FORMULIR PENDAFTARAN

Diklat Teknik Pemberaian Batuan 2013

Kepada panitia Pelaksana Diklat Teknik Pemberaian Batuan 2013, dengan ini saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama
Asal Universitas
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
No.KTP / No. Mahasiswa
Alamat Asal
Alamat di Yogyakarta
No. Telepon/HP.
Pembayaran Kursus
Cek Persyaratan **)
Mengajukan pendaftaran untuk mengikuti Diklat Teknik Pemberaian Batuan 2013 yang di adakan oleh
Himpunan Mahasiswa Teknik Pertambangan UPN Veteran Yogyakarta.
YOGYAKARTA, 10 Juni 15 Juni 2013
: BAYU PERDANA PUTRA
: UNIVERSITAS NEGERI PADANG SUMATERA BARAT
: ..
: Laki laki / Perempuan *)
: ..
: ..
..
: ..
..
:...
: Tunai / Via Rekening *)
: Fotokopi Identitas (KTP) 7 lembar.
Fotokopi KTM (Bagi Mahasiswa) 7 lembar.
Safety Shoes.
Wajib telah mengikuti Mata Kuliah Teknik Peledakan dengan
melampirkan Transkip Akademi atau Setara.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian terbaru dengan mencantumkan
keterangan keperluan surat untuk mengikuti Diklat Teknik
Pemberaian Batuan Pada Penambangan Bahan Galian beserta
fotocopy yang sudah dilegalisir sebanyak 10 lembar.
Biaya Kursus untuk Mahasiswa Rp. 1.200.000,-
Biaya Kursus untuk Alumni UPN Veteran Yogyakarta Rp. 2.000.000,-
Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4 dengan latar merah rambut dan pakaian
rapi (7 lembar).
Surat keterangan alumni UPN Veteran Yogyakarta dan
fotocopynya 7 lembar (bagi Alumni UPN Veteran Yogyakarta)

Yogyakarta, ...2013
Hormat Saya
Pas Photo

3X4

( . )
Nama Terang
*) Coret yang tidak perlu
* *) Diisi oleh Panitia
NB: - Uang DP sebanyak 50% dari biaya total dan tidak dapat dikembalikan jika terjadi pembatalan
- Pengembalian Formulir 1 minggu setelah pengambilan formulir
- Persyaratan dikumpulkan dalam satu map berwarna merah.