ANEXO 4

Salida Educativa / Salida de Representacin Institucional (tachar lo que no corresponda)

Regin VIII
Distrito 100 MORON
Institucin educativa E.E.M. N 2 CONGRESO DE TUCUMAN
Domicilio DIRECTORIO 1351 HAEDO Telfono 4659-0048
Denominacin del Proyecto
___________________________________________________________
Lugar a visitar
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Consignar direccin, localidad, distrito y telfono si hubiere)
Fecha de salida _________ Lugar ____________________
Hora ___________
Fecha de regreso _______ Lugar _____________________
Hora ___________
Itinerario (Detalle pormenorizado del mismo):__________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Actividades______________________________________________________
Cronograma diario________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Datos del/los docente/s a responsables titulares
Apellido y Nombre __________________________________ Cargo ___________________
Apellido y Nombre __________________________________ Cargo ___________________
Apellido y Nombre __________________________________ Cargo ___________________
Apellido y Nombre __________________________________ Cargo ___________________
Datos del/los docente/s a reemplazantes
Apellido y Nombre __________________________________ Cargo ___________________
Apellido y Nombre __________________________________ Cargo ___________________
Apellido y Nombre __________________________________ Cargo ___________________
Apellido y Nombre __________________________________ Cargo ___________________
Cantidad de alumnos _______
Cantidad de docentes acompaantes _______
Cantidad de no docentes acompaantes _______
Total de personas _______
(Slo para salidas de ms de 24 horas)

Hospedaje _____________________________________ Telfono ___________________

Domicilio _____________________________________ Localidad __________________

Gastos estimativos de la actividad y modo de solventarlos _________________________

____________________________________________________________________________

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector-Gestin Estatal

(Ambas gestiones estatal y privada)

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma del Inspector Jefe Distrital Firma del Inspector Jefe Regional
(Si correspondiere) Gestin Estatal (Si correspondiere) Gestin Estatal
 ANEXO 5
PLANILLA DE ALUMNOS, Y ACOMPAANTES

INSTITUCIN EDUCATIVA: E.E.M. N 2 CONGRESO DE TUCUMAN

DISTRITO 100-MORON
LUGAR A VISITAR___________________________________FECHA__________________

Reemplazante-
N Apellido y Nombre Documento Alumno Edad Docente
Acompaante

La presente planilla tendr validez para toda tramitacin oficial que se realice.

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector

(Ambas gestiones estatal y privada)
 ANEXO 6

AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVA/ SALIDA DE REPRESENTACIN

INSTITUCIONAL

Por la presente autorizo a mi hijo/a .........................................................,..,

DNI N..................., domiciliado en la calle ..................................,
de la localidad de .................................., T.E. ,
que concurre al Establecimiento Educativo NEEM N 2 del distrito 100 MORON; a participar de la
Salida Educativa/Salida de Representacin Institucional, a realizarse en la localidad
de.............................................. el/los da/das ............. del mes de......
............del presente ciclo lectivo.
Dejo constancia de que he sido informado de las caractersticas particulares de dicha salida, como
as tambin de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar y
lugares donde se realizarn dichas actividades.
Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relacin a la planificacin de las
actividades en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo,
sobre lo cual me debern informar y fundamentar al regreso.
Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales mdicos y
a que se adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso
Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no sern responsables de los
objetos u otros elementos de valor que los mismos puedan llevar.

Lugar:

Fecha:

Firma y aclaracin del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:

DNI N

Telfono de Urgencia (Consignar varios)

 ANEXO 7

PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE

REPRESENTACION INSTITUCIONAL

Fecha ....... /....... /.......

Apellido y Nombres del Alumno

..............................................................................................................................................
Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal
...............................................................................................................................................
Direccin .......................................................... Telfono: ..
Lugar a Viajar:.......................................................................................................................

1. Es alrgico? si no (Tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva: A qu?..............................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

2. Ha sufrido en los ltimos 30 das (Marcar con una x)

a) Procesos Inflamatorios (___)
b) Fracturas o esguinces (___)
c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
d) Otras: ............................................................................................................................
...........................................................................................................................................

3. Est tomando alguna medicacin? si no (Tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva: Cul? .............................................................................

4. Deje constancia de cualquier indicacin que estime necesario deba conocer el

personal mdico y docente a cargo:...................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

5. Tiene Obra Social? si no (Tachar lo que no corresponda)

En caso de respuesta positiva deber consignarlo en la planilla y concurrir con el carnet, presentando
una copia para adjuntar a la presente.

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/hija ..

.......................................................................................................................en....................................
a los............das del mes de.............................. del ao ...................., autorizando por la presente
a actuar, en caso de emergencia, segn lo dispongan los profesionales mdicos. La presente se
realiza bajo la forma de declaracin jurada con relacin a los datos consignados arriba.

Firma Padre, Madre, Tutor o

Representante Legal Aclaracin de la Firma
 ANEXO 8

PLAN DE ACTIVIDADES DE SALIDA EDUCATIVA

Sala,
Institucin Area/Materia/Asignatura/ Espacio Docente
grupo Divisin
educativa Curricular Responsable
, ao
EEM N 2
HAEDO

Se adjunta copia del proyecto en .. fojas

FECHA DE LUCAR/ES QUE SE

OBJETIVO/S DE LA SALIDA
LA SALIDA VISITAR/N

ACTIVIDADES PREVIAS
DESCRIPCIN RESPONSABLES OBSERVACIONES

ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO

DESCRIPCIN RESPONSABLES OBSERVACIONES

EVALUACIN
DESCRIPCIN RESPONSABLES OBSERVACIONES

FIRMA JEFE DE
FIRMA DOCENTE
DEPARTAMENTO (Si FIRMA DIRECTOR/A
RESPONSABLE
corresponde)
 ANEXO 9
PLANILLA INFORME DE TRASNPORTE A CONTRATAR

Nombre de la persona o razn social de la empresa:

Nombre del gerente o responsable:

Domicilio del propietario o la empresa:

Telfono del propietario o la empresa:

Domicilio del gerente o responsable:

Telfono:

Telfono Mvil:

Titularidad del vehculo: (Micro, mnibus, combi, automvil, camioneta, barco, lancha,
avin, entre otros):

Habilitacin de los vehculos, cuando la empresa contare con ms de un vehculo para

ese fin (Nmero de registro, fecha, tipo de habilitacin, cantidad de asientos, vigencia de
VTV hasta el regreso):

Compaa Aseguradora y Nmeros de plizas:

Tipo de seguros:

Nombre del conductor/res, cuando la empresa contare con ms de una persona habilitada
para este fin:

DNI del conductor

Nmero de carnet de conducir y vigencia:

Adjuntar fotocopia de Constancia de habilitaciones, carnet de conductor, DNI de conductor

o conductores (choferes).
Si se contratare transporte pblico de pasajeros se consignaran los datos de los
respectivos pasajes o boletos.
 ANEXO 10
PLANILLA INFORMATIVA PARA PADRES:

Nombre del Proyecto/Salida:

Lugar, Da y hora de salida:

Lugar, Da y hora de regreso:

Lugares de estada domicilios y telfonos:

Nombre de los acompaantes:

Telfono de los acompaantes:

Empresa y/o empresas contratadas, nombre, direccin, telfonos:

Otros datos de la Infraestructura disponible:

Hospitales y Centros asistenciales cercanos (Direcciones y telfonos):

Informacin sobre vas o medios alternativos de acceso y transporte al lugar:

Otros datos de inters: