CLINICAL SCIENCE STUDY

FIBROMIALGIA

Oleh:
Benedikta Lauda 1215010
Maria Taurina Christabella C. F. 1215011
Nila Permata A. 1215069
Adisurya Nugraha 1215179
Alvira Hellen 1215219

Pembimbing:

dr. Haryono SpS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

2017
Definisi

Fibromialgia merupakan suatu sindrom yang dikarakteristikkan dengan nyeri menjalar

mengikuti titik tertentu, kekakuan sendi, dan gejala sistemik, meliputi gangguan mood,
fatigue, disfungsi kognitif, dan insomnia, tanpa adanya penyakit organik. Fibromialgia dapat
berhubungan dengan penyakit rematik, psikiatrik, penyakit neurologis, infeksi, dan diabetes
melitus.
Pada tahun 1904, Gowers menggunakan terminologi fibrositis untuk fibromialgia
ketika keterlibatan sistem saraf pusat ditemukan. Pada tahun 1950,Graham menggunakan
istilah fibromialgia sebagai pain syndrome dan pada pertengahan tahun 1970, Smythe dan
Moldofsky mengidentifikasi regio tenderness pada pasien fibromialgia dengan istilah tender
points.
Prevalensi fibromialgia diperkirakan sekitar 1-2% (3.4% untuk wanita dan 0.5%
untuk pria) dan predominan menyerang wanita dibanding pria.
Sindrom fibromialgia berlangsug kronik dengan etiologi yang masih belum diketahui
secara jelas, namun beberapa faktor seperti disfungsi sistem saraf pusat dan otonom,
neurotransmiter, hormon, sistem imun, stresor eksternal, psikiatrik, genetik dapat berperan
dalam terjadinya fibromialgia.

Etiopatogenesis

1. Sistem Saraf Pusat

Sensitisasi sentral dianggap sebagai mekanisme utama yang terlibat dan itu
didefinisikan oleh peningkatan respon terhadap rangsangan dimediasi oleh sinyal dari
CNS. sensitisasi sentral adalah konsekuensi dari aktivitas spontan saraf, bidang
reseptif membesar, dan tanggapan stimulus ditambah ditularkan oleh serat aferen
primer. Sebuah fenomena penting tampaknya menjadi "penyelesaian" yang
mencerminkan meningkatnya rangsangan neuron medulla spinalis: setelah stimulus
nyeri pertama, rangsangan berikutnya dari intensitas yang sama dianggap lebih kuat;
ini biasa terjadi pada setiap orang, tetapi berlebihan pada pasien fibromyalgia.
Fenomena ini merupakan ekspresi dari neuroplastisitas dan terutama dimediasi oleh
N-methyl-D-aspartat (NMDA) reseptor yang terletak di membran postsinaptik di
kornu dorsal medulla spinalis.
Mekanisme lain menurunnya mekanisme penghambatan rangsangan nyeri yang
memodulasi respons sumsum tulang belakang terhadap rangsangan yang
menyakitkan. Kejadian ini tampaknya akan terganggu pada pasien dengan
fibromyalgia, membantu untuk memperburuk sensitisasi sentral.
Terlepas dari mekanisme neuronal augmented, aktivasi sel glial juga tampaknya
memainkan peran penting dalam patogenesis fibromyalgia karena mereka membantu
untuk memodulasi transmisi nyeri di medulla spinalis. Diaktifkan oleh berbagai
rangsangan nyeri, mereka melepaskan sitokin pro inflamasi, NO, PG, dan ROS yang
merangsang dan memperpanjang hiperseksitabilitas pada medulla spinalis.
Berbagai neurotransmitter juga tampaknya terlibat dalam sensitisasi sentral. Serotonin
(5-HT) memiliki peran penting dalam modulasi nyeri, dan beberapa studi telah
dilakukan mencari tingkat modifikasi dari molekul ini dalam serum dan cairan
cerebrospinal (CSF). 5-HT merupakan prekursor triptofan dan metabolitnya telah
diukur dalam darah dan dalam CSF dan urine dengan data yang bertentangan. Dalam
beberapa penelitian 5-HT ditemukan pada tingkat rendah baik di serum atau di CSF,
sementara penulis lain belum ditemukan perbedaan statistik di tingkat 5-HT antara
pasien dan kontrol baik di serum atau dalam CSF. Serotonin terlibat juga dalam
regulasi suasana hati dan tidur dan ini bisa menjelaskan hubungan antara fibromyalgia
dan tidur dan gangguan mental.
Neurotransmitter lain juga berperan. Ada data yang menunjukkan keterlibatan
norepinefrin, dopamin, substansi P (yang kadarnya tinggi dalam kasus fibromyalgia
sebagai akibat pengurangan hambatan sintesis oleh 5-HT), endorfin, dan
metenkephalins. Peptida ini merupakan sistem opioid endogen yang tampaknya
hiperaktif, tetapi entah bagaimana dapat memodulasi nyeri pada pasien ini.
Single-photon-emission computed tomography (SPECT) adalah salah satu teknik
neuroimaging fungsional pertama yang digunakan untuk ini. Setelah infus pelacak
radioaktif, teknik ini memberikan ukuran aliran daerah otak darah (rCBF) di seluruh
otak. Dibandingkan tingkat dasar dari rCBF pada 10 pasien dengan 7 kontrol,
memberikan hasil penurunan rCBF di thalamus bilateral. Keterlibatan thalamus dan
ganglia basal menunjukkan peningkatan rCBF di daerah ini setelah pengobatan
dengan amitriptyline. Kwiatek et al. menunjukkan penurunan rCBF di thalamus
kanan, pons dorsal rendah, dan di samping lentiform inti yang tepat.
Positrin Emisi Tomography (PET) menggunakan pelacak radioaktif seperti SPECT,
tetapi ditandai dengan peningkatan resolusi temporal dan spasial. Misalnya, Wik et
al.dibandingkan rCBF di 8 pasien dan kontrol pada saat istirahat. Pasien menunjukkan
rCBF lebih tinggi dari kontrol di korteks retrosplenial bilateral, sementara rCBF
rendah di frontal kiri, temporal, parietal, dan oksipital korteks. Hal ini dapat
mencerminkan perhatian meningkatnya sinyal somatosensori dan disfungsi dari
pengolahan kognitif normal nyeri pada pasien yang terkena fibromyalgia. PET dengan
fluorodeoxyglucose (FDG) membantu untuk menilai variasi dalam metabolisme
glukosa. Yunus et al. tidak menemukan perbedaan yang signifikan pada saat istirahat
antara 12 pasien fibromyalgic dan 7 kontrol, sementara Walitt et al. menunjukkan
hubungan antara aktivitas metabolisme meningkat dalam struktur limbik dan
perbaikan dalam program perawatan yang komprehensif. Menggunakan carfentanil
opioid radiolabeled, Harris et al. mencoba menjelaskan hiperaktif pada paradoks
sistem opioid endogen. Dia menunjukkan potensi reseptor yang mengikat secara
signifikan mengurangi keseluruhan opioid pada pasien yang terkena fibromyalgia.
Nucleus accumbens kiri dan amygdale kiri adalah daerah yang paling signifikan yang
terlibat dan kecenderungan penurunan juga terlihat di punggung kanan korteks
anterior cingulate. Temuan ini bisa mencerminkan hunian oleh opioid endogen dirilis
dalam menanggapi rasa sakit yang sedang berlangsung dan downregulation reseptor.
Peran thalamus baru-baru ini digarisbawahi oleh Foerster et al. yang dieksplorasi
korelasi antara rCBF dan tingkat kedua klinis dan membangkitkan rasa sakit. Mereka
menunjukkan korelasi yang signifikan antara rCBF di talamus bilateral dan skala
BPCQ-INT, kuesioner laporan diri digunakan untuk mengevaluasi kendali pribadi
nyeri. Selain nilai-nilai rCBF thalamus muncul kurang berkorelasi dengan nilai
terdeteksi di daerah otak lain pada pasien dibandingkan kontrol.
Dalam sebuah studi Jensen, dibandingkan konektivitas fungsional dari penghambatan
jalur nyeri pada pasien fibromyalgic dan kontrol. Dia terutama difokuskan pada
rostral korteks cingulate anterior dan thalamus. Kontrol menunjukkan konektivitas
RACC tinggi ke hippocampi bilateral, amigdala, batang otak, dan medula
ventromedial rostral (daerah yang terlibat dalam jaringan penghambatan nyeri); juga
menunjukkan konektivitas thalamus lebih tinggi ke korteks orbitofrontal (wilayah
yang terlibat dalam rasa sakit dan regulasi emosi baik melalui proses evaluatif
kognitif dan kontrol homeostasis).
Berbagai penelitian telah menunjukkan hilangnya substansia grisea pada pasien
fibromyalgic melibatkan amigdala, korteks cingulate, dan hippocampus. Signifikansi
atrofi ini tidak jelas.
2. Sistem neuroendokrin dan otonom Sistem saraf
Seperti fibromyalgia dianggap sebagai gangguan yang berhubungan dengan stres,
mudah untuk memahami bahwa terlibatnya hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) axis.
Studi yang berbeda menunjukkan peningkatan kadar kortisol, terutama di malam hari,
terkait dengan terganggunya ritme sirkadian. Selain itu, pasien ini menunjukkan
peningkatan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dalam mengatasi stress, yang
mungkin sebagai konsekuensi dari hyposecretion kronis hormon corticotropin-
releasing (CRH). Perubahan ini mungkin terkait dengan rendahnya tingkat 5-HT
diamati dalam kasus fibromyalgia, karena serat serotoninergic mengatur fungsi HPA
axis.
Hormon pertumbuhan (GH) tingkat cenderung normal saat siang hari, berkurang saat
tidur. Sangat mungkin bahwa penjelasan ada dua. Pertama, GH terutama disekresi
selama tahap 4 tidur dan fase ini terganggu pada pasien yang terkena fibromyalgia.
Kedua, pasien ini memiliki tingkat somatostatin, inhibitor GH, yang disebabkan oleh
tingginya kadar ACTH seperti yang disebutkan sebelumnya.
3. Gangguan tidur
Pasien dengan fibromyalgia sering mengeluh gangguan tidur, ini mungkin terlibat
dalam patogenesis nya. Seperti diungkapkan oleh pemeriksaan
electroencephalographic, tahap keempat tidur adalah yang paling terganggu dan
konsekuensi langsung harus defisit GH dan insulin-like growth factor 1 (IGF-1).
Mengingat bahwa hormon ini terlibat dalam otot perbaikan microtrauma,
penyembuhan jaringan ini dapat dipengaruhi oleh gangguan tidur. Pada sleep
 laboratory, pasien dengan fibromialgia menunjukkan adanya alpha-delta intrusion
yang terekam pada electroencephalografi. Penurunan gelombang tidur delta
meningkatkan fatique dan rasa nyeri. Seorang individu normal yang mengalami
gangguan tidur menunjukkan gejala-gejala fibromialgia.
4. Faktor genetik
Predisposisi genetik mungkin menjadi faktor penting seperti yang disarankan oleh
beberapa studi keluarga dan transmisi dianggap poligenik. Keturunan pertama pasien
dengan fibromialgia memiliki risiko teradinya fibromialgia 8.5 kali lebih besar
dibandingkan dengan populasi pada umumnya. Beberapa marker genetik seperti
serotonin, dopamin, katekolamin metiltransferase berhubungan dengan peningkatan
sensitasi terhadap rasa nyeri. Di antara berbagai gen diselidiki, yang paling penting
terkait dengan neurotransmitter. Gen serotonin transporter ditandai dengan nukleotida
polimorfisme tunggal; "S" (pendek) alel lebih sering pada pasien yang terkena
fibromyalgia dan dengan tekanan psikologis. gen lain dianggap terlibat adalah gen
catechol-O-methyltransferase, dopamin D4 gen reseptor, dan HLA-region.
5. Sistem imun
Fibromialgia biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit autoimun. Beberapa
literatur menyebutkan ditemukan autoantibodi dan beberapa peneliti menemukan
adanya hubungan antara penyakit fibromialgia dengan antipolimer antibodi (APAs).
Namun, antiplime antibodi tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis.
6. Aspek psikiatrik
Masalah psikiatrik, seperti anxietas, somatisasi, disthimia, gangguan panik,
posttraumatik stres, dan depresi, berkontrontibusi terhadap perkembangan
fibromialgia. Depresi lebih sering ditemukan pada pasien fibromialgia dibandingkan
dengan penyakit muskuloskeletal.
Depresi memperburuk gejala fibromialgia antidepressants represent a cornerstone of
fibromyalgia therapy.
7. Jaringan perifer (kulit, otot, mikrovaskular )
Disregulasi vaskular pada otot dan respon terhadap stres oksidatif yang inadekuat
meningkatkan IL-1 pada jaringan kutaneus, substansi P pada otot, dan fragmentasi
DNA pada serabut otot. Hal ini berperan dalam patogenesis fibromialgia.
8. Faktor pencetus lainnya
Inflamasi dapat mencetuskan sensitasi pada sistem saraf pusat pada individu yang
rentan. Inflamasi disebabkan oleh infeksi virus (virus hepatitis C, HIV, Coxsackie B,
Parvovirus) dan infeksi bakteri seperti Borrelia, serta penyakit autoimun, seperti atritis
 reumatoid, sistemik lupus eritematosus, dan trauma fisik, vaksinasi, dan substansi
kimia.
Neurotransmiter pro-inflamatori seperti substansi P dan glutamat menstimulasi
serabut nosiseptif perifer yang bersinaps pada neuron spinal dan mensensitasi sistem
saraf pusat secara temporer pada individu normal. Pada individu yang rentan, terjadi
kegagalan penghambatan proses tersebut, sehingga menyebabkan sensitasi sistem
saraf pusat yang kronik.

Gejala Klinik

Nyeri muskuloskeletal yang luas merupakan gejala yang dominan pada fibromyalgia.
Region yang sering terkena adalah leher, bahu, panggul dan paha, tetapi dapat juga terkena
pada tangan dan kaki. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada sendi tetapi synovitis tidak
ditemukan pada pemeriksaan dan parestesia nondermatomal tanpa ditemukan kelainan
neurologis.
Fatigue, kurang tidur dengan frekuensi terbangun lebih sering dan sulit kembali tidur
merupakan keluhan yang sering muncul pada kebanyakan pasien. Umumnya juga ditemukan
morning stiffness dan Fibro-fog yang merupakan gejala dari ingatan jangka pendek yang
buruk dan kurang konsentrasi. Keseimbangan yang buruk, mata dan mulut yang kering, dan
fenomena Raynaud juga dapat ditemukan.
Pasien sering memiliki gejala yang berhubungan dengan kelainan Central Sensitivity
Syndrome (CSS). Meskipun depresi sering menyertai fibromyalgia, tetapi tidak termasuk
dalam CSS.

Diagnosis

Diagnosis fibromyalgia ditegakkan berdasarkan kriteria American College of

Rheumatology (ACR) 1990, yaitu nyeri yang menyebar lebih dari tiga bulan dan mengenai
minimal 11 dari 18 tender point. Nyeri yang menyebar didefinisikan sebagai nyeri pada
kedua sisi tubuh, nyeri di atas dan dibawah pinggang dan nyeri axial.
Penatalaksanaan

Terapi dari pasien dengan fibromyalgia, disarankan kombinasi dari terapi farmakologi
dan nonfarmakologi, termasuk latihan dan terapi perilaku kognitif.

Nonfarmakologi
Edukasi pasien
Memberitahu kepada pasien bahwa penyakit ini disebabkan ketidakseimbangan dari
neurotransmitter di saraf pusat dan abnormalitas dari aliran darah otak sehingga dapat
membantu meyakinkan pasien bahwa fibromyalgia merupakan penyakit yang nyata.
Memberikan edukasi bahwa fibromyalgia merupakan penyakit kronis dimana pengobatan
hanya memperbaiki gejala namun tidak dapat menghilangkan penyakitnya.

Terapi Perilaku Kognitif

 Terapi perilaku kognitif untuk mengatasi pikiran yang maladaptive dan
mengurangi stress, terapi ini terbukti efektif pada beberapa pasien fibroyalga.

Olahraga
Aerobic dan latihan kekuatan otot dapat mengurangi gejala dan memperbaiki
kualitas tidur, nyeri dan fungsi pada pasien fibromyalgia. Pasien yang melakukan aktivitas
ringan seperti berjalan dan senam air dapat memanagemen fibromyalgia dalam jangka
panjang. Latihan perlahan ditingkatkan untuk mencegah cidera dan nyeri yang menjalar.

Terapi alternatif
Terapi alternatif yang dapat mendukung dalam mengobati fibromyalgia adalah
akupuntur, balneoterapi, chiropractic dan manipulatif osteopatik.

Farmakologi
Antidepresan
Mekanisme kerja antidepresan memiliki efek dengan cara modulasi jalur serotonin
dan norepinefrin. Tricyclic (TCAs) seperti amitriptyline, desipramine dan nortriptyline dapat
mengurangi nyeri, memperbaiki kualitas tidur dan fatigue. Tetapi memiliki efek samping jika
diberikan dalam dosis besar.

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) berguna untuk mengatasi

depresi dan fatigue tetapi kurang berguna untuk memperbaiki rasa nyeri dan
 gangguan tidur pada pasien fibromyalgia. Selective norepinephrine serotonin
reuptake inhibitors (SNRIs) yaitu, duloxetine dan milnacipran lebih efektif dalam
mengurangi gejala fibromyalgia dibandingan dengan SSRIs.
Kombinasi tramadol dengan acetaminophen dapat memperbaiki nyeri
fibromyalgia.

Anti epilepsi :

Pregabalin dan gabapentin bekerja menghambat pengeluaran neurotransmitter pada

jalur nyeri, termasuk substansi P dan glutamate. Keduanya dapat memperbaiki nyeri,
gangguan tidur, fatigue dan kualitas hidup pasien fibromyalgia tetapi tidak disarankan
sebagai terapi untuk depresi.

Efek samping yang membatasi penggunaan obat ini adalah dizziness, somnolen
dan peningkatan berat badan.

- Pregabalin 300-450 mg/hari 2dd

Awal 75mg x 2 (150 mg/hari) 150 mg x 2 (300 mg/hari) dlm 1 minggu

- Gabapentin 900-1800 mg/hari

Hari 1 : 300 mg/hari 1dd

Hari 2 : 300 mg/hari 2dd

Hari 3 : 300 mg/hari 3dd

Hari selanjutnya, dapat ditingkatkan s/d 1200 mg/hari dalam 3 dosis

terbatas (max : 2400 mg/hari)

Obat lain

Opioid tidak efektif pada terapi fibromyalgia dan harus dihindari. Efek
hyperalgesia dan efek samping penggunaan jangka panjang membatasi pengguaan obat ini.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) memiliki efek pada jalur

prostaglandin-assosiated inflammatory dan sangat tidak efektif dalam mengurangi nyeri
sentral pada fibromyalgia.

Kesimpulan

Fibromialgia merupakan suatu sindroma yang komples dan sulit untuk mendiagnosis
fibromialgia. Patogenesis belum sepenuhnya dimengerti. Akan tetapi teknik neuroimaging
yang modern dapat memperlihatkan adanya keterlibatan sistem saraf pusat pada pasien
fibromialgia. Pendekatan multidisplin yang optimal dan dengan obat antidepresan,
neuromodulating antiepilepsi, maupun treatment nonfarmakologis, seperti latihan aerobik,
aquatic exercises, balneoterapi, terapi kognitif-perilaku.
 DAFTAR PUSTAKA

Bellato, Enrico, et al. 2012. Pain Research and Tratment: Fibromyalgia Syndrome: Etiology,
Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. 12 September 2012.
https://www.hindawi.com/journals/prt/
Hawkins, Robert A. 2013. The Journal of the American Osteopathic
Association:Fibromyalgia: A Clinical Update. September 2013, Vol. 113, 680-689.
http://jaoa.org/article.aspx?articleid=2094606