Checklist Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Pelayanan Laboratorium
Kriteria 8.1.1
1 8.1.1.1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
SOP pemeriksaan laboratorium
brosur pelayanan lab
2 8.1.1.2 Pola ketenagaan
persyaratan kompetensi
ketentuan jam buka pelayanan
3 8.1.1.3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
4 8.1.1.4 Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab
Kriteria 8.1.2
1 8.1.2.1 SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
2 8.1.2.2 SOP pemeriksaan laboratorium
3 8.1.2.3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab,
hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
4 8.1.2.4 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5 8.1.2.5 SK pelayanan di luar jam kerja
SOP pelayanan di luar jam kerja
6 8.1.2.6 SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
7 8.1.2.7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8 8.1.2.8 SOP penggunaan alat pelindung diri,
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
10 8.1.2.9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
12 8.1.2.10 SOP pengelolaan reagen
13 8.1.2.11 SOP pengelolaan limbah
Kriteria 8.1.3
1 8.1.3.1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab,
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab
untuk pasien urgen (cito)
2 8.1.3.2 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab
untuk pasien urgen/gawat darurat.
Hasil pemantauan
3 8.1.3.3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Kriteria 8.1.4
1 8.1.4.1 Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan
hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik
2 8.1.4.2 Adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
3 8.1.4.3 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis (disebutkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
4 8.1.4.4 dalam SOP tersebut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam
medis pasien
4 8.1.4.5 Bukti hasil monitoring, tindak lanjut monitoring terhadap
penyampaian hasil laboratorium yang kritis misalnya melalui
rapat
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 8.1.5
1 8.1.5.1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
2 8.1.5.2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
3 8.1.5.3 SOP penyimpanan
distribusi reagensia
4 8.1.5.4 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
5 8.1.5.5 Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
Kriteria 8.1.6
1 8.1.6.1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
2 8.1.6.2 Form laporan hasil pemeriksaan lab memuat rentang nilai normal

3 8.1.6.3 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar yang memuat

rentang nilai normal
4 8.1.6.4 SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
Kriteria 8.1.7
1 8.1.7.1 SK pengendalian mutu laboratorium
SOP pengendalian mutu laboratorium
2 8.1.7.2 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
3 8.1.7.3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
4 8.1.7.4 bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
5 8.1.7.5 Bukti pelaksanaan PME
Hasil PME
6 8.1.7.6 SOP rujukan laboratorium
7 8.1.7.7 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kriteria 8.1.8
1 8.1.8.1 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,
Bukti pelaksanaan program
2 8.1.8.2 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
3 8.1.8.3 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens,
Bukti laporan
4 8.1.8.4 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5 8.1.8.5 Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
6 8.1.8.6 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,

bukti pelaksanaan program orientasi

7 8.1.8.7 Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan baru
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Pelayanan Obat
Kriteria 8.2.1
8.2.1.1 Pedoman penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
1 SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
2 8.2.1.2 SOP penyediaan dan penggunaan obat
3 8.2.1.3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
4 8.2.1.4 SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5 8.2.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam
6 8.2.1.6 Formularium obat
7 8.2.1.7 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
Bukti pelaksanaan Evaluasi
8 8.2.1.8 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,
Kriteria 8.2.2
1 8.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2 8.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3 8.2.2.3 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
4 8.2.2.4 SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5 8.2.2.5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan
FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
6 8.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan
7 8.2.2.7 SK peresepan psikotropika dan narkotika
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
8 8.2.2.8 SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9 8.2.2.9 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika dok. Eksternal
Kriteria 8.2.3
1 8.2.3.1 SOP penyimpanan obat
2 8.2.3.2 Pelaksanaan SOP Penyimpanan obat
3 8.2.3.3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
4 8.2.3.4 SOP pemberian informasi penggunaan obat
5 8.2.3.5 SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
6 8.2.3.6 SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
7 8.2.3.7 SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8.2.3.8 SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8 SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Kriteria 8.2.4
1 8.2.4.1 SOP pelaporan efek samping obat
2 8.2.4.2 Pendokumentasian Efek Samping
3 8.2.4.3 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

4 8.2.4.4 SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

Kriteria 8.2.5
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
1 8.2.5.1
2 8.2.5.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 8.2.5.3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
4 8.2.5.4 Laporan, dan bukti perbaikan
Kriteria 8.2.6
1 8.2.6.1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
2 8.2.6.2 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3 8.2.6.3 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

Manajemen informasi rekam medis
Kriteria 8.4.1
1 8.4.1.1 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Klasifikasi Diagnosis dok eksternal
2 8.4.1.2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas

3 8.4.1.3 Pembakuan singkatan yang digunakan

standar pelayanan rekam medis dok eksternal
Kriteria 8.4.2
1 8.4.2.1 SK tentang akses terhadap rekam medis
SOP tentang akses terhadap rekam medis
2 8.4.2.2 pelaksanaan akses terhadap rekam medis
3 8.4.2.3 Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap RM
4 8.4.2.4 pertimbangan pemberian hak akses
Kriteria 8.4.3
1 8.4.3.1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
2 8.4.3.2 SK pelayanan RM memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
3 SK Pelayanan RM memuat kebijkan penyimpanan rekam medis dan
8.4.3.3 masa retensi Rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis

Kriteria 8.4.4
1 8.4.4.1 SK tentang isi rekam medis
2 8.4.4.2 Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak lanjut penilaian
3 8.4.4.3 SOP kerahasiaan rekam medis

manajemen keamanan lingkungan

Kriteria 8.5.1
1 8.5.1.1 SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas
SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan,
bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2 8.5.1.2 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain,
bukti pemantauan dan tindak lanjut
3 8.5.1.3 SOP jika terjadi kebakaran
ketersediaan APAR
pelatihan penggunaan APAR
pelatihan jika terjadi kebakaran
4 8.5.1.4 SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
 5 8.5.1.5 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
6 8.5.1.6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

Kriteria 8.5.2
1 8.5.2.1 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya

2 8.5.2.2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3 8.5.2.3 SK penanganan Bahan Berbahaya
SOPpenanganan Bahan Berbahaya
4 8.5.2.4 SK penanganan Limbah Berbahaya
SOPpenanganan Bahan Berbahaya

Kriteria 8.5.3
1 8.5.3.1 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
2 8.5.3.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
3 8.5.3.3 Rencana program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,

pemantauan, dan evaluasi

4 8.5.3.4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

Manajemen Peralatan
Kiteria 8.6.1.
1 8.6.1.1 SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya

SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya

2 8.6.1.2 SOP sterilisasi

3 8.6.1.3 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen,,
SK petugas pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil dan tindak Lanjut pemantauan
4 8.6.1.4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Kriteria 8.6.2
1 8.6.2.1 Daftar inventarisasi peralatan Klinis puskesmas
2 8.6.2.2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
3 8.6.2.3 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
4 8.6.2.4 Dokumentasi hasil pemantauan
5 8.6.2.5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Manajemen Sumber Daya Manusia
Kriteria 8.7.1
1 8.7.1.1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
2 8.7.1.2 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
3 8.7.1.3 SOP kredensial,
tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
4 8.7.1.4 pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
bukti pelaksanaan
Kriteria 8.7.2
1 8.7.2.1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut
2 8.7.2.2 Bukti analisis,
bukti tindak lanjut
3 8.7.2.3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Kriteria 8.7.3
1 8.7.3.1 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
2 8.7.3.2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

3 8.7.3.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti

pelaksanaan evaluasi
4 8.7.3.4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Kriteria 8.7.4
1 8.7.4.1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

2 8.7.4.2 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhai persyaratan,
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
3 8.7.4.3 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian
4 8.7.4.4 SOP evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
 Checklist Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Pendaftaran pasien
Kriteria 7.1.1
1 7.1.1.1 SOP pendaftaran
2 7.1.1.2 Bagan alur pendaftaran
3 7.1.1.3 SOP pendaftaran
4 7.1.1.4 pemahaman alur pendaftaran
5 7.1.1.5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan,
form survei pasien
6 7.1.1.6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
7 7.1.1.7 SOP identifikasi pasien
Kriteria 7.1.2
1 7.1.2.1 Media informasi di tempat pendaftaran
2 7.1.2.2 Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
3 7.1.2.3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
4 7.1.2.4 proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
5 7.1.2.5 Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
6 7.1.2.6 MOU dengan tempat rujukan
Kriteria 7.1.3
1 7.1.3.1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
UU. No 36/ 2009 tentang kesehatan Dok. Eksternal
UU. No 44/ 2009 tentang rumah sakit Dok. Eksternal
2 7.1.3.2 proses pendaftaran pasien, apakah memperhatikan hak-hak pasien

3 7.1.3.3 Bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas

4 7.1.3.4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian

thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5 7.1.3.5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6 7.1.3.6 SOP pendaftaran
7 7.1.3.7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien).
8 7.1.3.8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
(misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui
rapat)
Kriteria 7.1.4
1 7.1.4.1 SOP alur pelayanan pasien
2 7.1.4.2 SOP alur pelayanan pasien
3 7.1.4.3 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan
4 7.1.4.4 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan
Kriteria 7.1.5
1 7.1.5.1 hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain
2 7.1.5.2 SOP untuk mengatasi hambatan

Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

dalam pelayanan.
3 7.1.5.3 pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Pengkajian klinis
Kriteria 7.2.1
1 7.2.1.1 SOP pengkajian awal klinis
2 7.2.1.2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
3 7.2.1.3 SOP pelayanan medis,
SOP asuhan keperawatan
standar profesi pelayanan medis dok. Eksternal
standar asuhan keperawatan dok. Eksternal
4 7.2.1.4 SOP pelayanan medis
Kriteria 7.2.2
1 7.2.2.1 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)

formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)

2 7.2.2.2 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
3 7.2.2.3 pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang infomasi kajian
kepada petugas/ unit terkait
Kriteria 7.2.3
1 7.2.3.1 SOP Triase
pedoman triase dok. Eksternal
2 7.2.3.2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3 7.2.3.3 prose pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan
pasien berdasarkan triase
4 7.2.3.4 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi,
dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan)
Keputusan Layanan Klinis
Kriteria 7.3.1
1 7.3.1.1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
2 7.3.1.2 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
3 7.3.1.3 SOP pendelegasian wewenang
4 7.3.1.4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Kriteria 7.3.2
1 7.3.2.1 Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di puskesmas
standar peralatan klinis di puskesmas dok. Eksternal
2 7.3.2.2 SOP pemeliharaan peralatan ,
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
jadwal pemeliharaan alat
3 7.3.2.3 SOP pemeliharaan sarana (gedung),
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
jadwal pelaksanaan
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Rencana Layanan Klinis
Kriteria 7.4.1
1 7.4.1.1 SK penyusunan rencana layanan medis
SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim

2 7.4.1.2 pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana

layanan medis dan layanan terpadu

3 7.4.1.3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/

rencana asuhan
SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan
SK kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan
4 7.4.1.4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5 7.4.1.5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 7.4.2
1 7.4.2.1 proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama
pasien

2 7.4.2.2 rencana layanan

3 7.4.2.3 rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan
4 7.4.2.4 SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice)
Kriteria 7.4.3
1 7.4.3.1 Bukti kajian (SOAP)oleh masing-masing anggota tim terhadap
kondisi pasien
2 7.4.3.2 Bukti kajian (SOAP)oleh masing-masing anggota tim terhadap
kondisi pasien, (lihat pentahapan waktu yang direncanakan

3 7.4.3.3 Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam

rekam medis
4 7.4.3.4 Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin
terjadi selama pelayanan
5 7.4.3.5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan
6 7.4.3.6 Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
7 7.4.3.7 Bukti dilakukan pendidikan/ penyuluhan pasien dan dituliskan
dalam rekam medis
Kriteria 7.4.4
1 7.4.4.1 Bukti pelaksanaan informed concent
2 7.4.4.2 Form informed consent
3 7.4.4.3 SOP informed consent
4 7.4.4.4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

5 7.4.4.5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

Rencana rujukan.
Kriteria 7.5.1
1 7.5.1.1 SOP rujukan
2 7.5.1.2 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai kebutuhan pasien, lihat juga
resume klinis pasien pada saat rujukan ( buktikan pada waktu
melakukan telusur rekam medis tertutup maupun terbuka)
3 7.5.1.3 SOP persiapan pasien rujukan
 4 7.5.1.4 Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

Kriteria 7.5.2
1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/ keuarga
7.5.2.1
2 Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang
alasan rujukan, tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan
7.5.2.2
3 7.5.2.3 Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Kriteria 7.5.3
1 7.5.3.1 Bukti adanya resume klinis pasien yang dirujuk
2 7.5.3.2 resume klinis pasien yang dirujuk : lihat isi resume apakah
memuat kondisi pasien
3 7.5.3.3 resume klinis pasien dirujuk : apakah memuat prosedur tau
tindakan klinis yang dilakukan termasuk penngobatan yang
diberikan
4 7.5.3.4 resume klinis pasien dirujuk : apakah memuat kebutuhan tindak
lanjut
Kriteria 7.5.4
1 7.5.4.1 Bukti minotoring kondisi pasien selama rujukan
2 7.5.4.2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
Pelaksanaan layanan
Kriteria 7.6.1
1 7.6.1.1 SOP pelayanan klinis
2 7.6.1.2 Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
3 7.6.1.3 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
4 7.6.1.4 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
5 7.6.1.5 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
6 7.6.1.6 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
7 7.6.1.7 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
8 7.6.1.8 Bukti pelaksanaan informed concent
Kriteria 7.6.2
1 7.6.2.1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
2 7.6.2.2 SK/ Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien gawat darurat
3 7.6.2.3 SK/ Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4 7.6.2.4 MOU kerjasama
5 7.6.2.5 Panduan kewaspadaan universal
SOP kewaspadaan universal
Kriteria 7.6.3
1 7.6.3.1 SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena

2 7.6.3.2 Rekam medis pasien : catatan pemberian obat/ cairan intravena

Kriteria 7.6.4
1 7.6.4.1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
2 7.6.4.2 pelaksannan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
3 7.6.4.3 Data hasil monitoring dan evaluasi
4 7.6.4.4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
 5 7.6.4.5 Data tindak lanjut
Kriteria 7.6.5
1 7.6.5.1 SK identifikasi dan penanganan keluhan
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
2 7.6.5.2 SOP Tindak lanjut penanganan keluhan
5 7.6.4.5 Data tindak lanjut

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

Kriteria 7.6.6
1 7.6.6.1 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan
dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajiban
perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.

SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan

penunjang diagnostik, tindakan, pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

2 7.6.6.2 SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
3 7.6.6.3 pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
Kriteria 7.6.7
1 7.6.7.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kwajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
2 7.6.7.2 pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi untuk
menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
3 7.6.7.3 pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab
berkaitan dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
4 7.6.7.4 pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Kriteria 7.7.1
1 7.7.1.1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.

2 7.7.1.2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi
3 7.7.1.3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
4 7.7.1.4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anastesi lokal
5 7.7.1.5 pencatatan pemberian anastesi lokal dan sedasi dan tekhnik
pemberian anastesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
Kriteria 7.7.2
1 7.7.2.1 catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan( asesmen pra bedah)
2 7.7.2.2 Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahan

3 7.7.2.3 Bukti penyampaian informasi/ edukasi pada pasien/ keluarga

sebelum pembedahan
4 7.7.2.4 SOP informed consent
5 7.7.2.5 SOP tindakan pembedahan dan prosesnya dicatat dalam rekam
medis
6 7.7.2.6 Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
7 7.7.2.7 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pembedahan dan selama pembedahan
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Kriteria 7.8.1
1 7.8.1.1 Bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluahan pada pasien
2 7.8.1.2 Panduan penyuluhan pada pasien
3 7.8.1.3 Panduan penyuluhan pada pasien
.Media penyuluhan
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi dan
4 7.8.1.4 edukasi pada pasien.

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Kriteria 7.9.1
1 7.9.1.1 SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap
2 7.9.1.2 Bukti pemesanan dan pencatatn dilakukan sesuai prosedur
3 7.9.1.3 Bukti pelaksanaan SOAP gizi
4 7.9.1.4 Jika tidak ada variasi pilihan, maka EP ini dianggap TDD
Jika ada variasi, meke harus ada dokumen tentang informasi
adanya variasi menu pilihan ( informed choice) dan bukti
pelaksannannya. Pemberian variasi menu juga didasarkan pada
hasil SOAP gizi

5 7.9.1.5 Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit untuk pasien

yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga menyiapkan
makanan

Kriteria 7.9.2
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan.
1 7.9.2.1
2 7.9.2.2 Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan
3 7.9.2.3 kegiatan distribusi makanan.
Kriteria 7.9.3
Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi
1 7.9.3.1 dan pelaksanaannya
Bukti pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar
profesi yang menngani dalam perencanaan, pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi (misal pada kasus DM Atau Hipertensi)
2 7.9.3.2
Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
3 7.9.3.3 dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan gizi
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam
4 7.9.3.4 medis.
Pemulangan dan tindak lanjut *)
Kriteria 7.10.1
1 7.10.1.1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2 7.10.1.2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan
pasien
3 7.10.1.3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4 7.10.1.4 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merjuk balik
5 7.10.1.5 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Kriteria 7.10.2
1 7.10.2.1 bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika
pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain
 2 7.10.2.2 Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/
keluarga tentang edukasi yang diberikan

3 7.10.2.3 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi

pada pasien / keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan
malalui audit rekam medis)
Kriteria 7.10.3
1 7.10.3.1 SOP tranportasi rujukan
Bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan
2 7.10.3.2 (informed choice)
3 7.10.3.3 SOP rujukan,
Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4 7.10.3.4 Bukti pelaksanaan Informed concent rujukan

*) Untuk Puskesmas Rawat Inap

 Checklist Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Tanggung jawab tenaga klinis.
Kriteria 9.1.1
1 9.1.1.1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien.
pedoman keselamatan pasien (rumah Sakit) dok. Eksternal
2 9.1.1.2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar
pencapaian

3 9.1.1.3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala

indikator mutu klinis
4 9.1.1.4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak
5 9.1.1.5 lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC.
6 9.1.1.6 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
7 9.1.1.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
8 9.1.1.8 Panduan Manajemen risiko klinis,
bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9 9.1.1.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
10 9.1.1.10 Kerangka acuan program keselamatan pasien
Perencanaan Program keselamatan pasien
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Kriteria 9.1.2
1 9.1.2.1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, dan tindak lanjut
2 9.1.2.2 pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan paien dalam
pelayanan
3 9.1.2.3 SK tentang keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya
SOP tentang keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya
Kriteria 9.1.3
1 9.1.3.1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
2 9.1.3.2 Kerangka acuan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
3 9.1.3.3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
Pemahaman mutu layanan klinis.
Kriteria 9.2.1
1 9.2.1.1 bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki denan
kriteria pemelihan yang jelas.

2 9.2.1.2 Dokumentasi penggalangan komitmen,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
3 9.2.1.3 Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
4 9.2.1.4 Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

5 9.2.1.5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,

bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
pelayanan klinis yang prioritas
6 9.2.1.6 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
bukti monitoring dalam pelaksanaan
7 9.2.1.7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Kriteria 9.2.2
1 9.2.2.1 Panduan Praktik klinis
SOP layanan klinis
2 9.2.2.2 SOP- SOP pelayanan klinis yan menunjukkan adanya acuan
referensi yang jelas
acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan sop
layanan klinis Dok. eksternal
3 9.2.2.3 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
4 9.2.2.4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
5 9.2.2.5 Dokumentasi proses penyusunan pedoman praktik klinis/
SOP layanan klinis di puskesmas
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Kritera 9.3.1
1 9.3.1.1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
2 9.3.1.2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
3 9.3.1.3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

pedoman pemeriksaan fisik diagnostik dok eksternal

pedoman pemeriksaan penunjang medik dok eksternal
pedoman pengobatan dasar dok eksternal
pedoman pengobatan rasional dok eksternal
pedoman PI/ UP dok eksternal
9.3.1.4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
4 bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
Kriteria 9.3.2
1 9.3.2.1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien
2 9.3.2.2 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
3 9.3.2.3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Kriteria 9.3.3
1 9.3.3.1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
2 9.3.3.2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3 9.3.3.3 Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.1
1 9.4.1.1 SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim

2 9.4.1.2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
3 9.4.1.3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
4 9.4.1.4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
Kriteria 9.4.2
1 9.4.2.1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
2 9.4.2.2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3 9.4.2.3 Bukti analisis penyebab masalah
4 9.4.2.4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/
kinerja
5 9.4.2.5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
6 9.4.2.6 ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
direncanakan dalam program perbaikan mutu
7 9.4.2.7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
8 9.4.2.8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.3
1 9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
2 9.4.3.2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3 9.4.3.3 Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis
4 9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.4
1 9.4.4.1 SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2 9.4.4.2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
3 9.4.4.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu
4 dan kselaamatna
9.4.4.4 Dokumen pasien
pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 8 9.4.2.8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

Kriteria 9.4.3
1 9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
2 9.4.3.2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3 9.4.3.3 Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis
4 9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.4
1 9.4.4.1 SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2 9.4.4.2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
3 9.4.4.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu
4 dan kselaamatna
9.4.4.4 Dokumen pasien
pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kebutuhan Program Puskesmas dianalisis
Kriteria 4.1.1
1 4.1.1.1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
program terhadap kegiatan UKM
2 4.1.1.2 Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan UKM
3 4.1.1.3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan UKM dan
rencana kegiatan UKM
4 4.1.1.4 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas
5 4.1.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
6 4.1.1.6 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
sektor
7 4.1.1.7 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas
Kriteria 4.1.2
1 4.1.2.1 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan program kegiatan UKM
2 4.1.2.2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
3 4.1.2.3 SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan

pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan

4 4.1.2.4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM

5 4.1.2.5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang

dilakukan
Kriteria 4.1.3
1 4.1.3.1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
2 4.1.3.2 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
3 4.1.3.3 Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, lintas
sektor
4 4.1.3.4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
5 4.1.3.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi
Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Kriteria 4.2.1
1 4.2.1.1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
2 4.2.1.2 Data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
3 4.2.1.3 Bukti pelaksanaan sosialisasi
4 4.2.1.4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
5 4.2.1.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 4.2.2
1 4.2.2.1 bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
2 4.2.2.2 bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

3 4.2.2.3 bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait

4 4.2.2.4 bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait
5 4.2.2.5 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA 0 KET
Kriteria 4.2.3
1 4.2.3.1 Jadual pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
2 4.2.3.2 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda
dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya
3 4.2.3.3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam

mengkomunikasikan program kegiatan UKM dg masyarakat

4 4.2.3.4 Hasil evaluasi terhadap akses
5 4.2.3.5 Bukti tindak lanjut.
6 4.2.3.6 SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadwal (jika
memang terjadi perubahan jadwal)
Kriteria 4.2.4

1 4.2.4.1 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang menerminkan kesepakatan bersama dengan

sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

2 4.2.4.2 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang menerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
3 4.2.4.3 SOP monitoring, hasil monitoring
4 4.2.4.4 SOP evaluasi, Hasil evaluasi
5 4.2.3.5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria 4.2.5
1 4.2.5.1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
2 4.2.5.2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut
3 4.2.5.3 Rencana tindak lanjut
4 4.2.5.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 4.2.5.5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
Kriteria 4.2.6
1 4.2.6.1 Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM
2 4.2.6.2 Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
3 4.2.6.3 Bukti analisis keluhan
4 4.2.6.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 4.2.6.5 bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
Kriteria 4.3.1
1 4.3.1.1 SK kepala puskesmas tentang indikator dan target penapaian
kinerja UKM
2 4.3.1.2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
3 4.3.1.3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan
UKM
4 4.3.1.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 4.3.1.5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
 Checklist BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas
(KMPP)
NO KODE CHEKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Tanggung jawab pengelolaan program
Kriteria 5.1.1
1 5.1.1.1 SK persyaratan kompetensi penanggung jawab program
0
2 5.1.1.2 SK penetapan penanggung jawab program 0
3 5.1.1.3 Hasil analisis kompetensi 0
4 5.1.1.4 Rencana peningkatan kompetensi 0
Kriteria 5.1.2
1 5.1.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi 0
2 5.1.2.2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas 0
3 5.1.2.3 SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi) 0
4 5.1.2.4 Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan
orientasi 0
Kriteria 5.1.3
1 5.1.3.1 Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan
dalam kerangka acuan program 0
2 5.1.3.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
3 2.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai 0
Kriteria 5.1.4
1 5.1.4.1 SPO dan Bukti pelaksanaan pembinaan 0
2 5.1.4.2 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan 0
3 5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan
pembinaan 0
4 5.1.4.4 Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan
bukti sosialisasi 0
5 5.1.4.5 SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor 0
6 5.1.4.6 Kerangka acuan program memuat peran lintas program
dan lintas sektor 0
7 5.1.4.7 SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor 0
Kriteria 5.1.5
1 5.1.5.1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan program 0
2 5.1.5.2 Hasil analisis risiko 0
3 5.1.5.3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko 0
4 5.1.5.4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis
risiko dengan bukti pelaksanaan 0
5 5.1.5.5 Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko 0
5 5.1.5.6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut 0
Kriteria 5.1.6
1 5.1.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung
jawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat 0
2 5.1.6.2 Rencana, kerangka acuan, SPO pemberdayaan
masyarakat 0
3 5.1.6.3 SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD 0
4 5.1.6.4 SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
program
5 5.1.6.5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta 0
NO KODE CHEKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Perencanaan Program
Kriteria 5.2.1
1 5.2.1.1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
program 10
2 5.2.1.2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
program 10
3 5.2.1.3 RUK dan RPK 10
4 5.2.1.4 Kerangka acuan program 0
5 5.2.1.5 Jadual kegiatan program 0
Kriteria 5.2.2
1 5.2.2.1 SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat 0
2 5.2.2.2 SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran 0
3 5.2.2.3 Hasil analisis 0
4 5.2.2.4 RPK Puskesmas 10
5 5.2.2.5 Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran 0
Kriteria 5.2.3 0
1 5.2.3.1 Hasil monitoring 0
2 5.2.3.2 SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring 0
3 5.2.3.3 SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan 0
4 5.2.3.4 Hasil penyesuaian rencana 0
5 5.2.3.5 SPO perubahan rencana kegiatan program 0
6 5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring 0
7 5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan 0
Pengorganisasian Program
Kriteria 5.3.1
1 5.3.1.1 Dokumen uraian tugas penanggung jawab 0
2 5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana 0
3 5.3.1.3 Isi dokumen uraian tugas 0
4 5.3.1.4 Isi dokumen uraian tugas 0
5 5.3.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas 0
6 5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas 0
7 5.3.1.7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas
program 0
Kriteria 5.3.2
1 5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas 0
2 5.3.2.2 Hasil monitoring 0
3 5.3.2.3 Bukti tindak lanjut 0
4 5.3.2.4 Bukti tindak lanjut 0
Kriteria 5.3.3
1 5.3.3.1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian
tugas, SPO kajian ulang uraian tugas 0
2 5.3.3.2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
0
3 5.3.3.3 Uraian tugas yang direvisi 0
4 5.3.3.4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Komunikasi dan Koordinasi
Kriteria 5.4.1
1 5.4.1.1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
0
2 5.4.1.2 Uraian peran lintas program untuk tiap program
puskesmas 0
3 5.4.1.3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
puskesmas 0
4 5.4.1.4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program
dan lintas sektor 0
5 5.4.1.5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sektor 0
NO KODE CHEKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 5.4.2
1 5.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program, 0
2 5.4.2.2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
lintas sektor 0
3 5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi 0
4 5.4.2.4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut 0
thd pelaksanaan
Kebijakan dan Prosedur koordinasi
Pengelolaan lintas program dan lintas
Program
Kriteria 5.5.1 sektor
1 5.5.1.1 SK Kepala Puskesmas dan SPO pengelolaan dan
pelaksanaan program 0
2 5.5.1.2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO
0
3 5.5.1.3 SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian 0
4 5.5.1.4 SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan program 0
Kriteria 5.5.2
1 5.5.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan program. Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan program. 0
2 5.5.2.2 SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring 0
3 5.5.2.3
4 5.5.2.4 Hasil monitoring 0
5 5.5.2.5 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
0
Kriteria 5.5.3
1 5.5.3.1 SK evaluasi kinerja program 0
2 5.5.3.2 SPO evaluasi kinerja program 0
3 5.5.3.3
4 5.5.3.4 SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi 0
5 5.5.3.5 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi
program 0
Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria 5.6.1
1 5.6.1.1 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan 0
2 5.6.1.2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring 0
3 5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut 0
Kriteria 5.6.2
1 5.6.2.1 SPO pengarahan kepada pelaksana 0
2 5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian 0
3 5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 0
4 5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
0
5 5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja 0
Kriteria 5.6.3
1 5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja 0
2 5.6.3.2 Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian kinerja ,
bukti pelaksanaan pertemuan 0
3 5.6.2.3 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota 0
NO KODE CHEKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria 5.7.1
1 5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran program
2 5.7.1.2 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Kriteria 5.7.2
1 5.7.2.1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
program
2 5.7.2.2
3 5.7.2.3
4 5.7.2.4 Bukti tindak lanjut
s
 Checklist Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

Budaya perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan Puskesmas
Kriteria 6.1.1
1 6.1.1.1 Bukti adanya Komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen
lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen)
2 6.1.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
3 6.1.1.3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
4 6.1.1.4
5 6.1.1.5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut
6 6.1.1.6 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atau
masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor
Kriteria 6.1.2
1 6.1.2.1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan
2 6.1.2.2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
3 6.1.2.3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan
4 6.1.2.4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
5 6.1.2.5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.3
1 6.1.3.1
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait

2 6.1.3.2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas

sektor
3 6.1.3.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja
4 6.1.3.4 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
Kriteria 6.1.4
1 6.1.4.1 Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey
untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
LSM, dan/atau sasaran program
2 6.1.4.2 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh
masukan
3 6.1.4.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
kegiatan UKM
4 6.1.4.4
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Kriteria 6.1.5
1 6.1.5.1 SK Kepala Puskesmas pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
2 6.1.5.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
3 6.1.5.3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas
program dan lintas sektor
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 6.1.6
1 6.1.6.1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas
2 6.1.6.2 Instrumen kaji banding
3 6.1.6.3 Laporan pelaksanaan kaji banding
4 6.1.6.4 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
berdasar hasil kaji banding
5 6.1.6.5 Laporan pelaksanaan perbaikan
6 6.1.6.6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
7 6.1.6.7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
kajibanding
 Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
NO Kode CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kriteria 1.1.1
1 1.1.1.1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur,
flyer, papan pemberitahuan, poster
2 1.1.1.2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
3 1.1.1.3 SK Kepala Puskesmas dan SPO menjalin komunikasi dengan
masyarakat \ 0
4 1.1.1.4 Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau
mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat,
hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari masyarakat
0 0
5 1.1.1.5 RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat 10
6 1.1.1.6 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas 0 0
Kriteria 1.1.2
1 1.1.2.1 SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan
dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu
dan kepuasan
2 1.1.2.2 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 0
3 1.1.2.3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat 10
Kriteria 1.1.3
1 1.1.3.1 SPO ttg pengembangan pelayanan 0
2 1.1.3.2 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun
pelayanan di puskesmas 0
3 1.1.3.3 Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil
yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan 0
Kriteria 1.1.4
1 1.1.4.1 RUK Puskesmas 10
2 1.1.4.2 RPK Puskesmas 10
3 1.1.4.3 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas:
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas 0
4 1.1.4.4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
10
5 1.1.4.5 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
10
Kriteria 1.1.5
1 1.1.5.1 SK Kepala Puskesmas dan SPO monitoring. Bukti-bukti
pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan
penanggung jawab program 0
2 1.1.5.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas
untuk monitoing dan menilai kinerja 0
3 1.1.5.3 SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring 0
4 1.1.5.4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring 0
Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Kriteria 1.2.1
1 1.2.1.1 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
disediakan oleh puskesmas 5
2 1.2.1.2
1 1.2.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada
masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan puskesmas. SPO penyampaian informasi
0
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
2 1.2.2.2 Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor 0
Kriteria 1.2.3
1 1.2.3.1 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program,
dan akses thd puskesmas 0
2 1.2.3.2 Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan 0
3 1.2.3.3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan 0
1.2.3.4
4 1.2.3.5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses 0
5 1.2.3.6 SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran
program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana
0
Kriteria 1.2.4
1 1.2.4.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas 0
2 1.2.4.2
3 1.2.4.3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dengan jadual 0
Kriteria 1.2.5
1 1.2.5.1 SK Kepala Puskesmas dan SPO koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
0
2 1.2.5.2 SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan
pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur
dan rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan
0
3 1.2.5.3 SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas

0
4 1.2.5.4 SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadai dalam proses peneyelnggaraan
pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan

0
5 1.2.5.5 SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak
lanjut 0
6 1.2.5.6 SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang pemberian informasi
kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
0
7 1.2.5.7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
dan pelayanan puskesmas 0
8 1.2.5.8 SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung
jawab dan dengan kepala puskesmas 0
9 1.2.5.9 SPO koordinasi dalam pelaksanaan program 0
10 1.2.5.10 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko
baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di
puskesmas SPO tentang penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
0
11 1.2.5.11
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 1.2.6
1 1.2.6.1 SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik 0
2 1.2.6.2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan
balik 0
3 1.2.6.3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik 5
4 1.2.6.4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik 0

Evaluasi
Kriteria 1.3.1
1 1.3.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja. SPO penilaian
kinerja 0
2 1.3.1.2 Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan
hasil penilaian kinerja 0
3 1.3.1.3 Hasil analisis penilaian kinerja. 0
4 1.3.1.4 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja 0
5 1.3.1.5 RUK disusun berdasar penilaian kinerja 0
Kriteria 1.3.2
1 1.3.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja 0
2 1.3.2.2 Hasil analisis periodik penilaian kinerja 0
3 1.3.2.3 Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan
menggunakan indikator dan standar yang jelas 0
4 1.3.2.4 SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan kajibanding 0
5 1.3.2.5 Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil
evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan
perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding
0
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Persyaratan Lokasi
Kriteria 2.1.1
1 2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas. 0
2 2.1.1.2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
puskesmas 0
3 2.1.1.3 Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 0
4 2.1.1.4 Bukti ijin operasional puskesmas 0
Persyaratan Bangunan Dan Ruang
Kriteria 2.1.2
1 2.1.2.1
2 2.1.2.2
3 2.1.2.3
Kriteria 2.1.3
1 2.1.3.1
2 2.1.3.2 Denah Puskesmas 0
3 2.1.3.3
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria 2.1.4
1 2.1.4.1
2 2.1.4.2 Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
0
3 2.1.4.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 0
4 2.1.4.4 Bukti monitoring 0
5 2.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring 0
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria 2.1.5
1 2.1.5.1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 5
2 2.1.5.2 Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

3 2.1.5.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 0

4 2.1.5.4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 0
5 2.1.5.5 Bukti tindak lanjut 0
6 2.1.5.6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadual, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi 0
7 2.1.5.7 Bukti ijin peralatan 0
Persyaratan Penanggung Jawab Puskesmas
Kriteria 2.2.1
1 2.2.1.1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 5
2 2.2.1.2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 10
3 2.2.1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas 0
4 2.2.1.4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas 0
Kriteria 2.2.2
1 2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenagan 5
2 2.2.2.2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
10
3 2.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut 0
4 2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 0
5 2.2.2.5 Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan 0
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria 2.3.1
1 2.3.1.1 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
2 2.3.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggungjawab program Puskesmas 0
3 2.3.1.3 SPO komunikasi dan koordinasi 0
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 2.3.2
1 2.3.2.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan 0
2 2.3.2.2 Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan 0
3 2.3.2.3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 0

Kriteria 2.3.3
1 2.3.3.1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
0
2 2.3.3.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi 0

Kriteria 2.3.4
1 2.3.4.1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan 10
2 2.3.4.2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan pelaksana kegiatan 0
3 2.3.4.3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, 5
4 2.3.4.4. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update 0
5 2.3.4.5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 0
6 2.3.4.6 Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan
bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan.Bukti
evaluasi penerapan hasil pelatihan 0

Kriteria 2.3.5
1 2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru
0
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan
2 2.3.5.2 kegiatan orientasi 0
3 2.3.5.3 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 0

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria 2.3.6
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata
1 2.3.6.1 nilai Puskesmas 0
SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
2 2.3.6.2 Puskesmas 0
3 2.3.6.3 SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
0
4 2.3.6.4 Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai
dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 0

Kriteria 2.3.7
1 2.3.7.1 SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan 0
2 2.3.7.2 SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja 0
3 2.3.7.3 Stuktur organisasi tiap program 0
4 2.3.7.4 SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan 0
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Kriteria 2.3.8
1 2.3.8.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan 5
2 2.3.8.2 SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program Puskesmas 0
3 2.3.8.3 SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
ttg penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
0

Kriteria 2,3,9
1 2.3.9.1 Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab pelayanan. 0
2 2.3.9.2 SK Kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
0
3 2.3.9.3 SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja 0

Kriteria 2.3.10
1 2.3.10.1 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas 0
2 2.3.10.2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait 0
3 2.3.10.3 SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait 0
4 2.3.10.4 SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran
pihak terkait dan tindak lanjut 0

Kriteria 2.3.11
1 2.3.11.1 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program 0
2 2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program
Puskesmas 0
3 2.3.11.3 SPO pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas 0
4 2.3.11.4 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian
rekaman 0
5 2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan,
dan SPO 0

Kriteria 2.3.12
1 2.3.12.1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal 0
2 2.3.12.2 SPO komunikasi internal 0
3 2.3.12.5 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal 0
4 2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
0
5 2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
0

Kriteria 2.3.13
1 2.3.13.1 SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan. 0
2 2.3.13.2 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko
0
 3 2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan pencegahannya
0

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

Kriteria 2.3.14
1 2.3.14.1 SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang penilaian kinerja
oleh kepala puskesma dan Penanggungjawab 0
2 2.3.14.2 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam
bentuk perbaikan kinerja 0
3 2.3.14.3 Panduan pentahapan pencapain kinerja yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas 0
4 2.3.14.4 SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut
monitoring kinerja 0
5 2.3.14.5 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
0

Pengelolaan Keuangan Pelayanan

Kriteria 2.3.15
1 2.3.15.1 SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran
yang melibatkan Penanggungjawab program dan
pelaksana 0
2 2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
3 2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran 0
4 2.3.15.4 Panduan pembukuan anggaran 0
5 2.3.15.5 Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola
keuangan 0

Kriteria 2.3.16
1 2.3.16.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 0
keuangan
2 2.3.16.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 0
keuangan
3 2.3.16.3 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana 0
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
4 2.3.16.4 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan 0

5 2.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 0

Pengelolaan data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria 2.3.17
1 2.3.17.1 SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan 0
informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab
2 2.3.17.2 SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian 0
kembali) data
3 2.3.17.3 SPO analisis data 0
4 2.3.17.4 SPO pelaporan dan distribusi informasi 0
5 2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan 0
informasi

Evaluasi
Hak Dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Kriteri 2.4.1.
1 2.4.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran 0
program dan pasien pengguna pelayana Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
 2 2.4.1.2 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran 0
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
3 2.4.1.3 SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan 0
kewajiban pengguna

NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

Kriteria 2.4.2
1 2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan 0
main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di
Puskesmas
2 2.4.2.2 Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan 0
Puskesmas (cek kesesuaian aturan main)

Evaluasi
Kriteria 2.5.1
1 2.5.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak 0
pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

2 2.5.1.2 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga 0

3 2.5.1.3 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga 0

Kontrak Pihak Ke Tiga

Kriteria 2.5.2.
1 2.5.2.1 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen 0
kontrak
2 2.5.2.2 Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga. 0
Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga
3 2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 0

Pemeliharaan Sarana Dan Prasarana

Kriteria 2.6.1
1 2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 0

2 2.6.1.2 Daftar inventaris 10

3 2.6.1.3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program 0
pemeliharaan
4 2.6.1.4
5 2.6.1.5 Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan barang 0
termasuk bahan berbahaya
6 2.6.1.6 SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program 0
kerja kebersihan lingkungan
7 2.6.1.7
8 2.6.1.8 SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan 0
kendaraan
9 2.6.1.9
10 2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 0
 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kriteria 3.1.1
1 3.1.1.1 SK wakil manajemen mutu 0
2 3.1.1.2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil
manajemen mutu
3 3.1.1.3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas 0
4 3.1.1.4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu 0
5 3.1.1.5 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama
seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis, foto) 0
Kriteria 3.1.2
1 3.1.2.1 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
0
2 3.1.2.2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
notulen tinjauan manajemen 0
3 3.1.2.3 SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
pertemuan dan rekomendasi 0
4 3.1.2.4 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 3.1.3
1 3.1.3.1 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil
manajemen mutu 0
2 3.1.3.2 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
0
3 3.1.3.3 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
0
Kriteria 3.1.4
1 3.1.4.1 Laporan kinerja, Analisis data kinerja
2 3.1.4.2 SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal.
Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal
0
3 3.1.4.3 Laporan hasil audit internal 0
4 3.1.4.4 Laporan tindak lanjut temuan audit internal 0
5 3.1.4.5 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit internal 0
Kriteria 3.1.5
1 3.1.5.1 SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
puskesmas 0
2 3.1.5.2 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat 0
3 3.1.5.3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan 0
Kriteria 3.1.6
1 3.1.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator
mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
0
2 3.1.6.2
3 3.1.6.3 SPO tindakan korektif 0
4 3.1.6.4 SPO tindakan preventif 0
Kriteria 3.1.7
1 3.1.7.1 Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding) 0
2 3.1.7.2 Instrumen kajibanding 0
3 3.1.7.3 Dokumen pelaksanaan kajibanding 0
4 3.1.7.4 Analisis hasil kajibanding 0
5 3.1.7.5 Rencana tindak lanjut kajibanding 0
6 3.1.7.6 Laporan tindak lanjut kajibanding 0
7 3.1.7.7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kajibanding 0
 NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
Pelayanan Obat
Kriteria 8.2.1
1 8.2.1.1 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

2 8.2.1.2 SPO penyediaan dan penggunaan obat

3 8.2.1.3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
4 8.2.1.4 SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat
5 8.2.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam
6 8.2.1.6 Formularium obat
7 8.2.1.7 SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
8 8.2.1.8 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,
Kriteria 8.2.2
1 8.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2 8.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

3 8.2.2.3 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
4 8.2.2.4 SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5 8.2.2.5 SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
6 8.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan
7 8.2.2.7 SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika
8 8.2.2.8 SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
9 8.2.2.9 SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
Kriteria 8.2.3
1 8.2.3.1 SPO penyimpanan obat
2 8.2.3.2
3 8.2.3.3 SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
4 8.2.3.4 SPO pemberian informasi penggunaan obat
5 8.2.3.5 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
6 8.2.3.6 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
7 8.2.3.7 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8 8.2.3.8 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Kriteria 8.2.4
1 8.2.4.1 SPO pelaporan efek samping obat
2 8.2.4.2
3 8.2.4.3 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

4 8.2.4.4 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

Kriteria 8.2.5
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
1 8.2.5.1 KNC
2 8.2.5.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 8.2.5.3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
4 8.2.5.4 Laporan, dan bukti perbaikan
Kriteria 8.2.6
1 8.2.6.1 SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
2 8.2.6.2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3 8.2.6.3 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
 NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
manajemen keamanan lingkungan
Kriteria 8.5.1
1 8.5.1.1 SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas
SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2 8.5.1.2 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain,
bukti pemantauan dan tindak lanjut
3 8.5.1.3 SOP jika terjadi kebakaran
ketersediaan APAR
pelatihan penggunaan APAR
pelatihan jika terjadi kebakaran
4 8.5.1.4 SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
5 8.5.1.5 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan
6 8.5.1.6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Kriteria 8.5.2
1 8.5.2.1 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya

2 8.5.2.2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3 8.5.2.3 SK penanganan Bahan Berbahaya
SOPpenanganan Bahan Berbahaya
4 8.5.2.4 SK penanganan Limbah Berbahaya
SOPpenanganan Bahan Berbahaya

Kriteria 8.5.3
1 8.5.3.1 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
2 8.5.3.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
3 8.5.3.3 Rencana program keamanan lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4 8.5.3.4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
 NO KODE CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET
manajemen keamanan lingkungan
Kriteria 8.5.1
1 8.5.1.1 Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
Jadwal pelaksanaan
2 8.5.1.2 Butki pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem lain,
Tindak lanjut
3 8.5.1.3 SOP jika terjadi kebakaran
ketersediaan APAR
pelatihan penggunaan APAR
pelatihan jika terjadi kebakaran
4 8.5.1.4 SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
5 8.5.1.5 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat

6 8.5.1.6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan
Kriteria 8.5.2
1 8.5.2.1 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya

2 8.5.2.2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3 8.5.2.3 Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya

Tindak lanjut
4 8.5.2.4 Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Tindak lanjut

Kriteria 8.5.3
1 8.5.3.1 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
2 8.5.3.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik puaskesmas
3 memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
8.5.3.3 petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4 8.5.3.4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut