PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jl. Griya Hijau Raya Kel. Paku alam Kec. Serpong Utara-Tangerang Selatan

RENCANA ANGGARAN BIAYA

BELANJA CETAK
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
5.2.2.06.01

1 PAKET

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA

1 Lampiran Status Pasien 20 Rim 100,000

2 Kartu disposisi ( surat menyurat ) 1 RIM 120,000

3 Rujukan BPJS 1 RIM 100,000

4 Anamnese 1 RIM 100,000

5 Pemeriksaan Dokter 1 RIM 100,000

6 Laporan Kader 2 RIM 100,000

7 Format Penjaringan 1 RIM 100,000

8 Informed consent 1 RIM 130,000

9 Surat Pernyataan Rawat Inap 1 Rim 100,000

10 Formulir Pernyataan Peserta BPJS 1 Rim 100,000

11 Surat Perintah Rawat Inap 1 Rim 100,000

12 Proses Keperawatan 1 Rim 100,000

13 Resume Medis 1 Rim 100,000

14 Bukti Pelayanan BPJS 1 Rim 100,000

15 Surat Keteranagn Dalam Perawatan 1 Rim 100,000

16 Surat Keterangan Sakit 1 Rim 120,000

17 Surat Keterangan Dokter 1 Rim 120,000

18 Rujukan Umum 1 Rim 100,000

19 Format Hasil Lab 1 RIM 130,000

20 Format Rujukan Lab 1 RIM 130,000

21 Kertas Aturan Minum Obat 5 Rim 100,000

22 Resep Pasien 15 Rim 120,000

JUMLAH TOTAL

Tangerang Selatan, 23 Mei 2017

Kepala Puskesmas Paku Alam
 dr. Adji Darmo
NIP 19810910 201001 1 017
TAN

M
Tangerang Selatan

JUMLAH

2,000,000.00

120,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

200,000.00

100,000.00

130,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

120,000.00

120,000.00

100,000.00

130,000.00

130,000.00

500,000.00

1,800,000.00

6,450,000.00

g Selatan, 23 Mei 2017

uskesmas Paku Alam
r. Adji Darmo
10910 201001 1 017
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PAKU ALAM
Jl. Griya Hijau Raya Kel. Paku alam Kec. Serpong Utara-Tangerang Selatan

RENCANA ANGGARAN BIAYA

BELANJA CETAK
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
5.2.2.06.01

1 PAKET

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA

1 Lampiran Status Pasien 20 Rim 100,000

2 Kartu disposisi ( surat menyurat ) 1 RIM 130,000

3 Rujukan BPJS 1 RIM 100,000

4 Anamnese 1 RIM 100,000

5 Pemeriksaan Dokter 1 RIM 100,000

6 Laporan Kader 2 RIM 100,000

7 Format Penjaringan 1 RIM 100,000

8 Informed consent 1 RIM 130,000

9 Surat Pernyataan Rawat Inap 1 Rim 100,000

10 Formulir Pernyataan Peserta BPJS 1 Rim 100,000

11 Surat Perintah Rawat Inap 1 Rim 100,000

12 Proses Keperawatan 1 Rim 100,000

13 Resume Medis 1 Rim 100,000

14 Bukti Pelayanan BPJS 1 Rim 100,000

15 Surat Keteranagn Dalam Perawatan 1 Rim 100,000

16 Surat Keterangan Sakit 1 Rim 120,000

17 Surat Keterangan Dokter 1 Rim 120,000

18 Rujukan Umum 1 Rim 100,000

19 Format Hasil Lab 1 RIM 130,000

20 Format Rujukan Lab 1 RIM 130,000

21 Kartu Berobat 5000 Eksemplar 500

22 Kertas Aturan Minum Obat 5 Rim 100,000

23 Format Pemantauan tanda2 Vital 1 RIM 130,000

24 Plastik Cetakan 5000 Eksemplar 5,000

25 Resep Pasien 15 Rim 120,000

JUMLAH TOTAL
Tangerang Selatan, 23 Mei 2017
Kepala Puskesmas Paku Alam

dr. Adji Darmo

NIP 19810910 201001 1 017
TAN

M
Tangerang Selatan

JUMLAH

2,000,000.00

130,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

200,000.00

100,000.00

130,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

100,000.00

120,000.00

120,000.00

100,000.00

130,000.00

130,000.00

2,500,000.00

500,000.00

130,000.00

25,000,000.00

1,800,000.00

34,090,000.00
g Selatan, 23 Mei 2017
uskesmas Paku Alam

r. Adji Darmo
10910 201001 1 017
Lampira
n Status
Pasien

Kartu
disposis
i ( surat
menyur
at )

Rujukan
BPJS
Anamne
se

Pemerik
saan
Dokter
Laporan
Kader
Format
Penjarin
gan
Informe
d
consent
Surat
Pernyat
aan
Rawat
Inap
Formulir
Pernyat
aan
Peserta
BPJS

Surat
Perintah
Rawat
Inap

Proses
Kepera
watan

Resume
Medis

Bukti
Pelayan
an
BPJS
Surat
Keteran
agn
Dalam
Perawat
an
Surat
Keteran
gan
Sakit
Surat
Keteran
gan
Dokter
Rujukan
Umum
Format
Hasil
Lab
Format
Rujukan
Lab
Kartu
Berobat

Kertas
Aturan
Minum
Obat
Format
Pemant
auan
tanda2
Vital

Plastik
Cetakan

Resep
Pasien