TB RO RST WIJAYA KUSUMA/RSUD MARGONO SOKARJO

INFORMED CONSENT SUSPEK TB RO

Yang bertanda tanqan di bawah ini : oasien /keluarga pasien (sebutkan ..................................................................................)
Atas nama pasien tersebut di bawah ini

Nama : .......................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .......................................................................................................................
Nomor RM : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Menyatakan dengan sesurigguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN I PENOLAKAN *

1. Atas dugaan bahwa saya menderita TB Kebal Obat

2. Untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium berhubungan dengan penyakit saya
3. Untuk mengumpulkan dahak guna pemeriksaan laboratorium (mikroskopis, biakan dan uji kepekaan)
yang diperlukan
4. Untuk memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan yang berlaku
5. Atas dugaanbahwa penyakit TB saya masih belum sembuh dan dapat menularkan ke orang lain di
sekitar saya
6. Untuk melakukan upaya pencegahan penularan infeksi penyakit yang saya derita denga cara :
menutup mulut dan hidung saat batuk dan atau bersin, tidak membunag ludah/dahak sembarangan,
memastikan vebtilasi/arus udara yang baik didalam rumah tinggal saya dengan membuka jendela dan
memastikan adanya sinar matahari masuk.
7. Untuk memberi nama dan alamat tempat tinggal yang jelas serta lengkap sehingga petugas kesehatan
dapat menghubungi dan mencari saya dengan mudah pada saat pengobatan siap dimulai.

Purwokerto,..........................

Yang menyatakan Dokter Penanggungjawab

Saksi-1 Saksi-2