FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA 3 3 7 7 x x
UNIT PENYAKIT ANAK 3
3
9
ANAMNESIS
Nama: An. I
Umur: 17 th
Ruang : anggrek
Kelas : 4.3
Nama lengkap : An. I
Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 13 Maret 1999
Nama Ayah : Tn. P
Pekerjaan Ayah : Pekerja Swasta
Nama Ibu : Ny. W
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : mboto 4/3 majasto tawangsari
Masuk RS tanggal : 29 Agustus 2016

Jenis Kelamin : laki laki

Umur : 17 th
Umur : 43 th
Pendidikan Ayah : SLTA
Umur : 41 th
Pendidikan Ibu : SMP
Diagnosis Masuk : Febris hari ke 4 DF dd DHF
Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes

Ko. Asisten : Dina Tistiawati, S. Ked

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 3 3 x x
4
Tanggal : 14 Agustus 2016
KELUHAN UTAMA : demam 4 hari, BAB hitam (+)
KELUHAN TAMBAHAN :muntah (+) mual (+) pusing (+)
1. Riwayat penyakit sekarang
4HSMRS
Pada hari Kamis pagi (25 Agustus 2016) pasien mengeluh lemas, demam tinggi, sekitar 39C. Saat
demam pasien mengigil (+), mengigau (-), kejang (-) kesadaran menurun (-),nyeri perut (-) nyeri sendi
(-), nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-) batuk (-) pilek (-) bintik merah dikulit (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-). BAK normal seperti biasa, warna kuning jernih, nyeri buang air kecil (-). BAB (-), diare
(-), nafsu makan menurun dan minum baik.
3HSMRS
Pada hari Jumat (26 Agustus 2016 ) pasien dibawa ke puskemas dan dilakukan rawat inap di
puskesmas. Pasien masih lemas, demam (+), pusing (+), pasien mengeluh mual, dan muntah (+, 2 kali
sebanyak gelas belimbing, berupa air putih yang diminum), nafsu makan turun, masih mau minum.
Tidak didapatkan tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah, maupun BAB berwarna hitam. BAK
lancar dan banyak, tetapi BAB (+, 1 kali kuning, biasa tidak cair).
2HSMRS
Pada hari Sabtu (27 Agustus 2016 ) pasien masih rawat inap di puskesmas dan masih mengeluh
lemas, demam tinggi (38,7), muntah (+ 1x , sebanyak gelas belimbing), pusing (+), nafsu makan
menurun (+), BAK (+ /normal), BAB (+/ 1 kali warna kuning tidak ada lendir darah), kembung (-),
batuk (-), pilek (-), dan tidak didapatkan tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah, maupun BAB
berwarna hitam.
Hasil lab dipuskesmas tawangsari tanggal 27 Agustus 2016 :
AL 5,0
HB 13,5
HCT 39,8
AT 142
1HSMRS :
Pada Minggu ( 28 Agustus 2016) pasien masih menginap di puskemas, masih demam (38,2),
pusing (+), mual (-), muntah (-), BAB (+, 1 kali berwana kuning , tidak lembek, tidak ada lendir darah),
BAK (+, lancar) , nafsu makan masih menurun, minum baik, dan tidak didapatkan tanda perdarahan
seperti mimisan, gusi berdarah, maupun BAB berwarna hitam.
Hasil lab puskesmas tawangsari tanggal 28 Agustus 2013
AL 2,5
HB 14,1
HCT 42,2
AT 79
HMRS :
Pada Senin ( 29 Agustus 2016) pasien masih menginap di puskemas, demam turun (37,8), pusing
(+), mual (-), muntah (-), BAB (+, 1 kali berwana coklat kehitaman, tidak lembek, tidak ada lendir),
BAK (+, lancar) , nafsu makan membaik, minum baik, dan mimisan (-), gusi berdarah (-)
Hasil lab puskesmas tawangsari tanggal 29 Agustus 2016 :
AL 3,5
HB 14,7
HCT 41,4
AT 22
Dari hasil lab tersebut puskesmas merujuk pasien ke RSUD Sukoharjo,dan dilakukan anamnesis pasien
mengeluh pusing (+), demam (-), mual (-), muntah (-), BAK (+, lancar), BAB (+, 1 kali tadi pagi saat di
puskemas tawangsari), nafsu makan membaik, minum seperti biasa, dan di RSUD dilakukan
pemeriksaan lab kembali
Hasil lab pada tanggal 29 Agustus 2016 pukul 11.00 di RSUD Sukoharjo
AL 3,0
HB 15,0
HCT 43,9
AT 28
Dengan hasil yang didapat pasien dilakukan rawat inap di RSUD Sukoharjo.
Kamis pagi Jumat pagi Sabtu pagi Minggu pagi Senin pagi

Kesan : - Demam 4 hari

- Nyeri kepala
- Muntah
- Mual
- Nafsu makan turun
- BAB 1 kali coklat kehitaman

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan

- Riwayat menderita penyakit serupa : disangkal
- Riwayat demam : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

Kesan: Tidak didapatkan riwayat penyakit pada keluarga pasien

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH x
3 3 7 7 x
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Pohon keluarga
Keterangan:

Kesan : Tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu P2A0 hamilsaat usia 23 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 3 bulan
kemudian rutin kontrol kebidan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu
dihabiskan. Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas
sehari-hari pada trimester 1. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi
selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/80
 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan
normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 9 bulan dan lahir cukup bulan, dengan
berat 3200 gram dengan panjang badan 48 cm. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning,
mendapat ASI pada hari pertama,. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 3 7 7 x x

2. Riwayat makanan :
- Umur 0- 6 bulan : ASI ekslusif
- Umur 6 8bulan : ASI + bubur susu (1 hari 2 mangkuk kecil dan selalu dihabiskan)
- Umur 8 bulan 1tahun :ASI + Nasi tim saring + kuah sayur sop (3 mangkuk kecil selalu habis)
- Umur 1 tahun 5 tahun : Nasi + ayam/telur/ikan + sayur sop + buah ( 3 kali sehari ).
- Umur 5 tahun - 9 tahun : Nasi putih lauk telur, daging, ikan sehari 3 kali (selalu habis) tidak mau
makan sayur
- Umur 9 tahun 13 tahun: Nasi putih lauk telur, daging, ikan + sayur , sehari 3 kali makan selalu
habis
- Umur 13 tahun sekarang: Nasi putih lauk telur, daging, ikan + sayur + buah jika ada , sehari 3 kali
makan selalu habis

Kesan: ASI ekslusif , kualitas dan kuantitas makanan baik, makanan sesuai usia.
3. Perkembangan dan kepandaian
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial
Melihat sekitar Melihat sekitar Bersuara (2 bulan) Tersenyum
(1 bulan) (1 bulan) (1 bulan)
Menggerakkan Tengkurap dengan Mengoceh spontan Membalas senyum
(3 bulan )
kepala kekiri dan mengangkat (3 bulan)
kekanan (3bulan) kepala
( 3 bulan)
Meraih benda yang Berbalik telungkup Menirukan bunyi Tersenyum melihat
(6 bulan )
ada disekitarnya (6 (4 bulan ) mainan
( 6 bulan)
bulan )
Meraih benda Merambat Mengucapkan mam, Makan biskuit
sebesar kacang (10 bulan )
ma ( 9 bulan ) sendiri ( 8 bulan )
( 8 bulan)
Memegang benda Berdiri dan Bicara mama dan
kecil ( 12 bulan) berjalan papa (12 bulan)
(11 bulan )

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3 3 7 7 x x

4. Vaksinasi
Jenis Ulangan
Hepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 3, 4 bulan Bidan -
BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Bidan -
DPT 3 kali Pada umur : 2, 3, 4 bulan Bidan 1 kali
Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 3, 4 bulan Bidan 1 kali
Campak 1 kali Pada umur : 9 bulan Bidan 1 kali

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

5. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat demam : diakui
- Riwayat mondok dengan keluhan yang sama : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obatdan makanan : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
- Riwayat Demam Berdarah : disangkal
- Riwayat Demam Typhoid : disankgkal
- Riwayat Malaria : disangkal
- Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal

Kesan: pasien pernah mengalami sakit demam namun diberi obat demam turun

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a. Sosial ekonomi
 Ayah seorang Pekerja Swasta yang tiap bulan gajinya Rp 2.750.000,- dan Ibu seorang Ibu Rumah
Tangga
b. Lingkungan
Pasien tinggal dirumah kedua orang tuanya. Rumah pasien memiliki 4 ruang yang terdiri dari ruang
tamu, dapur, 1 kamar mandi dan 2 kamar tidur. Kamar mandi menyatu dengan WC, kamar mandi
biasanya dikuras 2 hari sekali. Pakaian selalu dicuci setiap hari. Rumah memiliki atap yang terbuat
dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik. Ventilasi udara dan penerangan cukup.
Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 20 meter. Sumber air yang digunakan adalah air
sumur yang dekat dengan rumah. Air sumur yang digunakan untuk mandi, minum dan mencuci
pakaian. Air sumur yang digunakan lumayan jernih dan tidak berbau. Sampah yang digunakan
dibuang, letak tempat pembuangan sampah 20 meter yang tiap harinya diambil oleh petugas
sampah. Disekitar rumah tidak terdapat tertangga yang terkena demam berdarah.

Kesan: sosial ekonomi cukup dan lingkungan cukup

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 3 3 4 x x
7. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : nyeri kepala ( +),Demam (+), penurunan kesadaran (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-),mimisan (-) gusiberdarah (-) bibir berdarah (-)
- Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (+), muntah (+), kembung ( -), BAB (+, coklat
kehitaman),
diare (-),kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal
- Integumentum : pucat (-),bintik merah ( -), kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (- ), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas ( + ), nyeri sendi (-)
Kesan:didapatkan gangguan serebrospinal,gastrointestinal dan muskuloskeletal

KESAN UMUM
Keadaan umum : sedikit lemah
Kesadaran : compos mentis
Suhu badan : 38,1
Nadi : 100x/menit,
Pernapasan : 20x/menit
TD : 110/80 mmHg

Kesan : keadaan umum sedikit lemah , demam

Status Gizi
- Bb : 70 kg
- Tb : 167 cm
Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100
70/167 x100
= 41,91
BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = kg/m2
= 25,17
BMI // U :berada di antara +1 dan +2 SD (normal)
BB // U : berada di antara median dan +1 SD(normal)
TB // U : berada diantara median dan -2 SD (normal)

Kesimpulan status gizi : Baik

BMI/U
 BMI // U :berada di antara +1 dan +2 SD (normal)

BB/U
 BB // U : berada diantara median dan +1 SD (normal)

TB/U
 TB // U : berada diantara median dan -2 SD (normal)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
 SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 3 7 7 x x

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Warna sawo matang, pucat (- ), ikterik (-), sianosis (-), petekie ( -)
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Otot : kelemahan ( -) , atrofi ( -) , sedangkan nyeri otot ( -)
Tulang :Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : Gerakan bebas

Kesan: pemeriksaan dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Kepala : Normocephal, tidak ada conjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, tidak ada lidah kotor
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
- Perkusi :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas : SIC II LPS sinistra
Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung ( - ).

Kesan: pemeriksaan dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 3 7 7 x x

Paru-paru :
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
 fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun,
Ronkhi (-), wheezing (-) Ronkhi (-), wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun,
Ronkhi (-), wheezing (-) Ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan : Paru dalam batas normal

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (- ), purpura ( -)

- Auskultasi : Peristaltik (+) dbn
- Perkusi : Timpani (+), meteorismus ( -), pekak beralih (- ), asites ( -)
- Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit menurun (-), tes undulasi
(- ), nyeri tekan ( -)
- Hati : Hepatomegali (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Anogenital: warna kulit coklat, rambut mons pubis ( +), hiperemis (-), nyeri (-)

Kesan : pemeriksaan abdomen dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK 3 3 7 7 x x

Ekstremitas dan status neurologis

Edema ( -/ -), Sianosis ( -/-), akral lembab (- / )-, petekie (-/-),a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill
time < 2 detik.
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek Biseps( +), triceps (+) Patella ( +), achilles ( +)
fisiologis
Reflek Hoffman (-), tronmer ( -) Babinski ( -), chaddock ( -),
patologis gordon ( -)
Meningeal sign Kaku kuduk ( -),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal

Kesan : tidak terdapat petekie di tangan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri, status neurologis
dalam batas normal

Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, mesocephal

Mata : CA (-/)-, SI (-/-), edema palpebra (-/-),reflek cahaya (+/+) isokor (+ /+)2mm
Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (- /-)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah (-), lidah kotor (-) perdarahan gusi (-), perdarahan bibir
( -), sianosis (-), lidah kotor ( -), tremor lidah (-)
Gigi : Caries (-), calculus (-)
3 3 21 1 11 2 3 3
3 3 2 1 1 11 2 3 3

Kesan : pemeriksaan kepala, mata, hidung, telinga, mulut, gigi dalam batas normal.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA 3 3 7 7 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium 28 Agustus 2016 ( Saat pasien di IGD)

Nilai Normal
Leukosit L 3,0 4,5 12.5 103/ uL
Eritrosit 5,49 4,40 5.90 106/ uL
Hemoglobin 15,0 13.2 17,3 g/dL
 Hematokrit 43,9 40 52 %
Index eritrosit
MCV 80,0 80 100 fl
MCH 27,3 26 35 pg
MCHC 34,2 32 37 g/dL
Trombosit L 28 140 392 103/uL
RDW CV 13,2 11.5 14 .5 %
PDW 16,5 Fl
MPV 12,0 Fl
P-LCR 41,4 %
PCT 0.03 %
DIFF COUNT
Neutrophil 64,5 53 75 %
Limfosit 27,2 25.00 40.00 %

Golongan Darah A

Kesan : trombositopenia dan leukopenia.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA 3 3 7 7 x x
UNIT PENYAKIT ANAK
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab
Demam 4 hari KU : Lemas, CM Pemeriksaan laboratorium
VS : Nadi : 100x/, Suhu : 38,10C,
Mondok di Darah Rutin menunjukkan
pernapasan : 20x/menit. TD : 120/80
puskesmas 3 hari trombositopenia dan leukopenia.
Mata: edema palpebrae (-/-)
Nyeri kepala Thoraks: Pulmo dan Cor (DBN)
Abdomen: Hepatomegali (-) Nyeri tekan
Muntah
kanan atas (-), Tes undulasi (-)
Nafsu makan Ekstremitas: Akral atas dan bawah hangat
turun
BAB coklat
kehitaman 1 kali
Riwayat ANC,
persalinan, dan PNC
baik.
ASI ekslusif ,
kualitas dan kuantitas
makanan baik,
makanan sesuai usia
Motorik halus,
kasar, bahasa,personal
sosial sesuai usia
Riwayat vaksinasi
baik.
Status gizi
normal.
Keadaansosial
ekonomi dan
lingkungan cukup
Didapatkan
gang.serebrospinal,
gastrointestinal,dan
muskuloskeletal
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA 3 3 7 7 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:
- Demam 4 hari
- Mondok di puskesmas 3 hari
 - BAB coklat kehitaman 1 kali
- Lemas
- Mual
- Muntah
- Pusing
- Nafsu makan menurun
- Gusi berdarah (-) Petekie (-)
- nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-)
- edema palpebra (-) hepatomegali (-)
- efusi pleura (-) asicetes (-) akral dingin (-)
- Darah Rutin menunjukkan trombositopenia dan leukopenia
- Hasil lab darah rutin selama mondok di puskesmas menunjukan
28/9/16
10.00 40,9 90 2,4 13,5
20.00 42,2 79 2,5 14,1

29/9/16
8.00 41,4 22 3,5 14,7

Inaktif :
- Keadaan sosial ekonomidan lingkungan cukup
Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada)
- Febris 4 hari DF dd DHF dengan melena

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
3 3 7 7 x x
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

Rencana pengelolaan
- Rencana Tindakan
- Evaluasi keadaan umum, tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu dan frekuensi pernafasan), dan tand a
perdarahan /4jam
 - Awasi tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi (
20mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, crt memanjang > 2
detik dan tampak gelisah)
- Kontrol diuresis
- Rencana penegakan diagnosis
-cek darah rutin per 8-12 jam berdasarkan klinis dan lab sebelumnya
-cek feces rutin
- Rencana Terapi
- Infus : RL :
BB ideal : (17x2)+8 =42 kg , 42 x 5 cc = 210/4 =52,5 => 50 tpm makro
- Asam tranex 300g/12j (Dosis 10mg/kgbb/12jam
- Ranitidin : 1 amp/12 j (dosis : 1mg/kgbb)

- Antipiretik : Paracetamol tab (Dosis: 10 mg/ kgBB 4-6 H Oral) = 500mg (1 tab) / 4-5 jam k/p
demam
- Choleskor : 3x1
d. Rencana Edukasi
- Saat di rumah sakit, orangtua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat apabila
tetesan infuse macet atau habis, tetesan cepat, dan demam
- Memberitahukan orangtua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda syok berupa suhu tubuh
menurun cepat, nafas cepat, nadi cepat tapi lemah, anak gelisah, anak tampak lemas dan sulit
dibangunkan. BAK berkurang (> 4-6jam), kaki dan tangan menjadi dingin, kulit lembab.

TABLE OBSERVASI

No. Tanggal/Jam Hct AT AL Hb Vital Sign Tetesan

1. 28/8/16 - -
(10.00) 40,9 90 2,4 13,5
(20.00) 42,2 79 2,5 14,1
Puskemas TS
2. 29/8/16 - -
(08.00) 41,4 22 3,5 14,7
 Puskesmas TS TD : 120/80 S: 38,1
(10.58) 43,9 28 3 15 HR : 100x
(20.00) 44,6 20 2,7 15,1 RR: 20x
RSUD SKH
3. 30/8/2016 TD : 110/80 S : 36,6 50 tpm
(08.00) 45,8 19 3,2 15,1 HR : 98x
(20.00) 41,9 19 4,4 14,0 RR : 24x
RSUD SKH
4 31/8/2016 TD : 120/80 S : 36,5 50 tpm
(08.00) 43,6 22 5,0 14,8 HR : 100x
RR : 22x
Hasil laboraturium
Nama dan tanda tangan Co Ass

Dina Tistiawati
J510161097
Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :
Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal .. jam..:. Tanggal jam.
Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( )
Nama lengkap Nama lengkap
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
3 3 7 7 x x
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK

FOLLOW UP
Tanggal SOAP Tatalaksana
S/ demam (+) sejak 4 hari yang lalu , Terapi :
29/8/16 demam naik turun, pusing (-)mual (-), - Inf RL 50 tpm makro
- Asam tranex 300
muntah (-), batuk (-), pilek (- ), nafsu
mg/12 jam
makan turun, minum baik (+), nyeri
- Paracetamol 1 tab/ 4-5
perut (-) BAK (+), BAB (+ , 1kali warna
jam prn demam
coklat kehitaman) , kembung (-), sesak - Colescor 3x1
 (-) - Ranitidin 1amp/12j
- Motivasi banyak
O/ Vital Sign:
minum
HR:100x/mnt, S: 38,1C, RR: 20 x/mnt,
- Cek ulang DR jam
TD: 110/800mmHg
20.00
KU: CM,cukup
Kepala : CA (- /- ), SI (- /-)
Leher : PKGB (-)
Thorax : simetris (+), retraksi (-), SDV
(+/+), Ronkhi (-/-), Whezzing (-/-), BJ1
dan 2 reguler, bising (-)
Abdomen : Supel(+), peristaltik(+) nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-)
A/ - febris hari ke 4 susp DF dd DHF
dengan melena
P/
- Inf RL 50 tpm makro
30/8/16 S/ demam (-), pusing (-) nyeri sendi (-), - Asam tranex 300
BAK (+, warna coklat dominan kuning), mg/12 jam
- Paracetamol 1 tab/ 4-5
BAB (-) mimisan (-), nafus makan
jam prn demam
membaik, batuk (-), pilek (-), mual (-),
- Colescor 3x1
muntah (-) - Ranitidin 1amp/12j
O/ S : 36,6,2 HR: 102x RR : 20x BB 70
kg TD :110/80
KU : CM cukup
KL : SI (-/-) CA (-/-) PKGB (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
C : BJ 1&2 (+/+) reguler
Abd : supel, peristaltik (+) , nyeri tekan
(-)
Eks : akral hangat
A/- Febris hari ke 5 susp DF dd DHF
dengan melena
P/
31/8/16 S/ demam (-) pusing (-) mual (-) muntah - Inf RL 50 tpm makro
(-) BAB (+, warna kuning) BAK (+) - Asam tranex 300

Mimisan (-) gusi berdarah (-) mg/12 jam

- Paracetamol 1 tab/ 4-5
O/ S: 36,5 HR : 98x RR: 34x TD jam prn demam
- Colescor 3x1
120/80 BB: 70 kg
- Ranitidin 1amp/12j
KU : CM cukup
BLPL
KL : SI (-/-) CA (-/-) PKGB (-)
- Cholescor 3x1
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
C : BJ 1&2 (+/+) reguler
Abd : super, peristaltik (+) , nyeri tekan
(-)
Eks : akral hangat , ADP kuat
A/ - Febris hari ke 6
- DF dengan melena membaik