ANEMIAS

DEFINICIN:

La anemia es la disminucin en el nmero de glbulos rojos y de la concentracin de

hemoglobina por debajo de los valores considerados como normales para cada edad y sexo.

La anemia no es una enfermedad sino una manifestacin de numerosos procesos. Las

constantes corpusculares permiten delimitar 3 grupos:

ANEMIAS MICROCTICAS HIPOCRMICAS: VCM + HCM.

- Anemia por dficit de Fe
- Talasemia
- Infecciones crnicas
ANEMIAS MACROCTICAS NORMOCRMICAS: VCM + HCM normal.
- Anemia megaloblstica
- Dficit de B12
- Dficit de cido flico
ANEMIAS NORMOCTICAS NORMOCRMICAS: VCM y HCM normal.
- Secundario a hemorragias agudas

ANEMIAS MICROCTICAS HIPOCRMICAS

ANEMIA FERROPNICA

La anemia por dficit de hierro es la ms frecuente en el lactante y la niez. Esto se debe a

aspectos bsicos del metabolismo del hierro y de la nutricin.

Se calcula que 1000 millones de individuos en el mundo tienen carencia de hierro, por lo que la
Organizacin Mundial de la Salud la considera un problema de salud pblica mundial.

El hierro corporal del recin nacido es de 0,5 g aproximadamente, mientras que en el adulto es
de unos 5 g. Por lo tanto, para superar esa diferencia es necesario la absorcin de 0,8 mg de
hierro diarios durante los primeros 15 aos. Adems, se necesitan otras pequeas cantidades
para equilibrar las prdidas fisiolgicas debidas a la descamacin de las clulas. Para mantener
un balance positivo en la niez hay que ingresar 10 mg diarios de hierro.

METABOLISMO DEL HIERRO

La mayor parte del hierro de la dieta se absorbe en el duodeno (10 % de lo que se ingiere). El
hierro frrico de la dieta se reduce al estado ferroso y esto ocurre en el borde en cepillo del
enterocito por medio de la enzima reductasa frrica duodenal (Dcytb). El hierro ferroso es
transportado a travs de la membrana plasmtica apical del enterocito por la transportadora
metal divalente 1 (DMT 1). Ese hierro del enterocito puede ser almacenado de forma intracelular
como ferritina y despus excretado por las heces cuando los enterocitos senescentes son
eliminados o puede ser transferido a travs de la membrana basolateral del enterocito al
plasma. El hierro es transferido fuera del enterocito por la enzima ferroportina basolateral
transportadora y ese proceso es facilitado por la hefastina, homloga de la ceruloplasmina.

El hierro liberado a la circulacin se une a la transferrina y as es transportado a los diferentes

sitios para su utilizacin y almacenamiento. Su mayor uso es en la produccin de hemoglobina
por el eritron. Los altos niveles de expresin del receptor de la transferrina 1 aseguran la
captacin de hierro dentro de ese compartimiento. El hierro de la hemoglobina tiene un
intercambio substancial ya que los eritrocitos senescentes son fagocitados por los macrfagos.
El hierro extrado de los macrfagos es captado primariamente por la ferroportina, la misma
protena que se expresa en el enterocito duodenal.

Los hepatocitos almacenan las reservas de hierro y liberan hierro a la circulacin por la va de la
ferroportina, que es un factor determinante en la homeostasis del hierro.

REQUIERIMIENTOS DEL HEIRRO

En el nio menor de 3 aos de edad la anemia por deficiencia de hierro tiene una alta frecuencia.
Esto se debe a que en este perodo de la vida los depsitos del metal son muy escasos, por lo
que el metabolismo del hierro se encuentra en un equilibrio inestable.

El recin nacido: tiene cifras de hemoglobina de 160 a 200 g/L; en los dos primeros meses de la
vida disminuye a cifras entre 110 y 120 g/L. El hierro que se libera del catabolismo de la
hemoglobina se deposita fundamentalmente en el hgado, en el bazo y en la mdula sea. La
dieta en esos primeros meses de la vida es muy pobre en hierro, por lo que para la sntesis de
hemoglobina se utiliza el de los depsitos.

En un lactante: cuyo peso al nacer fue normal, aproximadamente a los 6 meses de edad se le ha
agotado el hierro de los depsitos. A partir de esa poca aparece la anemia si no se aporta
suficiente hierro con la dieta.

En el nio, debido al aumento constante del volumen sanguneo, el 30 % del hierro utilizado
proviene del que se ingiere (en el adulto solo el 5 %).

Las causas que precipitan la aparicin de la anemia en ese perodo de la vida son: hemorragias
en la madre antes o durante el parto, transfusin fetomaterna o fetofetal en los gemelos. Estas
causas privan al nio de cierta cantidad de sangre y, por lo tanto, de hierro.

Cuando se realiza una exanguinotransfusin en el perodo de recin nacido, se intercambia la

sangre de una hemoglobina elevada con otra que tiene una hemoglobina ms baja, por lo que
se priva al nio de una cantidad de hierro.

En los prematuros: la anemia por deficiencia de hierro es casi inevitable porque como el peso al
nacer es menor que el del nio normal, tambin es menor la masa total de hemoglobina y la
cantidad de hierro y por lo tanto, se acumula menos hierro en los depsitos en los 2 primeros
meses de la vida, en el perodo denominado anemia fisiolgica de la infancia. A diferencia del
nio con peso normal al nacer, la anemia puede aparecer antes de los 6 meses de edad y ser
ms severa.

A todas las causas antes mencionadas se debe aadir el crecimiento rpido que aumenta los
requerimientos de hierro.

En el nio pequeo desempea un papel importante en la causa de la anemia una ablactacin y

alimentacin deficientes en hierro.

En el nio mayor, la causa es similar a la del adulto:

Alteraciones en la absorcin intestinal

Prdida crnica de sangre por parasitismo (necatoriasis y tricocefaliasis)
Divertculo de Meckel u otras alteraciones.
En la adolescencia existe un crecimiento acelerado, por lo que es frecuente la deficiencia de
hierro en este perodo de la vida y en las nias adolescentes se aaden adems los
sangramientos por la menstruacin.

CAUSAS DE ANEMIA FERROPNICA

FALTA DE APORTE:

Dieta inadecuada
Prematurez
Hemorragia retroplacentaria
Transfusin feto-materna
Ligadura prematura del cordn umbilical

FALTA DE ABSORCIN:

Diarrea crnica
Sndrome de malabsorcin intestinal
Resecciones extensas de intestino.

AUMENTO DE REQUERIMIENTOS:

Crecimiento rpido de nio prematuro. Despus de los 6 meses

Adolescencia
Desnutricin de tercer grado en recuperacin

AUMENTO DE LAS PRDIDAS:

Intestinal (urcinariasis)
Enfermedad hemorrgica congnita o adquirida
Sangrado del tubo digestivo
Sangrado pulmonar
Epistaxis
Menstruaciones abundantes

CUADRO CLNICO

La anemia es de instalacin lenta por lo que se pueden alcanzar cifras muy bajas de hemoglobina
sin manifestaciones clnicas importantes. Solo si la anemia es muy severa se constata taquicardia
y cardiomegalia.

Fatiga
 Irritabilidad
Anorexia
En ocasiones pica
Somnolencia y signos de mala absorcin intestinal.

Tambin se describen cambios epiteliales, en el tracto digestivo como:

Glositis
Atrofia de las papilas linguales, sobre todo en las anemias severas.

Examen fsico: no muestra datos de inters salvo:

Palidez cutaneomucosa y
Raramente esplenomegalia ligera.

DIAGNSTICO:

Existen 3 etapas en la anemia por deficiencia de hierro:

Ferropenia larvada o latente; se agota el hierro primero en el hgado, bazo y finalmente

en la mdula sea, con descenso de porcentaje de sideroblastos y del nivel de ferritina
srica.
Ferropenia sin anemia; se aade reduccin de la sideremia, aumneto de CTST
(>480ug/dL) y disminucin de la saturacin de transferrina (CST <16%)
Anemia Ferropnica; aparecen microcitosis e hipocroma, anemia y aumento de la
protoporfirina eritrocitaria libre (PEL normal <40mg/dl de eritrocitos).

Las constantes corpusculares:

VCM: <80FL
HEMATOCRITO: Bajo
Hb: <11g/dL
HCM: <29pg
CHCM: <30%

Medulograma: muestra hiperplasia eritroide.

Morfologa eritrocitaria: hipocroma, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia, punteado

basfilo (eventualmente).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Talasemia menor: existe un aumento de la HbA2 y el hierro srico es normal. La

asociacin de las 2 enfermedades no es rara.
anemia de la infeccin crnica: en la que el hierro srico est bajo, pero la capacidad
total tambin.
Hemosiderosis pulmonar idioptica: tiene lugar una deficiencia de hierro, pero el
diagnstico se realiza por la presencia de episodios pulmonares agudos a repeticin,
acompaados a veces de hemoptisis.

TRATAMIENTO:

Etiolgico. Se procurar eliminar el factor causal: alimentacin inadecuada, deporte excesivo,

malabsorcin, infecciones, parasitosis, divertculo de Meckel sangrante.
Transfusin: La inyeccin de un concentrado de hemates solo puede ser necesaria en casos
extremos o asociados a infecciones graves a dosis de 2-3 mL/kg.

Diettico: Los requerimientos diarios de hierro en el nio son de 8 a 10 mg por da. Son
aconsejables los alimentos ricos en hierro, especialmente los alimentos proteicos de origen
animal. En los casos en que exista hipersensibilidad a la leche debe suprimirse o cambiar por una
formula apropiada o lcteos no lquidos y nunca dar ms de medio litro de leche al da. De esta
manera se puede tomar ms cantidad de otros alimentos ricos en Fe y se evita la malabsorcin
del mismo.

Farmacolgico:

La va oral es la de eleccin, mientras que la va parenteral EV queda reservada para raros casos
especficos (intolerancia digestiva, enteropata grave, necesidad de una accin rpida). El hierro
oral se administra en forma de sulfato ferroso, gluconato ferroso o fumarato

La dosis (de hierro elemental) es de 4-6 mg/kg/da repartida en 3 tomas, de preferencia en las
comidas. Son posibles algunos efectos secundarios: anorexia, nuseas, vmitos, gastralgias,
estreimiento o, por el contrario, heces ms frecuentes y oscuras, pigmentacin de encas o
dientes.

El fracaso del tratamiento puede ser debido a: dosificacin insuficiente, enfermedad

sobreaadida (infeccin, perdidas hemticas) o diagnostico errneo.

Para la va parenteral: se utilizarn preparados de hierro-dextrano, diluido en suero salino

fisiolgico, que se infunde por va EV en el espacio de unas dos horas, realizando una prueba
previa para descartar una posible reaccin alrgica.

El tratamiento debe ser mantenido de 6 a 8 semanas despus de normalizar la Hb, aunque a

veces tardan 3 meses en normalizarse los depsitos. La administracin de un agente reductor,
como el cido ascrbico, mejora los niveles de absorcin del hierro. En algunos pacientes
pueden ser aconsejables otros factores nutricionales, como vitamina B12, cido flico y cobre.