I.

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN )

PENGUNJUNG UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Nomor Responden ..
Umur ..tahun
Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2.
Perempuan
1. SD Ke bawah
2. SMP
Pendidikan Terakhir 3. SMU
4. D1-D3-D4
5. S1
6.S2 Keatas
1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai Swasta
Pekerjaan Utama 3. Wiraswasta/ Usahawan
4. Pelajar/ Mahasiswa
5. Lainnya
II. PENDAPAT PENGUMPUL PUBLIK

Nama
NIP/ Data lain

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/ responden )
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
a. Tidak mudah 8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan
b. Kurang mudah 1 untuk mendapatkan pelayanan di unit ini
c. Mudah
d. Sangat 2 a. Tidak adil
mudah . 3 b. Kurang adil
c. adil
4 d. Sangat adil
2. Bagaimana pendapat saudara tentang 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis kesopanan dan keramahan petugas dalam
pelayanan di unit ini. memberikan pelayanan
a. Tidak sesuai a. Tidak sopan dan
b. Kurang sesuai 1 ramah b. Kurang
c. Sesuai sopan dan ramah
d. Sangat sesuai 2 c. Sopan dan ramah
3 d. Sangat sopan dan ramah
4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan
kepastian petugas yang melayani
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas 1
c. jelas 2
d. 3
Sangat jelas
4

4. Bagaimana pendapat saudara tentang 11. Bagaimana pendapat saudara tentang

kedisiplinan petugas dalam memberikan 1 kepastian biaya untuk mendapatkan pelayanan
pelayanan a.
a. Tidak disiplin 2 Tidak pasti
b. Kurang disiplin 3 b. Kurang pasti
c. disiplin c. pasti
d.Sangat disiplin 4 d.Sangat pasti

5. Bagaimana pendapat saudara tentang 12. Bagaimana pendapat saudara tentang

tanggungjawab petugas dalam memberikan ketetapan pelaksanaan terhadap jadwal waktu
pelayanan pelayanan
a. Tidak bertanggung jawab a. Selalu tidak tepat
b. Kurang b. Kadang -
bertanggung jawab kadang tepat
c. bertanggung jawab c. Banyak tepatnya
d.Sangat bertanggung jawab d. Selalu tepat
5. Bagaimana pendapat saudara tentang 12. Bagaimana pendapat saudara tentang
tanggungjawab petugas dalam memberikan ketetapan pelaksanaan terhadap jadwal waktu
pelayanan 1 pelayanan
a. Tidak bertanggung jawab a. Selalu tidak tepat
b. Kurang 2 b. Kadang -
bertanggung jawab 3 kadang tepat
c. bertanggung jawab c. Banyak tepatnya
d.Sangat bertanggung jawab 4 d. Selalu tepat

1
2
3
4
7. Bagaimana pendapat saudara tentang 14. Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan pelayanan di unit ini 1 keamanan pelayanan di unit ini
a. Tidak a. Tidak aman
cepat 2 b. Kurang aman
b. Kurang cepat 3 c. Aman
c. Cepat d. Sangat aman
d.Sangat cepat 4
 1
2
3
4

1
2
3
4 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani a.

1
2
3
4

1
2
3
4
1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4
pastian petugas yang melayani a. Tidak jelas b. Kurang jelas
las c. jelas d. Sangat jelas