DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS TAWANG

Jl. Pancasila No. 17 Kel. Lengkongsari Kec. Tawang
Kota Tasikmalaya Kode Pos 46111
Telp. (0265) 7523699

PENGKAJIAN AWAL IGD / TRAUMA

Nama Perawat : .. Nama Dokter : .

Identitas Pasien
Nama : No. Rekam Medi:
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L / P

Pasien masuk, Pukul : Tanggal : ..

Label Triase : Merah Kuning Hijau Hitam
Anamnesa : .

Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit dahulu : .
STATUS ALERGI : TIDAK YA , Jelaskan : ..
Tanda Vital :
Tekanan Darah : mmHg Pengisian Kapiler : < 2 detik > 2 detik
Nadi : x/mnt Frekuensi Nafas : x/mnt
Suhu : oC Berat Badan: Kg Tinggi Badan : cm

Tingkat Kesadaran:
Glasgow Coma Scale : E= V= M= Dapat mengikuti perintah sederh YA TIDAK
Diagnosa Medis : .

Terapi dan Tindakan

Pemeriksaan Penunjang

Tindak Lanjut
Pulang / Berobat Jalan
Rujuk Ke Faskes Lanjutan
Meninggal, Pukul : . * Lingkari daerah yang terdapat luka
** Arsir daerah yang nyeri
Catatan : Dokter Pemeriksa,

()
NIP.
.