INMUNOHEMATOLOGA

DEFINICIN:
Es la parte de la hematologa que estudia los
procesos inmunitarios que tienen lugar en el
organismo en relacin con los elementos
sanguneos.

Uno de los aspectos ms importantes de la

inmunohematologa es el estudio y cuantificacin
de los grupos sanguneos eritrocitarios que son
componentes antignicos presentes en la
superficie de los hemates, ya que se relaciona
directamente con la teraputica transfusional y la
prevencin de accidentes hemolticos graves.
 En primer termino se identificaron sobre los hemates,
pero luego se describieron determinantes antignicos
plaquetarios, leucocitarios y sricos.

Los genes determinantes de los grupos sanguneos

transmiten, generalmente, caracteres codominantes ( se
expresan en homocigotos y heterocigotos).

Existen genes amorfos que no generan productos que

puedan ser identificados como antgenos ( ej: gen d)

Todos los antgenos de los grupos sanguneos han sido

definidos serolgicamente por la presencia de sus
anticuerpos correspondientes.
Grupos Eritrocitarios y sus Antgenos
GRUPOS SANGUNEOS ANTGENOS MAS
IMPORTANTES
ABO A, B, AB, O
Rh D, C, c, E, e
MNS M, N, S, s, U
Lewis Lea, Leb
P P1, P2
Lutheran Lua, Lub
Kell K, k, Kpa, Kpb
Duffy Fya, Fyb
Kidd Jka, Jkb
Karl Landsteiner (1868-1943)
GRUPOS SANGUNEOS
1900
 LOS GRUPOS SANGUNEOS SON
ALOGNICOS.
La mayora de los individuos desarrollan anticuerpos
frente a los antgenos ABO alognicos aunque no
hayan sido expuestos a eritrocitos extraos; esta
sensibilidad se debe al contacto con eptopes idnticos
que casualmente expresan de forma rutinaria una gran
cantidad de microorganismos.

Los anticuerpos frente a los antgenos ABO son muy

frecuentes, lo que hace especialmente importante la
verificacin de los grupos del donante y del receptor
antes de llevar a cabo una transfusin sangunea.
SISTEMA ABO: GENTICA. Interaccin
con el sistema Hh
Un sistema de grupo sanguneo consiste en un locus
gnico que codifica un Ag de la superficie de las clulas
sanguneas (generalmente de los eritrocitos). En cada
uno de los sistemas puede haber 2 o mas fenotipos.
Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4 fenotipos ( A,
B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4 grupos
sanguneos.

Un individuo con un determinado grupo sanguneo es

capaz de reconocer los eritrocitos que posean
antgenos de un grupo sanguneo alognico y producir
ANTICUERPOS contra ellos.
 El locus ABO tiene tres alelos: A, B y O, y por el hecho
de ser diploide todo individuo ser portador de dos
alelos.
Los genes A y B son codominantes,y producen enzimas
que actuan como transferasas especficas, capaces de
transformar por glicocilacin la SUSTANCIA H, presente
en todos los hemates en los NTIGENOS A y B,
mientras que el gen 0 es recesivo, no expresando
ningn producto antignico.
Ello hace que existan seis genotipos diferentes (AA,
AO, BB, BO, AB y OO) pero solo cuatro fenotipos
posibles: A, B, AB y 0.
 SISTEMA ABO: Genotipos posibles para cada
Fenotipo.
Grupo sanguneo Genotipos Antgenos Anticuerpos Frecuencia
( fenotipos) posibles sricos frente a (%)
ABO

A1 A1A1 A Anti-B 45,56

A2 A1A2
A1 O
A2 A2
A2 O
B BB B Anti-A 8,65
BO

A1B A1B AyB ninguno 3,57

A2B A2B

O OO H Anti-A y 42,10
Anti-B
SISTEMA ABO: GENTICA

Los genes A y B controlan la expresin de las

sustancias A y B.
El gen 0 se denomina amorfo por no
corresponderle ningun antgeno.
Sin embargo, los hemates del grupo 0 expresan
un antgeno H, que es reconocido por
determinados antisueros y lectinas
vegetales.
 Sustancia precursora Sustancia precursora
TIPO I TIPO II

Gal Glc-NAC Gal GR Gal Glc-NAC Gal GR

Unin 1,3 Unin 1,4

El precursor de TIPO I tiene Los mismos azucares se

una galactosa terminal (Gal) unen mediante un
unida a una N-acetil- enlace 1,4 en el
glucosamina subterminal precursor de TIPO II.
(GlcNac) por una unin 1,3.
 Sustancia H Sustancia H
TIPO I TIPO II

Gal Glc-NAC Gal GR Gal Glc-NAC Gal GR

Fuc Fuc

1,2 fucosiltransferasa

Gen H
 1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa

ANTGENO A
NAcGal Gal Glc-NAC Gal GR (TIPO II)

Fuc

1,3 galactosiltransferasa

ANTGENO B
Gal Gal Glc-NAC Gal GR (TIPO II)

Fuc
SUBGRUPOS ABO
Von Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos subgrupos.
Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre del
grupo A, hace perder su poder de aglutinacin y as mismo poda
continuar aglutinando otras sangres de los grupo A y AB.
As surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y
A2B.
Fenotipo A1 A2
Frecuencia 80 % 20 %

Sustancia H1 H1
Precursora H2 H2
H3
H4
 GRUPO BOMBAY
Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima 1,2-
fucosiltransferasa que transforma la sustancia precursora en
Sustancia H.
Los individuios con fenotipo BOMBAY con genotipo hh no
producen dicha enzima, por lo que no pueden modificar la sust.
precursora, lo que hace que no puedan sitetizar SUSTANCIA
H.
Esto condiciona a que los genes del sistema ABO (si los
tuviesen ) no pueden expresarse, por lo que parecen ser del
grupo O.
Presentan de manera constante adems de anti-A y anti-B, un
anticuerpo natural anti-H muy activo a 37C, capaz de
hemolisar los hemates de cualquier individuo que no sea de
fenotipo BOMBAY.
 El antiAB producido en individuos de fenotipo O no es una
mezcla de antiA y antiB, sino que se trata de un tercer
anticuerpo que presenta reaccin cruzada con un antigeno presente
en los hemates AB. Este antigeno se denomina Antigeno C o
Compuesto AB.

Los ttulos de antiA y antiB con frecuencia estn disminuidos en

pacientes ancianos y con hipogammaglobulinemia, por lo que
puedo tipificar errneamente cuando haga el GRUPO SERICO.

Los RN no producen ttulos normales de antiA y antiB hasta

los 36 meses de edad, alcanzando el titulo mximo entre los 5
a 10 aos de edad.
 Grupo
A B AB O
sanguneo

Glbulos rojos

En la Antgeno Antgeno Antgenos No

membrana A B AyB antgenos
Anti-A y
En el plasma Anti-B Anti-A No anticuerpos
Anti-B
SISTEMA RH
En 1939 Levine descubre que una mujer embarazada
forma anticuerpos contra un antigeno eritrocitario de su
hijo, el Rh (D). Es asi como se descubre la existencia
de ALOANTICUERPOS.

En 1940 Landsteiner y Weiner inyectaron glbulos rojos

de primates (Macacus rhesus) en conejos, luego
extrajeron suero de los conejos inmunizados y
observaron que aglutinaban el 85 % de los hemates de
los primates y el mismo porcentaje en humanos.
 FISHER-RACE:

Se heredan de cada progenitor 3 genes.

Situados en loci prximos.

Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c.

Cada gen codifica para un Ag especifico: D, C, c, E ,

e.

La presencia o ausencia del Ag D determina si un

individuo es Rh positivo o Rh negativo.
 WIENER:
Herencia de un solo gen procedente de
cada progenitor.

Cada gen con una estructura de

mosaico.

Ej.: El gen R1, codificara factores que

corresponden a C, D y e de la
nomenclatura Fisher- Race; el gen r
producira los antgenos c y e pero no
D, C, ni E.
Comparacin de las nomenclaturas para
los Ag del Sistema Rh

Wiener Fisher Race Rosenfield

Rho D Rh1

rh` C Rh2
rh E Rh3
h`r c Rh4
hr e Rh5
 Fisher-Rice
Fenotipos Genes

Rh
+ CDE

Cde

cDE

cDe

Rh
- CdE

Cde

cdE

cde
Caractersticas del Antgeno D

10.000 a 40.000 sitios D

Ag de maduracin eritroide

Polipeptidos membranales hidrfobos (28-32 Kda)

No estn glicosilados ni fosforilados

Poseen residuos palmitilados y acilados

Asociados al citoesqueleto

Marcadores de lnea celular

 COMPLEJO RH

Polipptidos Rh

Glicoprotena asociada Rh50

Otras glicoprotenas LW, GPB, CD47 y Banda 3

Complejo Rh

RhD
Antgeno D debil
El antgeno Du aparece como un Rh(+) con
ciertos antisueros y como Rh(-) con otros

El antgeno Du se transmite segn las leyes de

Mendel

Existen dos tipos de Du:

Altogrado
Bajo grado (detectados slo por absorcin elucin)
Determinacin de Ag D debil
Coombs Indirecto

Enzimas proteolticas

Tcnicas en gel

Pruebas de absorcin-elucin (de referencia)

Importancia
Es especialmente importante su deteccin en
los dadores de sangre (el antgeno Du es
inmungeno)

En las mujeres embarazadas (no debe

aplicarse la gamaglobulina anti-D)

Antgeno relativamente raro en la raza blanca

ANTICUERPOS anti-Rh

Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una

alo-inmunizacin por embarazo o transfusin. Son
Aloanticuerpos
Este sistema no posee anticuerpos naturales
Clase IgG (IgG1 IgG3) no aglutinantes en salino
(enzimas, TCI)
No fijan complemento
Excepcionalmente IgM fuertemente aglutinantes

El antgenos D es el mas inmungeno.

Los anticuerpos anti-Rh son clnicamente significativos.

Enfermedad Hemoltica Reaccin

Fetoneonatal Transfusional
Especificidades
Anti-D: es el mas frecuente. Puede causar RT y
EHFN severa.
Anti-c: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN
severa.
Anti-E: muy frecuente. Puede causar RT y
EHFN severa.
Anti-C: raramente solo; est presente en
mezclas: antiC+D. Pueden provocar RT y
EHFN.
Anti-Cw: puede causar RT y EHFN.
Anti-e: poco frecuente. Puede causar RT y
EHFN. Especificidad encontrada
frecuentemente como autoanticuerpos
Asociacin a enfermedades
Los individuos con fenotipos Rh null padecen anemia
hemoltica compensada.
Se ha observado una expresin reducida de los Ag Rh
y mosaicismo Rh en leucemias, metaplasia mieloide,
mielofibrosis y policitemia.
Los genes Rh y la esferocitosis hereditaria estn
ligados al cromosoma 1.
En poblaciones del sudeste asitico con ovalocitosis
los antgenos del Rh estn expresados dbilmente.
 Determinacion del fenotipo Rh

En la practica clnica se dispone de para la tipificacin del fenotipo

Rh de :
anti-D, anti-C, anti-c, anti-E y anti- e

Determinacion del genotipo Rh

La identificacion del fenotipo no siempre permite la deduccion
confiable del genotipo, me permite deducir el genotipo mas
probable.
Frecuencias fenotipicas del Sistema Rh

ANTIGENO Rh Frecuencia ( %)
D (+) 85
D(-) 15
C 70
c 80
E 30
e 98
Otros grupos sanguneos
Sistema Kell:
Los antigenos mas importantes de este sistema son: K, k , Kpa,
Kpb, Kpc, Jsa y Jsb. Todos de importancia clnica.
El anti- K es el anticuerpo irregulas mas comn despus del anti-
D, ya que puede causar severas reacciones transfusionales y
EHFN. Es un anticuerpo del tipo IgG, que reacciona a 37 C por TCI.
El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo bebe
desarrollo EHFN. Tiene las mismas caractersticas del anti- K.
Sistema Duffy.
Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones
transfusionales hemoliticas.
Sistema MNSs :EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas.
Sistema I/ i
FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS
SANGUNEOS
Hay diferentes formas de evidenciar una
reaccin Antgeno-Anticuerpo:
AGLUTINACIN RIA
HEMLISIS ELISA
INHIBICIN ABSORCIN Y
PRECIPITACIN ELUCIN

Dado que los Ags eritrocitarios, se encuentran el

la superfcie de la clulas, las formas mas
utilizadas para su estudio son: AGLUTINACIN
y HEMLISIS.
ETAPAS DE LA AGLUTINACIN

La aglutinacin se produce en dos etapas:

La primera es la unin Ag-Ac

La segunda la formacin de puentes
intercelulares que producen el fenmeno
visible de la aglutinacin.
PRIMERA ETAPA
Est influenciada por las siguientes variables:
Temperatura: IgM reaccionan a 4C, IgG a37C
Afinidad entre Ag y Ac
PH optimo :6.5 y 7.6
Concentracin relativa del Ag y Ac.puede ocurrir disminucin de
la aglutinacin cuando hay exceso de Ac(prozona) o exceso de Ag
(postzona)
Fuerza inica del medio : al disminuir ,disminuye la nube de
cationes que rodea lo GR favoreciendo la unin Ag- Ac
Medios de potenciacin: *Soluciones de baja fuerza inica :LISS:
reduce la neutralizacin de cargas opuestas aumentando la
velocidad de reaccin y tambien la cantidad de Ac unido al hemate.

Tiempo de incubacin: Las diferentes reacciones Ag-Ac alcanzan

el equilibrio en tiempos diferentes. Incubacin vara : 15 a 60 min
SEGUNDA ETAPA
Potencial Z
Densidad del Ag
Clase de Ig involucrada
Para potenciar las reacciones de aglutinacin se
emplean diversos mtodos: centrifugacin controlada,
adicin de medios macromoleculares, de Enzimas
proteolticas y el uso del test de Coombs permite
detectar la sesibilizacin de los GR por IgG que
generalmente no producen aglutinacin
Potencial Z
Enzimas proteolticas que eliminan las
cargas (-) de la superfcie celular

Papana
Bromelina Eliminan el Acido Slico
Tripsina
Otras sustancias: Albmina bovina
Dextrn
 GR con menos cargas negativas en su superficie, lo que
permite que se aproximen lo suficiente para que se establezcan
los puentes de unin por molculas de IgG.
 Solucin salina de baja fuerza inica
:LISS

Permite aumentar hasta 1000 veces la afinidad entre Ag

y Ac.
Aumenta la sensibilidad de la prueba de Coombs.
Permite detectar Ac en baja concentracin y de baja
afinidad
Permite reducir el Tiempo de incubacin de la Coombs
de 30 a 10 Por esta razn el TCI en LlSS es la prueba
de eleccin para la deteccin e identificacin de Ac
de tipo IgG
Se la utiliza : Prueba de compatibilidad pretransfusional
y deteccin de Ac irregulares en donantes y receptores,
deteccin de Ac irregulares en embarazadas y
tipificacin de Ag eritrocitarios.
 Antisueros especficos
Anti-A Anti-B Anti-D :pueden ser de origen
Humanos,animal o monoclonales,tambien pueden ser
extractos de tejidos vegetales (Lectinas).Se debe
considerar la especificidad, ttulo,intensidad de la
aglutinacin, avidez
Anticuerpos obtenidos por inmunizacin:
Son policlonales (mezcla de Ac contra distintos epitopes
d euna misma molcula)
Se obtienen por imnunizacin de animales o persona
sensibilizadas
 Anticuerpos monoclonales
Se obtienen de los hibridomas son monoclonales (clon
de clulas que poseen especificidad contra un nico
epitope).
Los antisueros hemoclasificadores anti-A, anti-B y
anti-AB son monoclonales
El antisuero anti-D : mezcla de monoclonal IgM que
favorece la reaccin en placa y un Ac IgG policlonal
humano para el TCI en la determinacin del Du
 Reactivo Antiglobulina Humana
Se obtiene inyectando a conejos con globulinas
humanas purificadas
Reactivos poliespecficos :
Contiene 2 anticuerpos :anti-IgG y anti-C3d en los
estudios de Ac irregulares ,la presencia de
anticomplemento favorece la deteccin de anti-Jka ,anti-
JKb, anti-K
Cuando el test de CD da (+) ,debe investigarse
mediante los sueros antiglobulina monoespecificos el
tipo de anticuerpo o fraccin del complemento unido al
GR
 Reactivo Monoespecifico:
Anti-IgG ,Anti-IgM, Anti-IgA
Anti-C3d, Anti-C3b, Anti-C4b
Se obtienen de modo anlogo ,inyectndolas distintas
fracciones separadas y purificadas a los conejos
TCD:
Sensibilidad : permite detectar entre 100 y 500
molculas de Ig/GR y entre 400-1100 molculas de
C3d/GR
PRUEBA ANTIGLOBULINICA ( Coombs)
Detecta Acs de tipo IgG o fracciones del C`adheridos a
los GR.
Existen dos tcnicas: a) Directa: Detecta Acs adheridos
a los GR in vivo.
b) Indirecta: Determina Acs
existentes en el suero o plasma del paciente, previa
incubacin del suero con GR apropiados.
 DIRECTA: TCD
Diagnostico de AH y EHRN.
Investigacin de reacciones dudosas
en una transfusin.
Investigacin de enfermedades autoinmunes.
INDIRECTA: TCI
Screening de sueros de donantes y pacientes para
Acs.
Pruebas de compatibilidad previas a la transfusin.
Identificacin y titulacin de Acs encontrados en
sueros.
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD
AGLUTINACIN HEMLISIS EN CUALQ. PASO ( +):
INCOMPATIBLE.
SUSPENSIN HOMOGENEA EN TODOS LOS PASOS ( - ):
COMPATIBLE.
DETECCIN DE ACS IRREGULARES

TITULACIN
TUBO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
SF - 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L
100 L 100 L

100 L 100 L
DEL TUBO 2 SE TOMA 100 L Y SE LO PASA A LOS DEMAS EN FORMA
SUCECIVA
SUEROS 100 L 100 L RESERVAR 100 L DEL TUBO 10

100 L 100 L

100 L 100 L

GR 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L

DILUCION 1 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256

CRIOAGLUTININAS
 TUBOS
1/4 1/16 1/64 1/256 1/1024 1/4096

SERIE 1

6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF

2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero

SERIE 2

2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas

2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas

SERIE 3
 SERIE 1
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2GTS SUSPENSIN HEMATIES
PACIENTE

SERIE 2

AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS SUSPENSIN HEMATIES DEL

GRUPO O I
SERIE 3

AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS DE LA SUSPENSIN DE

HEMATIES DE CORDON O i

Incubar los tubos a 4 c ---- 24hs

PARA DETERMINAR RANGO TERMICO , EFECTUAR LAS TITULACIONES
E INCUBARLAS A 37 C ( 1H ) ,A 20 C ( 4 HS ) y A 4 C ( 24 HS )

V N : TTULO MAYOR 32

SI D (+ ) EN LA SERIE CON AUTOGLOBULOS Y GLBULOS

DE ADULTO, LA ESPECIFICIDAD ES ANTI I

SI D ( + ) EN LA SERIE DE AUTOGLBULOS Y GLBULOS

DE CORDN , LA ESPECIFICIDAD ES ANTI i

SI D ( + ) CON LAS 3 SUSPENSIONES ES NECESARIO

EFECTUAR UN PANEL IDENTIFICADOR .
EHFN
CLASIFICACIN
Segn la especificidad del Ac

EHFN: por
acs contra ags del sistema RH ( ms severa )
Madres RH ( neg) sensibilizadas con anti-D

EHFN: por acs contra ags del sistema ABO ( menos

severa )
Madres de grupo 0

EHFN : por acs contra ags de otros sistemas

ENFERMEDED HEMOLTICA DEL
RECIN NACIDO (EHRN)
* Ictericia
Signos * Anemia
* Esplenomegalia
* Hepatomegalia

Causas + comn ( Incompatibilidad sangunea

materno-fetal)
DIAGNSTICO : Etapa prenatal
+ ABO , Fenotipo R
D dbil ( RH negativo )
Determinacin Ag Kell

INCOMPATIBILIDAD POTENCIAL
Mujer O C c D E E k
Hombre A C c D e e k

INCOMPATIBILIDAD REAL

Investigar Acs irregulares ( panel eritrocitario select)

- Medio salino
- Medio enzimtico
- LISS / Coombs
 ESTUDIOS EN LA MUJER EMBARAZADA

Acs irregulares : ttulo e identificacin 16 / 18 sem

Si es ( - ) repetir 28 / 32 sem
Si es ( + ) repetir 20 / 22 sem c/ 15 dias
si aumenta
* Estudios de LA ( mujeres con ttulo > 16 + historia obstetrica

* Genotipificacin R H D fetal

* Feto Ultrasonido -----EC ( hgado- bazo )

_ Muestra sangre fetal ( 18 sem )
PRUEBAS DE CONFIRMACIN

* A la madre : Tipificacin ABO Y RH ( VARIANTES

DU )
Panel selector ( aloanticuerpos maternos )

* En el nio : Tipificacin A B O y R H
PCD
H b , Hto cordn , BRR I de cordn
Reticulocitos
T T O de la mujer aloinmunizada

PLASMAFRESIS ( pueden ser removidos hasta un 75 %

de alo Acs pero tienden a rebotar )

ADMINISTRACIN DE GAMMA GLOBULINA (

en altas dosis 400mg / kg de peso materno durante 5 das)
 El tratamiento del
neonato ya afectado
depende de la
severidad de la
condicin.
LEVE:
Aumento agresivo de
lquidos
Fototerapia usando
lmpara de bilirrubina.
KERNICTERUS:
Exanguinotransfusion
(pueden requerirse varias)
Fototerapia
HALLAZGOS HEMATOLGICOS EN EL RECIEN
NACIDO

* Aumento de reticulocitos . 10- 30 %

evidencia de proceso hemoltico
compensado

* Eritroblastos en sangre perifrica 8---15 %

* Microesferocitos 80 %