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M#del#Mar#Centeno####

Unidad#de#Medicina#Perinatal##
Hospital#Universitario#de#Cruces#
#
Parto de nalgas a trmino
Definicin:
Hablamos de presentacin podlica cuando lo primero que entra en la
pelvis materna es la nalga y/o pies fetales.

Variedad:
! Nalgas puras (65-70%)

! Nalgas completas (5%)

! Nalgas incompletas:( 25-30%)

Incidencia a trmino: 3-4%


Patogenia y factores de riesgo
! Factores maternos:
malformaciones uterinas
miomas
nuliparidad
! Factores ovulares:
placenta previa
oligoamnios-hidramnios
cordn corto
! Factores fetales:
gestacin mltiple
pretrmino
malformaciones fetales

! Otros:
antecedente de nalgas
componente hereditario
Diagnstico
! Exploracin:
# M.Leopold
Foco auscultacin fetal
T.vaginal

(falsos positivos y falsos negativos)

! Ecografa:

!En la semana 37 nos permitir una valoracin previa para


determinar la posibilidad de una versin externa.
!Al inicio del trabajo de parto adems del diagnstico nos
servir para determinar la variedad de nalgas, actitud de la cabeza y
estimacin de peso fetal que nos servir para definir la va de parto.
Fundamentos
! Mecanismo del parto de
nalgas ms complicado
que el de un parto en
ceflica, lo que supone
mayor riesgo de eventos
adversos (prolapso de
cordn, atrapamiento de
cabeza, traumatismos).
! Peor pronstico fetal no
relacionado con la va de
parto.
Recomendaciones
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, 100211

www.ajog.org

Is planned vaginal delivery for breech presentation


at term still an option? Results of an observational
prospective survey in France and Belgium
Francois Goffinet, MD, PhD,a,b Marion Carayol, Midwife,a Jean-Michel Foidart, MD,
PhD,c Sophie Alexander, MD, PhD,d Serge Uzan, MD,e Damien Subtil, MD, PhD,f
Gerard Breart, MD,a,e for the PREMODA Study Group

INSERM U149, Epidemiological Research Unit on Perinatal Health and Womens Health, Universite Pierre et Marie
Curie Paris VI, Hopital Tenona; Universite Paris-Descartes Paris 5, Faculte de medecine, Service de gynecologie et

! Un anlisis ms detenido del estudio de Hannah


obstetrique de Port-Royal, Hopital Cochin Saint-Vincent-de-Paul, Assistance Publique-Hopitaux de Paris,b France;
Department of Obstetrics and Gynaecology, La Citadelle Hospital,c Lie`ge, Belgium; School of Public Health School,d
Bruxelles, Belgium; Department of Obstetrics and Gynaecology, Tenon Hospital, Assistance Publique-Hopitaux de

junto con los resultados de otros que no encuentran


Paris, Universite Pierre et Marie Curie Paris VI,e France; Department of Obstetrics and Gynaecology, Jeanne de
Flandre Hospital,f Lille Cedex, France

Received for publication June 30, 2005; revised September 30, 2005; accepted October 27, 2005

diferencias en mortalidad ni morbilidad perinatal


KEY WORDS
Breech presentation
Objective: A large trial published in 2000 concluded that planned vaginal delivery of term breech

grave entre ambas vas de parto (PREMODA Study


births is associated with high neonatal risks. Because the obstetric practices in that study differed
Mode of delivery from those in countries where planned vaginal delivery is still common, we conducted an ob-
Neonatal morbidity servational prospective study to describe neonatal outcome according to the planned mode of
Observational survey delivery for term breech births in 2 such countries.
Study design: Observational prospective study with an intent-to-treat analysis to compare the

Group), hacen que el ACOG y RCOG en el 2006


groups for which cesarean and vaginal deliveries were planned. Associations between the outcome
and planned mode of delivery were controlled for confounding by multivariate analysis. The main
outcome measure was a variable that combined fetal and neonatal mortality and severe neonatal
morbidity. The study population consisted of 8105 pregnant women delivering singleton fetuses

reconozcan la posibilidad de intento de parto vaginal


in breech presentation at term in 138 French and 36 Belgian maternity units.
Results: Cesarean delivery was planned for 5579 women (68.8%) and vaginal delivery for 2526
(31.2%). Of the women with planned vaginal deliveries, 1796 delivered vaginally (71.0%). The

en nalgas seleccionando adecuadamente los


rate of the combined neonatal outcome measure was low in the overall population (1.59%;
95% CI [1.33-1.89]) and in the planned vaginal delivery group (1.60%; 95% CI [1.14-2.17]). It
did not differ significantly between the planned vaginal and cesarean delivery groups (unadjusted

casos.
Supported by 2 grants from the Ministry of Health (AOM01123 [PH-RC 2001] and AOM03040 [PH-RC 2003]). It was also partly funded by the
French College of Gynecologists and Obstetricians, the French Society of Perinatal Medicine, and the Belgian National Funds for Scientific
Research.
The funding sources had no role in the study design, data collection, data interpretation, or the writing of the report.

! La SEGO ha publicado en Febrero del 2011 un


Reprints not available from the authors.

0002-9378/$ - see front matter ! 2006 Mosby, Inc. All rights reserved.

nuevo protocolo para la atencin al parto de nalgas.


doi:10.1016/j.ajog.2005.10.817
Claves en la atencin del
parto de nalgas
Peso estimado
Adecuada Variedad de nalgas
Pelvis adecuada
seleccin Actitud de cabeza
No otra contraindicacin

CTG continua tanto en dilatacin como en


expulsivo
Posibilidad de realizar una cesrea urgente
Imprescindible Presencia de dos toclogos
Analgesia adecuada
Asistencia peditrica

Progresin de la primera fase del parto#


Estimulacin oxitcica cuidadosa
Valoracin Tiempos de fase pasiva y activa de
rigurosa expulsivo.
Episiotoma, valoracin individual..
intraparto Tcnica correcta en la ayuda manual, con
conocimiento de las distintas maniobras a
aplicar si surgen complicaciones.
Criterios para seleccionar la va
del parto
Actitud de la cabeza fetal
Flexionada# Indiferente# Deexionada#

Riesgo hasta del 70% de lesin medular fetal


Imprescindible
! Preferible#la#MEF#
continua#durante#la#
dilatacin#e#
imprescindible#durante#
el#expulsivo.#
! Presencia#de#dos#
obstetras#
! Posibilidad#de#cesrea#
urgente.#
! Analgesia#adecuada#
! Asistencia#peditrica#
Periodo de dilatacin
Progresin#de#la#dilatacin#

Se recomienda que, en presencia de dinmica adecuada, el


progreso de la dilatacin sea al menos de 0,5 cm/hora. Parece
prudente que a partir de los 5 cm se complete la dilatacin en
un mximo de 7 horas.
Parto de nalgas
Periodo#expulsivo#

La duracin de la fase pasiva de la segunda etapa del


parto puede durar hasta 90 minutos, permitiendo que
la nalga descienda en la pelvis. Una vez que
comienza la fase activa y se inician los pujos, el parto
debe ser inminente despus de 60 minutos. Los pujos
maternos son esenciales para un parto seguro y
deben ser alentados.
Claves en la atencin del
parto de nalgas
Peso estimado
Adecuada Variedad de nalgas
Actitud de cabeza fetal
seleccin Pelvis adecuada
No otra contraindicacin PV

CTG continua tanto en dilatacin como en


expulsivo
Posibilidad de realizar una cesrea urgente
Imprescindible Presencia de dos toclogos
Analgesia adecuada
Asistencia peditrica

Progresin de la primera fase del parto#


Valoracin Estimulacin oxitcica cuidadosa
rigurosa Tiempos de fase pasiva y activa de
expulsivo
intraparto Tcnica correcta en la ayuda manual con
secuencia adecuada y cuidadosa
Mecanismo del parto de nalgas
Mecanismo para las nalgas
Encajamiento: la nalga ingresa
en la pelvis en oblcua (SIIA).

Descenso y rotacin interna:


dimetro bitrocantreo en
anteroposterior.

Flexin y desprendimiento:
mediante flexin lateral libera la
nalga anterior luego la post.

Rotacin externa: para encajar


los hombros.
Mecanismo del parto de nalgas
Mecanismo para los Mecanismo para la
hombros cabeza
Encajamiento: con el dorso fetal
hacia arriba, los hombros Encajamiento: al salir los hombros
atraviesan el ES en el dimetro se encaja la cabeza con la sutura
transverso. Se ve el vrtice sagital en el transverso del ES.
inferior de la escpula
Descenso y rotacin interna:
Descenso y rotacin interna: el Rotar 90 para situar la nuca
dorso gira 90 para que el debajo de la snfisis.
dimetro bisacromial ocupe el Coincide con la salida de los
anteroposterior. hombros.

Aqu#comienza#la#Ayuda#Manual! Aqu#comienzan#las#Maniobras#para#la#
Cabeza#
#
Maniobras obsttricas
! Pequea extraccin podlica o ayuda manual:
incluye aquellas maniobras destinadas a favorecer la
salida de hombros y cabeza ltima.

Bracht (hombros, brazos y cabeza)

Rojas (hombros)

Mauriceau (cabeza)

! Gran extraccin podlica: todo intento de extraccin


fetal antes de la salida de la nalga.
#
Maniobra para la extraccin
hombros-cabeza
Maniobra de Bracht
Maniobras para la extraccin de
los hombros
Maniobra de Rojas
Maniobras para la extraccin de
la cabeza ltima
Maniobra de Mauriceau ! Una mano entre los muslos del
feto,hasta alcanzar la boca,donde se
introducen dedos ndice y medio, con el
fin de conseguir la flexin de la cabeza.
! La otra se apoya sobre los hombros
en forma de tenedor, de tal forma que la
traccin hacia abajo procura llevar el
suboccipucio debajo de la snfisis.
! # Al mismo tiempo, un ayudante
ejercer presin suprapbica.
! Ambos movimientos deben ser
sincrnicos y suaves para evitar salida
brusca de la cabeza fetal y laceraciones
perineales maternas.
Maniobras para la extraccin
de cabeza ltima
Maniobra de Praga
#
! Una mano en horquilla sobre la
nuca del feto, mientras la otra
coge los pies.
! Traccin hacia abajo y cuando
el suboccipucio se sita debajo
de la snfisis se eleva el cuerpo
fetal acercando su dorso al
vientre materno.
! Posibilidad de hiperextensin
de columna cervical si
elevacin excesiva.
Maniobras para la extraccin de
cabeza ltima
## # # #Frceps de Piper
Dificultad para la extraccin de
los hombros
Lo mejor es prevenirlo utilizando una tcnica
correcta. Si an as se presenta imprimir al tronco
una rotacin de 180 grados.

Si esto falla es conveniente comprobar si la


cabeza humeral se toca en la axila
(subluxacin),aplicando una ligera presin para
permitir el descenso del brazo.

En caso de fracaso significar que los brazos


estn altos, a veces detrs de la nuca fetal.
Deber solventarse con la MANIOBRA DE
PAJOT
Dificultad para la extraccin de
los hombros
Maniobra de Pajot
Maniobra de Pajot!
Dificultad para la cabeza
ltima
! Detencin alta de la cabeza:
# #

Triple movimiento de flexin, descenso y rotacin


Dificultad para la cabeza
ltima
! Rotacin a mentoanterior
#
# #Maniobra de Mauriceau
invertida:la cara es atrada hacia
abajo mediante un dedo introducido
en la boca y luego extrada mediante
un movimiento de elevacin en arco
por traccin ejercida sobre los
hombros.
Maniobra de Praga
invertida: dos dedos de una mano
cogen los hombros a cada lado del
cuello fetal mientras la segunda
mano tirando de los pies del feto lo
pone vertical y llega a aplicarlo sobre
la madre, vientre contra vientre.
Gran extraccin fetal
! Definicin:
maniobras destinadas a la extraccin completa del feto
antes de que la nalga haya sido expulsada del
introito.

! Condiciones:
Tono uterino normal
Dilatacin completa
Existencia de indicacin

! Indicaciones:

Bradicardia grave fetal estando la nalga casi desprendida.


Prolapso de cordn
Extraccin de segundo gemelo.
Gran extraccin

Localizar pies y traccionar de ellos

28#
Gran extraccin

,Aparecern las piernas, que se envolvern en compresa


estril y ascensin progresiva de la mano del operador
Gran%extraccin%

Zigzageo del tronco


Gran%
extraccin%
Recomendaciones en la
asistencia intraparto
! Mesa a altura adecuada.
! Posicin correcta de EEII de la mujer (evitar flexin exagerada).
! Parto espontneo mnimo hasta el ombligo y si es posible hasta el borde
inferior de la escpula.
! Para disminuir estmulo fetal, rodear el cuerpo con talla estril y hmeda.
! Prevencin del brazo nucal con adecuada traccin vertical hacia el suelo y
rotacional suave.
! Maniobra de Rojas preferible para evitar distocia de cabeza ltima.
! Evitar presin excesiva sobre abdomen fetal.
! En la gran extraccin localizar ambos pies y tirar de ellos. Si no se
consigue, la traccin de uno slo no debe sobrepasar introito.
! Una vez iniciada la gran extraccin, ser conducida hasta su total
terminacin.
#
Puntos controvertidos en la
asistencia intraparto
! Episiotoma debe realizarse, aunque individualizando.
! El asa de cordn no es mandatoria.
! No tiene mucha importancia el hombro que se desprende
primero, salvo en los casos complicados donde deber
liberarse primero el posterior.
! En la maniobra de Mauriceau es indiferente la utilizacin
de una u otra mano.
! La anestesia epidural no evita los pujos maternos y en
muchas mujeres supone mayor colaboracin.
#
Frceps de Piper
Conclusiones
! No hay evidencia que en la presentacin podlica la salud de los RN a largo
plazo dependa de la va de parto.

! Una cesrea innecesaria implica mayor morbilidad materna a corto plazo


adems de condicionar posibles complicaciones en posteriores embarazos.

! El parto en presentacin podlica es una opcin razonable en un hospital


con un protocolo especfico y profesionales familiarizados con su prctica.

! Se debe ser riguroso en la seleccin de los casos y valorar adecuadamente


la progresin del parto de aquellos IPV.

! Aunque son pocos los centros donde se siguen practicando, los


simuladores pueden ayudar a su recuperacin.

! No nos escudemos en lo ms cmodo y dejemos de hacer lo que la


evidencia dice que se puede hacer.