Rev Fed Arg Cardiol.

2013; 42(3): 209-214

Casos Clnicos

Tromboembolismo pulmonar fatal, con baja probabilidad clnica inicial

Fatal pulmonary embolism in a patient with an initial low clinical probability

Eliezer San Romn Garca, Luis Miguel Morales Prez, Juan Valiente Mustelier, Juan Linares Medina

Instituto Nacional de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. La Habana, Cuba.

I N F O R M A C I N D E L A RT C U L O RESMEN

Recibido el 30 de abril de 2013
Aceptado despus de revisin el
21 de junio de 2013
Publicado Online el 30 de septiembre
de 2013
Los autores declaran no tener
conflictos de inters
Versin Online: www.fac.org.ar/revista
El tromboembolismo pulmonar constituye una grave y frecuente urgencia cardiovascular, con
una alta mortalidad y un difcil diagnstico por la baja sensibilidad y especificidad de su pre-
sentacin clnica, as como de las pruebas bsicas (electrocardiograma, radiografa de trax y
gasometra), lo cual hace que presente un amplio diagnstico diferencial. Se han creado reglas
(score) de prediccin clnica, sin renunciar al juicio clnico con la intencin de elevar el valor de
estas, incrementando el nivel de sospecha, eslabn fundamental en el diagnstico, aunque ello
no excluye la presencia de tromboembolismo. Estas reglas deben ser aplicadas de forma con-
tinua y dinmica, pues la clnica del paciente puede variar de un momento a otro. Se presenta
el caso de un paciente, interpretado como un sndrome coronario agudo, que posteriormente
fallece como resultado de un tromboembolismo pulmonar de ramas gruesas. Inicialmente pre-
sentaba baja probabilidad cnica, lo que vari durante el ingreso.
Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar. Probabilidad clnica.

Fatal pulmonary embolism in a patient with an initial low clinical probability.

ABSTRACT

Pulmonary embolism is a severe and frequent cardiovascular emergency, which entails a high
mortality. Although individual symptoms, signs, and findings on frequently performed tests
(chest x-ray examination, electrocardiogram, and blood gases) are neither sensitive nor specific
for pulmonary embolism; their combination allows an accurate risk classification of patients sus-
pected of having this disease. Based on clinical assessment, several clinical or pretest probability
scores have been developed to increase the suspicion index, a cornerstone in the diagnosis of
pulmonary embolism. These models must be reviewed in a continuous and dynamic approach,
because the clinical picture of the patients may change at any moment. We describe a patient ini-
tially diagnosed with an acute coronary syndrome, which developed a fatal pulmonary embolism
in spite of an initial low clinical probability. This case emphasizes the relevance of subsequent
assessment of the patients to determine the clinical probability to develop pulmonary embolism.
Keywords: Pulmonary embolism. Clinical probability.

INTRODUCCIN aguda y puede producir una insuficiencia ventricular de-

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia car- recha que puede ser reversible, pero pone en riesgo la vida
diovascular relativamente frecuente y potencialmente mor- del paciente1.
tal. El TEP inevitablemente lleva a hipertensin pulmonar El diagnstico precoz y certero es fundamental, ya que el

Autor para correspondencia: Eliezer San Romn Garca, Luis Miguel Morales Prez. Calle 17 N 702. El Vedado. 10400. La Habana. Cuba.
e-mail: luism.morales@infomed.sld.cu; sanromang@infomed.sld.cu
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tratamiento inmediato es altamente efectivo, incrementn-
dose la mortalidad con la demora del mismo, sin embargo
esta entidad ha probado ser de difcil diagnstico en la ma-
yora de los casos, pudiendo ocurrir en pacientes sin nin-
gn factor identificable y puede pasar inadvertida debido a
que no tiene una presentacin clnica especfica, y obliga al
diagnstico diferencial con numerosas patologas, como es
el caso de un sndrome coronario agudo.
Para potenciar el valor / especificidad del cuadro clnico se
crearon scores o puntajes de prediccin, sin renunciar a
la adecuada utilizacin del juicio clnico 2 identificando un
grupo de pacientes en los que este diagnstico sera ms o
menos probable y en los cuales se realizaran o no otros es-
tudios, con una mayor sensibilidad y especificidad para su
diagnstico, observndose con el incremento de la categora
un aumento de la prevalencia de embolismo pulmonar, lo
cual no permite excluir o confirmar el mismo, pero si in-
crementa el ndice de sospecha, eslabn fundamental para
el diagnstico, pero en ocasiones como sucede con el caso
que presentamos a continuacin, el obviar este diagnsti-
co como posible, aun en casos de baja probabilidad lleva a
errores diagnsticos2.
CASO CLNICO
Presentamos a un paciente masculino de 72 aos de edad,
de la raza blanca, con antecedentes personales de diabetes
mellitus tipo II y cardiopata isqumica, sin otros factores
de riesgo a destacar, acude al servicio de urgencias del Insti-
tuto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, presentando
varios das previos al ingreso un cuadro de dolor torcico
de tipo opresivo, acompaado en ocasiones de discreta fal-
ta de aire, que aliviaba con la administracin sublingual de
nitroglicerina. No se encuentra nada a sealar en el examen
fsico (frecuencia cardaca: 82 Lpm, tensin arterial: 130/70
mmHg, frecuencia respiratoria: 19/min) para proceder a
realizar los siguientes exmenes complementarios:
Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal, con ondas T
negativas en DIII y aVF, presentes en registros previos, as
como T negativa de V1-V4, de reciente aparicin, que
posteriormente se extienden hasta V6 (Figura 1).
FIGURA 1.
Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra ritmo sinusal, con ondas T negativas en DIII y aVF, y de V1 a V6.
Radiografa de trax: ndice cardiotorcico dentro de lmi-
tes normales. No alteraciones pleuropulmonares, de partes
seas, ni blandas.
Gasometra arterial: PH: 7.40; PO2:135 mmHg; PCO: 2:36
mmHg; SatO2: 95%; EB: +1.5; HCO3: 23.
Es interpretado como un sndrome coronario agudo sin ele-
vacin del ST (SCASEST), por lo que es admitido en la Uni-
dad de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC). Luego de
varios das de tratamiento intensivo donde se administr
entre otros medicamentos, heparina no fraccionada sdica
(HNF) por va intravenosa, por su evolucin satisfactoria
es trasladado fuera de la unidad, hacia una sala de aten-
cin a pacientes no graves. Al da siguiente se le realiza una
coronariografa, presentando una nica lesin en la arteria
descendente anterior (DA) del 30-40% de estenosis, en su
segmento proximal, aproximadamente 24 horas despus
del procedimiento el paciente comienza con un cuadro se-
mejante al que motiv su ingreso, pero de mayor intensi-
dad, caracterizado por dolor opresivo, con irradiacin hacia
el brazo izquierdo, disnea, ansiedad, sudoracin, polipnea
y taquicardia, es interpretado nuevamente como un cuadro
coronario agudo y se solicita su traslado hacia la unidad
de cuidados intensivos cardioquirrgicos, donde se adop-
tan los cuidados generales del caso y el monitoreo invasivo
pertinente a todo paciente en estado de gravedad. Se recibe
al paciente hemodinmicamente inestable, con hipotensin
arterial marcada (TA: 70/25 mmHg), ansioso, plido, sudo-
roso, taquicrdico, polipneico, con gradiente trmico (frial-
dad) en ambos miembros inferiores hasta nivel de los mus-
los, as como crepitantes hasta el tercio medio de ambos
campos pulmonares, con utilizacin de los msculos acce-
sorios de la respiracin, saturacin por oximetra de pulso
que no logra superar el 50%.Se comienza con tratamiento
intensivo con anticoagulacin y apoyo con frmacos que in-
crementan el inotropismo, as como una correcta correccin
de los determinantes del gasto cardaco, incluyendo asis-
tencia ventilatoria mecnica y se realizan complementarios
sin lograr ninguna mejora.
Gasometra arterial: PH: 7.30; PO2: 58mmHgP; CO2: 30
mmHg; SatO2: 55%; EB:-3; HCO3:15.
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FIGURA 2.
Ecocardiograma transtorcico. A: Eje largo paraesternal muestra dilatacin del ventrculo derecho (VD). B: Eje corto paraesternal que
muestra la forma de D del ventrculo izquierdo y crecimiento del VD. C: Eje corto paraesternal de grandes vasos donde se observa la
dilatacin del tronco de la arteria pulmonar, as como de sus ramas principales (izquierda y derecha). D: Vista apical cuatro cmaras que
muestra la dilatacin de cavidades derechas (aurcula y ventrculo). E: Vista subcostal que muestra la dilatacin de la vena cava inferior
(VCI). F: se observa a partir de la utilizacin del Doppler pulsado en una vista de eje corto paraesternal de grandes vasos un flujo en el
tronco de la arteria pulmonar tipo III, con acortamiento del tiempo de aceleracin pulmonar. G: Vista apical cuatro cmaras que muestra
la presencia de insuficiencia tricuspdea funcional, por el incremento de las presiones en las cavidades derechas.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 60
lat / min, QT 440 mseg con ondas T (-) en DIII, aVF y de
V1-V6 (Figura 1).
Ecocardiograma: mostr como datos relevantes la existen-
cia de signos de sobrecarga de presin de las cavidades
cardacas derechas [dilatacin importante de la aurcula y
ventrculo derecho (AD, VD respectivamente), de la arteria
pulmonar y sus ramas principales, as como de la vena cava
inferior (VCI), con ausencia del colapso inspiratorio de esta
ltima; movimiento anormal del tabique interventricular,
con marcado aplanamiento de ste tanto en sstole como
en distole que le confiere la caracterstica forma de D en
el eje corto; insuficiencia tricuspdea, as como disminucin
del tiempo de aceleracin pulmonar, marcada hipoquine-
sia de la pared libre del VD a predominio medio-basal, con
conservacin del movimiento apical (signo de McConnell)
y signos de mala funcin ventricular derecha sisto-diast-
lica (Figura 2).
Se decide agregar al tratamiento trombolisis con estrepto-
quinasa recombinante, pero la gravedad y rpida evolucin
hacia un desenlace fatal, con parada cardiorrespiratoria en
disociacin electromecnica, y maniobras de reanimacin
cardiopulmonar y cerebral infructuosas, impiden el co-
mienzo de la infusin.
Se realiza estudio anatomopatolgico del caso (Figura 3).
Aunque los modelos de prediccin, para evaluar la proba-
bilidad clnica de padecer una tromboembolia pulmonar
han sido diseados como prediccin pre-test, se aplic a
este caso, con diagnstico inequvoco de tromboembolismo
pulmonar de forma retrospectiva, para saber la precisin
de estos8,9.
DISCUSIN
El tromboembolismo pulmonar en la mayora de los casos
es una consecuencia de una trombosis venosa profunda
(TVP), el 85-90% de los trombos provienen de las extremi-
dades inferiores, quedando un porcentaje menor para otros
territorios como miembros superiores, las cavidades carda-
cas derechas, el sistema venoso plvico profundo, las venas
renales y las venas axilares, as como trombos asociados a
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TABLA 1.
mo que es muy difcil de cuantificar4.
Score de Wells para la prediccin clnica de TEP.
El diagnstico de TEP es complejo y las entidades clnicas
cuyo diagnstico diferencial se debe plantear son numero-
Variables Puntos sas, ya que para la mayora de los autores los signos y los
Factores predisponentes sntomas clnicos individuales no son de gran ayuda, por-
TVP o TEP previo. +1,5 que no son sensibles ni especficos, siendo frecuente tanto
sobrediagnosticarlo como infradiagnosticarlo; el caso que
Ciruga reciente o inmovilizacin. +1,5
presentamos es un ejemplo de ello. Lo ms frecuente es que
Cncer. +1 el cuadro est dominado por la disnea, la cual llega a ser in-
Sntomas tensa, de instalacin brusca o tener un comienzo progresivo
durante semanas y se puede llegar al diagnstico de TEP
Hemptisis. +2
por la ausencia de otras causas de disnea progresiva y no lo
Signos clnicos ocurrido con nuestro paciente en el que la falta de aire fue
Frecuencia cardaca >100 Lat / min. +1,5 discreta, aquejando sobretodo dolor torcico.
El dolor torcico suele ser pleurtico, causado por irritacin
Signos clnicos de TVP. +3
pleural debido a mbolos distales que causan el llama-
Juicio clnico do infarto pulmonar, pero en ocasiones como lo ocurrido
Diagnstico alternativo menos probable que TEP. +3 con el ejemplo que expusimos el dolor puede tener otras
Probabilidad clnica (3 niveles) Total caractersticas, pudiendo ser un dolor opresivo, retroester-
nal parecido a angina, que puede ser reflejo de isquemia
Baja. 0-1
ventricular derecha. En los casos ms graves, puede haber
Intermedia. 2-6 shock e hipotensin arterial, como ocurri finalmente con
Alta. 7 el paciente, poco antes de morir.
Las pruebas bsicas (electrocardiograma, Rx trax, Gaso-
Probabilidad clnica (2 niveles) Total
metra) tienen tambin una baja sensibilidad y especifici-
TEP improbable. 0-4
TEP probable. >4
TABLA 2.
TVP: Trombosis venosa profunda. Score revisado de Ginebra para la prediccin clnica de TEP.
TEP: Tromboembolismo pulmonar.
Variables Puntos
Factores predisponentes.
Edad >65 aos +1
catteres centrales1.
Aunque normalmente es posible detectar varios factores TVP o TEP previo +3
predisponentes (TEP secundario), aumentando la probabi- Ciruga o fractura 1 mes +2
lidad de TEP con el nmero de dichos factores, puede ocu- Malignidad activa +2
rrir en pacientes sin ningn factor predisponente identifica-
Sntomas
ble, como ocurre en este caso.
En estudios, como el Registro Cooperativo Internacional de Dolor unilateral en extremidades inferiores. +3
Tromboembolismo Pulmonar (ICOPER) la proporcin de Hemptisis +2
pacientes con TEP idioptico o no provocado fue de alrede- Signos clnicos.
dor del 20%. Entre los factores predisponentes se incluyen
Frecuencia cardaca 75-94 Lat / min. +3
edad, historia de tromboembolismo previo, cncer activo,
enfermedad neurolgica con paresia en las extremidades, Frecuencia cardaca 95 Lat / min. +5
patologa mdica que requiere reposo prolongado en la Dolor a la palpacin en venas profundas en
+4
cama, tales como insuficiencia cardiaca o insuficiencia res- extremidades inferiores y edema unilateral.
piratoria aguda, trombofilia congnita o adquirida, terapia
Probabilidad clnica. Total
hormonal sustitutiva y terapia oral contraceptiva 3. La edad
avanzada es controvertida como factor de riesgo indepen- Baja 0-3
diente (este sera el nico factor identificable en el pacien- Intermedia 4-10
te), aunque se sabe que la incidencia de tromboembolismo Alta 11
venoso aumenta exponencialmente con ella, ya que con la
edad surgen con mayor frecuencia distintas patologas m- TVP: Trombosis venosa profunda.
dicas y quirrgicas predisponentes, as como el sedentaris- TEP: Tromboembolismo pulmonar.
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FIGURA 3.
Imagen macroscpica de la pieza anatomopatolgica. Se observa la
presencia de trombos en ambas ramas (derecha e izquierda) de la
arteria pulmonar.
dad, pudiendo incluso ser totalmente normales en casos de
TEP, como en el caso que nos ocupa, lo cual hace ms difcil
su diagnstico.
Los signos electrocardiogrficos de sobrecarga del VD,
como la inversin de las ondas T en las derivaciones V1-V4
(presentes en el 49% de los pacientes del estudio PIOPED),
un patrn QR en la derivacin V1, el tipo S1Q3T3 clsico y
bloqueo completo o incompleto de rama derecha pueden
ser de ayuda, especialmente cuando son de nueva apari-
cin5. Sin embargo, estos cambios son poco frecuentes (6%
en el estudio PIOPED), suelen estar asociados a las formas
ms graves de TEP y pueden encontrarse en la sobrecarga
del VD de cualquier causa. La presencia en nuestro paciente
de una T negativa de V1-V4, que luego se extendi has-
ta V6, en un cuadro donde predominaba el dolor torcico
opresivo y con el antecedente de cardiopata isqumica, lle-
v al errneo diagnstico de un sndrome coronario agudo
sin elevacin del segmento ST (SCASEST).
En los casos de embolismo pulmonar la radiografa de t-
rax puede ser completamente normal, como aconteci con
nuestro caso clnico, resulta til para excluir otras causas
de disnea y dolor torcico. Existen algunas anormalidades
que al estar presentes aumentan la probabilidad, aunque
son inespecficas; los hallazgos ms frecuentes son la ate-
lectasia, derrame pleural o elevacin de un hemidiafragma.
Otros autores reportan el engrosamiento de la arteria pul-
monar y la oligohemia focal. El signo de Westermark (hilio
pulmonar prominente con disminucin de los vasos pul-
monares perifricos) es poco frecuente6.
El TEP se asocia generalmente a hipoxemia y/o hipocap-
nia, pero no siempre sucede as, por lo que unos gases ar-
teriales normales tampoco descartan su existencia. Hasta
un 20% de los pacientes con TEP tienen una presin arte-
rial de oxgeno (PaO2) y un gradiente de oxgeno alveolar-
213
arterial [D (A-a) O2] normales7.
Debido a que el alto nivel de sospecha, constituye el primer
eslabn en el diagnstico de tromboembolismo pulmonar y
a la gran variabilidad en su forma de presentacin, por la
escasa sensibilidad y especificidad de los signos y sntomas,
as como de las pruebas bsicas (electrocardiograma, radio-
grafa de trax, gasometra) y a la utilizacin en el diagns-
tico del TEP de mtodos con los que muchas veces no con-
tamos, por ser extremadamente costosos, encontrndose
solo en algunas instituciones de salud y en otras ocasiones,
a pesar de disponer de ellos, la gravedad del paciente no
permite trasladarlo para su realizacin, se ha intentado el
empleo de score o puntajes de prediccin, sin renunciar a la
adecuada utilizacin del juicio clnico.
Esta valoracin permite identificar a un grupo de pacien-
tes en los que este diagnstico sera ms o menos probable
y en los cuales se realizaran o no otros estudios, con una
mayor sensibilidad y especificidad para su diagnstico,
pero es importante destacar que aumentan el ndice de
sospecha, pero no excluye o confirma la presencia de TEP
agudo.
Los scores ms utilizados para la prediccin clnica, son
el score canadiense de Wells8 (Tabla 1) y el score revisa-
do de Ginebra9 (Tabla 2). En ambas se utiliza un esquema
de tres categoras (probabilidad clnica baja, moderada o
alta) y en el puntaje de Wells adems, un esquema de dos
categoras (TEP probable o improbable). Ambos score son
sencillos de aplicar y se basan por completo en variables
clnicas. Cualquiera que sea el score utilizado, la proporcin
de pacientes con TEP es aproximadamente un 10% en la
categora de baja probabilidad, similar a nuestro caso, un
30% en la categora de probabilidad moderada, y un 65% en
la categora de alta probabilidad clnica8-12.
En algunos estudios se ha reportado que uno de cada cien
pacientes hospitalizados fallece por esta causa y que casi
dos tercios de los mbolos diagnosticados post-morten, no
lo fueron en vida13. El 75-90% de los fallecimientos tienen
lugar en las primeras horas de producirse el TEP, la causa
de muerte en los restantes 10-25%, probablemente sean los
embolismos recurrentes que tienen lugar en las 2 semanas
siguientes, como sucedi con nuestro paciente.
CONCLUSIONES
La sospecha de TEP debe estar siempre presente, indepen-
dientemente de que la evaluacin clnica permita clasifi-
carla en una categora de baja probabilidad, ya que esta no
excluye su presencia y la evaluacin de esta patologa debe
ser continua y dinmica. El caso clnico presentado obtuvo
baja probabilidad en la evaluacin inicial, con reapari-
cin de los sntomas das despus en los que fue clara la
alta probabilidad de TEP al aplicar nuevamente cual-
quiera de los puntajes existentes, pero no haber sospechado
desde el inicio esta patologa no permiti su diagnstico, y
la probabilidad de cambiar la historia natural de su lamen-
table evolucin.
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