Anda di halaman 1dari 4

D002016009072*** 26/02/2016 09:02:03***KEUMALAHAYATI*** 1,000,000.

00*** 19***26/0212016

PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK


Lembar III
*T I. Masuk *Untuk Permintaan Merek

*No. A enda *T I. Penerimaan Permintaan

Nama Kewarganegaraan dan alamat Pemilik : DR. Heman Syafri, M.Pd., Indonesia
Merek Dukuh Zamrud Blok L3/6, RT.002/018, Kel. Pedurenan
Kec. Mustika Jaya, Bekasi, Jawa Barat

Nama dan alamat Kuasa : DR. Hj. Sri Utami, S.Si., M.Si., S.H./438-2010.
Taman Anyelir Blok B2/14, Kebon Nanas, Cikokol,
Tangerang, Banten, Indonesia 15117.

Alamat yang dipilih di Indonesia


(Diisi untuk pemilik merek yang tidak
bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal permintaan


Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk permintaan pendaftaran yang
diajukan dengan hak prioritas).

Etiket merek
Warna-wami etiket:
PUTIH. MERAH, GRADASI MERAH-PUTIH

Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek:

Kartu yang membuat masyarakat Indonesia


menjadi pintar dengan pola pikir lateral dalam
menyelesaikan dan menghadapi berbagai
persoalan dan berpikir seperti Newton

Kelas barang~asa : 28

Jenis barang~asa: Permainan (Games); Kartu Permainan (Playing Cards) ; Kartu Domino Matematika;
Peralatan untuk permainan (Apparatus for games); Permainan dalam ruangan

Jakarta, Tgl. 26 Februari 2016


* diisi oleh kantor merek PemiliklKuasa

Tanda tangan :
Nama lengkap: DR. Hj. Sri Utami, S.Si., M.Si., S.H.
SURAT PERNYATAAN KEPEMIUKAN MEREK

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama/Name : DR. Heman Syafri, M.Pd., Indonesia

Alamat/Address : Dukuh Zamrud Blok L 3/36,


RT.002/018, Kel. Pedurenan, Kec.
Mustika Jaya, Bekasi, Jawa Barat

dengan ini menyatakan bahwa Merek

Yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain baik
untuk seluruhnya maupun pada pokoknya.
Demikianlah pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan:
Nama lengkap: DR. Heman Syafri, M.Pd.
SURAT KUASA
POWER OFATTORNEY

Saya / kami yang bertanda tangan di bawah ini :


I / We,theundersigned. DR. Heman Syafri, M.Pd.

berkedudukan di :
located at: Dukuh Zamrud Blok L 3/36, RT.0O2|O18, Kel. Pedurenan, Kec. Mustika
Jaya, Bekasi, Jawa Barat

dengan ini memberikan kuasa kepada :

hereby empouer:

DR Hj. SRr UTAwrr, S.Si., M.Si., S.r{.


NO. KONSULTAI\I 488-2o1o

untuk bertindak sendiri-sendiri maupun bersama-sama kuasa substitusi untuk


mengajukan permohonan pemeriksaan, pendaftaran, pengalihan dan pembaharuan
merek dagang:
to act alone or together based on substituse autorization to file search, aplication,
assignment andreneutal trademork:

di Negara :

fn.'Indonesia

Sehubungan dengan surat kuasa ini dengan segala akibatnya, saya / kami memilih
kedudukan pada alamat kantor tersebut diatas.
Relating to this Pouser of Attorney uith all effict,I / We elect domicile at the aboue
ofi.ce's address in Jakarta.I

.Iakarta, z5 Februari zo16

JR. Heman Syafri, M.Pd


Jabatan/Occupution