dedicao especial de estudos voltados para suas caractersticas especficas e
para os tratamentos a eles destinados. O transtorno de personalidade
6
borderline merece uma especial ateno, devido a ser observada no cotidiano
de muitos terapeutas, uma presena significativa de clientes com este tipo de
transtorno de personalidade e por apresentar as maiores taxas de incidncias
de suicdio entre os transtornos de personalidade, segundo dados
epidemiolgicos apresentados pela APA (2002).
9
Tabela 2. Critrios diagnsticos segundo CID-10 (1993)
10
dos demais e como resultado, so especialmente vulnerveis ao medo crnico
de ser abandonados por suas fontes de apoio. Em resumo, as pessoas com
transtorno de personalidade borderline apresentam um comportamento
interpessoal paradoxal. Embora necessitem do afeto de quem os rodeia se
comportam de uma maneira imprevisvel, manipuladora e varivel. Quanto
mais imprevisvel e varivel seu comportamento, mais confuso provoca aos
outros. Como consequncia disso, tendem a ser evitados e rejeitados e
experimentam ansiedade intensa por medo de ser abandonados.
Bagge, Nickell, Stepp, Durrett, Jackson e Trull (2004) examinaram
caractersticas de TPB em jovens adultos e constataram que estas
caractersticas predisseram prospectivamente mau ajustamento social para os
Eixos I e II. Neste estudo os pesquisadores operacionalizaram mau
ajustamento social como disfunes no trabalho acadmico, nas atividades
sociais de lazer, em relacionamentos com a famlia estendida e no
funcionamento ocupacional. Algumas evidncias tambm sugerem uma
associao mais especfica entre a sintomatologia de TPB e mau
funcionamento em relacionamentos amorosos.
Numa avaliao recente do funcionamento de redes sociais Clifton,
Pilkonis, e McCarty (2007) constataram que indivduos com TPB tm nmeros
maiores de ex-parceiros amorosos e terminaram mais relaes das suas redes
sociais em comparao com pacientes sem diagnstico de transtorno de
personalidade. Alm disso, Hill e cols. (2008) encontraram evidncias de que a
TPB era o nico transtorno que predizia o mau funcionamento em
relacionamentos amorosos (incluindo transtornos dos Eixos I e II).
Em outro estudo, Daley, Burge, e Hammen (2000) acompanharam garotas
em idade colegial (ensino mdio) durante quatro anos e exploraram a relao
entre a presena de transtornos do Eixo II e determinados padres de
comportamento nas relaes amorosas. Eles constataram que indivduos com
TPB tiveram nmeros significativamente maiores de relaes amorosas, mais
conflitos nessas relaes e baixo nvel de satisfao com os parceiros nessas
relaes, altos ndices de gravidez no planejada e abuso por parte dos
parceiros amorosos.
Os indivduos com TPB apresentam tambm padres de desregulao
comportamental, evidenciados por comportamentos impulsivos extremos e
11
problemticos, como comportamentos suicidas. Tentativas de se ferir, mutilar
ou se matar so comuns nos indivduos com TPB. Eles s vezes, esto
cognitivamente desregulados, apresentando formas breves e no psicticas de
desregulao do pensamento, incluindo despersonalizao, dissociao e
delrios, que eventualmente so causados por situaes estressantes e
geralmente passam quando o estresse diminui.
E por fim, a desregulao do senso de self2 (Linehan,2010; Souza &
Vandenberge, 2005). Frequentemente, pessoas com TPB relatam no ter
nenhum senso de self, apresentando sentimento de vazio e no sabendo quem
so, do que gostam ou do que almejam em sua vida. Geralmente, incorporam
as ideias, o jeito de vestir e as preferncias das pessoas com quem esto
convivendo. Muitas vezes, indivduos com TPB relatam estar confusos sobre
sua orientao sexual. Dessa maneira, o TPB pode ser considerado um
transtorno global da regulao e da experincia de self (Linehan,2010).
Em uma perspectiva Behaviorista Radical, o desenvolvimento do self
envolve uma aprendizagem complexa e imprecisa, ocorrendo falhas. Mas se
um indivduo ao longo de sua infncia no colocado sob o controle privado de
estmulos, mas apenas sobre controle de estmulos pblicos, isso o leva a
experimentar instabilidade e dependncia do ambiente externo (Conte &
Brando, 2001; Souza & Vandenberghe, 2005).
Epidemiologia
2
Self definido aqui como um conjunto de eventos privados que produto de processos de
variao e seleo de contingncias culturais (verbais). O eu ou self acessado por meio dos
sentimentos ou de introspeco (Skinner,1989).
12
pacientes com transtorno de personalidade (APA, 2002). Os correlatos mais
significativos do transtorno de personalidade borderline so a alarmante taxa
de suicdio (cerca de 9%), de comportamentos parassuicidas e
comportamentos de automutilao deliberada (entre 70 e 75% apresenta
histrico de pelo menos um ato de automutilao) (Gunderson & Ridolfi, 2001;
Linehan, 2010; Meyer & Oshiro, 2011).
Dos fatores de risco suicida nos pacientes com TPB, os pesquisadores
ressaltam a idade, o nvel de escolaridade, perdas na infncia, abandono do
tratamento, tentativas de suicdio, automutilao, antecedentes de abuso fsico
e/ou sexual na infncia e alto grau de impulsividade (Krumer, 2005).
Entre as variveis que se associam com um curso favorvel se
encontram uma alta capacidade intelectual, a presena de atitudes e talentos
artsticos, e no caso de mulheres, o atrativo fsico. A presena de traos
obsessivos de personalidade tambm um elemento protetor, em parte porque
parece funcionar como um organizador do tempo. Sem dvida, a presena de
depresso (e a coexistncia de um transtorno afetivo) um marcador de mal
prognstico, da mesma forma que a coexistncia com a presena de
irritabilidade e exploso, tpicos do transtorno antissocial, que se mesclam com
tendncias narcisistas (Krumer,2005).
De fato, em alguns estudos de seguimento, a associao de transtorno
de personalidade borderline com caractersticas antissociais e narcisistas so
frequentes em pacientes borderline com histria de encarceramento e conflitos
legais graves. E quanto aos antecedentes evolutivos, a presena de
acontecimentos traumticos durante a infncia e a adolescncia, incluindo o
abuso sexual e psicolgico, que so tambm claros indicadores de mal
prognstico (Belloch, 2002).
Fatores Etiolgicos
Ambiente invalidante
Vulnerabilidade emocional
(Instabilidade emocional)
14
Quando a pessoa reage rapidamente a um estmulo e tem um baixo
limiar para uma reao emocional, pode-se dizer que ela tem uma alta
sensibilidade. Uma criana sensvel reage emocionalmente menor frustrao
ou reprovao vindas do ambiente, diferentemente de uma criana que no
vulnervel emocionalmente. No adulto, por exemplo, o fato de o terapeuta sair
da cidade no fim de semana pode evocar uma resposta emocional da cliente
borderline, embora no evoque tal resposta em outros clientes.
A intensidade emocional refere-se a reaes emocionais extremas. As
pessoas emocionalmente intensas se mostram frequentemente de maneira
dramtica. Suas respostas emocionais so exageradas se comparadas com as
das demais pessoas. Uma simples despedida pode causar um sofrimento
intenso e a pessoa chora ou se entristece com muita intensidade. So pessoas
que tambm se apaixonam com maior facilidade e se mostram idealistas, por
serem intensas na vivncia e expresso de suas emoes.
O lento retorno ao nvel emocional basal significa que as reaes
emocionais ou o impacto do estmulo so duradouros. Uma pessoa borderline
muitas vezes relata necessitar de dias para se recuperar de uma sesso de
terapia.
A vulnerabilidade emocional parece relacionar-se com alguns fatores
biolgicos. Embora no haja nenhum marcador biolgico ou gentico para o
TPB, alguns autores fazem referncia a estudos que sugerem uma correlao
entre comportamentos impulsivos e anormalidades no metabolismo de
serotonina. Esta relao est apoiada no fato de que certos medicamentos tm
apresentado resultados positivos no alvio de sintomas do TPB. Contudo,
mesmo havendo uma melhora de alguns sintomas, muitos outros ainda
persistem (Souza & Vandenberge, 2005).
Cowdry e cols., 1998 (citado em Linehan, 2010) apresentaram dados de que
certas pessoas com TPB tenham um baixo limiar para a ativao das
estruturas lmbicas, que o sistema cerebral associado regulao das
emoes. Outros pesquisadores, citados por Linehan, declaram que pacientes
com TPB apresentam uma quantidade significativamente maior de disritmia
eletroencefalogrficas (EEG) do que pacientes deprimidos controle. Situaes
ocorridas no ambiente intrauterino ou ps-natais tambm podem ter
15
consequncias biolgicas importantes (Linenhan, 2010, Linehan & Kehrer,
1999).
Quando uma criana que apresenta vulnerabilidade emocional encontra-se
em um ambiente invalidante, muito provvel que ela venha a se tornar um
adulto com transtorno de personalidade borderline. Um ambiente invalidante
aquele no qual a expresso de experincias privadas invalidada,
ridicularizada, ignorada ou banalizada. As respostas da criana que estavam
sob controle de eventos privados no foram reforadas positivamente, mas sim
punidas, o que levou ao reforamento negativo de auto relatos inadequados,
pois para evitar consequncias aversivas advindas do ambiente social, a
criana passa a vivenciar o self a partir de estmulos externos a ela prpria. E
como consequncia disto, a criana torna-se extremamente sensvel ao humor
e aos desejos do outro (Souza & Vandenberghe, 2005). O ambiente invalidante
no ensina a criana a descrever adequadamente suas experincias privadas,
incluindo as emoes e, alm disso, ela no aprende a modular a excitao
emocional. Como os problemas da criana emocionalmente vulnervel no so
reconhecidos existe pouco esforo para resolv-los. Fala-se para a criana que
ela deve controlar suas emoes, ao invs de ensin-las como fazer isso.
A invalidao emocional na infncia pode ainda, resultar em distrbios
cognitivos nos quais a percepo de outros flutua entre dicotomias tais como
bom e mal, que tem sido denominada de diviso [splitting] (Selby,
Braithwaite, Joiner & Fincham, 2008).
Diante destas caractersticas, o indivduo borderline, apresenta-se como um
cliente que demanda uma abordagem teraputica distinta e menos
convencional do que os demais clientes.
Linehan (2010) descreve como os terapeutas experientes em tratamento
com pacientes com TBP relatam que o progresso frequentemente difcil e os
resultados so relativamente modestos. Alm disso, o comportamento de
alguns destes pacientes , em algum momento, extremamente estressante
para os terapeutas. Entre os aspectos mais estressantes do trabalho dos
profissionais de sade mental podemos distinguir os seguintes: as tentativas e
ameaas de suicdio e as expresses de raiva.
Nas abordagens teraputicas de base comportamental, a Terapia
Comportamental Dialtica (TCD) (Linehan, 2010; Meyer & Oshiro, 2011) e a
16
Psicoterapia Analtica Funcional (PAF/FAP) (Oshiro, 2011; Sousa, 2004) tm
se mostrado promissoras para o tratamento de indivduos com transtorno de
personalidade borderline. Estas terapias fazem parte do que chamado de
terceira gerao da terapia comportamental. Determinados elementos
presentes nestas propostas teraputicas descrevem de maneira sistemtica
alguns comportamentos do terapeuta que parecem produzir resultados
positivos para estes tipos de clientes.
18
A Terapia Comportamental Dialtica (TCD)
26
Dado que toda pesquisa de caso nico foca na variao intra-sujeito, a
relevncia de tal variao para pesquisa em psicoterapia notria, poucos
discordariam que a variao intra-sujeito relevante na pesquisa de processo
psicoteraputico (o estudo da interao terapeuta-cliente dentro da sesso
teraputica). Segundo Hilliard (1993), o termo processo implica no
desdobramento temporal de variveis dentro da dade teraputica. Entretanto,
a relevncia da variao intra sujeito na pesquisa de resultado em psicoterapia
no aparente, com seu tradicional foco no resultado global, ou seja, do pr ao
ps- tratamento, ignorando o processo do qual resulta tais mudanas. O foco
na variabilidade dentro da dade teraputica atravs do tempo (variabilidade
intra sujeito) est no corao da pesquisa psicoterpica.
A avaliao do impacto do terapeuta no paciente e vice-versa requer o
acesso a comportamentos relevantes atravs do tempo dentro da dade
teraputica. Conforme aponta Hilliard (1993), a menos que haja razes
empricas e conceituais claras para fazer o salto de nvel do grupo seccional
para o nvel longitudinal individual, a variabilidade intra sujeito deve ser
acessada diretamente quando as questes pertenam a tal variabilidade.
Desta forma, o estudo de caso nico mostra-se como a opo metodolgica
mais apropriada para se estudar questes relativas ao processo
psicoteraputico. Seu delineamento pode ser experimental, na qual h
manipulao de variveis, ou descritiva (tambm chamada de passiva-
observacional), em que no h manipulao de variveis.
Justificativa e objetivos
28
MTODO
Participantes
a) Terapeuta
b) Cliente
Materiais e instrumentos
3
A conceituao completa do caso encontra-se no Anexo 1. Dados pessoais tais como os
cursos superiores, locais, iniciais do nome da cliente e de outras pessoas citadas por ela foram
alterados com a finalidade de preservar o sigilo de sua identidade.
29
b) Sistema multidimensional para categorizao de comportamentos na
interao teraputica, de Zamignani (2007) SMCCIT:
No presente estudo foram utilizadas apenas as categorias de
comportamento verbal-vocal de terapeuta e cliente pertencentes ao Eixo I e as
categorias pertencentes ao Eixo II, que se refere aos temas da sesso.
40
Definies dos temas da sesso
41
no que se refere a projetos, decises, dvidas, planejamento, problemas de
trabalho ou estudo, dificuldades de relacionamento interpessoal que interferem
no trabalho ou estudo ou relacionamentos com colegas de trabalho que tm
implicaes diretas (implicaes sugeridas no relato presente do cliente) no
trabalho ou estudo.
42
fantasia, role-playing, desenho ou qualquer atividade que envolva arte ou
fantasia como recursos teraputicos.
43
sesso foi excluda da anlise de dados, pois esta sesso teve a participao
do marido da cliente. A ltima sesso que a cliente compareceu foi a 22
sesso. Aps esta sesso, outras trs sesses foram marcadas e a cliente
telefonava as desmarcando,alegando no ter condies fsicas para ir
terapia. No que seria a 25 sesso, a cliente telefona para a terapeuta dizendo
que quer dar um tempo da terapia e tentar melhorar por conta prpria.
Unidades de anlise
44
categorizado independentemente do falante. Portanto, a unidade de anlise
mais pertinente neste caso seria o episdio. Os temas (assim como seus
qualificadores) foram tomados como episdios para serem categorizados e
seus marcadores de incio e fim foram considerados quando havia mudana no
assunto, independentemente de quem o fazia, se era o terapeuta ou o cliente.
Unidade de medida
Dimenses analisadas
45
E para as categorias pertencentes ao Eixo II do sistema de
categorizao as dimenses escolhidas tambm foram frequncia e durao
dos episdios. A durao dos episdios foi medida pelo nmero de palavras
presentes em cada tema, tempo e conduo do tema.
Anlise sequencial de atraso (Lag sequential analysis; Lichtenberg & Heck, 1986)
A anlise sequencial de atraso permite analisar sequncias de interaes entre terapeuta e cliente.
O evento antecedente usado como ponto de partida (evento-critrio) para a procura da ocorrncia de outro evento-
alvo dentro de um intervalo de tempo especfico (lag).
Quando eventos consecutivos so analisados, o evento imediato que se seguiu aps o evento-critrio chamado de
LAG 1. Mas se pensarmos que um dado comportamento do terapeuta, por exemplo, pode produzir um efeito atrasado em um
dado comportamento do cliente, anlises de sequncias em atraso podem contribuir para identificar tal efeito. LAG 3 por
exemplo, indica que aps um evento X ocorrer, a probabilidade de que um evento Y ocorra aps 3 eventos de....%.
Aspectos ticos
46
esclarecendo que eles podem requerer a interrupo das gravaes a qualquer
momento.
47
entre a concordncia real entre observadores e a concordncia ao acaso
esperada, e o denominador indica a diferena total possvel entre a
concordncia entre observadores e a concordncia ao acaso esperada.
RESULTADOS E DISCUSSO
48
exclusivamente com a cliente, no havendo a presena de qualquer outro
indivduo na sesso, foram objeto de anlise.
Legenda: FAC- Facilitao; EMP- Empatia; SRE- Solicitao de Relato; INF- Informao; SRF-
Solicitao de reflexo; REC- Recomendao; INT- Interpretao; REP- Reprovao; TOU-
Outras vocal; TSL- Terapeuta permanece em silncio.
49
Tabela 3. Nmero absoluto e porcentagem das categorias do terapeuta em frequncia
e durao no total das treze sesses
TERAPEUTA FAC EMP SRE INF SRF REC INT APR REP TOU TSL
n de palavras N 1143 1908 2131 1873 780 781 3597 802 118 925 0
(durao) % 8,1 13,6 15,2 13,3 5,5 5,6 25,6 5,7 0,8 6,6 0
N 1088 403 426 135 65 31 180 196 21 107 0
Categorias
% 41 15,7 16 5 2,5 1,2 7 7,6 0,8 4 0
52
Geralmente, clientes borderline relatam muito, de maneira superficial e
ininterrupta em sesso (Linehan, 2010; Oshiro, 2011); a taxa elevada de relato,
69% fortalece este dado. O terapeuta, principalmente em sesses iniciais,
restringe-se a ouvir e eventualmente a fazer perguntas para o cliente.
53
pode aumentar a probabilidade do cliente em confiar no terapeuta e relatar
sobre tudo, ao mesmo tempo em que assume a funo de reduzir os efeitos
gerados pela punio advinda das agncias de controle tais como a famlia, a
religio, a escola, entre outras. A terapeuta participante desta pesquisa
apresentou uma baixssima frequncia da categoria Reprovao [REP] (0,8%),
mostrando-se como uma audincia no punitiva. No reprovar relatos da
cliente provavelmente teve impacto na frequncia de relatos e tambm na
baixa frequncia de Oposio [OPO] (2,7%).
T: Hum-hum.[FAC]
C: E meu pai com uns conceitos muito bons que ele aprendeu desse
livro! (risos)... Ele deve ter assim, voz suave, gentil, doce, fala baixo a
mesma coisa, a pessoa no vai se fazer entender. Papai, ele foi ver a
minha defesa de tese de monografia, l na Engenharia, eu tava com 23
anos, eu no falei no microfone hora nenhuma, eu falo normal, se pra
falar alto eu falo alto. Eu tinha o data show, eu tinha as transparncias e
eu tinha que coordenar isso tudo numa apresentao longa, com uma
banca de jurados aqui, de professores, alguns jurados outros no. E
assim, tinha um amigo me ajudando e tudo mais, mas eu tinha que
orientar ele tambm. Pra qu microfone, deixa esse microfone l, eu
falo. A primeira coisa que c tem que perguntar se o pessoal de trs t
ouvindo, t, ento t timo, c continua falando. Falou assim: Como sua
voz muda!. Como assim minha voz muda, pai?. impressionante,
esse seu jeito de falar d pra ouvir l atrs. No altura, pai. A minha
voz nunca foi baixa, ela no estridente que nem a da mame, ela no
gritada como a da B. A B., nos raros momentos em que ela resolve
falar normal ela tem a voz at parecida com a minha, s que ela berra
54
tanto, entendeu? Que no d nem pra ouvir a verdadeira voz da B. Eu
j no me lembro mais.[REL]
T: Hum-hum.[FAC]
56
T: Sim, eu achei muito legal voc ter me ligado e deixado o recado aqui
falando: Ai, H. desculpa, eu tava com a cabea meio confusa mesmo...
n. Pediu desculpas pela maneira que voc agiu... Eu acho que voc
parou e pensou.
Por outro lado, algumas verbalizaes da cliente que poderiam ter sido
consequenciadas com aprovao, a terapeuta perdeu a oportunidade de faz-
lo. O mesmo se pode dizer com relao a interpretar ou solicitar reflexo. E
isto pode tambm explicar as baixas frequncias das categorias Aprovao
(7,6%), Interpretao (7%) e Solicitao de reflexo (2,5%) e ainda ser uma
das variveis relacionadas baixssima frequncia da categoria melhora da
cliente (0,4%). Abaixo segue um trecho que ilustra esta questo:
C: Bom, mas todo mundo sai um pouquinho. Tudo bem. h... Ela no
teve nenhuma culpa, mas estourei com ela e estou me sentindo mal. A
eu piorei, entendeu? Acordei assim e fiquei: nossa!... como que eu
fao isso com os outros, eu sou igual a minha me!... T, voltei ao eixo
sozinha, e isso que devo fazer sempre. Com o tempo, saber voltar
para o tnel. claro que ao longo da vida eu vou sair vrias vezes do
57
tnel. Eu vou sair vrias vezes do eixo, milhes de coisas ainda vo
acontecer e eu vou continuar viva, se no acontecer por que eu vou
morrer, ou j morri. Ento assim, a vida vai... ahn... se eu viver at os
setenta anos, imagina, tem muito mais pra eu viver do que eu j vivi.
Mais... h... ohr... eu vou sair feio, ou s um pouquinho do eixo muitas
vezes. Se eu no aprender, com um tempo, a voltar sozinha, sem uma
muleta, ou duas, ou cinco... no sei pra qu cinco muletas, n ((risos)),
mas assim, eu tou ferrada. Mas uma coisa que eu consegui fazer, s
sa um pouquinho. Na verdade, eu voltei sozinha. [CER]
T: Hum-hum [FAC]
T: O qu que ela... teve alguma coisa que ela chegou a falar, que foi
uma coisa que realmente tocou voc? [SRF]
C: Ela disse que, um dia que ela explodiu, ela falou que ela no sabe se
comunicar comigo porque tem que pisar em ovos comigo. A eu falei: M,
a expresso pisar em ovos foi inventada por algum que te conheceu.
Que o que eu fao a vida inteira com voc, quase?! Eu morro de medo
de falar com voc certas coisas. Porque eu acostumei, eu sei que voc
fica puta com isso, isso, isso, isso, isso, isso. Ento, eu acho que pisar
em ovos uma coisa que a gente tem que aprender a saber fazer, no
se incomodar mais... A gente mais ou menos faz isso e nem chama mais
disso depois. [CER]
T: hum-hum [FAC]
58
comportamento em situaes deste tipo (colocar a culpa no outro - CCR1. Ver
conceituao do caso no Anexo 1) e quais eram as consequncias para a
relao que este padro produzia. O conflito foi com uma antiga amiga que
terminou com o rompimento desta amizade. Contudo, a terapeuta em diversas
vezes deixou de emitir uma solicitao de reflexo julgando criar uma condio
de reflexo que produziria uma situao aversiva demais para a cliente e esta
situao poderia contribuir para um potencial abandono da terapia. A terapeuta
se baseou na histria prvia da cliente de abandonos de outras terapias e
tambm nas falas da cliente nas primeiras sesses sobre como se sentia em
relao a terapeutas que solicitavam reflexo e interpretavam precocemente no
processo teraputico.
Legenda: RTR- Relao teraputica; RCP- Relao com cnjuge/parceiro; RFI- Relao com
filhos ou enteados; RPA- Relao com pais ou padrastos; RFA- Relao com outros familiares;
TRB- Trabalho, estudo e/ou carreira; RLG- Religio; RIT- Relaes interpessoais; STM-
Sentimentos em geral, julgamentos ou tendncias ao; EXT- Questes existenciais; TRA-
Eventos traumticos;FTS- Atividade de fantasia ou jogo;TEC- Desenvolvimento de
60
tcnicas/procedimentos ou entrevistas padronizados;QXS- Queixas psiquitricas e sintomas
mdicos;SLC- Silncio;OTM- Outros temas.
Tabela 5. Distribuio da frequncia e durao dos temas abordados no total das treze
sesses
Frequncia RTR RCP RPA RFA RLG RIT STM EXT TRA TEC QXS SLC OTM
Grande parte dos temas Queixas [QXS] (72,4%) e Outros temas [OTM]
(64,8%) era relativo categoria Relato [REL]4. Ao apresentarem o Modelo do
Modo de Esquema de Young para explicar o funcionamento do Transtorno de
Personalidade Borderline, Beck, Freeman e Davis (2005) colocam que o
paciente borderline tende a ficar desligado a maior parte do tempo. Este seu
modo protetor desligado uma espcie de estilo protetor que a criana
desenvolveu para sobreviver em um mundo perigoso. Este modo protetor
4
As tabelas contendo as porcentagens das ocorrncias de cada categoria de terapeuta e
cliente do Eixo I do Sistema Multidimensional de Categorizao de Comportamentos da
Interao Teraputica com relao aos temas abordados encontram-se no Anexo 4.
61
serviria para proteger o indivduo borderline do apego (para evitar o provvel
posterior abandono). Este modo desligado protetor pode assumir diversas
formas, tais como, evitar outras pessoas e atividades, usar drogas e lcool, e a
que nos interessa mais para a cliente participante deste estudo, queixar-se de
desconfortos somticos (p.177). Podemos ento, levantar a hiptese de que a
alta ocorrncia da categoria Relato [REL] relacionado ao tema Queixas [QXS]
pode exercer esta funo de esquiva ou proteo caracterstica neste
transtorno de personalidade citada pelos autores acima.
T: Sei [FAC]
C: Mas tudo bem, ainda por cima era bagunado. E ela era uma
baguna. O cabelo desgrenhado, a roupa... a eu falei: No t bom, olha
s, deixa eu te falar. Isso pessoal... isso a sua vida, mas que t
influenciando diretamente na minha. Essa sua confuso, voc deve ser
muito confusa. [REL]
T: Sei [FAC]
63
C: Porque eu acho que isso reflete na nossa vida aqui dentro, assim. O
seu consultrio voc. E eu no tenho condio de fazer terapia com
uma terapeuta barroca. Porque eu preciso fazer com uma modernista,
bem clssica, assim. Porque eu preciso assim, parede branca, mobilirio
bonito, clean, limpinho, sabe. Que a minha cabea j uma confuso,
no coloca mais coisa, sabe? [CER]
5
As tabelas contendo as porcentagens de ocorrncia e da durao (nmero de palavras) dos
temas abordados ao longo das treze sesses encontram-se no Anexo 4.
64
Para compreender melhor o que ocorreu na interao entre a terapeuta
e a cliente que possa estar relacionado com o abandono da terapia, relevante
olhar para o que ocorreu ao longo das sesses.
65
de relaes [CER] na 15 sesso representava 37,2% do total das categorias
do cliente, caindo para 4% na 20 sesso e atingindo 11% na 22 sesso.
Portanto, na ltima sesso de terapia a cliente relatava muito mais do que
estabelecia relaes entre eventos.
69
Figura 7. Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG3 do terapeuta no total das 13 sesses
Tabela 6. Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG 3 do terapeuta no total das treze
sesses
70
Na Figura 7 possvel observar que as porcentagens em LAG1 e LAG3
foram praticamente iguais. Desta maneira, vamos focalizar a anlise apenas
em LAG1.
71
Empatia seguida por relato [EMP-REL] foi a terceira sequncia mais
frequente. Para Linehan (2010) e Linehan e Kehrer (1999) apresentar Empatia
fundamental para o terapeuta comportamental dialtico que trata clientes
borderline, pois validar os comportamentos, sentimentos e pensamentos do
cliente uma das intervenes teraputicas mais relevantes no tratamento
destes clientes. A sequncia [EMP-REL], assim como a sequncia [FAC-REL],
parece fazer parte de uma sequncia maior do tipo REL-EMP-REL. Em
algumas ocasies, a empatia referia-se a temas relacionados histria de vida
da cliente e em outras, a temas relacionados relao teraputica. Segue um
exemplo de um trecho de Empatia seguida por Relato relacionada a um tema
que sua histria de vida, mais especificamente, sobre Relao com pais ou
padrastos [RPA]:
C: .....e meus avs mandaram ela calar a boca. No falar essa histria
pra ningum. [REL]
72
leva a concluir que este padro de comportamento da terapeuta do estudo de
Oshiro (2011) produziu adeso e no abandono do processo teraputico.
73
Figura 8. Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG3 do cliente no total das 13 sesses
Tabela 7. Porcentagens das sequncias em LAG1 e LAG3 do cliente no total das treze
sesses
74
Aqui tambm, como possvel observar na Figura 8, as porcentagens
em LAG1 e LAG3 foram to prximas que se optou por analisar somente o
LAG1.
T: Sei. [FAC]
75
T: Hum hum.[FAC]
76
facilitao. Aqui o tema em discusso era sobre pontualidade, pois a terapeuta
se atrasou para iniciar a sesso com a cliente. Esta j se mostrou irritada e
insatisfeita quando entrou para a sesso, logo nas primeiras interaes com a
terapeuta. Mas no decorrer da sesso tentou camuflar seus sentimentos
teorizando sobre o assunto. Isto ocorreu na medida em que a terapeuta se
desculpou e se justificou pelo atraso, deixando de explorar a anlise dos
sentimentos da cliente, ou seja, utilizar a Regra 2 da Psicoterapia Analtica
Funcional: terapeuta evoca CCR do cliente (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001).
T: Hum-hum. [FAC]
C: ... s vezes atrasa essa pessoa. Ento, assim, eu sou uma pessoa
mais ou menos pontual, mais ou menos, por causa disso. No d pra ser
sempre. Eu tambm meio que me relaxei com isso, porque meu pai, por
exemplo, ele pontual TOC. [REL]
T: Sei. [FAC]
T: Sei. [FAC]
C: No. E ele o pontual mais insuportvel que tem porque ele chega
adiantado e quando d a hora ele j t estressado, na hora. [REL]
T: Sei. [FAC]
77
de empatia, o que no aconteceu nos episdios mal resolvidos de hostilidade
do cliente. Nestes casos os terapeutas tiveram dificuldade em ir alm da
validao de sentimentos, esquivando-se de outras intervenes teraputicas
frente a um episdio de hostilidade expressa.
C: Ah, foi bom. A gente foi naquele lugar chamado no sei o qu... Haus
Mnchen...[REL]
78
C: . Pra cada vez que eu vou no banheiro eu tomo meio litro dgua. Eu
no tomo soro mais nem morta. Agora, morta pode me dar, eu vou t
morta e no vou sentir. Mas eu no tomo soro, no. [REL]
T: E depois daquele dia voc vomitou mais, como que foi? [SRE]
79
pudessem colocar a cliente diante de situaes excessivamente aversivas para
ela e tambm de algumas oportunidades de solicitar reflexo terem sido
perdidas pela terapeuta. O mesmo ocorreu com a sequncia OPO-INT, que foi
a menor das dez sequncias apresentadas na Figura 6 e na Tabela 7, com
0,35%. Alm das oposies ocorrerem muito pouco, Oposio seguida de
Interpretao ocorreu menos ainda, pois se outras sequncias como REL-SRF
ou REL-INT poderiam produzir contingncias aversivas para a cliente e que
ameaariam a continuidade da terapia, interpretar uma oposio seria ainda
mais aversivo. Abaixo, seguem trechos que ilustram esta situao:
C: T, no fala isso que eu vou sair daqui pior. Olha s... eu no tenho
muito como fazer diferente porque eu dependo de mim e do meu corpo
pra vir. [OPO]
T: Sim, sim, eu no vou te cobrar pra voc vir... eu entendo que voc
no conseguiu.[EMP]
2) T: Eu posso imaginar sim....que voc ficou mal mesmo.No acho que foi
cena.
T: que ....Que eu acho que no meio desse passar mal, o passar mal
acaba trazendo tona uma questo que se faz difcil, n. Que essa
questo... [INT]
80
T: , pois . Eu acho que chega nesse momento que o qu? C
passou mal, nessas situaes quando voc passa mal, como qualquer
outra pessoa, e talvez voc mais ainda, porque voc j teve uma histria
de adoecimento que te deixou ultra-vulnervel, mesmo, ento, o qu que
te remete ficar adoentada? Uma vulnerabilidade imensa. [INT]
82
formao do transtorno a histria de ambientes invalidantes (Linehan, 2010;
Linehan & Kehrer, 1999; Souza & Vandenberghe, 2005). A Terapia
Comportamental Dialtica, portanto, ressalta a importncia do terapeuta validar
os sentimentos, comportamentos e pensamentos do cliente apresentando um
ambiente inverso ao at ento vivido por ele (Linehan, 2010). E dentro do
contexto da sequncia de fatos que ocorreram, esta postura da terapeuta de se
manter inflexvel quanto a voltar a fazer uma sesso domiciliar, no intuito de
no reforar uma relao de contingncia do tipo estar doente produz mais
cuidado e ateno do outro do que quando se est bem, funcionou como uma
invalidao.
83
CONCLUSO
84
As categorias mais frequentes da cliente foram Relato e
Estabelecimento de relaes. Mas ao longo das sesses, observou-se um
declnio na porcentagem da categoria Estabelecimento de relaes ao mesmo
tempo em que houve um aumento na categoria Relato. Ao observar as
porcentagens das categorias da terapeuta ao longo das sesses para
compreender se houve relao com comportamentos da cliente, observou-se
uma diminuio das categorias Empatia, Solicitao de reflexo e
Interpretao, a partir da 16 sesso, obtendo aumento na 22 sesso, ou seja,
na ltima sesso. A terapeuta, ao ser menos emptica, interpretar menos e
solicitar menos reflexo, pode ter afetado o comportamento da cliente em
sesso, que passa a relatar mais e a estabelecer menos relaes entre
eventos. As diminuies de categorias consideradas mais interventivas do
terapeuta e da categoria do cliente considerada um sinal de progresso
teraputico, como o caso de Estabelecimento de relaes, podem estar
relacionadas com o abandono da terapia.
88
Os dados obtidos neste estudo fornecem alguns elementos sobre
variveis relacionadas ao abandono da terapia de um caso de Transtorno de
Personalidade Borderline. Como um estudo de caso, o presente estudo no
fornece dados suficientes que lhe confiram validade externa. Contudo,
pesquisas futuras sobre o manejo clnico e o abandono de casos de Transtorno
de Personalidade Borderline envolvendo mais participantes, assim como
comparaes de processos de terapia com terapeutas que pertenam a uma
equipe de tratamento com aqueles que trabalhem de forma solitria em
consultrio privado, podem trazer dados mais confiveis que forneam
evidncias importantes sobre as especificidades do tratamento desta
populao de clientes de modo a aumentar os resultados positivos e diminuir
as taxas de abandono.
89
REFERNCIAS6
Bagge, C., Nickell, A., Stepp, S., Durrett, C., Jackson, K., & Trull, T. J. (2004).
Borderline personality disorder features predict negative outcomes 2 years
later. Journal of Abnormal Psychology,113, 279-288.
6
As normas esto de acordo com o estilo APA - American Psychological Association.
90
Clifton, A., Pilkonis, P. A., & McCarty, C. (2007). Social networks in borderline
personality disorder. Journal of Personality Disorders, 21, 434-441.
Daley, S. E., Burge, D., & Hammen, C. (2000). Borderline personality disorder
symptoms as predictors of 4-year romantic relationship dysfunction in young
women: Addressing issues of specificity. Journal of Abnormal Psychology,
109, 451-460.
91
Garfield, S. L. (1995). Psychotherapy: An eclectic-integrative approach. New
York: Wiley & Sons.
Harrington, J. A., Fink, B. C., & Dougher, M. J. (2001). Into the lions den:
Incorporating personality and evolucionary psychology to expand clinical
behavior analysis. International Journal of Psychology and Psychological
Therapy, 1(2), 175-189.
Hill, C. E., Kellems, I. S., Kolchakian, M. R., Wonnell, T. L., Davis, T. L., &
Nakayama, E. Y. (2003). The therapist experience of being the target of
hostile versus suspected-unasserted cliente anger: factors associated with
resolution. Psychotherapy Research, 13(4), pp. 475-491.
Hill, J., Pilkonis, P., Morse, J., Feske, U., Reynolds, S., Hope, H., et al.(2008).
Social domain dysfunction and disorganization in borderline personality
disorder. Psychological Medicine, 38, 135-146.
92
Hilliard, R. B. (1993). Single-Case Methodology in Psychotherapy Process and
Outcome Research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, (3),
373-380.
93
Matos, M. A. (1997). Com o que o behaviorismo radical trabalha? In: Banaco,
R. A. (Org). Sobre Comportamento e Cognio: aspectos tericos,
metodolgicos e de formao em Anlise do Comportamento e Terapia
Cognitivista. (pp.45-53,v.1). So Paulo: ARBytes Editora.
Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S., Joyce, A. S., McCallum, M., et alli. (1999).
Prediction of Dropping Out in Time-Limited, Interpretive Individual
Psychotherapy. Psychotherapy, 36, 114-122.
94
Reich, J. & Green, A. I. (1991). Effect of personality disorders on outcome of
treatment. Journal of Mental and Nervous Diseases, 179, 74-82.
Skinner, B. F. (1974). About behaviorism. New York, NY: Random House, Inc.
95
Souza, A. C. A & Vandenberghe, L. (2005). A emergncia do transtorno de
personalidade borderline: uma viso comportamental. Interao em
Psicologia, 2005, 9(2), 381-390.
96
ANEXO 2
97
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO COMO DISPOSTO
NA RESOLUO 196/96 DO CONSELHO NACIONAL DE SADE E NA
RESOLUO CFP No. 016/2000
Prezado cliente,
98
Quanto aos benefcios desta pesquisa, espera-se que ela gere
informaes sobre formas de interveno que possibilitem uma atuao
profissional mais eficaz na promoo da sade psicolgica. Do mesmo modo,
ela poder gerar conhecimentos que contribuiro para o desenvolvimento de
pesquisas futuras sobre a temtica do processo de mudana na terapia. E ela
pode gerar um benefcio direto para voc, na medida em que contribuir para
produzir melhores resultados da sua prpria terapia.
Cordialmente,
______________________________ _______________________________
_____ _____
99
Eu,..........................................................................................................................
.............., R.G.:....................................................................... participarei do
projeto de pesquisa descrito acima e declaro que estou ciente e concordo com
as condies apresentadas.
Assinatura do cliente:......................................................................................
100
ANEXO 3
auxiliares de pesquisa
101
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu,______________________________________________________,
_______________________________________________________________
observao de terceiros;
____________________
Data:
_________________________________
Assinatura:
102
ANEXO 4
Tabelas
103
Tabela 8. Porcentagem dos temas em relao s categorias do terapeuta do Eixo I do Sistema
Multidimensional de Categorizao de Comportamentos da Interao Teraputica no total das
treze sesses
FAC EMP SRE INF SRF REC INT APR REP TOU
RTR 23,9 11,7 11,2 11,7 2,1 1,1 12,8 18,1 2,1 5,3
RCP 48,7 9,3 21,0 3,5 2,6 0,3 5,5 7,3 0,0 1,7
RPA 47,8 14,6 16,3 3,4 9,6 1,1 3,4 2,8 0,0 1,1
RFA 42,0 19,6 19,6 0,0 1,8 1,8 8,9 5,4 0,9 0,0
RLG 37,9 31,8 6,1 7,6 3,0 0,0 7,6 3,0 0,0 3,0
RIT 56,7 12,1 15,3 0,0 0,6 0,0 8,9 4,5 0,6 1,3
STM 29,4 5,9 17,6 5,9 5,9 0,0 5,9 29,4 0,0 0,0
EXT 42,9 14,3 14,3 0,0 0,0 0,0 0,0 28,6 0,0 0,0
TRA 20,0 0,0 40,0 0,0 20,0 0,0 0,0 20,0 0,0 0,0
TEC 7,7 6,2 18,5 16,9 1,5 21,5 1,5 15,4 0,0 10,8
QXS 42,3 15,8 16,4 4,6 2,2 0,6 8,5 7,5 1,3 0,8
SLC 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
OTM 39,5 14,8 14,4 6,5 2,2 0,8 3,4 4,7 0,4 13,2
104
Tabela 10. Porcentagem de ocorrncia dos temas abordados ao
Tema 9a 10a 11a 12a 13a 15a 16a 17a 18a 19a 20a 21a 22a
RTR 0 3,5 2,6 0 23,2 0 32,7 1,6 9,1 6,6 2,8 1,9 1,1
RCP 67 25,7 2,6 4,4 6,6 24,8 6,8 6,8 0 0,4 21,5 29,0 1,7
RFI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RPA 0 0 1,7 0 1,8 5,8 9,5 5,8 4,6 19,5 24,3 0,6 11,0
RFA 9,6 5,6 0 1,5 0 0 0,5 2,1 29,1 8,2 15,8 0 0
TRB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RLG 0 0 0 0 0 24,8 0 0 1,1 0 0 0 0
RIT 0 22,9 5,3 0 14,5 1,9 4,5 14,1 11,4 6,6 0 3,2 2,2
STM 2,1 0 0 0 0 0 0,5 0 8 0,8 0 0 0
EXT 0 0 0 0 0 0 0 3,1 0 0 0 0 0
TRA 0 0 0 0 0 0 0 0,5 2,3 0 0 0 0
FTS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEC 0 2,1 0 0 0 0 0 0,5 7,4 5,1 0 10 0
QXS 21,3 22,9 50,3 39,3 27,6 21,3 39,1 62,3 23,4 48,2 6,8 51,3 53,6
SLC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,6 0 0
OTM 0 17,4 37,4 54,8 26,3 21,3 6,4 3,1 3,4 4,7 28,3 3,9 30,4
Tabela 11. Porcentagem de palavras dos temas abordados ao longo das treze sesses
Tema 9a 10a 11a 12a 13a 15a 16a 17a 18a 19a 20a 21a 22a
RTR 0 0,4 1,3 0 21,2 0 19,1 1,6 9,1 6,6 2,8 1,9 1,1
RCP 57,4 12,1 5,8 4,7 10,5 42,8 7 6,8 0,0 0,4 21,5 28,9 1,6
RPA 0 0 1,6 0 1,9 9,2 18 5,8 4,6 19,5 24,3 0,6 10,9
RFA 14,9 12,7 0 3,8 0 0 0,2 2,1 29,1 8,2 15,8 0 0
RLG 0 0 0 0 0 15,5 0 0 1,1 0,0 0 0 0
RIT 0 42,6 5,2 0 16,4 1,9 2,7 14,1 11,4 6,6 0 3,2 2,2
STM 1,5 0 0 0 0 0 0,5 0 8,0 0,8 0 0 0
EXT 0 0 0 0 0 0 0 3,1 0 0 0 0 0
TRA 0 0 0 0 0 0 0 0,5 2,3 0,0 0 0 0
TEC 0 0,1 0 0 0 0 0 0,5 7,4 5,1 0 10,3 0
QXS 26,2 25,5 42,7 43,4 26,5 16,7 43,8 62,3 23,4 48,2 6,8 51,1 53,0
SLC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,6 0 0
OTM 0 6,7 43,4 48,1 23,5 13,9 8,6 3,1 3,4 4,7 28,2 3,9 31,1
105