Adiwerna, .......................

Hal : Permohonan Ijin

Kepada Yth.
Direktur Utama RSI PKU Muhammadiyah Kab. Tegal
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang ..........

Nama Universitas :
Alamat :
Jurusan :

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaanya kami
mengucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Hormat saya,

....................................
NBM :

Mengetahui,
Manajer Supervisor

......................................... .....................................
NBM : NBM :

Manajer SDI

.................................
NBM : 870 213
 SURAT PERNYATAAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Bahwa saya akan melaksanakan pendidikan di.................. Sehubungan dengan hal tersebut
diatas, maka dalam melaksanakan pendidikan, saya akan melaksanakan ketentuan sebagai
berikut :
1. Akan mengutamakan Kepentingan Dinas di Rumah Sakit dibandingkan dengan
kepentingan pendidikan. Apabila terjadi overlaping antara kedinasan saya di rumah
sakit dengan pendidikan, maka saya memilih kedinasan saya.
2. Saya akan selalu menjaga nama baik diri sendiri dan rumah sakit dimanapun saya
berada.
3. Saya sanggup untuk membagi waktu dan kesehatan dengan sebaik-baiknya sehingga
tidak akan mengganggu pelayanan di RSI PKU Muhammadiyah Tegal.
4. Saya sanggup mematuhi jadwal kedinasan saya yang sudah ditetapkan dan akan
senantiasa berkomunikasi dengan atasan saya.
Apabila di kemudian hari dalam melaksanakan Dinas dan Pendidikan tidak bisa berjalan
dengan baik, maka saya siap menerima sanksi sesai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa tekanan dari pihak manapun.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Hormat saya,

Materai 6000
............................

Mengetahui,

Manajer.......................... Supervisor...........................

........................................ .........................................
NBM : NBM :