PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS RASANAE TIMUR
Jalan Lintas Bima Sape, Kel. Kodo, Kec. Rasanae Timur Kota Bima

FORM INFORM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _________________________________________________ L / P
Umur : _______________ Tahun
Alamat : ______________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________
Bertindak atas nama :
Nama Pasien : _________________________________________________ L / P
Umur : _______________ Bulan/Tahun
Alamat : ______________________________________________________
Diagnosis : ______________________________________________________
Menyatakan telah memperoleh informasi tentang keadaan dan penyakit dari pasien.

Informasi yang disampaikan:

Penjelasan diagnosis pasien
Penjelasan mengenai tujuan pengobatan
Penjelasan tindakan medis yang akan dilakukan.
Risiko dan komplikasi jika dilakukan tindakan medis tersebut
Risiko jika tidak dilakukan tindakan tersebut
Alternatif jika tindakan tersebut tidak dilakukan

Dokter / Perawat Yang Menerima Informasi

Saksi Saksi

(____________) (____________) (____________) (____________)

 FORM CONSENT
MENYATAKAN SETUJU/TIDAK SETUJU
Untuk dilakukan tindakan medis, pemberian obat-obatan anestesia lokal, atau bahan medik lain,
Berupa: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
yang diperlukan untuk terlaksananya prosedur medis sebagai bagian penyelamatan jiwa.
Dimana sifat dan tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbulnya akibat atau risiko yang
mungkin terjadi telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter atau perawat dan telah saya mengerti.
Dokter / Perawat Yang Memberikan Persetujuan
Saksi Saksi

(____________) (____________) (____________) (____________)