PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PPK-BLUD PUSKESMAS TERIGAS

Jalan Terigas No. 01 Sambas 79162
KALIMANTAN BARAT

Sambas, ....................... 2014

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.
Kegiatan : 1. Toko "Duta"
Pekerjaan : 2. Toko/CV/PT .................
Sumber Dana : 3. Toko/CV/PT .................
Tahun Anggaran : Di-
Lampiran : Permintaan Daftar Harga Tempat.

Sehubungan dengan pengadaan barang/jasa pada instansi kami, dengan ini dimohon bantuan
Saudara untuk memberikan harga, spesifikasi, gambar/brosur barang sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama Barang Spesifikasi Keterangan
*) Rp.

1 DVD Tanaka 169 Rp. 350,000.00

*) Harga sudah termasuk PPn

Demikian, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan PPK-BLUD

Puskesmas Terigas

RAJIMIN, E.Sos
NIP. 19640512 198703 1 014

Tembusan di sampaikan kepada Yth :

1. Pimpinan PPK-BLUD Puskesmas Terigas di- Sambas
2. Arsip.
 TOKO " DUTA "
Jalan Gusti Hamzah No. XXX

DAFTAR HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG

Harga Satuan
No. Nama Barang Spesifikasi Keterangan
*) Rp.

1 DVD Tanaka 169 Rp. 350,000.00

*) Harga sudah termasuk PPn

Demikian, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sambas, ...............................
Toko "Duta"

.............................
Pimpinan/Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
PPK-BLUD PUSKESMAS TERIGAS
Jalan Terigas No. 01 Sambas 79162
KALIMANTAN BARAT

Sambas, ....................... 2014

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Pimpinan PPK-BLUD
Kegiatan : Puskesmas Terigas
Pekerjaan : Di-
Sumber Dana : Tempat.
Tahun Anggaran :
Lampiran : Laporan hasil permintaan
informasi harga/survey harga
barang

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan .....................................

Kegiatan ............................... berikut ini kami sampaikan laporan hasil informasi harga barang/hasil survey
harga barang sebagai berikut :
1. Permintaan informasi harga dilakukan terhadap ........... (.......) sumber/penyedia, yaitu :
a. Toko "Duta"
b. Toko/CV/PT ........................

2. Survey harga barang dilakukan terhadap ......... (.........) sumber/penyedia, yaitu :

a. Toko "Duta"
b. Toko/CV/PT ........................

3. Dari hasil permintaan informasi harga/survey harga barang tersebut didapatkan Calon Penyedia yang
responsif dan memenuhi persyaratan sebagai berikut :
Nama Toko/CV/PT : Toko "Duta"
Nama Pimpinan/Pemilik : ...............................
Alamat Toko/CV/PT : Jln. Gusti Hamzah
NPWP : ...............................

4. Hasil permintaan informasi harga/survey harga barang adalah terlampir.

Demikian laporan ini disam: .....................................

Pejabat Pengadaan PPK-BLUD

Puskesmas Terigas
 RAJIMIN, E.Sos
NIP. 19640512 198703 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
PPK-BLUD PUSKESMAS TERIGAS
Jalan Terigas No. 01 Sambas 79162
KALIMANTAN BARAT

BERITA ACARA
Nomor :

Tentang
PEMERIKSAAN/ PENERIMAAN HASIL PERKARJAAN
Pada hari ........... tanggal ........... bulan............ Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami masing-masing :
1. Nama : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Alamat : Toko DUTA, selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)

2. Nama / NIP : JOHN KENEDI / 19660710 198603 1 006

Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Pejabat Menerima Hasil Pekerjaan (PPHP) PPK BLUD Puskesmas Terigas
Alamat : Puskesmas Terigas, selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

Telah diserah terimakan ........... ........... ........... untuk ........... ........... di Puskesmas ........... ...........
Kegiatan ........... ........... ........... ........... ...........Program ........... ........... ........... pada tahun Anggaran 2014
Puskesmas ........... ........... ........ ........... ........... sesuai dengan Surat Pesanan Barang
Nomor : ........... ........... ..........., tanggal ........... ........... dengan perincian sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Jenis/Spesifikasi Barang Volume Satuan
*) Rp. Rp.

1 DVD Tanaka 169 Unit 1 Rp. 350,000.00 Rp. 350,000.00

Jumlah Rp. 350,000.00

Terbilang Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
: ..............
.................
Dengan kesimpulan
.. barang tersebut telah diserahkan serta diterima dalam keadaan baik dan cukup. Demikian
berita acara terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak II Pihak I
Yang Menerima Yang Menyerahkan

JOHN KENEDI .............................

NIP. 19660710 198603 1 006 Toko Duta
Mengetahui :
Pimpinan PPK BLUD Puskesmas

dr. S U P A R D I
NIP. 19820115 201001 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
PPK-BLUD PUSKESMAS TERIGAS
Jalan Terigas No. 01 Sambas 79162
KALIMANTAN BARAT

SURAT PESANAN
Nomor : ....... /PSN/BLUD-TRG/IV/2014
Tanggal : Tuesday, April 15, 2014

I. Nama : JOHN KENEDI

Jabatan : Inventaris Barang
Alamat : Puskesmas Terigas
selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitman BLUD

II. Nama : Toko "DUTA"

Alamat : Jln. Gusti Hamzah
Yang dalam hal in
diwakili oleh : .............................................................................
selanjutnya disebut Penyedia
Untuk mengirimkan barang dengan rincian sebagai berikut :
Harga Satuan Jumlah Harga
No. Jenis/Spesifikasi Barang Volume Satuan
*) Rp. Rp.

1 DVD Tanaka 169 Unit 1 Rp. 350,000.00 Rp. 350,000.00

Jumlah Rp. 350,000.00

Terbilang Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
*) Harga sudah termasuk PPn
Tanggal Terima Barang :
Waktu Penyelesaian : ......... (.........) hari kalender
dan pekerjaan harus selesai pada tanggal
..............................
Alamat Tujuan Pengiriman Barang : ....................................................................

Menerima dan menyetujui untuk dan atas nama

untuk dan atas nama PPK-BLUD Puskesmas Terigas
Toko "DUTA"

............................. dr. S U P A R D I
Pimpinan/Pemilik NIP. 19820115 201001 1 018