Manual de Vigilancia Epidemiologica 1996

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
i. F u n d a c i n W. K. KELLOGG
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Volumen IV
Serie HSP-UNl/Manuales O p e r a t i v o s PAI 11 X
Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX
VOLUMEN IV
Manual de vigilancia epidemiolgica
Manual de vigilancia sanitaria
Manual de vigilancia ambiental
Manual de prevencin y control de infecciones hospitalarias

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
FUNDACIN W.K. KELLOGG

Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX Volumen IV, N 0 10
MANUAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Jorge D. Lemus
Con la colaboracin de:

Clvis H. Tigre
Patricia L. Ruiz
Norberto Dachs

Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud
FUNDACIN W.K.KELLOGG
1996
Lemus, Jorge
Manual de vigilancia epidemiolgica / Jorge D. Lemus, con la colaboracin de
Clvis H. Tigre, Patricia L. Ruiz y Norberto Dachs - Humberto Novaes , ed.
Washington, D.C. : OPS, cl996
xii, 77 p. - (HSP/UNI/Manuales Operativos PALTEX Volumen IV / no. 10)
ISBN 92 75 32183 3
I. Ttulo II. Novaes, Humberto III. Tigre, Clvis IV. Ruiz, Patricia V. Dachs, Norberto
V. (Serie) 1. SISTEMAS LOCALES DE SALUD-- organizacin
2. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
NLM WA546.1
Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de Amrica Latina y se publica dentro del Programa Ampliado
de Libros de Texto y Materiales de Instruccin (PALTEX) de la Organizacin Panamericana de la Salud, organismo
internacional constituido por los pases de las Amricas, para la promocin de la salud de sus habitantes. Se deja
constancia de que este programa est siendo ejecutado con la cooperacin financiera del Banco Interamericano de
Desarrollo
ISBN 92 75 32183 3
Organizacin Panamericana de la Salud, 1996
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las
disposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos de Autor. Las entidades interesadas en
reproducir o traducir en todo, o en parte alguna la publicacin de la OPS debern solicitar la oportuna autorizacin
de la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de Salud, Washington,
D.C. La Organizacin dar a estas solicitudes consideracin muy favorable.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene
no implican, de parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la
condicin jurdica de ninguno de los pases, territorios, ciudades o zonas citados, o instituciones, o de sus
autoridades, ni respecto de la delimitacin de sus fronteras.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no implica que la
Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos.
De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden nicamente los autores.

Acerca de los autores
Jorge D. Lemus. Profesor adjunto de epidemiologa y salud pblica y director de estudios de

posgrado en epidemiologa, Escuela de Medicina, Universidad del Salvador. Director del
Centro John Snow de Investigaciones y Educacin en Epidemiologa, Buenos Aires,
Argentina. Ex director adjunto de distrito de salud. Departamento de Salud y el Medio
Ambiente, Municipalidad de Buenos Aires, Argentina.
Clvis H. Tigre. Mdico, Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Rio Grande do

Sul, Brasil. Maestra en Salud Pblica en la Universidad de Puerto Rico. Consultor Regional
para Amrica Latina y el Caribe en Epidemiologa, OPS/OMS, Washington, D.C.
Patricia L. Ruiz. Mdico, Maestra en Epidemiologa. Ex Residente del Programa de Salud

Internacional de la OPS. Docente en la Escuela de Medicina y de Salud Pblica de Managua,
Nicaragua. Ex Directora de Higiene y Epidemiologa, Nicaragua. Consultora temporal en
Epidemiologa, OPS/OMS, Washington, D.C.
Norberto Dachs. Ph.D en Estadstica (Universidad de Berkeley, EUA). Ex Profesor de la

Universidad Estadual de Campinas, Brasil. Consultor Regional para Amrica Latina y el
Caribe en Epidemiologa y Estadstica, OPS/OMS, Washington, D.C.
iii
Contenido
Prlogo vii
Presentacin ix
Introduccin 1
Alcance actual de la epidemiologa 2

Usos y perspectivas del moderno raciocinio epidemiolgico 3
La epidemiologa como instrumento para la adopcim de decisiones en el nivel local 5
Aporte epidemiolgico a la administracin de servicios locales de salud 6
Instrumentos epidemiolgicos 8
Estudios o diseos de investigacin en epidemiologa 8
Estudios poblacionales y tcnicas de muestreo 11
Instrumentos tradicionales de medicin epidemiolgica 12
Otros instrumentos de la epidemiologa 15
Paquetes informticos especializados 18
La epidemiologa y los sistemas locales de informacin 20
La epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultados 24

Evaluacin de estrategias, programas, control de enfermedades y de la propia
actividad epidemiolgica en los sistemas locales de salud 24
Investigacin epidemiolgica 28
Funcin del epidemilogo en el hospital de referencia en los SILOS 33
Prevencin y control de infecciones nosocomiales y otros indicadores

de la atencin mdica 37
Infecciones nosocomiales 37
Comit de control de infecciones 38
La epidemiologa y el control de la calidad y la gestin hospitalaria 42
Indicadores de la atencin mdica 43
Concepto, objetivos, caractersticas, etapas y modalidades operacionales de

la vigilancia epidemiolgica 45
Concepto 45
Objetivos 46
Caractersticas 46
Etapas 48
Modalidades operacionales 49
v
Evaluacin del sistema de vigilancia 54
Tareas para la evaluacin de un sistema de vigilancia de la salud 54
Descripcin del sistema 55
Nivel de utilidad 56
Atributos del sistema 57
Recursos para operacin del sistema 63
Conclusiones y recomendaciones 64
Bibliografa consultada 66
Anexos 69
vi
Prlogo
El sector de la salud en Amrica Latina y el Caribe ha sido protagonista de una serie

importante de innovaciones que tuvieron repercusiones ms all de la Regin. En la dcada de
los sesenta, con el establecimiento de los Departamentos de Medicina Preventiva, o Comunitaria,
o Social, en las Facultades de Medicina, se realizaron experiencias significativas de Integracin
Docente-Asistencial (IDA); en la dcada de los setenta, antes de la Declaracin de Alma Ata, ya
se vislumbraban en la Regin importantes experiencias de atencin primaria de salud; en los aos
ochenta, se fue configurando progresivamente, en varios pases, una reforma de los sistemas de
salud, con nfasis en las concepciones de salud integrada e integral, que valorizan la
descentralizacin de la atencin, y de la administracin del sistema; as, se llega a los aos
noventa con una clara intencin de promover una reforma que tenga como base los sistemas
locales de salud (SILOS).
Esos esfuerzos dieron lugar a un acercamiento progresivo entre los elementos que
aparentemente se distanciaron durante el proceso de evolucin de nuestras sociedades, como entre
la salud pblica y la asistencia mdica, entre la medicina preventiva y la medicina curativa, entre
la asistencia hospitalaria y la asistencia bsica de salud, entre la enseanza de las profesiones de
salud y la prestacin de servicios, entre los profesionales y los auxiliares, entre las corporaciones
de servicios de salud y la comunidad.
El Programa UNI, que la Fundacin W.K. Kellogg ha establecido en 1991, surgi para
crear la oportunidad de ofrecer otras propuestas para articular la enseanza de las profesiones de
salud (es decir, UNIVERSIDAD), con el desarrollo de la salud y la prestacin de los servicios
de salud (es decir, SILOS), en la atencin a las necesidades y demandas de comunidades
especficas, que asumen un papel decisivo en la direccin de las decisiones que afectan a su
calidad de vida (es decir, COMUNIDAD). De esta forma, el Programa UNI busca el desarrollo
sincronizado de la enseanza, el desarrollo de la salud y la prestacin de servicios de salud y el
fortalecimiento de la comunidad para decidir con respecto a sus necesidades y demandas y a los
servicios que le son prestados.
En la actualidad existen 23 proyectos UNI en Amrica Latina, en comunidades

especficas de 11 pases, que articulan la enseanza de diversas profesiones d salud, con la
reorganizacin de los servicios de salud en los SILOS, con una intensa participacin de las
comunidades en los procesos de decisin. A fin de apoyar el desarrollo de estos proyectos, y de
sus ideas y soluciones, como una estrategia viable y factible para la deseada reforma del sector
de la salud en los pases de Amrica Latina, el Programa UNI procura asociarse con otras
organizaciones que tienen los mismos propsitos. Tal es el sentido de este esfuerzo colaborador
entre la Fundacin W.K. Kellogg y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Por otra
parte, y con los mismos objetivos la OPS apoy a los pases de la Regin en el desarrollo integral
local en base al mandato de la Resolucin XV de la XXX Reunin del Consejo Directivo.
Vil
Los manuales que forman parte de esta serie representan el resultado de la labor intensa
de identificar las situaciones que ocurren dentro de un SILOS y que exigen cierto grado de
organizacin para facilitar los procesos de decisin de los dirigentes y los profesionales
participantes. Se espera que sirvan de material auxiliar a aquellos que quieran escribir sus
propios manuales de operacin, que de manera especfica atiendan sus propias necesidades de
organizacin y mtodo.
Por lo tanto, los manuales no constituyen un producto acabado, listo ya para ser utilizado
por los SILOS de la Regin; constituyen un punto de partida, slido y articulado, para que cada
SILOS disee y escriba su propio manual.
Con ellos se espera hacer una contribucin eficaz y eficiente para el desarrollo de la
reforma sanitaria en nuestra Regin. A la Fundacin W.K. Kellogg y a la OPS les da muchsima
satisfaccin poder formar parte de este esfuerzo al apoyar el desarrollo del sector de la salud en
Amrica Latina y el Caribe.
Dr. Jos Mara Paganini Dr. Marcos Kisil

Director Director y Coordinador del
Divisin de Desarrollo de Sistemas Programa para Amrica Latina
y Servicios de Salud y el Caribe
OPS/OMS Fundacin W. K. Kellogg
viii
Presentacin
Por qu esta iniciativa OPS/Kellogg?
Durante aos muchas de las iniciativas de la Organizacin Panamericana de la Salud

(OPS) han recibido apoyo de la Fundacin W.K. Kellogg. Cuando los ministros de salud de los
pases de Amrica Latina y el Caribe se reunieron en la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana
y aprobaron una resolucin para transformar los sistemas nacionales de salud con base en el
desarrollo de los sistemas locales de salud (SILOS), tambin recomendaron realizar una
evaluacin de las experiencias de la puesta en prctica. Para ello se empleara una metodologa
innovadora, orientada hacia el apoyo de otras actividades concretas llevadas a cabo en los pases,
con el objeto de brindar mejores condiciones de vida a las comunidades.
De 1990 a 1993 la OPS y la Fundacin W.K. Kellogg elaboraron un proyecto conjunto

para evaluar los sistemas locales de salud (SILOS) denominado "Evaluacin para el cambio".'
Esto llev a un anlisis a fondo del contexto y de las instituciones de diversas comunidades y de
la actuacin de los lderes de SILOS en Bolivia, Brasil, Colombia, Dominica, Hait, Mxico, la
Repblica Dominicana y San Vicente y las Granadinas, con una serie subsiguiente de
publicaciones conjuntas.*
La serie de publicaciones mencionadas anteriormente estaban de acuerdo con el mandato del

Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud de reforzar los sistemas locales de salud,
promover estudios para crear nuevos modelos operacionales o sus componentes crticos, evaluar la equidad,
eficiencia y calidad, as como la cobertura obtenida, la utilizacin eficiente de recursos y el grado de
participacin comunitaria.
Tambin de acuerdo con este mandato, la investigacin para estas publicaciones se realiz
bsicamente con proveedores de servicios y la comunidad, facilitndose la aplicacin de los resultados en
las medidas correctivas para una mejor salud de la poblacin.
** Acciones integradas en los sistemas locales de salud: anlisis conceptual y apreciacin de

programas seleccionados en Amrica Latina. Cuaderno Tcnico No. 31, Organizacin Panamericana de
la Salud, Washington, D.C., 1990. Tambin publicado en portugus por la Biblioteca Pioneira de
Administracin e Negcios-PROAHSA, So Paulo, 1990.
Strengthening the Implementation of Local Health SystemsThe English Speaking Caribbean
Countries-Assessment for Change. Serie SILOS No. 16, Pan American Health Organization/WorldHealth
Organization, Fundacin W.K. Kellogg, Washington, D.C., 1992. Tambin publicado en portugus por
la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de So Paulo, Brasil, 1995.
Evaluacin para el cambio: Bolivia, Hait y Repblica Dominicana, Serie SILOS No. 25,
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud/Fundacin W.K. Kellogg,
Washington, D.C., 1993. Tambin publicado en portugus por la Facultad de Salud Pblica de la
Universidad de So Paulo, Brasil, 1995.
ix
Cul fue el resultado de las investigaciones?
Se encontr que en el pasado la evaluacin de los programas de salud sola estar dirigida a
actividades aisladas, fuera del mbito del proceso administrativo. Por otro lado, en los actuales estudios
realizados por el proyecto OPSAV.K. Kellogg lo que interesaba constantemente era identificar posibles
soluciones administrativas para los cambios inmediatos o de mitad del perodo de implementacin de las
transformaciones.
La evaluacin se llev a cabo mediante la recopilacin y el anlisis de datos, usando diferentes

metodologas, para determinar la pertinencia de la planificacin de los servicios de salud en los sistemas
locales, el progreso alcanzado durante la ejecucin y los mecanismos de control de la eficiencia para vencer
las dificultades.
En todos los casos se pretenda establecer una estrecha relacin entre el administrador local y el
investigador. Se encontr que el papel del administrador local era ms evidente en las fases iniciales del
proceso de evaluacin, en la observacin de la pertinencia del programa, mientras que el papel del
investigador se destacaba ms en el anlisis del impacto.
Cules deficiencias fueron encontradas?
Prescindiendo de la regin analizada, los SILOS evaluados presentaban deficiencias comnmente

encontradas tambin en otros servicios de salud de Amrica Latina. Los indicadores principales mostraban
la necesidad de capacitar a los lderes del sector salud en ADMINISTRACIN, EPIDEMIOLOGA Y
METODOLOGA OPERACIONAL, as como la necesidad de interesarse ms por la CALIDAD de los
servicios prestados, sea de atencin ambulatoria u hospitalaria.
Principales problemas identificados:
Deficiencias en la coordinacin intra y extrasectorial.

Sistemas administrativos, clnicos y epidemiolgicos ineficientes.
Escaso aprovechamiento de la informacin existente para la adopcin de decisiones.
Necesidad de capacitacin permanente de recursos humanos en determinadas reas.
Deficiencias en el mantenimiento de instalaciones y equipo.
Resistencia a la descentralizacin de la autoridad para tomar decisiones en el nivel local.
Conocimientos tcnicos limitados para la programacin y la gestin estratgica locales.
Administracin inadecuada de material, medicamentos, vacunas y otros suministros.
Falta de motivacin y de preparacin para actuar en equipo.
Conocimiento limitado de la administracinfinancieraen el nivel local.
Falta de normas para la referencia y contra-referencia de pacientes.
Desconocimiento de las tcnicas de evaluacin de la calidad.
Ninguna tendencia a utilizar indicadores epidemiolgicos para tomar decisiones.
Descuido en las tcnicas bsicas de saneamiento y desconocimiento de los procedimientos de
proteccin ambiental.
x
Por qu publicamos esta serie de Manuales?
En vista de las cuestiones identificadas en las observaciones de estudios de casos, la OPS, de

acuerdo con la Fundacin W.K. Kellogg, decidi publicar una serie de manuales con objetivos generales
orientados a incrementar el desarrollo econmico y social en los SILOS mediante una mejor administracin
del sector salud; mejorar la productividad de los servicios pblicos y mejorar las condiciones de
saneamiento en el nivel urbano (proteccin ambiental) y en la lucha contra las condiciones de vida
insalubres.
Cules temas son tratados en los Manuales?
Los temas tratados en esta serie HSS/UNI de Manuales son:
1. Tendencias contemporneas en la gestin de la salud.

2. Conceptos sobre programacin en los sistemas locales de salud.
3. Recursos humanos en salud.
4. Administracin de recursos materiales en salud.
5. Administracin de sistemas de suministro de medicamentos y vacunas.
6. Mantenimiento de los servicios de salud: instalaciones y bienes de equipo
7. Administracinfinancierapara gerentes de salud.
8. Pautas para el establecimiento de sistemas locales de informacin.
9. Gerencia de la calidad.
10. Vigilancia epidemiolgica.
11. Vigilancia sanitaria.
12. Vigilancia ambiental. *
A quin sirven estos Manuales?
Los Manuales fueron preparados para auxiliar las actividades de gerencia diaria de los responsables
superiores por la admimstracin de sistemas locales de salud y sus componentes. Las cuestiones son
tratadas de manera amplia para el no especialista en los temas, y no tiene el objetivo de ensear tcnicas
bsicas de procedimientos. Su formato fue hecho con el propsito de recibir revisiones peridicas y
eventuales actualizaciones de sus captulos. Esperamos as haber contribuido, por lo menos en parte, para
la solucin de problemas identificados en las evaluaciones realizadas.
Humberto de Moraes Novaes

Asesor Regional en Admimstracin de Hospitales y Sistemas de Salud
Editor General de la Serie
* La Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS/OMS sigue

preparando otros Manuales para esta Serie PALTEX de documentos operativos: No. 13,
Prevencin y control de infecciones hospitalarias (incorporado en el Volumen IV de esta serie),
y No. 14, Prototipo de educacin en administracin hospitalaria.
XI
Introduccin
Este manual ha sido preparado para profe- control de la infeccin hospitalaria, tema que
sionales y trabajadores de la salud que no es tratado con mayor especificidad en otra
han tenido una formacin o una capacitacin publicacin de esta misma serie.
formal en epidemiologa. En este sentido se
opt por presentar los principales conceptos, La segunda parte del manual profundiza en
mtodos y tcnicas de la epidemiologa, as los objetivos, funciones y usos, organiza-
como sus usos en los niveles locales de cin y evaluacin de los sistemas de
prestacin de servicios de salud. vigilancia epidemiolgica para la prevencin
y control de problemas de salud de tipo
La primera parte trata de revisar, en forma agudo o crnico. Se presentan algunos
general, el papel de la epidemiologa en los aspectos histricos del desarrollo de la
servicios locales de salud en los campos del vigilancia epidemiolgica en la regin y sus
diagnstico de situacin, de la evaluacin de aplicaciones en los niveles locales y se
resultados y en la planificacin de servicios, introduce el concepto de vigilancia en salud
programas y actividades. Se presenta una pblica, cuyo desarrollo y aplicacin es de
breve lista comentada de los principales actualidad.
instrumentos usados para la prctica
epidemiolgica en los servicios de salud. Esperamos que estos elementos puedan
ayudar a los profesionales de los servicios y
Al final de esta primera parte se introducen sistemas locales de salud, en la mejora o el
algunas tcnicas y mtodos de utilidad para perfeccionamiento de su prctica diaria de
una adecuada prctica de la epidemiologa atencin a las necesidades de salud de los
hospitalaria, tema de importancia creciente individuos y de las poblaciones bajo su
en la actualidad, enfatizando los procedi- responsabilidad.
mientos y tcnicas modernas de vigilancia y
Alcance actual de la epidemiologia
Durante largo tiempo, hubo una atencin

preferente en la relacin agente, husped y
Epidemiologa: ciencia que trata dei
ambiente, trada epidemiolgica tan clsica
estudio de la distribucin de las
como la de tiempo, lugar y persona en la
enfermedades, de sus causas y de los
mayora de las investigaciones aplicadas.
determinantes de su frecuencia en el
Con el avance conceptual y la aparicin de
hombre, as como del conocimiento de la
paradigmas multicausales y de indetermina-
historia natural de las enfermedades y del
cin, se ha producido una apertura de
conocimiento de datos para una
nuevos campos de desarrollo tcnico
intervencin orientada al control o
operativo y metodolgico, que permiten
erradicacin de ellas.
adaptar los nuevos modelos a la compren-
sin y al diseo de las acciones en relacin
a la salud. La epidemiologa recupera su
Las definiciones de epidemiologa han espacio de lo colectivo ocupndose del estu-
variado segn los autores y segn las dio de la salud y de sus problemas en grupos
perspectivas relacionadas con la capacidad de poblacin, contribuyendo a la identifica-
explicativa y aplicativa del mtodo epide- cin de los perfiles de salud de los diferentes
miolgico. grupos sociales y de sus relaciones con las
condiciones de vida.
Su prctica se realiza a travs del mtodo
epidemiolgico, basado en la observacin de La implantacin de procesos de descentrali-
los fenmenos, la elaboracin de hiptesis, zacin poltica y desconcentracin adminis-
el estudio o experimentacin de stas y la trativa, buscando un mayor protagonismo de
verificacin de los resultados. los municipios y regiones tanto en la gestin
como en la ejecucin de polticas y
programas, as como la conformacin de
Tipos de estrategias epidemiolgicas sistemas locales de salud, distritos de salud
que abarcan una variedad de mtodos y reas programticas hospitalarias, con
asociados: mayores niveles de autonoma y mayor capa-
a
Descriptivo: descripcin de la apari- cidad de decisin, oblig a la epidemiologa
cin, distribucin, extensin y progre- a adoptar una definicin ms claramente
sin de los eventos de la salud y la orientada a privilegiar la globalidad del
enfermedad en poblaciones o en dife- anlisis y a un desarrollo sobre los
rentes grupos de una misma poblacin. conocimientos de lo colectivo, basada en una
D
Analtico: incluye tres tipos de estu- construccin interdisciplinaria.
dios: retrospectivo, prospectivo y de
corte transversal. La definicin tradicional incorpora nuevos
D
Experimental: estudios de manipula- elementos que la enriquecen y la considera
cin (produccin, aplicacin, supre- una disciplina que se ocupa de los problemas
sin, modificacin de frecuencia o de salud-enfermedad a nivel de grupos
intensidad) de la supuesta causa y poblacionales y por lo tanto, de las
observacin posterior de los resultados relaciones entre salud-enfermedad y las
que tal manipulacin determina sobre condiciones de vida de diferentes grupos de
el supuesto efecto. Controla la asigna- poblacin en donde la situacin de salud
cin (generalmente de forma aleatoria) constituye, en la prctica, un espacio de
de los individuos para formar los construccin interdisciplinario donde
grupos de experimentacin o control. confluyen conceptos, mtodos y tcnicas
diversas.
Alcance actual de la epidemiologia 3
Siendo una disciplina de lo colectivo en Perfiles y factores de riesgo,

salud, est relacionada con las ciencias incluyendo condiciones de vida
sociales y antropolgicas, lo que le otorga
mayores posibilidades de comprensin y de La tendencia es desarrollar la capacidad del
produccin, hacindose muy eficaz para el sector para aplicar un enfoque epidemiol-
estudio de la determinacin causal de gico al conocimiento del estado de salud de
eventos y problemas de salud y base para la la poblacin, con el propsito de reconocer
planificacin, programacin, organizacin y perfiles y factores de riesgo en unidades
administracin, tanto en el nivel sanitario espacio-poblacionales ms homogneas.
macro (niveles centrales nacionales,
ministeriales, provinciales, etc.) como micro Esta realidad confiere urgencia y prioridad
(SILOS, distritos y reas programticas e en los distintos niveles resolutivos en los
instituciones de salud). sistemas locales por la necesidad de
implementar mtodos y tcnicas epidemiol-
La extensin de la epidemiologa como gicas rpidas que permitan medir el efecto
prctica, ciencia y teora, estimula el pensar de los cambios en diferentes grupos
en salud desde el punto de vista de lo poblacionales bajo su responsabilidad,
integral y colectivo, con enfoque comunita- identificando sus problemas prioritarios y
rio, cambiando el enfoque en las enferme- evaluando el resultado e impacto de las
dades, hacia los grupos de poblacin y su intervenciones que para su solucin,
ambiente ecolgico-social. implementan a travs de sus instituciones de
salud.
Usos y perspectivas del moderno
raciocinio epidemiolgico
Planificacin de los servicios de salud
La epidemiologa posee la capacidad de
convertirse en un instrumento estratgico La toma de decisiones sobre la estructura de
para la planificacin y para la conduccin los servicios y el contenido de los programas
estratgica de los sistemas de salud. Esto ha sido tradicionalmente responsabilidad de
resulta til para una gran diversidad de los niveles centrales de las instituciones que
profesionales y tcnicos del rea de salud y conforman el sistema de salud y en la mayo-
no solo para los epidemilogos, lo que ra de los casos aquellas se toman sin la
obliga a una capacitacin de todo el equipo participacin activa de los niveles responsa-
de salud, el que por lo general ha sido bles de la ejecucin de los programas.
formado para la dimensin individual de los
problemas o eventos sanitarios y no para
pensar en lo colectivo en salud. Evaluacin de los servicios de salud
Debido a los cambios en los perfiles de La evaluacin de servicios de salud ha

salud-enfermedad actuales, existen al buscado, adems del seguimiento, control y
respecto por lo menos cinco reas en franca monitoreo de los mismos, el estudio de su
expansin*: utilizacin para demostrar que los cambios
en su organizacin o en el uso de diferentes
* Para ms informaciones, en detalle, sobre

algunas de sas reas ver los siguientes manuales de sistemas locales de informacin, No. 8;
de esta misma serie: Manual de conceptos sobre Manual de gerencia de la calidad, No. 9; Manual
programacin en los sistemas locales de salud. de vigilancia sanitaria, No. 11; Manual sobre
No. 2; Manual de pautas para el establecimiento vigilancia ambiental. No. 12.
4 Vigilancia epidemiolgica
modelos de servicios de salud pueden cin de los problemas de salud con especial
contribuir a mejorar los perfiles de morbi- nfasis en el anlisis del ambiente como
mortalidad y calidad de vida. elemento causal o condicionante.*
Evaluacin de la tecnologa adecuada

Contribucin de la epidemiologa en las
Adems de entender el concepto de tecnolo- siguientes actividades estratgicas:
ga apropiada en salud, es necesario el D
Identificacin de grupos humanos y
desarrollo de mecanismos de evaluacin de
reas prioritarias en los programas de
tecnologas a nivel de los pases. Esta
salud.
evaluacin, de base epidemiolgica, a su vez
tiene que ser entendida como- un proceso a
Diagnstico y medicin de las necesi-
dinmico, articulado a la prestacin de
dades de salud en una poblacin, esti-
servicios.
mando sus necesidades futuras y propo-
niendo nuevos enfoques para la planifi-
En general a menor desarrollo, menor
cacin, ejecucin y evaluacin de los
evaluacin tecnolgica (no adopcin de
servicios y programas.
tecnologas apropiadas) alejando el objetivo
de equidad en la atencin de la salud. El D
Coordinacin de actividades y recursos
apoyo de la epidemiologa a todo el proceso
interprogramticos para la identificacin
de evaluacin de la tecnologa mdica,
oportuna y su mayor impacto sobre los
contempla una definicin clara del problema,
grupos humanos prioritarios.
la decisin respecto a la metodologa de
estudio ms adecuada y la transferencia de
D Investigacin (causal, tecnolgica y
hallazgos a los servicios de salud para su
evaluativa) para apoyar:
aplicacin.
la definicin de grupos y reas
prioritarias en los niveles de
Salud ambiental prestacin de servicios;
la seleccin y evaluacin de
En este mbito la epidemiologa se ocupa de estrategias preventivas, curativas
los efectos adversos en la salud de las y de rehabilitacin; y
poblaciones provocados por exposicin a la identificacin de reas que
agentes ambientales, que pueden ser biolgi- requieren abordajes intersecto-
cos, qumicos o fsicos, ya sean naturales o riales.
antropognicos.
El trmino epidemiologa ambiental refleja la

ampliacin de conceptos, criterios y metodo-
logas epidemiolgicas al estudio y evalua-
* Para ms informacin sobre salud ambiental

vase el Manual No. 12 de esta Serie.
La epidemiologa como instrumento para la adopcin
de decisiones en el nivel local
La red de servicios necesita del enfoque subsectores de modo que todos los conjuntos
epidemiolgico de tal manera que sus de la poblacin tengan una oportunidad
diversos niveles puedan dar cuenta de las equivalente de acceso a los recursos de salud
diferentes necesidades en salud de la disponibles en funcin de sus diversas
poblacin, no solo en el nivel individual, condiciones de vida, riesgos y necesidades
sino tambin de la familia, la comunidad y especficas.
el ambiente y necesita contar con instru-
mentos que permitan identificar todos los
conjuntos sociales y los problemas de salud. Contribucin de la epidemiologa en
la toma de decisiones a nivel local:
Esta identificacin de problemas relevantes
y prioritarios en salud, necesita de una n Orientacin general de las polticas
planificacin participante, con intervencin de desarrollo de la salud.
de la comunidad y de los anlisis epidemio- a Orientacin estratgica que contri-
lgicos, debiendo involucrar a toda la buya a identificar los objetivos y
poblacin que vive en el rea de responsa- prioridades de los programas organiza-
bilidad o intervencin del nivel local. tivos, las responsabilidades de los
organismos vinculados al sector salud
y el uso de una tecnologa apropiada.
Sistema local de salud (SILOS): o Movilizacin y asignacin racional
de los recursos hacia las prioridades
Es la mnima estructura poltico- establecidas y vigilancia de su utili-
administrativa capaz de dar respuesta zacin.
a las necesidades y demandas de D Actualizacin sistemtica de los
salud de un conjunto de poblacin, objetivos y planes de accin naciona-
hasta el grado que sea considerado les, locales y comunitarios.
D
equitativo y justo en una sociedad Elaboracin de normativas para la
determinada. accin sanitaria y su gestin.
a
Integra desde los recursos de salud Impulso e involucramiento de la
menos complejos (auxiliares de salud) participacin activa de la comunidad,
hasta los de mayor complejidad en el abordaje y bsqueda de solucio-
(hospitales de todo tipo) sin dejar de nes a sus principales problemas rela-
lado los recursos de los grupos cionados con la salud.
n
sociales. Integracin de las actividades y de
Se trata de una red articulada de los programas del sector de la salud y
servicios y recursos, institucionales y vinculacin entre los servicios y los
de la comunidad, conformada con la distintos niveles.
a
finalidad de atender adecuadamente Mantenimiento de la informacin
todos los problemas en salud rele- pertinente, oportuna y precisa en apo-
vantes para un cierto conjunto yo de las decisiones y de la gestin.
geogrfico y social. a Actualizacin permanente de los
servicios en funcin de las circuns-
tancias.
La actividad epidemiolgica contribuye a
determinar las relaciones entre los diversos
Principales dificultades halladas en los niveles locales:
falta de identificacin y descripcin oportuna y confiable, de problemas de

salud a nivel comunitario;
limitaciones para una adecuada vigilancia epidemiolgica (investigacin/accin),
que ofrezca una explicacin a los problemas de salud y que genere una
propuesta de intervenciones integradas con su posterior monitoreo y evaluacin;
dificultades en la transformacin de la organizacin de los servicios y su
reorientacin en consideracin a la determinacin social de los problemas de
salud;
capacitacin del recurso humano desvinculada de las necesidades de los
servicios;
proceso de descentralizacin sin modificacin real del espacio de participacin
comunitaria, y sin asumir los conflictos de poder resultantes.
Algunos resultados obtenidos a partir de Aporte epidemiolgico a la

procesos de formacin y capacitacin/accin administracin de servicios
preparados en base a la problemtica
identificada anteriormente: locales de salud
a
Produccin de informacin y anlisis Esquema de planificacin
sobre condiciones de vida y salud en las
comunidades locales involucradas. FASE A - Identificacin de necesidades y
n
problemas.
Aumento de la racionalidad tcnica en
relacin a las polticas de salud, en la Utilizando instrumentos epidemiolgicos,
programacin, ejecucin y evaluacin de realizar:
actividades.
compilacin, anlisis de informa-
D Mejora de los sistemas de informacin, al cin secundaria: recopilacin de
optimizarse el anlisis, uso y aplicacin de datos a partir de fuentes existentes;
los datos de los propios servicios. desarrollo y anlisis de informacin
n
primaria: produccin de nuevo
Incorporacin de la evaluacin del conocimiento;
impacto en salud de los servicios y otras integracin analtica de la informa-
acciones sobre las personas, medio ambiente cin que se origina dentro y fuera
y condiciones de vida y de la tecnologa de los lmites del sistema: sntesis y
adecuada. anlisis global epidemiolgico.
a
Contribucin al desarrollo de los procesos Determinacin de necesidades y problemas.
de descentralizacin y autogestin de los Puede ser a travs de:
servicios.
La epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local 7
Indicadores: e incertidumbre a las acciones de

promocin, prevencin, diagnstico precoz
de salud, incluyendo los de salud y tratamiento;
positiva y negativa; por el inters y consenso comunita-
sociales, incluyendo los de rio, medidos por entrevistas,
bienestar; impacto en los medios de comunica-
de extrapolacin/suposicin, en este cin social o inters poltico.
caso por la tcnica de poblaciones
centinelas.
FASE C - Fijacin de objetivos.
Encuestas:
Establecimiento de propsitos y objetivos de
demanda-accesibilidad; manera cuali-cuantitativa a travs de los
utilizacin-accesibilidad; instrumentos epidemiolgicos.
recursos de salud;
necesidades (problemas de salud,
discapacidad, percepcin profe- FASE D - Fijacin de actividades y
sional). servicios.
D Participacin comunitaria: Creacin, reorientacin u optimizacin de

actividades y servicios con alternativas de
foros comunitarios (reuniones costo/beneficio en trminos de salud. Se
abiertas); establecen en relacin a programas de
grupos nominales (reunin diversas reas.
estructurada con individuos
relacionados con el rea a evaluar);
informantes clave (entrevistas a FASE E - Ejecucin.
miembros de la comunidad o
trabajadores locales); El raciocinio epidemiolgico interviene en la
tcnicas Delphi (reunin sistemtica creacin del sistema de informacin para
de opiniones de expertos); luego evaluar las actividades, diseando los
entrevistas con la comunidad. protocolos respectivos.
FASE B - Determinacin de prioridades. FASE F - Evaluacin.
Puede realizarse mediante la valoracin de: Mediante la evaluacin de cada uno de los
siguientes componentes:
la magnitud del impacto en las
condiciones de salud/enfermedad, estructura: recursos fsicos,
medido por los indicadores clsicos humanos y financieros;
de ocurrencia y asociacin; proceso: relacin entre la estructura
por la penetrabilidad a la interven- con la poblacin;
cin, medida por la celeridad, efectos: en la relacin salud/
sensibilidad e impacto y complejidad enfermedad.
Instrumentos epidemiolgicos
La epidemiologia utiliza tcnicas y herra- paquetes informticos especiali-

mientas para cumplir con sus funciones en el zados.
mbito de los servicios, instituciones o
sistemas locales de salud. Se menciona a
continuacin el instrumental bsico del Estudios o diseos de investiga-
epidemilogo o de otro profesional que cin en epidemiologa
utilice el enfoque epidemiolgico:
estudios o diseos de investigacin Existen diversos tipos de estudios o diseos

en epidemiologa; que ponen a prueba las posibles relaciones
estudios poblacionales y tcnicas de causales en epidemiologa o describen ocu-
muestreo; rrencia y fenmenos de metodologa epide-
instrumentos tradicionales de medi- miolgica.
cin epidemiolgica;
otros instrumentos de la epidemio- Los estudios pueden clasificarse de varias
loga; maneras (vase la Figura 1).
Figura 1. Diferentes tipos de estudio
Intervencin planificada por el investigador:
-No existe intervencin en salud planificada por el investigador

-> Estudio observacional
Pueden ser:
descriptivos (de seccin transversal o longitudinal);
analticos, que pretenden establecer hiptesis (basadas en grupos o en individuos).
Pueden ser retrospectivos y prospectivos.
-Existe una intervencin en salud planificada por el investigador

> Dos posibilidades:
estudio semi-experimental: si hay un grupo de comparacin (control/testigo) y no
existe asignacin aleatoria;
estudio experimental: si hay grupo de control y la asignacin se ha hecho al azar.
HIPTESIS:
Si la establece Estudio analtico

Si no la establece Estudio descriptivo
Asignacin aleatoria a los grupos de control y experimental:

No hay aleatoriedad -* Estudio semi-experimental
S hay aleatoriedad - Estudio experimental
Los diseos pueden ser clasificados, en casos y controles/testigos (retros-

general, como: pectivos);
longitudinales o de cohorte (pros-
transversales o de corte; pectivos).
El diseo de un estudio epidemiolgico consiste en un modelo de explicacin que

relaciona factores y enfermedad y que contiene una estrategia para el anlisis de
datos.
Los diseos facilitan la tarea del epidemilogo, a fin de que pueda dar respuesta a
las hiptesis que haya planteado, con un mximo de rigor y con economa de
esfuerzos.
Un diseo epidemiolgico se concibe y se ejecuta en forma deliberada y especfica

para recabar la evidencia emprica relacionada con la hiptesis que se desea
comprobar.
En la Figura 2 se analizan las caractersticas,

ventajas y desventajas de los diferentes tipos
de diseo.
Figura 2. Tipos de diseos epidemiolgicos observacionales: Ventajas y desventajas
TIPO DE ESTUDIO RETROSPECTIVO PROSPECTIVO TRANSVERSAL
Nombre alternativo - casos y controles - cohortes - encuestas

(expuestos y no expuestos) - de prevalncia
Caractersticas -estudio en el tiempo hacia atrs -estudio en el tiempo hacia -es la prctica
-se investiga hacia atrs la pre- adelante ms conocida
sencia o ausencia del factor -el punto de partida hacia el
sospechoso futuro es la exposicin al
-es frecuentemente usado factor en estudio
Ventajas -sencillos -informacin sobre incidencia -sencillos

-relativamente fciles -permiten calcular riesgo -rpidos
-menos costosos relativo -relativamente
-generan nuevas hiptesis de -los individuos son econmicos
trabajo observados con criterios -permiten
-adecuados para enfermedades diagnsticos uniformes conocer
de baja incidencia -permiten calcular el riesgo prevalncia
atribuible asociada a los
-se conocen con exactitud las agentes
poblaciones expuestas y no sospechosos
expuestas -permite la
-ms fcil eliminar sesgos descripcin de
-permiten descubrir otras la poblacin
asociaciones
Desventajas - la determinacin del riesgo - resultados a largo plazo -no cuantifica el

relativo es solo aproximada - de desarrollo complejo riesgo de
- no se puede determinar la - alto costo desarrollar la
incidencia - solo sirven para enfermedad
- no se puede calcular riesgo enfermedades relativamente -carece de la
atribuible frecuentes, no sirven para secuencia
- poco til cuando la frecuencia investigar afecciones de baja temporal del
de exposicin al agente causal frecuencia fenmeno en
estudiado es muy baja o este es - se necesitan muestras estudio
poco identifcable relativamente grandes -es limitado
- la representatividad es relativa, - riesgo de sesgo o distorsin epidemiolgi-
segn la enfermedad, limitando premeditada del observador camente al no
la extrapolacin de los - eventuales cambios en el poder
resultados equipo investigador establecer
- dificultades para identificar los - prdida o desercin de los asociaciones
grupos controles miembros de las cohortes causa-efecto
- riesgos de sesgos o distorsin -puede inducir
por parte del investigador al fcilmente a
interrogar retrospectivamente asociaciones o
(error del observador) interpretaciones
- se basan en la memoria del falsas o
caso y del control, siendo mayor fortuitas
la desventaja en procesos
crnicos (error por recuerdo)
Estudios poblacionales y tcnicas realizados rmediante muestras, ya que, la

mayora de las veces, sera imposible
de muestreo efectuarlos sobre toda una poblacin. Es
por ello que gran parte de la validez de estos
La mayora de los conocimientos actuales, estudios depender del rigor con que se haya
tanto cientficos como tcnicos, estn seleccionado esa muestra.
basados en estudios realizados en un nmero
relativamente reducido de observaciones Llamamos "poblacin" al conjunto de todas
efectuadas en repetidas ocasiones, a partir de las posibles observaciones de la variable en
las cuales se generaliza una teora. estudio o todas las unidades que se puedan
observar, mientras que "muestra" sera un
Este proceso se basa en la inferencia estads- subconjunto de observaciones obtenidas de
tica, que pretende estimar el comportamiento la poblacin escogida. Estas ltimas deben
de una variable en una poblacin determi- ser representativas de la poblacin y tener
nada, a partir de un nmero reducido de un tamao suficiente. En la Figura 3 se
observaciones. La mayor parte de los esquematiza el proceso que sigue la epide-
estudios epidemiolgicos requieren ser miologa para la seleccin de la muestra.
Figura 3. Proceso de Selecion de la Muestra
PACIENTESCON
POBLACIN OBJETO DE ESTUDIO- INFECCIN
NOSOCOMIAL
CRITERIO DE SELECCIN
(INCLUSIN Y EXCLUSIN)
PACIENTES CON
INFECCIN
POBLACIN DE REFERENCIA NOSOCOMIAL DE
NUESTRO
HOSPITAL
MUESTRA "
MTODO DE
MUESTREO *t
MUESTRA DE
LOS PACIENTES
CON INFECCIN
NOSOCOMIAL
DEL HOSPITAL
Las tasas se deben utilizar e interpretar con

La metodologa utilizada para ciertas precauciones, entre las que se
cuentan:
obtener la muestra de la poblacin
de referencia es el llamado mtodo
falacia ecolgica: generalizar los
de muestreo y al conjunto de datos recogidos en un rea en parti-
tcnicas conocidas se le denomina cular a todos los que viven en dicha
tcnicas de muestreo. rea;
variacin de base: se debe especi-
ficar siempre sobre que base se ha
Instrumentos tradicionales de expresado la tasa (porcentaje, por
medicin epidemiolgica 1.000, por 10.000, etc);
falsa asociacin: dos tasas sobre
Las mediciones epidemiolgicas, suponen la problemas diferentes pueden perte-
construccin de tres tipos de medidas: necer a dos grupos diferentes de
ocurrencia, asociacin y significancia personas y no estar asociados.
estadstica, producidas por fuentes de pequeos denominadores: con
informacin y mecanismos de recoleccin, pequeas poblaciones la variacin
como los registros, encuestas y tcnicas estadstica puede ser muy alta y no
participativas. permitir comparaciones.
D
Medidas de ocurrencia de eventos o Las tasas pueden ser:
problemas de salud.
Crudas: cuando toman todos los casos de
Comprenden las medidas de tendencia muerte o enfermedad por una causa o un
central (media, mediana y moda), las grupo de causas pertenecientes a una pobla-
frecuencias (absolutas y relativas), los cin total, en un lugar y perodo determi-
coeficientes y las proporciones y tasas. nado (Ej. tasa de mortalidad).
Esta ltima medida interesa particular- Especficas: cuando toman, tanto para el
mente, considerando que una tasa mide un numerador como para el denominador, una
riesgo de salud a travs de un cociente. Es limitacin dada por un carcter particular
simplemente la expresin matemtica de la (Ej. tasa de mortalidad infantil).
relacin entre la cantidad de hechos de
inters (el numerador) y la poblacin Ajustadas: cuando permiten comparar dos
expuesta a riesgo de sufrir el hecho (el poblaciones con caractersticas relevantes
denominador), y una especificacin de dismiles (edad, sexo, clases sociales, niveles
tiempo: de necesidades bsicas insatisfechas, etc.).
Para ello se deben ajustar las tasas crudas y
especficas para hacerlas comparables.
Cantidad de hechos (casos, Particulares: que comprenden
defunciones o servicios) en un perodo
especfico de tiempo
TASA = x IO" incidencia - indica la tasa a la cual
Poblacin expuesta a riesgo de las personas sin padecimiento
sufrir un hecho (caso, defuncin o desarrollan la enfermedad durante
servicio) un lapso especfico de tiempo. Es el
una poblacin se mide a travs de la tasa de

nmero de casos nuevos de una incidencia para el perodo de tiempo especi-
enfermedad (o evento relacionado ficado.
con la salud) en una poblacin en un
perodo determinado; Un factor de riesgo es cualquier caracters-
tica o circunstancia detectable de una
persona o grupo de personas que est asocia-
da con un aumento en la probabilidad de
Es el correspondiente numrico del
padecer, o desarrollar un proceso mrbido.*
concepto de riesgo (equivalente a medida
de probabilidad de enfermar para los Segn John Last** el trmino "factor de
miembros de una comunidad dada, bajo riesgo" se usa con tres connotaciones
determinadas condiciones).
distintas:
Mide la aparicin de la enfermedad, "un atributo o exposicin que se
problema o evento de salud. asocia con una probabilidad mayor
de desarrollar un resultado espec-
Un cambio en la frecuencia significa que fico, tal como la ocurrencia de una
hay cambio en el equilibrio de factores enfermedad. Este atributo no nece-
etiolgicos ya sea debido a alguna fluc- sariamente constituye un factor
tuacin natural o posiblemente en la causal;
aplicacin de un programa eficaz de "un atributo o exposicin que au-
intervencin. menta la probabilidad de ocurrencia
de una enfermedad u otro resultado
Tiene importancia para el epidemilogo especfico";
que busca la etiologa de un problema. "un determinante que puede ser
modificado por alguna forma de
intervencin, logrando as disminuir
prevalncia - proporcin de casos de la probabilidad de ocurrencia de una
una cierta enfermedad (o evento enfermedad u otro resultado espec-
relacionado con la salud) en una fico. Para evitar confusin, esta
poblacin delimitada, en un tiempo connotacin debe ser referida como
determinado. Mide la existencia de factor de riesgo modificable".
problema de salud.
El riesgo asociado a un determinado factor
Total de casos de una enfermedad podr cuantificarse con medidas:
en un tiempo dado
Prevalncia = ,
Poblacin total
D Medidas de asociacin o riesgo.
Riesgo es la probabilidad de que un evento * Oficina Regional de la OMS para Europa,

especfico ocurra. Por ejemplo, que un Simposio sobre la Identificacin de Personas y
individuo quede enfermo o muera dentro de Grupos de Poblacin de Alto Riesgo, Windsor,
un perodo especfico de tiempo. El riesgo 1972. Copenhague, 1972 (EURO 4911).
para un determinado problema de salud en
** Last, John (1988). A Dictionary of
Epidemiology, 2nd edition. Oxford University
Press. New York, N.Y.
Tipo proporcionalidad. el riesgo de enfermar en un grupo expuesto

o un factor cualquiera con relacin al riesgo
Riesgo relativo (RR): llamado razn de las en un grupo no expuesto al mismo factor.
incidencias, expresa cuntas veces mayor es
Tasa de incidencia (o de mortalidad) entre los expuestos a un factor
Tasa de incidencia (o de mortalidad) entre los no expuestos al mismo factor
Un riesgo relativo igual a uno (1,0) significa que no existe asociacin entre el factor
considerado y la enfermedad o la muerte. Valores superiores a uno significan que la
exposicin a este factor aumenta la probabilidad (el riesgo) de enfermar, morir o padecer
del problema especfico considerado. Por ejemplo, un riesgo relativo igual a (2,0)
significa que la probabilidad de padecer el problema es dos veces mayor entre los
expuestos a este factor que entre los no expuestos.
Expresa el riesgo de un grupo con un factor si se pudiera disminuir la exposicin. Esta

o marcador (Ej. varones, hipertensos, medida se obtiene restando de la tasa (de
fumadores, etc.) en comparacin con el incidencia o de mortalidad) entre los
riesgo de un grupo de referencia sin este expuestos la tasa (de incidencia o
factor (mujeres normotensas, no fumado- mortalidad) entre los no expuestos a un
ras). No indica la frecuencia, pero dice en determinado factor. Lamentablemente, este
qu medida est aumentado. Seala hacia trmino ha sido usado muchas veces para
posibles causas y es til adems para buscar expresar diferentes conceptos (como fraccin
la etiologa de un padecimiento. atribuible entre los expuestos, fraccin
atribuible en la poblacin) y, por lo tanto, es
Odds Ratio (OR) o razn de los productos necesario definirla muy bien cuando es
cruzados (RPC): Puede ser usado como una usada en un estudio.
estimacin aproximada del riesgo relativo en
anlisis de diseo de estudios de casos y
controles en los cuales no se puede estimar
las tasas de incidencias directamente. Es Riesgo atribuible = T.I. o M.
una razn de productos cruzados en una entre expuestos - T.I. o M. entre no
tabla de contingencia. Se aproxima al RR expuestos
cuando ms rara es una enfermedad o pro-
blema de salud. T.I. o M. - Tasa de incidencia o de
mortalidad
Tipo diferencia
El riesgo atribuible mide el efecto que un
Riesgo atribuible. Mide la magnitud del
factor causal (un determinante) puede tener
padecimiento o muerte que se puede atribuir
sobre la frecuencia de la enfermedad (o de
a un factor particular (Ej. tabaquismo).
muerte). En consecuencia, se pueden justi-
Cuando los expuestos son la poblacin total ficar programas preventivos fundndose en
tiene importancia para la salud pblica, pues este valor.
mide el beneficio potencial que cabe esperar
Se trabaja con variables, que son caracters-

ticas que pueden tomar diferentes valores,
No toda asociacin es necesaria- no necesariamente numricos, en los
mente causal, sino que exige para
distintos elementos o individuos estudiados.
ello tener en cuenta:
Usualmente conviene identificar un pequeo
asociacin fuerte con el dao;
nmero de variables estratgicas que
significancia estadstica;
determinen los aspectos esenciales del
reduccin del dao al reducirse la
problema de salud/enfermedad.
exposicin al factor sospechoso de
causalidad;
Las variables pueden ser:
temporalidad (precedencia del
factor con respecto al dao);
Cualitativas: aquellas que expresan una
consistencia de los hallazgos en
cualidad - no susceptible de medicin
diferentes estudios;
numrica - del objeto o individuo observado,
especificidad de la asociacin;
con relacin a las posibles respuestas que
coherencia de los resultados con
para dicha variable se puedan obtener en los
conocimientos preexistentes;
distintos elementos o individuos (sexo,
plausibilidad cientfica (sea
nacionalidad, etc.). Pueden ser nominales u
biolgica, psquica, social).
ordinales.
Cuantitativas: aquellas en que la categora es

Medidas de significancia estadstica
la expresin numrica o la medicin cuanti-
Para que un factor de riesgo pueda ser tativa del hecho que se est observando
considerado causal, se necesita medir la (edad, estatura, peso, etc.). Pueden ser
significancia estadstica de la asociacin, ya discretas o continuas (Ej. peso).
que en la naturaleza y en la sociedad, las
relaciones observadas entre fenmenos, que Las pruebas estadsticas que se aplican en
pueden expresarse en trminos de asocia- cada oportunidad no son objeto de este
cin, tienen una cierta probabilidad de ser manual y pueden hallarse en libros de
productos del azar. Se debe medir el grado bioestadstica, existiendo tablas relativa-
de certeza de que algn hallazgo corres- mente sencillas que permiten correlacionar
ponda a una asociacin real y no casual, tipos de variables, calcular pruebas
debida a dificultades en el tamao de la estadsticas y conocer las condiciones de su
muestra, dimensin de medidas, distribucin aplicacin.
de casos, etc.
Otros instrumentos de la
Las etapas del uso del mtodo esta- epidemiologa
dstico en estudios epidemiolgicos
pueden resumirse en: La epidemiologa cuenta con nuevos, o
determinacin de la muestra; rejuvenecidos, abordajes que, solos o
etapa exploratoria, con uso de combinados, tratan de ofrecer una mayor
tcnicas de estadsticas descriptiva dimensin colectiva de su objeto de estudio:
(resumen de la informacin); la poblacin. Entre ellos se cuentan:
etapa de inferencia estadstica
(anlisis de informacin y conclu-
siones derivadas).
Trazadores los cuales se recolecta la informacin son

seleccionados no tanto por la representati-
La idea bsica del concepto de indicador vidad estadstica de los mismos, como por la
trazador es que uno o muy pocos indica- representatividad cualitativa con respecto al
dores permiten tener una idea de un conjun- universo al cual se desea inferir sus
to mayor de procesos y hechos. La selec- resultados.
cin de un trazador requiere un adecuado
marco conceptual que sustente la relacin Si bien el tamao de la muestra puede ser
entre el indicador y los procesos que se calculado para que sea estadsticamente
espera refleje, adems de una validacin de representativa, lo que se trata es de lograr
su sensibilidad y especificidad. Se trata de representatividad cualitativa, facilidad de
indicadores que se utilizan para evaluar un obtener la informacin y asegurarse la
grupo mayor de variables, de las cuales se repetitividad en el tiempo. Una vez
consideran representativos. establecido el grupo de observacin, la
preocupacin central es la recoleccin de la
Se ha utilizado asimismo el concepto de informacin en condiciones adecuadas,
trazadores para evaluar epidemiolgicamente reduciendo los errores de observacin y el
la cobertura de servicios. Se utiliza una subregistro, al mnimo posible.
patologa cuya frecuencia sea conocida en
poblaciones de condiciones epidemiolgicas n
Estudios de escenarios o nichos
similares a la cual se evala. Otra forma de socioecolgicos.
utilizacin ha sido identificar enfermos y
discapacidades innecesarias y muertes Se entiende por escenario al espacio
prematuras que podran ser evitadas. situacional en el que diferentes sujetos
intervienen con sus intereses, posicio-
La estimacin de la calidad por medio de namiento, necesidades, valores y capaci-
trazadores examina esencialmente los dades, frente a problemas de salud. Es
aspectos de la racionalidad cientfica, por decir, todos aquellos factores donde no solo
medio del cumplimiento de los criterios la legitimizacin formal de prestar un servi-
explcitos o implcitos o del alcance de cio define la actitud y la prctica, sino sobre
estndares determinados. todo la necesidad prctica de resolver y
enfrentar una situacin.
Unidades geogrfico-poblacionales
Desde el punto de vista de la epidemiologa
Consiste en estudios epidemiolgicos donde aplicada a los SILOS, es necesario ubicar los
se trabaja con una poblacin en relacin a escenarios y los nichos socioecolgicos
una unidad territorial definida, considerando fundamentales para potenciar la vigilancia
que la comunidad tiende a conformar con- epidemiolgica, es decir, la capacidad de
glomerados relativamente homogneos que observacin e intervencin sobre los eventos
corresponden a reas geogrficas y a una y problemas de salud.
determinada situacin de salud/
enfermedad. D
Mapas inteligentes.
D
Estrategia de vigilancia centinela. Contribuyen a presentar la informacin en
forma grfica, sencilla y rpida, facilitando
Los grupos poblacionales, eventos o reas de el anlisis para planificar las intervenciones
rencia de salud para el monitoreo de sus

a travs de mapas, destacando las reas de intervenciones. La tcnica ms adecuada de
mayor riesgo y con mayor necesidad de evaluacin rpida para usar en una situacin
actividades de control. particular depende del tiempo disponible por
los analistas y los administradores de
D
Evaluaciones epidemiolgicas rpidas. programas para tomar sus decisiones.
D
Muchos de los ms tiles mtodos de Conglomerados (clusters).
evaluacin rpida comprenden en realidad
extensiones o modificaciones de las tcnicas Pueden ser identificados como un sistema de
epidemiolgicas tradicionales. vigilancia continua de grupos y corresponde
a la estrategia de centinelas y de mtodos
Por ejemplo, el mtodo de muestreo de rpidos.
conglomerados (clusters), utilizado por el
programa ampliado de inmunizaciones, Estos conglomerados para eventos son
como se explica ms abajo, modifica el usados para monitorear la situacin de salud
mtodo de muestreo tradicional para hacer y el uso y efectividad de las medidas
mustreos facilitados de encuestas y en preventivas y de control, siendo muchas
donde la seguridad de los mrgenes es difcil veces reportados por los propios integrantes
de obtener. de la poblacin, verdaderos censores
sanitarios.
LQAS (Lot Quality Assurance Sampling), un
mtodo tradicional utilizado para control de a
Instrumentos de priorizacin de riesgos e
calidad en la industria, es ahora modificado intervenciones.
y aplicado en la realizacin de los monito-
reos de programas de salud. El estudio de Comprende la utilizacin de indicadores con
casos y controles, tradicionalmente utilizado mucho mayor poder analtico, tanto para el
para el estudio de enfermedades poco fre- epidemilogo como para el administrador o
cuentes, es ahora adaptado para evaluar sanitarista y de gran capacidad para exponer
intervenciones. determinada situacin de salud al poder
decisorio poltico. Se puede citar por
LQAS es de utilidad para recoger la infor- ejemplo:
macin epidemiolgica que necesita la ge-
REM: Razn estandarizada de la mortalidad
Se puede obtener dividiendo el total de defunciones observadas por el total de

deftmciones esperadas y estas ltimas se calcularn utilizando la estructura de edad
de la poblacin estudiada (de la cual provienen las muestras observadas) y un
vector de tasas especficas de referencia, construido utilizando para cada grupo de
edad y sexo la tasa especfica ms baja observada en cualquiera de los estratos
considerados.
AVPP: Aos de vida potencial perdida
Utilizando una edad como lmite superior (en general 65 aos) y un punto medio
de cada grupo de edad, este instrumento permite evaluar ms eficientemente el
real impacto de problemas de salud no suficientemente representados por los
indicadores tradicionales, tal como accidentes, suicidios, etc.
AVAD: Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad:
Se mide la carga global de la morbilidad (CGM), combinando:
las prdidas de vida por muerte prematura, que se define como la

diferencia entre la edad al momento de morir y la esperanza de vida a esa
edad en una poblacin de baja mortalidad;
la prdida de vida saludable resultante de la discapcidad.
Riesgo relativo con tendencia temporal
Obtenidos de modelos de regresin en donde la morbimortalidad para cada grupo

de edad, lugar y perodo de tiempo se distribuye como una variable de Poisson,
lo que permite analizar en qu SILOS o rea programtica se tuvo ms impacto
en controlar los riesgos relativos.
Paquetes informticos Los anlisis multivariados trajeron una

especializados perspectiva de solucin al problema de las
variables de confusin, intrnsecos a los
diseos observacionales que prcticamente
La introduccin de la computacin electr- determinan la especificidad de la epidemio-
nica en los inicios de los aos sesenta, crea loga en relacin a las dems ciencias del
una verdadera revolucin en la investigacin rea mdica. Tambin la computacin torn
epidemiolgica. Emergi una posibilidad posible el perfeccionamiento y la disponi-
real de ampliacin de las bases de datos bilidad de pruebas de significancia estads-
epidemiolgicos, adems de la creacin de tica cada vez ms precisas y poderosas.
tcnicas analticas con especificaciones
inimaginables en los tiempos del anlisis
mecnico de datos.
Algunos paquetes ms utilizados en el pedaggico en la enseanza de la epidemio-

campo de la epidemiologa son: loga y la bioestadstica.
EPIINFO - programa integrado por un EPIMAP - programa complementario del

procesador de textos (apto para cargar anterior, ya que brinda la posibilidad de
protocolos), base de datos y sistema realizar mapas inteligentes y, por ende, de
estadstico para epidemiologa. Importa y optimizar la labor epidemiolgica en los
exporta informacin de y a otros programas. distritos de salud y reas programticas de
Se ha extendido su uso no solo a la investi- una manera trascendental.
gacin local, sino tambin como instrumento
La epidemiologa y los sistemas locales de informacin*
La finalidad de los sistemas de informacin en el campo de la salud, es:
la identificacin de problemas particulares y colectivos;

la evaluacin de su importancia relativa;
la estimacin de la prevalncia y el costo social de los mismos;
la identificacin de la eficacia y los riesgos de las distintas formas de
intervencin;
La evaluacin del costo-benecio de las medidas de prevencin, control y
restablecimiento de la salud;
la informacin sobre salud (distinta de la informacin mdica) relacionada con
el deseo que tienen las poblaciones actuales y futuras de mejorar las condiciones
de salud individuales y colectivas.
Los cambios conceptuales y los nuevos usos lidad y la socializacin de mltiples elemen-
y perspectivas de la epidemiologa, as como tos relacionados con la salud.
las necesidades de los sistemas y polticas de
salud, han obligado al desarrollo de sistemas Algunas dificultades presentadas en los
de informacin ms giles y sencillos dirigi- SILOS, en relacin a los sistemas de infor-
dos a ubicar rpida y sencillamente poblacio- macin:
nes vulnerables y de mayor riesgo, a inte-
grar la informacin con los procesos de no considerar como usuarios a los
educacin y comunicacin en las comunida- integrantes de todos los niveles;
des de los SILOS, adems de monitorear el falta de cobertura del nivel
costo-beneficio de las actividades de aten- institucional y comunitario;
cin de la salud brindadas por instituciones falta de extensin del proceso,
y efectos individuales. cumplimiento de actividades en
trminos de aumento de la
De este modo han surgido propuestas de accesibilidad, equidad, eficacia,
informacin basadas en la comunidad, o de eficiencia e impacto, centrndose
monitoreo de crecimiento y de vigilancia no solo en los resultados;
convencional que reflejan el inters de los no incorporar debidamente la salud
actores sociales en obtener instrumentos de ambiental;
informacin y comunicacin surgidos hasta carencia de un abordaje program-
de la prctica cotidiana, para lograr infor- tico integral, convirtndose cada
macin para la intervencin. programa en un subsistema de datos
diferentes;
El avance de la informtica ha sido funda- no incorporar los datos de la pobla-
mental para el desarrollo de la epidemiologa cin no cubierta institucionalmente;
y los sistemas de informacin, permitiendo exceso de recoleccin y acumulacin
mayor capacidad de sistematizacin, de agi- pasiva, con poco anlisis y
publicacin de resultados.
Sobre el tema de sistemas de informacin vase el Manual No. 8 de esta Serie.

La epidemiologia y los sistemas locales de informacin 21
El anlisis epidemiolgico contribuye a la bsqueda de soluciones de estas dificultades,

convirtiendo el sistema de informacin en un sistema de informacin para la accin;
desa-rrollando algunas propuestas que permitan agilizar el sistema; respetando las
caractersticas especficas de cada sistema local, y valorando su compatibilidad con los
niveles superiores.
El diseo del sistema de informacin debe subsistema de evalucin de respuesta

incorporar: e intervencin.
informacin para el manejo de Para que estos subsistemas tengan sentido,

problemas prioritarios; utilidad e impacto, se hace necesario que
bsqueda de integralidad en el cuenten con:
registro de las problemticas
involucradas en el proceso salud- esquemas apropiados y coordinados
enfermedad, ms all de los de recoleccin de informacin;
fenmenos mrbidos hacia alguno mecanismos rpidos de anlisis de la
de los aspectos determinantes; informacin recolectada y frmulas
relacin de usos, contenidos y oportunas de retroalimentacin para
sujetos para operacional izar la la accin y la disponibilidad de
participacin social y la toma de rganos de intervencin para poder
decisiones. tomar medidas correctivas;
Existe la necesidad de delimitar espacios Estos sistemas se originan en la operacin

para la circulacin de la informacin y de habitual de los servicios de salud y se apo-
las decisiones, definiendo mbitos internos y yan en el personal de salud existente, por lo
externos, as como la informacin formal e que constituyen una funcin de cooperacin
informal. entre los estadgrafos, epidemilogos y los
profesionales y tcnicos que recogen la
Es necesario convertir los datos en indica- informacin. Para ello es necesaria:
dores, los indicadores en ndices y los
ndices en vigilancia epidemiolgica, en el la capacitacin de todos los miem-
sentido de una informacin para la accin bros del equipo de salud;
que ofrezca al poder decisorio en salud una la entrega peridica de resultados a
evaluacin lo ms exacta posible de las su nivel y el uso de esa informacin
condiciones de vida y de salud/enfermedad por los profesionales que han cola-
de su comunidad. borado en la creacin de los datos.
Un sistema de informacin forma parte de Se debe considerar que no existe una versin
una vigilancia y monitorizacin epidemio- nica de sistemas de informacin que sea
lgica, los que en conjunto poseen tres aplicable en todos los casos y para todas las
componentes especficos: situaciones locales, las cuales varan segn
las necesidades del nivel y mbito de tra-
subsistema de recoleccin de bajo. Deben adecuarse con los servicios de
informacin; salud existentes y las posibilidades de inves-
subsistema de anlisis de la tigacin y anlisis de informacin presentes
informacin; en cada circunstancia.
Independientemente de esta variabilidad y tos. Se debe enfatizar la necesidad de contar

adecuacin existen elementos en comn: la con mayor nmero de indicadores cualitati-
necesidad de contar con sistemas de infor- tivos que permitan evaluar los hechos
macin simplificados y eficaces, y que estos sociopolticos asociados con los fenmenos
estn apoyados en una red adecuada de de salud, as como brindar nuevas interpre-
infraestructura bsica de laboratorios y taciones a los indicadores tradicionales.
unidades de procesamiento y anlisis.
Debe considerarse la incorporacin de sis-
El fortalecimiento de los elementos ante- temas de informacin y de vigilancia
riores contribuir a una adecuada interre- denominados "no convencionales" con la
lacin de la investigacin epidemiolgica y participacin de personal no mdico en el
los sistemas de informacin. registro y notificacin de enfermedades,
problemas y eventos de salud.
Algunas consideraciones para la definicin
del sistema de informaciones de los SILOS En cualquier caso, las alternativas no deben
son: interferir con el sistema convencional, tra-
tando de sistematizar oportunamente algunas
poca utilidad para los usuarios tcnicas.
locales;
poca o nula articulacin entre la Algunos requisitos para la implementacin
informacin producida por las del sistema son:
unidades prestadoras de servicios y
los rganos y programas centrales; a
Identificar los vacos en el sistema
la proliferacin de datos que impide convencional.
que an aquellos necesarios puedan
n
ser procesados y analizados; Garantizar la continuidad.
minimizar el uso de registros con-
tinuos e incrementar el uso de n
Tener capacidad de respuesta en los
procedimientos como el muestreo, sistemas locales.
los estudios especiales y el uso de
fuentes no tradicionales, para contar a
No competir con el sistema formal.
con la informacin requerida en el
momento oportuno. D
Aprovechar la infraestructura existente.
D
El volumen de informacin a ser Impulsar la intersectorialidad, la parti-
colectado y procesado debe ser el cipacin de la comunidad y la posibilidad de
mnimo compatible con las necesidades captar informacin relevante, seleccionada y
de los usuarios y, adems, cada compo- susceptible de ser interpretada directamente.
nente del sistema debe procesar por s
mismo la informacin que requiere En relacin con los datos del sistema, estos
para operar. deben:
n
Estar referidos a las personas.
Los indicadores tradicionales deben ser revi- Basarse en la poblacin.
sados para adaptarlos a los requerimientos
de las reas locales y de los establecimien- D
Orientarse a los problemas para su
prevencin y solucin.
La epidemiologa y los sistemas locales de informacin 23
D la planificacin y programacin de las

Estar referidos al proveedor, identificando
dnde y por quin se proporciona al servi- necesidades de los grupos que presentan
cio, en el espacio y en el tiempo. mayores niveles de postergacin, al asignar-
les las prioridades que les corresponden en
D
Estar referidos al procedimiento o al un sistema de salud que quiere ser social-
proceso. El sistema debe tener las formas de mente equitativo.
intervencin utilizadas.
Para lograr este objetivo el sistema de infor-
D Estar referidos al perodo de tiempo, macin y el anlisis epidemiolgico no tie-
relacionando las personas y los lugares en nen un modelo nico, y al disponer de ms
las diferentes pocas. criterios socio-econmico-culturales, el
proceso de segmentacin e identificacin de
D Ser prcticos, reduciendo al mnimo la los grupos consistentes tender a ser ms
carga de las personas encuestadas, el tiempo adecuado a la realidad que se trata de
de procesamiento y, si es posible, deben conocer.
servir a fines mltiples.
Las encuestas nacionales de hogares, las de
D Seleccionarse y justificarse solamente si necesidades bsicas insatisfechas, etc., son
hay certeza de que van a influir en la toma un ejemplo del tipo de informacin que tien-
de decisiones. den a reunir los conocimientos bsicos para
permitir una estratificacin, al menos en tres
La creacin, organizacin y operacio- grupos de estratos:
nalizacin de los nuevos sistemas de
informacin en las estrategias de los D Los estratos pobres: integrados por aque-
SILOS llos que responden a las particularidades de
la pobreza estructural y los empobrecidos
que son lo que no poseen condiciones bsi-
La modificacin de los sistemas de infor-
cas de pobreza, pero cuyos niveles de ingre-
macin tradicionales puede realizarse a
so se han deteriorado y no alcanzan con el
travs de la organizacin de otros modelos
ingreso per cpita familiar a cubrir los
de identificacin de problemas locales, por
niveles de la canasta bsica alimentaria o
ejemplo: los eventos centinelas y la utiliza-
cin de procedimientos no clsicos en la general.
valoracin y en la identificacin de proble-
a Los estratos altos: con solvencia para
mas, como el empleo de mtodos cualitati-
resolver la mayora de sus problemas y para
vos de informantes clave, juicios grupales
incrementar sus niveles de acumulacin.
ponderados y otras tcnicas.
Una propuesta de identificacin detallada de D Los estratos intermedios: ubicados entre

los problemas percibidos, tanto por los los anteriores y que pueden llegar a dividirse
actores del sistema de servicios como por las en altos, medios y bajos, segn los patrones
propias comunidades, posibilita una mayor de clasificacin que se consideren.
objetividad de las prioridades y una mejor
adecuacin de la aplicacin de los recursos Las prioridades y programas de acciones va-
disponibles. ran en cada uno de los grupos citados, sien-
do importantes para el diseo de planes, de
Una ptima pero sencilla estratificacin intervenciones, de servicios o actividades de
social, a partir de la identificacin geogr- las unidades de salud de referencia, y de
todo el proceso de ordenamiento y progra-
fica de todos los grupos humanos, aporta a
macin de los sistemas de servicios de salud.
La epidemiologa aplicada en la evaluacin de
resultados
La investigacin epidemiolgica se ocupa de ambiente y condiciones de vida, as como de

evaluar el impacto en salud de los servicios la tecnologa en funcin de su seguridad e
y otras acciones sobre las personas, medio impacto.
Evaluacin epidemiolgica:
Proceso de observacin peridica de actividades preestablecidas, en el cual sus valores

esperados son comparados con los obtenidos para detectar discrepancias eventuales.
Si se descubren diferencias de valor prctico, se trata de identificar las causas responsables

probables para realizar acciones de forma inmediata. Esto permite reorientar el proceso para
asegurar el alcance de las metas esperadas (niveles de eficiencia).
Se requiere definir y construir indicadores que midan el comportamiento sobre reas

especficas y establecer los rangos dentro de los cuales el comportamiento medido ser
considerado aceptable.
La epidemiologa puede evaluar el hacer y el visin y monitoreo de las actividades reali-

hacer mejor. En el primer caso se evalan zadas. El ajuste consiste en la adecuacin
los resultados de actividades posibles; en el de lo programado a las coyunturas y situa-
segundo, se evalan eficacia y eficiencia ciones que se producen en la realidad. Am-
para mejorar la calidad de lo que se hace. bas acciones tienen como finalidad garan-
tizar, en la medida de lo posible, que el
El aporte de la epidemiologa a este proceso sistema local de salud se aproxime al logro
se centra en tres aspectos bsicos: de los fines planteados.
diseo y seleccin de los mtodos Para que estas actividades puedan ser reali-
cualicuantitativos para la evaluacin; zadas con la oportunidad y la precisin
anlisis de los resultados; requeridas, es necesario:
presentacin racional y cientfica de las
conclusiones y monitoreo continuo. D
Contar con un sistema de informacin
para apoyar la toma de decisiones.
D
Evaluacin de estrategias, programas, Articular los procesos de supervisin,
control de enfermedades y de la propia monitoreo y evaluacin con el desarrollo,
actividad epidemiolgica en los siste- formacin y educacin permanente de los
mas locales de salud recursos humanos, sean estos institucionales
o no.
La evaluacin se realiza a travs del desa- D
rrollo y aplicacin de mecanismos de super- Compartir la responsabilidad de la evalua-
cin del desarrollo de las actividades progra-
tos sociales involucrados. En consecuencia, Los mtodos de evaluacin comprenden:*

su diseo y desarrollo es una tarea conjunta.
evaluacin de estructura;
Esta evaluacin y monitoreo epidemiolgico evaluacin de proceso;
no pueden ser actividades espordicas, eje- evaluacin de resultados.
cutadas peridicamente en cumplimiento de
normas o disposiciones ajenas al inters
local, y forman parte indisoluble de la Evaluacin de programas
administracin estratgica en los SILOS, ya
que pueden determinar el xito de un pro- La evaluacin epidemiolgica de programas
grama al permitir que este se adece a las de salud en general comprende la medicin
circunstancias cambiantes de la realidad cuali-cuantitativa de las siguientes
social en la que est insertado. actividades:
Preguntas clave sobre el programa**

Para que la evaluacin sea factible es D
necesario definir de manera adecuada: Logr sus objetivos y metas?
a
Qu se quiere evaluar? Cules son las caractersticas de los
individuos o grupos que participaron?
Cules sern los indicadores a ser n
empleados para medir el comporta- Para qu individuos o grupos el progra-
miento de lo que se va a evaluar? ma fue ms efectivo?
a
Cules sern los rangos de variacin Dificultades encontradas?
de los indicadores dentro de los que se D
aceptarn los comportamientos Actividades ms efectivas?
observados? D
Son aplicables los objetivos y actividades
a otras poblaciones en otros contextos?
La seleccin de las reas o actividades de los
SILOS a ser evaluados, guarda relacin con
Estndares de efectividad a nivel local
la capacidad de ejecucin del sistema y las
prioridades seleccionadas. En general, es
Diseo de la evaluacin y seleccin de los
conveniente comenzar con un mnimo redu-
participantes
cido de indicadores de relevancia, para
posteriormente ir incorporando progresi-
nmero de mediciones a realizar;
vamente nuevos problemas y construyendo
indicadores y parmetros de comparacin
que, a la luz de los conocimientos obtenidos
en las primeras fases de la evaluacin, * Para informaciones en detalle sobre el
permitan obtener informacin relevante, tema de la evaluacin de calidad en servicios de
oportuna y factible. salud vase el Manual No. 9 de esta Serie.
** Para observar modelos de evaluacin de
SILOS vase tambin los modelos presentados en
los estudios bsicos del proyecto OPS/Kellogg,
cuyas referencias son presentadas en la nota de
pie de pgina en la Presentacin de este manual.
tiempo de realizacin; D Identificacin de tecnologas: comprende

servicios, instituciones o grupos a su priorizacin dentro de las ya conocidas;
incorporar; la seleccin de las ventajas y de las sospe-
cmo elegir las personas, instituciones chadas como intiles y hasta peligrosas.
o grupos? Tambin pueden tener prioridad las de bajo
costo y las ampliamente difundidas. Para
Recoleccin de datos las nuevas tecnologas se debe priorizar los
avances que pueden conllevar y para las
identificacin de las variables a medir; conocidas si fueron bien probadas o si ya
seleccin, adaptacin o creacin de son obsoletas.
medidas;
constatacin de la consistencia y la a Prueba de las tecnologas: debe ser ideal-
validez de esas medidas; mente realizada antes de la difusin amplia
ejecucin; de su uso, de preferencia por ensayos clni-
estratificacin e interpretacin de cos controlados aleatorios, meta que solo es
resultados. razonablemente alcanzada por la epidemiolo-
ga en el rea de regulacin de medicamen-
Anlisis de datos tos. Deben separarse los indicadores acad-
micos en circunstancias ideales de los que
caractersticas de las preguntas y estn- realmente se ofrecern en el campo de los
dares; servicios con instalaciones inadecuadas,
tipos de variables; personal poco motivado y menos entrenado
nmero de mediciones; y con mantenimiento casi inexistente, impli-
consistencia o validez de los datos. caciones ticas y creencias sociales.
Informacin del impacto o resultado D Sntesis de la informacin resultante:

comprende los resultados de las pruebas
(datos disponibles de experiencias precl-
Evaluacin de tecnologa nicas, investigaciones epidemiolgicas y
experimentos) y otras informaciones dispo-
La epidemiologa brinda aqu una fuente de nibles relevantes, en general en forma de
informacin y anlisis necesarios para el recomendaciones o normas. La epidemiolo-
nivel decisorio (desarrollo de polticas y ga permite en esta etapa conclusiones
elaboracin de legislacin y normas) para la convincentes y relevantes, con lo que se
industria (productos a ser desarrollados) para convierte en la ms importante del proceso
los profesionales (atencin y costo-beneficio) de evaluacin.
y hasta para los consumidores (toma de deci-
siones personales en salud). Su evaluacin a Divulgacin de datos y resultados rele-
contribuye adems, al estudio sistemtico de vantes: es til para influenciar el compor-
los efectos en la comunidad de su introduc- tamiento del nivel decisorio y los profesio-
cin, extensin o modificacin con especial nales. Actualmente esta etapa tiene grandes
nfasis en sus impactos no esperados, indi- distorsiones, ya que las publicaciones:
rectos o prolongados.
estn orientadas a estudios cientficos
Las evaluaciones epidemiolgicas de tecno- crpticos y no para la sntesis;
logas constan de cuatro etapas: tienen grandes lagunas de tiempo entre
ellas;
no son seguidas por los mdicos y otros
profesionales;
pretenden ofrecer eficacia y seguridad En sntesis, la evaluacin epidemiolgica de

pero no se basan en diseos epidemiol- tecnologa tiene gran futuro pero un impacto
gicos rigurosamente controlados; limitado en el presente, concentrndose en
tienen poco inters en los costos y en los ensayos clnicos controlados y mucho
otros efectos sociales. menos en el costo-efectividad y otros aspec-
tos tanto o ms relevantes.
Investigacin epidemiolgica
Si se pretende que el enfoque epidemiol- D Sin perjuicio de lo anterior se ha podido

gico penetre en los servicios de salud y sea identificar algunas reas prioritarias de
el motor del cambio, es necesario el desa- investigacin que incluyen los estudios de la
rrollo de la capacidad de duda, de crtica y frecuencia y distribucin de los principales
anlisis, como respuesta colectiva a los problemas de salud y de los factores de ries-
problemas de salud. go biolgicos y sociales que condicionan esa
distribucin.
El papel de la investigacin como compo-
nente fundamental de la formacin o capaci- o El diagnstico de salud se facilitara si el
tacin en epidemiologa, es importante no perfil de salud de un grupo de poblacin
solo para los epidemilogos o las personas pudiese ser inferido de sus condiciones de
dedicadas en forma exclusiva a la epidemio- vida. Para validar esa relacin se requieren
loga, sino tambin para todas las personas estudios que permitan confrontar el perfil de
que trabajan directa o indirectamente en el mortalidad y morbilidad observado, con el
rea de salud. estimado a partir de variables de fcil detec-
cin, tales como vivienda, empleo o nivel de
Muchas veces en el seno de los servicios ingreso.
existe un ambiente conservador y refractario
a todo lo que pueda alterar sus patrones D La investigacin de los servicios de salud
establecidos, de tal forma que se autogenera deber ser reforzada para incluir los aspectos
una dependencia a la tradicin, haciendo que sobre cobertura y la forma en que la pobla-
sea apoyada, se le exige a la investigacin cin utiliza o no los servicios, su accesibi-
una profunda adhesin al modelo vigente y, lidad y grado de aceptacin y satisfaccin,
en general, que no modifique ni cuestione en relacin a diferentes tipos de organiza-
las actividades tradicionales, los parmetros cin tcnico-administrativa y de financia-
de evaluacin o el impacto y resultado en miento.
trminos de salud.
a La investigacin epidemiolgica debe
En esta realidad se debe, en el mbito de los estar ntimamente vinculada al desarrollo de
SILOS, promover una investigacin que per- mecanismos de evaluacin de tecnologa
mita hacer evidente la necesidad conceptual nueva y en uso, no solo de aquella utilizada
y econmica de reorientacin de los servi- para el fomento y la proteccin de la salud,
cios, para lo cual esta investigacin epide- sino tambin para la atencin mdica, que
miolgica debe incorporar el inters por la tiende al uso de tecnologas cada vez ms
poblacin, por los clientes, es decir, la costosas y de eficacia no siempre estable-
propia comunidad de su rea de influencia. cida.
Qu investigar? Cundo y dnde investigar?
a
Las prioridades debern ser formuladas a Niveles bsicos y prioritarios de la investi-
nivel de cada pas, con base en el anlisis de gacin epidemiolgica:
su propia realidad, y orientadas a la solucin
de sus problemas ms importantes. D Estudios diagnsticos de situacin.
D Prevencin y control de enfermedades. En el nivel de administracin y

planificacin de servicios de salud
0
Indagaciones causales y explicativas.
n
Sistemas de planificacin y administracin
n Evaluacin epidemiolgica de servicios, segn los conocimientos de factores de
programas y tecnologas de salud. riesgo.
a
Desarrollo de modelos que incluyan los
factores relacionados con cobertura, eficacia
Otras reas necesarias de y eficiencia y utilidad para la toma de deci-
investigacin siones.
Prestacin de servicios en zonas urbanas

En el nivel local de atencin y rurales.
o Eficacia, eficiencia y optimizacin de la a Sistemas de evaluacin.
cobertura, de la actividad de promocin y
prevencin, de diagnstico y tratamiento de
patologas y problemas de salud, incluyn-
dose no solo la tcnica sino tambin la
aceptacin de la comunidad.
a Investigacin y control de brotes.
D Sistemas de registro por sndromes o Se brinda un modelo o esquema para contri-

sntomas y su correlacin con los diagns- buir a la solucin de uno de los primeros
ticos mdicos y eficiencia en el control y problemas que el administrador o el profe-
prevencin de entidades. sional de los servicios tiene con la inves-
tigacin epidemiolgica: escribir un plan de
D Vigilancia epidemiolgica con mtodos investigacin.
simples.
En el nivel hospitalario
D Modelo de esquema de diseo de
Factores de riesgo. investigacin epidemiolgica
D
Sistemas simples de recoleccin y proce-
samiento de la informacin con un enfoque
dirigido ms hacia el uso que el nivel local Objetivos de la investigacin y tipo de
y regional podran darles y disminuyendo las estudio
exigencias nacionales o internacionales para
la publicacin de la informacin que tiende Definir si los objetivos son:
a transformarse en acadmica.
a Bsicos (sustantivos o metodolgicos) o
o Identificacin de comunidades centinelas.
a Aplicados (de investigacin epidemiol-
a Desarrollo de nuevos indicadores de salud gica) orientados:
y calidad de vida.
para actividades a realizar en el futuro Hiptesis

(planeamiento, toma de decisiones,
formulacin de polticas, programas a Puede que estas no sean explcitas, especial-
desarrollar, diagnstico); mente en el caso de las investigaciones epi-
para evaluar actividades ya realizadas. demiolgicas aplicadas, sino implcitas, pero
de cualquier modo conviene enunciarlas con
Identificacin y formulacin del problema claridad en el protocolo de diseo. Este
epidemiolgico proceso comprende:
D
o Para investigaciones bsicas, comprende Formular hiptesis (precisas, positivas,
especificar: no nulas, y sin rasgos de ambigedad).
situacin problema; D Explicitar su nivel de complejidad (en vez

explicacin alternativa; de hiptesis muy complejas, desagregar en
problema a investigar. un nmero mayor de hiptesis ms simples).
D D
Para estudios de investigacin aplicada: Exponer el tipo de relacin entre las va-
riables consideradas en las hiptesis (cova-
situacin problema; riacin o determinacin causal, funcional,
actividad o programa que trata de dialctica, etc.).
solucionar la situacin problema.
n
Fundamentar las razones por las que se
Explicitar las relaciones entre las variables espera que las hiptesis se confirmen.
dependientes (el efecto del programa) y las
variables independientes (las actividades), as Tipo de diseo epidemiolgico
como la posibilidad de hallar variables inter-
vinientes (posibles de interferir en el efecto Eleccin del diseo de investigacin: trans-
que se desea). versal, longitudinal o de casos y controles,
con las consideraciones de ventajas y des-
Marco conceptual ventajas ya comentadas en el captulo de
instrumentos.
Explicitar conclusiones de investigaciones
anteriores con relacin al problema a inves- Definicin y seleccin de unidades
tigar y un resumen concreto sobre los aspec-
tos de la teora, sus confirmaciones emp- Esta etapa especifica:
ricas y derivaciones que sustenten el proble-
ma a estudiar. n La naturaleza del caso: personas, institu-
ciones, regiones, sistemas, etc.
Conceptos y variables
a La poblacin, institucin, etc. en estudio:
Comprende la definicin de conceptos y la caractersticas de persona, tiempo y lugar en
definicin y propiedades de las variables. donde se obtendr la informacin.
Estas ltimas deben listarse indicando si se
les utilizar como dependientes, indepen- o Tcnicas de medicin, detallando las
dientes o de control; definir nominal, real y medidas de resumen a emplear segn las
operacionalmente y aclarar si son individua- caractersticas de las variables (cualitativas o
les o colectivas, as como incorporar sus cuantitativas).
categoras (valores que pueden asumir).
Deben aclararse las dudas que le merecen al procedimientos de recoleccin (proto-

propio investigador los datos obtenidos y colos);
las medidas que se han tomado para asegu-
rar la validez y confiabilidad de los mismos. formas de procesamiento de datos (en
su caso tipo de computadoras y progra-
Anlisis de los datos, comprende: mas);
procedimientos para asegurar la calidad
a La forma de presentacin (tabular, grfi- de la informacin.
ca, etc.).
Plan de investigacin
o El plan de anlisis ( plan de entrecruza-
miento y tabulacin de las variables, segn marcos ( lugar donde se realizar la
las hiptesis planteadas). investigacin);
cronogramas y pasos (plan de trabajo,
D Los modelos de tablas y distribucin de tiempos, cronogramas).
datos que confirmarn las hiptesis o la
refutarn. Logstica
D Las herramientas de anlisis: de ocurren- Requerimientos de personal, espacio, equi-

cia, asociacin o significancia estadstica, pos y costos.
segn lo expuesto en el captulo de Instru-
mentos. Informes y publicaciones
Limitaciones Niveles de usuarios de la informacin y

tipos de salidas para cada uno de esos nodos
Debe aclararse la confiabilidad y validez de de comunicacin (nivel comunitario, hospita-
los datos, las limitaciones del diseo y la lario, decisorio poltico-tcnico, etc.).
real posibilidad de generalizar las conclusio-
nes. Fuentes bibliogrficas
Conclusiones Citadas segn los esquemas corrientes de

referencia.
Implicaciones de las respuestas a las hipte-
sis y las probables lneas de investigacin Muchas reas en dnde el mtodo epidemio-
accesorias que surgen de las mismas, espe- lgico puede aportar importantes resultados
cialmente en trminos de tomar interven- estn comprendidas en las llamadas investi-
ciones. gaciones en servicios de salud, definidas
como la aplicacin del mtodo cientfico al
Instrumentos tcnicos estudio de la utilizacin, efectividad, admi-
nistracin, organizacin,financiaciny efi-
Tcnicas: ciencia de los servicios de salud que se dan
directamente a las personas.
informacin a obtener;
fuentes (encuestas, registros sistem- Estas investigaciones abarcan la totalidad del
ticos, etc.); espectro de atencin primaria, secundaria y
terciaria, comprendiendo los aspectos mdi- problemas de recursos humanos, costos y

cos, sociolgicos, econmicos, polticos y fmanciamiento de la atencin, comporta-
culturales asociados a ellos, siendo aspectos miento de usuarios y prestadores, coordina-
relevantes la utilizacin adecuada de los cin de los servicios y la elaboracin de
recursos, calidad y cobertura de la atencin. nuevos enfoques de organizacin.
Funcin del epidemilogo en el hospital de
referencia en los SILOS
El epidemilogo en el hospital de referencia Los ejes de trabajo del epidemilogo a nivel

de los SILOS, distritos de salud y reas de los hospitales, son entre otros:
programticas se ha basado tradicionalmente
en el estudio de la infeccin nosocomial y en la administracin del conocimiento epi
el asesoramiento en metodologa de la inves demiolgico;
tigacin a los profesionales de los servicios el desarrollo y capacitacin de recursos
de atencin de la salud. humanos para la promocin y extensin
del raciocinio epidemiolgico;
En menor medida, se solicitan investigacio la integracin docencia/investigacin/
nes relacionadas con la dimensin poblacio servicio;
nal, necesarias para que el hospital trate de la coordinacin de:
optimizar la eficiencia, eficacia y efectividad mbitos jurisdiccionales de organis
de sus acciones sobre la comunidad. Esto mos de salud, y
permite reorientar sus funciones en el hospi la actividad de los equipos interdis
tal de referencia hacia la produccin de ciplinarios.
conocimiento sobre el proceso salud
enfermedad a travs de: Actividades del epidemilogo en el hospital
base:
a Estudios de la frecuencia, distribucin y
variaciones de los eventos de salud en la Anlisis de la situacin de salud: a travs
comunidad, en el rea de responsabilidad. de una vigilancia epidemiolgica basada,
tanto en los riesgos como en las condiciones
a Identificacin de las condiciones de vida. de vida y salud de la poblacin.
D
D Evaluacin del impacto de la atencin Intervencin en las acciones del rea pro
para la salud sobre los orgenes, expresin y gramtica.
curso de esos problemas o eventos.
D
Produccin de conocimiento bsico para
actividades y programas.
Tareas del epidemilogo en el mbito de las instituciones de referencia en los SILOS:
o Mantener actualizado el conocimiento de los problemas y eventos de salud de su

comunidad de influencia.
o Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la poblacin a esos eventos bajo vigilancia.
Formular las medidas de control adecuadas segn el nivel correspondiente.
Q Evaluar el impacto y resultado de las intervenciones realizadas.

Para estas funciones, el epidemilogo del existencia de poblacin urbana margi-

hospital base dirige, interviene y ejecuta nal, que ejerce presin junto con los
actividades en las siguientes reas de grupos ms integrados a la actividad
produccin de conocimiento, a travs de la productiva, por razones de acceso a los
investigacin: servicios de salud y de exigencia de
calidad de los mismos, principalmente
cuantificacin y caracterizacin de los de atencin mdica;
daos a la salud en la poblacin reorientacin, optimizacin, composi-
(investigacin descriptiva); cin y las caractersticas de los
cuantificacin y caracterizacin de servicios de atencin primaria de la
riesgos identificados que estn presentes salud para los centros urbanos y sus
en la poblacin (investigacin descrip- zonas perifricas o de las reas rurales;
tiva); vigilancia epidemiolgica de indicadores
identificacin de factores de riesgo y y trazadores de la gestin del hospital y
factores pronsticos para un evento su rea programtica y de la satisfac-
determinado (investigacin etiolgica); cin de los pacientes;
ampliacin de la informacin sobre los desarrollo de las redes de servicio
aspectos histrico-sociales de un imprescindibles para asegurar el ascenso
problema de salud (investigacin de en los niveles de atencin.
pronstico y supervivencia); regionalizacin ms conveniente en su
determinacin de validez y confiabi- rea geogrfica de responsabilidad de
lidad de procedimientos de diagnstico los efectos perifricos, tal cual surge de
y de intervencin (investigacin meto- los estudios epidemiolgicos previos;
dolgica); optimizacin de la articulacin de los
evaluacin de la eficacia de un proce- servicios bsicos y las posibles dificul-
dimiento diagnstico o un agente tades en el establecimiento de relaciones
profilctico o teraputico (ensayos funcionales con el sector de atencin
controlados evaluativos); mdica secundaria y terciaria, sean
evaluacin del impacto potencial de un stos estatales, de la seguridad social o
factor de riesgo indeseable (investiga- privados;
cin evaluativa pronostica); adecuacin del hospital a las nuevas
evaluacin del impacto obtenido por un patologas; accidentes, violencia, pato-
programa, servicio o accin de salud loga ocupacional y los problemas de
(investigacin evaluativa diagnstica); salud mental;
construccin de modelos epidemiol- trascendencia del paso a un primer
gicos para el anlisis estadstico y la plano de las enfermedades crnicas no
simulacin (investigacin terica y infecciosas y de los problemas de salud
metodolgica); relativos a la tercera edad, en la medida
en que se consolidan los adelantos ya
n
Apoyo a la organizacin de los servicios observados en materia de control de las
y a la gestin administrativa. enfermedades infecciosas transmisibles.
La actividad del epidemilogo se orienta a D Control de las patologas infectoconagio-

describir y analizar, e informar al nivel sas, tanto en el mbito intramural como
decisorio hospitalario sobre: extramural (brotes epidmicos).
Funcin del epidemilogo en el hospital de referencia en los SILOS 35
En general, el epidemilogo y el equipo de La epidemiologa, a travs de su interven-

trabajo determinan en cada caso: cin en la evaluacin tecnolgica, permite
ayudar a los administradores a adoptar
la magnitud del dao a la salud; decisiones. Corresponde a la evaluacin
la vulnerabilidad del dao ante las epidemiolgica ofrecer la base para una
intervenciones profilcticas y terapu- definicin funcional de la tecnologa apro-
ticas; piada en salud.
la severidad del dao;
la existencia de factores de riesgo o D Salud ambiental.
factores pronsticos susceptibles a la
intervencin; Estas actividades comprenden, entre otras:
la identificacin de subgrupos de la
poblacin sujetos a un riesgo elevado de mediciones sistemticas de las concen-
experimentar dao; traciones de agentes ambientales noci-
el impacto potencial de la intervencin vos en los diferentes componentes del
sobre factores de riesgo; ambiente (aire, agua, suelos, alimentos,
ambiente de trabajo, ambiente general,
Las medidas de control que desarrolla e productos especficos, etc.) y en el
implementa comprenden: organismo humano;
observaciones o mediciones sistemticas
la investigacin; de factores relacionados a situaciones
la proposicin de una estrategia ambientales o factores del organismo
preventiva; humano, concentraciones de contami-
el ensayo en pequea escala; nantes qumicos y/o de sus metabolitos
el posible cambio general en la prctica en sangre, tejidos, secreciones o
clnica o sanitaria; fluidos;
la monitorizacin de resultados. descripcin, anlisis, evaluacin e
interpretacin de esas mediciones siste-
El control de enfermedades infectocontagio- mticas de agentes ambientales y de
sas y el monitoreo de brotes es quiz la situaciones ambientales y de las altera-
actividad mejor estandarizada, an cuando ciones del organismo humano;
merece todava la incorporacin de moder- mediciones bioqumicas precoces en el
nos desarrollos en la vigilancia e inter- organismo humano.
vencin.
La actividad incluye la vigilancia de factores
D Evaluacin de la tecnologa apropiada. de riesgo ambiental; identificacin siste-
mtica de condiciones, situaciones o caracte-
La moderna tecnologa mdica ofrece tanto rsticas que se constituyen en factores de
oportunidades como dificultades. Las riesgo y de sus variaciones y tendencias, as
primeras radican en su potencial para ayudar como de sus efectos sobre la salud (preclni-
a prevenir, tratar o diagnosticar los proble- cos, clnicos, anatomopatolgicos) y la
mas de salud o rehabilitar y mejorar el deteccin e investigacin de brotes, de
estado de quienes lo padecen; las segundas pequeos grupos de casos y de accidentes.
se refieren a los costos, la eficacia y la
seguridad.
a
Coordinacin de actividades del equipo de las actividades de la institucin y la
interdisciplinario para contribuir a una activa evaluacin de calidad, pocofrecuentesen el
participacin comunitaria. mbito de los servicios y muy relacionadas
al progreso de la buena atencin de la salud.
Permite una base comunitaria de accin
D
comn y un mejor entendimiento de los Docencia.
problemas de salud. El epidemilogo
puede contribuir a la participacin comu- Esta actividad contribuye a incorporar la
nitaria en la planificacin, programacin y epidemiologa en la formacin tanto de los
evaluacin en salud. alumnos de pregrado como de posgrado de
diversas asignaturas y carreras de ciencias
D
Investigacin. de la salud.
Debe promocionar las actividades de investi-

gacin ligadas al estado de salud, el impacto
Prevencin y control de infecciones nosocomiales y
otros indicadores de la atencin mdica
Infeccciones nosocomiales*
Se estima que la infeccin intrahospitalaria Vigilancia epidemiolgica de la infec-
independiente de la morbibilidad y morta- cin intrahospitalaria:
lidad, contribuye de manera importante al
incremento del costo de la atencin hospi- Conjunto de tcnicas que tienen como
talaria. Gran parte de estas infecciones son objeto la deteccin de los casos y el
potencialmente evitables si se toman las estudio de su distribucin en el hospi-
medidas adecuadas, llegando a reducirse el tal, as como de las" circunstancias y
riesgo de infeccin hasta en un 32%. factores que influyen positiva o nega-
tivamente en la produccin de las
mismas.
Infeccin intrahospitalaria:
Es aquella que no estaba presente, ni Se pueden diferenciar una serie de objetivos

en perodo de incubacin, en el momen- comunes a todo sistema de vigilancia:
to del ingreso y se adquiri durante la
hospitalizacin, manifestndose durante a
Recoleccin de informacin acerca de la
la hospitalizacin o despus del egreso distribucin endemoepidmica de la infec-
del paciente. cin intrahsopitalaria, para conocer la
magnitud y trascendecia del problema y
desarrollar medidas para su control.
Entre los elementos esenciales de un progra-
ma de control eficaz, se incluyen: a Identificacin de los factores endgenos y
exgenos que pueden influenciar la inciden-
D
Un sistema de vigilancia hospitalaria cia y prevalncia de la infeccin nosocomial,
organizado, cuyo control de la infeccin con el fin de identificar aquellos susceptibles
nosocomial depende de que las tcnicas de de ser evitados.
vigilancia sean capaces de identificar el
nmero y caractersticas de las infecciones a Evaluacin de las prcticas sanitarias de
en el momento en que ocurren de forma que control de la infeccin nosocomial. La
permitan adoptar, precozmente, las decisio- informacin obtenida debe contribuir a la
nes adecuadas para su control. prevencin de la infeccin y poner las bases
para aumentar la eficiencia de los programas
D La disponibilidad de un epidemilogo y de control.
un experto en control de infecciones.
D Modificacin de los resultados obtenidos
a Una eficiente difusin de datos. y efectuar las recomendaciones oportunas
para el desarrollo y monitoreo de las prc-
ticas y hbitos sanitarios que permitan una
* Sobre el tema de prevencin y control de mejor eficacia del control de la infeccin
infecciones hospitalarias vase Manual No. 13 de nosocomial.
esta misma Serie.
Instrumentos epidemiolgicos utilizados Clasificacin de las infecciones nosocomiales

para el control de las infecciones nosoco-
miales
Se clasifican por sitio de origen:
Tasa de incidencia - Infecciones del tracto urinario (ITU)
- Bacteriemias (BACT)
La medicin se realiza de dos maneras, para - Infecciones del tracto respiratorio
un determinado perodo: (ITR)
- Infecciones de la herida quirrgica
(IHQ)
Nmero de infecciones - Otras
adquiridas Mes A
Tasa de incidencia =
Nmero de egresos
Mes A Comit de control de infecciones
Tiene bajo su responsabilidad, el control de
las infecciones en el hospital y la evaluacin
Nmero de pacientes del ambiente en cuanto a su capacidad de
infectados Mes A
transmitir infecciones. El responsable (in-
Tasa de incidencia=
ternista, epidemilogo, infectlogo, etc.), es
Nmero de egresos
coordinador del comit. Una vez organiza-
Mes A
do, este comit debe establecer un mtodo
uniforme de aislamiento y notificacin, que
tiene las siguientes caractersticas:
La primera es la ms utilizada, aunque epi-
demiolgicamente hablando la ms correcta D
Est organizado en torno al rgano cen-
es la segunda, por cuanto en la primera el tral.
numerador y el denominador no son de la
misma dimensin (infecciones vs. pacientes). n
Comprende un programa de vigilancia
En la prctica, aunque la primera es una que cuenta con:
razn, la diferencia en el clculo es sutil.
definiciones generales;
recoleccin de datos por el epidemi-
Tasa de riesgo de infeccin de una herida
logo, en cuanto a temperatura, revisin
quirrgica
de crdex, revisin de pacientes en
aislamiento, etc., o por alguien bajo su
La probabilidad de infeccin de una herida supervisin.
quirrgica evidentemente variar segn el
grado de contaminacin inicial (antes de la 0
ciruga) y esta tambin debe tenerse en Sigue los criterios estndar para deter-
cuenta al comparar tasas de incidencia entre minar las infecciones asociadas con el
pacientes con diferentes grados de contami- hospital.
nacin. a
Comprende un sistema de notificacin
adecuado.
Prevencin y control de infecciones nosocomiales y otros indicadores 39
Por su periodicidad existen tres formas de

Algunas funciones del comit: vigilancia:
a Examinar mensualmente todos continua: de forma regular, en general

los hallazgos. diaria;
espordica: con ciertos intervalos de
Formular recomendaciones al tiempo (rotatoria por servicios, por
nivel superior que corresponda, el turnos o al azar);
que las estudia y a su vez formula previa demanda: en forma intensiva
recomendaciones a la direccin del cuando surge un problema concreto.
hospital.
a
Establecer programas de educa Fuentes de datos:
cin continua.
laboratorio de microbiologa;
D Realizar investigaciones epide visitas a las salas;
miolgicas y estudiar los brotes. revisin retrospectiva de historias
clnicas;
a vigilancia de prevalncia peridica (se
Estudiar los informes sobre sus
ceptibilidad bacteriana cuando sea mide vigilando la poblacin total en
aplicable y presentar los hallazgos riesgo en un solo punto del tiempo,
al cuerpo profesional. incluyendo como infecciones tanto los
casos nuevos como los antiguos);
otras fuentes de informacin (incluye
los informes de los clnicos, los pedidos
Estos programas de control son necesarios de farmacia, informes de autopsias,
independientemente de que el hospital est o consultas externas despus del alta,
no acreditado. etc.).
Actividades de un sistema de vigilancia Estas actividades pueden auxiliarse con el

epidemiolgica para las infecciones uso de programas computarizados, que faci
nosocomiales litan y contribuyen a mejorar los anlisis.
D
a Recoleccin de la informacin: de la Anlisis e interpretacin de los datos:
validez de la informacin depende el que se ordenar y cuantificar la informacin reco
puedan establecer comparaciones entre las gida, brindando cifras de frecuencias crudas
tasas de infecciones, tanto intra como o globales o especficas por servicios, diag
extrahospitalarias, siendo indispensable nsticos o lugares de infeccin.
seleccionar la informacin necesaria y
unificar los criterios diagnsticos. Debe Pueden ser tiles los siguientes indicadores
asignarse a una persona para esta actividad. epidemiolgicos:
Nmero de infecciones por 100 admisiones (cuando hay vigilancia regular y

continuada):
No. de infecciones nuevas Mes A
No. de admisiones Mes
Incidencia acumulada (considera el nmero total de pacientes en riesgo):
No. de infecciones en un perodo

IC = x 100
No. total de pacientes en riesgo
durante dicho perodo
Densidad de incidencia (valora las diferentes probabilidades que tendr cada paciente
de desarrollar una infeccin, con respecto a la mayor o menor duracin de su
internacin):
No. de infecciones en un perodo

DI = x 100
No. de pacientes-da
Prevalncia: Nmero de infecciones existentes en un momento determinado (prevalncia

de punto) o en un perodo de tiempo dado (prevalncia de perodo) con respecto a la
poblacin en riesgo en dicho momento o perodo de tiempo. Se usa como medida adicional
o alternativa en el caso de no poder realizarse una vigilancia regular y continua de la
infeccin hospitalaria, usando cortes en serie y prevalncias de punto en cada corte.
Se puede calcular la incidencia con las frmulas:
Densidad de incidencia (DI):
Prevalncia de perodo (PP)
Duracin media de las infecciones en das : T(l-p)
Incidencia acumulada:
Prevalncia (P) x Estancia media de los pacientes (E)

IC =
Duracin media de la infeccin (T)
a
Recomendaciones e informes: realizar el
estudio analtico del problema, informando Niveles de complejidad para el control
en forma peridica los resultados obtenidos, de las infecciones nosocomiales:
as como una labor continuada de educacin
sanitaria y reuniones para discusin de la Estndar Nivel 1: Cuenta con normas
situacin. escritas sobre precauciones para el
control de infecciones.
El hospital debe contar con normas o estn-
dares de garanta de calidad que incluyan el Estndar Nivel 2: Se llevan registros
control de las infecciones nosocomiales en de incidencia o se efectan estudios de
cuatro niveles, siendo este indicador impor- prevalncia por lo menos una vez al
tante, para cualquier programa de evaluacin ao.
de la calidad.*
Estndar Nivel 3: Se cuenta con una
persona por lo menos que utiliza
mtodos activos de vigilancia.
Estndar Nivel 4: Se cuenta con

* Sobre este tema vase documento preparado comit de infecciones y con un pro-
por la OPS: "Estndares e indicadores para la grama de prevencin y control que se
acreditacin de hospitales en Amrica Latina y el revisa anualmente.
Caribe". Humberto M. Novaes y J.M. Paganini.
Doe. OPS/HSS. 94.05, Washington, D.C.,
1994. En el Manual No. 9 de esta Serie, en la D Accciones de control: el epidemilogo
segunda parte, se describe este proceso. participa dentro del comit, en la realizacin
de actividades de control, introduciendo las continuidad - racionalidad lgico-

medidas necesarias para su implementacin cientfica;
o indicando cules deben ser las acciones; suficiencia - grado de satisfaccin.
evaluando su funcionamiento y resultados,
as como el cumplimiento de las normas A travs de fuentes de informacin epide-
establecidas. miolgicas, continuas, oportunas y econ-
micas, en los servicios de salud:
La epidemiologa y el control de registros de salud positiva y negativa;

la calidad y la gestin hospita- estadsticas sistemticas y operacionales;
registros asistenciales;
laria* registros clnicos, historias clnicas,
resmenes de egreso;
protocolos para observacin directa de
proveedores e instalaciones;
Control de calidad y epidemiologa: protocolos para entrevistas y opiniones
de los pacientes y proveedores;
Consiste en el estudio de la distri- mtodos proyectivos, simulacin;
bucin y de los factores determinan- estudios poblacionales o mustrales;
tes de los servicios de salud, en estrategia de trazadores.
funcin de alcanzar los parmetros
deseables para los hospitales o El proceso epidemiolgico alcanza al anlisis
consultorios. de la utilizacin, en relacin con la pobla-
cin del rea programtica o distrito de
Comprende la formulacin de defi- salud del hospital. Esto se logra compa-
niciones claras, la vigilancia exacta, rando la utilizacin efectiva de la institucin
el clculo de tasas, porcentajes y y el uso de servicios de salud por parte de
resultados y la determinacin de los los habitantes del distrito o rea, con las
factores de riesgo. necesidades y problemas identificados de
accesibilidad. La utilizacin efectiva de los
En el marco del control de la cali- servicios es una subdivisin de la utilizacin
dad, una vez sealados los factores total en el distrito, lo que a su vez es una
de riesgo, algunos estarn sujetos a subdivisin del total ideal o potencial.
investigaciones e intervencin y se
podra establecer la meta de la Otro aspecto a considerar dentro de la cali-
mejora de los servicios de salud en dad desde el punto de vista de la epidemio-
ensayos clnicos controlados aleato- loga hospitalaria es el anlisis de costo-
rios. efectividad, tcnica empleada a menudo para
ayudar a las personas encargadas de tomar
las decisiones a evaluar y comparar costos y
la efectividad de las distintas formas de
Atributos evaluables para medir calidad de alcanzar un objetivo. Es en definitiva una
la atencin: tcnica epidemiolgica para determinar el
uso ms efectivo de los recursos, que nunca
oportunidad - integridad; son ilimitados.
Comprende tres clases distintas de anlisis

* Para mayores detalles sobre calidad en los
epidemiolgico:
servicios vase el Manual No. 9 de esta Serie.
de los costos de cada alternativa; mas. En general, la definicin de los

de la efectividad de cada alternativa; objetivos, lo que se debe hacer, cundo,
de la relacin costo/efectividad, que de cmo, con qu calidad, se realiza por medio
ordinario se expresa como una propor- de la planificacin, sobre la base de un
cin. anlisis de los problemas y necesidades.
Son requisitos para este anlisis: La epidemiologa puede intervenir en tres

pasos fundamentales del proceso de gestin:
que exista un objetivo definido;
determinar distintas formas de lograr su identificacin de necesidades y proble-
identificacin; mas, determinacin de objetivos y
las alternativas pueden ser comparables; prioridades;
medir los costos y efectos de cada planificacin y ejecucin de las acti-
alternativa. vidades programticas (actividades para
alcanzar objetivos, movilizacin y
Pasos que debe seguir el epidemilogo: coordinacin de recursos);
monitoreo de impacto y resultado.
definir el problema epidemiolgico y
los objetivos; Se puede concluir que la optimizacin de la
identificar soluciones alternativas para gestin y la organizacin de servicios pasa
el problema; hoy por el crecimiento del pensamiento
identificar y medir los costos de cada epidemiolgico. En pocas de crisis, de
alternativa; descentralizacin, de irrupcin acrtica de
identificar y medir la efectividad de tecnologas diagnsticas y teraputicas de
cada alternativa; alto costo, de necesidad imperiosa de equi-
realizar un anlisis de razonabilidad y dad con calidad, solo una disciplina y un
aceptabilidad de la relacin costo/ mtodo que incorpora una dimensin comu-
efectividad. nitaria a los problemas de salud, que sea
capaz de integrar aportes provenientes de
Por ltimo, la epidemiologa ha desarrollado diferentes reas del conocimiento y que
importantes avances en el control de gestin agregue anlisis a los nmeros, puede
de los hospitales y servicios de salud. Si aportar soluciones tan integrales y tan
bien la gestin es fundamentalmente poltica, profundas como la realidad requiere.
no puede ser eficaz si, por ejemplo, no se
especifican y comprenden bien los deberes
que incumben a cada posicin, si el recurso Indicadores de la atencin
humano no est capacitado, si los vnculos
son defectuosos, si no se determinan normas mdica
y procedimientos y se ignoran las necesida-
des de evaluacin de resultados, impacto y Al hablar de indicadores, es importante
proceso. recordar que estos no son objetivos en s
mismos, y no es conveniente medir los
La gestin abarca la orientacin de activi- resultados, el progreso, solamente en la
dades, programas, organizaciones y siste- mejora de los indicadores. No se penetra
en el significado de los indicadores, al
convertirlos en metas.
Existen, por ejemplo, mtodos grficos que D La atencin de casos de aborto provocado
combinan tres indicadores bsicos hospitala- por una adolescente, en el servicio de emer-
rios, en ejes de coordenadas. En el eje de gencia del hospital, pone de relieve una falta
las abscisas se indica el porcentaje de de calidad de los programas de planificacin
ocupacin de camas y en el de ordenadas la familiar del barrio.
productividad, conocida tambin como giro
o rotacin de camas. En la interseccin de No menos importante es la evaluacin epide-
las dos variables aparecen las lneas o miolgica de la satisfaccin de los pacientes
canales del promedio de das de internacin o de los consumidores de los servicios de
o estancia. salud. Para facilitar la obtencin continua
de datos de los consumidores, se disean
Este mtodo epidemiolgico permite al protocolos destinados al paciente y a la
administrador formarse un concepto evalua- fuente de referencia.
tivo sobre el desempeo cuantitativo de un
servicio hospitalario, superando la costum- Estos instrumentos epidemiolgicos suelen
bre de analizar estas y otras variables en tener un formato bastante uniforme, pero su
forma aislada. contenido debe conservar flexibilidad sufi-
ciente para que en l se puedan tratar los
El uso de trazadores epidemiolgicos, sean puntos que se consideren vitales a los pres-
directos o indirectos, contribuyen a la tadores de cualquier servicio hospitalario.
evaluacin de las actividades de atencin Las preguntas para problemas especficos se
primaria de la salud. Algunos ejemplos se seleccionan de forma que en ellas se haga
mencionan a continuacin:* referencia a aquellos elementos de servicio
ms importantes para el personal, los
a
La amputacin de un pie diabtico indica, pacientes, usuarios o fuentes de referencia.
cuando se sigue retroactivamente la residen-
cia del paciente, la inexistencia de un
programa de control de los diabticos por el
centro de salud de referencia.
* En el Manual No. 9, de esta Serie, sobre

gerencia de la calidad, se describe una relacin
de indicadores "centinelas" o "trazadores".
Concepto, objetivos, caractersticas, etapas y
modalidades operacionales de la
vigilancia epidemiolgica
Concepto elementos inherentes al estado de salud de la

poblacin y por tanto su monitoreo es parte
En el aspecto individual y clnico, el trmino fundamental.
vigilancia implica un estado de alerta res-
ponsable, con observaciones sistemticas y
tomando las acciones que correspondan en Propsitos y usos de los datos de
cada caso, cuando estn indicadas. vigilancia en salud pblica
En la esfera correspondiente a la poblacin, Los datos de la VSP son utilizados como
el concepto recibe el nombre de vigilancia insumos para:
epidemiolgica y fue introducido inicial-
mente en 1955 por el Centro de Enfermeda- contribuir a mejorar el nivel de
des Transmisibles del Servicio de Salud salud de la poblacin;
Pblica de los Estados Unidos, en reemplazo definir prioridades de salud pblica;
de inteligencia epidemiolgica, y definido evaluar programas;
como el conjunto de actividades que permite conducir investigaciones.
reunir la informacin indispensable para
conocer en todo momento la conducta o En la prctica, ambos conceptos (vigilancia
historia natural de la enfermedad (o los epidemiolgica y vigilancia en salud pbli-
problemas o eventos de salud), detectar o ca), requieren de un trabajo multidisciplina-
prever cualquier cambio que pueda ocurrir rio activo e implica control y evaluacin
por alteraciones de factores condicionantes,
permanente de todas las acciones en salud.
con el fin de recomendar oportunamente,
Tienen un mbito intersectorial en la medida
sobre bases firmes, las medidas indicadas,
eficientes, que lleven a la prevencin y el en que la evaluacin y control de los riesgos
control de la enfermedad (o de los proble- de enfermar y morir en la poblacin requie-
mas o eventos de salud). ren de acciones que comprometen a todos
los sectores.
Ms recientemente, el uso del trmino vigi-
lancia en salud pblica (VSP) ha venido en Vigilancia epidemiolgica
ascenso. Esto es debido a que ste trmino
es ms global e incorpora no solamente a la El proceso de la vigilancia epidemiolgica se
vigilancia epidemiolgica sino a otros inicia en la percepcin que la poblacin tiene
componentes que necesariamente deben ser de sus problemas y se hace ms eficaz en la
vigilados en el campo de la salud pblica, ya medida en que la misma poblacin participa
sea por ser parte del sistema o porque son en la evaluacin y control de los mismos.
Vigilancia epidemiolgica: para optimizar estos objetivos la

vigilancia epidemiolgica debe
Es un proceso lgico y prctico de contemplar:
observacin sistemtica, activa y a
El establecimiento de
prolongada y de evaluacin perma- problemas de salud
nente, de la tendencia y distribucin prioritarios.
de casos y defunciones y de la situa- D
El uso racional de los
cin de salud de la poblacin. Per- recursos disponibles.
mite utilizar la informacin para D
Una mejor coordinacin
tomar decisiones de intervencin de los diversos niveles de
mediante el seguimiento de aquellos prestacin de servicios.
eventos o factores determinantes o
condicionantes que puedan modifi-
car el riesgo de ocurrencia, a fin de
iniciar y completar oportunamente mentndose ms sus relaciones con los
las medidas de control necesarias. sistemas de informacin y, por su propio
carcter de elemento bsico en la descripcin
y anlisis de la situacin de salud, impres-
Objetivos cindible en el planeamiento y programacin
local e institucional. Si bien su objetivo
D
Actualizar de forma permanente el cono- sigue relacionado con la enfermedad, ampla
cimiento del comportamiento de las enferme- su campo hacia el conjunto de las determi-
dades en un pas, regin o localidad. naciones de los procesos, de una manera
ms integrada e integral.
a
Establecer la susceptiblidad y el riesgo de
la poblacin a las enfermedades bajo Caractersticas
vigilancia.
a Para el establecimiento inicial de la vigi-
Plantear las medidas de control adecuadas lancia epidemiolgica se utilizan los datos
a cada nivel de resolucin y evaluar su existentes:
impacto.
D datos de morbilidad, de mortalidad;
Apoyar la planificacin y prestacin de
informacin demogrfica de la
los servicios de salud. poblacin en estudio;
en casos necesarios, se determinarn
D Determinar necesidades de investigacin
otras fuentes.
en salud.
Son caractersticas a considerar para la
La vigilancia epidemiolgica no es ms que
informacin de la vigilancia epidemiolgica:
una de as aplicaciones del mtodo epide-
miolgico y de un conjunto de tcnicas y D
Validez: grado en que una condicin
estudios en la prctica rutinaria de los
observada refleja la situacin real. Sus
servicios de salud y pas a ser definida
componentes son:
como informacin para la accin, un proce-
so integral de conocimiento de la proble-
mtica sanitria, indispensable para la sensibilidad: probabilidad de identi-
optimizacin de las acciones en salud, incre- ficar correctamente aquellos sujetos
Concepto, objetivos, caractersticas, etapas y modalidades operacionales 47
que han padecido una determinada elaboracin de mapas de riesgo:

enfermedad; permiten a travs de una rpida
especificidad: probabilidad para visualizacin, evaluar y comparar la
identificar correctamente a aquellos distribucin espacial del evento a
sujetos que no han sufrido una vigilar. El espacio puede variar
patologa determinada o en estudio; desde territorios delimitados hasta
oportunidad: para que sea til la pases, continentes.
informacin debe estar disponible en
el momento preciso, ya que las Fuentes de informacin:
medidas de accin deben tomarse
sobre datos actualizados. registros de antecedentes demo-
integridad: debe contener todos los grficos: son los datos del registro
datos y variables necesarias. para civil y comprenden los nacimientos,
cumplir con la finalidad de la defunciones, matrimonios, etc.
vigilancia epidemiolgica. Presentan limitaciones en sus cober-
comparabilidad: debe permitir la turas ya que su funcionamiento no
confrontacin actual, pasada y su es satisfactorio en la mayora de los
proyeccin al futuro. Debe ser pases, lo que hace que deban bus-
comparable con otros datos similares carse otras fuentes complementarias;
tanto a nivel nacional, regional, censos de poblacin y vivienda: su
local como internacional. utilidad para la vigilancia es limitada
ya que los censos se realizan cada
a Mtodos de anlisis: existen diversas diez aos. Se puede ajustar la infor-
metodologas para el anlisis cualitativo y macin para actualizarla, utilizn-
cuantitativo, sugirindose dos tcnicas dose otras fuentes de informacin;
sencillas de anlisis y evaluacin: registros de los servicios de salud:
son tiles para ayudar a determinar
anlisis de problemas: metodologa la morbilidad y mortalidad y se
del por qu? y el cmo? obtienen de los registros de activi-
estudio y anlisis de casos o dades desarrolladas por los progra-
procesos: mediante la utilizacin del mas. En muchos casos, es incom-
mtodo deductivo, donde a partir de pleta y su utilizacin es muy pobre
un problema se definen sus causas, ya que el volumen de datos es gran-
efectos y soluciones; de, el personal es poco y est poco
adiestrado y no hay control de su
D Anlisis de la situacin epidemiolgica: calidad;
encuestas por mustreos o encuestas
construccin de tendencias: en la comunidad (sitios centinela):
representacin grfica de la se utilizan para complementar
presentacin de un evento a travs informacin de los servicios de
de un perodo de tiempo, con el salud especialmente de la comunidad
objeto de evaluar su comporta- que no accede a los servicios. El
miento en trminos de frecuencia. hogar suele ser la unidad de obser-
La unidad de tiempo vara con el vacin y puede ser realizada por
suceso a vigilar o los objetivos de la miembros de la misma comunidad;
vigilancia;
registros de enfermedades: sirven Cada una de estas instancias procesa segn

para calcular la prevalncia e la nalidad requerida y segn sus recursos.
incidencia de enfermedades conside-
radas importantes y estudiar su En el nivel local se realiza el anlisis corres-
evolucin. pondiente, mientras que la informacin que
llega al nivel nacional debe ser consolidada,
D
Recoleccin de la informacin: esto analizada e interpretada con fines de conoci-
implica un proceso de notificacin, la miento para el pas y reajustar las polticas
existencia de canales de comunicacin y un a implementar. Debe haber un doble flujo
sistema de registro para la informacin, a de informacin desde el nivel local hasta el
los diferentes niveles resolutivos del sistema central para su consolidacin y procesa-
de salud. Debe considerarse no solamente la miento y de regreso al nivel local para su
informacin del propio sistema de salud, conocimiento y comparabilidad con otros
sino de otras fuentes o instituciones que lugares.
contribuyan a su integralidad.
Es importante la existencia de buena comu-

nicacin entre el sitio donde se produce el Los organismos encargados del sis-
dato o evento epidemiolgico y el del tema de vigilancia epidemiolgica
procesamiento del dato, su elaboracin y tienen tres grupos de actividades
toma de decisin. El dat debe producir definidas:
informacin suficiente para el nivel donde se
tomarn las medidas de intervencin. la vigilancia epidemiolgica
a
propiamente dicha;
Anlisis e interpretacin de la informa- la evaluacin de las
cin: es utilizado bsicamente para: actividades de control de los
problemas de salud;
investigacin de brotes; el control del funcionamiento
estudios epidemiolgicos de las del sistema de vigilancia
principales patologas; epidemiolgica.
investigaciones operativas, para esta-
blecer medidas de control as como
para su evaluacin;
alerta frente a situaciones especiales
de endemicidad o epidmicas; Etapas
formulacin de polticas, planes y
programas; D
Bsqueda y recoleccin de datos actuali-
implementacin de medidas de zados: esta informacin debe ser precisa,
accin. completa, oportuna y recibirse con una regu-
a laridad y continuidad determinada. En esta
Flujo de informacin: debe transmitirse etapa, se deben describir ios criterios de
desde el nivel local, al nivel regional y al diagnsticos estandarizados con el fin de que
nivel nacional, utilizndose en cada nivel la la informacin a recolectar pueda ser inter-
informacin til para la toma de decisiones. pretada de manera uniforme por diferente
personal en diferentes circunstancias de establecidos para su debida interpre-

tiempo y lugar. Es importante tener en tacin;
cuenta que las fuentes de informacin son redaccin, presentacin y difusin a
mltiples tanto al interior del sector salud las diferentes instancias de informes
como las procedentes de otros sectores o de que renan todos los elementos de
la comunidad. juicio de la situacin en estudio, los
problemas identificados y su
La unidad de vigilancia epidemiolgica interpretacin.
debe:
n
Polticas de accin: el producto de un
seleccionar los datos necesarios para sistema de vigilancia epidemiolgica no es
cada una de las enfermedades a vigi- un indicador en s mismo, sino el cambio
lar; logrado en la situacin de salud con relacin
definir la periodicidad de recolec- al problema vigilado.
cin de los datos y sus mecanismos;
identificar las fuentes de informa- La vigilancia debe proporcionar informacin
cin; continua y acumulada sobre la situacin de
recibir las notificaciones e informes salud de la poblacin y los factores que en
previamente establecidas con los ella influyen. Esa informacin debe servir
criterios antes sealados; de base para las decisiones, definindose y
realizar investigaciones especiales operativizndose las acciones de acuerdo a
complementarias, que contribuyan al los recursos disponibles, lo que implica que
problema en estudio; existen diferentes niveles de intervencin
reunir toda la informacin disponi- segn la complejidad del problema y, por
ble, para el anlisis e interpretacin tanto, la responsabilidad de su ejecucin
del problema en estudio, incorporan- podr ser a nivel local o de otras instancias
do nuevos indicadores que amplen a niveles superiores. En esta etapa deben
la capacidad de anlisis de cada considerarse:
situacin y sus posibles determi-
nantes; actualizacin y evaluacin de la
reunir los datos necesarios para situacin epidemiolgica, para medir
coordinar y controlar el funciona- el impacto de las acciones segn los
miento del sistema de informacin. objetivos y metas propuestas;
evaluacin de la eficacia y eficiencia
D
Procesamiento de la informacin: com- del sistema a travs de indicadores
prende la tabulacin, consolidacin e de calidad de atencin y de costo
integracin de los datos. Esta etapa beneficio;
comprende: ajustes necesarios a los objetivos,
metas y estrategias y a las medidas
elaboracin de tablas y grficos; de intervencin.
clculo de tasas y otro tipo de
indicadores;
establecimiento de patrones de Modalidades operacionales
comparacin;
anlisis de la informacin y
Estructura: la implementacin de los siste-
comparacin con los patrones
mas de vigilancia epidemiolgica se relacio-
na con la infraestructura de salud en cada normas para el control del sistema y los
pas, por lo que las estrategias sern distintos niveles de responsabilidades con las
diferentes de acuerdo a la estructuracin de funciones y actividades correspondientes.
los servicios de salud, del grado de Complementa las acciones de control, apo-
desarrollo alcanzado, de las enfermedades yando a los niveles inferiores. La informa-
sometidas a vigilancia, y del tipo y acciones cin recibida a este nivel es condensada,
de control que puedan ser utilizadas. procesada y analizada para tener la infor-
macin rpida de la evaluacin de salud del
De manera global, se definen las diferentes pas. El resultado de esta evaluacin define
funciones para cada uno de los siguientes y ajusta las polticas para ciertos problemas
niveles: local, regional y nacional. de salud pblica.
D
Nivel local: es responsable de la A este nivel, la informacin es til para:
recoleccin de datos, su procesamiento,
interpretacin y anlisis, adopcin de analizar la situacin del pas en
medidas, medicin de su impacto y evalua- relacin a la vigilancia epidemiol-
cin. Efecta las actividades de salud gica y mantener actualizado el
necesarias dentro de las posibilidades de su conocimiento sobre la estructura de
alcance tcnico y remite la informacin a su morbilidad y mortalidad;
nivel superior, para consolidacin y procesa- normar sobre los procedimientos
miento. Es el nivel ms estrechamente vin- generales de la vigilancia epidemio-
culado a la comunidad y el encargado de lgica;
tomar las acciones acordes al momento y de establecer prioridades en el abordaje
su evaluacin posterior. de los principales problemas de
salud del pas;
D
Nivel regional: es intermedio entre la fortalecer y orientar la investigacin
localidad y el nivel central o nacional. en todos los niveles;
Adems de recibir informacin de las unida- establecer los mecanismos de comu-
des de salud operativas y de apoyo, funciona nicacin para divulgar la informa-
como organismo de apoyo, para confirmar y cin a todos los niveles;
consolidar el diagnstico de la situacin, informar a otras instituciones del
analiza los datos y los interpreta. Colabora pas y organismos internacionales
en la ejecucin de las medidas decididas en sobre la situacin de salud del pas
el nivel superior. Supervisa el nivel local e y sus prioridades de atencin.
informa al nivel central de todas sus accio-
nes. La informacin suministrada por el sistema
de vigilancia puede ser de utilidad en los
Para los niveles anteriores, es necesario distintos niveles en funcin de las circuns-
adiestrar a los equipos de salud para obtener tancias locales. De aqu, que lo importante
de ellos la capcidad de ordenacin e inter- de la estructura de los servicios de salud
pretacin de los datos y de las posibilidades permita una descentralizacin y que la
de accin. informacin est a disposicin de las autori-
dades para que puedan tomar las decisiones
D Nivel central o nacional: establece las correspondientes y de manera oportuna.
normas y pautas tcnicas del sistema, las
Definicin de caso: Investigacin de brotes:
Con el objeto de obtener informacin estan- La investigacin epidemiolgica de campo se

darizada, una de las definiciones de impor- constituye en uno de los elementos de mayor
tancia fundamental es la definicin de caso. dinamismo dentro del sistema de vigilancia
Esta puede basarse en los sntomas, en los epidemiolgica. La investigacin oportuna
resultados de laboratorio o en ambos. de los primeros casos en una epidemia puede
permitir identificar y corregir tempranamen-
Confirmacin del diagnstico y utilidad del te el problema.
laboratorio:
El establecimiento de la siguiente secuencia
La estructuracin de una red de laboratorios en la investigacin epidemiolgica contri-
a diferentes niveles organizativos es funda- buye al conocimiento y toma medidas de
mental y permite integrar y coordinar las intervencin adecuadas:
actividades del diseo de sistemas. La red
de laboratorios debe permitir la confirma-
cin diagnstica, contribuir a la identifica- Investigacin de brotes:
cin de las fuentes de infeccin, el desarro-
llo investigativo y er estudio de brotes y verificacin de la alerta;
epidemias, y debe responder a las necesida- confirmacin de la existencia
des del sistema de vigilancia epidemiolgica de la epidemia;
establecido por el pas. definicin de caso;
bsqueda activa de casos;
Deteccin de brotes: anlisis de la situacin en
trminos de persona, lugar y
Un sistema de vigilancia epidemiolgica tiempo;
permite detectar la presencia de un brote definicin y confirmacin de
epidmico. Debe tenerse en cuenta que el hiptesis de trabajo;
estado epidmico es un momento de la medidas de intervencin;
historia natural de la enfermedad en una informe final y divulgacin
comunidad, o sea, es una situacin dinmica de resultados.
y transitoria aunque su duracin pueda ser
prolongada.
Dicho estado se caracteriza por la existencia a Verificacin de la alerta: para confirmar

de un nmero elevado, inusual, de casos en la informacin proveniente de las distintas
un momento y lugar determinados. Los fuentes (comunidad, medios de informacin,
aspectos frecuencia, tiempo, lugar, agente y sector salud), y corroborar si realmente
factores de riesgo son esenciales y sin su amerita una investigacin.
consideracin no puede establecerse en
forma fidedigna la presencia de un brote. o Confirmacin de la existencia de la
epidemia: de acuerdo a la informacin
El poder establecer el caracter desusado de disponible, evaluar si el nmero de casos
la frecuencia de casos en tiempo y lugar observados supera el nmero de casos
determinados, exige el conocimiento habitual esperados.
(recoleccin y anlisis de datos) de los
mismos casos y de la tendencia en el pasado Definicin de caso: al confirmarse la
en el mismo lugar. epidemia, elaborar un diagnstico lo ms
especfico posible, combinando los criterios conclusiones y recomendaciones a todos los

clnico-epidemiolgico para su definicin. niveles, incluyendo la comunidad.
D
Bsqueda activa de casos: conlleva meca- Otros elementos de apoyo para la gestin
nismos de interrelacin entre diferentes administrativa de la vigilancia
instituciones, centros de salud, laboratorios, epidemiolgicai:
sector salud privado, seguridad social, para
a
conocer la magnitud de la epidemia y su Unidades de vigilancia epidemiolgica:
etiologa, a fin de establecer las medidas de tienen la responsabilidad de establecer y
control y prevencin adecuadas. actualizar normas, pautas y procedimientos:
D
Anlisis de la situacin en trminos de del sistema de vigilancia;
persona, tiempo, lugar, en relacin a los de las medidas de control;
casos, analizar variables como sexo, edad, de la evaluacin de esas medidas;
ocupacin, residencia, hbitos alimenticios y de la medicin del impacto de las
calcular la tasa de ataque frente a la posible intervenciones sobre los problemas
expansin. Esto permite determinar quines de salud priorizados.
tienen o han tenido mayor riesgo de enfer-
mar. Esta instancia promueve el anlisis y
discusin para la toma de decisiones,
El anlisis de tiempo incluye la elaboracin basados en los cambios experimentados en la
de la curva epidmica y facilita el clculo de situacin analizada y que permite reformular
perodos de incubacin, duracin y distribu- la gestin. Aporta elementos para la inte-
cin de los casos. gracin de la epidemiologa a la adminis-
tracin de los servicios de salud.
Para las variables de lugar, es til la
D
elaboracin de un mapa de la zona para Protocolos de vigilancia epidemiolgica:
ubicar los casos y las reas ms afectadas. estos conforman un conjunto de pautas de
accin y orientacin para los equipos de
D
Definicin y confirmacin de hiptesis de salud, sobre el quehacer frente a una
trabajo: la informacin recolectada sirve de determinada situacin particular. No son de
base para el anlisis y se formula una aplicacin rgida y se orientan de acuerdo a
hiptesis de trabajo definiendo el tipo de la oportuna realizacin de acciones de
enfermedad que ocasiona la epidemia, facto- prevencin y control.
res de riesgo existentes, posible fuente,
a
modo y momento de exposicin, mecanismo Disposiciones legales: es de gran impor-
de transmisin, poblacin expuesta y tancia contar con un marco legal que forta-
medidas para el control. lezca aquellas decisiones relacionadas con
actos administrativos que deben adoptarse
n
Medidas de intervencin: de acuerdo a las para el cumplimiento de las normas sanita-
hiptesis de trabajo definidas, se establecen rias vinculadas con la vigilancia y el control
las medidas de intervencin. Estas pueden epidemiolgico.
ser a corto, mediano o a largo plazo, segn
D
la viabilidad y factibilidad de las mismas. Boletines epidemiolgicos: es un instru-
mento mediante el cual, el sistema de vigi-
D
Informefinaly divulgacin de resultados: lancia epidemiolgica disemina su informa-
es el paso final de la investigacin y deben cin sobre la situacin de salud a todos los
divulgarse los hallazgos encontrados, sus servicios de salud, otras instituciones invo-
lucradas y organismos internacionales. Su epidemiolgica. Permite vincular a la

contenido debe orientarse a servir como comunidad con el sistema de salud. Este
fuente de informacin y referencia y como vnculo puede ser ms efectivo a travs del
mecanismo de educacin continua. Su uso de criterio diagnsticos simples y
presentacin y periodicidad depender de los estandarizados, que puedan ser usados como
recursos disponibles. guas para el informe simplificado elabo-
rado por los miembros de la comunidad,
D Vigilancia comunitaria: como parte inte- utilizando su lenguaje local.
gral para el fortalecimiento de la vigilancia
Evaluacin del sistema de vigilancia*
La evaluacin de los sistemas de vigilancia En un esfuerzo por ajustarse a estos obje-

epidemiolgica tiene como propsito, pro- tivos, cualquier enfoque de evaluacin debe
mover el mejor uso de los recursos de salud ser flexible. Con estos elementos, los
pblica a travs del desarrollo de sistemas lincamientos que se presentan a continuacin
de vigilancia eficientes y efectivos. Ello describen muchas medidas que pueden ser
puede servir como una gua para aquellas aplicadas a los sistemas de vigilancia, con la
personas que realizan su primera evaluacin clara comprensin de que todas las medidas
y como una referencia para aquellos que ya no sern adecuadas para todos los sistemas.
estn familiarizados con el proceso de
evaluacin.
Tareas para la evaluacin de un
La evaluacin de los sistemas de vigilancia sistema de vigilancia de la salud
debe promover el mejor uso de los recursos
de salud pblica, asegurando que estn bajo
vigilancia solo los programas importantes y Tarea. Describir la importancia del evento
que los sistemas funcionen eficientemente. para la salud pblica.
En la medida de lo posible, la evaluacin de Definicin. La importancia de un evento

los sistemas de vigilancia debe incluir para la salud pblica y la necesidad de su
recomendaciones para mejorar la calidad y vigilancia puede ser descrita de diversas
la eficiencia, por ejemplo, eliminando la maneras. Los eventos de salud que afectan
duplicidad innecesaria. An ms importan- a muchas personas requieren grandes gastos
te, la evaluacin debe valorar si el sistema de recursos que claramente tienen impor-
est desempeando una funcin til para la tancia para la salud pblica. Sin embargo,
salud pblica y si est cumpliendo sus obje- los eventos que afectan relativamente a
tivos. pocas personas tambin pueden ser impor-
tantes, especialmente si se agrupan en
Debido a que los sistemas de vigilancia tiempo y espacio, por ejemplo, un brote
varan ampliamente en cuanto a metodo- limitado de una enfermedad severa.
loga, alcance y objetivos, las caractersticas
que son importantes para un sistema pueden En otras ocasiones, las preocupaciones de la
ser menos importantes para otro. poblacin pueden dirigir la atencin hacia un
evento de salud particular, creando o elevan-
Los esfuerzos para mejorar ciertos atributos, do el sentido de su importancia. Las enfer-
tales como la capacidad de un sistema para medades que actualmente son raras, por las
detectar un evento de salud (sensibilidad), medidas de control que han sido exitosas,
pueden disminuir otros, como por ejemplo, pueden ser percibidas como no importantes,
la simplicidad o la oportunidad. As, el pero debe ser valorado su nivel de importan-
xito de un sistema de vigilancia individual cia a la luz de su potencial para resurgir.
depende del propio balance de las caracters-
ticas y la fuerza de la evaluacin depende de Finalmente, la importancia para la salud
la habilidad del evaluador para valorar pblica de un evento de salud est influen-
dichas caractersticas con respecto a los ciada por la posibilidad de su prevencin.
requerimientos del sistema.
* Este captulo ha sido adaptado de "Guas para evaluar los sistemas de vigilancia" del Centro para el
Control de Enfennedades de los Estados Unidos de Amrica, Atlanta, Georgia.
Medidas. Los parmetros para medir la minimizar los efectos de la enfermedad y la

importancia de un evento de salud, y por incapacidad entre aquellos ya enfermos
consiguiente del sistema de vigilancia (prevencin terciaria).
mediante el cual es monitoreado, incluye:
Desde las perspectivas de la vigilancia, la
evitabilidad o posibilidad de prevencin
expresa el potencial para la intervencin
Parmetros:
efectiva de salud pblica a cualquiera de
1. Nmero total de casos, inciden- estos niveles.
cia y prevalncia.
2. ndices de severidad, p.ej., la Se han hecho intentos para cuantificar la
letalidad. importancia de varias enfermedades y condi-
3. Tasa de mortalidad. ciones de salud para la salud pblica. Dean
4. ndice de productividad perdi- y colaboradores, describen este enfoque
do, p.ej., das de incapacidad utilizando un puntaje que toma en cuenta las
en cama. tasas de mortalidad y morbilidad por grupos
5. ndice de mortalidad prematu- de edad, as como los costos de la atencin
ra, (aos de vida potencial- mdica.
mente perdidos, AVPP).
6. Costos mdicos.
7. Evitabilidad o posibilidad de Descripcin del sistema
prevencin.
Tareas:
enunciar los objetivos del sistema;

Estas importantes mediciones no toman en describir los eventos de salud bajo
cuenta el efecto de las medidas de control vigilancia;
existentes. Por ejemplo: el nmero de casos establecer la definicin de caso para cada
de enfermedades prevenibles por vacunas ha evento;
disminuido despus de la implementacin de describir los componentes y la operacin
leyes de inmunizacin en las escuelas y la del sistema;
importancia de estas enfermedades para la trazar el diagrama de flujo del sistema;
salud pblica se subestimara si se consi-
derara solamente el nmero de casos. En Mtodos. Los objetivos pueden incluir la
tales circunstancias, puede ser posible deteccin o monitoreo de los brotes, moni-
estimar el nmero de casos que se esperaran toreo de las tendencias, identificacin de
en ausencia de los programas de"control. contactos y administracin de profilaxis,
inclusin de casos en un estudio y la
La posibilidad de prevenir puede definirse a
generacin de hiptesis sobre una etiologa.
diversos niveles, desde la prevencin de la
Los objetivos del sistema definen un marco
ocurrencia de la enfermedad (prevencin
para evaluar los componentes especficos.
primaria), hasta la deteccin precoz y la
intervencin con el objetivo de revertira,
La prxima tarea consiste en describir los
detenerla o al menos retardar el progreso de
componentes de un sistema de vigilancia.
una condicin (prevencin secundaria) o mi-
Esto puede realizarse al responder a las
siguientes preguntas:
56 Vigilncia epidemiolgica
qu poblacin est bajo vigilancia? Mtodo. La valoracin de la utilidad de un

qu perodo de tiempo abarca los datos sistema de vigilancia debe comenzar con una
recogidos? revisin de los objetivos del sistema y
qu informacin se recoge? considerar la dependencia de las decisiones
quin suministra la informacin de polticas y las medidas de control sobre la
vigilancia, cul es la fuente de los datos? vigilancia. Dependiendo de los objetivos de
cmo se transfiere la informacin? un sistema particular de vigilancia, este
cmo se guarda la informacin? puede ser considerado til si de manera
quin analiza los datos? satisfactoria responde al menos una de las
cmo son analizados los datos y con siguientes preguntas: Puede el sistema:
qu frecuencia?
se realizan tabulaciones preliminares y detectar las tendencias que sealan los
finales, anlisis e informes? cambios en la ocurrencia de la enferme-
con qu frecuencia se envan los dad?
informes? detectar epidemias?
a quines se les distribuyen los proporcionar estimados de la magnitud
informes? de la morbilidad y mortalidad relacio-
cmo son distribuidos los informes? nadas con el problema de salud bajo
vigilancia?
Confrecuenciaresulta til sealar los pasos estimular las investigaciones epidemio-
dados por el sistema para el procesamiento lgicas con probabilidad de conducir al
de los informes y luego representar estos control o la prevencin?
pasos en un diagrama de flujo. identificar los factores de riesgo que
estn asociados con la ocurrencia de la
Nivel de utilidad enfermedad?
evaluar los efectos de las medidas de
Tareas: control?
conducir el perfeccionamiento de la
describir las acciones que se han tomado prctica clnica por los proveedores de la
como resultado de los datos del sistema atencin mdica, quienes son componen-
de vigilancia; tes del sistema de vigilancia?
describir quin ha utilizado los datos
para la toma decisiones y acciones; Discusin. La utilidad puede ser afectada
enumerar otros usos esperados de los por todos los atributos de la vigilancia. La
datos. sensibilidad incrementada puede proporcio-
nar una mayor oportunidad para poder iden-
Definicin. Un sistema de vigilancia es de tificar epidemias que surjan y comprender el
utilidad, si contribuye a la prevencin y curso natural de un evento adverso para la
control de los eventos adversos a la salud, salud en una comunidad. La oportunidad en
incluyendo una mejor comprensin de las el sistema permite que las actividades de
implicaciones de dichos eventos para la control y prevencin sean iniciadas ms
salud pblica. Tambin puede ser til si precozmente.
ayuda a determinar que un evento adverso a
la salud, que previamente haya sido conside- El incremento en el valor predictivo positivo
rado como no importante, actualmente s lo posibilita que los funcionarios de salud p-
sea. lica centren su atencin en actividades pro-
ductivas. Un sistema de vigilancia represen- nmero y tipos de fuentes de informa-

tativo mejorar la caracterizacin epidemio- cin;
lgica de un evento de salud en una pobla- mtodo(s) de transmisin de datos e
cin definida. Los sistemas que son sim- informacin de casos;
ples, flexibles y aceptables tambin tienden nmero de organizaciones participantes
a ser ms tiles. en la recepcin de la notificacin de
casos;
requerimientos para el entrenamiento del
Atributos del sistema personal;
tipo y extensin del anlisis de los datos;
nmero y tipo de los usuarios de la
informacin;
Tarea: mtodo de distribucin de los informes o
Evaluar el sistema para uno de los de la informacin de casos a estos
siguientes atributos: usuarios;
tiempo dedicado a las siguientes tareas:
Simplicidad - mantenimiento del sistema;
Flexibilidad - recoleccin de informacin;
Aceptabilidad - transmisin de la informacin;
Sensibilidad - anlisis de la informacin;
Valor predictivo positivo - preparacin y distribucin de los
Representatividad informes de vigilancia.
Oportunidad
Discusin. Puede ser til pensar en la sim-
plicidad de un sistema de vigilancia desde
dos perspectivas: el diseo del sistema y el
Simplicidad tamao del sistema. Un ejemplo de un siste-
ma simple en cuanto a diseo es aquel cuya
Definicin. La simplicidad de un sistema de definicin de caso sea fcil de aplicar y en el
vigilancia se refiere tanto a su estructura cual la persona que identifica el caso sea
como a la facilidad de la operacin. Los tambin la que analice y utilice la informa-
sistemas de vigilancia deben ser tan simples cin.
como sea posible, en tanto alcancen sus
objetivos. Un sistema ms complejo pudiera incluir al-
gunos de los siguientes aspectos:
Mtodos. Un diagrama que describa el flujo
de informacin y las lneas de respuesta en pruebas especiales de laboratorio para
un sistema de vigilancia puede ayudar a confirmar el caso;
valorar la simplicidad o la complejidad del contacto telefnico o visitas a las casas
mismo. por enfermeras para recolectar informa-
cin detallada;
Las siguientes medidas pudieran ser conside- niveles mltiples de informacin (por
radas para evaluar la simplicidad de un ejemplo, con el sistema de informe de
sistema: enfermedades notificables de los Estados
Unidos, la notificacin de casos suele
cantidad y tipo de informacin necesaria comenzar por el mdico que hace el
para establecer el diagnstico; diagnstico y pasa por el condado y por
los departamentos de salud de los enfermedad, puede resultar difcil valorar la

estados antes de ser enviada a los flexibilidad de ese sistema. En ausencia de
centros para el control de experiencia prctica uno puede observar el
enfermedades). diseo y el funcionamiento de un sistema.
Por lo general, los sistemas ms simples
La simplicidad est estrechamente relacio- sern ms flexibles y se necesitar modificar
nada con la oportunidad y afectar la menos componentes cuando se adapte el
cantidad de recursos requeridos para poner sistema para emplearlo con otra enfermedad.
en funcionamiento el sistema.
Aceptabilidad
Flexibilidad
Definicin. La aceptabilidad refleja la
Definicin. Un sistema de vigilancia flexi- voluntad de los individuos y de las organi-
ble puede adaptarse a las necesidades de zaciones para participar en el sistema de
informacin cambiantes o a las condiciones vigilancia.
de operaciones con bajo costo adicional en
tiempo, en personal o en fondos asignados. Mtodos. En trminos de evaluacin de un
Los sistemas flexibles pueden ajustarse a sistema de vigilancia, la aceptabilidad se
nuevas enfermedades y condiciones de salud, refiere al inters de utilizar el sistema por:
a los cambios que se produzcan en las defi-
niciones de casos y a las variaciones en las personas fuera de la entidad patroci-
fuentes de informacin. nadora, por ejemplo aquellos a quienes
se les pide que hagan algo para el
Mtodos. La flexibilidad probablemente es sistema;
mejor juzgada de forma retrospectiva al personas en la entidad patrocinadora que
observar cmo un sistema ha respondido a opera el sistema.
una nueva demanda. Por ejemplo, cuando
surgi el sndrome de inmunodeficiencia Para evaluar la aceptabilidad deben conside-
adquirida (SIDA) en 1981, el sistema exis- rarse los puntos de interaccin entre el
tente de informacin para las enfermedades sistema y sus participantes, incluyendo las
notificables de los departamentos de salud de personas con la condicin y aquellos que
los estados fue utilizado para notificar casos. constituyen casos notificados. Los indica-
Luego la vigilancia del SIDA ha sido adapta- dores cuantitativos de la aceptabilidad
da al conocimiento de la enfermedad, que incluyen:
avanza rpidamente, su diagnstico y sus
factores de riesgo. tasas de participacin de la entidad o de
los sujetos;
Otro ejemplo es la capacidad del sistema de si la participacin es alta, con qu
vigilancia de gonorrea para ajustarle un rapidez se logr;
sistema de vigilancia especial para la tasas de entrevistas completadas;
neisseria gonorrehae productora de penici- modelos de informes completados y tasa
linasa. de rechazo de las preguntas (si el siste-
ma incluye entrevistas con sujetos);
Discusin. A menos que se hayan hecho
esfuerzos para adaptar un sistema a otra
tasas de informes sobre los mdicos, Mtodos. La sensibilidad de un sistema de

laboratorios u hospitales, e instalaciones; vigilancia es afectado por la probabilidad de
oportunidad de los informes. que:
Algunas de estas medidas pueden obtenerse personas con ciertas enfermedades o

a partir de una revisin de los modelos de condiciones de salud busquen atencin
informes de vigilancia, mientras que otras mdica;
requeriran de estudios o encuestas las enfermedades o condiciones de salud
especiales. sean diagnosticadas, reflejando la habi-
lidad de los proveedores de salud y
Discusin. La aceptabilidad constituye un la sensibilidad de las pruebas diagns-
atributo, subjetivo en gran medida, que ticas;
abarca la voluntad de personas de las cuales el caso sea notificado al sistema una vez
el sistema depende para proporcionar datos hecho el diagnstico.
exactos, consistentes, completos y oportu-
nos. Algunos factores que influyen en la Estas tres condiciones pueden extenderse por
aceptabilidad de un sistema particular son: analoga a los sistemas de vigilancia que no
se ajustan al modelo tradicional de atencin
la importancia del evento para la salud a las enfermedades. Por ejemplo, la sensibi-
pblica; lidad de un sistema de vigilancia de la mor-
reconocimiento por el sistema de la bilidad o factores de riesgo, basado en la va
contribucin de las personas; telefnica es afectada por:
respuesta del sistema a las sugerencias o
comentarios; el nmero de personas que poseen
carga de tiempo con respecto al tiempo telfonos, quienes se encuentran en casa
disponible; cuando se realice la llamada, y que estn
restricciones legislativas estatales y de acuerdo en participar;
federales sobre la recoleccin de datos y la habilidad de las personas para com-
la seguridad de la confidencialidad; prender las preguntas e identificar
requerimientos legislativos estatales y correctamente su estado;
federales para notificar. la voluntad de los que responden a las
preguntas para informar su estado o
condicin.
Sensibilidad
El grado en que estos aspectos son explo-
Definicin. La sensibilidad de un sistema de rados, depende del sistema y de los recursos
vigilancia puede ser considerada en dos disponibles para la evaluacin. La medicin
niveles. de la sensibilidad de un sistema de vigilancia
requiere:
Primero: a nivel de notificacin de casos
puede evaluarse la proporcin de casos de la validacin de la informacin recolec-
una enfermedad o condicin de salud detec- tada por el sistema;
tada por el sistema de vigilancia. la recoleccin de informacin externa al
sistema para determinar la frecuencia de
Segundo: el sistema puede ser evaluado por la condicin en una comunidad.
su habilidad para detectar epidemias.
Desde un punto de vista prctico, el nfasis Por ejemplo, en algunos estados cada caso
primario al valorar la sensibilidad, asumien- notificado de hepatitis tipo A es investigado
do que la mayora de los casos notificados rpidamente por una enfermera de salud
han sido correctamente clasificados, consiste pblica, y los miembros de la familia en
en estimar la proporcin del nmero total de riesgo son remitidos para tratamiento
casos en la comunidad detectados por el profilctico con inmunoglobulina. Un
sistema. sistema de vigilancia con bajo VPP y por
consiguiente con informes frecuentes de
Discusin. Un sistema de vigilancia que no falsos positivos conduciran a malgastar
tenga alta sensibilidad puede an ser til en recursos.
el monitoreo de las tendencias en la medida
en que la sensibilidad permanezca constante. El otro nivel consiste en la deteccin de la
epidemia. Una alta tasa de informes de
Las preocupaciones relacionadas con la sen- casos errneos puede provocar una inves-
sibilidad en los sistemas de vigilancia, la tigacin de brote inadecuada. Por consi-
mayora de las veces, surgen cuando se guiente, la proporcin de epidemias identi-
observan cambios en la ocurrencia de la ficadas por el sistema de vigilancia como
enfermedad. Los cambios en la sensibilidad verdaderas epidemias resulta necesario para
pueden precipitarse por acontecimientos tales evaluar este atributo.
como una elevacin en el grado de concien-
cia sobre una enfermedad determinada, la Calcular el VPP puede requerir que se man-
introduccin de nuevas pruebas diagnsticas tengan los registros de todas las interven-
y los cambios en la forma de conducir la ciones iniciadas a causa de la informacin
vigilancia. La bsqueda de tales artefactos obtenida del sistema de vigilancia. Un
en la vigilancia, con frecuencia constituye un registro del nmero de investigaciones de
paso inicial en las investigaciones de brotes. casos realizado y la proporcin de personas
que realmente tuvieron la condicin bajo vi-
gilancia, permitira calcular el VPP a nivel
Valor predictivo positivo de deteccin de casos. Los informes de
actividad personal, los registros de viaje y
Definicin. El valor predictivo positivo los diarios telefnicos pueden ser tiles para
(VPP) es la proporcin de personas identi- estimar el VPP a nivel de deteccin de epi-
ficadas como casos que realmente tienen la demia.
condicin bajo vigilancia.
Discusin. El VPP es importante porque un
Mtodos. Al valorar el VPP, se hace un valor bajo significa que:
nfasis inicial primario en la confirmacin
de casos informados a travs del sistema de los no-casos estn siendo investigados;
vigilancia. Su efecto sobre el uso de los pueden identificarse epidemias equivoca-
recursos de salud pblica pueden ser consi- damente.
derados en dos niveles. A nivel de un caso
individual el VPP afecta la cantidad de Los informes de falsos positivos pueden
recursos utilizados para las investigaciones conducir a una intervencin innecesaria y,
de casos. adems, las falsas epidemias detectadas
pueden conducir a investigaciones costosas los eventos informados con todos los eventos
y a una preocupacin indebida de la comu- reales. Aunque por lo general la ltima
nidad. informacin no es conocida, resulta posible
establecer algn juicio sobre la representa-
Un sistema de vigilancia con alto VPP tividad de los datos de vigilancia, basado en
conducir a menor nmero de acciones de el conocimiento de:
salud innecesarias y despilfarro de recursos.
caractersticas de la poblacin (Ejemplo:
Un ejemplo de evaluacin de vigilancia que edad, situacin socioeconmica, ubica-
examin el VPP fue dado a conocer por cin geogrfica);
Barker y colaboradores. Ellos revisaron los historia natural de la condicin (Ejem-
grficos del hospital con vistas a determinar plo: perodo de latncia, modo de trans-
la proporcin de personas ingresadas con misin, resultados fatales;
diagnstico de ataque cardaco y a las cuales prcticas mdicas prevalecientes (Ejem-
se les confirm el diagnstico. De 1.604 plo: lugares para realizar pruebas diag-
pacientes ingresados en siete hospitales, que nsticas, patrones mdicos de referen-
cuentan con atencin de urgencia, con diag- cia);
nstico relacionado con un ataque cardaco, fuentes mltiples de datos (Ejemplo:
903 (VPP = 56%) fueron posteriormente tasas de mortalidad para comparar con
confirmados con la enfermedad. los datos de incidencia, informes de
laboratorio para comparar con los
El VPP para un evento de salud est estre- informes mdicos).
chamente relacionado con la claridad y espe-
cificidad de la definicin del caso. La buena La representatividad puede ser analizada a
comunicacin entre las personas que infor- travs de estudios especiales dirigidos a
man casos y la entidad que las recibe tam- identificar una muestra probabilstica de
bin puede mejorar el VPP. todos los casos.
El VPP refleja la sensitividad y la especifi- La calidad de los datos es una parte impor-
cidad de la definicin del caso y la prevaln- tante de la representatividad. Una gran
cia de la condicin en la poblacin. El VPP parte de la discusin en este documento est
aumenta con el incremento de la especifici- dirigida a la identificacin y clasificacin de
dad y la prevalncia. casos. Sin embargo, la mayora de los siste-
mas de vigilancia dependen de algo ms que
simple conteo de casos.
Representatividad
La informacin comnmente recogida inclu-
Definicin. Un sistema de vigilancia que ye las caractersticas demogrficas de las
sea representativo describe de manera personas afectadas, los detalles sobre
exacta: eventos de salud y la notificacin de la
presencia o ausencia de factores de riesgo
la ocurrencia de un evento de salud en el potencial. La calidad, utilidad y represen-
tiempo; tatividad de esta informacin dependen de
su distribucin en la poblacin segn que sea completa y vlida.
lugar y persona.
La calidad de los datos est influenciada por
Mtodos. La representatividad es valorada la claridad en los modelos para la vigilancia,
por la comparacin de las caractersticas de la calidad del entrenamiento y supervisin de
las personas que llenan dichos modelos y el zados para identificar grupos de alto riesgo
cuidado ejercido en el manejo de los datos. y para identificar y evaluar las interven-
ciones, resulta importante estar conscientes
Una revisin de estas facetas del sistema de de las ventajas y limitaciones de la informa-
vigilancia brinda una medida indirecta de la cin en el sistema.
calidad de los datos. Es preciso examinar el
porcentaje de respuestas desconocidas o en Hasta aqu, la discusin de los atributos ha
blanco en los modelos de vigilancia. La estado dirigida a la informacin recolectada
evaluacin de la confiabilidad y la validez de para los casos, pero en muchos sistemas de
las respuestas requerira estudios especiales vigilancia son calculadas tasas de morbilidad
como revisiones de los grficos o reentrevis- y mortalidad.
tas a los encuestados.
Los denominadores para estos clculos con
Discusin. Con el objetivo de generalizar frecuencia se obtienen de n sistema de
los hallazgos a partir de los datos de la datos completamente independiente y mante-
vigilancia a toda la poblacin, los datos del nido por otra entidad, por ejemplo la oficina
sistema de vigilancia deben reflejar las de censos.
caractersticas de la poblacin que son
importantes para susfinesy objetivos. Estas Debe pensarse en la comparabilidad de las
caractersticas por lo general estn relacio- categoras (por ejemplo: raza, edad, resi-
nadas con el tiempo, el lugar y la persona. dencia) en las cuales se basan los numera-
dores y los denominadores para los clculos
Un resultado importante de la evaluacin de de tasas.
la representatividad de un sistema de vigi-
lancia es a identificacin de los subgrupos de Oportunidad
la poblacin que pueden ser sistemticamen-
te excluidos del sistema de informe. Este Definicin. La oportunidad refleja la veloci-
proceso permite la modificacin adecuada en dad o demora entre los pasos de un sistema
la recoleccin de datos y una proyeccin de vigilancia.
ms exacta de la incidencia del evento de
salud en la poblacin objeto. Mtodos. En un sistema de control y vigi-
lancia, el primer intervalo considerado es el
Por ejemplo, una evaluacin del informe de tiempo entre la aparicin de un evento
hepatitis en un condado del estado de adverso para la salud y su notificacin a la
Washington, EUA. Sugiri que haba sub- agencia de salud pblica responsable de
registro de casos de hepatitis tipo B entre implementar las medidas de control y pre-
homosexuales masculinos y de casos de vencin.
hepatitis No A-No B entre personas que
haban recibido transfusiones de sangre. La Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo
importancia de estos factores de riesgo como requerido para la identificacin de las
contribuyentes en la ocurrencia de estas tendencias, los brotes o ei efecto de las
enfermedades aparentemente estaba subes- medidas de control. Con las enfermedades
timada por el subregistro selectivo de ciertos agudas es comn emplear el comienzo de los
tipos de casos de hepatitis. sntomas; algunas veces se utilizan las fechas
de exposicin. Con las enfermedades crni-
En cualquier etapa de un sistema de vigilan- cas puede ser ms provechoso observar el
cia pueden aparecer errores y sesgos. Debi- tiempo transcurrido desde el diagnstico en
do a que los datos de vigilancia son utili- lugar de estimar una fecha de comienzo.
Discusin. La oportunidad de un sistema de directos e incluyen los recursos humanos y

vigilancia debe ser evaluada en trminos de financieros empleados en la recoleccin,
disponibilidad de informacin para el control procesamiento, anlisis y diseminacin de
de la enfermedad, ya sea mediante esfuerzos los datos de vigilancia.
para el control inmediato o por la planifi-
cacin de un programa a largo plazo. Mtodos. Para estimar estos recursos debe
considerarse lo siguiente:
Por ejemplo, un estudio de un sistema de
vigilancia para las infecciones por Shigella D Requerimientos del personal. Un primer
indic que el caso tpico de Shigellosis llam paso consiste en estimar el tiempo que toma
la atencin de los funcionarios de salud once operar el sistema (por ejemplo, el tiempo-
das despus de aparecer los sntomas, un persona utilizado por ao de operacin). Si
perodo suficiente para la aparicin de la se desea, estas medidas pueden ser estimadas
transmisin secundaria y terciaria. Esto en cifras monetarias al multiplicar el
sugiere que el nivel de oportunidad no fue tiempo-persona por los datos apropiados de
realmente satisfactorio para el control de la salario y costos.
enfermedad.
D
Otros recursos. Estos pueden incluir el
En contraste, cuando existe un largo perodo costo de viaje, entrenamiento, suministros,
de latncia entre la exposicin y la aparicin equipamiento, y servicios (por ejemplo,
de la enfermedad, la identificacin rpida de correos, telfono y tiempo de computacin).
casos puede que no sea tan importante como
la rpida disponibilidad de datos de exposi- Debe considerarse la aplicacin de estos
cin que suministren una base para inte- recursos en todos los niveles del sistema de
rrumpir o prevenir la exposicin que condu- salud pblica, desde el que brinda la aten-
cira a la enfermedad. cin mdica local hasta las agencias de salud
municipales, de condados, de estados, fede-
La necesidad de una rpida respuesta en un rales.
sistema de vigilancia, depende de la natura-
leza del problema de salud bajo vigilancia, Discusin. Este enfoque de evaluar recursos
y de los objetivos del sistema. Reciente- incluye solamente aquellos recursos humanos
mente, ha sido integrada la tecnologa de la y materiales necesarios para las operaciones
computacin a los sistemas de vigilancia, lo de la vigilancia y excluye una definicin de
que puede promover una mayor oportu- costos ms amplia que pudiera ser conside-
nidad. rada en una evaluacin ms general.
Estimar los costos generales de un sistema

Recursos para operacin del de vigilancia puede ser un proceso complejo.
Los clculos pueden incluir la estimacin de:
sistema
costos indirectos, tales como las pruebas
Tareas. Describir los recursos que son utili- de laboratorio para seguimiento o el
zados para operar el sistema (costos direc- tratamiento realizado como resultado de
tos). la vigilancia;
costos de las fuentes de datos secunda-
Definiciones. Este documento abarca sola- rios (p.ej., estadsticas vitales o datos de
mente los recursos que se requieren directa- encuestas);
mente para operar un sistema de vigilancia. costos evitados (beneficios) por la vigi-
En ocasiones estos son considerados costos lancia.
Los costos son relacionados frecuentemente cia, aunque los ahorros en la efciencia con
con los beneficios, pero son pocas las la automatizacin pueden compensar algunos
evaluaciones de los sistemas de vigilancia de estos costos.
que incluyen un anlisis formal de costo-
beneficio y tales anlisis van ms all del Mientras la sensibilidad y el VPP se acer-
alcance de este documento. quen al 100%, un sistema de vigilancia tiene
ms probabilidad de ser representativo de la
En algunas ocasiones es posible estimar los poblacin que es monitoreada. Sin embar-
beneficios (p.ej., los ahorros que resultan de go, cuando la sensibilidad se incrementa, el
la prevencin de la morbilidad por los datos VPP puede decrecer.
de vigilancia), aunque este enfoque no tiene
en cuenta todo el espectro de beneficios que Los esfuerzos para incrementar la sensibi-
pudieran resultar de los sistemas de vigilan- lidad y el VPP tienden a ser ms complejos
cia. De modo ms realista, los costos deben que el sistema de vigilancia, decreciendo
ser relacionados con los objetivos y la uti- potencialmente su aceptabilidad, oportunidad
lidad de un sistema de vigilancia. y flexibilidad. Por ejemplo, un estudio
comparando vigilancia (activa) iniciada por
el departamento de salud y la vigilancia
Conclusiones y recomendaciones (pasiva) jniciada por un proveedor de salud
no mejor la oportunidad, a pesar del
Tareas. Al enunciar las conclusiones y aumento en la sensibilidad.
recomendaciones, estas deben plantear si el
sistema est enfocndose hacia un problema Resumen
importante de la salud y si est cumpliendo
sus objetivos. Las recomendaciones deben Evaluar sistemas de vigilancia no resulta
expresar la necesidad de la continuacin y/o fcil. No existe un sistema perfecto,
modificacin del sistema de vigilancia. siempre deben realizarse intercambios.
Cada sistema es nico y, por consiguiente,
Discusin. Los atributos y costos de un requiere de un balance de los esfuerzos y los
sistema de vigilancia son interdependientes. recursos puestos en cada uno de sus compo-
Antes de recomendar cambios en un sistema, nentes si se quiere lograr el objetivo
deben considerarse las interacciones entre deseado.
los atributos y los costos para asegurar que
los beneficios resultantes del fortalecimiento Estas guas, no absolutas, para la evaluacin
de un atributo no afecten de manera adversa de los sistemas de vigilancia, describen
a otro. atributos que pueden ser examinados y anali-
zados en la evaluacin de la capacidad de un
Los esfuerzos para incrementar la sensibi- sistema para lograr los objetivos para los
lidad, el valor predicdvo positivo (VPP), la cuales fue diseado y tratan de contribuir a
oportunidad y la representatividad tienden a realizar el proceso de evaluacin ms expl-
aumentar el costo de un sistema de vigilan- cito y objetivo.
Modelo de informe de evaluacin de la vigilancia:
D Importancia para la salud pblica:
Describa la importancia para la salud pblica del evento de salud. Las tres categoras
ms importantes a considerar son:
nmero total de casos, incidencia y prevalncia;

ndice de severidad como la mortalidad o letalidad;
prevencin.
a Objetivos y utilidad:
Explique claramente los objetivos del sistema y los eventos de salud que estn siendo
monitorizados (definicin de caso). Describa las acciones que deben ser tomadas
como resultado de los datos del sistema de vigilancia. Describa quienes deberan
usar los datos para la toma de decisiones. Mencione otros usos de los datos.
a S istema de operaciones:
Describa la poblacin bajo vigilancia, el perodo de tiempo de recoleccin de los

datos, la informacin que ha sido recolectada, quin brinda la informacin, cmo la
informacin es referida y con qu frecuencia, cmo son analizados los datos. Incluir
un informe de la simplicidad,flexibilidady aceptabilidad del sistema.
Atributos cuantitativos:
Incluir una evaluacin de la sensitividad, valor predictivo positivo, representatividad

y oportunidad del sistema.
D Costos operativos del sistema de vigilancia:
Estimacin de los costos directos e indirectos y, si es posible, un anlisis de costo-

beneficio.
D Conclusiones y recomendaciones:
Incluir si el sistema es acorde con los objetivos y si es posible direccionar los

resultados, ya sea para continuar o modificar el sistema de vigilancia.
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ANEXOS
Indicadores seleccionados ms utilizados

De situacin de salud: D De evaluacin de eficacia y eficiencia:
tasa bruta de natalidad; ndices de precisin diagnstica;

esperanza de vida al nacer; ndice de complicaciones y letalidad;
distribucin urbano-rural; ndice de continuidad en intervenciones;
tasa global de fecundidad; ndice de curacin;
tasa de crecimiento anual; coberturas de atencin;
tasa de migracin; porcentajes ocupacionales;
tasa de mortalidad; promedio das de hospitalizacin;
estructura de la pirmide poblacional; ndices de desercin;
incidencia de morbilidad; porcentajes de prdida;
coberturas de prestacin de servicios; ndices de pertinencia en diagnsticos y
tasa de letalidad; tratamientos;
ndice de malnutricin; porcentajes de casos investigados;
indicadores socio-culturales: incidencia de recidivas;
intervalo entre captacin-notificacin e
- ingreso percpita intervencin;
- ndice de analfabetismo tasas de ataque secundario.
- ndice de actividad econmica
- estilos de vida a De evaluacin de impacto:
- condiciones de trabajo, empleo y
seguridad social ausencia de casos;
- hbitos y costumbres disminucin de discapacidades;
aumento de coberturas;
indicadores ambientales: disminucin de aos de vida perdidos;
disminucin en el ndice de hospita-
- presencia de agentes, reservorios y lizacin;
vectores potencialmente nocivos aumento en la calificacin del recurso
- condiciones de la vivienda humano;
- infraestructura de servicios cambios en estilos de vida negativos;
pblicos aumento de las fuentes de informacin
- condiciones climticas comunitaria;
disminucin en la tasa de morbi-
indicadores de la estructura del sector: mortalidad;
disminucin de demanda insatisfecha;
- disponibilidad de recursos ndice de satisfaccin del usuario;
humanos, tcnicos y financieros incremento en la consulta precoz;
- calidad de los recursos mejoramiento en las condiciones de vida.
- distribucin de los recursos.
Descripcin de algunos indicadores

ms frecuentemente usados
Medidas de frecuencia en morbilidad
Medida Numerador Denominador Unidad

poblacional (IQP)
Tasa de No.casos nuevos de Poblacin 1.000 100.000
incidencia enfermedad en un perodo promedio durante
determinado de tiempo ese perodo
Tasa de No.casos presentados en un Poblacin 1.000 100.000
incidencia perodo determinado de tiempo expuesta al
acumulada riesgo al inicio
del perodo de
estudio
Tasa de ataque No.casos nuevos de Poblacin al 1.000
enfermedad en un perodo inicio del perodo
epidmico epidmico
Tasa de ataque No.casos nuevos de Poblacin de 1.000
secundario enfermedad en contactos de contactos a
casos conocidos riesgo
Tasa de No.casos nuevos y viejos de Poblacin 1.000 100.000
prevalncia una enfermedad en un perodo expuesta al
determinado riesgo en el
mismo perodo
determinado
Anexos 71
Medidas de frecuencia en mortalidad

Poblacional
(10)
Tasa de mortalidad Muertes durante un perodo de Poblacin entre los 1.000
tiempo que ocurrieron las 100.000
muertes
Tasa cruda de No.muertes asignadas a una causa Poblacin a mitad del 1.000
mortalidad especfica durante un perodo perodo 100.000
Tasa de mortalidad No.muertes asignadas a una causa Poblacin a mitad de 100.000
por causas especfica durante un perodo perodo
Mortalidad No.muertes asignadas a una causa No.total de muertes 100 1.000
proporcional especfica durante un perodo por todas las causas
durante el mismo
perodo
Tasa de mortalidad No.total de muertes por debajo de No.de nacidos vivos 1.000
neonatal 28 das de edad durante un durante el mismo
perodo perodo
Tasa de mortalidad No.de muertes por debajo de 1 No.de nacidos vivos 1.000
posneonatal ao (no incluidos) durante un durante el mismo
perodo perodo
Tasa de mortalidad No.de muertes por debajo de 1 No.de nacidos vivos 1.000
infantil ao de edad durante un perodo durante el mismo
perodo
Tasa de mortalidad No.de muertes asignadas a causas No.de nacidos vivos 100.000
materna relacionadas con el embarazo, durante el mismo
parto y puerperio perodo
Medidas de frecuencia en natalidad

Poblacional
(10")
Tasa cruda de No.de nacidos vivos en un Poblacin estimada a 1.000
nacimientos intervalo de tiempo mitad de intervalo
Tasa cruda de No.de nacidos vivos en un No.estimado de 1.000
fertilidad intervalo de tiempo mujeres entre 15 y
44 aos a mitad de
intervalo
Tasa cruda de No.de nacidos vivos menos Poblacin total 1.000
crecimiento natural No.de muertes en un intervalo estimada a mitad de
de tiempo perodo
Razn de nacidos de No.de nacidos con peso por No.de nacidos vivos 1.000
bajo peso debajo de 2.500 grs en un notificados en el
intervalo de tiempo mismo intervalo
Anexos 73
Otras medidas
No.de muertes por una enfermedad en un perodo determinado

Letalidad (%)= x 100
No.de casos diagnosticados de la enfermedad en el mismo perodo
Razn de riesgo
Una razn de riesgo o riesgo relativo, compara el riesgo de algunos eventos relacionados
con la salud tales como enfermedad o muerte, en dos grupos.
Los dos grupos son tpicamente diferentes por factores demogrficos tales como sexo
(hombres vs mujeres) o por exposicin a un supuesto factor de riesgo.
A menudo se denomina expuesto al grupo de inters primario, y al de comparacin, se le

denomina "no expuestos".
El grupo de inters primario se ubica en el numerador y el de comparacin en el

denominador.
Los valores usados para el numerador y el denominador deben tomar en cuenta el tamao
de la poblacin donde se obtienen.
Para medidas defrecuencia,las tasas de incidencia y de ataque pueden ser usadas en cada
grupo.
Se usa 1 como el valor de 10"
Una razn de riesgo de 1,0 indica idntico riesgo en los dos grupos.
Una razn de riesgo mayor que 1,0 indica un riesgo incrementado para el grupo del
numerador, mientras que uno menor que 1,0 indica un riesgo disminuido para ese grupo
(quizs muestra un efecto protector del factor en el grupo expuesto del numerador).
"Odds ratio"
Es otra medida de asociacin que cuantifca la relacin entre una exposicin y una
consecuencia en salud desde un estudio comparativo. Se calcula de la siguiente manera:
Odds ratio = ad/bc a = No.personas expuestas

b = No.personas no enfermas y expuestas
c = No.personas enfermas y no expuestas
d = No.personas no enfermas y no expuestas
a+c = Total No.personas con enfermedad (casos)
b+d = Total No.personas sin enfermedad (controles)
Proporcin atribuible
Tambin conocida como "porcentaje de riesgo atribuible", es otra medida de impacto de

un factor causal sobre la salud pblica. Representa la reduccin esperada en la enfermedad
si la exposicin pudiera ser removida.
(riesgo para expuestos) - (riesgo para no expuestos)

Proporcin atribuible = x 100%
riesgo para expuestos
Para calcularla asumimos que la ocurrencia de enfermedad en un grupo no expuesto a un

factor bajo estudio, representa el riesgo esperado o basal para esa enfermedad; aqu se
atribuye a su exposicin cualquier riesgo por encima de ese nivel en el grupo expuesto.
Anexos 75
Aos de vida potencial perdida
Son una medida del impacto de la mortalidad prematura sobre una poblacin. Se calcula
sumando las diferencias entre algunos puntosfinalespredeterminados y la edad de muerte
para aquellos que murieron antes de ese punto. Los dos puntos finales ms comnmente
usados son la edad de 65 aos y la esperanza de vida. En razn a la forma en que se
calcula los AVPP, esta medida da ms peso a la muerte ocurrida temprano.
La tasa de aos de vida potencial perdida representa este valor por 1.000 personas menores
de 65 aos (o debajo de la esperanza de vida). Estas tasas pueden ser usadas para comparar
mortalidad prematura en difemtes poblaciones, ya que los AVPP no toman en cuenta
diferencias en el tamao de las poblaciones.
AVPP
Tasa de AVPP = x IO"
Poblacin menor de 65 aos
Diferencia de riesgo
Tambin llamada "riesgo atribuible" (en los expuestos), exceso de riesgo o riesgo absoluto,
es la diferencia de las tasas de ocurrencia entre los grupos expuestos y no expuestos. Es
una mediad til de la magnitud de un problema de salud pblica causado por la exposicin.
Fraccin atribuible (en los expuestos)
O fraccin etiolgica (en los expuestos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo

por la tasa de ocurrencia entre poblacin expuesta.
Riesgo atribuible poblacional
O fraccin atribuible (en la poblacin) cuantifica el exceso de tasa de enfermedad atribuible

a la exposicin en el conjunto de la poblacin en estudio. Esta medida es til para
determinar la importancia relativa de la exposicin para la poblacin en conjunto y puede
definirse como la proporcin en la que se reducira la tasa de incidencia de la enfermedad
en el conjunto de la poblacin si se eliminara la exposicin. Se calcula mediante la
frmula:
\ - I.
F, =
Ip
En la que Ip es la tasa de incidencia de enfermedad en la poblacin e ! es la tasa de

incidencia de enfermedad en los no expuestos.
Esperanza de vida
Es otra estadstica descriptiva muy utilizada del estado de salud de la poblacin. Se define
como el promedio de aos que cabe esperar, que viva una persona de una edad
determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales. No siempre es fcil
interpretar las razones que subyacen a las diferencias de esperanza de vida entre unos
pases y otros; segn las medidas que se utilicen, pueden surgir patrones diferentes.
Tasas estandarizadas
Una tasa de mortalidad estandarizada segn la edad (o tasa ajustada por edad) es una
medida integrada de la tasa de mortalidad que una poblacin tendra si su estructura por
edades ftiera estndar. La estandarizacin de las tasas por edades elimina la influencia de
la distinta distribucin por edades sobre las tasas de morbilidad y mortalidad objeto de la
comparacin.
Ventajas y desventajas de la utilizacin de las tasas brutas,
especficas y ajustadas como indicadores del estado de salud
Indicadores Ventajas Desventajas

Tasas brutas Fcil de calcular. Tasas T-as diferencias en las tasas
resumen. Muy brutas no pueden ser
frecuentemente utilizadas en interpretadas directamente
las comparaciones dado que la poblacin vara
internacionales (a pesar de en edad, sexo, raza, etc.
ciertas limitaciones).
Tasas Aplicables a subgrupos Si dos o ms poblaciones se
especficas homogneos. Las tasas dividen en muchos
detalladas son tiles a los subgrupos, las
efectos de la epidemiologa y comparaciones resultarn
la salud pblica. engorrosas.
Tasas ajustadas Representan una tasa No son tasas reales
resumen. Se analizan las (ficticias). La magnitud de
diferencias en la composicin las tasas depende de la
de los grupos, permitiendo poblacin estndar elegida.
una comparacin. No suelen indicar las
tendencias de los subgrupos.
Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX Volume IV, N0 11
MANUAL DE VIGILANCIA SANITARIA
Raimundo Hederra

Carlos Cneo
Francisco Zepeda
Rodolfo Senz

Ofcina Sanitaria Panamericana, Ofcina Regional de la
1996
Hederra, Raimundo
Manual de vigilancia sanitaria / Raimundo Hederra, con la colaboracin de
Carlos Cneo, Francisco Zepeda, Rodolfo Senz - Humberto Novaes, ed.
x, 144 p. - (HSP/UNI/Manuales Operativos PALTEX Volumen FV / no. 11)
ISBN 92 75 32183 3
I. Ttulo II. Novaes, Humberto III. Cneo, Carlos rv. Zepeda, Francisco
V. Senz, Rodolfo VI. (Serie)
1. SISTEMAS LOCALES DE SALUD-organizacin 2. VIGILANCIA SANITARIA
3. SALUD AMBIENTAL
NLM WA546.1
Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de Amrica Latina y se publica dentro del Programa Ampliado
Desarrollo.
ISBN 92 75 32183 3
Las pubUcaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las
Las denominaciones empleadas en esta pubhcacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene

Acerca de los Autores
Raimundo Hederra. Ingeniero Civil y Sanitario. Ex Asesor de la OPS/OMS en Ingeniera

Sanitaria en Ecuador, Honduras y Repblica Dominicana. Actualmente, funcionario del
Ministerio de Salud de Chile.
Carlos Cneo. Ingeniero Ambiental. Coordinador del Programa de Calidad Ambiental de

HEP/OPS.
Francisco Zepeda. Ingeniero Ambiental. Coordinador del Programa de Saneamiento Bsico

de HEP/OPS.
Rodolfo Senz. Ingeniero Sanitario y Ambientalista. Ex Asesor Regional de OPS sobre

Tratamiento de Residuos Lquidos.
iii
Contenido
Presentacin vii
Introduccin 1
Administracin de programas de salud ambiental 2

Definiciones 2
Regionalizacin y sectorizacin de la salud ambiental 2
Recursos humanos para la salud ambiental 4
Programacin en salud ambiental 5
Componentes y campos de la salud ambiental 6
Objetivos y metas 8
Diagnstico de situacin de salud ambiental 8
Referencias 12
Abastecimiento de agua potable 13

Generalidades 13
Sistemas de agua potable urbanos 14
Sistemas de agua potable rural 15
Usos y calidad del agua 16
Vigilancia sanitaria 19
Referencias 29
Alcantarillado y disposicin de excretas 31

Generalidades 31
Complementaridad en los procesos de tratamiento 32
Sistemas de alcantarillado urbano 32
Cantidad y calidad de las aguas servidas 33
Tratamiento de aguas servidas 34
Sistemas individuales de disposicin de excretas 36
Vigilancia sanitaria de los sistemas de alcantarillado y de disposicin de excretas . . . 48
Referencias 49
Residuos slidos 51
Generalidades 51
Sistemas de residuos slidos urbanos 51
El sistema de residuos slidos urbanos 54
Sistemas de residuos slidos en ciudades pequeas y en el medio rural 60
Vigilancia de los sistemas de residuos slidos 69
Recoleccin y transporte de los residuos slidos 70
Vertederos y su rea de influencia 70
Referencias 71
v
Vivienda y asentamientos 72
Vivienda y salud 72
Estrategias para mejorar la salud en viviendas y asentamientos 79
Actividades de los SILOS en vivienda 80
Referencias 82
Saneamiento de establecimientos de salud y de otras instituciones 83

Generalidades 83
Saneamiento de hospitales y establecimientos de salud 83
Vigilancia del saneamiento ambiental 90
Referencias 91
Saneamiento en desastres 93
Antecedentes 93
Desastres recientes y sus efectos 93
Gua tcnica de medidas de salud ambiental recomendables en desastres naturales . . 104
Referencias . 106
Anexo
Manejo de los desechos mdicos en los pases en desarrollo 111

Introduccin 111
Peligros y riesgos 115
Higiene general 117
Almancenamiento 118
Manipulacin 122
Tratamiento 123
Disposicin final 131
Cuestiones de gestin 136
Resumen 139
Conclusiones y recomendaciones de la reunin de consulta interregional celebrada
en la OMS/Ginebra del 15 al 18 de septiembre de 1992 140
vi
Presentacin
Por qu esta iniciativa OPS/Kellogg?
Durante aos muchas de las iniciativas de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)

han recibido apoyo de la Fundacin W.K. Kellogg. Cuando los ministros de salud de los pases
de Amrica Latina y el Caribe se reunieron en la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana y
aprobaron una resolucin para transformar los sistemas nacionales de salud con base en el
De 1990 a 1993 la OPS y la Fundacin W.K. Kellogg elaboraron un proyecto conjunto para
evaluar los sistemas locales de salud (SILOS) denominado "Evaluacin para el cambio". Esto
llev a un anlisis a fondo del contexto y de las instituciones de diversas comunidades y de la
actuacin de los lderes de SILOS en Bolivia, Brasil, Colombia, Dominica, Hait, Mxico, la

Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud de reforzar los sistemas locales
de salud, promover estudios para crear nuevos modelos operacionales o sus componentes crticos,
evaluar la equidad, eficiencia y calidad, as como la cobertura obtenida, la utilizacin eficiente
de recursos y el grado de participacin comunitaria.
bsicamente con proveedores de servicios y la comunidad, facilitndose la aplicacin de los
resultados en las medidas correctivas para una mejor salud de la poblacin.
* Acciones integradas en los sistemas locales de salud: anlisis conceptual y apreciacin

de programas seleccionados en Amrica Latina. Cuaderno Tcnico No. 31, Organizacin
Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1990. Tambin publicado en portugus por la
Biblioteca Pioneira de Administracin e Negcios-PROAHSA, So Paulo, 1990.
Strengthening the Implementation of Local Health Systems-The English Speaking
Caribbean Countries-Assessment for Change. Serie SILOS No. 16, Pan American Health
Organization/World Health Organization, Fundacin W.K. Kellogg, Washington, D.C., 1992.
Tambin publicado en portugus por la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de So
Paulo, Brasil, 1995.
Evaluacin para el cambio: Bolivia, Hait y Repblica Dominicana, Serie SILOS No.
25, Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud/Fundacin W.K.
Kellogg, Washington, D.C., 1993. Tambin publicado en portugus por la Facultad de Salud
Pblica de la Universidad de So Paulo, Brasil, 1995.
Vil
Se encontr que en el pasado la evaluacin de los programas de salud sola estar dirigida
a actividades aisladas, fuera del mbito del proceso administrativo. Por otro lado, en los actuales
estudios realizados por el proyecto OPS/W.K. Kellogg lo que interesaba constantemente era
identificar posibles soluciones administrativas para los cambios inmediatos o de mitad del perodo
de implementacin de las transformaciones.
La evaluacin se llev a cabo mediante la recopilacin y el anlisis de datos, usando

diferentes metodologas, para determinar la pertinencia de la planificacin de los servicios de
salud en los sistemas locales, el progreso alcanzado durante la ejecucin y los mecanismos de
control de la eficiencia para vencer las dificultades.
En todos los casos se pretenda establecer una estrecha relacin entre el administrador local
y el investigador. Se encontr que el papel del administrador local era ms evidente en las fases
iniciales del proceso de evaluacin, en la observacin de la pertinencia del programa, mientras
que el papel del investigador se destacaba ms en el anlisis del impacto.
Prescindiendo de la regin analizada, los SILOS evaluados presentaban deficiencias

comnmente encontradas tambin en otros servicios de salud de Amrica Latina. Los indicadores
principales mostraban la necesidad de capacitar a los lderes del sector salud en
ADMINISTRACIN, EPIDEMIOLOG A Y METODOLOGA OPERACIONAL, as como la
necesidad de interesarse ms por la CALIDAD de los servicios prestados, sea de atencin
ambulatoria u hospitalaria.

Falta de normas para la referencia y contrareferencia de pacientes.
Descuido en las tcnicas bsicas de saneamiento y desconocimiento de los procedimientos
de proteccin ambiental.
viu
En vista de las cuestiones identificadas en las observaciones de estudios de casos, la OPS,

de acuerdo con la Fundacin W.K. Kellogg, decidi publicar una serie de manuales con objetivos
generales orientados a incrementar el desarrollo econmico y social en los SILOS mediante una
mejor administracin del sector salud; mejorar la productividad de los servicios pblicos y
mejorar las condiciones de saneamiento en el nivel urbano (proteccin ambiental) y en la lucha
contra las condiciones de vida insalubres.

7. Administracin financiera para gerentes de salud.
12. Vigilancia ambiental.*
Los Manuales fueron preparados para auxiliar las actividades de gerencia diaria de los
responsables superiores por la administracin de sistemas locales de salud y sus componentes.
Las cuestiones son tratadas de manera amplia para el no especialista en los temas, y no tiene el
objetivo de ensear tcnicas bsicas de procedimientos. Su formato fue hecho con el propsito
de recibir revisiones peridicas y eventuales actualizaciones de sus captulos. Esperamos as
haber contribuido, por lo menos en parte, para la solucin de problemas identificados en las
evaluaciones realizadas.

Asesor Regional en Administracin de Hospitales y Sistemas de Salud

Prevencin y control de infecciones hospitalarias (incorporado en el Volumen IV de esta serie),
IX
Introduccin
En este Manual se desarrollar la parte de la de la relacin enfermedad y ambiente

salud ambiental que trata lo referente al biolgico en el siglo pasado (Snow en el
abastecimiento de agua potable, alcantari- clera, 1854), a una realidad mas compleja.
llado y disposicin de excretas, residuos Pero aun no hemos superado las amenazas
slidos, viviendas y asentamientos, estable- tradicionales de las enfermedades infec-
cimientos de salud y otros, as como lo ciosas, como ha quedado evidenciado por la
relativo al saneamiento en desastres. epidemia de clera que en 1991 comenz a
extenderse hasta afectar a la mayora de los
El siguiente Manual No. 12 tratar los pases de las Amricas. A lo cual se han
problemas de salud de la contaminacin sumado problemas de salud complejos
ambiental creados por los acelerados derivados de los factores indicados.
cambios en la urbanizacin, procesos de
industrializacin e introduccin de nuevas El enfoque central del manual ser la
tecnologas, modos de vida y demandas de promocin de la salud de la poblacin con
la poblacin. base a intervenciones orientadas a la
preservacin de condiciones de salubridad de
El panorama de la salud ambiental ha evolu- los servicios bsicos de saneamiento y a la
cionado desde el reconocimiento cientfico identificacin y correccin de factores de
riesgo.
Administracin de programas de salud ambiental
Definiciones bientales, expresado durante la Conferencia

de Naciones Unidas sobre el Ambiente
Humano (Estocolmo, 1972), riesgos que
La funcin de los sistemas locales de salud
derivan de la falta o deficiencias de servicios
(SILOS) es atender integralmente la salud de
bsicos de saneamiento y de nuevas
los individuos, familias, comunidad y
amenazas generadas por los fenmenos de
ambiente en el rea que corresponde a su
produccin, consumo y urbanizacin. Al
jurisdiccin.
respecto, un Grupo de Expertos de la OMS
actualiz terminologa y modos de accin,
Tradicionalmente la salud ambiental ha
estableciendo que la salud ambiental incluye
tenido poca prioridad o no ha sido
no solo el control amplio de las amenazas
considerada adecuadamente como un
ambientales sino tambin el desarrollo de
quehacer de los servicios de salud. Sin
condiciones ambientales ptimas que
embargo, esta actitud est cambiando debido
contribuyan positivamente a la salud y al
a la percepcin social de los nuevos riesgos
bienestar del hombre2.
agregados al ambiente y aspiraciones a una
mejor calidad de vida.
Regionalizacin y sectorizacin
Es interesante observar la evolucin de de la salud ambiental
conceptos expresadas por los Comits de
Expertos de la OMS en un lapso de unos Lo usual es que las estructuras de los
veinte aos. El Comit de 1949 expres que sistemas salud tengan un nivel central y
el Saneamiento ambiental es el control de regiones, en las cuales hay divisiones
todos aquellos factores que en el medio menores dispuestas segn la red de
fsico de la vida humana ejercen o pueden establecimientos de atencin de salud de
ejercer algn efecto nocivo en el desarrollo distinta complejidad. Por cierto, estas
fsico del hombre, en su salud y divisiones se ajustan en general a las normas
sobrevivencia1. de administracin del Estado.
Esta definicin y los aspectos que destacaron La Figura 1 contiene un esquema de un
los especialistas de la OMS estn basados SILOS donde la red de servicios de una
principalmente en medidas para la regin tiene su centro en un hospital, que
prevencin y el control de enfermedades est ubicado en un rea, y en otras cuatro
transmisibles relacionadas con factores reas hay establecimientos de salud que
claramente identificables en el ambiente cubren una poblacin de unos 20.000 a
fsico. 30.000 habitantes; las reas a su vez se
dividen en sectores que son atendidos por
Con el transcurso del tiempo y en vista de consultorios o postas de salud y suelen tener
la creciente identificacin de los riesgos am- de 500 a 1.000 habitantes a cargo.
Figura 1. Sectorizacin de un SILOS3
Consultorio
Leyenda Regin
() Hospital
[p"| Policlnico
O Consultorio
Debido a las caractersticas del trabajo en tener condiciones tales como una mayor
salud ambiental, con frecuencia es necesario poblacin, comunicaciones, factores de
establecer alguna variante en la distribucin riesgo y otros.
de la jurisdicciones dentro de la Regin.
La conformacin de distritos est
En la Figura 2 se han agrupado las reas en relacionada con la conveniencia de tener una
dos distritos donde estarn: el departamento sectorizacin comn entre los programas de
de salud ambiental en la sede regional del atencin a la salud de las personas y a la
servicio de salud y una oficina de distrito salud del ambiente, que estaran
localizada en ua ciudad seleccionada por coincidiendo en el nivel de rea.
4 Manual de vigilancia sanitaria
Figura 2. Sectorizacin para salud ambiental
DISTRITO 2
Oficina de Salud
Ambiental
DISTRITO 1
Departamento de
Salud Ambiental
Consultorio
Leyenda
( H ) Hospital
[p] Policlnico
O Consultorio
Recursos humanos para la salud algunas caractersticas del personal y

ambiental relaciones de personal/ poblacin que
pueden ser utilizadas como gua.
El personal de salud ambiental generalmente Sede del SILOS
est constituido por profesionales, tcnicos,
auxiliares y de administracin. Su clasifica-
cin y nmero depender de los problemas o Ingenieros sanitarios, con maestra en
existentes, necesidades programticas y ingeniera sanitaria o ambiental, a razn de
recursos asignados. A continuacin se dan 1/200.000 hab.
a Mdicos veterinarios, con maestra en Recursos de apoyo

salud pblica; ingenieros, mdicos o
tcnicos, con maestra en salud ocupacional. Aunque la salud ambiental consume un bajo
Profesionales a razn de 1/200.000 hab. y porcentaje del presupuesto total del SILOS,
segn desarrollo de los programas. las actividades programticas deben contar
con un buen grado de prioridad en el
a Qumicos y bilogos, con especializa- momento de asignar recursos que permitan
cin en laboratorio de control ambiental y integrar personal calificado, en nmero
segn necesidades. suficiente, que necesitar instrumental,
transporte, comunicaciones, colaboracin de
Distritos4 laboratorio, posibilidades de perfecciona-
miento continuo y estmulos para realizar
Inspectores de saneamiento con preparacin sus programas.
en salud ambiental y graduado de tcnico o
de la enseanza media, con especializacin Programacin en salud
en salud ambiental. Personal a razn de ambiental
1/20.000 hab. para reas urbanas y 1/10.000
hab. para reas rurales.
La intencin es describir el proceso de
Sectores 5 programacin de una manera general,
evitando los detalles que estn indicados en
Auxiliares de salud, con preparacin de las normas de los servicios de salud. Se
enseanza media y especializacin en seguirn las pautas de programacin
atencin de salud, generalmente encargados contenidas en el documento preparado por la
de programas de atencin integral de salud OPS, con la colaboracin del Instituto de
en sectores rurales, a razn de 1/500 a Salud Pblica de Navarra, Espaa, que se
1.000 hab. denomina Programa Marco de Atencin al
Medio (PAM)7.
Otros
Los distintos programas de atencin a las
personas y al ambiente van a estar guiados
Funcionarios administrativos, tcnicos y por el conjunto de polticas, estrategias,
auxiliares, de acuerdo a las necesidades y metas y prioridades que habr establecido la
para desempear actividades en los autoridad de salud en la planificacin de
diferentes niveles del SILOS. c mediano plazo. Estas pautas influirn sobre
la programacin anual del SILOS, pero la
Dentro del trabajo en equipo del SILOS, hay filosofa de la descentralizacin y
programas de atencin a las personas que desconcentracin es que el servicio local
realizan diagnsticos, promocin, educacin establezca sus metas programticas de
sanitaria y operaciones de salud ambiental acuerdo a la situacin observada en su
demostrando muy buena coordinacin y un jurisdiccin.
alto grado de eficiencia. Como ejemplo
pueden mencionarse los auxiliares de salud Actualmente estn vigentes para los pases
rural, cuyas labores en saneamiento rural se miembros de la OPS un conjunto de
llevan a cabo en varios pases de la Regin orientaciones8, que entre otras materias
de las Amricas de un modo muy ponen de relevancia los programas
satisfactorio.6
relacionados con la salud ambiental y que, componentes sustantivos o especficos es

para los propsitos de este Manual, podra utilizada en muchos de los pases de la
expresarse como sigue: Regin, con las variantes que reflejan los
problemas y prioridades nacionales o
locales.
Concentrar las acciones progra- El Programa Marco de Atencin al Medio
mticas en intervenciones eficaces (PAM) establece una clasificacin algo
que conduzcan a la eliminacin diferente que prev tres grandes grupos:
de riesgos y a la prevencin y
control de daos que constituyen
problemas de salud. medio fsico-biolgico;
medio socioeconmico;
perfil de salud de la poblacin.
Componentes y campos de la En esta propuesta se hace mucho nfasis en

salud ambiental los aspectos ecolgicos, lo relativo a la
produccin, consumo y condiciones de vida
de los individuos, familias y grupos sociales.
En el Cuadro 1 se presenta una clasificacin
de componentes programticos y campos de Finalmente, agrega la epidemiologa
accin9 que facilita visualizar diferentes ambiental, que es fundamental para integrar
elementos de la programacin. La lista de salud y ambiente.
Cuadro 1. Componentes y campos de la salud ambiental

COMPONENTES CAMPOS DE ACCIN
Substantivos o especficos De apoyo en aspectos Medios especficos Asentamiento

(A) (B) (C) (D)
Servicios de saneamiento Tcnicos Vivienda Urbano

bsico 1. Estudios y proyectos Central
1. Agua potable 2. Encuestas sanitarias Centros de trabajo Residencial
2. Aguas residuales 3. Monitoreo ambiental y 1. Industrial Marginal
3. Excretas biomdico 2. Comercial Periurbano
4. Residuos slidos 4. Investigacin de efectos 3. Agrcola
del ambiente en la salud 4. Servicios Rural
Servicios de prevencin y 5. Otros 1. Compacto
control de la contamina- Escuelas 2. Disperso
cin y riesgos ambientales Financieros
1. Agua 1. Estudios de factibilidad Centros de Recreacin Transitorios
2. Alimentos 2. Recuperacin de inver- (poblacin mvil o
3. Suelo siones Vas y medios de migratoria)
4. Aire 3. Otros transporte
5. Vectores
6. Txicos qumicos Socio-culturales Otros
7. Ruido 1. Informacin y comunica-
8. Radiaciones cin
9. Otros (temperatura, 2. Promocin de acciones
vibraciones, ilumina- 3. Educacin en salud
cin) 4. Estudios de percepcin
5. Participacin social
Atencin a problemas
especiales Administrativos
1. Accidentes 1. Desarrollo institucional
2. Desastres 2. Planificacin y progra-
3. Otros macin
3. Legislacin, normatividad
y aplicacin
(enforcement)
4. Recursos humanos,
fsicos
5. Cooperacin intersectorial
internacional, etc.
6. Otros
Objetivos y metas Diagnstico de situacin de salud

ambiental
El objetivo general o la finalidad del
programa de salud ambiental, de acuerdo al Numerosos especialistas han analizado la
PAM, es:
clase de informacin que necesita un SILOS,
ya sea para la programacin u otras fases de
su gestin. Pero lo cierto, es que es
"...elevar los niveles de salud de necesario contar con un diagnstico mas
la poblacin mediante el mejora- amplio que el tradicional, se puede partir de
miento, control y correccin de cualquier estado de informacin, para ir
las condiciones del mediofsicoy completndola de un modo progresivo en
social de los SILOS." fimcin de las necesidades del proceso y de
la disponibilidad de recursos para
utilizarla10.
Para estructurar el diagnstico de salud

Cada componente programtico especfico ambiental separaremos la informacin de
tiene a su vez, objetivos que les son propios, tipo general, que se resume en el Cuadro 2,
por ejemplo: de la especfica que ir inserta en cada
apertura programtica. Los planteamientos
Agua potable: Disminuir la incidencia de del PAM son perfectamente adecuados para
la morbimortalidad de origen hdrico. Para organizar este tipo de informacin
evaluar de un modo objetivo, es necesario diagnstica.
contar con metas cuantifcables, o sea,
mediante un nmero o un porcentaje.
Cuadro 2. Informacin general para diagnstico de salud ambiental

Tipo de informacin Elementos incluidos
Medio fsico-biolgico Describir aspectos geogrficos, climatolgicos, hidrolgicos y
bioecolgicos del espaciofsicodel SILOS*.
Mapa del rea jurisdiccional del SILOS donde se ubicarn los

datos.
Medio socioeconmico Datos sobre modos de produccin y distribucin de los

recursos de la comunidad, estructura social y niveles de
consumo, distribucin de ingresos y condiciones de vida.
Integracin de datos al mapa.
Perfil de salud de la poblacin Estadsticas e indicadores de daos y riesgos de salud

ambiental de la poblacin. Los datos consistirn en
morbimortalidad y de vigilancia epidemiolgica ambiental.
Integracin de datos al mapa.
* Ampliando la informacin si se observa la importacin o exportacin de daos, riesgos o de algn

factor significativo para el diagnstico.
Factores de riesgo Dada la importancia del concepto de riesgo,

conviene explicar algo ms e introducir el
Son aquellos elementos, situaciones y trmino "vulnerabilidad", que es el dao que
condiciones propias del medio o de los sufrir la gente y las construcciones u otros
agentes patgenos en l presentes, que elementos en riesgo si experimentan algn
representan bajo condiciones especiales de nivel de peligro; el dao puede variar desde
exposicin humana, una mayor probabilidad cero a prdida total ( = 100%). De acuerdo
(puede variar desde 0 a 1) de generar o a la conceptualizacin del Programa de
desarrollar efectos adversos para la salud11. Entrenamiento para el Manejo de Desastres12
tenemos la siguiente composi-cin del
riesgo:
amenaza + elementos en riesgo + vulnerabilidad = riesgo
Las amenazas o peligros pueden ser de Actividades en los programas

enfermedades, accidentes, desastres, etc. y componentes
tambin se puede estimar que hay una
probabilidad de ocurrencia que vara desde Una vez hechos los diagnsticos y definidas
0 a 100%. las estrategias para solucionar los problemas
1G Manual de vigilancia sanitaria
identificados y con base a la legislacin, a los programas de salud ambiental, tales:

reglamentos, instrucciones y normas como estudio de factores de riesgo,
vigentes, se proceder a la ejecucin de morbimortalidad por causas ambientales
actividades que de acuerdo a lo sugerido por asociadas, visin multiprofesional e
el PAM13 pueden clasificarse en: intersectorial y otras; se aconseja efectuar
una primera evaluacin para comprobar la
D Actividades obligatorias, las que deben consistencia misma del nuevo estilo de
hacerse para cumplir con la legislacin y programacin.
reglamentacin.
Esta evaluacin inicial puede hacerse con el
o Actividades de primer nivel, las que apoyo de un prediagnstico rpido basado en
deben efectuarse siempre que se hayan las actividades obligatorias descritas en la
cumplido con las obligatorias. seccin anterior.
a Actividades de segundo nivel, las Ms adelante y segn la normativa de los

recomendables en caso de haberse realizado SILOS, corresponde realizar la evaluacin
las anteriores. peridica (anual, trimestral), que puede tener
presente la gua de anlisis que se indica en
De acuerdo a las normas de trabajo, las la Figura 3. Al respecto, es necesario
actividades pueden clasificarse en: interpretar la terminologa con suficiente
inspecciones, muestreo, educacin, atencin amplitud, por ejemplo: operaciones sern
de denuncias y varias e informes; si actividades de cualquier tipo.
corresponde, ejecucin de obras,
desinsectacin u otras semejantes. Se sugiere utilizar el esquema de
razonamiento evaluativo de la Figura 3 de
Para cada una de las actividades de la una manera continuada, para ir puliendo
programacin anual es preciso establecer una diversos componentes de los programas,
frecuencia, un tiempo, personal que rena incluso estrategias, procedimientos, etc.
los requisitos de preparacin para realizarlas
y recursos de apoyo (equipo, transporte, Las conclusiones debieran ser producto de
laboratorio, fondos para gastos, etc.). Es un anlisis de grupo, con la participacin del
indispensable incorporar las experiencias de equipo de salud del SILOS y representantes
aos anteriores para estructurar la de la comunidad si acaso se justifica. Esta
programacin y tener presente las participacin multiprofesional y comunitaria
prioridades, a la hora de compatibilizar las permitira asegurar la evolucin del
necesidades con los recursos disponibles. programa de salud ambiental para centrarlo
en su objetivo bsico, que es promover la
Evaluacin14 salud de la comunidad a travs de
intervenciones para la preservacin y
Al iniciar la incorporacin de aportes prove- mejoramiento del ambiente.
nientes del marco conceptual de los SILOS
Figura 3. Evaluacin y decisiones*
SISTEMA DE INFORMACIN
SALUD AMBIENTAL DE RIESGOS E
INDICADORES
1
INFORMACIN
OPERACIONES DE
OPERACIONES
2
CONCLUSIN
Y COMPARACIN
PROPUESTAS
DECISIONES NORMAS Y
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIMII' OBJETIVOS
V"
* Adaptado de M. Schaefer, Administration of Environmental Health Programs. WHO, Public

Health Papers 59. Ginebra, 1974.
Referencias
1. Comit de Expertos en Saneamiento Ambiental de la OMS. Informe de la Primera Sesin. Serie de

informes tcnicos No. 10. Publicacin No. 263, OPS, Washington, DC, Mayo, 1952.
2. WHO, National Environmental Health Programmes: Their planning, organization, and administration.
Report of a WHO Expert Committee, WHO Technical Report Series No. 439. Geneva, 1970.
3. Villar, H. Bases para la organizacin de los sistemas locales de salud. En la publicacin OPS, Los
sistemas locales de salud. Publicacin Cientfica No. 519. Washington, D.C., 1990.
4. Personal para hacerse cargo de un rea, ver Figura 2.
5. Ver la sectorizacin de los SILOS en la Figura 1, los sectores son la unidad de menor tamao.
6. Un ejemplo lo constituye el Programa de Salud Rural del Ministerio de Salud de Chile, que desde
1991 est realizando proyectos de desarrollo local orientados a proveer mejores condiciones de salud
y saneamiento a comunidades rurales pobres.
7. Cneo, C. et. al., Programa marco de atencin al medio para los sistemas locales de salud en las
Amricas. OPS, HPE/HSD/SILOS-19. Washington, DC, 1992.
8. OPS, Orientaciones estratgicas y prioridades programticas, 1991-1994. Washington, DC, 1991.
9. Clasificacin elaborada por el Ing. Humberto Romero Alvarez (Mxico) y citada por A. Dianderas,
Los sistemas locales de salud y la salud ambiental, en OPS, Los sistemas locales de salud, op.cit.
10. Rodrguez, N. Contribucin al anlisis situacional a la programacin en los sistemas locales de salud.
En OPS, Los sistemas locales de salud, op.cit.
11. Definicin dada por el PAM.
12. Cobum, A.W. et al., Vulnerabilidad y evaluacin de riesgo, Programa de Entrenamiento para el
Manejo de Desastres. University of Wisconsin, PNUD, UNDRO. Madison, 1991.
13. OPS, Programa Marco de Atencin al Medio, op. cit.
14. Con base en planteamientos de la OPS, Programa Marco de Atencin al Medio, op.cit.
Abastecimiento de agua potable
Generalidades que facilitan o dificultan su utilizacin en

cuanto a la calidad y la cantidad. (Vase la
Figura 4).
El agua es una necesidad no discutida para
la vida?" El hombre en su progreso ha ido Los aprovechamientos de agua consideran de
estableciendo requisitos cada vez mas preferencia las aguas superficiales y
elaborados para sus distintos usos, los subterrneas, aunque tambin se usan las
cuales son componentes principales de la aguas lluvia y las de neblinas. Desde luego,
salud ambiental. las aguas salobres y las del mar se utilizan
para recreacin, en caso de empleo
El agua circula por el ambiente en lo que se domstico se requiere de un tratamiento
denomina ciclo hidrolgico. En cada fase del previo que tiene un alto costo.
ciclo el agua tiene caractersticas diferentes
Figura 4. Ciclo hidrolgico1
TRANSPORTE DEL
rm
VAPOR DE AGUA

*
FUENTE DE
HIELO & NIEVE LLUVIA ENERGA
.r-^^s. \ ESCORRENTIA TRANSPIRACIN

:r-fSSa~^> SUPERFICIAL t t
FILTRACIN
EVAPORACIN
FLUJO DEL AGUA SUBTERRNEA
AFLORAMIENTO DE
AGUA SUBTERRNEA
Sistemas de agua potable La misin del servicio de agua potable es

urbanos suministrar una cantidad de agua apropiada
y de buena calidad, con presin suficiente y
en forma continua.
Los sistemas de abastecimiento de agua
potable tienen una captacin, planta de
Cantidad de agua1,3. A la cantidad media
tratamiento, tuberas de conduccin, anual de consumo de agua domstico se le
estanque de almacenamiento y red de denomina dotacin y se expresa en litros por
distribucin de agua. Es posible que haya habitante por da: 1/h/d. La dotacin vara
varias unidades en cada una de estas mucho con el clima, costumbres, nivel
componentes, por ejemplo: tres captaciones socio-econmico, disponibilidad y costos del
distintas, cada una con su tratamiento de agua. Para tener una idea, en el Cuadro 3
cloracin y dos estanques, ver Figura 5. damos cifras utilizadas como referencia en
Mxico.
Cuadro 3. Ejemplo de dotaciones de agua potable

- Conexin urbana 150 a 250 1/h/d
- Llave pblica 25 1/h/d
- Conexin rural 60 a 100 1/h/d
- Pozo o vertiente rural 25 1/h/d
Adems de los consumos domsticos estn mediano plazo puede llegar a rebajar las
los consumos comerciales, industriales, de prdidas a una cifra entre 10 y 20%. La
establecimientos pblicos, los municipales y economa es evidente y muchos pases de la
los consumos propios para la operacin del Regin estn haciendo progresos en esta
servicio de agua potable. materia.
Existe un consumo muy importante que Estructura del sistema. Las captaciones,
corresponde a las prdidas de agua tratamientos y conducciones en los sistemas
existentes por falta de conservacin y de agua potable se disean para una
mantenimiento de los sistemas, conexiones poblacin futura, generalmente a 10 20
clandestinas, fugas, reboses, consumos aos de plazo. El dimensionamiento se basa
peracionales excesivos, y una estimacin en esta poblacin prevista y el consumo
prudente es que este valor es del orden de mximo diario por habitante, que vara con
un 50% o ms respecto al consumo total. En las caractersticas locales, puede ser entre un
general, un servicio bien administrado y con 20 y un 50% superior a la dotacin.
un programa de control de prdidas, en el
Figura 5. Diagrama de un sistema de agua potable
Pozo perforado
(fuente protegida)
^
< Cloracin
Cloracin
Filtro lento
de arena -o- Depsito
Distribucin Cloracin
O^
Depsito
Vertiente
Durante el ao son usuales los cambios estiman entre 0,5 y 2 veces el consumo
climticos y tambin hay otros factores que promedio. A esto hay agregar las eventua-
hacen variar los patrones de consumo de lidades: incendio y suspensiones de servicio
agua para la comunidad. En un perodo de por diferentes razones.
verano y antes que comiencen las vacaciones
escolares, es muy probable que se presenten Al interior de los domicilios, instituciones,
perodos y horas con los consumos industrias y cualquier clase de estableci-
mximos. Esto obliga al servicio a satisfacer miento, habr instalaciones de distribucin
estas demandas incrementadas. de agua potable conectadas a la red pblica.
A la entrada, la conexin a la red tendr un
El consumo mximo horario es el criterio medidor de consumos, el cual es el elemento
para dimensionar la red de distribucin y principal que permite el cobro del servicio.
ciertas conducciones que entregan agua a
partir del estanque. Las variaciones, segn Sistemas de agua potable rural
tamao de poblacin y otros factores, son
importantes y de 3 a 8 veces los valores
promedio anual. Cuando el nmero de A partir de la dcada de los sesenta se
habitantes es alto, el incremento es menor, incrementaron los programas de abasteci-
y hay una compensacin. miento de agua potable y saneamiento en el
medio rural en Latinoamrica y el Caribe,
Ahora bien, el estanque tiene como rol para lo cual se establecieron programas de
proveer el caudal mximo durante las horas cooperacin tcnica y lneas de crdito por
de mximo consumo del da de ms alto uso parte de entidades multilaterales y bilate-
de agua mas un volumen para emergencias. rales. Estos programas han sido continuados,
Algunos criterios para dimensionarlo se pero los niveles de servicio alcanzados en
muchos pases se estiman an insuficientes.
Las soluciones4 se han basado en sistemas demostracin cientfica solo fue posible a
de agua potable colectivos, con una capta- contar de los estudios sobre el clera
cin en lo posible de aguas subterrneas, efectuados por el Dr. Snow en Londres
para disponer agua de mejor calidad e (1854) y el Dr. Koch en Hamburgo (1892).
instalaciones dimensionadas de acuerdo al
consumo. Especial atencin se ha dado a la Otros salubristas, cientficos e ingenieros
participacin comunitaria: durante la planifi- sanitarios intervinieron desde esa poca
cacin y construccin y posteriormente, en hasta las primeras dcadas del Siglo XX,
la operacin y mantenimiento del sistema. para establecer las bases de la epidemiologa
de las enfermedades hdricas, las tecnologas
Los mismos esquemas han sido aplicados de los sistemas de agua potable y las medi-
para los sistemas de agua potable das de control sanitario correspondientes.
individuales o para grupos de viviendas,
tambin tratando de usar aguas subterrneas La aplicacin de estas guas permiti rebajar
por medio de pozos con bombas de mano, las tasas de enfermedad y muerte debido a
construidos con mquinas perforadoras o agentes patgenos transmitidos por el agua,
manualmente, o captando vertientes. ya que los procesos de tratamiento
establecieron barreras contra stos,
En la parte correspondiente a la vigilancia asegurando una calidad microbiolgica
de los sistemas de agua potable volveremos apropiada.
sobre las soluciones para disponer de agua
potable rural. Adems, se cumplieron los requisitos de
aceptabilidad, ya que se entreg agua clara
Usos y calidad del agua y con caractersticas aceptables de sabor,
olor, temperatura y color. Estos aspectos de
calidad del agua han sido uno de los
En cada fase del ciclo hidrolgico las aguas
objetivos tradicionales de los proveedores de
tienen caractersticas distintas de calidad. En
este elemento. Si acaso no se respetan estos
general el agua atmosfrica es muy pura y al
parmetros, la comunidad o los individuos
precipitase al suelo agrega partculas, sustan-
rechazarn el abastecimiento y buscarn una
cias qumicas y formas de vida; las aguas
alternativa que pudiera ser insalubre.
subterrneas pueden originarse mediante la
infiltracin de aguas superficiales y suelen
Finalmente, hay variado conjunto de
ser claras y estar ms protegidas contra la
sustancias que ocurren naturalmente y otras
contaminacin.
provenientes de las actividades industriales,
agrcolas, mineras y de los asentamientos,
Por su importancia, trataremos ms adelante
que se incorporan debido al lanzamiento de
los requisitos del agua para el consumo
residuos lquidos y slidos al agua y al
humano. Aqu veremos los usos del agua en
suelo, o polvos y gases que sedimentan y
agricultura, recreacin y acuicultura, ver
son arrastrados por las lluvias. Estas
Cuadro 4.
sustancias circulan por el ambiente y
eventualmente llegan a las fuentes de agua
Agua y salud5 potable. Algunas de las sustancias naturales
y de las incorporadas por las actividades del
La importancia del agua para la salud ha hombre tienen efectos txicos. En la
sido conocida desde la antigedad, pero su prxima seccin abordaremos este tema.
Cuadro 4. Calidad para distintos usos del agua6

Usos de agua Requisitos principales
Agricultura
Bebida de animales Igual al consumo humano.
Riego de vegetales que se - Menos de 1.000 Coli fecales/100 mi (*); menos de un

consumen crudos huevo de nematodos intestinales x litro.
Industria Variables, generalmente igual al agua potable o
tratamientos especiales.
Recreacin, esttica Ausencia de materias flotantes, sedimentables o que
produzcan olor, color y turbiedad objetables; ausencia de
txicos para la vida acutica y silvestre.
Recreacin con contacto Cumplir con requisitos estticos, menos de 1.000 Coli
fecales/100 mi (*) y lmites para varios parmetros de
txicos y otros.
Recreacin sin contacto Semejantes a los requisitos estticos.
Acuicultura Menos de 1.000 Coli fecales/100 mi en estanques de
peces y eliminacin de huevos de tremtodos; 5 mg/litro
de oxgeno disuelto como mnimo; ausencia de petrleo y
derivados y lmites para otros parmetros.
Otras especies y vida silvestre Ausencia de petrleo y derivados, lmites para varios
parmetros.
(*) Media geomtrica de los valores cuando hay monitoreo.
Guas y normas de calidad cuando sobrepasan las cifras de concentra-

cin anotadas.
Los valores establecidos en las Guas de la
OMS7 para indicadores y sustancias Las guas contienen las bases para establecer
presentes en el agua significan proteccin las normas nacionales y los lmites indicados
contra riesgos de enfermedad o intoxicacin no deben considerarse rgidos. Los pases
durante toda la vida. Desviaciones de corta tendrn en cuenta sus propias circunstancias
duracin deben ser investigadas por la ambientales, sociales y econmicas al
autoridad de salud. proponer las normas, lo cual implica adoptar
un riesgo-beneficio mayor o menor respecto
Los lmites son posibles de detectar por a uno o un conjunto de parmetros.
medio de procedimientos de laboratorio
rutinarios y es factible alcanzarlos por medio El mayor riesgo para la salud contina
de tecnologas de tratamiento disponibles siendo el de las enfermedades hdricas.
cuyos agentes, bacterias, virus, protozoos y Para los sistemas de agua potable entubados,
parsitos, se transmiten a travs de las con aguas claras y cloracin que sirven
excretas humanas y de animales. Debido a pequeas comunidades, la OMS indica:
la dificultad en la deteccin directa de estos
patgenos, se ha recurrido a indicadores de
contaminacin fecal. Las bacterias colifor- Cero E. coli o coliformes
mes continan siendo utilizadas como indica- termorresistentes.
dores, claro est que con variantes en cuanto
a su taxonoma y metodologa de deteccin: Cero coliformes totales.
Escherichia coli (E. coli), coliformes
termorresistentes y coliformes totales.
Las Guas de la OMS establecen en forma En sistemas de la misma naturaleza pero sin
muy enftica que el agua para la bebida, ya tratamiento, la OMS mantiene cero Coli
sea a su ingreso al sistema de agua potable fecal o termorresistente y propone:
o dentro del sistema, no debe contener
organismos patgenos, o sea:
3 coliformes totales en una

muestra ocasional, no en
Cero E. coli o coliformes muestras consecutivas.
termorresistentes en
muestras de 100 mi.
En sistemas de agua no entubados, pozos,

vertientes, aguas lluvias, etc., la gua de
Adems y teniendo en cuenta que los coli- Coli fecal o termorresistente es cero y para
formes totales no representan solo a los coliformes es:
patgenos contenidos en las excretas, sino
que tambin incluyen otros microrganismos
que se encuentran en la naturaleza, en
sistemas de agua potable grandes donde se 10 coliformes totales, sto
toma un nmero suficiente de muestras, la no debe ocurrir en forma
tolerancia es: repetida; si es frecuente y
no se puede mejorar la
proteccin sanitaria, habr
Cero coliformes totales en que buscar otra fuente, si
el 95% de las muestras de ftiera posible.
lOOml, durante un lapso de
12 meses.
Las guas de la OMS contienen otras dos

secciones que tratan sobre sustancias y
parmetros de calidad del agua potable:
procedimientos establecidos de vigilancia,

sustancias qumicas y radio- falta de anlisis fsico-qumicos y
activas que pueden tener bacteriolgicos antes y despus de su
efectos txicos o cancer- distribucin, ausencia de medidas
genos. correctivas, falta o inadecuacin de normas
de calidad y de proteccin de cuencas, pozos
caractersticas de acepta- y de manantiales contra la contaminacin y
bilidad del agua. falta de cloro residual en los sistemas. Este
conjunto de actividades responde al primer
objetivo especfico de intervencin en agua,
componente del mediofsico-biolgico,de
Entre las sustancias qumicas con efectos acuerdo a lo descrito en el PAM, al cual nos
potenciales sobre la salud hay sustancias hemos referido anteriormente.
inorgnicas, orgnicas pesticidas,
desinfectantes para tratamiento del agua y De acuerdo a la concepcin estratgica del
radionclidos. PAM, se describen actividades a modo de
ejemplo para que sean complementadas,
Los aspectos de aceptabilidad dependen de adaptadas o generadas para reflejar las
parmetros fsicos (color, olor, sabor, realidades locales. La vigilancia de la
temperatura y turbiedad) y diversas calidad del agua est prevista mediante sus
sustancias que pasados ciertos lmites elementos prcticos principales: asignacin
ocasionan reclamos del pblico, por malos de responsabilidades, tiempos, frecuencias,
sabores, manchas a la ropa y artefactos, etc. criterios, guas y fichas.
Hay algunas de estas sustancias que tambin
tienen efectos deletreos para la salud, pero A juicio de la OMS, muchas de estas defi-
el umbral de reclamo se alcanza general- ciencias son debidas a falta de recursos
mente antes del lmite de dao. financieros y humanos, pero algunas se
deberan a la autocomplacencia y a la apata
Vigilancia sanitaria de los sistemas de de las autoridades encargadas de los servi-
agua potable cios de agua, especficamente en lo que
corresponde a los subsistemas de operacin
Se entiende que es la continua y vigilante y mantenimiento, y tambin a las autori-
evaluacin e inspeccin sanitarias de la dades de salud responsables del control y de
inocuidad y aceptabilidad del suministro de la vigilancia.
agua potable; asimismo, el suministro
continuo de la cantidad requerida y con la Vigilancia sanitaria
presin adecuada.
Las actividades de control y vigilancia
La OMS en la monografa sobre el tema de pueden agruparse en dos reas:
vigilancia de la calidad del agua8 enumera
las fallas ms frecuentes observadas en una encuesta sanitaria, incluyendo lo
encuesta internacional. institucional;
exmenes de muestras de agua.
Entre las fallas ms frecuentes en la
vigilancia de la calidad del agua se La encuesta sanitaria como instrumento ha
encuentra: la ausencia de polticas y ido evolucionando a travs del tiempo.
Hace algunas dcadas se defina como una para suministrar agua adecuada al
inspeccin con el propsito de determinar consumidor, de un modo continuo y seguro.
las condiciones higinicas de uno o mas
rubros del saneamiento en una comunidad9. Las encuestas sanitarias son una recopilacin
de antecedentes diagnsticos basados en una
La creciente complejidad de la salud inspeccin de terreno que abarque todo el
ambiental ha hecho necesario agregar un sistema de agua potable o partes, con el
gran nmero de antecedentes y anlisis a propsito de identificar deficiencias y
estas encuestas. El enfoque de Salvato10 riesgos para la salud, o sea, ejercer tambin
concuerda con los propsitos de control y la vigilancia epidemiolgica. El Cuadro 5
vigilancia, ya que expresa que la encuesta contiene un conjunto de actividades iniciales
sanitaria es necesaria para determinar la y avanzadas, que pueden servir de orienta-
confiabilidad de un sistema de agua potable cin para iniciar programas o complementar
los que se estn aplicando.
Cuadro 5. Actividades de control y vigilancia11

Nivel de vigilancia
Actividad
Inicial Avanzado
- Leyes, reglamentos y polticas - Bsico - Completo

- Puesta en vigor - Bsico - Completo
- Normas de agua potable - Parmetros bacterianos y - Numerosos parmetros segn lo
algunos fsico-qumicos definido en las guas publicadas
por la OMS, u otros
equivalentes
- Asistencia tcnica - Limitada - Activa
- Capacitacin de personal - En el trabajo, ms cursillos - Como en el nivel inicial ms
uso de institutos tcnicos
- Operadores de los sistemas de - Seminarios ms cursillos - Como en el nivel inicial ms
abastecimiento de agua uso de institutos tcnicos
- Inspecciones sanitarias - Todos los sistemas urbanos y - Todos los sistemas urbanos y
sistemas de pequeas muchos sistemas de pequeas
comunicades comunidades
- Aprobacin de fuentes - Todos los sistemas urbanos y - Todos los sistemas urbanos y
algunos sistemas de pequeas muchos sistemas de pequeas
comunidades comunidades
- Muestreo y vigilancia - reas urbanas - reas urbanas y reas rurales
con situaciones especiales.
- Anlisis del agua - Bacteriano y de cloro residual - Segn se indica en las guas
pubcadas por la OMS, o
equivalente.
- Medidas correctivas - Las necesarias - Las necesarias
- Laboratorios - Laboratorios existentes en el - Como en el nivel inicial mas
sector salud laboratorios de referencia
- Normas o criterios - Asesora - Aquellos que se puedan aplicar
a nivel nacional
- Control de conexiones cruzadas - Asesora - Programa activo
- Cdigo de plomera - Asesora - Elaboracin y puesta en vigor
del cdigo
- Servicio de apoyo a los - Disponibilidad de medios y - Disponibilidad de laboratorios
laboratorios reactivos bsicos completamente equipados.
- Normas sobre materiales y - Asesora - Elaboracin y aprobacin de

aditivos listas
- Reglamentacin para sistemas

de abastecimiento de aguas
especiales:
- Institucionales - Hospitales, principales - Como en el nivel inicial ms
- Temporales estaciones ferroviarias y otros establecimientos
terminales areos
- Ninguno - Campamentos grandes,
mercados, ferias, etc.
Otros aspectos, tales como la organizacin, hidrogrfica, son siempre estudiadas con
procedimientos, operacin, mantenimiento, especial acuciosidad por parte de la
recursos de personal, sistema de informacin autoridad de salud, ya que all se realizan
e indicadores, pudieran ser abordados los procesos de tratamiento mas importantes
durante la encuesta. As lo recomienda la para establecer barreras mltiples a los
OMS en su manual sobre vigilancia de la agentes infecciosos, sustancias qumicas
calidad del agua potable12. txicas o cualidades y sustancias indeseables.
A modo de ejemplo, en las Figuras 6 y 7 se
Inspecciones en los sistemas presentarn esquemas de plantas de
tratamiento para aguas superficiales en
Las captaciones y plantas de tratamiento y, comunidades urbanas y rurales, respectiva-
tal como se seal anteriormente, la cuenca mente.
Figura 6. Diagrama de una planta de tratamiento

para una comunidad urbana
-Cuerpo
2 de agua- I Coagulantes Cloracin
^ Captacin;
h
Difusor Floculador Tanque de Filtros rpidos Efluente
sedimentacin
Laboratorio
Este tipo de planta es mas compleja que la el medio rural o en localidades mas
de filtros lentos que usualmente se utiliza en pequeas:
Figura 7. Diagrama de una planta de tratamiento

para una comunidad rural
Agua
tratada
Tanque de
sedimentacin
(si se emplea)
Cloracin
En muchas ocasiones resulta conveniente alguna distancia entre 20 y 60 m. Con un

usar aguas subterrneas para abastecer subsuelo de caliza o roca fracturada esta
comunidades urbanas o rurales. En esos distancias pudieran no dar proteccin alguna
casos es preciso establecer un rea de y el anlisis de un especialista se considera
proteccin sanitaria en torno a las indispensable.
captaciones, cuyo radio depende del caudal
por extraer, del material del subsuelo, En las Figuras 8 y 9 se presentan instala-
caractersticas hidrulicas y riesgos de ciones para abastecimiento de una
contaminacin. Este radio de proteccin comunidad de regular tamao y para una
debiera ser calculado por un ingeniero vivienda o un pequeo grupo de viviendas.
sanitario, pero como mnimo se usa 10 m, o
Figura 8. Pozo con bomba y motor elctrico
Figura 9. Pozo excavado con bomba de mano
V';.'-.' V-.-.V
Abasiecbniento de agua potable 25
Anteriormente se haba mencionado el mayor discusin sobre el tema pueden

tratamiento de desinfeccin como la ltima consultarse publicaciones recientes de la
barrera de proteccin sanitaria contra OPS sobre la materia 13 14
agentes patgenos infecciosos. Generalmente
se usan los compuestos de cloro o el gas En las instalaciones de agua potable al
cloro para este propsito. Hay varias interior de viviendas, industrias e
alternativas, sin embargo, la sencillez en instituciones, es necesario evitar el ingreso
tecnologas y bajos costos hacen que el cloro de agua o lquidos contaminados a la red de
y algunos de sus compuestos sigan teniendo agua potable por medio de lo que se llama
la preferencia. (Vase Figura 10). Para conexin cruzada. La Figura 11 muestra la
manera de evitar este fenmeno.
Figura 10. Diagrama de tratamiento de desinfeccin con gas cloro
Dosificador Tubo plstico

m ^
Ventilacin
Cinto
m
T:#= Amarra
B Balanza
Cilindro de cloro
Canal do solucin
Difusor
Figura 11. Proteccin contra conexiones cruzadas
2xD
Suministro
<\\
Suministro
*N^= 3
i .
Suministro
2xD
m
Vlvula de
flotador
Bomba
Deposfib TSS
compensacin
Exmenes de muestras de agua para El nmero mnimo de muestras para

control de la calidad exmenes bacteriolgicos indicados por las
guas de Ia OMS son:
Ciertamente los exmenes de muestras de
agua deben estudiarse junto a las encuestas o Al ingreso a la red, para fuentes:
sanitarias, ya que complementan la
informacin y pueden dar indicaciones subterrneas, 1 muestra cada 2 semanas;
directas de fallas, contaminacin y riesgos. superficiales, 1 muestra cada semana.
El monitoreo de la calidad del agua se a Dentro de la red de distribucin:

estima como una actividad rutinaria, tanto de
parte de la administracin del servicio de menos de 5.000 habitantes, 1 muestra;
agua potable como de la autoridad de salud de 5.000 a 100.000 habitantes, 1 muestra
que tiene las responsabilidad de vigilancia de por cada 5.000 habitantes;
la salud ambiental.
mas de 100.000 habitantes, 1 muestra Las guas de la OMS15 tambin contienen

cada 10.000 habitantes mas 10 muestras. indicaciones sobre muestreo y anlisis
bacteriolgico, en aspectos de captacin de
En los sistemas de agua potable que sirven la muestra, registro, conservacin,
una poblacin importante o donde existen procedimientos de laboratorio, informe y
riesgos para la calidad del agua, ser una evaluacin. La Figura 12 ilustra sobre esta
alta prioridad tener informacin mas amplia, materia.
o sea, un muestreo mayor que el mnimo
indicado.
Figura 12. Detalles sobre muestreo bacteriolgico

En cuanto a exmenes fsico-qumicos, las de mltiples barreras a la transmisin de la

guas de la OMS tambin dan orientaciones infeccin. La filtracin rpida o lenta,
sobre frecuencias de muestreo, que depende- precedida por los procesos que la calidad del
rn de muchas variables, por ejemplo la agua cruda determina, produce agua muy
hidrologa y actividades que se realizan en la clara y con bajo contenido de bacterias
cuenca donde est la captacin de agua. La coliformes termorresistentes, estimndose
toma de muestras para diferentes parmetros una probable reduccin de un 99,9% de
muchas veces deben utilizar tcnicas estas bacterias.
diferentes y determinaciones complementa-
rias in situ. Las instrucciones del Es necesaria una ltima barrera para
laboratorio son determinantes. alcanzar los niveles de cero Coli fecales o
coliformes termorresitentes, con una
Las normas de calidad de agua existentes, tolerancia de un 5% de muestras con
contienen disposiciones de acuerdo a coliformes en un perodo de 12 meses. En
recursos y experiencias, por ejemplo, la un ejemplo, las guas de OMS sealan que
norma chilena16 establece un examen una la cloracin permite alcanzar menos de 1
vez al ao para comprobar los requisitos coliforme termorresistente/100 mi en la red
qumicos, para lo cual hay que obtener una de distribucin.
muestra de 5 litros. Para exmenes fsicos,
esta misma norma exige mayor frecuencia: El tratamiento de cloracin se usa en forma
una muestra de 500 mi cada semana, si hay generalizada desde hace varias dcadas, con
una fuente superficial y cada dos semanas si resultados muy buenos, con una tecnologa
la fuente es subterrnea. razonablemente segura, de bajo costo y con
variantes de acuerdo a diversas necesidades
La calidad del agua en los sistemas de agua (desde sistemas individuales simples a
potable rural resulta ms difcil de controlar colectivos complejos).
debido a factores como dispersin, distancias
y malos caminos. En condiciones ms desfa- Las condiciones para la cloracin17 son:
vorables an suelen estar los sistemas agua con una turbiedad mediana no superior
individuales de abastecimiento de agua rural, a 1 UNT* y no excediendo 5 UNT en
que usualmente son construidos sin tener en ninguna muestra; dosis de cloro libre
cuenta la suficiente proteccin sanitaria. residual mayor o igual a 0.5 mg/1; contacto
mayor de 30 minutos y pH menor de 8,0.
Control de la desinfeccin
El control de la cloracin es relativamente
La disponibilidad de un abastecimiento de sencillo y puede hacerse por medio de
agua seguro depende de la utilizacin de una mtodos color mtricos.
fuente de agua subterrnea de alta calidad o
de un conjunto de procesos de tratamiento
operados de una manera eficiente y capaces
de reducir los patgenos y otros contami-
nantes a niveles suficientemente bajos para
que no afecten la salud.
Ese conjunto de procesos de tratamiento UNT: Unidad nefelomtrica de turbiedad.

debe responder al concepto de tratamiento
Mayores exigencias en calidad del ficacin de operadores, encuestas sanitarias

agua anuales, monitoreo e informes mas
frecuentes y requisitos sanitarios.
Las guas de la OMS expresan reservas
sobre la posibilidad de lograr la eliminacin La EPA indica la necesidad de mantener un
residual libre de cloro de 0,2 mg/l o mas en
total de ciertos virus y de quistes y huevos a lo menos el 95% de las muestras. El
de protozoos. La Agencia de Proteccin cumplimiento simultneo de reglas
Ambiental (EPA), de los Estados Unidos de saneamiento de la cuenca y de tratamiento
Amrica, para solucionar los problemas que mas estrictas, de una operacin de mejor
plantea la OMS y lograr los objetivos de nivel junto a un control incrementado,
salud18 establece exigencias de tratamiento permitir alcanzar la calidad del agua
del agua, proteccin de la cuencas, certi- compatible con las metas trazadas.
Referencias
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documentos tcnicos No. 18, CIR, Centro Internacional de Agua y Saneamiento, La Haya, 1983,
traduccin e impresin. Lima. 1988.
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Editorial Limusa, Mxico, D.F. 1984.
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NY. 1992.
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1987, CDU 628.1. Requisitos de calidad del agua para diferentes usos. Instituto Nacional de
Normalizacin, INN. Santiago. 1989.
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de base. OPS, (traduccin e impresin). Pub. Cientfica N0 506. Washington, D.C. 1987.
8. McJunkin, F.E. Vigilancia de la calidad del agua potable OMS, Serie de Monografas N0 63
Ginebra. 1977.
9. Babbit, H.E. Engineering in Public Health McGraw-Hill Book Co. New York, NY. 1952.
10. Salvato, J.A. Environmental Engineering and Sanitation, 4th. Ed. John Wiley & Sons Inc. Nueva
York, NY. 1992.
11. OMS. Guas para la calidad del agua potable, Vol. 3. Control de la calidad del agua potable en
sistemas de abastecimiento para pequeas comunidades. OPS (traduccin e impresin). Publicacin
cientfica No. 508. Washington, 1988.
12. OMS. Vigilancia de la calidad del agua potable. Op. Cit.
13. Witt, V.M., Reiff, F.M. La desinfeccin del agua a nivel casero en zonas urbanas marginales y
rurales OPS, Serie Ambiental N0 13, Washington, D.C. 1993.
14. Reiff, F.M., Witt, V.M. Guidelines for the selection an application of disinfeccion technologies for
small towns and rural communities in Latn America and the Caribbean PAHO, Technical Series
N0 30 Washington, D.C. 1992.
15. OMS. Guas para la calidad del agua potable. Vol. 3. Op. Cit.
16. Norma Chilena NCh409/2.Of84. Agua potable-Parte 2: Muestreo Instituto Nacional de

Normalizacin, INN. Santiago. 1984.
-\
17. WHO. Guidelines for Drinking-Water Quality. Vol. 1. Op. Cit.
18. Salvato, J.A. Environmental Engineering and Sanitation. Op. Cit.

Alcantarillado y disposicin de excretas
Generalidades a intervenciones nicas o intervenciones

mltiples. Obviamente, mientras ms rubros
La epidemiologa ha demostrado que la mala se pretenda abordar en un programa de salud
disposicin de las excretas humanas y de las ambiental mayores sern los costos,
aguas servidas constituye un grave amenaza esfuerzos y tiempo para alcanzar los
para la salud. A las deficiencias sanitarias resultados deseados. Sobre esta materia ha
mencionadas casi siempre se asocian la mala habido estudios y discusin. Es interesante
calidad de agua para la bebida y usos citar una de las conclusiones de la
domsticos, contaminacin por excretas del evaluacin del impacto sobre la salud de
suelo y aguas, contaminacin de alimentos, condiciones sanitarias deficiente en pases en
malos hbitos de higiene, pobreza, desarrollo, aparecida en una publicacin de
situaciones sociales deprimidas y otros. A la OMS1, donde se destaca que hay muchos
menudo, estos factores determinan factores que considerar, pero que existe la
enfermedad y muerte para la comunidad clara necesidad de mejorar el saneamiento de
afectada. excretas para lograr el impacto en salud
(Cuadro 6).
Para solucionar estos problemas, se plantean
las alternativas de salud ambiental con base
Cuadro 6. Reducciones potenciales de enfermedades debido a mejoras

del suministro de agua y del saneamiento de excretas
Reduccin de
Enfermedades morbilidad prevista (%)
Clera fiebre tifoidea, leptospirosis, sarna, 80-100
dracunculiasis
Tracoma, conjuntivitis, frambesia, 60-70
esquistosomiasis
Tularemia, paratficas, disentera bacilar, 40-50
disentera amebiana, gastroenteritis,
enfermedades trasmitidas por piojos,
enfermedades diarreicas, ascariasis,
infecciones cutneas
Fuente: Intersectoral action for health, Ginebra, Organizacin Mundial

de la salud, 1986.
En la Regin de las Amricas se observa neral un curso o masa de agua, o un campo

una prioridad para la provisin de agua de irrigacin.
potable en relacin a la disposicin de
excretas. Las coberturas urbanas informadas Tienen mucha importancia las velocidades
para 19922 fueron 89% en agua potable y del agua en las alcantarillas; si son muy altas
80% para alcantarillado y otros medios; para pueden erosionar las tuberas y si son muy
el medio rural la diferencia fue ms bajas puede haber sedimentacin de los
acentuada, 57% y 34% respectivamente. slidos, con consecuencias tales como malos
olores y obstrucciones. Las velocidades
Complementaridad en los mnimas ocurren cuando hay pocas
conexiones y de preferencia en el comienzo
procesos de tratamiento de los ramales. Cuando hay lo que se llama
velocidad de autolavado, el funcionamiento
El manejo sanitario de las excretas y aguas es apropiado.
servidas pretende eliminar la mayor parte de
los grmenes patgenos, o sea, ser En la antigedad se instalaron alcantarillas
equivalente a una barrera parcial. Esto es en las principales ciudades para captar las
importante para que el curso de agua aguas lluvias. Desde principios del siglo
receptor de la descarga de aguas servidas pasado estas alcantarillas comienzan a recibir
tenga un nivel de contaminacin compatible las excretas y aguas usadas y tambin se
con los usos del agua en la cuenca o en el disean las instalaciones interiores de
mar. En el captulo anterior se plante el viviendas, artefactos sanitarios con sello de
modelo de barreras mltiples que se aplica agua e impermeables a los gases.
al tratamiento del agua potable. Esta
barrera parcial que significa que el Estos sistemas de alcantarillado combinados,
tratamiento de aguas servidas debe ser resultaron muy costosos por el excesivo
coherente con los lmites prcticos de caudal de las lluvias, especialmente en las
calidad del agua cruda y necesidades de zonas tropicales. Por esta razn y tambin
tratamiento del agua potable3, de otro modo por costos de plantas de tratamiento y
el tratamiento del agua resultara mas dificultades de operar procesos durante los
complejo y difcil de operar, se encarece y altos caudales generados por las lluvias,
pueden aparecer riesgos indeseables. desde hace algunas dcadas se decidi por
los sistemas separados, es decir el alcantari-
Sistemas de alcantarillado llado sanitario y el alcantarillado pluvial.
urbano4
Si acaso las familias de menores recursos
tienen dificultades para elfinanciamientodel
Estn compuestos por una red de tuberas
sistema de agua potable y se considera que
que recogen las aguas cloacales y en ciertos
el lmite que una familia debe pagar por
casos las aguas lluvias, mediante conexiones
disponer de ese servicio no ha de sobrepasar
domiciliarias a establecimientos, industrias,
5% de su salario5, fcil es imaginar la
etc. Estas tuberas tienen pendientes que
perturbacin que significara duplicar esa
hacen escurrir las aguas servidas hacia
cantidad para obtener el alcantarillado. Por
colectores de dimetro creciente, a una
esta razn se ha buscado difundir las expe-
planta de tratamiento y a un emisario que
lleva los efluentes a su destino final, en ge-
riencias realizadas en el Brasil y otros pases para aseo de personas y lavado de ropas,
para bajar los costos de los alcantarillados y residuos de esmaltes y productos qumicos,
actualizar las prcticas de diseo. El y descargas del inodoro.
prestigioso ingeniero Azevedo-Netto recibi
el encargo de la OPS para recoger estas Las descargas industriales pueden incorporar
experiencias y elaborar la propuesta al alcantarillado una multiplicidad de
tecnolgica que se ha publicado a mediados compuestos, los que pueden causar mas
de 19926. problemas toxicolgicos8 son las que
contienen: metales pesados, cianuros,
Cantidad y calidad de las aguas fluoruros, compuestos de silicio orgnico,
servidas petrleos crudos e hidrocarburos. Estos
txicos interfieren en las plantas de
tratamiento, por lo tanto, es necesario que
La cantidad de agua que se descarga al las industrias realicen un pretratamiento
alcantarillado equivale aproximadamente al antes de encaminar sus residuos lquidos al
70% de la dotacin de agua potable para alcantarillado.
consumo domstico, ya que se utiliza una
propor-cin para aseo, riego de jardines,
Los parmetros de calidad de las aguas
etc. Las instituciones e industrias hacen
servidas mas usuales son:
aportes al alcantarillado segn sus
actividades y productos. Los volmenes
descargados pueden ser consultados en los Demanda bioqumica de oxgeno (DBO), que
textos de diseo de sistemas de alcantari- mide el potencial de contaminacin
biolgica.
llado.
Demanda qumica de oxgeno (DQO), que
Hay caudales mximos diarios y horarios mide el consumo de oxgeno del agua debido
semejantes a los observados en agua potable, a reacciones de las sustancias qumicas
a los cuales se agregan, segn las presentes.
condiciones locales, conexiones clandestinas
de aguas lluvias, infiltracin de aguas
Oxgeno disuelto (OD), que depende de la
subterrneas o algn otro caudal.
temperatura y otros factores. Si desciende
bajo 5 mg/1 los peces se vern afectados; al
La calidad de las aguas servidas domsticas agotarse el oxgeno aparecen condiciones
tiene relacin con varios componentes. En anaerobias (sin oxgeno), malolientes debido
primer lugar estn las excretas7 (heces y a desprendimientos de gases, turbia y de
orina) 1.100 a 1.600 gr/persona/da como color oscuro, con formas de vida diferentes.
peso hmedo y 85 a 140 gr/persona/da
como peso seco, cuyo contenido de Coli Slidos, suspendidos, sedimentables y no
fecal es estimado en 10 billones de sedimentables, disueltos.
organismos por persona/da. Adems hay
que tener en cuenta un gran nmero de Es lgico que se investigue la presencia de
microorganismos patgenos y no patgenos agentes patgenos y de sustancias qumicas
y sustancia orgnica putrescible. Dentro de que pudieran interferir con los usos del agua
los desechos lquidos del hogar hay que ms abajo del punto de descarga de los
mencionar los restos de cocina, aguas con efluentes del alcantarillado, haya tratamiento
jabn y detergentes que han sido utilizadas o no. En este tipo de investigacin ser ne-
cesarlo planear la inspeccin de terreno y Terciarios o avanzados: se utilizan cuando

anlisis de gabinete de un modo similar al hay requisitos especiales para rebajar ciertas
del agua potable; la obtencin de muestras sustancias como: las sustancias orgnicas
para exmenes microbiolgicos y de refractarias, nitrgeno, fsforo, metales
sustancias qumicas debe efectuarse segn la pesados, slidos disueltos.
orientacin del laboratorio.
La desinfeccin es parte del tratamiento final
9 y destinada a controlar la contaminacin por
Tratamiento de aguas servidas
patgenos; generalmente se prefiere la clora-
cin, con una dosis que depender de la
Hay una variedad de enfoques sobre
demanda del efluente, siendo usual la
tratamiento cuya aplicacin depende de los
aplicacin de 5 a 10 mg/1, con unos 15
objetivos buscados, de los recursos que se
minutos de contacto.
disponen, tales como facilidades para operar
tecnologas complejas, extensiones de suelo
La disposicin final despus del tratamiento
de bajo costo, posibilidades de inversiones
puede ser a un curso o masa de agua o al
de magnitud, exigencias de calidad de los
mar y es probable que haya usos del agua
efluentes y otras.
con requisitos como los indicados en el
captulo anterior.
La Figura 13 contiene un esquema de los
tratamientos mas usuales, que se dividen en:
Cuando se lanzan los efluentes de alcantari-
llado al mar existe una alternativa de
Preliminar: de remocin de los slidos de
simplificar al tratamiento, que bsicamente
gran volumen y de partculas, por
consiste en remocin y trituracin de slidos
sedimentacin.
y largamiento al mar mediante un emisario
submarino, cuyas caractersticas de ubica-
Primarios: procuran retener los slidos cin, dimetro y longitud se determinan de
sedimentables orgnicos e inorgnicos. acuerdo a estudios de corrientes marinas,
Reduce nitrgeno orgnico, fsforo orgnico caractersticas del fondo y del agua, especies
y metales pesados. que se desea proteger, etc. Esta metodolo-
ga permite aprovechar la capacidad de
Secundarios: extraen las sustancias asimilacin que tiene el mar y proteger las
orgnicas disueltas y en forma coloidal a playas y reas de recreacin contra la
travs de procesos biolgicos, tales como contaminacin que queda confinada a una
filtro percolador, lodo activado o zanja de zona suficientemente alejada.
oxidacin, lagunas de oxidacin. Los
estanques o lagunas de oxidacin, combinan
Despus de revisar de un modo somero los
la sedimentacin primaria con el tratamiento
tratamientos, es interesante visualizar su
biolgico secundario, con base a unidades en
eficiencia sanitaria medida por la remocin
serie a veces con aeracin mecnica.
de agentes patgenos. El Cuadro 7 propor-
ciona porcentajes de remocin.
Figura 13. Diagrama de tratamientos de las aguas servidas
Preliminar Primario Secundario Avanzado
Efluente Efluente Efluente
Procesos debaja tasa

Desinfeccin Lagunas de estabilizacin Desinfrccin Desinfrccin
Lagunas aereadas
Cribado
Sedimentacin Procesos de alta tasa Reduccin de nitrgeno
Triburado
Lodo activado Nitrificacln desnitrificacin
Remocin de arena
Filtros de goleo Intercambio selectivo de iones
Biocontaclores rotatorios Quiebre delpunto de clorinacin
| Sedimentacin | Remocin de fsforo

l Secundaria J Precipitacin qumica
"df Remocin de fsforo

Precipitacin qumica
Remocin de metales orgnicos

Sedimentacin de Lodo Absorcin por carbn
I
Biolgico No biolgico
Espesamiento Espesamiento
Digwstin Acondicionamiento Remocin de slidos filtrados
Deshumidilicacin Deshumidilicacin Osmosis
Filtrado Filtrado Osmosis reversa
Centrifugado Centrifugado Electrodilisis
Lechos de secado Incineracin Destilacin
T
Disposicin
36 Manual de vi gi lanci a sani tari a
Cuadro 7. Eficiencia en remocin de patgenos por tratamiento

de aguas servidas (%)
Virus Quistes Huevos
Tratamiento Entrico Bacterias protozorios Helmitos
a Sedimentacin primaria 0-30 50-90 10-50 30-90
Filtro percolador* 90-95 90-95 50-90 50-95
o Lodo activado* 90-99 90-99 50 50-99
o Zanja oxidacin* 90-99 90-99 50 50-99
o Estanques para estabilizacin 99,99 99,99 100 100

de desechos. Tres clulas,
con 25 das de retencin
a Tanques spticos 50 50-99 0 50-90
Fuente: Adaptado de Feachem et al, 1981.

* Con sedimentacin, digestin de lodo y secado de lodo.
Es conveniente precisar el real significado manejable y que puede reducirse

de las eficiencias del tratamiento de las combinando con procesos de enlagunamiento
aguas servidas, por ejemplo, el 99% de prolongado, lagunas anaerobias, un reactor
remocin que aseguran varios procesos10. anaerbico de flujo ascendente u otro. El
El punto de partida son la contaminacin de costo tambin est a favor de las lagunas, ya
las aguas servidas crudas, es decir antes del que es de unos US$ 30 contra US$ 150 por
tratamiento, que es de unos 100 millones de persona por tratamiento convencional.
Coli fecal/100 mi, despus del tratamiento
queda 1% del numero de organismos, por Sistemas individuales de
consiguiente la resultante es 1 milln de Coli disposicin de excretas
fecal/100 mi. La desinfeccin es la que tiene
que hacerse cargo junto con factores propios
del curso o masa de agua de reducir esta Sistemas con arrastre de agua112,13
elevada contaminacin, antes del uso
previsto. Cuando no hay red de alcantarillado, tal
como sucede en el rea rural o en partes del
El Ing. R. Senz11 propone las lagunas de rea urbana de las ciudades, se puede
estabilizacin como una solucin mucho mas utilizar un foso sptico seguido de un
eficientes y que se han estado aplicando en sistema de infiltracin al subsuelo para
la Regin. En el Cuadro 8 las lagunas solucionar el tratamiento y la disposicin
aparecen con un 99,99% de capacidad de final de las aguas servidas de una vivienda,
reduccin, es decir, el efluente quedara en un grupo de viviendas, instituciones, centros
100.000 Coli fecal/100 mi, cifra mucho mas comerciales y establecimientos.
Los componentes de esta solucin son: las personas y eventualmente de vehculos;

instalaciones interiores convencionales de tambin las paredes y el piso puede ser de
una vivienda o establecimiento, un foso este mismo material. Por economa, las
sptico y un campo de infiltracin al paredes suelen hacerse de ladrillos o
subsuelo. bloques. En este caso es necesario enlucir
las paredes con un mortero rico en cemento.
Las dimensiones prevn un volumen En muchos pases hay disponibilidad de
equivalente a 24 horas del caudal medio fosos spticos prefabricados de cemento
diario de las aguas servidas, ms un asbesto y de otros materiales.
almacenamiento de lodos para unos tres
aos. La Figura 14 y el Cuadro 8 ilustran la forma
y dimensiones del foso sptico.
La tapa del foso debe ser de hormign
armado, ya que habr de soportar cargas de
Figura 14. Foso sptico para una vivienda
A - Entrada
B - Salida
C - Pantalla
D - Espuma flotante
E - Fangos
F - Espacio libre de espuma
G - Espacio libre de fango
H - Altura del agua en el foso
I - Espacio libre
J - Profundidad de penetracin de la pantalla
K - Distancia de la pantalla a la pared, de 20 a 30 cm
L - Extremo superior de la pantalla a 2,5 cm debajo
de la cubierta para facilitar la ventilacin
M - Cubiertas del foso, redondas a ser posible
N - Nivel del terrreno, a menos de 30 cm del foso
(en caso de que la distancia sea mayor, las
cubiertas del pozo deben levantarse hasta la
superfice del terreno
Cuadro 8. Dimensiones de un foso sptico para viviendas

Nmero mximo Capacidad lquida
de personas nominal del Dimensiones recomendadas
servidas depsito (litros)
Anchura Altura Profundidad Profundidad
de la capa total
lquida
m cm m cm m cm m cm*
4 1890 91 1 82 1 22 1 52
6 2270 91 2 13 1 22 1 52
8 2340 1 6 2 28 1 22 1 52
10 3400 1 6 2 59 1 38 1 68
12 4160 1 22 2 59 1 38 1 68
14 4920 1 22 3 5 1 38 1 68
16 5680 1 38 3 5 1 38 1 68
Capacidad lquida basada en el nmero de personas servidas en la vivienda. El volumen basado en

la profundidad total incluye la cmara de aire situada por encima del nivel del lquido.
Para conjuntos de viviendas o entidades que Es indispensable disponer de un suelo

descargan una cantidad apreciable de aguas permeable, ubicado sobre el nivel de las
servidas se ha tratado de optimizar la aguas subterrneas, con capacidad para
eficiencia del foso sptico, para lo cual se permitir el escurrimiento de las aguas
utilizan dos compartimientos. En este tipo de servidas sin saturar el medio. En estas
instalacin, donde se suponen facilidades condiciones, un espesor de 30 a 60 cm
para un adecuado control y vigilancia de la permiten remover prcticamente todos los
operacin , se disea el foso para una microorganismos de las aguas servidas y, a
limpieza anual de slidos. la vez, proteger las aguas subterrneas.
En el foso sptico se efecta el tratamiento La disponibilidad de planos, datos

primario, con una eficiencia para remover hidrogeolgicos y de pozos en uso son muy
patgenos un tanto ms alta que la de la tiles: perfiles, profundidad de aguas
sedimentacin primaria convencional (ver subterrneas, permeabilidad, direccin del
Cuadro 7). El tratamiento secundario, o sea, escurrimiento, distancias al lugar donde se
la estabilizacin de la materia orgnica proyecta instalar el sistema de tratamiento.
coloidal, sustancias en suspensin y en El anlisis de estos datos proporcionar una
solucin del efluente del foso sptico, se distancia de proteccin entre el sistema de
realiza en el suelo por donde circula este infiltracin y las captaciones de agua o
efluente, formndose un lgamo en torno a recurso hdrico que no se desea contaminar,
las partculas del suelo que dan soporte a los ya sea con agentes patgenos o sustancias
microrganismos aerobios responsables del qumicas. Como orientacin pueden usarse
proceso, producindose tambin procesos de las recomendaciones respecto distancia de
filtracin y reacciones qumicas que proteccin entre un pozo negro y un pozo de
complementan el tratamiento. agua potable14: 15 m para evitar la
contaminacin bacteriana y 45 m para la
contaminacin qumica; para un pozo que La prueba consiste en determinar el

est extrayendo agua en un material como descenso de una distancia de 2,5 cm del
grava, el radio de influencia podra ser hasta nivel de agua en un suelo previamente
unos 600 m; si hay roca fracturada o saturado durante unas cuatro horas antes,
cavernas en roca caliza, la contaminacin ubicado en el sitio donde se va a realizar la
tiene la posibilidad de proyectarse an a infiltracin. La prueba debe repetirse varias
mayores distancias. La conclusin es que veces hasta obtener muy poca diferencia en
hay que ser prudente y establecer alguna los valores. El procedimiento, aunque
vigilancia para prevenir problemas. sencillo tiene bastantes detalles que se
encuentran en un texto especializado. El
A la informacin que se pueda recolectar es resultado de las pruebas ser un coeficiente
preciso sumar las pruebas de permeabilidad expresado en litros por da/superficie (m
en el sitio mismo donde estar el campo de cuadrados) o superficie/ persona servida.
infiltracin. De acuerdo a Salvato15, estas
pruebas de infiltracin se vienen realizando Hay muchas variantes para el diseo de los
desde 1924 en los Estados Unidos de campos de infiltracin, incluso para
Amrica y debido a nuevas investigaciones situaciones cuando el subsuelo es muy poco
en 1980, han sido actualizados los coefi- permeable. Lo ms usual son las soluciones
cientes de aplicacin, pero el mtodo es tipo pozo o dren (ver Figuras 15 y 16).
bsicamente el mismo.
Figura 15. Diagrama de un pozo de infiltracin
Juntas selladas
Juntas abiertas
Relleno de roca
mn= 150mm
Figura 16. Diagrama de un dren de infiltracin
cei
\ w
a
. . * _ . ' . ' . ^ V
* i. * *" *
fe
Sistemas sin arrastre de agua Hay detalles constructivos que cuidar, por
ejemplo la estabilidad de la excavacin,
La letrina sanitaria}6 ciertas clases de suelos tendern a
derrumbarse y ser conveniente un revesti
Es la respuesta mas simple y econmica para miento*; en forma preventiva siempre se
la disposicin sanitaria de excretas en protege la boca de la excavacin, con tablas
viviendas rurales. Debido a los fenmenos o una hiladas de ladrillo (ver Figura 17).
de migracin hacia las grandes ciudades y a
la consiguiente formacin de poblaciones
marginales, se ha hecho un uso generali
zado de letrinas para dar soluciones de
emergencia a los graves problemas de
saneamiento creados. En muchas ocasiones En casos difciles es aconsejable usar unos
ha transcurrido largo tiempo antes que esos dos o tres depsitos de 55 galones, sin tapa y sin
asentamientos consigan resolver la fondo, soldados entre s y con perforaciones para
asegurar el paso de los lquidos al terreno.
disposicin de excretas.
Figura 17. Componentes de una letrina sanitaria
TECHO
ASIENTO Y TAPA
PUERTA
LOSA
2.00
NIVEL
DEL PISO
CHAFLN
CHAFLN
FOSO-
BROCAL
1.10
Alcaniarillado y disposicin de excretas 43
Los materiales de las losas pueden ser Ubicacin de la letrina respecto a pozos de
hormign armado, planchas de cemento abastecimiento de agua
asbesto o tablas machihembradas. En la
caseta pueden usarse materiales y tcnicas de La migracin de bacterias y sustancias
construccin local, ladrillos, adobes, fibras qumicas en el suelo debido a las letrinas ha
vegetales y otros. sido estudiada por diversos investigadores:
Wagner y Lanoix17 citan estudios de
Los ministerios de salud pblica, en general, desplazamientos verticales en suelos secos
promueven la ejecucin de programas de entre 0,90 y 3 m cuando estn expuestos a
letrinizacin con diversas variantes: intensa lluvia (ver Figura 18).
utilizando materiales y prcticas de
construccin local o contratando la En cambio, cuando las bacterias y sustancias
fabricacin de losas y tazas. qumicas penetraron en las aguas
subterrneas los desplazamientos fueron
Hay experiencias de vastos proyectos de mucho mayores: 11 m y 70 m respectiva-
letrinizacin rural con base a la contratacin mente (ver Figura 19). Otros investigadores
de algunos componentes. La comunidad encontraron que gradualmente la
queda con la responsabilidad de la construc- contaminacin se iba reduciendo y despus
cin de la excavacin y caseta, pero claro de un ao no haba migracin y solo se
est que se necesita supervisin para guiar el recuperaban bacterias en el punto de
proceso. aplicacin.
Figura 18. Desplazamiento de la contaminacin en suelo seco

Figura 19. Desplazamientos relacionados con aguas subterrneas
Esquema de la contaminacin
bacteriana del suelo
Esquema de la contaminacin qumica del suelo
Corriente de agua subterrnea

1 a 3 m/da
Es difcil recomendar distancias de si la distancia entre el fondo del hoyo de la

proteccin, ya que dependen del desplaza- letrina est 1,50 m sobre el nivel de las
miento de las aguas subterrneas y de las aguas subterrneas.
caractersticas de los suelos, pero las letrinas
deben instalarse en terreno seco, despejado En la Figura 20 se esquematizan las
de vegetacin y escombros, no expuestas a recomendaciones dadas por las autoridades
inundaciones y aguas abajo del pozo. de salud de Mxico18, que coinciden con
las de Wagner y Lanoix.
Las probabilidades de contaminacin son
prcticamente inexistentes en suelos arenosos
Figura 20. Ubicacin de pozos y letrinas
Letrina
la
Correcto
Incorrecto
Agua fretica
Mejoras en los sistemas de disposicin orientados precisamente los trabajos

de excretas sin arrastre de agua impulsados por el Banco Mundial.
Un aporte de mucho inters fue el realizado Sin embargo, algunas de estas tecnologas
por el Banco Mundial en el marco del estn teniendo ms difusin en la Regin de
Decenio Internacional del Abastecimiento de las Amricas, como la letrina VIP y la taza
Agua Potable y del Saneamiento, 1981- con sello de agua20.
1990, en la identificacin de alternativas
tecnolgicas apropiadas para la disposicin Las letrinas VIP21 (ver Figura 21) son un
sanitaria de excretas y ordenadas segn mejoramiento de la letrina clsica mediante
costos19. el agregado de un tubo de ventilacin que
impide los malos olores y las moscas. Para
Segn lo observado, los esfuerzos del Banco que esto suceda, el tubo debe estar del lado
y de otras instituciones de cooperacin del sol y ser pintado de negro; es adecuado
tcnica y financiera lograron xitos muy el cemento asbesto y 150 mm de dimetro,
limitados en Amrica Latina y el Caribe y en el extremo superior lleva una rejilla de
durante el Decenio, debido a la falta de 1,2 x 1,5 mm. El asiento de la letrina no
prioridad poltica, debilidad de las debe tener tapa para que haya la circulacin
instituciones nacionales y serias dificultades de aire prevista. Hay detalles adicionales que
financieras por las que atravesaban los tener en cuenta.
pases.
Estas letrinas han sido utilizadas en frica,
Este conjunto de dificultades afectaron de un pero los especialistas no estn completa-
modo mucho ms acentuado a los sectores mente de acuerdo con la eficiencia de este
rurales y periurbanos, donde estaban modelo.
orien-
Figura 21. Letrina VIP
Olores Moscas
Caera de ventilacin
v Corrientes Cuello de pozo

J\ de aire
Contenedor
del pozo
La otra modificacin son las letrinas con Este sistema se ha extendido a muchos
sello de agua22 (ver Figura 22) que estn pases de la Regin y hay satisfaccin de los
basadas en una taza con un sello de agua usuarios. Las tazas se fabrican y venden en
parecida al inodoro, pero que usa 1,5 a 2 el comercio, lo que facilita su empleo por
litros de agua para limpiar la taza. Las las personas que desean contar con un
excretas van a un pozo seco o hmedo que sistema de disposicin de excretas mejorado.
necesita 0,7 o 1 m3 de capacidad,
respectivamente, para un lapso de 3 aos.
Figura 22. Taza de letrina con sello de agua
Sello de agua
75 a 80
dimensiones en mm
Vigilancia sanitaria de los este Manual, el PAM contiene una relacin

sistemas de alcantarillado y de de actividades que cubren parte de la
vigilancia de aguas residuales, incluyendo lo
disposicin de excretas de las aguas recreativas naturales.
Esta vigilancia consiste en la evaluacin En el desarrollo de este captulo se han

continua, con inspecciones, mustreos (en examinado los aspectos sanitarios mas
consulta con el laboratorio), recopilacin de relevantes de los sistemas de saneamiento
antecedentes, entrevistas y anlisis de para aguas servidas y excretas. Segn
gabinete sobre la operacin, mantenimiento Salvato23 y otros, hay que prestar una
o diseo de los sistemas de alcantarillado y sealada atencin a:
disposicin de excretas. Verificando tambin
el cumplimiento de las normas para las Alcantarillados: reconocer las instalaciones
descargas, en cuanto a los usos del agua, o los lugares donde se proyecta instalar las
suelos o subsuelos que pudieran estar obras, apreciando posibles descargas de
afectados por los efluentes. residuos lquidos y su potencial contami-
nante24. Son importantes todos los
De un modo similar a lo planteado en la componentes: red, emisarios, plantas,
seccin sobre vigilancia del agua potable de
Alcantarillado y disposicin de excreas 49
las caractersticas de los efluentes, dilucin Sistemas sin arrastre de agua (letrinas
y usos del agua. sanitarias): examinar su correcta operacin
y mantenimiento, reforzando contenidos
Sistemas con arrastre de agua: generalmente educativos sobre higiene familiar.
usan un foso sptico, con dimensiones y
adaptaciones en el diseo para viviendas Descargas accidentales: prevencin del
individuales o conjuntos de vivienda, siendo riesgo de descargas de sustancias txicas o
necesario verificar la extraccin de Iodos peligrosas para la salud y para las
cada tres aos o cada ao. Los sistemas de estructuras de los sistemas, de los cursos de
infiltracin sern inspeccionados en esa agua o lugares donde van los efluentes.
misma ocasin, teniendo presente la
proteccin de fuentes de agua prximas.
Referencias
1. S.R.A. Huttly. The impact of Inadequate Sanitary Conditions on Health in Developing Countries.
WHO. World Health Statisdcs. Vol 43, N0 3. 1990.
2. Las condiciones de salud en las Amricas. OPS. Publicacin Cientfica No. 549. 1994.
4. Azevedo-Netto, J.M. Tecnologas innovadoras y de bajo costo utilizadas en los sistemas de

alcantarillado. OPS, Programa de Salud Ambiental. Serie Tcnica N0 29 Washington, D.C. (Julio
de 1992).
5. Azevedo-Netto, J.M. Tecnologas innovadoras ... de alcantarillado. Op. Cit.
6. Azevedo-Netto, J.M. Tecnologas innovadoras...de alcantarillado. Op. Cit.
7. Wagner, E.G. Lanoix, J.N. Evacuacin de excretas en las zonas rurales y en las pequeas
comunidades. OMS, Serie de Monografas N0 39. Ginebra (1960).
8. Koning (de), H.W. La salud ambiental y la gestin de los recursos de agua dulce en las Amricas
OPS, Serie Ambiental N0 10. Washington, D.C. 1992.
9. Koning (de) H.W. La salud ambiental y la gestin de los recursos de agua dulce... Op. Cit.
10. Senz, R. Posibles medidas para controlar o atenuar el deterioro de la calidad microbiolgica de los
recursos hdricos en la Amrica Latina y el Caribe (ALC). OPS, Programa de Salud Ambiental
Washington, D.C. Mayo de 1992.
11. Senz, R. Posibles medidas para controlar o atenuar el deterioro de la calidad microbiolgica de los
recursos hdricos... Op. Cit.
12. Wagner, E.G. Lanoix, J.N. Evacuacin de excretas en las zonas rurales... Op. Cit.
13. Salvato, J.A. Environmental Engineering... Op. Cit.
14. Wagner, E.G. Lanoix, J.N. Evacuacin de excretas en las zonas rurales... Op. Cit.
16. Direccin de Ingeniera Sanitaria, Manual de Saneamiento: vivienda, agua y desechos. Secretara
de Salubridad y Asistencia. Editorial Limusa, S.A. de C.V. Mxico, D.F. 1984.
17. Wagner, E.G. Lanoix, J.N. Evacuacin de excretas en las zonas rurales..., Op. Cit.
18. Direccin de Ingeniera Sanitaria, Manual de Saneamiento... Op. Cit.
19. Kalbermatten, J.K. et al. Appropriate Technology for Water Supply and Sanitation: Technical and
Economical Options. Vol 1. The World Bank. Washington, DC. December 1980.
20. A estas tecnologas es preciso agregar la de los alcantarillados econmicos de pequeo dimetro y
con la variante de fosos spticos, esto se mencion en otra seccin de este captulo.
21. Mara, D.D. Diseo de letrinas mejoradas de pozo ventilado (VIP). Nota Tcnica N0 13, TAG
Banco Mundial, PNUD. Washington, D.C. 1984. (VIP: Ventilated Improved Pit Latrines).
22. Roy, A.K. et al. Manual on the Design, Construcction and Maintenance of Low-Cost Pour-Flush
Waterseal Latrines in India. TAG Technical Note Nr. 10. World Bank, UNDP. Washington, D.C.
1984.
24. Puede emplearse una metodologa de la OMS: Evaluacin rpida de fuentes de contaminacin de
aire, agua y suelo OMS, Publicacin Offset N 0 62 Washington, DC. 1984.24.
Residuos slidos
Generalidades abundancia de productos agrcolas de

temporada y actividades de la poblacin.
Los asentamientos humanos, desde los de En este captulo se describirn los aspectos
poca poblacin hasta las grandes ciudades de los residuos slidos urbanos y rurales
modernas, producen residuos slidos en
ms relacionados con la salud ambiental.
diferente cantidad y composicin. Estos
residuos deben ser almacenados, recolec-
tados, transportados y sometidos a un Sistemas de residuos slidos
tratamiento final de acuerdo a normas o urbanos
prcticas de ingeniera sanitaria.
Generacin y composicin1
La administracin de los procesos que
integran un sistema de residuos slidos, por La cantidad de residuos slidos domsticos
lo general estn a cargo de los departamen- generados en Amrica Latina y el Caribe,
tos de limpieza municipales o son licitados y tiene un rango de variacin de 0,3 a 0,6
manejados por empresas privadas, pero k/h/d. Para tener una idea de loa residuos
siempre bajo la supervisin municipal. del comercio, industrias, desechos de
parques y jardines pblicos y barrido de
El grado de desarrollo de los asentamientos, calles, etc., aproximadamente hay que
es caracterizado por las actividades que se agregar un 50% de la cifra anterior. Por lo
realizan, ingresos de sus habitantes y tanto, la generacin bruta de residuos
patrones de consumo. Las industrias, el slidos urbanos ser de 0,5 a 1 Kg por
comercio y el uso de productos en el hogar, habitante, siendo el promedio 0,7 k/h/d. El
ms las actividades del sector pblico, Cuadro 9 contiene valores de algunos pases
configuran la cantidad y calidad de estos y de ciudades capitales latinoamericanas.
residuos, que varan con el clima debido a la
Cuadro 9. Generacin de slidos por habitante

CIUDADES
Canad 1,900 Mxico, D.F. 0,900
EUA 1,500 Ro de Janeiro 0,900
Holanda 1,300 Buenos Aires 0,800
Suiza 1,200 San Jos 0,740
Japn 1,000 San Salvador 0,680
Europa (otros) 0,900 Tegucigalpa 0,520
India 0,400 Lima 0,500
Fuente: Referencia 1.
A medida que progresa el desarrollo se pases y el correspondiente Producto

incrementan los ingresos y el consumo de Nacional Bruto (PNB) por habitante. Es
las familias de una mayor cantidad y evidente que a mayor PNB aumentan
variedad de productos, tambin el consumo materiales que se pueden aprovechar o
creciente de productos empacados, todo lo reciclar, tales como cartn y papel, metales,
cual se traduce en el aumento de la vidrio y plsticos; en cambio, disminuyen
generacin de residuos slidos per cpita. los productos orgnicos2.
En el Cuadro 10 se presenta la composicin

porcentual de los residuos slidos en varios
Cuadro 10. Composicin de residuos slidos urbanos y relacin
con el PNB per cpita (% de componentes en peso)
Pas Sucia EUA Japn Europa Mxico El Salvador Per India

PNB/cap. (relativo)* 54 51 39 40 9 3 5 1
H20 (%) - 25 - 30 45 - 50 50
Cartn y papel 44,0 36,0 40,0' 30,0 20,0 18,0 10,0 2,0
Metales 7,0 9,2 2,5 5,0 3,2 0,8 2,1 0,1
Vidrio 5,0 9,8 1,0 7,0 8,2 0,8 1,3 0,2
Textiles -.- 2,1 -.- 3,0 4,2 4,2 1,4 3,0
Plsticos 10,0 7,2 7,0 6,0 3,8 6,1 3,2 1,0
Orgnicos -.- 26,0 -.- 30,0 50,0 43,0 50,0 75,0
Otros 34,0 9,7 49,5 19,0 10,6 27,1 32,0 18,7
* Producto nacional bruto per cpita relativo al de la India.

El sistema de residuos slidos litan recintos para almacenar transitoria-

urbanos3,4 mente los depsitos con basuras o contene-
dores y equipos de compactacin. Estos
lugares deben tener pisos y muros de
Almacenamiento en el lugar de materiales lavables e instalaciones para
generacin limpiar los depsitos, guardar tiles de
limpieza y estar diseados para impedir el
Es importante que se tenga un almacena- ingreso de insectos y animales.
miento adecuado en el hogar, comercios y
otros puntos generadores de residuos. En las Depende de factores educacionales, econ-
viviendas por lo regular se usan depsitos micos y otros, la adopcin de ciertos
de plstico o metlicos. materiales de almacenamiento de basura. Lo
importante es que sea hecho bajo condicio-
Los establecimientos comerciales, indus- nes sanitarias con capacidad suficiente para
triales y de uso pblico (restaurantes, contener la basura generada durante el
mercados, etc.), que producen grandes intervalo entre una colecta y otra, y sea
cantidades de basura suelen necesitar la posible el manejo seguro por el personal
extraccin diaria y tener depsitos de gran colector. En muchos locales la poblacin
volumen o contenedores. Estos contenedores utiliza recipientes alternativos hechos de
se emplean tambin en reas residenciales, neumticos usados u otro material barato.
quedando a cargo de los residentes el trans- Lo importante es que sea operacionalmente
porte de los residuos desde el domicilio al aceptable y seguro.
emplazamiento del depsito (ver Figura 23).
En edificios de departamentos o centros

comerciales y otros, con frecuencia se habi-
Residuos slidos 55
Figura 23. Depsito de basuras de mayor capacidad: contenedor
Recoleccin y transporte descritos. Entonces, el servicio de limpieza

pblica debe emplear otros mtodos y
Los equipos de recoleccin usualmente son promover la participacin activa de la
camiones compactadores de 10 a 15 m3, o comunidad para conseguir el transporte de
camiones convencionales. Cada tipo tiene las basuras, por ejemplo, hasta donde pueda
ventajas y desventajas. Estudios de instalarse un contenedor. Siempre ser
ingeniera y de costo-beneficio deben ser posible coordinar con otros departamentos
realizados para escoger los equipos de municipales y progresivamente lograr la
recoleccin, que depender de la naturaleza regularizacin de las calles.
y cantidad de basura, condiciones de
operacin, precio del equipo, mercado de Debe haber la remocin reglamentaria de la
piezas de reposicin, costos de manteni- basura para evitar la proliferacin de
miento y de operacin, condiciones de vectores transmisores de enfermedades.
trfico, etc. Ratas, cucarachas y moscas tienen en la
basura las condiciones ideales para su
En los barrios de menor ingreso suele haber reproduccin. Es importante que las
calles o pasajes no bien delineados, con personas dispongan de su basura en el lugar
pendientes excesivas, angostos y sin cierto, en las horas ciertas y de forma
pavimento, lo que hace difcil o impide la segura que impidan que perros y otros
recoleccin de basuras con los equipos animales daen los recipientes.
Los equipos de recoleccin y transporte Estaciones de transferencia

deben ser adecuados a los locales donde el
servicio es prestado. Es importante que la Las estaciones de transferencia (ver Figura
comunidad sea informada de la frecuencia de 24) son locales donde los camiones recolec-
recoleccin (diaria, dos o tres veces por tores disponen de su carga en un vehculo de
semana). La frecuencia de recoleccin de mayor capacidad que lleve la carga de varios
dos veces por semana es recomendada en camiones al su destino final. Con eso se
pases de clima tropical o en perodo de reduce el tiempo de transporte y los costos.
verano. La recoleccin debe respetar las
zonas sensibles de ruidos y los horarios Cuando los nuevos lugares de disposicin
establecidos para no perturbar el sosiego final se encuentran a distancias de algunas
pblico. En general se utiliza la recoleccin decenas de kilmetros de la ciudad, se
diurna en reas residenciales y la nocturna emplean camiones de gran capacidad, 40 a
en reas comerciales, pero factores como 60 m3 con compactacin o no.
trafico, clima y disponibilidad de mano de
obra interfieren en la determinacin de las
alternativas.
Figura 24. Diagrama de una estacin de transferencia
Vehculo de transferencia
Pozo
Vista frontal Vista de perfil

Residuos slidos 57
Tratamiento y disposicin final orgnicas txicas, agentes patgenos y otros;

gases, metano (inflamable y explosivo,
La destinacin final es la ultima etapa del segn condiciones), cido sulfdrico y
manejo de residuos solidos urbanos. mercaptanos (malos olores) y otros. Por
Generalmente esa etapa sigue inmediata- cierto, los desechos pueden incluir objetos
mente a la recoleccin y el transporte; pero cortantes y punzantes y una infinidad de
en algunos casos antes de ser dispuesto el sustancias txicas, explosivas, corrosivas,
residuos es procesado, es decir, sufre una etc. que presentan riesgos a los trabajadores
transformacin con vistas a mejores del relleno sanitario y al personal recolector
resultados econmicos, sanitarios y que ingresa al recinto. Los lquidos y gases,
ambientales5. Las formas de tratamiento en caso de accidentes pueden daar las
ms conocidas son la compactacin, que estructuras del relleno y causar molestias o
reduce el volumen de 1/3 al 1/5 del volumen representar un riesgo a viviendas o
inicial, la trituracin que reduce granulo- instalaciones que estn muy prximas. Es
mtricamente el residuo. conveniente tener en cuenta que es posible la
migracin de los gases y lquidos, por lo
El mtodo de disposicin final sanitaria y tanto la vigilancia debe practicarse en forma
ambientalmente adecuado es el relleno continuada e incluir un monitoreo, cuyas
sanitario y es la solucin de uso mas bases deben estar en el proyecto de
generalizado de disposicin en el suelo. ingeniera sanitaria del relleno.
Algunos pases disponen residuos en el mar
pero ese procedimiento esta cada da mas Igualmente, el cierre de un relleno tambin
reducido por los costos de disponerlos de debe ser objeto de un proyecto de ingeniera
forma a no contaminar los ecosistemas sanitaria y de una vigilancia de largo plazo,
marinos. del orden de 30 aos. El olvido o las presio-
nes sociales han permitido la instalacin de
El proceso de los rellenos sanitarios consiste familias en terrenos que se utilizaron como
en disponer los residuos en el suelo basurales y hubo problemas causados por los
previamente impermeabilizado para evitar la gases. Rellenos que no cumplen con los
contaminacin de las aguas subterrneas. requisitos de tratar los lquidos percolados
Los residuos son compactados mecnica- pueden ser llamados controlados pero nunca
mente y recubiertos por suelo u otro de rellenos sanitarios.
material inerte. Debido a su potencial poder
contaminador, los rellenos sanitarios deben Hay excepciones cuando los costos suben,
ser hechos bajo las recomendaciones de por escasez de terrenos u otros motivos.
estudios de impacto ambientales. Durante el Pero en Amrica Latina el relleno sanitario
proceso de descomposicin de la basura se es el mtodo que resulta ms conveniente
forman lquidos que deben ser tratados y que la incineracin o el compostaje, ya que
gases que pueden ser aprovechados. estas alternativas pueden costar hasta 20
veces mas.
La operacin de los rellenos sanitarios est
basada en la transformacin anaerobia de los El compostaje es un proceso de transforma-
residuos, cuyos productos finales de cin de la materia orgnica d la basura en
importancia sanitaria son: lquidos adobe orgnico. Los microorganismos exis-
percolados provenientes de las lluvias, que tentes en la basura hacen la digestin de la
contienen: metales pesados, sustancias materia orgnica. El compostaje puede ser
obtenido en presencia del oxgeno, por este caso con equipos apropiados. Se
bacterias aerobias o anaerobias. De la recomienda fuertemente campanas de
descomposicin de la materia orgnica reciclaje para la recoleccin selectiva de los
resultan el C02 y H20, nitratos, sulfatos y residuos.
energa en forma de calor. El proceso
anaerobio produce el gas metano CH4 y Hay experiencias exitosas en algunos pases,
amnia (NH3), adems de productos finales pero es importante que sea un proceso
parcialmente reducidos como aldehidos y integral, o sea, no se debe permitir que los
alcohol. residuos sean seleccionados en donde se
originan y mezclados en su destino final. Se
El compostaje, que tiene mucho atractivo estima que la recuperacin de papel, cartn,
desde el punto de vista de utilizar una alta metales, vidrio y plsticos en ciudades
proporcin de los residuos y proporcionar latinoamericanas vara entre 10 y 40%, lo
un mejorador de suelos agrcolas, tiene que depende mucho, del mercado que es
costos muy altos y el producto presenta fimdamental para el xito del reciclaje. El
limitaciones desde el punto de vista de los reuso es un proceso de reciclaje que se
agricultores. Por estas razones se han verifica cuando los materiales estn ntegros
cerrado muchas plantas de compost en la y pueden ser nuevamente aprovechados,
Regin, estimndose que solo un 1 % de las como es el caso de botellas.
basuras se tratan de este modo.
Es mas apropiado captar y separar los
La incineracin o combustin de los materiales en los lugares de generacin, ya
residuos slidos resulta de alto costo tanto sea en industrias, oficinas o domicilios. En
por el equipo como por su operacin y cambio, las cosas se complican y causan
mantenimiento. Sin embargo, es muy til trastornos cuando hay segregacin en los
para tratar ciertos residuos industriales y depsitos o bolsas de basuras, mientras
hospitalarios, bajo el control y tecnologa de esperan la pasada del camin recolector, o
proteccin ambiental adecuadas. durante la fase de recoleccin; es peligroso
para los segregadores recuperar materiales
El reciclaje de materiales es una prctica de en los sitios de rellenos sanitarios, durante
separacin de materiales que puede tener los breves plazos que median entre la
profundas repercusiones en la economa, descarga del camin y la manipulacin que
preservacin de los recursos naturales no realiza el tractor.
renovables y repercusiones sociales,
educacionales y sanitarias. Por medio del Las personas que se dedican a la recoleccin
reciclaje se logra que los rellenos sanitarios de materiales en las basuras, generalmente
tengan una vida til ms larga y se ahorra operan en pequea escala y sus ingresos son
energa. limitados. Ha habido experiencias positivas
en la formacin de cooperativas, que han
El reciclaje empieza donde se origina la permitido comerciar en volmenes grandes
basura (los domicilios, comercios, indus- de productos clasificados y embalados en
trias, escuelas) por la segregacin de forma adecuada. Esta rea necesita estudios
papeles, vidrios, plsticos, latas, cartones y e investigacin, ya que en muchas ocasiones
metales. La separacin de los reciclables se pretenden copiar experiencias de otras
puede ser hecha en usinas de reciclaje, en realidades.
Residuos slidos 59
El equipo empleado en los rellenos sanitarios con adaptaciones al manejo de las basuras
es similar al del movimiento de tierras, pero que tienen un menor peso especfico (ver
Figura 25).
Figura 25. Maquinaria para relleno sanitario
CUBETA PLACA DE EMPUJE CUBETA DE USO PLACA DE EMPUJE

ESTNDAR MLTIPLE DE BASURAS
EQUIPO ESPECIALIZADO
DRAGA (PALA MECNICA) TRACTOR CON RUEDAS COMPACTADORAS DE

ACERO Y PLACA DELANTERA PARA BASURAS
La Figura 26 contiene un esquema de la plazamiento del rea destinada a este

construccin de un tipo de celda, que son el tratamiento no debe ser inundable, tampoco
elemento bsico del relleno sanitario. Estas los caminos de acceso.
celdas resultan del transporte, distribucin y
compactacin de las basuras, ms una El monitoreo de la calidad de las aguas
cobertura diaria con una capa de tierra subterrneas es preciso definirlo en el
compacta de 20 a 30 cm. Debido a las correspondiente proyecto de ingeniera. La
muchas variables de suelos, aguas Agencia de Proteccin Ambiental (EPA) ha
subterrneas y superficiales, topografa del emitido normas que pueden ser utilizadas
terreno, accesos, trfico, vecindad de como referencia6.
viviendas y otros factores, es indispensable
hacer un cuidadoso estudio y un diseo de Ambos productos, lquidos y gases constitu-
ingeniera del relleno sanitario. yen riesgo de accidentes y para la salud: los
gases pueden causar incendios y explosiones
El gas que se desprende de la digestin de la y los lquidos pueden contener agentes pat-
materia orgnica contenida en los residuos genos y sustancias txicas, que contaminan
puede ser aprovechado para usos aguas subterrneas y superficales. Mas
domsticos, industriales y en el transporte. adelante se analizar con mayor detalle esta
Hay buenas experiencias en Brasil y Chile, materia.
lo que permite bajar costos del relleno
sanitario y ahorrar divisas en la importacin Barrido y limpieza
de combustibles.
Este servicio municipal se emplea de
El gas y los lquidos producidos por esta preferencia en la reas cntricas y en calles
digestin deben ser manejados con estruc- pavimentadas. El rendimiento es de 1 a 2,5
turas especialmente diseadas: drenes y Km por hombre-da de barrido por los dos
conductos semejantes a los indicados en la costados de la calle, recogindose de 30 a 90
Figura 30. La base y la cubierta lateral y Kg de basura por Km.
superior deben tener ciertos requisitos de
impermeabilidad, siendo muy exigentes los El uso de barredoras mecnicas permite
de la base del relleno por la posibilidad de bajar los costos, pero en muchos lugares se
contaminacin de las aguas subterrneas con prefiere emplear mano de obra local a la
sustancias contenidas en los percolados, la importacin de maquinaria y accesorios, ms
permeabilidad debe ser del orden de Ix 10"7 una reduccin deftientesde trabajo.
cm/seg, y se logra con arcilla o una lmina
de plstico. La recirculacin de los lquidos Sistemas de residuos slidos en
percolados es un buen mtodo para tratarlos
y a la vez aumentar la produccin de gas (la ciudades pequeas y en el medio
falta de humedad retrasa la transformacin rural
de los desechos hasta prcticamente detener
los procesos). Las aguas lluvias pueden Con base al mtodo de disposicin final
erosionar las estructuras de celdas, rellenos propuesto en la publicacin OPS/OMS sobre
y cubiertas y pueden interferir la digestin, rellenos sanitarios manuales7, se ha
por consiguiente, deben desviarse de la zona propuesto un lmite de 40.000 Hab para el
del relleno. Por motivos similares, el em- tamao de las localidades que sern referidas
en esta seccin.
Figura 26. Ejecucin de un relleno sanitario
Empujar la basura descargada

hacia el frente de trabajo
Terrreno original o cima de las celdas

anteriormente construidas
Esparcir la basura sobre

el frente de trabajo
Compactar la basura
en carnadas delgadas
de 20 a 30 cm
Repetir los p a s o s Q . d ) y hasta

el trmino de la celda diaria, y recubriria
con la tierra cuando menos una vez
al da o al final de una jomada.
Esparcir y compactar los residuos

Almacenamiento, recoleccin y mente si el sitio de disposicin final no est

transporte muy alejado.
En cuanto al almacenamiento, las mismas La disposicin final por medio de un relleno

observaciones efectuadas para localidades sanitario es muy interesante, ya que este
mayores son vlidas. Claro est que se proceso se est aplicando cada vez ms en
espera residuos de distintas caractersticas y las ciudades latinoamericanas de mayor
composicin. La cantidad generada es menor poblacin, lo cual ha permitido prestigiar
que la cantidad de basuras para ciudades esta tecnologa. Entonces, la variante de
grandes, que vara de 0,30 a 0,70 k/h/d, relleno sanitario manual es fcil que sea
bastante menos que las ciudades de ms de aceptada por localidades pequeas. Las
un milln de habitantes que pueden generar instrucciones contenidas en la publicacin
ms de 1 k/h/d. OPS/OMS8, mencionada anteriormente, son
suficientemente detalladas y derivan de
La recoleccin puede ser efectuada por investigaciones y trabajos prcticos
camiones compactadores convencionales o realizados en Colombia. En las Figuras 28 y
medios de transporte de menor costo y 29 estn esquematizadas la construccin de
complejidad, por ejemplo: un remolque una celda y las herramientas principales para
movilizado por un tractor agrcola (ver compactacin. Son necesarias herramientas
Figura 27). Los carretones de traccin adicionales para acomodar el material de
animal son una alternativa vlida, especial- cobertura y las mismas basuras.
Figura 27. Transporte de basura en pequeas comunidades

Residuos slidos 63
Figura 28. Formacin de una celda por relleno sanitario manual
.\>^N\
Esparcimiento de los desechos en el rea limitada para la celda Cubrimiento de los desechos slidos
Compactacin de los desechos con el pisn de mano Compactaccin de la celda terminada (Primera Celda)
Extraccin de la tierra para cubrir la basura Contruccin del drenaje de gases

Figura 29. Herramientas para compactacion
Llanta neumtica
Carretilla de llanta neumtica de 120 litros
aceite 2/3 partes
Rodillo rgido
de bolas
0 = 1"
Radios
Barril de 55 galones acondicionado como rodillo compactor

Residuos slidos 65
Figura 30. Detalle constructivo del filtro para drenaje de gases
TUBERA DE CONCRETO O 4" A 5"
BIEN COMPACTADO RODEADO DE PLSTICO COMO SELLO

-^ GRAMA
0.40 COBERTURA FINAL

0.20 COBERTURA DIARIA
CELDA 3
0.80 DESECHOS SLIDOS
)PERFORADO
COBERTURA DIARIA
CELDA 2
0.80 DESECHOS SLIDOS
0.20 COBERTURA DIARIA
CELDA1 0.80 DESECHOS SLIDOS
DRENAJE DE PIEDRAS
PANTALLA
Recoleccin de los lquidos percolados para tratamiento
Igual que en un relleno sanitario son productos de la digestin anaerobia de

convencional, hay que adoptar precauciones los residuos slidos. (Vase Figura 30 y
sobre los gases y lquidos percolados que 31).
Figura 31. Elementos para el control de gases y lquidos percolados

en rellenos sanitarios
Distribucin de las chimeneas en el relleno
Disposicin de residuos slidos en cin, les corresponde hacer su propia

viviendas rurales9 disposicin final por medio de un
enterramiento, tal como se muestra en la
A las viviendas o establecimientos aislados. Figuras 32.
que no cuentan con un sistema de recolec-
Residuos slidos 67
Figura 32. Enterramiento de basura
Excvase un foso de dimensiones iguales al de la letrina, Construyase un brocal con tierra apisonada
tomando las precauciones antes recomendalas
para evitar que el agua de lluvia entre al hoyo
Vacese en el foso la basura domstica recolectada

Cuando la altura de la basura llegue a 50 cms. de la superficie,
en un bote con tapadera y cbrase con tierra
qutese el brocal y cbrase el foso con tierra
Otra forma de disponer de las basuras es el de la excavacin, se tapa con tierra

confinamiento en una cmara excavada, con apisonada proveniente de la nueva excava-
tapa. Al faltar unos 0,50 m para el llenado cin y se repite el ciclo (ver Figura 33).
Figura 33. Confinamiento de basuras en una cmara
110
130
tapa
PLANTA
180
foso
//$$, PERSPECTIVA
CORTE 90
Residuos slidos 69
En el rea rural es frecuente la crianza de mantener una vigilancia de los procesos

aves y animales, que cuando se trata de una componentes del sistema de residuos slidos.
gran poblacin hay una generacin de un
volumen alto de estircol, en cuyo caso es Los indicadores de problema son los malos
necesaria alguna solucin de canchas de olores y la presencia de moscas, cucarachas,
secado, fermentacin en pilas u otra10. ratas y pulgas. Estos insectos y animales
pueden transmitir un conjunto variado de
Vigilancia de los sistemas de enfermedades; adems, las ratas son capaces
residuos slidos de destruir estructuras, menaje de casa y
alimentos.
En los planes y programas de salud Los lugares de acumulacin de estircol
ambiental hay propsitos para el largo plazo pueden atraer y contribuir a la proliferacin
y es usual trazar metas para el corto plazo de moscas, generar malos olores y
sobre rubros importantes para la salud. Este transformarse en un foco de insalubridad.
es precisamente el caso de los residuos sli- Igualmente expuestas a moscas, ratas y
dos. Las bases legislativas y procedimientos otros, estarn las bodegas donde se
para desarrollar las actividades orientadas al almacenan materiales de recuperacin de las
logro de las metas, generalmente estn basuras si no se cumplen las debidas
establecidas en los cdigos sanitarios y en la precauciones de higiene.
apertura de un programa, con recursos
asignados para ejecutarlo. Las inspecciones frecuentes y medidas de
saneamiento combinadas con agentes
El Programa Marco de Atencin al Medio, qumicos, insecticidas y raticidas, son
PAM11, contiene una gua para abordar los eficaces para controlar los vectores
problemas y actividades bsicos que es indicados. Es necesario conocer el ciclo de
necesario realizar, los criterios de valoracin vida, alimentos y condiciones que favorecen
y una ficha para registrar las condiciones la multiplicacin de los vectores para aplicar
existentes y los avances que resulten de las de un modo racional las medidas. Como
acciones de la autoridad de salud. ejemplo, en la Figura 34, se presenta el
ciclo de la mosca domstica.
Evidentemente, los factores de riesgo para la
salud sern el fundamento principal para
Figura 34. Ciclo de vida de la mosca domstica
desechos humanos
Recoleccin y transporte de los nica). Por estas razones, este personal

residuos slidos deber tener instrucciones muy cuidadosas
sobre seguridad e higiene del trabajo rela-
cionada con sus tareas y utilizar los equipos
Durante este proceso, el personal de recolec- de proteccin personal requeridos.
tores estar en riesgos de accidentes
(cortaduras e infecciones por manipulacin
de materiales cortantes y desechos contami-
Vertederos y su rea de
nados, atropellos y lesiones debidos al influencia
trfico automotor en la faena de recolec-
cin) y enfermedades profesionales (derma- Cuando no se aplican las normas de
titis por polvo contaminado y lesiones a la cobertura diaria o no existe un diseo de
columna por levantar pesos con mala tc-
Residuos slidos 71
ra sanitaria y prcticas apropiadas para nes recolectores, inestabilidad del suelo y

disponer de las basuras, el lugar se convierte otros riesgos.
en muy poco tiempo en un grave foco de
insalubridad, donde no solo habr los En esas circunstancias, la autoridad buscar
vectores mencionados, sino que se agregarn la manera de cambiar la situacin descrita en
aves, animales y, probablemente, un gran el prrafo anterior y transformar ese
nmero de hombres, mujeres y nios que vertedero en un relleno sanitario, de acuerdo
estarn recuperando materiales, sin a las normas de salud ambiental, o cerrar el
proteccin alguna contra los residuos foco de insalubridad.
peligrosos y el intenso trfico de los camio-
Referencias
1. Zepeda, F. Ed. Guas para el desarrollo del sector de aseo urbano en Latinoamrica y el Caribe
OPS/OMS, Programa de Salud Ambiental. Washington, D.C. Enero de 1991.
2. Zepeda, F. Guas para el desarrollo del sector urbano... Op. Cit.
3. Zepeda, F. Guas para el desarrollo del sector aseo urbano... Op. Cit.
4. Curso sobre manejo de residuos slidos. Departamento de Programas sobre el Ambiente. OPS.
Ministerio de Salud Santiago. Diciembre de 1993.
5. Penido, J. O que preciso saber sobre limpeza urbana. Ministerio da Ao Social, Brasil.
6. Description of United States Legislation on Sanitary Landfills. PAHOAVHO. Enviromnental Health

Program. Washington, D.C. agosto, 1991.
7. Jaramillo, J. Zepeda, F. Ed. Gua para el diseo, construccin y operacin de rellenos sanitarios
manuales. Programa de Salud Ambiental. Serie Tcnica N028. Oficina Sanitaria Panamericana,
OPS/OMS. Washington, D.C. Septiembre de 1991.
8. Jaramillo, J. Zepeda, F. Gua para el diseo...de rellenos sanitarios manuales. Op. Cit.
11. OPS, Programa Marco de Atencin al Medio. Op. Cit.

Vivienda y asentamientos
Vivienda y salud1 drogadiccin, enfermedades de transmisin

sexual, accidentes, violencias y problemas
de salud ocupacional.
Crecimiento de la poblacin urbana
A lo anterior se suman los riesgos de
El crecimiento de la poblacin se est desastres, eventos que no son de ocurrencia
concentrando cada vez mas en las ciudades, diaria pero sus consecuencias son muy
previndose que para el perodo 1995-2000,
graves para los asentamientos que se ubican
el 72% del incremento tendr lugar en las
en lugares propensos a inundaciones y
zonas urbanas y solo el 28% en las zonas
derrumbes. Los desastres tecnolgicos
rurales.
tambin pueden causar enfermedad y muerte
a los habitantes de barrios pobres instalados
Las ciudades son heterogneas desde los en la vecindad de industrias peligrosas;
puntos de vista social, econmico y de como ejemplos pueden citarse la emanacin
medio ambiente; los niveles mas deprimidos de gases txicos en Bohpal (India) y la
se encuentran en asentamientos marginados, explosin e incendio de tanques de gas
cuyas viviendas y servicios son precarios. licuado en la Ciudad de Mxico, ambos
Esto queda enmascarado por la informacin hechos ocurridos a mitad de la dcada de los
global de la ciudad y las estadsticas hacen ochenta2.
aparecer las zonas urbanas en mejores
condiciones que las rurales.
Los requisitos mas importantes para una
vivienda sana3 son: abastecimiento de agua
Relacin vivienda y salud potable en cantidad suficiente; evacuacin
higinica de excretas; desage de aguas
Los problemas de salud relacionados con la lluvias y usadas en la vivienda; extraccin
vivienda, suelen tener orgenes mltiples: de desechos slidos; educacin sanitaria en
bajos ingresos, educacin limitada, higiene personal y domstica; disponibilidad
desnutricin, hacinamiento e insalubridad de de viviendas para allegados, para evitar
la vivienda. Las consecuencias son hacinamiento; caractersticas estructurales
enfermedades, transmisibles o no. adecuadas de las viviendas; higiene en
preparacin de alimentos; proteccin contra
Por otra parte, el medio urbano deprimido rigores del clima; proteccin contra el ruido;
de los barrios de asentamientos precarios emplazamiento adecuado; acceso a servicios
coincide en parte con reas industriales y comunitarios; atencin de necesidades
fuentes de contaminacin, trfico intenso e especiales (ancianos, minusvlidos, nios).
inestabilidad social por falta de trabajo, falta El diseo de la vivienda tiene distintos tipos
de recreacin y servicios sociales. Esto de- de influencias sobre la salud, lo cual puede
termina un conjunto de males: alcoholismo. observarse en el Cuadro 114:
Cuadro 11. Enfermedades evitables con diseo adecuado de vivienda
ESTRECHA ASOCIACIN
Abastecimiento adecuado de agua. Tracoma, infecciones cutneas, enfermedades
gastroentricas.
Evacuacin higinica de las excretas. Infecciones gastroentricas, incluidas las
parasitosis intestinales.
Abastecimiento de agua potable. Tifoidea, clera.
Instalaciones de bao y lavado. Esquistosomiasis, tracoma, gastroenteritis y
enfermedades de la piel.
Uso de productos de limpieza, qumicos Intoxicaciones, alergias, daos a los ojos, piel.
peligrosos, insecticidas, fungicidas.
Lucha contra la contaminacin del aire. Enfermedades agudas y crnicas de las vas
respiratorias y enfermedades malignas.
ASOCIACIN BASTANTE ESTRECHA
Ventilacin de las viviendas (en los casos en que Enfermedades agudas y crnicas de las vas
se enciende fuego en el interior). respiratorias.
Eliminacin o reduccin del polvo en la Asma, irritacin en la piel y ojos.
vivienda.
Emplazamiento de las viviendas lejos de los Paludismo, esquistosomiasis, filariasis,
criaderos de vectores. tripanosomiasis.
Control de los hogares abiertos, proteccin de Quemaduras, accidentes.
los hornillos de petrleo o de las botellas de gas.
Suelos bien acabados. Anquilostomiasis, accidentes.
Telas metlicas o mosquiteros. Paludismo.
ALGUNA ASOCIACIN
Control del empleo de techos de paja. Enfermedad de Chagas.
Proteccin contra el calor en el interior de la Estrs causado por el calor.
vivienda.
Almacenamiento correcto de los alimentos. Intoxicacin.
Recogida de desechos y basuras. Enfermedad de Chagas.
Restricciones existentes para disponer la insuficiente atencin prestada al

de viviendas salubres desarrollo social y a su interaccin con
el desarrollo y el estancamiento
La OMS5 ha manifestado que el ideal de econmico;
"alojamiento salubre para todos" es difcil de la inestabilidad de la situacin poltica
alcanzar, ya que las viviendas actuales no y militar, que limita las posibilidades
son adecuadas para promover la salud y de proporcionar a la poblacin
tampoco brindan proteccin contra los viviendas adecuadas.
riesgos evitables. A juicio de la
Organizacin, las limitaciones existentes son La informacin recopilada en 19876, con
variadas y depende de: motivo del Ao de la Vivienda para las
Personas sin Hogar, revela que hay 1.000
la insuficiencia de las medidas millones de personas que disponen de
encaminadas a reducir la pobreza, que viviendas muy inadecuadas y 100 millones
limita los medios materiales y sociales que no cuentan con ninguna clase de
para mejorar la vivienda; refugio. La situacin de la vivienda en
el crecimiento de la poblacin a ritmos pases en desarrollo, al ao 1987, se estim
superiores al del desarrollo econmico peor que la existente diez aos atrs.
y la distribucin no equitativa de las
ventajas del desarrollo; Principios de higiene de la vivienda7
las limitaciones del acceso a terrenos
edificables o agrcolas, las cuales La OMS ha tenido una extensa preocupacin
merman las perspectivas de autosufi por la vivienda y su relacin con la salud.
ciencia econmica y de disponer de Con alguna regularidad y en consulta con
viviendas adecuadas; expertos, con organismos internacionales y
la urbanizacin rpida, consecuencia del sistema de las Naciones Unidas, ha
por lo comn de cambios econmicos, examinado diversos ngulos del tema.
que plantea problemas que la
administracin local no est preparada Particularmente interesantes son los
para resolver; Principios de Higiene de la Vivienda,
polticas inapropiadas, perpetuadoras publicados^por la Organizacin en 1990.
de normas anticuadas e irrealistas que Estos "principios" deben entenderse como
restringen el acceso de los pobres a la reglas de carcter general que orientan la
vivienda; reflexin y la accin, basados en datos
los limitados poderes de intervencin experimentales, clnicos y epidemiolgicos.
de la administracin local, dado que la No deben confundirse con las pautas o
mayor parte de las viviendas son cdigos de vivienda que los gobiernos
construidas por los que las habitan; utilizan para definir sus polticas y planes
el desconocimiento por la gente de los para la vivienda, en el mediano y largo
aspectos sanitarios de la vivienda y de plazo.
sus usos, tanto ms importante cuanto
que las decisiones y actividades en este A continuacin se presenta una sntesis de
sector estn muy descentralizadas; los 11 principios enunciados por la OMS,
que estn agrupados en dos secciones:
Principios relacionados con las necesidades sanitarias
PRINCIPIO 1
Proteccin contra las enfermedades

transmisibles
La vivienda adecuada protege contra la exposicin a los agentes y vectores de
enfermedades transmisibles, gracias a:
el abastecimiento de agua salubre;

la eliminacin higinica de excretas;
la eliminacin de los desechos slidos;
el desage;
la higiene personal y domstica;
la preparacin higinica de los alimentos, y
salvaguardias estructurales contra la transmisin de enfermedades
PRINCIPIO 2
Proteccin contra los traumatismos, las

intoxicaciones y las enfermedades crnicas
La vivienda adecuada protege contra los traumatismos, las intoxicaciones y la
exposicin al calor y otros factores que puedan contribuir a la aparicin de
procesos malignos y enfermedades crnicas; debe prestarse especial atencin a:
las caractersticas estructurales y el ajuar domstico;

la contaminacin del aire interior;
la seguridad qumica, y
la utilizacin del hogar como lugar de trabaj.
PRINCIPIO 3
Reduccin al mnimo de los factores de estrs

psicolgicos y sociales
La vivienda adecuada contribuye al desarrollo social y psicolgico de sus
moradores y reduce al mnimo los factores de estrs psicolgicos y sociales
relacionados con el entorno residencial.
PRINCIPIO 4
Mejora del entorno habitacional

El entorno habitacional adecuado da acceso a los lugares de trabajo y a los
servicios esenciales de otro gnero que promueven la buena salud.
PRINCIPIO 5
Uso adecuado de la vivienda

Las posibilidades sanitarias de la vivienda solo se harn realidad si sus
moradores la utilizan bien.
PRINCIPIO 6
Proteccin de poblaciones especialmente

expuestas
La vivienda debe reducir al mnimo los riesgos sanitarios en los grupos
especialmente expuestos a las condiciones de alojamiento:
las mujeres y los nios;

las personas en malas condiciones de alojamiento;
las poblaciones desplazadas o migrantes, y;
los ancianos, los enfermos crnicos y los discapacitados.
PRINCIPIO 7
Propaganda de la salud
La propaganda de la salud por las autoridades sanitarias y rganos que actan en
sectores afines debera ser parte integrante de las decisiones pblicas y privadas
sobre vivienda.
PRINCIPIO 8
Polticas econmicas y sociales

Las polticas econmicas y sociales que influyen en el estado de la vivienda
deben apoyar la utilizacin de los terrenos y otros recursos del sector para
potenciar al mximo la salud fsica, mental y social.
PRINCIPIO 9
Accin intersectorial para la planfcacn y la

gestin del desarrollo
El desarrollo econmico y social, que afecta a la vivienda, debe basarse en
procesos apropiados de planificacin, la formulacin y aplicacin de polticas
pblicas y el suministro de servicios, as como en una colaboracin intersectorial
para:
la planificacin y gestin del desarrollo;

el urbanismo y la ordenacin del suelo;
la legislacin y las normas en materia de vivienda y su aplicacin;
el diseo y la construccin de viviendas;
el suministro de servicios comunitarios; y
la supervisin y vigilancia de la situacin.
PRINCIPIO 10
Educacin para una vivienda salubre

La educacin, pblica y profesional, debe promover activamente la construccin
y el uso de las viviendas de manera que favorezcan la salud.
PRINCIPIO 11
Cooperacin y autoayuda comunitarias

Frente a las necesidades y problemas del habitat humano, los procesos de
autoayuda, ayuda entre vecinos y cooperacin comunitaria deben estar
respaldados por la participacin de la comunidad a todos los niveles.
Estrategias para mejorar la En otras fases del proceso son necesarias las
decisiones sobre asignacin y uso de fondos
salud en viviendas y y de otros recursos.
asentamientos8
Iniciativa de las ciudades y municipios
Avances en polticas de vivienda saludables9
Durante las ltimas dcadas y con Esta iniciativa tiene su origen en los pases
operaciones crediticias externas, se han desarrollados como respuesta a la estrategia
ensayado diferentes soluciones para las de Salud para Todos en el Ao 2000. En la
viviendas de grupos de menores ingresos, Regin de las Amricas se la adapta y se
las cuales no siempre han tenido xito para ampla el entorno geogrfico para incluir al
reducir los dficit. municipio, por ser el nivel de gobierno mas
prximo a las comunidades y con frecuencia
Algunas polticas, tales como normas con responsabilidades directas en salud.
excesivamente restrictivas o poco realistas
han dificultado la disponibilidad de la Esta idea genera una forma de trabajo
vivienda; lo mismo ha ocurrido cuando se conjunto entre diferentes sectores y grupos;
han fijado controles sobre alquileres o a los tambin ha estimulado la creacin de redes
precios de materiales de construccin. En de municipios y ciudades, lo cual permite el
cambio, la combinacin de esfuerzos en intercambio de ideas y experiencias ya
programas pblicos de gobierno con las probadas en otros lugares.
iniciativas individuales y comunitarias ha
tenido resultados favorables. Pueden La poltica de salud habr de prestar apoyo
mencionarse los mejoramientos graduales de a las ideas de descentralizacin que surjan
los barrios y los lotes con servicios como de los municipios saludables y se
estrategias exitosas. La clave en estas enriquecer con los aportes locales. Esto
soluciones est en el pleno empleo de las coincide con los principios bsicos y el
capacidades de los interesados en la modo de actuar definido para los SILOS en
organizacin, gestin e inversiones. la grandes ciudades10.
Ciertamente, el empleo de recursos pblicos Dentro de las lneas de accin posibles se

para infraestructura, servicios y para han descrito: un compromiso poltico en
determinados programas de vivienda es de torno a la salud; la creacin de ambientes
mucha importancia. Asimismo, es favorables, es decir ms saludables, con
fundamental la integracin de iniciativas de menos pobreza, con saneamiento y vivienda
vivienda a proyectos de desarrollo, ya sean apropiados, lugares de trabajo seguros y
urbanos o rurales. acceso a la recreacin; participacin
comunitaria para la promocin de la salud y
Accin intersectorial y comunitaria de un estilo de vida saludable.
En el rubro de vivienda se pretende obtener La reorientacin de los servicios, tanto los

resultados por medio de planes, diseos, de salud como los de ambiente, cobran una
especificaciones, etc., a travs de especial relevancia, identificndose las
intervenciones de la burocracia, la necesidades de intervencin de los siguientes
promocin comunitaria y la coordinacin. organismos del campo de la salud ambiental:
SO Manual de vigilancia sanitaria
agua potable, alcantarillado y desage; departamentos de salud ambiental, pero

manejo adecuado de basuras; orientada al saneamiento de los asenta-
control de la contaminacin ambiental; mientos marginales.
control de zoonosis;
control de la higiene de alimentos; Probablemente el SILOS necesitar una
parques y jardines; descripcin mas detallada de la vivienda, tal
infraestructura recreativa; como se indica en la ficha sobre la situacin
infraestructura deportiva; de la vivienda que aparece en el Cuadro 12
trfico, transporte e infraestructura y que ha sido reproducida del PAM.
vial;
planeacin urbana; Los datos de salud y un anlisis
educacin sanitaria y ambiental; epidemiolgico de la poblacin del
vivienda y asentamientos. asentamiento parecen ser indispensables y
complementarios con los de saneamiento.
A estos organismos habr que sumar Los estudios de otros aspectos seguramente
aquellas entidades y personas del sector sern necesarios, como los econmico-
privado y social, tales como cmaras de sociales. La evaluacin conjunta permitir
industria y comercio, sociedades establecer los daos y factores de riesgo
profesionales, comunidades organizadas y existentes, entonces la autoridad podr
ONGs. definir una solucin de acuerdo a la
prioridad que resulte del diagnstico global.
Actividades de los SILOS en
vivienda Promocin de la solucin
Durante la presentacin del tema vivienda y Con base a anlisis de la situacin

asentamientos se ha observado que son una diagnstica y a la prioridad, se podr
zona de encuentro de prcticamente todos establecer un plan de accin para mejorar
los rubros de la salud ambiental; las gradualmente el asentamiento o erradicarlo,
funciones de vigilancia correspondientes si existen riesgos o hay otras razones que
tendrn que tenerse como agregadas a lo que justifiquen esta medida.
se indica en los prrafos siguientes. El
Programa Marco de Atencin al Medio, La direccin del SILOS habr de tener
PAM11, contiene enfoques sobre vivienda representacin en los grupos de trabajo que
e instrumentos para actividades de terreno, organice el gobierno local, junto con
los que sern sintetizados mas adelante. dirigentes comunitarios, representantes de
empresas y miembros de organismos
interesados en lograr cambios. Tal como se
Obtencin de informacin plante anteriormente, estos grupos de
trabajo tendrn que ocuparse de la
Generalmente hay informacin sobre asignacin de recursos y velar por su uso
vivienda y asentamientos recopilada por los adecuado.
Cuadro 12. Ficha sobre situacin de la vivienda

Situacin de la vivienda Actividad de primer nivel
Relizado por: Ficha de orientacin con Periodicidad: anual:
Profesin: caractersticas de la vivienda Fecha:
Fecha:
Tipo de vivienda Datos de la vivienda Condiciones de saneamiento
S/N No. de personas S/N
Apto, o piso _ _ No. de habitaciones Agua corriente de red _ _

(sin contar baos ni
Unifamilar _ _ cocina) ( ) Pozo/otros _ _
Habitantes _ _ Con ventilacin directa ( ) Agua caliente _ _
Sin ventilacin directa ( ) Humedad _ _
No. de dormitorios ( ) W.C.
Metros cuadrados ( ) Ducha-bao _ _
ndice de hacinamiento ( ) Sistema de calefaccin _ _
No. de camas ( ) Aguas residuales:

Alcantarillado _ _
Iluminacin ( ) Pozos _ _
Otros
Rgimen de ocupacin Animales en casa Eliminacin de basura
S/N S/N S/N
Propia ya pagada _ _ De compaa _ _ Recoleccin municipal _ _
Propia en adquisicin _ _ De produccin _ _ Vertedero pblico _ _
Alquiler _ _ Vertedero incontrolado _ _
Otros
Observaciones (anotar cambios en la situacin inicial)

Referencias
1. Tabizadeh I. et al. La ciudad en primer plano. OMS. Ginebra. 1990.
2. Hassouna, W. Ward, P. Mejoramiento de las condiciones de higiene del medio en los asentamientos
de bajos ingresos. OMS. Publicacin en Offset N0 100. Ginebra. 1988.
3. Hassouna, W. et al. Mejoramiento de las condiciones de higiene del medio en los asentamientos...
Op. CU.
4. Hassouna, W. et al. Mejoramiento de las condiciones de higiene del medio en asentamientos... Op.
Cit.
5. OMS. Principios de higiene de la vivienda. Ginebra. 1990.
6. Goldstein, G. et al. Housing and Well-Being: An International Perspective. Journal Soc.& Soc.
Welfare, Vol. XVIII, Nr.l, Marzo 1990.
7. OMS. Principios de higiene de la vivienda... Op. Cit.
8. Goldstein, G. et al. Housing, Health and Well-Being... Op. Cit.
9. El movimiento de los municipios saludables en Amrica. OPS. Washington, D.C. Agosto 1992.
10. Paganini, J.M. La salud en las grandes ciudades. OPS. Pub. Cientfica N 0 519... Op. Cit.
11. OPS. Programa Marco de Atencin al Medio Ambiente... Op. Cit.

Saneamiento de establecimientos de salud
y de otras instituciones*
Generalidades1 Por cierto, las instituciones necesitarn

permisos de parte de la autoridad de salud,
Las instituciones que pueden ser previas a su contruccin y funcionamiento y
consideradas en un programa de saneamiento posteriormente habrn de ser objeto de vigi-
constan de recintos, edificios e instalaciones lancia de sus condiciones de saneamiento.
que les permitan prestar servicios para fines
de salud, de educacin y sociales a la Debido a su importancia este captulo ser
comunidad. Se clasifican en; asistenciales, ilustrado con el saneamiento de hospitales y
educacionales, hospedajes, recreacionales y una descripcin general del saneamiento de
terminales de transporte (personas). otras instituciones. Los sistemas de
saneamiento de los consultorios y de otros
Entre los aspectos comunes a estas establecimientos de salud, por lo regular
instituciones, est la gran afluencia de tienen un menor grado de complejidad y se
pblico. Esto, ms los apreciables harn algunos alcances para ilustrar las
volmenes de productos y de desechos variaciones mas significativas respecto a los
derivados de su funcionamiento crea riesgos hospitales.
de enfermedades asociadas al ambiente fsico
y deficiencias del saneamiento. Saneamiento de hospitales y
establecimientos de salud
La numerosa poblacin que concurre y
permanece en estas instituciones y sus
importantes fines sociales, exigen una Condiciones ambientales e
cuidadosa planificacin, diseo, construc- infecciones2,3
cin, operacin y mantenimiento de sus
instalaciones y servicios, entre los cuales Se espera que los establecimientos de salud
estn los relacionados con el saneamiento: tengan un ambiente que facilite una rpida
recuperacin del paciente. El descuido del
abastecimiento de agua y equipos para saneamiento ambiental puede contribuir,
centrales de agua caliente y vapor; junto con otros factores propios de la
alcantarillado y sistema de aguas atencin de salud, a la introduccin de
lluvias; infecciones que demoren la recuperacin,
almacenamiento, recoleccin y ,en debiliten pacientes e incluso amenacen su
ocasiones, tratamiento de residuos vida.
slidos;
control de insectos y roedores. Se denominan infecciones intrahospitalarias
(IIH) a cualquier infeccin, localizada o
generalizada, que se presenta n un paciente
Debido a la importancia sanitaria de los residuos mdicos provenientes de hospitales y

establecimientos de salud, este tema ha sido tratado en forma amplia en el Anexo de este
Manual.
)
hospitalizado o a consecuencia de la hospita- D Un grupo de trabajo de la OMS sobre

lizacin. Debe entenderse que la IIH no se gestin de residuos mdicos en pases en
encuentre presente o en incubacin al desarrollo (1992) manifest que haba
ingreso del paciente. fundamentos para sospechar que descargas
de alcantarillados sin tratar, provenientes de
Como lo plantea Mallison", los alimentos y hospitales de ciudades pequeas de Chile y
el agua pueden ser pueden focos para la Per, haban contribuido a diseminar el
transmisin de grmenes entricos dentro del clera durante la actual epidemia7.
hospital, o sea, el vehculo comn de
shigellas, salmonellas o virus de hepatitis, o Se capturaron cucarachas (B.
giardias y amebas. Los insectos y roedores germnica) en un hospital de Valdivia,
no han estado involucrados de una manera determinndose que los insectos transpor-
clara en las IIH, pero ha habido miasis taban grmenes Gram negativos: E. coli, E.
atribuidas a moscas. Tambin hay casos de intermedia, E. aerogenes y otros. Lo cual
ingreso al hospital de personas infestadas significa un riesgo que deba ser evitado por
con sarna que han ocasionado brotes en medio de medidas de saneamiento8.
pacientes y personal.
Elementos de saneamiento
Para ilustrar la relacin entre IIH o riesgos
de brotes epidmicos, por alimentos y Las prcticas higinicas son de mucha
calidad de agua, efluentes de alcantarillado importancia, tales como lavado de manos
y vectores, citaremos algunos ejemplos: con agua y jabn; lavado de ropas;
esterilizacin de equipos, instrumentos y
o Con motivo de la vigilancia del clera, materiales; limpieza de pisos y superficies,
en marzo de 1992 se detect un brote de 20 que en reas donde se realizan cirugas y
casos en un hospital privado en Santiago de otros procedimientos requieren tcnicas
Chile5, debido al consumo de alimentos especiales. Los baos, cocinas y otros
contaminados con el vibrin. Los afectados recintos tambin deben ser limpiados de una
fueron funcionarios del hospital. manera cuidadosa y frecuente.
En un hospital de la Ciudad de Mxico, A continuacin se mencionan algunas de las
durante un perodo se muestre la calidad condiciones de los sistemas de saneamiento
bacteriolgica del agua, resultando el 36% en los establecimientos de salud:
de las muestras inaceptables y un 15% con
Coli fecal; el cloro residual fue insuficiente El abastecimiento de agua potable
en un 90% de las muestras de agua. Debido
al alto riesgo que esto significaba y la Generalmente se obtiene de la red pblica y
conclusin de investigadores mexicanos de el consumo medio diario se estima del orden
IIH, que es posible obtener reduccin de de 700 a 1.500 litros por da, por cama de
diarreas nosocomiales por medio de la hospital (ipd/cama)9, y 100 lpd/m2 para
desinfeccin del agua, los autores de este consultorios y dispensarios10.
trabajo6 instalaron un equipo de cloracin
con base a tecnologa apropiada tipo Para edificios de un piso que no cuenta con
MOGOD, lo que permiti rebajar el porcen- abastecimiento de agua continuo o de ms
taje de muestras de agua contaminadas. pisos, debe construirse un estanque de agua
que asegure presin hidrulica suficiente
para los artefactos sanitarios (4 m o ms), denominar residuos mdicos de acuerdo a

cuyo volumen recomendado vara entre el 70 terminologa y enfoques propuestos por la
y el 80% del consumo medio diario, de OMS (1992)11 para pases en desarrollo,
acuerdo a la disponibilidad de planta cuyas caractersticas son:
elevadora y distribucin de estanques.
85% no peligrosos ni infecciosos;
Si acaso el servicio pblico de agua potable 10% infecciosos;
no cumple con las normas de calidad y de 5% peligrosos.
continuidad, corresponder a los proyectistas
o a la direccin del hospital adoptar las Pueden clasificarse de un modo simplificado
medidas para solucionar los problemas, ya en cinco categoras:
sea por medio de la instalacin de un
servicio de agua propio, colocando (1) Residuos generales (no peligrosos).
dispositivos para filtrar y para desinfectar el
agua o incrementando el volumen de (2) Cortopunzantes (infectados o no).
reserva.
(3) Residuos infecciosos (adems de los
El alcantarillado cortopunzantes infectados).
El manual de normas tcnicas para la (4) Residuos qumicos y farmacuticos.

realizacin de instalaciones de agua potable
y alcantarillado, deber asegurar la (5) Otros residuos peligrosos como:
evacuacin de las aguas servidas sin la drogas cito-txicas, sustancias y
sedimentacin de materias putrescibles, en equipos radioactivos y recipientes
forma hermtica a lquidos y gases. presurizados.
Respecto a los gases, todos los artefactos
sanitarios tienen sello de agua y la Los de la clase (1) son similares a los
instalacin cuenta con ventilaciones ubicadas domsticos y deben ser manejados del
convenientemente para impedir cualquiera mismo modo. La generacin de residuos en
molestia en el interior del edificio, en sus hospitales de pases latinoamericanos es de
accesos y vecindario. 1 a 4,5 Kg/cama/da12, recomendndose
que se les almacene en el lugar de
Las instalaciones de tuberas deben ser produccin en forma separada, con
accesibles para revisin y limpieza en caso identificacin y envase adecuado a sus
de obstrucciones o desperfectos. A menos caractersticas (bolsas plsticas de colores y
que se trate de un alcantarillado unitario, envases de plstico rgido o metlico para
vale decir para aguas negras y aguas lluvias, los cortopunzantes), retirndolos dos veces
stas ltimas deben ser conducidas a un por da a lo menos.
colector separado especial para aguas lluvias
o a un sistema de infiltracin. Los residuos infecciosos necesitan trata-
miento, antes de su disposicin final. Para
Residuos mdicos tratar los residuos infecciosos en hospitales
que generen una cantidad menor de resi-
A los residuos slidos de hospitales y de duos, pueden ocuparse esterilizadores de
otros establecimientos de salud se les puede vapor saturado, de preferencia solamente
para este uso, la Figura 35 contiene una Monreal menciona un estudio de 38 incine-
descripcin simplificada de uno de estos radores en cuatro pases de las Amricas13,
equipos. entre el 57 y el 92% tenan deficiencias o
estaban fuera de uso.
Este tema de los residuos hospitalarios es
complejo y no basta con obtener equipos.
Figura 35. Esterilizador para residuos infecciosos
saturado
Trampa
La OMS14, teniendo presente las Hay que considerar que la incineracin en

experiencias de saneamiento de instalaciones estas condiciones difcilmente ser capaz de
de salud en campamentos de refugiados o en quemar todos los residuos. El incinerador
reas rurales15, propone que en postas debe estar bien ubicado respecto a la posta,
rurales se haga la incineracin del material viviendas y vientos reinantes, ya que es
combustible de los residuos mdicos, para probable la generacin de malos olores. El
reducir el volumen y proveer alguna relleno sanitario ha de estar bien protegido
desinfeccin. Despus se procedera a un por un cerco contra animales y personas que
relleno sanitario con este material quisieran recuperar algn material. Es muy
incinerado, ms los elementos corto, importante la cobertura diaria y la final. Las
punzantes y otros residuos no combustibles. Figuras 36 y 37 ilustran los procesos de
tratamiento mencionados.
Figura 36. Intneradn de residuos mdicos en postas rurales
Depsito de 200 litros
Parrilla
Ventilacin
Figura 37. Relleno sanitario para residuos de postas rurales
Proteccin de tierra
para aguas lluvias
10cmdeterra/di
Residuos
En cuanto a la disposicin final de los autoridades y a la comunidad para la

residuos peligrosos o infecciosos, hay solucin del problema. Las medidas de
prcticas de sepultacin en cementerios de saneamiento comprenden, en primer lugar,
restos humanos, tejidos, etc. que son la higiene relacionada con basuras y
apropiados siempre que se cumplan las almacenamiento de alimentos, que son
prcticas sanitarias que corresponden. Los alimentos para moscas, cucarachas y ratas;
rellenos sanitarios con precauciones de la proteccin fsica de locales donde estn
seguridad, por ejemplo, 0,5 m de material los alimentos, mediante rejillas, lminas
de cobertura final y otras medidas, son una metlicas y de concreto o albailera; control
forma correcta de solucin. de depsitos y limpieza de cursos de agua
para evitar mosquitos.
El control de vectores
Despus podrn aplicarse tratamientos de
Es otra de las medidas tradicionales de desinsectacin o desratizacin, procurando
higiene en hospitales y establecimientos de evitar o reducir la presencia de productos
salud, las cuales dependen de los insectos y txicos en lugares destinados a alimentos y
animales propios de cada lugar donde est riesgos a las personas.
emplazado el hospital o establecimiento.
Administracin del saneamiento de
Entre los factores que hay que tener hospitales
presentes se incluyen la existencia de focos
de proliferacin de insectos y roedores en la Para poder cumplir con las actividades de
vecindad, lo que puede afectar de un modo saneamiento, es menester contar con los
muy serio al establecimiento y en ocasiones recursos requeridos y personal preparado y
ser indispensable recurrir a otras motivado; los equipos y materiales para
cumplir las tareas; programas de trabajo y las nuevas instalaciones de equipo y de

una supervisin adecuada. Es posible que locales.
estas responsabilidades se integren en una
unidad, con diferentes alternativas de Las funciones secundarias pueden incluir:
ubicacin, tal como se plantea a continua-
cin. el almacenamiento;
la proteccin de los locales, incluida la
En un establecimiento de salud hay proteccin contra los incendios;
funciones de apoyo16 y, dentro de estas la evacuacin de los desechos, incluida
estn las correspondientes al departamento la incineracin;
de servicios, que para efectos de las operaciones de salvamento;
saneamiento incluyen: la contabilidad o el inventario de los
bienes y su gestin;
agua potable y alcantarillado; los servicios de saneamiento;
higiene domstica, limpieza y la lucha contra la contaminacin.
disposicin de residuos;
higiene de alimentos; Saneamiento de otras instituciones
mantenimiento preventivo y repara-
ciones. Entre la gran variedad de instituciones
existentes en una comunidad o ciudad
Adems, el establecimiento de salud u determinada, parecen prioritarios desde el
hospital deber monitorear su estructura punto de vista del saneamiento los
fsica y equipos, para asegurarse que est establecimientos educacionales, debido al
bien mantenida y en buen estado de gran nmero de personas que permanecen en
funcionamiento. Tambin, la administracin sus instalaciones durante una buena parte del
deber estar preparada para proponer da. Muchos establecimientos educacionales
modificaciones o cambios segn las nuevas cuentan con servicios de alimentacin,
necesidades. campos deportivos, piscinas y laboratorios,
lo que agrega factores de riesgo adicionales.
Una propuesta semejante a la anterior, es la
de un grupo de especialistas en instalaciones En consecuencia, corresponde que esa clase
de salud de la OMS17, que estiman de instituciones establezcan un programa de
conveniente establecer un departamento de saneamiento institucional, dotado de
ingeniera , con las siguientes funciones: personal y otros recursos para asegurar un
ambiente exento de riesgo de enfermedades,
Las funciones primarias suelen abarcar: intoxicaciones y accidentes dentro de los
lmites de las instalaciones y en el rea
la conservacin y el funcionamiento de donde deben desplazarse los estudiantes,
las instalaciones, los edificios y el maestros y personal de apoyo. Para cumplir
solar; con las actividades de saneamiento externo
la inspeccin y el engrase del equipo; ser conveniente una estrecha relacin con
los servicios generales y la otras autoridades, tales como municipales,
distribucin; policiales, bomberos, de salud y otras.
las ampliaciones y modificaciones del
equipo y los locales existentes; La descripcin de actividades del Programa
Marco de Atencin al Medio, PAM,
recomendado por la OPS/OMS para los D Recinto y estructuras (ubicacin,

SILOS18, comprende la identificacin de accesos, entradas de servicio, etc.).
los locales existentes en la jurisdiccin del
SILOS, recolectar datos sobre su capacidad D Servicio de agua potable (abasteci-
y otros parmetros (Hab./m2) que permitan miento incendio, tratamiento y calidad para
conocer sus condiciones de saneamiento distintos usos, agua caliente).
ambiental.
D Alcantarillado y residuos slidos
Vigilancia del saneamiento (sistema de alcantarillado y descarga,
ambiental19 residuos slidos mdicos y residuos
generales: recoleccin, almacenamiento y
disposicin).
En cuanto a la vigilancia del saneamiento y
tomando como ejemplo los hospitales y
Baos (instalaciones, control de
establecimientos de salud, hay que tener
conexiones cruzadas y reflujos).
presente que es necesario realizar:
D Sistema de electricidad de emergencia
La encuesta sanitaria inicial (energa para servicios vitales e ilumina-
cin).
La que habr de repetirse cada vez que se
hayan efectuado modificaciones significa-
D Ventilacin, calefaccin y aire acondi-
tivas o complementarla si solo han cambiado cionado.
parte de los aspectos reseados y evaluados.
Lavandera (Manejo de ropa sucia,
Este reconocimiento de las condiciones de lavado y manejo de ropa limpia).
saneamiento puede llevarse a cabo
conjuntamente con el de prevencin de
D Proteccin y calidad de alimentos
incendios y de accidentes y de otros (proveedores, almacenamiento, refrigera-
servicios del establecimientos. En este caso, cin, preparacin y servicio, equipo y
es conveniente que est a cargo de un equipo utensilios).
multidisciplinario, que considerar en su
evaluacin los aspectos estructurales y
D Control de insectos y roedores (control
operacionales del establecimiento. fsico y qumico).
Es recomendable una buena coordinacin
D Alimentacin de nios y recin nacidos
con las instituciones que deben velar por el
(equipos y suministros, manipulacin).
cumplimiento de normas y reglamentos, para
evitar discrepancias y reforzar la necesidad
de cumplir requisitos pendientes identifi- a Espacios especiales (habitaciones de
cados durante la encuesta. pacientes, aislamiento, servicio de
enfermera, otros servicios, suministros y
bodegas).
El informe de la encuesta de hospitales
puede incluir los siguientes captulos:
D Seguridad contra incendio (construc-
cin a prueba de incendio, tuberas, vlvulas
D Identificacin (ubicacin, propietario, y mangueras contra incendio, extinguidores,
administrador o gerente, etc.).
sistemas de alarma, rutas de evacuacin y
Saneamento de establecimientos de salud y de otras instituciones 91
sealizacin, reas y materiales de riesgo, Inspecciones sanitarias peridicas

etc.).
Para realizar estas inspecciones puede
Seguridad contra accidentes (ilumina disearse una ficha especfica de
cin, materiales de pisos, protecciones, saneamiento basada en la enumeracin de
seguridad elctrica, etc.). los contenidos de la encuesta sobre
hospitales del prrafo anterior. El inspector
Control de infecciones (comit, recur calificar cada tem de la ficha como:
sos de esterilizacin, desinfeccin, etc.). Bueno, Regular, Malo; o A, B, C. Esta
calificacin indicar las mejoras que son
Servicio de apoyo (limpieza, manteni necesarias para el correcto funcionamiento
miento). del establecimiento inspeccionado. La
frecuencia de este tipo de inspecciones puede
a Otros servicios (farmacia, morgue, ser una o dos veces por ao, a menos que
rayos X y medicina nuclear, etc.). exista un motivo especial para inspeccionar.
Referencias
3. Otaiza, F. Brenner, P. Vigilancia de las infecciones intrahospitalarias en Chile. Primer Congreso

Chileno de Epidemiologa. Abril 1990. G REDIS. Santiago. Agosto 1990.
4. Mallison, G.F. El medio inanimado, en Bennett, J.V. et al. Infecciones Intrahospitalarias. Editorial
Peditrica. Barcelona. 1979.
5. Chomal M. et al. Estudio de brote de clera hospitalario Segundo Congreso Chileno de

Epidemiologa (2629 Octubre, 1993). Talleres G rficos Fac. de Ciencias Econmicas y
Administrativas. Santiago. Junio 1994.
6. Jurez, J. et al. Aplicacin de un sistema de desinfeccin del agua en un hospital de la Ciudad de

Mxico. Boletn Of San Pan. 112(5). 1992.
7. Coad, A. Manging medical wastes in developing countries. WHO/PEP/RUD/94.1. World Health

Organization, G inebra. 1994.
8. Fernndez, H. Zaror, L. Blatella germnica (cucaracha) como vector mecnico potencial de

infecciones intrahospitalarias a bacilos Gram negativos. Boletn Instituto Bacteriolgico de Chile.
Vol. XIII, N0 2. Santiago. 1971.
9. Salvato, J.A. Environmental Engineering and Sanitation... Op. Cit.
10. Brieva, A. Bastas, L. Normativa General de Instalaciones Sanitarias y Pavimentacin. Manual de

normas tcnicas para la realizacin de instalaciones de agua potable y alcantarillado. Editorial
Jurdica de Chile, 3 a Ed. Santiago. Chile. Junio de 1991.
11. Coad, A. Ed. Managing Medical Wastes... Op. Cit.
12. Monreal, J. Consideraciones sobre el manejo de residuos de hospitales en Amrica Latina

OPS/OMS. Programa de Salud Ambiental. Washington, D.C. Marzo. 1992.
13. Monreal, J. Consideraciones sobre el manejo de residuos de hospitales... Op. Cit.
14. Coad, A. Managing Medical Wastes in Developing Countries. Op. Cit.
15. Reed, R.A., Dean, P.T. Recommended Methods for the Disposal of Sanitary Wastes from
Temporary Field. Medical Facilities. Disasters, 18, N 0 4. Dec. 1994.
16. WHO. The Hospital in Rural and UrbanDistricts.Technical Report Series N 0 819. Geneva. 1992.
17. Kleczkowski, B.M. et al. Proyectos de instalaciones de atencin de salud para los pases en
desarrollo: planificacin, ejecucin y funcionamiento. OMS. Cuadernos de Salud Pblica N 0 79
Ginebra. 1984.
18. OPS. Programa Marco de Atencin al Medio... Op. Cit.
19. Salvato, J.A. Environmental Engineering and Sanitation... Op. Cit.

Saneamiento en desastres
fomentar esfuerzos para generar nuevos

Antecedentes1 conocimientos cientficos y de
Los desastres han estado asociados a la ingeniera;
historia de la humanidad. Esto puede difundir la informacin existente sobre
comprobarse en los relatos bblicos del evaluacin, pronstico, prevencin y
diluvio y las plagas, son conocidas y mitigacin;
recordadas las grandes epidemias de la Edad otorgar asistencia tcnica;
Media y algunos terremotos, erupciones transferir tecnologa y adiestrar
volcnicas, inundaciones, aluviones, personal.
huracanes y ciclones. Debemos agregar
tambin los desastres producidos por el En las Amricas, adems de ser muy
hombre, guerras, disturbios civiles y prioritarios los planteamientos del DIRDN
desastres tecnolgicos. se estima conveniente abordar simultnea
mente los desastres naturales y los
Desde la dcada de los sesenta el tema de tecnolgicos, debido a la importancia que
los desastres comienza a estudiarse de una estn adquiriendo estos ltimos. Algunas
manera ms profunda y por un nmero cada reas que necesitan un apoyo especial, son:
vez mayor de especialistas. Ahora hay
conocimientos y experiencias que permiten Mayor concientizacin, desde las
enunciar enfoques mejorados para la personas hasta las comunidades, incluyendo
administracin de estos fenmenos. lderes y personeros del gobierno e iniciativa
privada.
La Asamblea G eneral de las Naciones
Unidas proclam la dcada de los noventa Mejorar la difusin de conocimientos
como el Decenio Internacional para la cientficos, para que sean utilizados en la
Reduccin de los Desastres Naturales mitigacin, prevencin y preparacin para
(DIRDN), cuyo objetivo es reducir la desastres.
prdida de vidas, evitar daos a la propiedad
y disminuir las perturbaciones sociales y a Fortalecer las instituciones encargadas
econmicas, especialmente las que afectan a o relacionadas con los desastres y la
los pases en desarrollo. reduccin de riesgos.
Las metas del Decenio pretenden: Desastres recientes y sus efectos

mejorar la capacidad de mitigar los En el Cuadro 13 se presenta un resumen de
efectos de desastres; los datos sobre desastres naturales,
recopilados por la OPS/OMS para el perodo
198919932:
Cuadro 13. Desastres naturales ocurridos en las Amricas

1989-1993
Tipo No. Muertos Afectados %
Terremotos 10 322 150.000 2
Maremotos 1 116 40.500 1
Erupciones volcnicas 3 622.000 9
Huracanes 3 40 171.700 3
Inundaciones 22 344 1,993.800 30
Inundaciones/aluviones 2 214 143.000 2
Sequas 3 3,583.000 54
Incendios 1 1 25.000
Totales 45 1,037 6,729.000 100
Daos a las personas variedad de sustancias peligrosas han creado

nuevos riesgos, tanto en el campo laboral
Se observa que las inundaciones y sequas donde se aplican como para las comunidades
afectan al mayor nmero de personas, que estn en el rea de influencia.
siendo las primeras el tipo de desastre mas
frecuente en la Regin de las Amricas. En Uno de los accidentes ms graves del
cuanto al dao a las personas, los terremotos perodo analizado sucedi en Guadalajara,
suelen ser eventos que causan muchos Mxico (1992), donde explosiones
muertos y heridos. En otros perodos esto subterrneas de gas, debido a escapes de
ha sido notorio. gasolina de un ducto, tuvieron como
consecuencia la muerte de 253 personas,
Los desastres tecnolgicos tambin estn 1.470 heridos, 1.100 casas y 450 empresas
llegando a ser objeto de la preocupacin destruidas o con graves daos. El Cuadro
cada vez mayor por parte de las autoridades 14 resume los eventos de los que se han
de salud, ya que la introduccin de nuevas podido obtener datos3.
tecnologas y el aumento de la cantidad y
Cuadro 14. Accidentes qumicos en las Amricas, 1991-1993

Sustancia qumica Consecuencias
causante Tipo de
accidente Muertos Afectados Lugar Ao
Plaguicidas Explosin s/d 300 Crdoba 1991
Veracruz
Mxico
Hidrocarburos Explosin 253 1,500 Guadalajara 1992

Mxico
Dixido de azufre Escape/explosin 4 80 Rio Segundo, 1992

Argentina
Acido sulfrico Derrame - 40-50 Chosica, 1992

Lima, Per
Acido sulfrico Incendio 6 15 McQueena, 1993

Tacna, Per
Daos a la infraestructura de salud4 unos 12 millones de personas.han sido

afectados por terremotos. Aproximadamente
Con frecuencia, los establecimientos de una quinta parte de los establecimientos
salud se han visto afectados por los colapso o debieron ser demolidos. Las
desastres, especialmente durante los consecuencias ms lamentables fueron la
terremotos de gran magnitud. prdida de vidas y la desaparicin de 10.000
camas, con un valor de reposicin de 700
Los especialistas sealan que en las dos millones de dlares. El Cuadro 15 tiene
dcadas pasadas ms de 100 hospitales de informacin de daos o destruccin de
nueve pases de las Amricas, que atienden hospitales debidos a terremotos.
Cuadro 15. Daos en hospitales por terremotos, 1972-1986

Lugar Ao Magnitud Efectos generales
Managua, 1972 5,6 El Hospital General fue severamente daado,
Nicaragua evacuado y posteriormente demolido.
Guatemala, 1976 7,5 Varios hospitales fueron evacuados.
Guatemala
Popayn, Colombia 1983 5,5 Daos e interrupcin de servicios en el Hospital
Universitario de San Jos.
Mendoza, 1985 6,2 Se perdieron algo ms de 10% del total de camas
Argentina (estatales + privadas = 3.350). De 10
instalaciones afectadas, dos fueron demolidas y
una desalojada.
Mxico, D.F., 1985 8,1 Se derrumbaron 5 instalaciones mdicas y otras 22
Mxico sufrieron daos mayores; por lo menos 11
instalaciones fueron evacuadas. Se estiman
prdidas directas por US$ 640 millones.
San Salvador, El 1986 5,4 Algo ms de 2.000 camas perdidas, ms de 11
Salvador instalaciones hospitalarias afectadas, 10 fueron
desalojadas y 1 se perdi totalmente. Se estiman
daos por US$ 97 millones.
Costos de los desastres para argumentar en favor de las medidas de

mitigacin, prevencin, preparacin y
A menudo se citan las cifras de prdidas respuesta durante las emergencias resultantes
totales de desastres expresadas como de estos eventos. En el Cuadro 16 se
porcentaje del producto interno bruto (PIB), presentan algunos casos5,6 de desastres.
Cuadro 16 . Prdidas causadas por desastres seleccionados

Desastre Ao Pas Prdidas (% PIB)
Huracn David 1979 R. Dominicana 16,0
Inundaciones y 1982-1983 Solivia, Ecuador, 8,5

sequas Per
Terremoto 1985 Chile 9,0

Es evidente que los porcentajes de perdidas Por lo regular hay factores que favorecen la
son muy elevados, por eso los pases ocurrencia de los desastres, tales como el
demoran aos en recuperarse de los emplazamiento de asentamientos en lugares
desastres. La magnitud de recursos enjuego inapropiados (terrenos inundables o
parece justificar ampliamente la planificacin suceptibles a derrumbes), mala calidad
e implementacin de medidas para mitigar estructural de la vivienda, etc. La asociacin
los efectos de los desastres y tambin para entre la amenaza y los factores de vulnera-
prestar auxilio inmediato a la poblacin. bilidad se puede ver en la Figura 38.
En los desastres hay un ciclo y fases, que

Administracin de los desastres7 estn sealados en las Figuras 39 y 40, cuya
diferencia est en el inicio del desastre, que
Los desastres deben ser "manejados", es puede ser repentino como en los terremotos
decir tiene que haber polticas, decisiones y o lento como en las sequas. Esta diferencia
operaciones destinadas a solucionar permite un manejo muy diferente, puesto
situaciones en cada fase y nivel. Por este que en sequas es posible tomar medidas
motivo se han diseado enfoques especiales oportunas y progresivas sin esperar un
para la administracin de estos fenmenos. agravamiento de la situacin.
Figura 38. Vulnerabilidad y desastres
PROGRESIN DE LA VULNERABILIDAD AMENAZA
\s V v
1
Causas Presiones dinmicas Condiciones inseguras ^ DESASTRE Eventos
subyacentes Falta de desencadenantes
Pobreza - instituciones locales Ambiente ffsico frgil Terremoto
Acceso limitado a - educacin - ubicaciones peligrosas Vientos fuertes
- estructura de - capacitacin f edificaciones e ' VULNERABILIDAD 1 Inundacin
poder - habilidades infraestructura Erupcin volcnica
- recursos
> adecuadas peligrosa Deslizamiento de
Ideologas - inversin local AMENAZA tierra
Sistemas - mercados locales Economa local frgil Sequa
econmicos - libertad de prensa - medios de sustento en Guerra, conflicto civil
Factores generales riesgo Accidente
de condicin previa Fuerza macrogrficas - niveles bajos de tecnolgico
- expansin ingresos
demogrfica
- urbanizacin Acciones pblicas
- degradacin
ambiental
Figura 39. Ciclo de desastre de inicio repentino
Fase de reduccin de
riesgo previa al desastre
Secuencia de
manejo de desastre
de inicio rpido
Mitigacin
L
Fase de recuperacin posterior ai desastre
Figura 40. Ciclo de desastre de inicio lento
Secuencia de
manejo de
desastre de inicio
lento
Preparativos
Rehabilitacin
Es conveniente visualizar y estimar tiempos algunos tiempos, los que obviamente

de duracin de las fases del desastre resultarn de las circunstancias propias de
posteriores al inicio. La Figura 41 da cada evento8.
Figura 41. Medidas posteriores al impacto de un desastre
Antes del
Das despus del desastre
desastre
Fase Medida 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
1. Antes del
desastre
2. Emergencia
- inmediata -
- consolidacin \-+m *+ -I
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
3. Rehabilitacin I-
- corto plazo
- largo plazo I ^^^^^^^^^^^^
l ^^^^^^^^^B
Duracin prevista de la medida
Posible prolongacin de la medida

Figura 42. Medidas anteriores al impacto de un desastre
M I T I G A C I N D E S A S T R E S RESPUESTA
| PREVENCIN i PREPARACIN | SOCORRO |

I Reduccin de riesgos |
Salvar vidas
I I
Reduccin de riesgos basado en | | Asistencia de j
limitaciones | (no bienes)
I basados en normas | emergencia |
I i
PLANIFICACIN PLANIFICACIN PLANIFICACIN ASISTENCIA
Medidas tcnicas Hedidas planificacin) Alertas Evaluacin

Obras de proteccin zonificacin adiestramiento alimentos
reubicacin almacenamiento medicinas
elementos ropas
albergue
MEDIDAS ESTRUCTURALES MEDIDAS NO ESTRUCTURALES
Para completar este examen rpido de la grar Planificacin de Emergencia en

administracin de desastres, es de inters Desastres, nacional y local, cuyos objetivos
diferenciar las fases previas al inicio de un son:
desastre, segn se observa en la Figura 42,
que por una parte agrupa la prevencin, la no interrupcin de los planes de
preparacin y mitigacin bajo la idea de desarrollo;
"mitigacin de desastres" y por la otra est restablecer la normalidad cuando es
la "respuesta", que aqu aparece dedicada alterada por causas de fuerza mayor;
fundamentalmente a las actividades de arbitrar medidas de distinta naturaleza
emergencia, entendindose que la siguen la para atender los problemas causados
rehabilitacin y la reconstruccin. La por diversos tipos de desastres;
clasificacin de las medidas en estructurales realizar actividades de prevencin.
y no estructurales es til para reflexionar
sobre esta materia9. Muchas de las actividades y tareas previstas
en el Plan Nacional de Emergencia tienen
Organismo para coordinar la atencin que ver con la salud ambiental:
de desastres
habilitacin y atencin de albergues;
Este manejo de los desastres hace necesaria abastecimiento de agua potable;
una institucin coordinadora que tenga eliminacin de excretas y residuos
relaciones con ministerios y gobiernos regio- slidos;
nales, provinciales y municipales y con la control de insectos y roedores10.
sociedad civil.
En el Cuadro 17 se sugiere una posible
Sus funciones principales deben ser de organizacin a nivel de pas para atender
coordinacin y su rol ms prioritario es lo- desastres.
Cuadro 17. Organizacin de un pas para atender sismos y catstrofes
P R E S I D E N T E
OTROS MINISTROS I I MINISTRO DEL INTERIOR MINISTRO DE DEFENSA NACIONAL
Coordinadores ministeriales Director Oficina Nacional Estado Mayor Defensa Nacional

de Emergencia - C.O.E Nacional Delegados institucionales
COMIT REGIONAL DE EMERGENCIA | | INTENDENTE REGIONAL

1 I" |SECRETARA REGIONAL DE PLANIFICACIN
Autoridades regionales | 1 Jefe de operaciones H Y COORDINACIN
Delegados institucionales Centro de operaciones de emergencia
C.O.E. regional
I
COMIT PROVINCIAL DE EMERGENCIA GOBERNADOR PROVINCIAL
-i
Autoridades provinciales Jefe de operaciones
Delegados institucionales Centro de operaciones de emergencia
C.O.E. Provincial
I
COMIT COMUNAL DE EMERGENCIA I I ALCALDE
Autoridades comunales Jefe de operaciones

Delegados institucionales Centro de operaciones de emergenci
C.O.E. Comunal
I
COMISIONES VECINALES DE EMERGENCIA
C.O.E. VECINALES
E. Centro de Operaciones de Emergencia

Los SILOS y la atencin de salud personal, asesora y estmulo a la

ambiental en desastres11 coordinacin e integracin a los grupos de
trabajo municipales sobre desastres o
Es relevante notar que la organizacin para equivalentes.
desastres debe tener en cuenta el nivel
municipal y el comunitario, lo cual estara En fecha reciente se ha estado diseando y
coincidiendo con los lmites del rea probando una metodologa comunitaria para
sugerida para un sistema local de salud, crear mapas de riesgo12, basados en
SILOS. observaciones hechas por las personas que
viven o trabajan en el lugar estudiado. Esto
Por otra parte, los especialistas en salud permitir motivar la adopcin de medidas
pblica de la Regin han recomendado dar destinadas a aminorar los riesgos y apoyar la
un sealada prioridad a la atencin de los planificacin y dems actividades sobre los
desastres y emergencias en el contexto de desastres.
los SILOS (Reunin de Sistemas Locales de
Salud de las grandes ciudades, Ro de En el Cuadro 18 se presenta un resumen de
Janeiro, 1989), lo cual habr de estar posibles consecuencias y medidas de salud
apoyado por la motivacin, preparacin de ambiental en caso de desastres, referidas a
los SILOS.
Cuadro 18. Posibles consecuencias y medidas de salud ambiental en desastres,

referidas a los SILOS
Consecuencias Medidas
a Daos en el sistema de abastecimiento a Aprovisionar agua potable, primero
de agua potable, carencia o contamina para beber y despus para uso
cin del agua. domstico.
a Averas en el sistema de coleccin y o Disponer de los desechos slidos y

eliminacin de desechos slidos y lquidos.
lquidos.
D Proliferacin de vectores y roedores. a Abastecer y distribuir alimentos en

condiciones de higiene.
a Contaminacin de alimentos.
D Deterioro o destruccin de viviendas. a Combatir a los vectores y roedores.
D Contaminacin del suelo y del aire. Estimular las condiciones de higiene

personal y bsicas.
o Explosin o incendio en una o Descontaminar el ambiente.

instalacin industrial o comercial
donde se estn produciendo o
manipulando sustancias txicas.
D Accidentes en almacenes donde se

guardan productos qumicos en
grandes cantidades.
D Uso inadecuado de productos qumicos

que pueden causar contaminacin de
alimentos y del medio ambiente.
D Uso inadecuado de agrotxicos.
D Destino inadecuado de residuos

qumicos.
Gua tcnica de medidas de salud tarse a las siguientes especificaciones:

ambiental recomendables en
3-4 ha/1.000 personas;
desastres naturales carreteras de 10 m de ancho;
distancia entre el borde de las
A continuacin se presenta un resumen de carreteras y las primeras tiendas, 2 m
medidas recomendables que pueden como mnimo;
adoptarse durante las operaciones de distancia entre tiendas, 8 m como
evacuacin y socorro. mnimo;
3 m2 de superficie por tienda, como
Evacuacin mnimo.
Durante las operaciones de evacuacin, el Para el sistema de distribucin de agua

agua de origen sospechoso se debe hervir deben seguirse las siguientes normas:
durante un minuto antes del uso de
desinfectar con cloro, yodo o permanganato capacidad mnima de los depsitos,
potsico en tabletas, cristalizadas, en polvo 200 litros;
o en forma lquida. Para distribucin deben 15 litros/da per cpita, como mnimo;
calcularse las siguientes cantidades de agua: distancia mxima entre los depsitos y
la tienda ms alejada, 100 m.
3 litros/persona/da en lugares de clima
fro y templado; Los dispositivos para la evacuacin de
6 litros/persona/da en lugares de clima desachos slidos en los campamentos deben
clido. ser impermeables e inaccesibles para
insectos y roedores; los recipientes habrn
Deben utilizarse alimentos no perecederos y de tener una tapa de plstico o metal que
que no requieran coccin. cierre bien. La eliminacin de las basuras
se har por incineracin o terraplenado. La
Las aguas residuales se descargarn en una capacidad de los recipientes ser:
zanja poco profunda de las siguientes
dimensiones: 10 cm de profundidad x 45 1 litro/4-8 tiendas; o
cm de ancho x m de largo/1.000 personas. 50-100 litros/25-50 personas
Operaciones de socorro Para evacuacin de excretas se construirn

letrinas de pozo de pequeo dimetro o
Campamentos letrinas de trinchera profunda, con arreglo a
las siguientes especificaciones:
Durante las operaciones de socorro, los
campamentos deben instalarse en puntos 30-50 m de separacin de las tiendas;
donde la inclinacin de! terreno y la 1 asiento/10 personas.
naturaleza del suelo faciliten el desage.
Adems, deben estar protegidos contra Para eliminar las aguas residuales se cons-
condiciones atmosfricas adversas y alejados truirn zanjas de infiltracin modificadas,
de lugares de cra de mosquitos, vertederos sustituyendo las capas de tierra y grava por
de basuras y zonas comerciales e industria- capas de paja, hierba o ramas pequeas. Si
les. El trazado del campamento debe ajus-
se utiliza paja, habr que cambiarla cada da Abastecimiento de agua

y quemar la utilizada.
El consumo diario se calcular del modo
Para lavado personal se dispondrn piletas siguiente:
en lnea con las siguientes especificaciones:
40-60 litros/persona en los hospitales
3 m de largo; de campaa;
accesibles por los dos lados; 20-30 litros/persona en los comedores
2/100 personas. colectivos;
15-20 litros/persona en los refugios
Locales provisionales y campamentos;
35 litros/persona en las instalaciones de
Los locales utilizados para alojar vctimas lavado.
durante la fase de socorro deben tener las
siguientes caractersticas: Las normas para desinfeccin del agua son:
superficie mnima, 3,5 m2/persona; para cloracin residual, 0,7-1,0

espacio mnimo, 10 mVpersona; mg/litro;
capacidad mnima para circulacin del para desinfeccin de tuberas, 50
aire, 30m3/persona/hora. mg/litro con 24 horas de contacto;
100 mg/litro con una hora de contacto;
Los lugares de aseo sern distintos para cada para desinfeccin de pozos y
sexo. Se proveern las instalaciones manantiales, 50-100 mg/litro con 12
siguientes: horas de contacto.
1 pileta/10 personas; o Para eliminar concentraciones execesivas de

1 fila de piletas de 4-5 m/100 cloro en el agua desinfectada se utilizarn
personas, y 1 ducha/50 personas en 0,88 g de tiosulfato sdico/1.000 mg de
climas templados, o cloro.
1 ducha/30 personas en climas clidos.
Con el fin de proteger el agua, la distancia
Las letrinas de los locales de alojamiento de entre la fuente y el foco de contaminacin
personas desplazadas se distribuirn del ser como mnimo de 30 m. Para
siguiente modo: proteccin de los pozos de agua se
recomienda lo siguiente:
1 asiento/25 mujeres; y
1 asiento ms 1 urinario/35 hombres; revestimiento exterior impermeable que
distancia mxima del local, 50 m. sobresalga 30 cm de la superficie del
suelo y llegue a 3 m de profundidad;
Los recipientes para basura sern de plstico construccin en torno al pozo de una
o metal y tendrn tapa que cierre bien. Su plataforma de cemento de 1 m de
nmero se calcular del modo siguiente: radio;
construccin de una cerca de 50 m de
1 recipiente de 50-100 litros/25-50 radio.
personas.
Letrinas agua hirviendo durante 5 minutos o

inmmersin en solucin de cloro de
Las trincheras superficiales tendrn las 100 mg/litro durante 30 segundos;
siguientes dimensiones: compuestos cuaternarios de amonaco,
200 mg/litro durante 2 minutos.
90-150 cm de profundidad x 30 cm de
ancho (o lo ms estrechas posible) x 3- Reservas
3,5 m/100 personas;
Trincheras profundas: 1,8-2,4 m de Deben mantenerse en reserva para
profundidad x 75-90 cm de ancho x 3- operaciones de emergencia los siguientes
3,5 m/100 personas; suministros y equipo:
Los pozos de pequeo dimetro
tendrn: estuches de saneamiento Millipore;
estuches para determinacin del cloro
5-6 m de profundidad; residual o el pH;
40 cm de dimetro; estuches para anlisis de campaa
1/20 personas Hach DR/EL;
linternas de mano y pilas de repuesto;
Evacuacin de basuras manmetros para determinar la presin
del agua (positiva y negativa);
Las zanjas utilizadas para evacuacin de estuches para determinacin rpida de
basuras tendrn 2 m de profundidad x 1,4 m fosfatos;
de ancho x 1 m de largo/200 personas. Una doradores o alimentadores de
vez llenas, se las cegar con una capa de hipoclorito mviles;
tierra apisonada de 40 cm de grosor. Las unidades mviles de purificacin del
zanjas de esas dimensiones se llenarn en agua con capacidad de 200-250
una semana. Los residuos tardarn en litros/minuto
descomponerse de cuatro a seis meses. coches cisterna para agua, de 7 m3 de
capacidad;
Higiene de los alimentos depsitos porttiles fciles de montar.
Los cubiertos se desinfectarn con:
Referencias
1. OPS/OMS. Preparacin para casos de desastres en las Amricas. Boletn N0 37, Washington, D.C.
Enero 1989.
2. OPS/OMS. Las condiciones de salud en las Amricas. Public. Cientfica N0 549. Washington
D.C. 1994.
3. Las condiciones de salud de las Amricas. Op. Cit.
4. Cardona, O.D. et al. Mitigacin de desastres en instalaciones de salud. 4 vol. OPS/OMS.

Washington, D.C. 1993.
5. Jovel, R.J. Los desastres naturales y su incidencia econmico-social. Revista de la CEPAL.

Santiago. Nmero 38. 1990.
6. Larran, P. Simpson-Housley, P. Percepcin y prevencin de catstrofes naturales en Chile.

Ediciones Universidad Catlica de Chile. Santiago. Agosto 1994.
7. Intertect. Visin general sobre manejo de desastres. PNUD, UNDRO, Programa de Entrenamiento
para el Manejo de Desastres. Universidad de Wisconsin. Madison. 1992.
8. Lger, P. Salud ambiental con posterioridad a desastres naturales. Op. Cit.
9. Mitigating Natural Disasters: Phenomena, Effects and Options. UNDRO. United Nations. Nueva
York. 1991.
10. Saleh, A. El plan nacional de emergencia y el sector salud. Cuadernos Mdico Sociales. Vol XIX.
N0 4. Santiago. Dic. 1978.
11. Caldas, P. Zeballos, L. Los SILOS y los preparativos para desastres y emergencias. OPS/OMS.
Publicacin Cientfica N0 519. Op. Cit.
12. OPS/OMS. Desastres. Boletn N0 60. Washington, D.C. 1944.

ANEXO
Manejo de los desechos mdicos en los pases
en desarrollo*
son infecciosos y un 5% no son infecciosos

Introduccin
pero s son peligrosos.
Este informe se refiere a los procedimientos a Desechos mdicos son todos los que son
empleados en los hospitales y en otros generados en el diagnstico, tratamiento o
lugares para el manejo de desechos vincula inmunizacin de seres humanos o animales,
dos con la atencin de salud. El objetivo en la investigacin relativa a esos
del informe es promover procedimientos e procedimientos o en la produccin o pruebas
instalaciones que reduzcan el riesgo de
de productos biolgicos.
propagacin de enfermedades y de acciden
tes producidos por este tipo de residuos.
Desechos clnicos son los que proceden
Los desechos que se consideran "en este
de la atencin mdica suministrada en
informe pueden proceder de hospitales,
clnicas, quirfanos de mdicos generales, hospitales u otros establecimientos de
hogares para convalecientes, consultorios atencin de salud. En realidad esta
odontolgicos, consultorios veterinarios, definicin no toma en cuenta los desechos
laboratorios y establecimientos de mdicos que son resultado de la atencin
investigacin, y como resultado de la mdica en el hogar.
partera y otros tipos de atencin mdica en
el hogar. El informe se centra principal Desechos anatomopatolgicos son los
mente en pases de zonas tropicales y pases tejidos, rganos, partes corporales y
gravemente afectados por la carencia de humores orgnicos humanos que se extraen
recursos, tantofinancieroscomo de mano de durante la ciruga o la autopsia u otros
obra capacitada. procedimientos mdicos y los especmenes
de humores orgnicos y sus recipientes. (Son
parte de los desechos infecciosos y de las
Definiciones tres clases de desechos enumerados
anteriormente.)
Se proponen a continuacin las siguientes
definiciones de los conceptos empleados: o Desechos infecciosos son todos los tipos
de desechos que pueden transmitir
o Residuos de hospitales son todos los enfermedades vricas, bacterianas o
desechos generados por este tipo de parasitarias a los seres humanos. Adems
establecimientos, de los cuales alrededor del de los desechos mdicos infecciosos, esta
85% no son en realidad peligrosos, un 10% categora incluye desechos animales infeccio
Resumen del informe de una reunin de consulta sobre el manejo de desechos mdicos en pases
en desarrollo, OMS, WHO/PER/RD/ 94.1, Ginebra, septiembre de 1994 (Dr. Humberto de Moraes
Novaes, encargado de la edicin en espaol, OPS, Washington).
infecciosos de laboratorios, mataderos, mdicos o clnicos, y que son infecciosos o

consultorios veterinarios, etc. peligrosos en otras maneras.
Este informe trata sobre los desechos Fuentes y generacin

mdicos y toda vez que se emplee esta
expresin se har referencia a desechos que Generacin de desechos mdicos segn las
pueden ser residuos de hospitales, desechos fuentes:
Cuadro A-l. Cifras de la Agencia

para la Proteccin del Medio Ambiente en Estados Unidos
Fuente Cantidades
Toneladas por ao
Hospital 359.000
Hogares para convalecientes 29.600
Consultorios mdicos 26.400
Clnicas 16.700
Laboratorios 15.400
Consultorios odontolgicos 7.600
Veterinarios 4.600
Empresas fnebres 3.900
Bancos de sangre 2.400
Total 465.600
Cuadro A-2. Cantidad total de residuos de hospitales

(incluyendo residuos no peligrosos)
generados en algunos pases industrializados*
Tipo hospital Noruega Espaa Reino Unido Francia EUA Pases Bajos
Hospital
universitario 3,9 4,4 3,3 3,35 5,24 4,2 a 6,5
Hospital
general 2,5 4,5 2,7
Maternidad 3,4 3,0
Hospital
mental 1,6 0,5 1,3
Geritrico 1,2 9,25 1,7
* Cantidad de residuos (Kg/cama/da).

Anexo - Manejo de los desechos mdicos en los pases en desarrollo 113
Montreal (1991) cita cifras comprendidas en Amrica Latina (ver Cuadro 3 para cifras
entre 1 y 4,5 kg/cama/da sobre la ms detalladas).
generacin de residuos slidos de hospitales
Cuadro A3. Generacin de residuos slidos de hospitales en Latinoamrica*

Generacin (Kg/cama/da)
Pas Ao de estudio Mnima Mediana Mxima
Chile 1973 0,97 1,21

Venezuela 1976 2,56 3,10 3,71
Brasil 1978 1,20 2,63 3,80
Argentina 1982 0,82 4,2
Per 1987 1,60 2,93 6,00
Argentina 1988 1,85 3,65
Paraguay 1989 3,0 3,80 4,50
Categoras de desechos Los desechos qumicos pueden ser

peligrosos txicos, corrosivos, inflamables,
OMS reactivos o genotxicos (capaces de alterar el
material gentico) o no peligrosos.
Se emplean varios sistemas de clasificacin
para la caracterizacin de los diferentes o Los desechos infecciosos contienen
componentes de los desechos hospitalarios/ agentes patgenos en cantidad suficiente
mdicos. La OMS sugiri la siguiente para como para plantear una grave amenaza,
los pases europeos: como los cultivos de laboratorio, los
desechos de la ciruga y autopsias en
a Desechos generales: todos los desechos pacientes con enfermedades infecciosas, los
no peligrosos, de ndole similar a los desechos de los pacientes en pabellones de
desechos domsticos. aislamiento o que estn recibiendo
hemodilisis y los desechos relacionados con
a Desechos anatomopatolgicos: tejidos, animales infectados.
rganos, partes corporales, fetos humanos y
cadveres animales, y la mayora de los o Objetos punzocortantes son los que
humores orgnicos y la sangre. pueden causar pinchazos o cortaduras
(especialmente las agujas y las navajas).
Desechos radiactivos: slidos, lquidos
y gases generados por procedimientos de Desechos farmacuticos, ya sean
anlisis, formacin de imgenes de rganos excedentes, derramados, vencidos o
corporales y localizacin tumoral y contaminados.
tratamiento.
o Envases presurizados.
Estados Unidos de Amrica Sangre humana y hemoderivados: 1)

sangre humana en desechos lquidos; 2)
En Estados Unidos se emplea la siguiente hemoderivados; 3) artculos saturados o con
clasificacin y las definiciones indicadas goteo de sangre humana; y 4) artculos que
para los desechos mdicos reglamentados: estuvieron saturados o con goteo de sangre
humana que actualmente presentan restos de
D Desechos de aislamiento: desechos sangre humana seca; incluidos el suero, el
biolgicos y materiales descartados plasma y otros componentes' sanguneos, y
contaminados con sangre, excreciones, sus recipientes, que se emplearon o se
exudados o secreciones de seres humanos concibieron para usarse en la asistencia al
que estn aislados para proteger a otros de enfermo, en pruebas y anlisis de laboratorio
ciertas enfermedades sumamente contagio- o en el desarrollo de productos
sas, o de animales aislados que se sabe estn farmacuticos. Las bolsas de productos de
infectados con enfermedades sumamente aplicacin intravenosa tambin se incluyen
contagiosas. (Tambin pueden llamarse en esta categora.
desechos sumamente infecciosos).
D Desechos animales: Cadveres
c Cultivos y muestras almacenadas de contaminados, partes corporales y lechos de
agentes infecciosos y productos biolgicos paja y otros materiales de los animales que
conexos, incluidos los cultivos de se sabe estuvieron expuestos a agentes
laboratorios mdicos y anatomopatolgicos; infecciosos durante la investigacin (incluida
cultivos y muestras almacenadas de agentes la investigacin en hospitales veterinarios)^
infecciosos procedentes de la investigacin y la elaboracin de productos biolgicos, o
de laboratorios industriales; desechos de la pruebas de productos farmacuticos.
elaboracin de productos biolgicos; vacunas
descartadas vivas y atenuadas; y los o Objetos punzocortantes sin usar: agujas
recipientes y dispositivos empleados para hipodrmicas, agujas de sutura, jeringas y
transferir, inocular y mezclar cultivos. hojas de bistur.
D Objetos punzocortantes que se han o Desechos citotxicos, los cuales,

empleado para atender animales o seres adems de ser txicos son mutagnicos o
humanos o en el tratamiento o en la teratognicos tras ser descartados o
investigacin mdica, o en laboratorios derramados.
industriales, incluidas las agujas
hipodrmicas, las jeringas (con o sin la o Desechos radiactivos.
aguja acoplada), las pipetas de Pasteur, los
bistures, los tubos para sangre, las agujas Otras clasificaciones
con las tuberas acopladas y las placas de
cultivos (independientemente de la presencia Para fines prcticos, se sugiere a los pases
de agentes infecciosos). Tambin se en desarrollo emplear la siguiente
incluyen otros tipos de recipientes de vidrio clasificacin simplificada:
rotos o intactos que estuvieron en contacto
con agentes infecciosos, como los c Residuos no peligrosos de hospitales
portaobjetos y los cubreobjetos usados. (desechos generales).
Anexo - Manejo de los desechos mdicos en los pases en desarrpUo 115
D Objetos punzocortantes. Peligros y riesgos

a Desechos infecciosos (excepto los Repercusin epidemiolgica de los
objetos punzocortantes infectados).
desechos mdicos
Desechos qumicos y farmacuticos.
Hay pruebas epidemiolgicas contundentes
Otros desechos peligrosos hospitalarios/ de Canad, Japn y Estados Unidos (vase
la bibliografa al final de este anexo) de que
mdicos.
la preocupacin principal en torno a los
Se recomienda este sistema de clasificacin, residuos infecciosos de hospitales es la
que comprende cinco categoras en vez de transmisin de la infeccin por el VIH/SIDA
ocho, para reducir el nmero de y, con mayor frecuencia, del virus de la
recolecciones separadas y de canales de hepatitis B o C (VHB) a travs de las
almacenamiento de desechos que se lesiones causadas por agujas contaminadas
requieren dentro de un establecimiento con sangre humana. El grupo ms expuesto
mdico. a este riesgo son los trabajadores de atencin
mdica, especialmente los enfermeros,
Los desechos generales que proceden de los seguido de otros trabajadores del hospital y
hospitales no son ms peligrosos que los de los trabajadores que manipulan los
desechos domsticos normales y pueden desechos fuera del hospital. (En los lugares
manejarse y eliminarse de la misma manera. donde es comn recoger materiales diversos
Con frecuencia suelen venderse para de los basureros para venderlos, el riesgo es
reciclado desechos de papeles y materiales muy serio, pero no se cuenta con datos
de empaque, recipientes y sobras de sobre la incidencia de lesiones e infecciones
alimentos. Esto, por lo regular, no presenta en esas situaciones.) Se considera
problemas en lo que se refiere a los excepcional que las vctimas sean pacientes
desechos generales, pero puede entraar un o el pblico en general. En Estados Unidos
riesgo si el personal que se encarga de estas se notific un caso de un empleado de
transacciones se ve tentado a incrementar sus limpieza de un hospital que contrajo
ingresos vendiendo materiales que debern bacteriemia estafiloccica y endocarditis tras
tratarse como peligrosos. Por esta razn se haberse lesionado con una aguja.
recomienda que toda la comercializacin de Lamentablemente, es escasa o inexistente la
desechos se realice de manera oficial y bajo informacin de este tipo sobre pases en
estricto control. desarrollo. (En lo que se refiere a aguas
residuales, existe la fuerte sospecha de que
El resto de este informe trata sobre los la descarga no controlada de aguas servidas
desechos que pueden considerarse peligrosos de hospitales de campaa en Chile y Per ha
(los que no son desechos generales). contribuido a la propagacin del clera.)
En Estados Unidos, el Organismo para el

Registro de Sustancias Txicas y Enfermeda
dades, inform al Congreso lo siguiente en relacionadas con desechos mdicos, oscila

el documento titulado "The Public Health entre 162 y 321 en Estados Unidos, en
Implications of Medical Waste" [Consecuen- comparacin con un total de 300.000 para
cias para la salud pblica de los desechos todos los casos. Adems, pueden producirse
mdicos] (septiembre de 1992): El VIH entre 1 y 4 casos anuales de infecciones por
tiene una viabilidad sumamente limitada VIH en empleados que no trabajan en
fuera de un husped vivo, aunque el tiempo hospitales como resultado de lesiones por
de supervivencia viral puede depender del objetos punzocortantes relacionadas con
ambiente y de la concentracin del virus. desechos mdicos en Estados Unidos, frente
En consecuencia, salvo para aquellas a un total de 35.238 casos de infeccin por
personas que se encuentran dentro del VIH notificados en ese pas durante 1989.
entorno de la atencin de salud, el potencial El nmero real de infecciones es
de contraer infecciones por el VIH por probablemente inferior a las estimaciones
contacto con desechos mdicos es remoto. tericas mximas.
Sin embargo, dado que el virus de la
hepatitis B sigue siendo viable durante un Los datos sobre otra clase de infecciones
tiempo prolongado en el ambiente, es debidas a los desechos mdicos, as como
probable que el potencial de infeccin de los datos sobre las lesiones en el pblico
esta enfermedad tras el contacto con general relacionadas con desechos mdicos,
desechos mdicos sea mayor que en el caso son insuficientes para extraer una
del VIH. conclusin.
Los trabajadores de la atencin de salud que Al menos una recomendacin que surge de
se lesionan con ms frecuencia son los estos resultados es que los grupos en
auxiliares de enfermera, las enfermeras situacin de riesgo, como los enfermeros,
tituladas, el personal de limpieza y los trabajadores de limpieza y todo el
mantenimiento y el personal de cocina. Los personal que maneja desechos mdicos
ndices anuales de lesiones en estas deben inmunizarse contra la hepatitis B.
ocupaciones oscilan entre 10 y 20 por 1.000 Debe tenerse cuidado al extraer conclusiones
trabajadores. sobre los riesgos que se enfrentan en los
pases en desarrollo, donde la supervisin y
De todos los trabajadores que pueden estar la capacitacin de las personas que estn en
en contacto con desechos mdicos, los contacto con desechos mdicos pueden ser
trabajadores de servicios de saneamiento muy inferiores y el nmero de personas en
(por ejemplo, los recolectores de basura) son riesgo mucho ms alto.
los que tienen el ndice ms elevado de
lesiones laborales. El ndice de lesiones Toda vez que los desechos tengan un valor
generales asciende a 180 por 1.000 de reventa, deber prestarse mucha mayor
trabajadores al ao, es decir, ms del doble atencin a la supervisin de los desechos en
que en toda la fuerza laboral combinada de todas las etapas, para verificar que los
Estados Unidos. trabajadores u otras personas no vendan o
permitan el acceso a los desechos de los
Segn clculos tericos, el nmero anual de cuales son responsables. El potencial de
infecciones de hepatitis B en los empleados rentabilidad amplifica enormemente los
que no trabajan en hospitales, como resul- riesgos inherentes a los desechos mdicos.
tado de heridas por objetos punzocortantes
El grado de educacin sanitaria y de Los problemas tcnicos son la separacin

concientizacin sobre la higiene en el inadecuada de los desechos peligrosos en el
pblico en general es otro factor crucial para punto de origen debido a la poca formacin
decidir los riesgos planteados por los del personal encargado; esta falta de
desechos mdicos. El pblico se mostrar separacin hace que el componente peligroso
renuente a emplear artculos descartados y a represente de un 10% a un 40% del total, en
recurrir a prestadores no autorizados de vez de ser inferior al 10%. Adems, no se
servicios de salud si es consciente de los almacenan adecuadamente los objetos punzo-
riesgos potenciales que afronta. Sin cortantes, lo que explica las numerosas
embargo, en muchas sociedades aun en las lesiones del personal que manipula los
que tienen un nivel de educacin formal desechos.
elevado existe un porcentaje significativo
de analfabetos que ignoran los peligros, y Con mucha frecuencia los residuos
son stas las personas que estn expuestas a hospitalarios se arrojan a los vertederos
mayores riesgos. Deber impedirse que junto con los desperdicios municipales, con
estas personas tengan contacto con desechos excepcin de las partes corporales humanas,
mdicos peligrosos mediante un control ms que se entierran por separado por razones
estricto del acceso y una supervisin ms culturales. Se utilizan tambin incineradores
rigurosa por parte de profesionales hospitalarios, pero no parecen constituir una
responsables. tecnologa adecuada en muchas situaciones,
dado que un gran porcentaje de ellos (57%
Situacin en Amrica Latina y el Caribe al 92%) no funcionan de manera satisfac-
toria. Se notific el uso de digestores
La situacin en Amrica Latina y el Caribe biolgicos para tratar residuos infecciosos
se examina en un documento de la blandos, pero no se cuenta con informacin
Organizacin Panamericana de la Salud sobre la eficacia de este proceso en cuanto a
titulado "Consideraciones sobre el manejo de su grado de desinfeccin, por lo que por
residuos de hospitales en Amrica Latina", ahora no puede considerarse una opcin
de J. Monreal (1991). Los problemas demostrada o satisfactoria. La desinfeccin
identificados son: qumica de objetos punzocortantes, sobre
todo agujas, deber considerarse con
a Las lesiones infecciosas provocadas por sospecha. Este tema se trata con ms
objetos punzocortantes del personal detenimiento ms adelante.
hospitalario de limpieza y del personal que
maneja los residuos slidos. El riesgo de infeccin no es el nico factor
que justifica el buen manejo de los residuos
a Las infecciones nosocomiales de los de hospitales. Deber considerarse tambin
pacientes debido al manejo deficiente de el efecto psicolgico o emocional relacio-
desechos, entre otras causas. nado con partes corporales reconocibles, y la
intervencin ocasional de la polica.
a Los riesgos de infeccin fuera de los
hospitales para el personal que maneja los Higiene general
residuos slidos, los que recuperan
materiales de la basura y, en definitiva, el El manejo de residuos de hospitales es parte
pblico en general. de las actividades de higiene y
mantenimiento del establecimiento. La
limpieza del hospital suele ser lo primero Almacenamiento

que percibe un visitante o un paciente, y
definitivamente es motivo de inters para los
pacientes. Debe darse a la limpieza la Por diferentes razones, el almacenamiento
importancia que merece, dado que refleja la de los residuos de hospital es la clave de
actitud y el comportamiento de los todo el proceso de manejo, porque es en esta
trabajadores de la salud, los pacientes y los etapa que se separan los desechos y una
visitantes. En lugares donde los pacientes y clasificacin incorrecta puede conducir a
los visitantes puedan no estar acostumbrados muchos problemas en etapas posteriores.
a las normas de higiene que un hospital Tambin es en esta etapa que deben
requiere, los trabajadores de la salud colocarse los objetos punzocortantes en
debern prestar especial atencin. recipientes especiales y resistentes a la
puncin; de lo contrario, podrn provocarse
Es importante recordar que el personal de lesiones e infecciones potencialmente
limpieza, que suele tener acceso a todas las mortales. Desafortunadamente, en esta etapa
secciones del hospital, debe sentirse parte interviene gran nmero de personal, la
importante del equipo de servicios del mayor parte del cual se ocupa de la atencin
hospital y deber recibir una cuidadosa del paciente, a menudo en condiciones de
capacitacin para poder entender cmo la urgencia y bajo presin; para los mdicos,
falta de limpieza puede afectar el tratamiento enfermeras y auxiliares, el manejo de los
de un paciente. Su labor requiere sentido desechos que generan puede parecer un
del deber y responsabilidad de servicio, aspecto de poca importancia. A menos que
aspectos que debern fomentarse. hayan recibido una buena capacitacin, la
mayora del personal del hospital
La higiene general del hospital es un probablemente sepa muy poco sobre lo que
requisito previo para el buen manejo de los ocurre con los desperdicios una vez retirados
desechos mdicos; ser intil, en lo que se del pabelln o del quirfano, y es probable
refiere a la prevencin de las infecciones que rara vez piensen en los peligros que
nosocomiales, tratar de mejorar el manejo de entraan los materiales que descartan. En
residuos del hospital si el establecimiento no realidad, la seguridad y el bienestar del
cuenta con un suministro confiable de agua personal que manipula los desechos, y de las
no contaminada e instalaciones sanitarias personas que recuperan materiales de la
bsicas a las que tengan acceso el personal, basura, dependen de la capacitacin,
los pacientes y los visitantes. Si bien es motivacin y supervisin de los mdicos y
especialmente importante que los quirfanos enfermeros que producen los desechos.
estn desinfectados y la cocina est
impecable, tambin es esencial que todo el La separacin de los desechos es de suma
hospital est aseado y se mantenga en un importancia porque centra la atencin en las
estado de higiene satisfactorio. Por otra cantidades relativamente pequeas de
parte, en cuanto a la prevencin de la desperdicios que la necesitan. Una
propagacin de infecciones fuera del separacin inadecuada puede no solo
hospital, es de suma importancia el manejo exponer a riesgos al personal y al pblico,
cuidadoso de los desechos desde el punto en sino tambin puede elevar considerablemente
que son generados. los costos de manejo y eliminacin si se da
tratamiento especial a grandes cantidades de
basura cuando slo debe tenerse cuidado con co que estudi en el extranjero que no debe
una pequea cantidad. confundir los colores y arrojar los
desperdicios en los recipientes equivocados.
Tal como se ha dicho anteriormente se
recomienda a los hospitales de los pases en Los objetos punzocortantes representan la
desarrollo utilizar la siguiente clasificacin: mayor amenaza por tres razones. En primer
lugar, las agujas pueden actuar como
A. Desechos generales no peligrosos. reservorios de agentes patgenos, los cuales
pueden sobrevivir durante mucho tiempo
B. Objetos punzocortantes (infectados o gracias a la sangre que est presente. En
no). segundo lugar, los objetos punzocortantes
pueden abrir una ruta directa al torrente
C. Desechos infectados que no contengan sanguneo al punzar la piel. Tercero, existe
objetos punzocortantes. una demanda de jeringas por diferentes
razones y muchas personas las buscan entre
D. Desechos qumicos y farmacuticos los desechos mdicos.
excepto los medicamentos citotxicos.
Los objetos punzocortantes siempre deben
E. Otros desechos peligrosos, que es en mantenerse en recipientes especiales que
realidad un grupo de desechos puedan cerrarse firmemente y sean
peligrosos muy especiales que en suficientemente resistentes a los cortes y
general se encuentran en cantidades punciones. Una vez llenos, estos recipientes
pequeas, pero que requieren un pueden colocarse, en algunas circunstancias,
manejo y canal de eliminacin especial con los desechos de categora C. Existe una
para cada uno; incluye los desechos gran disponibilidad de recipientes de plstico
radiactivos, los medicamentos citotxi- amarillos. Los desechos punzocortantes no
cos y envases presurizados. se retiran de estos recipientes, sino que se
dejan en ellos independientemente de que se
Para cada una de estas categoras debe haber incineren o se entierren los desperdicios.
un receptculo claramente distinguible y Hay un sistema que encapsula los objetos
todo el personal debe reconocer el recipiente punzocortantes en un polmero que se forma
apropiado para cada tipo especfico de al agregar agua a un polvo que se encuentra
desechos. El mejor sistema es emplear en el interior del recipiente. La encapsula-
bolsas plsticas de color para las categoras cin impide la dispersin de agujas si se
A, C y E. En el Reino Unido, por ejemplo, llegase a romper el recipiente. En lugares
se recomienda utilizar bolsas negras (muy remotos donde no se cuenta con suministros
comunes en los hogares para recoger la frecuentes o suficientes, podrn utilizarse
basura) para la categora A, bolsas amarillas latas de leche en polvo, siempre y cuando
para la categora C y azules para los tengan tapas bien ajustadas y se indique
desechos clnicos que requieren desinfeccin claramente por escrito que contienen objetos
en autoclave antes de ser desechados en una punzocortantes. Puede perforarse un orificio
bolsa amarilla. Estos cdigos de color son pequeo en la tapa para insertar agujas y
diferentes de un pas a otro, por lo que es navajas y puede colocarse un poco de
fundamental estandarizarlos a nivel nacional desinfectante en el interior para evitar malos
y recordar repetidas veces al personal mdi- olores.
Los desechos punzocortantes que se generan cantidades totales son pequeas y la dilucin
en el hogar necesitan atencin especial. es eficiente, pero puede afectar la operacin
Pueden ser el resultado de la visita de una de la planta de tratamiento de aguas
enfermera o de un autotratamiento (sera el residuales (si la hubiese) y crear
caso de los diabticos, por ejemplo). Es contaminacin qumica en el medio
necesario lanzar una campaa detallada de ambiente. Los frmacos citotxicos nunca
publicidad para advertir a todos los usuarios deben descargarse en el medio ambiente.
de agujas y navajas que nunca deben
desecharse junto con la basura domstica, Las bolsas de plstico para desechos pueden
sino que deben guardarse en recipientes de suspenderse dentro de una estructura con
metal o plstico duro y, si es posible, tapa, o bien colocarse en un recipiente
devolverse al hospital. No debern rgido doblando la orilla sobre el reborde del
utilizarse recipientes para los cuales se deja recipiente y luego colocando la tapa. Las
un depsito recuperable a su devolucin. bolsas de plstico pueden no ser la mejor
opcin para los desechos en todas las
Debe adiestrarse al personal del hospital circunstancias. Los administradores de
para que asocie el color amarillo con los hospitales prefieren usar recipientes de
desechos infecciosos (categora C). Los plstico o de metal para ahorrarse el costo y
desechos infecciosos incluyen humores el papeleo de adquirir grandes cantidades de
orgnicos humanos (sangre, heces, semen), bolsas que se utilizan una sola vez. No
partes corporales procedentes del quirfano, obstante, dado que se ha demostrado que el
placentas de las salas de parto, apositos, costo del manejo de residuos hospitalarios es
almohadillas e hisopos y otros desechos de muy inferior al 1% del presupuesto del
este tipo que pueden transmitir infecciones. hospital en muchos casos, puede
En los laboratorios de hospitales y de considerarse que un pequeo ahorro en
investigacin tambin deben emplearse materiales para desechos es insignificante y
bolsas amarillas para recoger desechos se justifica el costo adicional de la
infecciosos como cadveres de animales de adquisicin de bolsas de plstico porque son
laboratorio, cultivos microbiolgicos, ms prcticas y ms higinicas. Otra
muestras de agentes infecciosos y desechos posibilidad es utilizar bolsas de papel grueso
biolgicos conexos. (papel Kraft, que mantiene su resistencia
aunque est hmedo), pero a menudo son
Los frmacos que no van a utilizarse deben ms caras que las de plstico y deben, ser
devolverse a la farmacia que los surti codificadas, si es necesario, por color para
inicialmente, y como es probable que se diferentes categoras de desechos. Puede
trate de cantidades pequeas, quiz no sea argumentarse que las bolsas de papel se
apropiado utilizar bolsas grandes de plstico. queman mejor que las de plstico, y por esa
Deber utilizarse un recipiente impermeable, razn deberan utilizarse ms, pero como las
preferentemente rojo, para desechar cantidades que se incineran son relativa-
productos qumicos y farmacuticos con mente pequeas, este factor no debe conside-
excepcin de los frmacos citotxicos. En rarse importante.
los hospitales pequeos es comn arrojar los
productos qumicos y los frmacos al Si se opta por utilizar recipientes reutili-
sistema de alcantarillado y dejar correr zables, debern concebirse cuidadosamente
abundante cantidad de agua. Este los mtodos de limpieza y desinfeccin,
procedimiento puede ser aceptable si las tareas desagradables que el personal tratar
de evitar a menos que exista buena ubicacin claramente en un costado del

supervisin. Los recipientes deben ser de mismo, y siempre debe mantenerse en el
superficie lisa y redondeados por dentro para mismo cuarto. En el caso de las bolsas,
facilitar la limpieza; las uniones o esquinas deben marcarse con el nmero del cuarto
son muy difciles de limpiar. Si no se antes de su uso o, una vez llenas, colocar
limpian debidamente se producirn olores una etiqueta adhesiva sobre la bolsa en un
desagradables que atraern a las moscas. lugar visible. La razn de estas medidas es
que puede ser necesario tener que rastrear el
El tamao y nmero de los recipientes debe origen de los desechos si ocurriese algn
ser adecuado a la cantidad prevista de incidente debido a los mismos. Por
desechos que se generarn en la sala, ejemplo, si se lastima un empleado de
suponiendo que se recogen los desperdicios limpieza con una jeringa o una navaja que
dos veces por da, o con mayor frecuencia fue desechada en una bolsa y no en el
en los quirfanos o en las unidades de recipiente adecuado, ser posible determinar
cuidados intensivos. El recipiente no deber su origen e identificar a la persona
responsable de ese pabelln, a efectos de
ser demasiado pesado cuando est lleno; se
tomar medidas disciplinarias. Si ocurre un
recomienda una capacidad mxima de 100
accidente, tambin puede ser importante
litros para los desechos secos y de 50 litros
conocer qu tipo de infeccin pudo haberse
para los desechos hmedos, a fin de que una transmitido y esto puede determinarse si se
sola persona pueda manipularlos sabe de dnde proceden los desechos. Quiz
cmodamente. tambin sea til rastrear el origen de una
bolsa de desechos si la separacin fue
En todos los quirfanos, pabellones o salas incorrecta: por ejemplo, se encuentran
donde se preste atencin mdica debern desechos generales en una bolsa amarilla.
instalarse recipientes para los tipos de Probablemente el personal se muestre
desechos que se generen all. En todos los renuente a etiquetar la basura de esta manera
cuartos, salvo los pabellones de aislamiento, para evitar sanciones, de manera que los
deber haber un recipiente para desechos supervisores debern estar atentos y verificar
generales (categora A), a fin de que el que todas las bolsas estn identificadas.
personal no incremente innecesariamente las
cantidades de desechos que requieren trata-
miento especial. Todos los desechos de los Podra darse instrucciones al personal de
pabellones de aislamiento debern conside- limpieza de no recoger las bolsas que no
rarse como categora C o ms peligrosos, estn etiquetadas; si son analfabetos ser
hasta tanto hayan sido desinfectados. necesario establecer un conjunto de smbolos
Debern colocarse otros recipientes segn para cada pabelln. La identificacin de los
los tipos de desechos que all se generen, desechos tendr un efecto preventivo porque
pero teniendo en cuenta que normalmente es todos los empleados del hospital se sentirn
poco prctico colocar ms de cuatro ms responsables de lo que echan en cada
recipientes para desechos en un cuarto. bolsa.
Cada recipiente deber tener una etiqueta Las bolsas de plstico no deben llenarse en
que indique claramente el pabelln o el su totalidad; deben poder sellarse o
cuarto al que pertenece. Si se trata de un amarrarse sin dificultad.
recipiente reutilizable, deber escribirse su
Manipulacin res; durante la carga y el transporte los

desechos se manipularn lo menos posible.
Dos veces al da (ms a menudo en
quirfanos y unidades de cuidados Los hospitales grandes pueden contar con
intensivos) debern sellarse las bolsas o sus propios sistemas internos de eliminacin
recipientes de desechos y llevarse a una sala de desechos, en cuyo caso no tendrn
especial de almacenamiento donde se necesidad de transportarlos grandes ^
colocarn en pilas separadas segn el color distancias, pero los establecimientos ms
de las bolsas. Esta sala deber ser segura pequeos suelen hacer uso de instalaciones
para evitar el acceso de personas no que se encuentran a cierta distancia y ser
autorizadas. Adems, deber contar con necesario transportar los desechos por calles
instalaciones para lavarla totalmente en caso o carreteras pblicas. Nunca debern
de derrames de desechos. Algunas salas de transportarse los desechos de las categoras
almacenamiento estn refrigeradas para B, C, D y E (es decir, ninguno con
extender los intervalos de recoleccin de los excepcin de los desechos generales no
desechos. Los desechos generales no peligrosos) junto con la basura y los
peligrosos pueden llevarse directamente a un desechos municipales; deben mantenerse
recipiente exterior que recoger el servicio separados en todo momento. Debern
municipal de recoleccin de basura o del emplearse vehculos especiales para evitar
cual se encarga el hospital mismo. El acceso a los desperdicios y contacto directo
personal encargado de transportar la basura a los choferes, personas que recuperan
deber utilizar ropa de proteccin por materiales de la basura y el pblico en
razones higinicas y para evitar lesiones en general. Los depsitos de los vehculos
la piel. Es esencial que utilicen guantes debern ser cerrados. Deber considerarse la
gruesos. posibilidad de sufrir un accidente de trfico
al disear estos sistemas y deber instruirse
al conductor sobre los procedimientos que
No deben utilizarse sistemas de duetos para debe seguir en caso de derrames
desechar las bolsas por gravedad, porque se accidentales. Deber ser posible lavar
diseminan los desperdicios a la salida de las completamente el interior del depsito del
tolvas, lo que se traduce en falta de aseo, vehculo.
malos olores y presencia de insectos.
Es necesario disear cuidadosamente los Se desprende del prrafo anterior que nunca
carritos y vehculos utilizados para debern transferirse los desechos mdicos
transportar los desechos para que sean peligrosos (si as se hace con los desechos
estables, silenciosos y permitan el transporte generales), sino que debern llevarse en el
de desperdicios con un mnimo de esfuerzo mismo vehculo del lugar donde se
e incomodidades. Debern reducirse al generaron al lugar donde sern eliminados.
mnimo los puntos de contacto con las bolsas
o los recipientes. Si se utilizan carritos El manejo de los residuos de hospitales est,
manuales o plataformas con ruedas, estos en parte, interrelacionado con el manejo de
deben ser lo suficientemente grandes para la basura urbana: si no se cuenta con un
que no haya necesidad de apilar los desechos servicio de recoleccin de basura en la zona
de manera insegura, y deben ser estables circundante al hospital, la administracin
para reducir al mnimo el riesgo de vuelcos. tendr que encargarse de los desechos del
No deben emplearse vehculos compactado- establecimiento hasta su eliminacin final, y
Anexo Manejo de los desechos mdicos en los pases en desarrollo 123
eso puede ser laborioso y costoso. Si se nen que las partes corporales se entierren en
cuenta con un servicio eficiente de el cementerio).
recoleccin de basura, el hospital podr
deshacerse fcilmente de sus desechos no Impedir la reutilizacin de los artculos
peligrosos. Si existe alguna entidad que se reciclables. Por ejemplo, pueden cortarse
encargue de los desechos industriales, las jeringas o deformarse o cortarse las
qumicos o radiactivos, el hospital no deber agujas para que no puedan volverse a usar.
tener dificultad en transferir a dicha entidad
la tarea de eliminar los desechos de ese tipo Desinfeccin
generados por el establecimiento.
Los desechos infecciosos (de pabellones de
Tratamiento aislamiento) deben desinfectarse antes de su
eliminacin final para evitar la propagacin
El trmino "tratamiento" se refiere a los de agentes patgenos virulentos en el
procesos que modifican los desechos de ambiente. Esta desinfeccin puede
alguna manera antes de llevarlos al lugar efectuarse mediante un proceso qumico, a
final de eliminacin. Podr requerirse alta temperatura, o por irradiacin. La
tratamiento por varias razones: desinfeccin trmica puede ser en seco o
hmeda. La desinfeccin en seco se efecta
Desinfectar o esterilizar los desechos, mediante la incineracin, tema que se
para que no propaguen microorganismos explica ms adelante.
patgenos. Por ejemplo, desinfeccin
Si la desinfeccin es confiable, podrn
qumica o esterilizacin trmica, irradiacin,
manipularse casi todos los desechos mdicos
incineracin. Despus del tratamiento, los
peligrosos desinfectados como si fueran
residuos pueden manejarse con ms
desechos municipales comunes, con
inocuidad y con menos precauciones.
excepcin de los desechos de los pabellones
Reducir el volumen de desechos para de aislamiento, los cuales debern seguir
facilitar el almacenamiento y el transporte. considerndose peligrosos y debern
Por ejemplo, embalaje y compactacin. manipularse y eliminarse separadamente de
(Estos son procesos tcnicamente complejos los dems aun despus de la desinfeccin.
y poco confiables, por lo que rara vez se Los objetos punzocortantes y otros artculos
justificaran en pases en desarrollo.) que tengan valor de reventa debern
mantenerse separados y debern eliminarse
Volver irreconocibles los desechos de la con sumo cuidado para evitar que se
ciruga (partes corporales) por razones lastimen las personas que recuperan
estticas; por ejemplo, mediante trituracin. materiales de la basura o el pblico general
(Muchos pueblos tienen restricciones por intermedio de estas personas.
culturales con respecto a la manera en que
debern tratarse las partes corporales y fetos El reciclaje y la reutilizacin de los desechos
humanos procedentes de intervenciones es parte del concepto de desarrollo
mdicas y quirrgicas. Adems, por razones sostenible y muchos hospitales con escasez
estticas se recomienda triturar los desechos de recursos se ven permanentemente tenta
anatmicos antes de la desinfeccin; en dos a reciclar suministros para la atencin de
algunos pases, las costumbres locales dispo salud que deberan descartarse (como las
jeringas desechables o las sbanas y otra costoso para tratar los desechos mdicos.
ropa de cama contaminadas). Tericamente
no debera presentar problemas la reutiliza- La experiencia obtenida con el uso del cloro
cin de suministros hospitalarios esterili- y del hipoclorito para desinfectar el agua
zados, pero la desinfeccin no es equivalente potable y las aguas residuales indica que el
a la esterilizacin y para evitar todo riesgo cloro solamente es eficaz como desinfectante
de infecciones no se debern volver a si no hay gran abundancia de materia
utilizar residuos desinfectados de los orgnica, por lo que parecera que el
hospitales (esta es una conclusin provisional hipoclorito tendra poco efecto en los
sujeta a las recomendaciones de un grupo de organismos patgenos de la sangre u otros
expertos en higiene de la OMS que tratarn humores en desechos que contienen grandes
en profindidad el tema del reciclado). El cantidades de materiales orgnicos reactivos,
objetivo primordial de todos los estableci- y que las posibilidades de desinfectar
mientos mdicos debe ser la higiene, y no qumicamente una aguja seran muy bajas
deber permitirse que se comprometan las (probablemente el desinfectante acte
normas de higiene en aras de la ventaja nicamente sobre el lquido que se encuentra
ecolgica insignificante que podra atribuirse en la punta de la aguja y la difisin del
a una reduccin del volumen de desechos; desinfectante por el interior de la aguja
cualquiera sea su cantidad, ser muy probablemente sea muy lenta). Existen otros
pequea en relacin con la generacin total desinfectantes ms eficaces que el
de desechos de una comunidad. Si pueden hipoclorito, pero dada la incertidumbre
modificarse los procedimientos y el equipo vinculada a la desinfeccin qumica, no
para reducir la cantidad de desechos sin deber considerarse este mtodo como una
sacrificar las normas de higiene y sin que se proteccin confiable, a menos que pueda
eleven los gastos, todo ahorro ser bien demostrarse su eficacia en pruebas
recibido, pero siempre deber darse empricas. Es ms, la desinfeccin qumica
prioridad a las normas de aseo e higiene. puede provocar riesgos graves, porque los
trabajadores administrativos y manuales
Desinfeccin qumica pueden pensar que los desechos "tratados"
con desinfectantes son inocuos, cuando en
La desinfeccin qumica es una opcin realidad no lo son, y los manipularn con
interesante en los pases en desarrollo, menos cuidado, exponindose as a serios
porque puede hacerse con una amplia gama peligros. Se recomienda, por consiguiente,
de desinfectantes qumicos mediante el ajuste que los desechos mdicos que hayan sido
de la concentracin del producto qumico y qumicamente desinfectados sigan tratndose
el tiempo de contacto. Se requiere una como peligrosos, a menos que se hayan
molienda preliminar y la trituracin de los efectuado pruebas bacteriolgicas cuidadosas
desechos, lo que a su vez evita la reutiliza- que demuestren que la desinfeccin es
cin de las jeringas descartadas. Una completa.
desventaja que presenta la desinfeccin
qumica es que puede ser ineficaz contra Deber considerarse asimismo el problema
cepas de agentes patgenos que son resisten- de la eliminacin del desinfectante usado,
tes al producto qumico utilizado. Si los porque puede tener efectos nocivos graves
desinfectantes qumicos son econmicos y se en el proceso de tratamiento de aguas
consiguen fcilmente en el mercado local, la residuales si se descargan grandes cantidades
desinfeccin qumica es el mtodo menos directamente al sistema de alcantarillado.
Desinfeccin trmica hmeda unidades ms grandes cuentan con procesos

de molienda, roco de vapor e irradiacin de
La desinfeccin trmica hmeda se efecta microondas. Estos sistemas no pueden
por medio de un autoclave a 160 "C y a alta utilizarse para desinfectar objetos metlicos
presin; en el mercado pueden encontrarse grandes.
varios procesos ms o menos similares.
Para lograr una desinfeccin eficaz de las Irradiacin
agujas se requiere una molienda o trituracin
preliminar de los desechos. El autoclave Se han desarrollado varios procesos de
debe estar en manos de operadores desinfeccin que utilizan rayos X o gamma
capacitados que se encarguen de su y pueden ser muy eficaces. Se efecta una
funcionamiento y de un buen mantenimiento. molienda o trituracin preliminar no solo
Dado que este proceso se usa muy por razones estticas, sino tambin para
frecuentemente para esterilizar equipo mejorar la desinfeccin. Se trata de
quirrgico y bacteriolgico, no deber haber procesos limpios que producen un mnimo
dificultades para encontrar personal de molestias y contaminacin, pero son ms
calificado. Los autoclaves pueden ser de costosos que la desinfeccin qumica o
diferente tamao y su seleccin depender trmica. La irradiacin es un proceso nuevo
de la cantidad de desechos que produce el de alta tecnologa, difcil en cuanto a su
hospital o el grupo de establecimientos que operacin y mantenimiento, por lo que no se
lo utilizan. Para asegurar una desinfeccin recomienda en casos en que no se dispone
completa, el vapor debe penetrar en todos de tcnicos con experiencia o no se consigan
los intersticios de los desechos y deber fcilmente las partes de repuesto o los
mantenerse una tempera-tura del orden de insumos.
los 160 0C durante un perodo suficiente.
Es probable que este sistema de desinfeccin Incineracin
sea ligeramente menos confiable que la
incineracin en cuando al grado logrado, Si existe un incinerador municipal cerca del
pero suele ser ms econmico y menos hospital, este establecimiento podr eliminar
contaminante (con la salvedad de que el sus desechos all, siempre que se cuente con
autoclave produce malos olores). Por otra instalaciones especiales de carga para los
parte, los residuos de los incineradores desechos infecciosos, a fin de evitar riesgos
tienen un volumen mucho menor y no son
de propagacin de infecciones o reciclado no
reconocibles. Aunque no se ha investigado
autorizado y que los trabajadores tengan
an, sera posible emplear energa solar en
acceso a artculos reconocibles. En muchos
pases tropicales para generar el vapor
necesario para la operacin del autoclave. pases en desarrollo, los incineradores no
han dado buenos resultados debido a la
composicin de los desechos municipales,
Desinfeccin por microondas pues suelen tener un alto contenido de
material inerte y humedad, lo que les resta
En Estados Unidos se emplean dos tipos de valor calorfico y exige la adicin de
sistemas de tratamiento con microondas: se combustible. Se desprende de esta
utilizan hornos pequeos de microondas para explicacin que la eliminacin de residuos
desinfectar cantidades pequeas de desechos de hospitales mediante incineradores
en los laboratorios, y sistemas de mayor municipales no es una opcin en la mayora
tamao para tratar grandes cantidades. Las de los pases en desarrollo.
Los incineradores funcionan con mxima Los incineradores sencillos (como los que se
eficiencia cuando son de gran capacidad y construyeron hace muchos aos o los que no
cuando los desechos tienen un valor se ajustan a las normas ni a la tecnologa
calorfico suficientemente alto (es decir, al modernas) trabajan por lo general a tempera-
quemarse producen una cantidad suficiente turas muy inferiores, por lo que se suscitan
de calor para evaporar la humedad de los quejas por la emanacin de malos olores,
desechos y elevar la temperatura de sobre todo cuando se queman desechos con
combustin sin necesidad de agregar ningn mayor contenido de humedad. Es necesario
otro combustible). Para lograr la considerar cuidadosamente el lugar donde se
combustin completa (a fin de reducir al instalar la planta y la altura de la chimenea
mnimo los malos olores), la temperatura (teniendo en cuenta la direccin de los
debe ser elevada (ms alta que la vientos predominantes y la elevacin de las
temperatura a la que funciona la mayora de reas aledaas) a fin de reducir al mnimo el
los incineradores municipales) y los
problema de las emanaciones. Adems,
desechos debern mantenerse a esta alta
debido al bajo valor calorfico de los
temperatura durante el tiempo suficiente,
desechos de los pases en desarrollo (donde
agitndolos o voltendolos para que se
se desecha menos papel y plstico porque los
queme toda la masa. (De all las tres "T" de
la incineracin: temperatura, tiempo y materiales se vuelven a utilizar por razones
turbulencia.) econmicas), es posible que se requiera una
mayor cantidad de combustible auxiliar que
en el mundo industrializado. La mayora de
En los pases industrializados se han los incineradores pequeos y sencillos no
adoptado normas cada vez ms estrictas para pueden funcionar de manera continua porque
los incineradores hospitalarios. Los ms es necesario dejarlos enfriar todos los das
modernos tienen hornos giratorios que para retirar la ceniza y los residuos.
garantizan la turbulencia porque los Requieren, por otra parte, reparaciones
desechos se van volteando a medida que se frecuentes porque el recubrimiento de
queman. Generalmente cuentan con una ladrillos refractarios de la cmara de com-
segunda cmara de combustin alimentada bustin se deteriora rpidamente debido a
por combustible auxiliar para lograr la los grandes cambios diarios de temperatura.
combustin completa y reducir al mnimo las
emanaciones de humo y malos olores. En En una ciudad o pueblo grande podra
esta segunda cmara se logran temperaturas utilizarse un incinerador para dar servicio a
del orden de los 1.000 0 C. Tienen adems varios establecimientos mdicos de la zona.
lavadores de gases, ciclones, etc. para Si ese es el caso, habr que verificar que el
limpiar los gases que emanan antes de ser mtodo de transporte de los desechos al
expulsados a la atmsfera. A las altsimas incinerador sea seguro y confiable. En el
temperaturas que alcanzan estos incinera- caso de los incineradores hospitalarios, es
dores se desintegran incluso las agujas. Los importante que el mtodo de carga de los
hospitales de pases industriales utilizan desechos no presente riesgos innecesarios a
mucho suministros que se usan una sola vez los trabajadores. Los incineradores pueden
y se descartan, la mayora elaborados con quemar todos los desechos procedentes de
plstico o papel, de manera que los desechos los hospitales o solo la fraccin peligrosa,
mdicos tienen un alto valor calorfico. pero no los desechos radiactivos ni los enva-
ses presurizados. No seria conveniente tecnolgicas para disear incineradores en

utilizar ei incinerador para quemar todos los pequea escala ms aptos para el tipo de
residuos de hospitales si esto eleva el costo desechos que generan los hospitales de los
del combustible, o si esto implica que no se pases tropicales.
podrn incinerar desechos mdicos peligro-
sos de otras fuentes. Las cenizas producidas La Figura 1 ilustra un incinerador sencillo
por la combustin pueden enterrarse en el fabricado con un tambor de petrleo que
basurero municipal utilizando un mtodo puede emplearse en pequeos centros
adecuado en funcin de la forma de los mdicos de zonas remotas para reducir el
objetos punzocortantes presentes en la ceniza volumen de desechos y proporcionar cierto
y la probabilidad de que se lastimen los grado de desinfeccin. No debern
trabajadores o las personas que recuperan eliminarse los objetos punzocortantes de esa
materiales de la basura. manera porque siguen siendo peligrosos y se
mezclan con las cenizas, pero s las jeringas
La larga lista de requisitos indicados permite de plstico. Este tipo de incinerador
suponer que la incineracin no es la mejor produce mucho humo, y deber instalarse en
tecnologa para tratar los residuos de zonas despobladas de forma tal que el viento
hospitales en los pases en desarrollo, aleje las emanaciones.
aunque se estn investigando otras opciones
Figura A-l. Incinerador pequeo fabricado con un tambor de petrleo
Depsito de 200 litros
Parrilla
Ventilacin
Los desechos farmacuticos y de productos alcantarillado o al medio ambiente, lo que

qumicos orgnicos pueden incinerarse junto entraa el riesgo de afectar las operaciones
con desechos infecciosos, o pueden de la planta de tratamiento de aguas
destruirse junto con desechos qumicos residuales y de contaminar los recursos
industriales si existen incineradores hdricos superficiales y subterrneos; la
especiales. En cualquier caso, un buen segunda es almacenar o enterrar los
manejo de las actividades mdicas y de desechos qumicos (aunque esto acanea el
laboratorio debe reducir al mnimo la riesgo de que puedan ser recuperados o
produccin de desechos qumicos y sustrados y luego reciclados ilcitamente con
farmacuticos en origen. En algunos pases, todas las consecuencias posibles de
los hospitales devuelven las medicinas accidentes txicos). La solucin sera
vencidas a su proveedor central; en otros, se establecer una entidad nacional encargada de
cuenta con un servicio de recoleccin de recolectar, almacenar y procesar los
desechos qumicos, pero en la mayora de productos qumicos descartados, incluidos
los pases en desarrollo no tienen ningn los desechos farmacuticos. A nivel del
sistema para deshacerse de manera segura de hospital, solamente podr pensarse en
pequeas cantidades de desechos qumicos. eliminar desechos farmacuticos o qumicos,
Los administradores de hospitales tienen e incluso frmacos citotxicos, si se cuenta
entonces dos opciones: la primera es la con un incinerador de alta temperatura.
dilucin y descarga al sistema de
Los incineradores son plantas complejas que mtodos de destruccin de objetos

requieren frecuentes reparaciones y punzocortantes, pero ninguno ha resultado
mantenimiento. Debern considerarse totalmente confiable o econmico y algunos
seriamente mtodos alternativos de manejo pueden suscitar los mismos riesgos que
de desechos mdicos cuando los incinerado- tienen por objeto evitar. En los pases en
res estn fuera de servicio porque se les est desarrollo hay muchos trabajadores hbiles
dando mantenimiento o estn en reparacin. que pueden fabricar herramientas "caseras"
En algunas situaciones ser suficiente con para cortar o romper objetos punzocortantes.
tener dos incineradores que puedan funcio- Si no se dispone de maquinaria adecuada,
nar con total independencia el uno del otro, habr que reforzar o extender la desinfec-
especialmente si se pueden obtener partes de cin de las agujas para evitar los riesgos
repuesto en pocos das y se dispone de vinculados a su reutilizacin. Sin embargo,
mecnicos y tcnicos calificados. No no es suficiente con adquirir las mquinas;
obstante, si las reparaciones requieren varios debern mantenerse en perfectas condiciones
das no es suficiente con contar con un de operacin y usarse constantemente.
segundo incinerador, por lo que ser Considerando las dificultades que se
necesario elaborar y practicar un plan de experimentan en muchos lugares para
contingencia a fin de contar siempre con una verificar que los objetos punzocortantes se
va de eliminacin satisfactoria, dado que coloquen siempre en los recipientes
algunos desechos mdicos no pueden adecuados, se requiere un alto grado de
almacenarse durante mucho tiempo. En motivacin y supervisin para procesar todas
dicho plan podr incluirse un acuerdo de las agujas antes de su eliminacin.
incineracin de desechos en otro hospital o
bien la posibilidad de quemar o enterrar los Como se ha sealado en la introduccin de
desechos dentro del predio del hospital. esta seccin, es poco probable que la
mayora de los pases en desarrollo puedan
La experiencia recogida en Amrica Latina emplear mtodos de reduccin de tamao de
(Monreal, 1991) revela una tendencia a los desechos mdicos (trituradoras de
instalar incineradores demasiado grandes que martillos o de otro tipo) para facilitar el
no pueden utilizarse de manera eficiente y a almacenamiento o el transporte. No se
menudo no han sido diseados especfica- recomienda la trituracin de desechos
mente para incinerar desechos mdicos. anatmicos reconocibles por razones
Entre los problemas de operacin citados y estticas, porque puede exponer a los
difciles de resolver se cuentan abundantes operadores del equipo a riesgos inadmisibles
emanaciones de humo, malos olores y la debido a la presencia de agentes patgenos
mineralizacin incompleta de la ceniza. en la sangre.
Tratamiento mecnico Se ha advertido que el procesamiento de

agujas podra producir aerosoles altamente
Para conseguir la desinfeccin completa de contaminados (los aerosoles son gotitas
los objetos punzocortantes, como las agujas minsculas que permanecen suspendidas en
de jeringa y de venoclisis, puede ser el aire durante mucho tiempo), puede existir
necesario aplastarlos, romperlos, cortarlos o un riesgo de propagacin de infecciones por
destruirlos de otra manera. Esto evitar medio de los aerosoles y por esta razn hay
adems la reutilizacin de las jeringas ciertas reservas sobre el empleo de algunos
descartadas. Se han intentado varios mtodos de procesamiento de jeringas.
Tratamiento de aguas residuales estar diseadas cuidadosamente y requieren

mantenimiento regular por parte de los
A menudo no queda claro que el propsito trabajadores manuales.
principal del tratamiento de aguas residuales
ordinarias no es matar todos los agentes Todos los mtodos comunes de tratamiento
patgenos, sino reducir el contenido de de aguas residuales dependen de procesos
slidos en suspensin y la demanda de biolgicos, principalmente de bacterias que
oxgeno del efluente (es decir, eliminar la se alimentan de la materia orgnica de las
materia orgnica biodegradable de las aguas aguas residuales. Si se modifica significa-
servidas). A menudo se recurre a la tivamente la composicin de las aguas
cloracin de aguas residuales tratadas de servidas mediante el agregado de productos
manera ordinaria para reducir el nmero de qumicos, o se permite la descarga de
agentes patgenos, pero muchos equipos de compuestos txicos en los drenes, la
cloracin, en todo el mundo, no funcionan operacin de las plantas de tratamiento
continuamente porque estn en reparacin o puede verse seriamente afectada, quizs
por los problemas que plantea el suministro inutilizndolas totalmente durante unos das.
continuo de cloro. La cloracin no Por este motivo, la descarga de productos
garantiza la destruccin de todas las qumicos peligrosos en los inodoros debe
bacterias y virus (que suelen reproducirse hacerse en cantidades pequeas y bajo
nuevamente a cierta distancia del lugar de cuidadosa vigilancia, aunque es preferible
aplicacin de cloro) y existe la preocupacin evitarlo. Si se desactivan las bacterias que
en torno a los productos que se forman procesan las aguas residuales en las plantas
cuando el cloro reacciona con ciertos de tratamiento, slo se separar el material
compuestos orgnicos. Algunas personas en suspensin de las aguas residuales
creen que el simple paso por una planta de durante su paso por la planta. Si se agregan
tratamiento da inocuidad a las aguas compuestos que no sirven de alimento para
servidas; esto no siempre es as, ni siquiera las bacterias, pasarn por la planta sin
cuando la planta funciona razonablemente modificacin alguna, restndole utilidad al
bien. Las plantas de tratamiento de aguas efluente y contaminando los cuerpos de agua
residuales son notablemente susceptibles a en que descarga.
fallas, mal uso, corrosin y sedimentacin.
Otros procesos de tratamiento
Algunos procesos de aeracin empleados en
el tratamiento secundario convencional Los otros desechos peligrosos pueden
producen aerosoles, que pueden ser medios eliminarse del siguiente modo:
de propagacin de enfermedades.
n Los frmacos citotxics deben ser
El tratamiento de las aguas residuales en quemados o degradados qumicamente por
lagunas de estabilizacin, donde se emplean especialistas calificados. Nunca debern
procesos naturales que tardan varias diluirse ni descargarse al sistema de
semanas, es mucho ms eficiente si se trata alcantarillado.
de generar efluentes inocuos, pero su
problema principal es el de impedir el o Los materiales radiactivos pueden
acceso de la gente a los estanques, que devolverse a la industria nuclear que los
ocupan una superficie mucho mayor que la suministr. La mayora de los desechos
de una planta ordinaria. Estas plantas deben radiactivos de los establecimientos mdicos
tiene un nivel bastante bajo de radiactividad segregadores se los llevan una vez colocados
y una semivida corta. Pueden almacenarse all. Los artculos ms obvios de esta
tales desechos en condiciones cuidadosa categora son las jeringas con agujas, los
mente controladas hasta que el nivel de medicamentos, las sbanas y ropa de cama
radiactividad sea tan bajo que puedan y los recipientes. Los perros y los buitres
tratarse como otros desechos. Se requiere tambin pueden consumir desechos mdicos.
atencin especial al descartar equipo viejo La reintroduccin de estos materiales en la
que contiene fuentes radiactivas. Debe sociedad puede resultar en lesiones,
solicitarse asesoramiento de expertos. infecciones o envenenamientos.
Los envases presurizados deben Otro peligro es que la infeccin puede ser
enterrarse o devolverse a su fabricante pero propagada por las moscas, las ratas o las
nunca quemarse ni procesarse mecnica cucarachas que entran en contacto con
mente. tejidos, apositos, ropa de cama infectados,
etc.
Disposicin final
Existe la posibilidad de contaminacin
qumica de los recursos hdricos si se
Disposicin final de residuos slidos depositan productos qumicos o medicamen
tos en cantidades considerables. La
La disposicin final significa colocar los propagacin de enfermedades por el agua es
desechos en su lugar definitivo. En este improbable si el sitio de disposicin est por
informe, la incineracin se considera un arriba del nivel fretico, a menos que est
proceso de tratamiento. Nunca debern ubicado directamente sobre rocas Asuradas;
disponerse desechos slidos en el agua la lixiviacin de lquidos contaminados por
debido a los riesgos de contaminacin residuos slidos al pasar por suelos no
qumica, microbiolgica y ambiental. En el saturados de materiales granulados, suele
Este de los Estados Unidos sucedi un remover bacterias y virus.
incidente tristemente clebre en el cual se
arrojaron ilcitamente al mar jeringas y otros La combustin a cielo abierto de residuos
desechos mdicos, que terminaron en las slidos despide malos olores y humo; el
playas. Esto afect no solo la industria humo puede ser un peligro para el trnsito
turstica sino tambin las ventas de pescado en los alrededores y provocar enfermedades
de esa zona. Se desprende de aqu que el pulmonares.
nico medio de eliminacin de estos
residuos es en el suelo, y pueden emplearse En general, los rellenos municipales de
varios mtodos. muchos pases en desarrollo sobre todo en
las ciudades medianas y pequeas, no siguen
Antes de describir los mtodos, se normas de operacin aceptadas. Rara vez se
examinarn los peligros y factores que cubren los desechos depositados con
habrn de tenerse en cuenta. materiales inertes al final de cada jornada, y
rara vez se cerca la zona de operacin para
El peligro ms grave es que los materiales poder controlar adecuadamente el trabajo y
que supuestamente sern dispuestos en un elevar rpidamente el nivel de los
relleno sanitario o en un basurero pueden no desperdicios lo que ayuda a controlar las
llegar nunca a su destino, o bien los moscas. Slo en algunos casos se depositan
desechos especiales en lugares donde van a si existe la posibilidad de que los perros o
ser cubiertos de inmediato por otros las personas que recuperan materiales de la
desperdicios. La combustin a cielo abierto basura traten de excavarla. Se cubre la fosa
suele practicarse intencional o accidental- con una losa pesada de concreto, por la cual
mente y poco se hace para restringir el atraviesa un tubo de acero galvanizado que
acceso de personas no autorizadas que sobresale alrededor de 1,5 m de la parte
recuperan materiales de la basura. superior de la losa. El tubo debe tener un
dimetro interno que no exceda de 20 mm.
La gravedad del riesgo planteado por la Solo se arrojarn por el tubo agujas y hojas
reutilizacin o el contacto con desechos de bistur (es decir, sin la jeringa o los tubos
mdicos peligrosos indica que uno de los de venoclisis) al interior de la fosa, donde
principales problemas es controlar el acceso quedarn inaccesibles para todos salvo para
a los rellenos de personas no autorizadas. personas con mucha determinacin e ingenio
Por esta razn resulta atractiva la opcin de interesadas en recuperarlos. Una vez que se
disponer los desechos en el establecimiento haya llenado la fosa podr sellarse
hospitalario mismo, porque permite una completamente tras haber preparado una fosa
mejor supervisin de la zona de eliminacin similar nueva. La altura del tubo debe ser
por personas que comprenden la gravedad suficiente para que los nios no puedan
de los peligros inherentes. El enterramiento arrojar tierra o piedras por el tubo, lo que
es factible solo si el terreno donde est hara que se llenase demasiado pronto. Si
ubicado el hospital es suficientemente bien este sistema es apto para pequeos
amplio, el suelo es relativamente centros de salud donde no resulta incmodo
impermeable y no existen pozos poco salir al exterior y arrojar las agujas con
profundos o cercanos a la zona de cierta frecuencia, podra extenderse a
eliminacin. Dado que los objetos hospitales ms grandes si se separan las
punzocortantes suelen ser la causa principal agujas de las jeringas y de los tubos
de preocupacin, y solo constituyen una plsticos en los pabellones y quirfanos y se
proporcin pequea del volumen total de colocan en secciones ms cortas y delgadas
desechos, es posible eliminarlos en el predio de tubos que quepan dentro del tubo de la
del hospital, enviando el resto de los desper- fosa. Adems, podra fabricarse un
dicios al vertedero municipal. En la Figura mecanismo de tapas corredizas en estos
2 se ilustra un sistema que se ha utilizado tubos ms pequeos para poder transferirlos
para eliminar objetos punzo-cortantes en a la fosa sin riesgos de que se derrame el
pequeos centros de salud. Se cava una fosa contenido. Cuando se haya llenado la fosa,
circular o rectangular. Puede recubrirse con podr dificultarse an ms el acceso a su
ladrillos, mampostera o anillos de concreto interior vertiendo una lechada de cemento.
Figura 2. Fosa para eliminar objetos punzocortantes
Superficie de bera de acero

terreno
1.5 m Loza de concreto
mimmmiMEr
_ Agujas y hojas afiladas
El problema principal de la disposicin de vertedero muy temprano en la maana, por

desechos mdicos peligrosos en un vertedero lo que ser necesario mantener vigilancia las
municipal es la dificultad del control y la 24 horas.
supervisin. Los choferes y trabajadores
que transportan los desechos al lugar pueden La recomendacin para contar con un
verse tentados por el dinero a permitir el relleno sanitario bien administrado es cubrir
acceso a personas no autorizadas; o bien inmediatamente los desechos peligrosos con
pueden amenazarlos quienes se dedican a una capa de un metro de espesor de
recuperar materiales de la basura si les desechos comunes y colocarlos siempre a
impide la entrada. En general es difcil ms de dos metros de distancia de la orilla
controlar el acceso de personas no de la basura. Este requisito parece ser de
autorizadas, que no tienen reparos en poca utilidad en muchos vertederos de pases
romper las cercas, y puede ser necesario en desarrollo, porque en general se observan
dotar el lugar de un cuerpo considerable de normas muy poco estrictas de operacin y
guardias armados. Para los segregadores control.
que viven de la basura, el acceso a los
vertederos es esencial para su supervivencia Otro mtodo sera construir una celda
,y no es fcil desalentarlos. Debe tenerse en especial para los desechos mdicos
cuenta que probablemente intenten entrar al peligrosos dentro del vertedero, lo que
permitira una mejor supervisin de la metro cbico de capacidad pueden

operacin. Se deber colocar una capa de eliminarse los desechos generados durante
tierra de unos 500 mm de espesor sobre los un mes por cada diez camas. Cada vez que
desperdicios para aislarlo de los insectos y se arrojan desechos a la fosa, deber
evitar la interferencia de los vehculos que agregarse una capa de tierra de 10 cm para
descargan la basura. No obstante, la cubrirlos y controlar los malos olores y la
construccin de una celda especial podr reproduccin de las moscas. Cuando el
incitar a las personas que recuperan nivel de desechos est a unos de 50 cm de la
materiales de la basura a centrar sus superficie del terreno, deber cavarse una
esfuerzos en ese lugar, a menos que se nueva fosa y llenar la anterior con tierra,
utilicen con varias pasadas del buldozer como se ilustra en la Figura 3.
sobre ellos o se disponga de vigilancia
durante las 24 horas. Se ha sugerido tambin que la adicin de cal
sobre los desechos depositados en la fosa
Si se cubren los desechos peligrosos con una puede ayudar a controlar la emanacin de
capa de tierra de 500 mm de espesor como olores desagradables y eliminar bacterias.
mnimo, se solucionar el problema salvo La profundidad de la fosa debe ser de 2
para los perros y buscadores de basura ms metros. Debe llenarse hasta la mitad con
tenaces, pero para asegurar que se realice desechos y luego cubrirlos con cal hasta una
regularmente esta operacin se requiere una distancia de menos de 500 mm de la
supervisin estricta y dedicada; sin ella, la superficie antes de rellenar con tierra para
mayora de los trabajadores se ahorrar el evitar el acceso a los animales. Es
trabajo y enterrar los desechos a menor importante que las fosas no estn cerca de
profundidad, o bien quienes se dedican a vas de agua, recursos hdricos subterrneos,
recoger cosas de la basura podrn persua- viviendas o tierras de cultivo, ni en zonas
dirlos de que no los cubran. En algunas sujetas a inundaciones o erosin.
situaciones se han obtenido buenos
resultados colocando una lmina de hierro Deber registrarse minuciosamente la
galvanizado corrugado o una malla de ubicacin de las fosas. El responsable del
alambre sobre fosas que contenan tejido local mdico y la municipalidad debern
humano, para evitar el acceso de los perros. archivar copias de estos registros.
Para los hospitales de campaa se ha

sealado (Dean 1992) que con una fosa de 1
Figura A-3. Fosa para eliminar cantidades pequeas de desechos
Cerca de seguridad alrededor de la fosa
Malla empotrada en la
parte superior del relleno
Cuando el nivel llega a 50cm Montculo de tierra para mantener

de la superficie, se llena la el agua de la superficie fuera de la fosa
fosa con tierra Capas de 10 cm de tierra
Basura
Basura
Los riesgos de la transmisin de microbiolgicos sean compatibles con los de

enfermedades se reducen considerablemente las aguas residuales urbanas. En general, la
si se desinfectan eficazmente los desechos concentracin de agentes patgenos en las
peligrosos antes de eliminarlos. descargas de los hospitales es similar a la de
la mayora de las aguas residuales debido a
Evacuacin de aguas residuales que, por requisitos de higiene, los hospitales
son grandes consumidores de agua y es muy
Los hospitales tambin producen cantidades alta la dilucin. No obstante, nunca se
grandes de aguas residuales que pueden debern descargar desechos que contengan
crear riesgos para la salud si surge una frmacos citotxicos en el sistema de
epidemia de enfermedades del aparato alcantarillado. Si se produjese un brote
digestivo, como el clera o la diarrea. Si el agudo de enfermedades diarreicas y la
rea circundante al hospital cuenta con calidad microbiolgica de las aguas que
sistema de alcantarillado, por lo general es descarga el hospital fuese muy inferior a la
aceptable que el hospital descargue en ese de las aguas residuales generales, ser
sistema sus aguas servidas, siempre y necesario tomar medidas para desinfectar las
cuando los parmetros qumicos y aguas que descarga el hospital (teniendo en
cuenta que si se aplica una cantidad excesiva Cuestiones de gestin

de desinfectante pueden producirse efectos
catastrficos en la operacin de la planta de
tratamiento). El elemento humano es ms importante que
la tecnologa. Prcticamente cualquier
Si en la zona donde est ubicado el hospital sistema de tratamiento y eliminacin operado
no existe un sistema de alcantarillado, el por personal bien adiestrado y bien motivado
hospital tendr que instalar su propia planta puede proporcionar ms proteccin para el
de tratamiento de aguas residuales con personal, los pacientes y la comunidad que
mecanismos que permitan desinfectar los un sistema costoso o complejo administrado
efluentes, a fin de que estos puedan por personas que no comprenden los riesgos
descargarse en un ro o laguna; nunca se ni la importancia de su labor. Lamentable-
debern utilizar los efluentes para riego si la mente, esto es a menudo muy difcil de
forma de consumo de los productos comprender para quienes toman las deci-
agrcolas puede presentar problemas de siones: algunos funcionarios piensan que al
infeccin. En algunos pases en desarrollo, gastar grandes sumas en tecnologas comple-
la presencia de un hospital puede tener jas se garantiza un sistema seguro y eficaz.
efectos negativos en las comunidades a las Sin embargo, el elevado nmero de incinera-
que tiene por objeto servir, si las aguas que dores que estn fuera de servicio en todo el
descarga contaminan el abastecimiento de mundo da fe de que el concepto es errneo.
agua potable o los alimentos en cuya
produccin se emplean aguas contaminadas. El manejo de los desechos mdicos requiere
Esto puede suceder cuando el tratamiento de la diligencia y la atencin de toda una serie
las aguas servidas del hospital no es 100% de empleados, comenzando desde la
eficaz y cuando la poblacin local se surte enfermera o el mdico que utilizan equipo y
de agua no tratada. Se requiere un enfoque suministros que son fuente de desechos,
integrado para el suministro y tratamiento de continuando con el personal de limpieza que
agua a fin de evitar el posible impacto se encarga de colocar bolsas y recipientes
negativo de una concentracin de personas limpios y se lleva los desechos, con los
infectadas en un solo lugar. Otra solucin mecnicos y tcnicos que mantienen los
es aislar a los pacientes con enfermedades vehculos y el equipo en buenas condiciones
infecciosas entricas en un pabelln especial de operacin, y terminando con la persona
del hospital equipado para la recoleccin encargada de verificar que se eliminen los
separada de las excretas de los pacientes, a desechos en la forma correcta. Si alguno de
fin de poder desinfectar estos desechos con estos empleados es descuidado en sus tareas,
otros residuos infecciosos. Si el volumen de o permite el acceso a los desechos a
excretas infectadas es excesivo (lo que personas que se dedican a recuperar
ocurre, por ejemplo, durante una epidemia materiales de la basura, se rompe la cadena
de clera) se requiere un tratamiento y se presentan serios peligros.
especial. En Bangladesh, OXFAM utiliz
unidades de tratamiento anaerobio de La capacitacin es tan importante como la
emergencia con tanques de hule butlico motivacin. Todo el personal, cualquiera
flexible para hacer frente a esas situaciones. sea su posicin en esta cadena de tareas,
debe saber exactamente qu tiene que hacer
y por qu es importante. Si la rotacin de
personal es muy elevada, ser necesario Quin es el responsable? Esta pregunta

insistir con ms frecuencia en la siempre deber tener una respuesta clara.
capacitacin. Para dar mayor eficacia a la La responsabilidad es un excelente
capacitacin deber prestarse especial motivador. En muchos hospitales, la
atencin a los trabajadores analfabetos o que enfermera jefe es responsable de las normas
no dominan el idioma local. Se recomienda de higiene dentro del establecimiento, pero
impartir cursos regulares de repaso y ejercer tambin debe sentarse claramente quin es
vigilancia para identificar la necesidad de responsable de almacenar los desechos, de
una mayor capacitacin. La capacitacin no esperar su recoleccin, de transportarlos y
debe limitarse a explicar procedimientos de de su eliminacin. Otra posibilidad es que
rutina, sino que debe cubrir procedimientos el manejo de los desechos est supervisado
de emergencia como el tipo de medidas que por un ingeniero del mismo hospital, quien
debern tomarse si se derraman ciertos tipos a su vez recibe instrucciones del director de
de desechos o alguien se lastima con una higiene del hospital. A nivel del departa-
aguja. mento de higiene del hospital, la divisin
encargada de los desechos deber gozar de
La motivacin es ms difcil de lograr, pero la mxima autonoma posible para operacin
es esencial. Comienza con el personal y gestin y del reconocimiento que se
mdico superior, que debe mostrar con merece.
palabras y ejemplos que creen en la
importancia de emplear procedimientos Una de las funciones clave de la legislacin
correctos de manejo de desechos. Para es definir quin es responsable de los
aumentar la motivacin deben explicarse desechos en todas las etapas. Ciertas
detalladamente los peligros vinculados a los disposiciones tienden a concentrarse en
desechos mdicos para que el personal cargos que no estn directamente
comprenda la importancia de las medidas relacionados con esta labor, o imponen
que se les exige tomar. La supervisin es requisitos rgidos e irreales sobre los
esencial para dar respaldo a las explicaciones mtodos de eliminacin de desechos, en
verbales, para identificar nuevas necesidades lugar de fortalecer los aspectos
de capacitacin y para detectar el descuido y institucionales.
las actitudes premeditadas. Por ltimo debe
existir la voluntad de investigar las fallas de Es muy comn asignar la responsabilidad
los procedimientos y de sancionar todo del manejo de los desechos a la persona o
incumplimiento deliberado de los mtodos departamento que los genera en todas sus
prescritos. etapas: almacenamiento, transporte, proce-
samiento y eliminacin. Esta asignacin de
El estilo de direccin debe fomentar la responsabilidad alienta a esa persona o
comunicacin de abajo hacia arriba, es departamento a verificar todos los
decir, debe alentar a los subordinados a procedimientos y normas que aplican los
ofrecer sugerencias a sus superiores, lo que contratistas o empleados.
coadyuva a promover el espritu de equipo
y la nocin de responsabilidad compartida. Monreal (1991) seal que la legislacin
Para mantener un entorno as, todas las deber abarcar los siguientes aspectos:
sugerencias debern recibirse con una actitud
positiva. a Definicin de residuos slidos de
hospitales, incluida la definicin de las
diferentes fracciones componentes, en nal: siempre se requerir cierto grado de

especial de aquellas que por su peligrosidad colaboracin y honradez. Es importante
requerirn de un manejo especial. efectuar inspecciones aleatorias para motivar
el cumplimiento y verificar que las normas
o Establecimiento de normas para el sigan siendo apropiadas.
control de los riesgos ocupacionales,
sanitarios y ambientales asociados al manejo Tambin reviste importancia la concienti-
de los residuos slidos hospitalarios, as zacin del pblico. Por cada paciente
como de normas de procedimiento para hospitalizado pueden acudir varios visitantes.
atender situaciones de emergencia. En algunas culturas es comn que toda la
familia se quede junto al paciente y le
a Establecimiento de incentivos para provea de alimentos. La tarea de explicar a
lograr disminuir la cantidad de desechos los visitantes los requisitos de comporta-
producida y promocin de la recuperacin y miento y de higiene y de verificar su
el reciclaje de materiales, cuando ello pueda cumplimiento corresponde en gran medida a
hacerse sin riesgo para la salud del personal los enfermeros y auxiliares, sobre todo
de servicio, poblacin hospitalaria y cuando no se puede recurrir a los carteles y
comunidad en general. folletos debido al alto ndice de analfabe-
tismo. La probabilidad de reciclaje de los
Q Normalizacin de los requisitos desechos tambin afecta a la poblacin fuera
exigibles en cada una de las opciones del permetro del hospital. Tanto nios como
tcnicas aplicables al manejo de los residuos adultos deben estar conscientes de los
slidos hospitalarios. peligros que entraan los desechos mdicos,
a fin de que ellos mismos eviten riesgos y
Establecimiento de un sistema tarifario notifiquen a las autoridades si detectan
en relacin con los servicios prestados por prcticas inaceptables.
terceros.
Como ocurre con todas las actividades,
D Establecimiento de sistemas eficaces de deben considerarse los aspectos econmicos.
vigilancia y control del manejo sanitario de Es evidente que el buen manejo de residuos
los residuos slidos de hospitales. hospitalarios no puede ser gratuito pero,
incluyendo todos los aspectos, representa
La adopcin de un sistema de documenta- solo una parte muy pequea de los costos
cin ayuda a verificar que se han cumplido totales de operacin del hospital
las normas mnimas. En el Reino Unido se (probablemente del orden del 0,1 % al 0,2%)
emplea un sistema de notas de consignacin en muchos casos. Por consiguiente, todo
con varias copias que comienza por el ahorro en este concepto tiene poco peso en
productor; cada uno de los contratistas proporcin al gasto total.
subsiguientes (transportador, procesador,
administrador del vertedero) se queda con La administracin se encarga de recopilar y
una copia. Este sistema permite llevar utilizar informacin relativa a su esfera de
registro de la trayectoria de cada carga de actividades. Es esencial saber qu
desechos por si fuera necesario averiguarlo cantidades de desechos de diferentes tipos se
posteriormente. No obstante, ninguna serie generan, para tomar decisiones acertadas en
de trmites representar una total proteccin la materia. Deber vigilarse cuidadosamente
contra demandas por negligencia profesio- la incidencia de accidentes, lesiones e
infecciones. Ser necesario estudiar las objetos punzocortantes;

posibles vas de infeccin, lo que implica desechos infecciosos;
investigar los hbitos y costumbres de las desechos qumicos y farmacuticos;
personas que se dedican a recuperar materia otros desechos mdicos peligrosos.
les de la basura y de los comerciantes de
productos reciclables. Todo el personal, o El principal peligro para la salud
incluido el que se encarga de la eliminacin relacionado con los desechos mdicos es la
de los desechos, deber someterse a transmisin de la hepatitis B o C por objetos
reconocimientos mdicos peridicos y punzocortantes y sangre. Los virus que
deber utilizarse la informacin recopilada producen esta enfermedad pueden infectar
en ellos para evaluar los procedimientos y hasta 8 das despus de haberse utilizado la
las precauciones. Deber divulgarse aguja, lo que presenta riesgos tambin para
informacin sobre los procedimientos e personas que no trabajan en el hospital.
instalaciones para eliminar los desechos,
utilizndose como orientacin para otras a Los medicamentos citotxicos cons
personas y cuando exista la posibilidad de tituyen un gravsimo peligro y deben
coordinar o compartir instalaciones. manejarse y disponerse con sumo cuidado.
Resumen a Los desechos generales, que son la

mayora de los residuos de los hospitales,
pueden eliminarse de forma similar a los
El manejo de residuos de hospitales es un desechos domsticos. Esto quiere decir que
tema importante que requiere urgente deben separarse de las fracciones peligrosas
atencin. En la mayora de las circuns
para reducir al mnimo el volumen de
tancias es apropiado considerar un enfoque
desechos que requieren tratamiento especial.
gradual, reconociendo el valor de toda
mejora, aun si los recursos no permiten
alcanzar de inmediato las normas ms altas. a Los objetos punzocortantes plantean los
ms graves riesgos para la salud; deben
almacenarse en envases resistentes y
Existe cierta confusin en torno a la
eliminarse de tal manera que no tengan
terminologa; algunos trminos indican que
acceso a ellos los drogadictos, los nios y
los desechos que son motivo de preocupa
las personas que recogen materiales de la
cin solo proceden de los hospitales, y que
basura.
las dems fuentes, entre ellas clnicas y los
hogares, generan cantidades muy poco
Las bolsas que se descartan con los
significativas. Las expresiones "desechos
desechos que contienen constituyen el tipo
mdicos" y "desechos de la atencin de
de recipiente ms higinico; deben estar
salud" parecen ser las ms claras.
codificadas por colores para que el personal
pueda reconocer de inmediato qu tipo de
o Es posible dividir los desechos mdicos desechos puede arrojar en ellas.
en muchas categoras, segn su procedencia
y los peligros que entraan. Para los pases Si es necesario transportar los desechos
en desarrollo, casi siempre es suficiente con mdicos peligrosos, deben emplearse camio
dividirlos en cinco categoras: nes especiales, y nunca deben mezclarse con
desechos generales o domsticos.
desechos no peligrosos (desechos
generales);
Es aconsejable desinfectar los desechos la motivacin de todas las personas que

infecciosos cuanto antes, pero teniendo participan en el proceso;
cuidado de verificar que la desinfeccin sea la supervisin.
completa; algunos mtodos de desinfeccin
qumica pueden ser inadecuados y dar una Sin supervisin, no hay tecnologa que
falsa sensacin de seguridad. garantice un sistema satisfactorio.
a
La desinfeccin qumica parece ser el n El personal del hospital, que est ms
mtodo ms promisorio para los pases en expuesto a riesgos, especialmente de
desarrollo; para pequeas cantidades, puede enfermera y de limpieza, deber vacunarse
utilizarse un autoclave. contra la hepatitis B, dado que se cuenta con
una vacuna eficaz. Lamentablemente no hay
D Los incineradores pueden ser un mtodo cura ni vacuna contra la hepatitis C o el
muy eficaz para tratar desechos infecciosos, SIDA, ambas enfermedades mortales.
pero muchos no funcionan como deberan,
las temperaturas de combustin son a Conclusiones y recomendaciones
menudo demasiado bajas y despiden malos
olores y humos; adems, la presencia de de la reunin de consulta
objetos punzocortantes en la ceniza puede interregional celebrada en la
seguir siendo un peligro. OMS/Ginebra del 15 al 18 de
septiembre de 1992
o El tratamiento de las aguas residuales
puede no ser eficaz para separar los agentes
patgenos; si se confa demasiado en las Conclusiones
plantas de tratamiento de aguas residuales,
especialmente durante las epidemias, pueden 1. Hay pruebas fehacientes y bien docu-
suscitarse peligros para el pblico. mentadas de que en los pases industrializa-
dos la repercusin principal del manejo
o El establecimiento de rellenos sanitarios indebido de los desechos mdicos es la
para los desechos infecciosos puede ser la transmisin de los virus de la hepatitis B y
nica opcin factible para muchos pases en C y del SIDA mediante lesiones por agujas
desarrollo en el corto y en el mediano plazo. y jeringas infectadas con sangre humana.
Dos aspectos fundamentales para este En los pases en desarrollo tambin existe
sistema son supervisar las operaciones y el riesgo de SIDA y hepatitis B; se sospecha
acceso al lugar y cubrir los desechos que se transmiten adems otras enfermeda-
mdicos con una capa de otros desechos o des, como infecciones estafiloccicas, por
de tierra de un espesor mnimo de 500 mm. conducto de los desechos slidos mdicos, y
el clera por intermedio de las aguas
o Las claves del manejo satisfactorio de residuales de los hospitales de campaa.
los desechos mdicos son:
2. En los pases industrializados, los
el establecimiento de un sistema grupos expuestos al mayor riesgo a causa de
apropiado y sostenible; los desechos mdicos son principalmente los
la capacitacin de todo el personal; empleados de hospital, especialmente las
enfermeras y los auxiliares, y fuera de los
hospitales, en menor grado, el personal que
maneja "los desechos. En los pases en ser quemar los desechos a cielo abierto o
desarrollo, las personas que se dedican a enterrarlos en el predio del hospital.
recuperar y reciclar materiales de desecho
afrontan un grave riesgo, e incluso el 7. Solo se considera aceptable arrojar
pblico en general puede estar en situacin desechos hospitalarios peligrosos en
de riesgo por las actividades de esas vertederos municipales si se evita
personas. eficazmente el acceso a los nios y se
controlan las operaciones de recuperacin de
3. Todos los desechos infecciosos, materiales para reciclado.
incluidos los objetos punzocortantes, deben
desinfectarse en la etapa ms temprana 8. Es necesario desarrollar recipientes
posible. La desinfeccin puede efectuarse baratos pero seguros para desechos
mediante procesos trmicos, qumicos o de hospitalarios peligrosos, que podrn emplear
irradiacin; despus de una desinfeccin los pases de bajo ingreso.
eficaz esos desechos (con excepcin de los
objetos punzocortantes) pueden eliminarse Recomendaciones
como si fueran desechos domsticos.
1. Se recomienda que las autoridades de
4. El aspecto fundamental de la higiene salud pblica de los pases en desarrollo
hospitalaria es tener sumo cuidado en la documenten todos los casos conocidos de
seleccin, manejo y almacenamiento de los infeccin o intoxicacin por residuos de
residuos dentro del hospital. Los desechos hospitales.
normales deben mantenerse separados de los
peligrosos y, a su vez, deben separarse en 2. Se recomienda que los administradores
recipientes adecuados los distintos tipos de de hospitales de pases en desarrollo
desechos peligrosos. capaciten a su personal para hacerlos
conscientes de los peligros que presentan los
5. Los desechos qumicos y farmacuticos desechos infecciosos y txicos sin olvidar
recogidos de los hospitales deben juntarse los objetos punzocortantes infectados y
con desechos industriales de naturaleza concientizar a los pacientes y visitantes en
similar para ser tratados conjuntamente, materia de higiene y aseo del hospital en lo
cuando esto sea posible, y deber hacerse lo que se refiere a los desechos.
mismo con los desechos radiactivos. Deber
prestarse atencin especial a los frmacos 3. Se recomienda que los hospitales de los
citotxicos: nunca debern dejarse pases en desarrollo adopten la siguiente
expuestos en el medio ambiente. Adems, clasificacin de desechos:
debern manejarse adecuadamente otros
desechos peligrosos especiales, aunque desechos generales (no peligrosos);
representen cantidades pequeas, como los desechos infecciosos (excepto objetos
envases presurizados. punzocortantes);
objetos punzocortantes (infectados o
6. Cuando no existan instalaciones para la no);
disposicin de desechos peligrosos fuera del desechos qumicos y farmacuticos;
hospital, estos podrn eliminarse dentro del otros desechos peligrosos, como
predio si se dispone de espacio. En pases frmacos citotxicos, sustancias
de bajo ingreso, la solucin menos peligrosa radiactivas y envases presurizados.
4. Las bolsas que contienen desechos 8. Dado que el peligro principal proviene
qumicos o infecciosos deben ser resistentes de las agujas y las jeringas, se recomienda
e impermeables; en los pases de bajo mucho utilizar jeringas desechables y
ingreso puede aceptarse su reutilizacin destruirlas antes de la desinfeccin, si es
despus de una limpieza y desinfeccin factible. No debern reutilizarse en ninguna
cuidadosas, pero no se recomienda. Los circunstancia, independientemente de la
recipientes para objetos punzocortantes confianza que se tenga en el proceso de
deben ser resistentes a los cortes y desinfeccin.
punciones; en la mayora de los casos no es
aconsejable reutilizarlos. 9. Se recomienda inmunizar contra la
hepatitis B a todos los trabajadores del
5. Los desechos qumicos deben incine- hospital expuestos a riesgos, especialmente
rarse a alta temperatura, o bien pueden los enfermeros, los auxiliares y el personal
enterrarse en un relleno de seguridad o de limpieza.
sanitario, es decir, con la base y la cubierta
revestidas de una capa impermeable de 10. Si ocurriese un brote de infecciones
arcilla o una membrana de plstico, tomando diarreicas agudas, debern tratarse y
a la vez medidas estrictas para impedir el desinfectarse las aguas residuales de los
acceso a las personas que se dedican a hospitales. El proceso de desinfeccin no
recuperar materiales de desecho. ser eficaz a menos que al tratar las aguas
servidas se logre reducir notablemente la
6. Deben desinfectarse los desechos cantidad de slidos en suspensin y la
infecciosos. Los pases de bajos ingresos demanda biolgica de oxgeno. Las aguas
debern emplear un autoclave para residuales de los hospitales, aunque hayan
desinfeccin trmica o bien recurrir a la sido tratadas, no debern utilizarse jams
desinfeccin qumica. Si no hay otra para riego ni descargarse en fuentes de agua
opcin, podr efectuarse una combustin a potable.
cielo abierto siempre y cuando no se
exponga a los pacientes al humo. Los pases 11. Cuando las condiciones higinicas del
de ingreso mediano podrn utilizar procesos hospital sean deficientes, el suministro de
de incineracin o irradiacin si cuentan con agua potable y las instalaciones sanitarias
tcnicos competentes para su operacin y bsicas tienen precedencia sobre el manejo
mantenimiento. de desechos.
7. Para asegurar una desinfeccin ms 12. Si hubiese un brote de infecciones

eficaz por medio de desinfectantes trmicos diarreicas agudas, ser necesario desinfectar
o qumicos, se recomienda destruir los las heces de los pacientes y no descargarlas
objetos punzocortantes, especialmente las en el sistema de alcantarillado, indepen-
jeringas y las agujas, antes de la desinfec- dientemente de que se cuente con una planta
cin, empleando el equipo apropiado. Los de tratamiento de aguas residuales.
desechos desinfectados podrn entonces
eliminarse junto con los desechos no
peligrosos.
General
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emissions, and operations; Center for Environmental Research Information, USEPA, Cincinnati, Ohio
45268, Estados Unidos.
Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX Volume TV, N0 12
MANUAL SOBRE
VIGILANCIA AMBIENTAL
Paulo Fernando Piza Teixeira

Silvia Pompeia
Carlos Cneo
Cari Borras
Francisco Zepeda

1996
Teixeira, Paulo Fernando Piza
Vigilancia Ambiental / Paulo Fernando Piza Teixeira con la colaboracin de
Silvia Pompeia, Carlos Cneo, Cari Borras, Francisco Zepeda - Humberto Novaes, ed.
x, 105 p. - (HSP/UNI/Manuales operativos PALTEX Volumen IV / No. 12)
ISBN 92 75 32183 3
I. Ttulo II. Novaes, Humberto III. Pompeia, Silvia IV. Cneo, Carlos V. Borras, Cari
VI. Zepeda, Francisco VII. (Serie)
1. SISTEMAS LOCALES DE SALUD-organizacin 2. VIGILANCIA SANITARIA
3. MEDIO AMBIENTE
NLM WA546.1
Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de Amrica Latina y se publica dentro dei Programa Ampliado
Desarrollo.
ISBN 92 75 32183 3
Las pubcaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las
reproducir o traducir en todo, o en parte alguna la pubcacin de la OPS debern solicitar la oportuna autorizacin
no impUcan, de parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no imphca que la

Acerca de los autores
Paulo Fernando P. Teixeira. Ingeniero Civil y Ambiental, Universidad Catlica de Rio Grande
do Sul, Brasil. Ex Jefe, Divisin de Residuos Slidos, Secretara Nacional de Saneamiento,
Brasilia, Brasil. Ex Consultor, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Ex
Consultor de IBAMA (Instituto Brasileo de Medio Ambiente y Recursos Naturales y no
Renovables), Brasilia, Brasil.
Silvia Pompeia. Fsica, M.Sc. en Educacin Ambiental. Asesora de la Fundacin CEPLAM.
Carlos Cneo. Ingeniero Ambiental. Coordinador del Programa de Calidad Ambiental de

HEP/OPS.
Cari Borras. Doctorado en Ciencias Fsicas de la Universidad de Barcelona. Certificado del

Colegio Americano de Radiologa en Fsica Radiolgica. Certificado del Colegio Americano de
Fsica Mdica en Fsica de la Salud en Medicina (Medical Health Physics). Beca Fulbright.
Asesora Regional de la OPS en Salud Radiolgica (radiologa y radioproteccin).
Francisco Zepeda. Ingeniero Ambiental. Coordinador del Programa de Saneamiento Bsico de

HEP/OPS.
iii
Contenido
V11
Presentacin
Introduccin 1
El medio ambiente y la vigilancia ambiental 3
Los SILOS y la vigilancia ambiental 5

La capacitacin del personal en vigilancia ambiental 5
Formacin de los responsables por la toma de decisiones 6
Formacin de profesionales encargados de la atencin a
la salud pblica, ocupacional y sanitaria - Grupo 2 6
Formacin de los agentes de educacin ambiental y sanitaria - Grupo 3 7
Los sistemas ambientales - Un abordaje terico para el estudio de

la vigilancia ambiental 9
Aguas 9
Aire 22
Suelo y residuos slidos 29
Los plaguicidas 30
v
Los residuos slidos . 35
45
El ruido
Energa y radiaciones 51
Las radiaciones ionizantes . . 52
El ambiente natural modificado 60
Los medios socioeconmicos "5

Poblacin e indicadores econmicos y sociales 65
Infraestructura urbana y vivienda 67
Infraestructura urbana y de servicios 68
Salud ocupacional 68
Trastornos y conductas compensatorias 71
La gestin ambiental 74
El licnciamiento de actividades 74
Implementacin de los procedimientos de vigilancia ambiental ". 80

Metodologa de evaluacin ambiental rpida 80
Ejemplo hipottico 85
v
Sistemas de informaciones sobre salud ambiental 87
Procedimientos generales 87
Obtencin de los datos 87
Registro y tratamiento de los datos 89
Evaluacin e interpretacin de los datos e informaciones 89
Comunicacin de informaciones en los procesos de toma de decisin 90
Estrategias y apoyo para la capacitacin de agentes de vigilancia ambiental 92

Estrategias generales 92
Estrategias especficas 93
La vigilancia como instrumento de accin ambiental 95

Accin ambiental: medidas preventivas y correctivas 95
Los actores sociales como agentes de vigilancia ambiental 95
vi
Presentacin
Por qu esta iniciativa OPS/Keilogg?
Durante aos muchas de las iniciativas de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)

han recibido apoyo de la Fundacin W.K. Kellogg. Cuando los ministros de salud de los pases
de Amrica Latina y el Caribe se reunieron en la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana y
aprobaron una resolucin para transformar los sistemas nacionales de salud con base en el
De 1990 a 1993 la OPS y la Fundacin W.K. Kellogg elaboraron un proyecto conjunto para
evaluar los sistemas locales de salud (SILOS) denominado "Evaluacin para el cambio". Esto
llev a un anlisis a fondo del contexto y de las instituciones de diversas comunidades y de la
actuacin de los lderes de SILOS en Bolivia, Brasil, Colombia, Dominica, Hait, Mxico, la

Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud de reforzar los sistemas locales
de salud, promover estudios para crear nuevos modelos operacionales o sus componentes crticos,
evaluar la equidad, eficiencia y calidad, as como la cobertura obtenida, la utilizacin eficiente
de recursos y el grado de participacin comunitaria.
bsicamente con proveedores de servicios y la comunidad, facilitndose la aplicacin de los
resultados en las medidas correctivas para una mejor salud de la poblacin.
* Acciones integradas en los sistemas locales de salud: anlisis conceptual y apreciacin de

programas seleccionados en Amrica Latina. Cuaderno Tcnico No. 31, Organizacin Panamericana de
la Salud, Washington, D.C., 1990. Tambin publicado en portugus por la Biblioteca Pioneira de
Administracin e Negcios-PROAHSA, So Paulo, 1990.
Strengthening the Implementation of Local Health Systems-The English Speaking Caribbean
Countries-Assessment for Change. Serie SILOS No. 16, Pan American Health OrganizationAVorld Health
Organization, Fundacin W.K. Kellogg, Washington, D.C., 1992. Tambin publicado en portugus por
la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de So Paulo, Brasil, 1995.
Evaluacin para el cambio: Bolivia, Hait y Repblica Dominicana, Serie SILOS No. 25,
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud/Fundacin W.K. Kellogg,
Washington, D.C., 1993. Tambin publicado en portugus por la Facultad de Salud Pblica de la
Universidad de So Paulo, Brasil, 1995.
vii
Se encontr que en el pasado la evaluacin de los programas de salud sola estar dirigida
a actividades aisladas, fuera del mbito del proceso administrativo. Por otro lado, en los actuales
estudios realizados por el proyecto OPS/W.K. Kellogg lo que interesaba constantemente era
identificar posibles soluciones administrativas para los cambios inmediatos o de mitad del perodo
de implementacin de las transformaciones.
La evaluacin se llev a cabo mediante la recopilacin y el anlisis de datos, usando

diferentes metodologas, para determinar la pertinencia de la planificacin de los servicios de
salud en los sistemas locales, el progreso alcanzado durante la ejecucin y los mecanismos de
control de la eficiencia para vencer las dificultades.
En todos los casos se pretenda establecer una estrecha relacin entre el administrador local
y el investigador. Se encontr que el papel del administrador local era ms evidente en las fases
iniciales del proceso de evaluacin, en la observacin de la pertinencia del programa, mientras
que el papel del investigador se destacaba ms en el anlisis del impacto.
Prescindiendo de la regin analizada, los SILOS evaluados presentaban deficiencias

comnmente encontradas tambin en otros servicios de salud de Amrica Latina. Los indicadores
principales mostraban la necesidad de capacitar a los lderes del sector salud en
ADMINISTRACIN, EPIDEMIOLOG A Y METODOLOGA OPERACIONAL, as como la
necesidad de interesarse ms por la CALIDAD de los servicios prestados, sea de atencin
ambulatoria u hospitalaria.

Falta de normas para la referencia y contrareferencia de pacientes.
Descuido en las tcnicas bsicas de saneamiento y desconocimiento de los procedimientos
de proteccin ambiental.
VIH
En vista de las cuestiones identificadas en las observaciones de estudios de casos, la OPS,
de acuerdo con la Fundacin W.K. Kellogg, decidi publicar una serie de manuales con objetivos
generales orientados a incrementar el desarrollo econmico y social en los SILOS mediante una
mejor administracin del sector salud; mejorar la productividad de los servicios pblicos y
mejorar las condiciones de saneamiento en el nivel urbano (proteccin ambiental) y en la lucha
contra las condiciones de vida insalubres.

7. Administracin financiera para gerentes de salud.
12. Vigilancia ambiental.*

Los Manuales .fueron preparados para auxiliar las actividades de gerencia diaria de los
responsables superiores por la administracin de sistemas locales de salud y sus componentes.
Las cuestiones son tratadas de manera amplia para el no especialista en los temas, y no tiene el
objetivo de ensear tcnicas bsicas de procedimientos. Su formato fue hecho con el propsito
de recibir revisiones peridicas y eventuales actualizaciones de sus captulos. Esperamos as
haber contribuido, por lo menos en parte, para la solucin de problemas identificados en las
evaluaciones realizadas.

Asesor Regional en Administracin de Hospitales y Sistemas de Salud

Prevencin y control de infecciones hospitalarias (incorporado en el Volumen IV de esta sene),
IX
Introduccin
Este Manual se empez a escribir con Silvia vida y de las futuras generaciones de seres
Pompeia en Zimbabwe en marzo de 1994 y vivos.
se complet en Washington en septiembre
del mismo ao, siendo su principal objetivo El cuadro actual es de altas tasas de morta-
contribuir al esclarecimiento de los princi- lidad infantil, enfermedades crnicas y
pales problemas ambientales locales que agudas debidas al hambre o a la ingestin de
afectan a la salud de las poblaciones y alimentos contaminados; falta o mala
apoyar la capacitacin de los agentes de los calidad de agua para el consumo humano;
sistemas locales de salud (SILOS) por medio saneamiento bsico precario; contaminacin
de estrategias y de acciones conjuntas que y polucin ambiental"; insalubridad en los
conlleven al bienestar y al desarrollo ambientes de trabajo; falta o inadecuacin de
sostenible de nuestros pueblos. las viviendas. Estos problemas, que se
acentan ms en las reas marginales perif-
Presenta, adems de elementos conceptuales ricas de las ciudades, tambin impactan a
sobre medio ambiente, sugerencias de las reas ms desarrolladas socioeconmica-
mecanismos para una evaluacin ambiental mente y que padecen de males derivados del
rpida a partir de informaciones relevantes, crecimiento inarmnico como el estrs, las
formas de participacin comunitaria y enfermedades debidas al exceso o a la inade-
propuestas de instrumentos para la toma de cuada alimentacin, y perturbaciones psqui-
decisiones a nivel local. Para que el cas.
material sea ms efectivo, todo su contenido
deber ser complementado y adaptado por el Hemos presenciado en los ltimos aos,
conocimiento y el potencial creativo de numerosas tentativas de acciones orientadas
personas habilitadas de cada aldea, munici- a revertir la trayectoria y la velocidad de las
pio, o rea de influencia de cada SILOS. transformaciones degradantes y que ponen
en peligro la vida sobre el planeta. Hace
En contraste con el elevado progreso cient- mucho se escuchan voces de advertencia
fico y tecnolgico obtenido por el hombre, sobre las conductas humanas ambientalmente
persisten hoy da, como hace milenios, enor- inadecuadas, pero nunca tanto como ahora.
mes inequidades sociales que tienen a la Surgieron organizaciones no gubernamen-
pobreza como su principal protagonista. tales de carcter ambientalista, preocupadas
con la salud humana y con el medio ambien-
Mientras la gran mayora de los pases han te, y casi todas las instituciones guberna-
alcanzado grados significativos de democra- mentales incorporan preocupaciones idnti-
cia social participativa y de crecimiento cas.
econmico, convivimos con grandes deudas
sociales, como la pobreza, y modelos de Estudios y tesis sobre la relacin del com-
desarrollo que causan graves desequilibrios portamiento humano con la degradacin del
del medio ambiente*, comprometen a los mundo natural no son novedades y casi
recursos naturales y a la calidad de nuestra
** Contaminacin o polucin ambiental es una

* Medio ambiente es el mediofsico,biolgico alteracin del medio ambiente que puede afectar
y sociocultural que nos rodea. a la salud e integridad de los seres vivos.
2 Vigilancia ambiental
todas se refieren a los factores ticos y var el mundo natural a partir de la dismi-
morales, cientficos y religiosos. Nuevo es el nucin de las inequidades, reduccin de la
desafo de poner en prctica un modelo pobreza y el crecimiento econmico basa-
ajustado y que permita mejorar la calidad de do en el uso racional de los recursos
vida del ser humano en un medio equili- naturales.
brado y saludable.
La Conferencia de las Naciones Unidas
El ser humano ha vencido muchos y fantsti- Sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo
cos desafos. Desarroll complejos equipos (UNCED) realizada en Ro de Janeiro en
cientficos y medios de locomocin que le 1992 es prueba de la preocupacin verdadera
han permitido viajar en los senderos de los del ser humano por hacer cambios urgentes.
espacios intercelulares, en el cosmos y en la
profundidad de los mares. Logro aprender Esta gran Conferencia, que reuni represen-
mucho, pero no ha sido capaz de simple- tantes de prcticamente todas las naciones
mente dar de comer a todas las personas. del planeta, ha sido el evento ms grande en
Por ms que haya obtenido gran desarrollo la historia humana. En esta ocasin fueron
en las ciencias naturales no logra impedir firmados acuerdos contenidos en un progra-
que muchas especies desaparezcan sin al ma de acciones llamado Agenda/Programa
menos conocer sus estructuras y funciona- 21, por los cuales todos los pueblos se
miento. Por que? Qu extraa contradic- comprometieron a adoptar procedimientos
cin fundamental! relacionados al desarrollo sostenible. Es
decir preparar y capacitar a la gente para
Cmo revertir esta tendencia avasalladora? identificar los problemas ambientales y sus
interrelaciones con la salud humana, as
Cuestionar permanentemente los modelos como para participar de los procesos de
tradicionales de desarrollo puede ser un toma de decisiones con vistas a la preser-
camino. Estimular el liderazgo en ambiente vacin del medio natural y de la calidad de
y salud en todos niveles puede ser otro. vida de los pueblos. En este sentido, la
Divulgar nuevos procedimientos e ideas iniciativa de la Fundacin Kellogg y de la
sobre el desarrollo sostenible ciertamente es Organizacin Panamericana de la Salud
otro. Este concepto, que tiene muchas def- (OPS) en patrocinar esta publicacin contri-
niciones.en su esencia significa: mejorar la buye para los compromisos firmados en
calidad de vida del ser humano y preser- aquella Conferencia y, ms all, al desarro-
llo sostenible.
El medio ambiente y la vigilancia ambiental
Esta primera parte trata de los problemas En los captulos que siguen vamos a tratar
ambientales que exigen vigilancia por parte de cada uno de los temas, esclareciendo lo
de la comunidad en general y en especial la siguiente:
de los sistemas locales de salud (SILOS).
D El contexto y el estado actual de las
La actividad humana genera impactos cuestiones ambientales.
ambientales que repercuten en los medios
fsico-biolgico y socio-econmico afectando a Identificacin de fuentes y tipo de
a los recursos naturales y a la salud humana. contaminacin y problemas de salud
Esos impactos se hacen sentir en las aguas, provocados por condiciones ambientales
aire y suelos y en la propia actividad huma- adversas.
na. El control de las sustancias qumicas
peligrosas, el manejo adecuado de los recur- a Formas de evaluar, detectar y mantener
sos hdricos y de los residuos slidos, el registros del comprometimiento del medio.
control de los vectores, de los ruidos, las
n
vibraciones y de las radiaciones son esen- Establecimiento de programas de informa-
ciales a la proteccin del ambiente natural y cin y de educacin ambiental.
del medio ambiente modificado donde vive
y trabaja el hombre. Mientras todos los D
Vigilancia ambiental: formacin de agen-
medios estn interligados (figura 1), es til tes medidas preventivas y correctivas.
tratar separadamente cada uno de ellos para
que se identifiquen mejor los problemas y
sus medidas correctivas o preventivas.
Los SILOS y la vigilancia ambiental
lud pblica, por que este es un campo an

Los servicios locales de salud (SILOS) nuevo, en construccin, para el cual las
nacieron del principio de democratizar los escuelas y universidades no estaban prepa-
servicios de salud. Son unidades poltico- radas.
administrativas, territorial y poblacional
bsicas. Tienen responsabilidades adminis- As, para hacer frente a los desafos de la
trativas, financieras y de prestacin de modernizacin y ejercer sus responsabilida-
servicios claramente definidas. En condi- des en trminos de vigilancia ambiental, el
ciones adecuadas deben tener capacidad de personal de los SILOS debe capacitarse en
resolucin sobre la utilizacin de sus esta rea. Cmo hacerlo, si por un lado el
recursos materiales,financierosy humanos. SILOS no es una institucin educacional y
Los SILOS comprenden personal e instala- por otro su personal no est, en general,
ciones de todas las instituciones, inclusive especializado en capacitacin ni en medio
gubernamentales, cuyo quehacer incide en ambiente? Cmo proceder en tales condi-
las condiciones de salud de la poblacin en ciones?
su rea de influencia. Los SILOS modifican
el enfoque tradicional de atencin de salud Esta primera parte es justamente para dar
enfatizando la estructuracin de comunidades indicaciones tiles a los responsables por los
saludables, el control del medio ambiente y SILOS en cuanto a las acciones de capacita-
la integracin de programas con enfoque en cin de sus agentes en el rea ambiental. Sin
la familia y la comunidad. Para que existan embargo, para la ejecucin de las tareas
los SILOS es preciso primeramente la deci- indicadas, lo ms adecuado es trabajar con-
sin poltica, seguida de la definicin de una juntamente con instituciones, universidades,
estructura tcnico-administrativa responsable hospitales-escuela y establecimientos de edu-
de conducir el proceso a nivel local. cacin, que tengan profesionales especiali-
zados o con reconocido conocimiento en
La cuestin ambiental puede sonar familiar salud y medio ambiente.
para los profesionales de salud y, en
trminos del rea de su competencia, tiene
algunos elementos muy conocidos como La capacitacin del personal en
higiene y saneamiento. Los estudios y el vigilancia ambiental
abordaje integrado que hacen parte de las
ciencias ambientales, hoy en da, traen
muchas informaciones y concepciones A quin capacitar!
nuevas, muy importantes y tiles para la
actuacin del personal de los SILOS. Para facilitar, uno puede dividir los profe-
sionales de los SILOS que pueden recibir
Sin embargo, la mayor parte de los agentes capacitacin ambiental en tres grupos con
de salud no tuvieron ocasin, en sus cursos perfiles diferentes en trminos de su inter-
de formacin general o profesional, de accin con tales cuestiones y responsabili-
recibir una capacitacin en cuanto a las dades en acciones de prevencin o correc-
dimensiones del medio ambiente y sus cin de los problemas relacionados con la
consecuencias en las diversas reas de la sa- vigilancia ambiental:
D
Grupo 1 - los agentes decisorios, que entre el medio ambiente y la salud, con
deben tener'una visin general sobre el todo vistas a incrementar las funciones de
para comprender las necesidades y las estra- vigilancia ambiental. As, su contenido
tegias de las acciones en esta rea. presenta una sntesis de las informaciones
esenciales en trminos de calidad ambiental
D
Grupo 2 - los profesionales encargados y otros asuntos pertinentes.
de los asuntos de atencin a la salud
pblica, ocupacional y sanitaria y cualquier Un importante instrumento de gestin
otro que tenga relacin al bienestar social, a ambiental, el programa Marco de Atencin
las condiciones de viviendas o trabajo y a la al Medio* propone a los tomadores de
infraestructura urbana. decisin que:
D
Grupo 3 - los agentes de educacin analicen detalladamente los factores
encargados de trabajar con la comunidad en que intervienen en la relacin de la
asuntos de salud, medio ambiente y otros comunidad con su medio ambiente
asuntos que exigen la participacin social, (biolgicos, culturales, sociales,
tales como prevencin del uso de drogas. econmicos, polticos, tcnicos, geo-
grficos);
Los objetivos, los contenidos y las estra- tengan conciencia de que las accio-
tegias de las acciones direccionadas para la nes individuales y de grupo tienen
capacitacin deben ser diversas para cada una repercusin ambiental y sean
uno de esos grupos. As, en el seguimiento capaces de identificar y evaluar
se separarn las informaciones y los ejem- dichas repercusiones;
plos concretos de experiencias en programas adquieran aptitudes de actuacin e
para cada uno de los tres grupos. intervencin en la resolucin de los
problemas de salud ambiental.
Formacin de agentes decisorios, Si los niveles decisorios tuvieran la oportu-

nidad, se recomienda que busquen la ayuda
responsables por la toma de de los especialistas que puedan proporcio-
decisiones - Grupo 1 narles cursos y les permitan profundizar
estudios y actualizarlos en las cuestiones
Las personas que toman decisiones en los ambientales, pues son de importancia tras-
SILOS, desde secretarios municipales de cendental para la salud pblica.
planificacin, salud, obras y saneamiento,
medio ambiente y otros, hasta directores de
hospitales, gerentes, jefes de departamentos Formacin de profesionales
y encargados de puestos de salud, todos encargados de la atencin a la
necesitan recibir informaciones generales
para poder promover las acciones necesa- salud pblica, ocupacional y
rias, coordinar los programas y ejercer sanitaria - Grupo 2
funciones de vigilancia ambiental. Adems,
es fundamental que tales personas estn Se recomienda, para la formacin de ios
preparadas para proponer medidas y parti- profesionales de los SILOS, mdicos, enfer-
cipar en las decisiones locales con respecto
al medio ambiente y a la salud. Uno de los
objetivos de este Manual es justamente Metodologa desarrollada por la OPS y el
entregar a este grupo de personas las Gobierno de Espaa para evaluar la calidad
informaciones bsicas sobre las interfaces ambiental a nivel de los SILOS.
Los SILOS y la vigilancia ambiental 7
meras y tcnicos, que actan directamente As, aun ms que a los agentes de los otros
con la atencin al medio en sus diferentes grupos, se les debe proporcionar una posi-
aspectos, adems de una visin general cin interactiva y participativa en su proceso
sobre los contenidos propuestos para el de capacitacin para preparar mejor a las
primer grupo, un mayor grado de infor- personas para la comprensin de lo que son
maciones y de orientaciones prcticas los mtodos interactivos y participativos
aplicadas a la situacin especifica de la necesarios en su accin educacional en la
comunidad de los SILOS en cuestin (vanse comunidad.
ms adelante las orientaciones sobre
estrategias). Se recomienda tratar los temas bsicos ya
mencionados, incrementados de:
La capacitacin de tales agentes es funda-
mental para el ejercicio competente de la informaciones sobre experiencias
vigilancia ambiental, y debe buscar: locales y regionales de educacin
para la salud, educacin ambiental y
discutir la realidad ambiental de la otras;
comunidad asistida por los SILOS, estrategias creativas de movilizacin
el papel que debe asumir el sistema de los grupos que se utilicen como
de salud y los problemas que medios para estimular la interaccin;
encuentran en su cumplimiento; identificacin de grupos sociales
sugerir y discutir con el grupo las ms necesitados de informacin,
formas prcticas de ejercer su parte personas que puedan ayudar en las
en los diagnsticos, pronsticos, tareas educacionales tales como
proposicin de soluciones e implan- profesores, religiosos, estudiantes,
tacin de medidas preventivas y lderes;
correctivas propias de la vigilancia anlisis de la situacin local, de las
ambiental en cada rea de actuacin; iniciativas existentes y su evalua-
identificar cmo deben integrarse las cin, para determinar las demandas
diferentes partes del sistema en las prioritarias y la capacidad de aten-
acciones de vigilancia ambiental y derlas;
no dinmica; informacin y discusin sobre mto-
planear sus acciones futuras y las dos de enseanza adecuados a la
decisiones sobre implantacin de comunidad considerando caracters-
nuevos procedimientos y el momen- ticas como edad, cultura y etnia,
to de hacer evaluaciones que propor- valores locales, y otros;
cionen los redireccionamientos nece- proposicin y discusin de planos/
sarios cuando sea el caso. proyectos de educacin ambiental
incluyendo objetivos, contenidos,
mtodos, propuestas de intervencin
Formacin de los agentes de edu- local, formas de monitoreo y evalua-
cacin ambiental y sanitaria - cin.
Grupo 3 Las orientaciones para este grupo deben
incluir el desarrollo de capacidades para
Este grupo, adems de las informaciones planear proyectos educacionales basados en
propuestas para los grupos anteriores, la realidad y expectativas de la comunidad;
necesita soporte para una actuacin educa-
tiva y una interaccin con la comunidad.
para comunicarse e interactuar con la comu- En el captulo " Estrategias y apoyo para la
nidad con la cual va trabajar y para ejecutar capacitacin de agentes de vigilancia
las acciones de educacin empleando los ambiental" ser vista ms profundamente la
mtodos ms indicados para el caso, trasmi- cuestin de la capacitacin de actores para la
tiendo los contenidos esenciales para los vigilancia ambiental.
objetivos de la vigilancia ambiental y
redireccionando las acciones en el proceso, Algunos de los temas bsicos que deben
de acuerdo con los resultados de prcticas de conocer todos los grupos son presentados en
evaluacin participativas. el siguiente captulo.
Los sistemas ambientales - Un abordaje terico para
el estudio de la vigilancia ambiental
Las actividades humanas pueden causar de nuestro cuerpo y tres cuartos de la

desequilibrios ambientales en el aire, aguas, superficie del planeta Tierra.
suelos y en el medio socio cultural. En el
seguimiento vamos a tratar de los temas Del agua disponible en el mundo, 97,3% es
segn su subdivisin en el ambiente como el salada, o sea, de los mares. Solamente 2,7%
aire, aguas, suelo y por asuntos como es agua dulce y de esa cantidad solamente
ruidos, residuos y otros, mientras se 0,66% est disponible para el abastecimiento
reconozca que esta divisin es nicamente de las personas, ya que el 2.4% se encuentra
para facilitar la presentacin de los asuntos. almacenada en forma de hielos en los polos
En la naturaleza no existe la separacin y las cordilleras.
absoluta entre aire, aguas y suelos. Ellos
forman conjuntamente un todo inseparable El agua es un recurso abundante en las
en que cualquier alteracin de uno repercute Amricas, pero mal distribuido y su calidad
en el otro. Un ejemplo es la lluvia que se sufre un deterioro progresivo, el cual est en
genera en el aire y afecta las aguas, la funcin directa con el rpido crecimiento de
cosecha y las propiedades. Adems los la poblacin y sus mltiples actividades
problemas ambientales no se restringen al econmicas, principalmente las agrcolas,
espacio pudiendo atingir grandes reas del industriales y de servicios.
planeta, como es el caso de la contaminacin
nuclear, la de los mares y el agujero de
ozono. Por otro lado, tambin se reconoce El volcamiento de un galn de gasolina
que la mayor parte de los problemas puede envenenar al agua potable de
ambientales se crean a nivel local y es a este una comunidad de 50.000 personas.
nivel que vamos a tratarlos, aunque no en
orden estricto, ya que los asuntos de
competencia provincial o nacional tambin La salud humana, el bienestar y la calidad
deben ser considerados por los SILOS, pues de vida tienen vnculos determinantes con
repercuten en las polticas locales y en la los recursos hdricos, con el saneamiento y
calidad ambiental. con la disponibilidad del agua en cantidad
adecuada y calidad suficiente y es un factor
As, los asuntos de medio ambiente deben primordial del desarrollo socio-econmico.
ocuparse de numerosos aspectos como, por
ejemplo, la cuestin urbana y rural y las Las enfermedades de origen hdrico se ubi-
relaciones entre agricultura y salud, ya que can entre los primeros cinco lugares como
se estima que en el ao 2000, 70% de la causa de muerte en los pases de la Amrica
poblacin de la Regin vivir en conglome- Latina. La mortalidad infantil promedio en
rados urbanos que tienden a generar serios estos pases es de 75 por mil nacidos vivos.
desequilibrios ambientales. Existe una relacin directa entre estas cifras
y los datos sobre la cobertura y la calidad
del agua que consumen. O sea donde hay
Aguas problemas de agua la mortalidad es mayor.
El contexto Es bien conocida la importancia que el

recurso hdrico ha tenido en el desarrollo de
El agua es el elemento ms esencial a la las civilizaciones, que se han desarrollado en
existencia de la vida. Compone dos tercios torno al mismo. De la misma forma, en la
vida moderna, sin el suministro de agua vida de las comunidades, algunos proyectos
quedan restringidas las posibilidades del como las grandes presas, los proyectos de
desarrollo humano. La contaminacin del riego, la captacin de los recursos hdricos
agua por organismos patgenos y sustancias y otras intervenciones humanas pueden
qumicas txicas resulta en enfermedades y generar serios desequilibrios ambientales
causa problemas sociales por una calidad de provocando la proliferacin de vectores
vida disminuida. El manejo inadecuado de (mosquitos, moscas, caracoles y otros)
los recursos hdricos y la baja calidad del transmisores de enfermedades como el palu-
agua potable genera un cmulo de enferme- dismo (malaria), arbovirosis, oncocercosis,
dades que exterminan inexorablemente a las esquistosimiasis y otras enfermedades (Cua-
poblaciones expuestas. dro 2). Esos proyectos requieren mucha
vigilancia por parte de los planificadores y
Muchas variables de orden fsico, qumico, de las comunidades para minimizar sus efec-
biolgico, climato-meterolgico, bitico y tos perjudiciales. Por lo tanto, existen
antropognico determinan la calidad y estudios de impacto ambiental (E.I.A.s), que
cantidad del agua. La concentracin de son una importante herramienta en el sentido
actividades humanas (60% de la poblacin de prevenir efectos ambientales adversos y
de las Amricas est concentrada en 20% adoptar medidas para mitigarlos.
del territorio que posee solamente 5% de los
recursos hdricos), la deforestacin, el El Cuadro 3 presenta algunos efectos entre
volcamiento de desechos solidos y lquidos obras e intervenciones humanas y su rela-
contaminados y el uso irracional son algunos cin directa con el surgimiento de enferme-
de los factores que comprometen a los dades.
recursos hdricos el desarrollo econmico y,
por supuesto, la salud y el bienestar de las Para los propsitos de este Manual, las
comunidades (Cuadro 1). aguas se clasifican en agua de abastecimien-
to, aguas servidas, y aguas como recurso
Todo el recurso hidrulico proviene de la natural.
precipitacin de lluvias. Los bosques,
interceptan con las hojas de los rboles,
parte del agua de lluvia que despus se Aguas de abastecimiento
evapora. Una parte de la lluvia va a los
ros, lagos y mares o se adentra al suelo Son las aguas usadas para el consumo huma-
formando las aguas subterrneas. Cuando la no. Es importante que el personal del
cobertura vegetal, que retiene el agua es SILOS pueda contribuir para identificar
suprimida ocurre que adems de no recargar deficiencias en los sistemas de suministro de
los acuferos, el agua escurre rpidamente agua, desde la captacin hasta el consumo,
erosionando el suelo lo que hace llenar los verificando puntos crticos de las formas de
lechos de los ros ocasionando inundaciones almacenamiento, de tratamiento y de prdi-
con serias consecuencias a la salud, agricul- das. En muchos pases se pierde ms del
tura, y economa. 50% del agua que se produce. Los anlisis
fsico-qumicos y microbiolgicos son las
Adems de ios beneficios que pueden repre- herramientas usadas para identificar la
sentar a la mejora de las condiciones de calidad y potabilidad del agua.
Los sistemas ambientales 11
Cuadro 1
Principales enfermedades asociadas con el agua, en relacin a intervenciones humanas.0
Tie rras rid as y senliri das

Sel\'as ] lm das y l l uvic sas
Vef etac ion ribe rea
Bosque de s,abaiia
Car tales de irrig aci n
Lag os y ci nagis
Cul tivo d e UTOZ por inundacin
Ro s y <irroyos
Ase ntamientos humanos
Principales enfermedades Llanuras costeras
Arbovirus:
Dengue
Dengue hemorrgico
Fiebre amarilla
Encefalitis
Dracunculiasis
Filariasis:
Bancrofti
Brugia
Loiasis
Oncocercosis
Leishmaniasis:
Cutnea
Visceral
Paludismo (Malaria)
Esquistosomiasis
Tripanosomiasis africana
m QMS Serie de Directrices CEOM 2/ 1992

Cuadro 2
Ejemplos de intervenciones y su relacin con algunos vectores transmisores de enfermedades.n
Mosquitos anofelinos
Mosquitos culicinos
Simlidos
Tabnidos
Flebtomos
Moscas tsetse
Cyclops
Caracoles acuticos
Modificacin ambiental
Drenaje O
Relleno o O
Rebajos y relleno
Taludes o O
Alteracin de velocidad O o o o
Pequeas represas $
i
Grandes represas
Manipulacin ambiental
Eliminacin de vegetacin en suelo O o
Agua sombreada o expuesta O o
Fluctuacin del nivel de agua
o o o
Compuertas/descarga
o o o
Eliminacin de vegetacin acutica 0 o o
Regulacin de salinidad o o
Modificacin viviendas
Abastecimiento en agua/alcantarillado
o
Mosquiteros en casas o camas o o
Recoleccin de desechos
o
Divisin de zonas o o
Mejoras en la vivienda o
Eficacia total
Eficacia parcial O
Efecto negativo gg
(*) OMS Serie de Directrices CEOM 2

Cuadro 3
Efecto de la actividad humana sobre el medio, en relacin con los criaderos de vectores, con
particular referencia a los mosquitos.
Superficie del agua formacin de depresiones que recibirn las aguas

pluviales o subterrneas; deformacin de las mrgenes
Obras que aumentan la superficie del agua mediante la de los cursos de agua y de los embalses por pisoteo.
construccin de represas, cursos de agua y arrozales.
Drenaje inadecuado de asentamientos humanos y Asentamientos humanos
campos, filtraciones de canales no revestidos que
forman charcos y pantanos; importancia variable de la Construccin y uso de habitaciones temporales con
velocidad de la corriente y de la accin del oleaje. abastecimiento de agua inadecuado, y las facilidades de
almacenamiento y de sanidad utilizadas por los colonos,
Napa fretica los trabajadores de la construccin y los inmigrantes
espontneos. Las viviendas permanentes de los colonos
Obras que perturban la napa fretica o que ponen en se deterioran. La falta de mantenimiento causa la
pehgro el agua subterrnea por ejemplo la excavacin interrupcin del abastecimiento de agua como resultado
de pozos; obras que permiten la formacin de lagunillas de averas de las bombas lo que resulta en que el agua
permanentes y contribuyen al problema de drenaje. para uso domstico se obtiene de fuentes no protegidas.
rea sumergida Excavaciones y cultivos
Construccin de represas y creacin de arrozales que Construccin de carreteras, canales y acequias, desa-
hacen que antiguas mrgenes y ros y su vegetacin paricin de rboles y otra vegetacin, excavacin de
queden sumergidas. pozos. Prcticas agrcolas que incluyen levantamiento
de terraplenados, diques yriegopor inundacin, dando
Cursos de agua lugar a aumentos temporales de la superficie del agua.
Actividades de construccin en los cursos de agua que Sucesin acutica

conllevan obstruccin y desviacin de los mismos;
creacin de canales de irrigacin y de drenaje. Los Proyectos que crean nuevos habitats acuticos, que son
cursos de agua pueden ser alterados en su ancho y invadidos por diferentes plantas y animales. Las plantas
longitud y el volumen y caudal del agua pueden afectan la comente del agua y las mrgenes de los
cambiar. Los cursos de agua pueden ser revestidos o embalses. El crecimiento de la vegetacin puede verse
no, tener pendientes suaves o abruptas, y el agua puede activamente favorecido por la agricultura, como por
entubarse en caeras cerradas o cunetas abiertas. Las ejemplo el trasplante estacional del arroz pasivamente
infiltraciones de los canales no revestidos puede estimulado por un mantenimiento inadecuado como la
aumentar la superficie de agua. Las mrgenes de los falta de eliminacin de la mala hierba. Las nuevas
cursos de agua pueden resultar afectadas por pisoteo o colonias de animales pueden incluir especies dainas
por vegetacin, lo cual puede alterar el caudal, tales como los caracoles y especies benficas como
aumentar lasfiltraciones,y contribuir a la formacin de peces larvvoros. Tanto las modificaciones estacionales
estancamientos de agua. como las duraderas pueden aparecer y reaparecer como
consecuencia de nuevas perturbaciones. La
Movimientos contaminacin inorgnica temporal puede dar lugar a
reversin.
Personas, animales y equipo pesado que se desplazan y
la construccin de carreteras, senderos y vados; la
Para evitar problemas, como los mencio- mayor sentido cuando se la vincula a la
nados anteriormente, se recomienda: medi- vigilancia epidemiolgica, lo que permite a
das de control de erosin de suelos y de las autoridades sanitarias de un pas una
canalizacin de los ros, sistemas diseados mayor informacin sobre la causalidad de
de forma adecuada a las necesidades huma- brotes y epidemias, establecer correlaciones
nas y caractersticas ambientales, planifi- y poder tomar en forma priorizada las medi-
caciones de los asentamientos humanos y das ms acertadas del caso para contrarres-
uso racional de los recursos naturales. tarlas, mayormente debido a que ms del
75% de los sistemas de abastecimientos de
Es importante identificar en el SILOS las agua no son desinfectados o tienen proble-
poblaciones atendidas o no atendidas, el mas de desinfeccin eficaz y continua. Eso,
rgimen de suministro (constante o intermi- adems del problema de los costos, muchas
tente) y el origen del agua para el abaste- veces radica en la complejidad de los
cimiento pblico. Las aguas subterrneas son sistemas de desinfeccin, inadecuaciones
las aguas percoladas de la superficie del tecnolgicas, falta de personal capacitado y
suelo y forman entre las rocas y arcillas los falta de mantenimiento.
acuferos donde proveen gran parte de las
aguas de abasto pblico. Las aguas subte- Otro fenmeno de crecientes proporciones
rrneas son tan susceptibles a contaminacin que afecta las aguas potables tiene que ver
como las superficiales, pero una vez conta- con los frecuentes cortes en el servicio de
minadas son de difcil recuperacin. (Los suministro, de manera especial durante la
asuntos referentes al manejo de aguas de estacin seca. Las alteraciones ecolgicas
abastecimiento publico son tratados ms han hecho ms severas y prolongadas las
detalladamente en el Manual No. 11 sobre estaciones secas y ms irregulares las pocas
vigilancia sanitaria de esta Serie. lluviosas, causando problemas eh el manejo
de las fuentes de abastecimiento. La inte-
El fin que persiguen las medidas y acciones rrupcin del servicio genera problemas de
de vigilancia ambiental en esta rea temtica contaminacin en la red por retrosifonaje y
es la proteccin anticipada de la poblacin perjuicio a las tuberas, muchas de las cuales
contra una amplia gama de enfermedades ya cumplieron su vida til.
que pueden derivarse de una alteracin de la
calidad del agua y del ambiente o de estados En este contexto, la participacin comunita-
patolgicos resultantes de una exposicin ria en la gestin sanitaria y ambiental es una
crnica a ciertos agentes biolgicos o sustan- expresin del inters colectivo. Para cuidar
cias peligrosas que puede contener el agua. y utilizar correctamente los recursos natura-
les se requiere la organizacin de los ciuda-
danos en forma ordenada y equitativa, en
La inmensa mayora de las enfermeda- todas las acciones referentes a los problemas
des de vehiculacin hdrica son clara- que les afectan.
mente prevenibles asegurando una ade-
cuada calidad del agua de consumo En una etapa organizativa se debe generar la
humano. discusin colectiva, propiciar la investiga-
cin de sus problemas y el planteamiento de
nuevas alternativas de accin para la bs-
La vigilancia y el monitoreo de la calidad queda de soluciones adaptativas a sus necesi-
del agua potable y de sus fuentes tiene dades. As se puede lograr el fortalecimien-
to y la consolidacin del desarrollo comuni-
tario, con acciones concertadas interins- 2 1 " que las organizaciones no gubernamen-
titucionalmente a nivel de los sistemas tales y los grupos comunitarios pueden
locales de salud (SILOS). proporcionar una alternativa eficiente y
efectiva a los rganos pblicos en la
En comunidades donde ya se tengan expe- ejecucin de programas y proyectos.
riencias organizativas coherentes resulta
necesario perfeccionar los procesos partici- La Conferencia de las Naciones Unidas
patorios de la poblacin en la planeacin de sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo
polticas y en la modificacin de las prc- (UNCED 92), recomend que los gobiernos,
ticas sociales y productivas que afecten su las fundaciones y dems fuentes privadas y
ambiente y, por ende, a su calidad de vida. pblicas de financiacin otorguen alta
La comunidad debe, por lo tanto, tomar prioridad a esas organizaciones.
parte activa en todas las etapas del proceso
de planificacin, de ejecucin y evaluacin Aguas como recurso natural
del proyecto, a fin de reflejar acciones
donde se expresen sus necesidades reales. Son las aguas de los ros, lagos, lagunas,
mares y las aguas subterrneas. El ambiente
Resulta importante sealar el papel protag- de los cuerpos de agua posee organismos
nico y estratgico que debe jugar la mujer vivos como algas, phytoplancton, zooplanc-
organizada como sujeto activo en la partici- ton, organismos bentnicos, peces cuya
pacin comunitaria desde sus propias pers- existencia puede ser perjudicada por la
pectivas, deseos y necesidades; ella, como contaminacin o el manejo inadecuado de
principal usuaria-beneficiaria, guarda una los recursos hdricos. La erosin de los
relacin muy fuerte con los recursos hdri- suelos, el dragaje y las inundaciones causan
cos, lo que genera una mayor claridad y grandes impactos ambientales adversos
receptividad para entender los problemas y porque rompen con el equilibrio ecolgico y
proponer soluciones prcticas, una vez que aniquilan especies de la fauna y flora
se le d la debida atencin como sector acutica.
social afectado. "La experiencia en trabajos
comunitarios en la regin centroamericana
Los usos del agua como recurso natural
hace evidente la potencialidad que renen deben ser determinados por ley y pueden
las mujeres en trminos de eficiencia, rigor, ser: agrcolas, industriales, energtico,
constancia y solidaridad, factores claves transporte, recreacional. Segn los usos
para la realizacin exitosa de proyectos con del agua los patrones de emisin son mas o
estas caractersticas. "* menos restrictivos.
Cada vez ms se destaca el rol que en pro-

yectos como el que nos ocupa pueden
desempear las organizaciones no guberna- ** La Agenda 21, tambin conocida como
mentales (ONGs), cuyo nmero e influencia Programa 21 es el importante documento firmado
social son cada vez mayores. Al respecto por ms de 170 pases en la Conferencia de las
hay que recordar lo afirmado en la Agenda Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el
Desarrollo (UNCED 92) ocurrida en Ro de
Janeiro en Junio de 1992. Por medio de este
documento, de ms de 500 pginas, la humani-
dad se compromete a perseguir un desarrollo
sostenible que asegure la utilizacin racional de
los recursos naturales en armona con el desarro-
Evaluacin del Proyecto MASICA/OPS llo econmico, el bienestar y el porvenir del ser
1993. humano.
Los vientos, clima y temperatura son otros recreativas deben generar fichas de control
factores determinantes de la supervivencia tcnico y sanitario. En especial, en el caso
de las especies de que depende el ciclo vital. de piscinas, deben ser analizados los par-
El desequilibrio causado por el exceso de metros: cloro residual, pH y turbidez. En
nutrientes en los ros, mucho debido al las playas, anlisis bacteriolgicos son
lanzamiento de aguas servidas con altos fundamentales para determinar locales
teores de nitratos y fosfatos, causan la propios o no para el bao.
eutrofzacin* de los ros y lagos. Las aguas
de los ros y de los lagos requieren de una La ingestin del agua o de alimentos, tales
calidad mnima para soportar la vida. Los como hortalizas y el contacto del cuerpo con
peces, por ejemplo, necesitan de oxgeno agua contaminada son las principales vas de
disuelto por lo mnimo de 6 p.p.m." y las contaminacin. Sin embargo, la infeccin
dems especies no sobreviven con cantidades humana no se debe solamente a la ingestin
por arriba de contra valores de cloretos, de los organismos patgenos. Varios facto-
carbonatos, bicabornatos y sustancias txicas
res intervienen como el aspecto nutricional,
como arsnico, cianetos y metales pesados.
las inmunizaciones, la dosis ingerida y otros.
Cada pas debe establecer lmites patrones de
emisiones por norma o por ley. Parmetros
importantes para medir la calidad de las
aguas son, la turbidez, BDO, DQO,*** Las enfermedades diarricas son los
nmero de coliformes fecales y coliformes ms significativos problemas de salud
totales. que afectan principalmente a la pobla-
cin infantil (la rehidratacin oral y
Las aguas llamadas de "recreacin" son las alimentacin apropiada son fundamen-
utilizadas para deportes acuticos o bao y tales para combatir la enfermedad) y es
son responsables por la trasmisin de la primera causa de muerte entre los
nios de uno a cuatro aos con dos
muchas enfermedades. Por lo tanto, el
millones de defunciones al ao en todo
control y la vigilancia ambiental de los sitios
el mundo.
de recreacin, playas o piscinas debe ser
permanente y la comunidad continuamente
avisada sobre la calidad del agua y de los
riesgos de exposicin en aguas contamina-
das. La vigilancia ambiental en las aguas La mortalidad infantil puede ser reducida en
ms de 50% y se puede evitar ms de la
mitad de los casos de diarrea mejorando la
Eutrofzacin es el fenmeno de prolifera- calidad del agua y del saneamiento.
cin de algas como consecuencia del exceso de
materia orgnica en el agua. El crecimiento Algunas de las principales zoonosis son las
exagerado de algas consume el oxgeno disuelto trasmitidas por los caracoles que transmiten
de los ros y lagos, y por falta de este mueren la esquistosomiasis, los mosquitos que trans-
los peces, e interfiriendo en el tratamiento del
agua potable. miten arbovirosis y la fiebre amarilla, mala-
ria, filariasis y el dengue. Las moscas
transmiten la oncocercosis (ceguera del ro)
Partes por milln.
que afecta un tercio de las poblaciones
rurales de Centroamrica. Los flebtomos
DBO = demanda bioqumica de oxgeno.
DQO = demanda qumica de oxgeno. la leishmaniasis.
Aguas servidas responsables por el fenmeno llamado eutro-

ficacin, que es la proliferacin desordenada
Aguas servidas son las aguas residuales de biomasa. Si la carga orgnica es an
resultantes de los domicilios, industrias y mayor se llega a consumir todo el oxgeno
dems actividades humanas. En este caso es disuelto en los ros y despus, por falta del
importante identificar, en el rea de influen- oxgeno, muchos seres vivos mueren, trans-
cia del SILOS, los puntos de lanzamiento de formndose en ms materia orgnica al
aguas servidas industriales, de servicios, requerir ms oxgeno. Cuando este fen-
urbanas y agrcolas y verificar si existen y la meno ocurre se puede observar adems de
eficiencia de los tratamientos de aguas una coloracin verde en los ros o lagos una
servidas, tanto en el rea de los SILOS, mortandad de peces. Por lo tanto, no todos
cuanto en los sitios ubicados aguas arriba. los lagos y ros verdes son puros, pueden
En caso de riesgo eminente por la no exis- ser, al contrario, los ms contaminados.
tencia de tratamientos, la vigilancia ambien-
tal debe accionar los organismos guberna- Para evitar muchos problemas ambientales,
mentales para que se tomen las medidas las actividades urbanas y los proyectos que
correctivas correspondientes. resulten en alteraciones ambientales deben
ser precedidos de estudios de impacto
La vigilancia ambiental debe estar atenta al ambiental, para prevenir y mitigar los
peligro de los vertidos respecto a los poste- efectos adversos consecuentes.
riores usos humanos del cauce receptor y la
utilizacin indebida de aguas residuales. El lanzamiento de aguas servidas contamina-
das derivadas de actividades industriales de
la creciente urbanizacin asociada a la
deforestacin y al uso intensivo de agroqu-
1 riego de cultivos con aguas servidas micos generan impactos adversos en los eco-
no tratadas y su utilizacin indebida es sistemas naturales y alteran las complejas
un factor potencial de contaminacin relaciones entre el ser humano y su medio
de los alimentos. ambiente afectando su salud y bienestar.
Se observa el deterioro en la calidad del

Segn la metodologa del Programa Marco, agua como consecuencia de alteraciones
se debe incluir como obligatoria la vigilancia ambientales y su contaminacin es generada
ambiental de las aguas servidas o residuales principalmente por descargas de materia
urbanas cuyos vertidos deben ser ubicados orgnica provenientes de aguas negras
en mapas. Adems, se debe identificar el domsticas, desechos industriales y aguas de
tipo de tratamiento, por fosa sptica, lagunas irrigacin, que poseen altos niveles de DBO*
de estabilizacin u otro, as como su estado y bajos niveles de oxgeno disuelto (OD) en
de mantenimiento y funcionamiento. El algunos cuerpos de agua receptoras; asi-
Manual sobre vigilancia sanitaria es un buen mismo, se dan problemas de contaminacin
soporte para identificar formas correctas de
tratamiento de aguas servidas.
El volcamiento de aguas servidas contenien- * DBO (demanda bioqumica de oxgeno) es

do alta concentracin de patgenos y materia un ndice que revela la cantidad de oxgeno
orgnica que se vuelven nutrientes, como necesario para reducir la materia orgnica y es
por ejemplo los nitrgenos de los fertili- un indicador de contaminacin.
zantes y de residuos domiciliarios, son
por organismos patgenos y contaminacin siendo la causa principal de las mismas

por detergentes y fertilizantes. infecciones generadas por las bacterias, virus
y parsitos presentes en agua de consumo
La contaminacin ocasionada por metales humano y otros medios de infeccin al
pesados, fenoles, cianuros, arsnico y otras hombre.
sustancias qumicas potencialmente txicas
constituyen un problema potencial, al igual Aunque el agua es el principal vehculo de
de lo que sucede con los agroqumicos pro- propagacin de las enfermedades transmisi-
venientes de los cultivos de soya, algodn, bles, debe tenerse en cuenta que la sanidad
caf, arroz, caa de azcar, banano, maz, de los alimentos, las normas personales y
hortalizas y las actividades pecuarias. Es familiares de higiene y la disposicin sani-
preocupante en algunos pases la contamina- taria de las excretas, constituyen aspectos
cin por mercurio generada por la extrac- muy importantes para evitar la proliferacin
cin de oro y la contaminacin natural salina de esas enfermedades. Con mayor frecuen-
por boro y arsnico. cia se dan casos de contaminacin de fuentes
de agua por sustancias qumicas peligrosas,
El deterioro acelerado de los cuerpos hdri- en especial con plaguicidas y fertilizantes
cos requiere de acciones que permitan el que provienen de las corrientes agrcolas.
establecimiento de planes ordenadores,
sistema de monitoreo y el desarrollo de Las enfermedades motivadas por la inges-
normas y tecnologas que regulen y mitiguen tin de sustancias txicas tienen una etio-
el nivel de las descargas contaminantes que loga diferente de las enfermedades causadas
comprometen la salud de gran parte de las por organismos patgenos microbiolgicos
poblaciones expuestas. que se desarrollan rpidamente. Las enfer-
medades causadas por sustancias txicas en
agua usualmente ocurren despus de muchos
Factores de riesgo y medidas de aos de exposicin. La cronicidad de la
control asociados al agua exposicin puede causar cnceres, alteracio-
nes genticas e incremento de la teratoge-
Como se ha dicho, existe una estrecha rela- nicidad y de la mutagenicidad. Esas enfer-
cin entre el deterioro de la calidad del agua medades son actualmente menos comunes en
de uso y consumo humano y la frecuencia relacin a las producidas por organismos
de ciertas enfermedades de importancia. De patgenos, pero sufrecuenciaabsoluta va en
aumento.
hecho, la falta de un abastecimiento seguro
de agua y el deterioro de las condiciones de
saneamiento bsico explican la persistencia Debe tenerse en cuenta que la atencin al
de altas tasas de enfermedades transmisibles manejo adecuado del recurso hdrico extien-
en los pases en vas de desarrollo, entre de su esfera ms all de los riesgos a la
ellas hepatitis y tifus. salud por consumo o contacto directo, y
debe referirse tambin al agua como habitat
Se ha calculado que ms del 80% de todas potencial para la reproduccin de vectores y
las enfermedades en el mundo estn relacio- transmisiones de enfermedades importantes,
nadas con el consumo de agua no potable o en especial de la malaria, de ios diversos
de mala calidad y millones de nios fallecen tipos de dengue y eventualmente de la fiebre
anualmente en los pases en desarrollo como amarilla.
consecuencia de enfermedades diarreicas,
En varios pases de la Amrica Latina se ha desarrollados, la situacin que debe ser

registrado un marcado incremento en la resuelta es de una magnitud muy superior a
incidencia de la malaria y epidemias de los medios con que se cuenta para alcanzar
dengue y brotes de la variedad hemorrgica. coberturas y controles satisfactorios. Esta
Todo ello sugiere la necesidad de nuevos realidad obliga a formular planes de medio
enfoques para coadyuvar al control de estas y largo plazo, independientemente de las
patologas y no seguir basando las acciones acciones coyunturales que tratan de controlar
solo en el ataque al vector por medio de una propagacin masiva del clera.
plaguicidas, a los cuales incluso se han
hecho muy resistentes. Es preciso trans-
poner esa frontera y apuntalar los programas La vigilancia ambiental
nacionales y locales de control con medidas
basadas en la medicacin de las personas y Los procesos de vigilancia ambiental exigen
el control del habitat (por ejemplo, drenaje acciones que hagan viable los nuevos enfo-
de las aguas estancadas, mejor planificacin ques en materia de administracin de los
de los embalses y proyectos de riego, mane- recursos hdricos, as como lograr la
jo adecuado de recipientes domiciliarios, motivacin bsica para que toda la sociedad
etc.), en la biologa y etiologa de los muestre inters en la temtica del manejo y
vectores, lo mismo que en acciones de la conservacin de las fuentes de agua y el
control integrado (o biolgico) de plagas; en control de la calidad del agua potable.
pocas palabras, en diversificar las medidas
de control. Los enfoques tradicionales ayudaron a mejo-
rar el abastecimiento de agua y el sanea-
miento, principalmente en las zonas urbanas
En las medidas de control de vectores y en menor grado en las reas rurales. Sin
la accin participativa de la comunidad embargo, esos enfoques atendieron insufi-
es fundamental, desde el control domi- cientemente al control de la calidad del agua
ciliario de los posibles criaderos de potable en las reas rurales y suburbanas.
vectores, hasta la eliminacin de char- El manejo integral de cuencas y la conser-
cas y reservorios varios como criaderos vacin de los recursos hdricos es un
potenciales de los anofelinos. esfuerzo a ser atendido.
El proceso de planificacin que conduce a la

proteccin de las fuentes de agua y a un
La sptima pandemia de clera empez en el suministro seguro en cuanto a su calidad,
Per en enero de 1991 y las grandes debe integrarse en el proceso estratgico de
campaas de educacin desarrolladas por los sistemas locales de salud (SILOS) y tiene
todos los medios de comunicacin social y como elementos claves su carcter multisec-
mediante los sistemas de educacin formal, torial, as como su dimensin interdisci-
han logrado mitigar el avance de esta plinaria.
epidemia y paralelamente de otras que con
medidas de higiene personal pueden ser Otro aspecto importante que contribuye a la
parcialmente controladas. No obstante estos vigilancia ambiental es el desarrollo de
esfuerzos para mejorar el control y para investigaciones aplicadas y de divulgacin de
desarrollar campaas masivas de educacin, tecnologas alternativas tanto de utilizacin
con la asistencia tcnica de la OPS/OMS y como de proteccin del agua. En el caso
con la decidida cooperacin de los pases particular de las investigaciones es necesario
lograr nuevos dispositivos para la desinfec- de insecticidas y destruccin de los criaderos

cin del agua de consumo humano, as como en aguas paradas (neumticos, vasos, y otros
el estudio de los hbitos, actitudes y habili- depsitos de aguas artificiales al aire libre,
dades de la poblacin para lograr su uso depsitos inadecuados de basuras). La pre-
adecuado. Estas constituyen la apertura vencin se hace por lucha antivectorial y
hacia nuevas opciones que son reclamadas vacunaciones. Como el mosquito Aedes,
con urgencia para poder llegar a las pobla- que transmite la malaria, pica por la noche,
ciones que an no cuentan con estos disposi- la proteccin personal (mosquiteros y repe-
tivos indispensables para cortar la cadena de lentes) es importante, as como la aplicacin
transmisin de enfermedades y muertes de insecticidas residuales en las casas y el
vinculadas a la ingestin de aguas contami- ordenamiento del medio.
nadas.
a
Colaborar para el control de caracoles
La vigilancia ambiental puede diseminar la que transmiten la esquistosomosis.
necesidad de propiciar el desarrollo de las
instituciones universitarias y de investiga- D
Orientar a la poblacin sobre formas
cin, lo cual constituye un complemento higinicas y seguras de almacenamiento de
esencial de la gestin ambiental. agua dentro de la vivienda.
a
Como estudios epidemiolgicos han demos- Controlar el drenaje urbano y el diseo
trado la relacin directa entre agua conta- adecuado de derrames y canales y la apli-
minada y las enfermedades de origen hdri- cacin de larvicidas en las ciudades.
co, se considera necesario fortalecer o
establecer un sistema de vigilancia epide- a
Elaborar campaas para la destruccin o
miolgica que permita conocer las tenden- vaciado de depsitos de agua artificiales en
cias de las enfermedades, incluyendo datos las reas urbanas, casas y jardines, pues es
sobre factores asociados a la exposicin, los fundamental para impedir la proliferacin
agentes etiolgicos circulantes y prevalentes del mosquito transmisor del dengue.
y la magnitud del impacto en la salud colec-
tiva, principalmente en los sectores ms 0
Participar de campaas para evitar la
afectados y vulnerables. contaminacin de playas, piscinas y locales
de recreacin pblica.
Sin un sistema de vigilancia epidemiolgica
no es posible establecer la estratificacin D
Controlar y supervisar la realizacin de
epidemiolgica necesaria para definir las obras y la prestacin de servicios pblicos
estrategias y orientar las acciones de de acuerdo a las necesidades comunitarias y
combate a los brotes epidmicos de las participar y cooperar con el trabajo solidario
enfermedades de transmisin hdrica. (El en la ejecucin de obras y en la administra-
Manual No. 10 de esta Serie, "Vigilancia cin de los servicios pblicos.
Epidemiolgica", trata del asunto con ms
profundidad). o Vigilar para que la cantidad, continuidad
y calidad del servicio, sean factores que
Oros aportes de la vigilancia ambiental deban atenderse en forma simultnea, pues
pueden ser: la salud y bienestar de las poblaciones
receptoras del servicio depende de ellos.
D
Combatir la proliferacin del mosquito
Aedes Aegypti con aplicaciones controladas
Tambin es sustancial el apoyo que pueden manejo racional y ordenado de los recursos
ejercer en la vigilancia ambiental del SILOS hdricos para preservar la salud de su
ciertas organizaciones religiosas, maestros comunidad,
rurales y trabajadores de la salud en el
desarrollo de experiencias educativas El Cuadro 4 presenta una relacin de las
orientadas a reflejar la importancia del principales enfermedades transmitidas por
ingestin o contacto con agua contaminada.
Cuadro 4
Enfermedades transmitidas por ingestin de agua o

alimentos contaminados
Anquilostomiasis (Necator Americanus, Ancylostoma Sp.).

Ascariasis (Ascari s lumbri coi des).
Balantidiasus (Balanti dum Coli).
Crptosporidiosis (Cyrptospori di um Sp.).
Diarrea por Escherichia Coli (enteroinvasiva, enteropatogena y enterotoxica).
Desintera amibiana (Entamoeba histolytica)
Disentera bacilar (Shi gella Sp.).
Estrongilodiasis (Strongyloi des stercolaris).
Fasciolasis (Fasci ola heptica).
Giardiasis (Gi ardi a lamblia).
Hepatitis Infecciosa (Tipo A, tipo no-A, no-B).
- Himenolepiasis (Hymenolepi s nana).
Leptospirosis (Leptospi ra interrogans) no-B).
Paragonimiasis (Paragoni mus westermani ).
Paratifoidea (Salmonella paratyphi).
Poliomelitis (Poliovirus).
Teniasis/Cisticercosis (Taeni a saginaa, Taenia solium).
Tifoidea (Salmonella typhi).
Tricuriasis (Tri churi s trichiura).
Enfermedades por contacto con agua contaminada
Sepsis de la piel y Ulceras. (Staphylococus aureus).

Escabiosis (Sarcoptes scabiei).
Lepra (Mycobacteri um leprae).
Tifus exantemtico. (Ri ckettsi a prowazekii).
Aire la base de toda la produccin, los costos

energticos se proyectarn en el precio de
1 contexto todos los productos e influirn en la micro y
macro-economa. Las polticas energticas
El planeta Tierra se encuentra rodeado por son en general polticas nacionales, pero a la
una capa de gases ( 78% de nitrgeno, 21 % sociedad cabe tomar la decisin entre mejo-
de oxgeno, 1 % de otros gases) que se llama rar la calidad de la salud ambiental, pagando
atmsfera, conocida como aire. La contami- los costos del cambio de tecnologas y com-
nacin del aire es una de las ms antiguas, bustibles, o economizar en los procesos de
empezando por el humo producido por el produccin y pagar los costos sociales causa-
fuego. El aire que provee los gases necesa- dos por un ambiente ms degradado y conta-
rios para la vida puede ser alterado por la minado, con los consiguientes perjuicios a la
emisin de contaminantes de fuente natural salud pblica.
como de los volcanes y polvos generados
por los vientos o por las actividades y En general, se consideran dos tipos de cues-
equipos humanos como las industrias y tiones asociadas con el aire: los efectos del
vehculos automotores. Hoy da, los niveles aire en los ambientes internos (viviendas,
de contaminacin del aire en las ciudades o oficinas, talleres, fbricas, establecimientos
cerca de algunas actividades industriales han pblicos) y en los ambientes externos o aire
llegado a extremos muy peligrosos. libre (calles, campo, reas de recreacin,
plantaciones).
Adems de presentar un riesgo directo para
la salud humana, la contaminacin del aire Contaminacin atmosfrica
puede diseminarse con los vientos, producir
las lluvias cidas (generadas, por ejemplo, Los agentes de los SILOS pueden colaborar
por el contacto del S02 con los vapores de con el rgano de control ambiental en la
agua) y causar problemas para el medio identificacin e inventario de las fuentes
ambiente ms lejano contaminando el agua y (fijas y mviles) de contaminantes de la
el suelo, las partes expuestas de plantas, atmsfera. Como fuentes fijas nos referimos
animales, y de los edificios. Una fuente de a fbricas, industrias, usinas y otras
contaminacin area puede comprometer los actividades humanas realizadas en un nico
ambientes, hasta los ubicados lejos, incluso local. Las mviles son los vehculos auto-
en otros municipios, provincias o pases. motores que emiten gases o vientos.
Por lo tanto, hay que tener en cuenta que
deben tomarse medidas con respecto a la Un cuidado que se debe tomar en cuenta al
vigilancia ambiental, patrones de emisin y identificar fuentes de contaminacin o
aspectos jurdicos y legislativos de la polucin es el propio concepto que los
contaminacin del aire. define, ya que no es todo y cualquier
lanzamiento de materia o energa que
Una de las razones que hacen de las fuentes caracteriza una contaminacin o polucin.
de contaminacin del aire un problema de Contaminacin o polucin del aire es la
difcil solucin, al menos en el nivel local y emisin al ambiente de materia, sustancia o
en el corto plazo, es que la opcin para energa por encima de patrones de emisiones
reducirla muchas veces implica cambios de establecidos. El establecimiento de patrones
empleo y utilizacin de las fuentes de ener- de emisiones es una valiosa herramienta de
ga. Por otro lado, como la energa est en gestin ambiental y en el caso de las emisio-
nes areas* deben, siempre que sea posible, Factores de riesgo

ser establecidos en conformidad con los
provinciales, nacionales e internacionales. En el caso del aire, ms que en todos los
medios sujetos a la vigilancia ambiental, es
La contaminacin del aire puede ser debida vital detectar con tiempo las tendencias de
a contaminantes primarios, aquellos emitidos que empeoren de las condiciones de conta-
directamente por las fuentes (como los minacin antes que los ndices alcancen el
xidos de nitrgeno, plomo, monxido de nivel de peligro, ya que todos los que viven
carbono), o secundarios, aquellos que se o pasan por una rea afectada estn sujetos
producen por la reaccin de los contaminan- a la contaminacin, y la concentracin de los
tes primarios con el agua u otras sustancias contaminantes en el aire puede ser muy rpi-
qumicas. El ozono y el cido sulfrico son da, con consecuencias difciles de controlar.
ejemplos de contaminantes secundarios. El
plomo es uno de los peores contaminantes Las principales fuentes de contaminacin son
emitidos por la quema de gasolina, as como la biolgica y la fsico-qumica. La conta-
el ozono, que en la naturaleza y a grandes minacin biolgica del aire proviene de
alturas (25 Km) nos protege de los radios animales y personas infectadas por microor-
ultravioletas del sol, y cuando se encuentra ganismos que se propagan por el aire: virus
en altas concentraciones cerca de la superfi- (como los de gripes, ornitosis, hepatitis
cie de la tierra contamina el aire que respi- vrica), bacterias (como la de tuberculosis, y
ramos. El ozono aumenta durante el da fiebre tifoidea) y hongos (como los que
pues es resultado de una reaccin fotoqu- causan aspergilosis e histoplasmosis). Algu-
mica del sol sobre los xidos de nitrgeno nos de esos contaminantes caracterizan
emitidos por la quema de combustibles. enfermedades ocupacionales y al ser diag-
nosticadas se debe indicar los sitios en que
Un "buen aire" es el que garantiza vivir con vive y trabaja el paciente para futuras medi-
salud y bienestar. O sea: con oxgeno das en caso de otras ocurrencias.
suficiente para respirar con facilidad, sin
olores desagradables, sin malestar para la La contaminacin fsica del aire es debida a
visin y sin riesgos para la salud. los procesos naturales e industriales que
producen gases y partculas slidas inactivas
Algunas veces se puede fcilmente percibir en suspensin: el llamado "polvo". Esas
cuando el aire no est en buenas condicio- partculas pueden causar, entre otras enfer-
nes: se sienten los olores desagradables, se medades:
ven los humos, o se siente la falta del
oxgeno. Pero la mayor parte de las constriccin de las vas respiratorias
ocurrencias peligrosas de contaminacin del (asma), muchas veces acompaadas
aire no se pueden percibir sino por sus de rinitis y conjuntivitis;
efectos dainos en la salud de las personas o irritacin aguda y broncoconstric-
por anlisis con instrumentos adecuados. cin refleja;
respuesta no especifica al polvo, por
ejemplo, bronquitis crnica;
neumoconiosis;
* Cantidad de contaminantes o poluentes posibles enfisema focal;
de ser emitidos sin que haya contaminacin o silicosis;
polucin. fibrosis intersticial difusa.
Fuertes vientos y emisiones de los volcanes As, la contaminacin del aire puede resultar
son ejemplos de fuentes naturales de polvo muy peligrosa para personas que pasan
y es muy importante tener bajo observacin mucho tiempo en ambientes cerrados, sin
las reas en que comnmente ocurren para ventilacin adecuada.
tomar medidas de prevencin adecuadas
como parte de la vigilancia ambiental. Las principales actividades humanas que
causan contaminacin fsica del aire son:
En trminos de la salud humana, el dixido
de azufre (S02) y las pequeas partculas procesos que emplean el asbestos;
emitidas son los dos ms perjudiciales. Su produccin, almacenaje y procesa-
fuente mayor es la combustin de carbn y miento de granos, cereales, harinas
aceite en plantas de generadores elctricos y de fibras como algodn, camo,
muchas industrias entre las cuales se desta- lino y sisal;
can las que producen papel y pulpa, sustan- transformacin de madereras merce-
cias qumicas y plaguicidas, refineras de narias;
petrleo y siderurgias. fbricas de detergentes y de poliu-
retano;
El responsable principal por la contamina- procesos basados en arena;
cin del aire urbano es el empleo de los mineracin de carbn;
combustibles fsiles: carbn y derivados del produccin y procesamiento de
petrleo. Cuando se queman esos combusti- metales en los que se emplean slice
bles producen sustancias dainas a la salud, y cuarzo.
principalmente dixido de azufre, monxido
de carbono, dixido de nitrgeno, materia Sin embargo, la ms grave contaminacin
particulizada, hidrocarburo, ozono, plomo y del aire es la contaminacin qumica. A ella
otros metales. contribuyen las actividades de produccin de
energa, como ya se explic anteriormente,
La topografa, la altitud, las edificaciones, las industrias que lanzan partculas orgnicas
los regmenes de vientos, el clima, son e inorgnicas en el aire y las actividades
aspectos que interfieren en la concentracin agrcolas que contaminan el aire directa e
o dispersin de contaminantes. En trminos indirectamente a travs de los procesos de
de cantidad producida en las grandes ciuda- erosin.
des modernas, al igual que en las pequeas,
el monxido de carbono suele ser el ms La contaminacin del aire puede generar,
importante contaminante del aire y su princi- adems de los problemas presentados ante-
pal fuente son los medios de transporte que riormente, alergias, cncer de estmago,
emplean gasolina, diesel u otros aceites. enfermedades cardacas y nuseas.
La calidad del aire en los ambientes inter- Para informaciones ms precisas sobre cada
nos, como en las residencias en general, enfermedad y su diagnstico se recomienda
puede ser peor que la de los ambientes ex- consultar obras especializadas que se pueden
ternos, ya que adems de la concentracin se obtener en los centros de investigacin, en
pueden sumar los humos de combustin de organizaciones que trabajan con salud y
la cocina o calefaccin, cigarrillos y otros. centros de informacin.
Otros indicadores de contaminacin del direccin preferencial de los vientos y otros

aire factores de dispersin.
Algunas evidencias externas tales como En funcin de la capacidad de difusin de

humo y "fog" son sencillas de observarse, cada fuente, de la ubicacin de la poblacin
pero hay otros bioindicadores. Por ejemplo, expuesta, y de la tipologa y cantidad de
los rboles, en buenas condiciones de aire,, emisiones peligrosas, se debe evaluar el
en general abrigan en sus cascaras forma- impacto probable sobre la salud, si los
ciones de lquenes (hongos con algas) y anlisis indican posibles riesgos, siendo lo
musgos. Ya en el aire contaminado esos mejor ejecutar medidas sistemticas, o sea,
lquenes rpidamente mueren y no vuelven monitor ear las fuentes.
a crecer. Si se observa la ausencia o
disminucin de las formaciones de lquenes Deteccin y medidas
se debe investigar si no est empezando un
problema de contaminacin del aire. Para la determinacin de valores aceptables
y tasas de riesgo de las caractersticas del
La observacin de los bioindicadores (plan- aire se pueden consultar las determinaciones
tas y animales que reaccionan ms sensible- legales del pas o provincia que determinan
mente en la presencia de algunos contami- los lmites de legalidad. Pero, en trminos
nantes) pueden ser buena ayuda como de vigilancia ambiental se recomienda tam-
formas de deteccin de contaminacin bin consultar a los ndices recomendados
atmosfrica. Los estudios sobre ellos varan por instituciones especializadas, como los
de regin en regin y estn desarrollndose organismos de las Naciones Unidas, y
muy rpido hoy da, de modo que no se ponerse en estado de alerta siempre que los
puede generalizar informacin a ese res- parmetros muestren una tendencia de apro-
pecto. Sin embargo, puede ser provechosa ximarse o superar esos ndices. Los dos
la asesora de especialistas para realizar datos ms representativos de la calidad del
investigaciones y dar informaciones sobre el aire en zonas urbanas son los ndices aso-
"estado del arte" de los bioindicadores ciados con el dixido de azufre (S02) y las
existentes en la localidad donde se encuentre partculas en suspensin (SPM). Para ellos,
el SILOS. por ejemplo el programa "Sistema Global de
Monitoreo Ambiental" del PNUD propone:
Por otro lado, no se deben condicionar las
n
acciones de vigilancia ambiental a las "Para el dixido de azufre, cantidades
observaciones directas a la contaminacin hasta 40-60 g/m3 en general no causan
del aire. Ya se sabe cules son las daos a la salud, por encima de ese ndice
actividades y condiciones que usualmente los problemas van a tornarse cada vez ms
producen esta situacin y hay que tomar graves y frecuentes con el aumento de la
medidas de prevencin efectuando peridica- concentracin."
mente anlisis en las fuentes fijas y mviles
D
con instrumentos adecuados que detectan los "Para partculas en suspensin determi-
indicadores fsicos y qumicos. nadas gravitacionalmente, especifcase el
lmite entre los 60-90 g/m3 por encima del
Puede resultar muy eficiente identificar cada cual los efectos dainos pueden empezar."
fuente potencial de contaminacin en un (GEMS - "Global Pollution and Health",
mapa de la regin, indicndose tambin la WHO/UNEP, 1987).
Cada localidad tiene caractersticas propias, Para eso se necesita informacin sobre los
incluso clima, temperatura, humedad, geo- establecimientos industriales, agrcolas y
grafa, vegetacin y otras, adems de su comerciales; los productos qumicos y los
estructura urbana y productiva que pueden procesos que emplean; los productos,
influenciar la cualidad del aire. As, en subproductos y rechazos que producen; y
muchos casos puede ser til que unas locali- adems, conocer cules de esos procesos y
dades tengan algunas restricciones ms productos son de hecho una amenaza poten-
fuertes que otras lo que puede serfijadopor cial para la salud.
ley local.
En este Manual se presentan de muchas
Los SILOS son instancias de la sociedad que informaciones sobre productos y procesos
pueden contribuir para determinar tales potencialmente contaminantes o degradantes
procesos, al tener registros y datos que del medio ambiente. Otras informaciones
permitan sacar conclusiones en esos casos. pueden ser obtenidas en las guas y publica-
Los parmetros principales de contaminacin ciones de la OPS/OMS, en instituciones
del aire son el bixido de carbono el bixido especializadas y en rganos del gobierno
de nitrgeno, el ozono, el material parti- encargados de la proteccin ambiental. Para
colado y el dixido de azufre. Los metales esa tarea se recomienda, adems, una actua-
pesados como plomo tienen significativo cin integrada con tales instituciones y
riesgo en algunos locales. rganos, al menos en cuanto a cambio de
informaciones entre tcnicos se refiere.
Las primeras actividades de deteccin de
n
contaminacin del aire recomendados por el En zonas de mayor concentracin urbana
Programa Marco de Atencin al Medio es recomendable tambin la identificacin y
(PAM) son: evaluacin de contaminantes por fuentes fijas
y vehculos mviles. Para eso se recomien-
D
Valoracin de la informacin sobre con- da seguir el Mtodo Rpido recomendado
centracin y aumento de quejas de irritacin por la OMS. En ese caso es an ms esen-
en los ojos, de problemas respiratorios cial contar con la colaboracin de tcnicos
(asma, bronquitis), as como por malos olo- ambientales, quizs ubicados en otras insti-
res. Para eso es necesario contar con un tuciones locales o regionales.
sistema de informacin (en fichas o compu-
tadora) que ayude a identificar rpidamente Los niveles de riesgo, o puntos de alarma,
el tipo de queja, la ubicacin de la vivienda son los niveles de contaminacin que exigen
y del trabajo del paciente, su profesin y si medidas mas urgentes de prevencin y
ha observado en vecinos o colegas sntomas correccin. Pueden ser determinados con la
semejantes. ayuda de publicaciones tcnicas e institu-
ciones especializadas. Cuando se tengan
Es muy importante que uno pueda obtener esos datos hay que incluirlos en el sistema
esas informaciones en el momento de la de informacin junto con un "mecanismo de
atencin al paciente (Ficha 1) y tambin que alarma".
tales informaciones se dispongan de una
forma sencilla para recuperar y cruzar. En el caso de contaminacin del aire, hay
que poner especial atencin a los episodios
n
Identificacin de las principales fuentes provocados, explosiones y otros accidentes.
fijas de contaminacin y su localizacin.
Ficha 1
Datos generales
Nombre aFech nacimiento / /
Profesin Direccin del trabajo
Direccin domiciliar Dependientes
- Datos sobre la vivienda

Cuntos piezas tiene su vivienda? Tiene luz? si
B
Las excretas son eliminadas por:
La red pblica D a
L vapblica sin red l-J Recogida s L" Fos
a s spticas LJ otros L '
El agua que se consume es proveniente de:

r
Cisterna D Grifo pblico D aOtr fuente I'
La red pblica II Poso I'
La basura es:
Recogida por la D Recogid
a por LJ Quem
a ad LJ aL nz
a ad en LJ Enterr
a ad II Otros LJ
municipalidad terceros rio o lago
La coccin de la comida es hecha con: a

G s LJ a
Electricid d LJ Le
a LJ
c Datos sobre el ambiente de trabajo

Nmero horas/di a trabajadas Sueldo/mes El lugar de trabajo est bien
Usa equipos de proteccin? S

M no iluminado I s I no aereado s no
Tiene seguro de desempleo? | s | | no | es rui doso I s j| iI_ no I es tenso| s _ )| i_

| no |
r Datos sobre el ambiente en general

El transporte de casa al trabajo es? A pie LJ Tra nsp. particular LJ Tra nsp. pblico LJ
El trnsito de la casa al trabajo es? Bueno LJ Demor
a do LJ peligroso LJ
El lugar donde est ubicada la casa es? Hmedo LJ Seco LJ inund
a do LJ
S no
Hay un parque pblico cerca de su casa? M
Qu tipo de entretenimiento acostumbra tener?
TV ra dio LJ caminar LJ pescar LJ leer II cine LJ conversa r LJ compra r LJ otro
Historia clnica
Motivo por el que busc atencin
Sntomas
Tratamiento dispensado por:
Ficha llenada por:
Lugar Fecha . ../. ./...
En algunos casos estos pueden ser previstos la prohibicin del empleo de deter-
(en cuanto posibilidad) y lo mejor es que se minada substancia o proceso conta-
tengan estrategias de socorro, con personal minador en alguna actividad produc-
entrenado, como se hace en las proximidades tiva;
de usinas nucleares. colaborar para evitar el uso de
productos que contienen gases en
La vigilancia ambiental aerosol o "sprays" cuyos componen-
tes, como el CFC o HCFC, provocan
Muchas de las medidas preventivas y correc- la destruccin del agujero de ozono;
tivas en casos de contaminacin del aire realizar campaas para ahorrar
exigen la actuacin integrada de los diversos energa, el uso de gas natural en lugar
rganos del gobierno, de empresas y de la de combustibles fsiles;
adopcin de polticas pblicas de proteccin al contribuir para la reforestacin de
medio ambiente y a la salud. Estas medidas, reas urbanas y manutencin de
entonces, no pueden ser tomadas exclusiva- parques y jardines.
mente por los SILOS, pero los sistemas de control de quema de residuos al aire
salud cumplen un papel importante en las libre.
decisiones en ese campo. Es importante para
la vigilancia ambiental del aire mantener Medidas de control
registros actualizados y un "sistema de
alarma" como ocurre en los casos de En el pasado reciente, medidas de control
epidemias. ambiental fueron adoptadas en diversas
ciudades latinoamericanas. Empresas
Sin embargo, como ya fie dicho, en cues- contaminantes tuvieron plazos para reducir sus
tiones ambientales es mucho ms fcil, emisiones. Con frecuencia algunos de los
seguro, econmico y responsable, prevenir resultados de decisiones en una localidad
que remediar. Algunas de tales medidas terminan por desarrollar procesos que facili-
preventivas son: tan medidas semejantes en otras localidades,
o incluso conllevan a decisiones ms globa-les
la propia manutencin del sistema de acerca del control ambiental.
deteccin y control de las fientes de
emisin; Para obtener resultados positivos de control
la propuesta de uso de equipos, filtros ambiental es recomendable el empleo de
y mecanismos de reduccin y control algunas estrategias. Las principales son:
de emisiones en las uentes;
el cambio en la tecnologa para n
Articulacin con las instituciones de
reducir las emisiones contaminantes; pesquisa/enseanza y de control ambiental
la ubicacin de fuentes potencialente para obtener datos confiables e informacio-nes
contaminantes del aire en zonas no seguras.
residenciales;
cambios en el diseo del trfico con D
Articulacin con otros rganos de gobier-
restriccin de circulacin de veh- no involucrados con la cuestin ambiental,
culos en ciertas zonas y/o durante salud, saneamiento, planeamiento urbano y
ciertas horas; ambiental, para integracin de decisiones y
control de las emisiones de vehcu-los acciones.
y del mantenimiento de sus motores;
a
Articulacin con las organizaciones de la enfermos, hay que garantizar sus derechos
sociedad civil - ONGs, sindicatos, asociacio- sociales y las medidas ms urgentes de correc-
nes de barrio, clubes y empresas para escla- cin en el ambiente de trabajo y proteccin de
recer, obtener el apoyo e integrar en las los trabajadores.
decisiones y acciones.
En este, como en todos los casos de contami-
o Promocin o colaboracin en acciones de nacin debe de propagarse conceptos sobre la
educacin ambiental y campaas para promo- responsabilidad social de las empresas e indi-
ver el esclarecimiento del pblico y obtener su viduos de forma de asegurar la calidad del
apoyo. medio ambiente para esta y las futuras genera-
ciones.
Utilizacin de los medios de comunicacin
- radio, televisin, diarios, peridicos,
publicaciones especializadas para informacin Suelo y residuos slidos
de corto y largo plazo y movilizacin de la
sociedad.
El contexto
Obtencin de acuerdos voluntarios entre
contaminadores, gobiernos y poblacin para la Los desequilibrios ambientales asociados a los
reduccin de la contaminacin. suelos son de tres naturalezas:
Obtencin de leyes de control. qumica;

biolgica;
Por supuesto, diversas acciones de preven- fsica (erosin).
cin^ms sencillas, de acuerdo con el proble-
ma detectado, pueden ser desarrolladas al La contaminacin de los suelos puede ser de
origen orgnico o inorgnico: materiales
nivel de los SILOS. Un ejemplo son acciones
contaminados o en descomposicin presentes
de esclarecimiento y educacin de la comuni-
en la basura; sustancias qumicas peligrosas;
dad, en especial de los industriales, con
pesticidas empleados en la produccin agrope-
respecto a los procedimientos recomendables cuaria. Unos y otros tarde o temprano llegan
en establecimientos cerrados o al empleo de al cuerpo humano, no solo por respiracin del
combustibles en residencias en la calefaccin polvo, sino principalmente a travs del agua
o en la cocina. que se contamina en el suelo y a travs de los
alimentos producidos.
Las medidas correctivas en trminos de
contaminacin del aire empiezan al mismo
tiempo en que se buscan identificar las La contaminacin/polucin sigue crculos que
personas afectadas por la contaminacin: cada envuelven agua y suelo como bases, sustancias
paciente puede ser un indicador de un grupo qumicas empleadas en actividades urbanas,
de personas contaminadas necesitando ayuda. industriales, agropecuarias y mineras como
A esto hay, por supuesto, que aplicar los fuentes y sus desechos como medio.
procedi-mientos indicados para mejorar los
sntomas y curar las enfermedades. Otros La repercusin de los desechos peligrosos en
aspectos importantes en trminos de medidas la salud y calidad de vida de los ciudadanos
correc-tivas son los relacionados con las ser tratada ms adelante, en lo que respecta
enferme-dades ocupacionales causadas por la a la basura y fue objeto del captulo sobre
contaminacin del aire: adems de tratar a los "Qumicos peligrosos" en lo que respecta a los
productos empleados en la produccin.
El proceso de erosin del suelo ocurre en la mineracin, explotacin y de extraccin de

naturaleza por medio del arrastre de tierras minerales y agrcolas de gran porte.
por el agua y el aire (lluvia, vientos, ros,
D
mares). Sin embargo, la accin del hombre Exigir autorizacin pblica, en caso sea
puede causar procesos erosivos ms peligro- aprobado el EIA, para tales actividades y
sos por actividades tales como deforestacin, explotacin de minerales no metlicos (pie-
agricultura, minera, terraplenajes y otros. dras, arena).
En qu medida la erosin del suelo puede D

Prohibir tales actividades en reas de
afectar la salud humana? inters ambiental.
Primero, a travs de la erosin de los suelos D

Contribuir a la creacin de reservas
poludos que llegan a los ros y mares, conta- extrativistas y otras formas sostenibles de
minando el agua y los alimentos producidos subsistencia de los pueblos que habitan las
en o con esa agua. florestas y reas de inters ambiental.
Segundo, la erosin es responsable por el a

Exigir plan de recuperacin y restauracin
polvo en el aire, el cual puede causar daos de reas degradadas por la mineracin.
en el sistema respiratorio.
D
Fiscalizar el cumplimiento de medidas de
Y, tercero, el suelo transportado por los ros control de la contaminacin del suelo, e
causa el turbamiento del agua, lo que perju- incentivar normas y procedimientos de control
dica enumerables actividades de los seres de prdidas de suelos.
vivos en el agua, incluso por la reduccin de
materiales orgnicos y la fotosntesis de las
algas que en las plataformas continentales de Los plaguicidas
los mares son responsables por cerca del 90%
de la produccin del oxgeno en el planeta.
1 contexto
La extraccin y explotacin de recursos
minerales es otro problema relacionado con el Otro aspecto que interfiere en la calidad del
suelo y que puede afectar al medio ambiente suelo y del medio ambiente en general es la
y a la salud pblica. Su explotacin debe ser presencia de agroqumicos y plaguicidas. Pla-
racional y maximizar el aprovechamiento del guicida es la denominacin dada a una sustan-
recurso con el menor impacto ambiental posi- cia destinada a prevenir o controlar las espe-
ble y la minimizacin de los costos de opera- cies animales o vegetales no deseadas por
cin. La actividad extractiva de oro es interferencia en la produccin, procesamiento,
responsable por la significativa contaminacin almacenamiento, transporte y comercializacin
de los ros de la regin por mercurio y causa de alimentos, transmisin de enfermedades,
grave contaminacin del medio ambiente y deterioro de bienes y equipos y por otras
perjuicios a la salud de las poblaciones. razones.
Vigilancia ambiental de los suelos Los plaguicidas son utilizados tanto en

pequea escala, domstica, cuanto en grandes
D
Exigir la realizacin de Evaluaciones de cantidades como en las reas de cultivo y
Impacto Ambiental (EIA) de las actividades de clasificados segn su funcin en : insecticidas
(control de insectos), herbecidas (control de Cuanto ms plagas surgen, ms plaguicida es

malezas), fungicidas (control de hongos) e usado y ms resistentes se tornan los insectos.
alguicidas (control de algas). No se clasifican Ms plaguicidas, ms contaminacin ambien-
como plaguicidas los fertilizantes, nutrimien- tal y ms enfermedades. Este ciclo tiene,
tos de plantas y animales, aditivos y drogas adems de perjuicios al ambiente y a la salud,
para animales. repercusiones econmicas pues el costo de los
plaguicidas puede representar hasta 50% de
Los plaguicidas ms utilizados son los rgano- los costos de produccin de los alimentos.
clorados y los organofosforados. Los rgano-
clorados son sustancias qumicas muy estables Los usos de los plaguicidas
y persistentes, es decir, permanecen activos
hasta cinco aos en el suelo, en el tejido Los usos mas frecuentes de los plaguicidas
adiposo y en el componente graso de la leche son:
materna. Son muy conocidos el DDT, aldrin,
dieldrin, lindano, toxafeno y endrin, este Uso agrcola:
ltimo el ms txico para los mamferos. El
DDT es conocido por redu-cir las reservas de Los insecticidas son ms utilizados en los
vitamina A en las madres lactantes. cultivos de frutas y hortalizas, algodn y
arroz. 70% de la utilizacin de los herbi-
Para resolver el problema de la persistencia cidas es en cultivos de soya, cereales y caa
caracterstica de los organoclorados, se desa- de azcar y el 50% de los fungicidas es
rroll los organofosforados. Menos persis- utilizado en rboles frutales y hortalizas.
tentes y acumulativos son todava mas txicos
y por lo tanto ms peligrosos que los otros y Uso pecuario:
afectan principalmente a los trabajadores
agrcolas. Son muy usados el metilparation y En la pecuaria se utilizan los parasiticidas,
el malation, entre otros. garrapaticidas, antimalarsicos, antisrnicos y
piojicidas.
La contaminacin de los cuerpos de agua por
plaguicidas ocurre, en general, por lanzamien- Uso en salud pblica:
tos directos de la descarga de residuos indus-
triales y del agua de lavado de equipos, o El uso de plaguicidas para el control de los
indirectamente arrastrados por las lluvias. vectores transmisores de enfermedades como
Uno de los principales problemas de contami- malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea,
nacin ambiental surge con los empaques dengue,filariasis,'esquistosomiasis y otras es
(sacos de cartn, poliuretano, vidrios) que muy importante. Los organoclorados, como
deberan ser reciclados o enterrados lejos de el DDT, aunque est prohibida o severamente
los ros o del nivel fritico y son rutina- restringida su utilizacin en la agricultura,
riamente lanzados en los ros o abandonados puede ser empleada con criterios para fines
en el campo. sanitarios y de salud pblica.
La resistencia creciente de los vectores a los Uso domstico:

plaguicidas es un serio problema. La aplica-
cin de plaguicida en forma repetida o en Los insecticidas son usados en las casas para
dosis inadecuadas, propicia la resistencia de combatir los animales no deseados como
los insectos, roedores, caros, garrapatas y moscas, cucarachas, ratas, mosquitos, arc-
hongos, generando un ciclo peligroso. nidos que partan agentes patgenos (virus,
bacterias, protozorios, huevos y quistes de Factores de riesgo

helmintos) responsables por disenteras,
enfermedades diarreicas, tifoidea, intoxica- Las poblaciones que viven en las reas rurales
ciones alimentarias, helmintiasis y otras donde se aplican tcnicas pesadas de agricul-
enfermedades. tura intensiva (especialmente en monoculti-
vos), pueden contaminarse repetidas veces.
En muchas actividades caractersticas de las Esto es, directamente por contacto con sustan-
zonas rurales como la agricultura y la cias peligrosas, por el aire y an por el agua
pecuaria se emplean sustancias peligrosas, y los alimentos. Lo mismo pasa con los ani-
agrotxicos, plaguicidas, defensivos agrco- males criados en tales condiciones.
las, fertilizantes, vacunas veterinarias, que
pueden tornarse perjudiciales a la salud Los ms expuestos y susceptibles a contami-
directamente por la ingestin de alimentos o nacin por plaguicidas son los trabajadores de
contacto o indirectamente por la contamina- las fbricas de plaguicidas, los agricultores y
cin del suelo. los que transportan y manipulan los productos
y sustancias txicas.
Las sustancias qumicas usadas en la agricul-
tura y pecuaria deben ser empleadas con La comunidad en general, especialmente los
cuidado y precisin. Sin embargo, en general nios y mujeres embarazadas, tambin est
hace falta una orientacin correcta a los sujeta a los riesgos consecuentes de la
agricultores y trabajadores rurales que muchas exposicin a los plaguicidas. Las pobla-
veces aplican dichos productos sin necesidad ciones urbanas estn expuestas principalmente
o en cantidades mayores que las recomenda- por los residuos en el agua y en los alimentos.
bles. Tal procedimiento lleva a perjuicios La rural, tambin, por estar ms cerca de
econmicos para el productor y a perjuicios donde se hacen las aplicaciones agrcolas.
para la salud, del aplicador, de los consumi-
dores de los productos agropecuarios. Ade- Los ndices de morbimortalidad son muy
ms la tierra pierde caractersticas importantes significativos, especialmente en los pases en
de productividad mientras se la llena de desarrollo, por falta de informacin y de
contaminantes. conocimientos sobre la correcta utilizacin de
los plaguicidas.
El empleo de tales sustancias, por lo tanto,
debe ser: Los sntomas de intoxicacin por plaguicidas
son reconocidos fcilmente y los ms frecuen-
evitado siempre que sea posible, tes son vmitos, mareos y trastornos neurol-
emplendose tcnicas nuevas y gicos. Algunos plaguicidas, como los rgano-
adecuadas de manejo (control clorados, alteran el metabolismo y la acumu-
biolgico); lacin o excrecin de medicamentos, minera-
con el mayor criterio en cuanto a les, vitaminas y hormonas.
cantidades (jams sobrepasar las dosis
indicadas); Los plaguicidas pueden en el caso de uso
con la mayor atencin en cuanto a la controlado desempear un papel importante en
aplicacin (uso de equipos y proce- la salud de las poblaciones, tanto por
dimientos adecuados). exterminar los vectores transmisores de
enfermedades, como por contribuir a los
"estoques" de alimentos con repercusin en Estmase, en todo el mundo, cerca de

las economas local y mundial. un milln de intoxicaciones agudas y
220,000 defunciones al ao debidas a
Desafortunadamente, los plaguicidas qumicos los plaguicidas.
al exterminar especies dainas tambin se
vuelven seria amenaza a otros seres vivos, en
Los factores de riesgo dependen de factores
especial al hombre, causando intoxicaciones,
como el tiempo de exposicin, la suscep-
aborto, defectos congnitos, esterilidad,
tibilidad, el estado nutricional, aspectos
mutaciones genticas y muertes (Cuadro 5).
educativos y culturales y las condiciones
socioeconmicas de las comunidades
expuestas.
Cuadro 5. Patologas asociadas a plaguicidas
Patologa Producto
Cncer Compuestos arsenicales y aceites minerales.

Probablemente carcingenos para el hombre: DDT,
mirex, dibromuro de etileno, xido de etileno,
clordecona, clorofenoles, toxafeno, sulfalato ortofenilato
de sodio, nitrofen, dicloropropano, hexaclorobenzeno
Trastornos neurolgicos Carbaril, leptofos
Efectos cutneos DDT, paraquat, malation BHC, bemonil, zineb,

Dermatitis de contacto lindano, barban, 2, 4-D
Cistitis hemorrgicas Clordimeform
Lesiones hepticas DDT, mirex, kepona, pentaclorofenol y compuestos

arsenicales
Trastornos al sistema inmunolgico Dicofol, compuestos rgano-estnicos y triclorfn
Neumotitis y fibrosis pulmonar Paraquat
Efectos mutagnicos Dibromuro de etileno
Efectos oftalmolgicos (cataratas, atrofia del nervio Diquat.bromuro de metilo

ptico)
Trastornos reproductivos Agente naranja (2,4-D + 2,4,5-T) captan, DBCP
Efectos teratognicos Carbaril, paraquat, maneb, ziran, captan

Anlisis realizados en varios pases de je de los envases, vertindose el agua de

Amrica Latina revelan sistemticamente lavaje en la solucin del producto, es un
presencia de insecticidas en muestras de carne procedimiento que permite, en general, la
bovina; organoclorados en productos enlata- plena reutilizacin de los envases).
dos; pescados, camarones y ostras con BHC;
leche con DDT; frutas y vegetales contami- D
Prever sanciones para las empresas produc-
nados con organofosforados y carbmicos. toras, los comerciantes y los aplicadores de
sustancias peligrosas en caso de descuido o el
La vigilancia ambiental de plaguicidas no cumplimiento de las leyes.
Es muy importante que los procedimientos de En el rea tcnica:

vigilancia ambiental de los plaguicidas se
extiendan a las reas rurales. De manera de a
Promover actividades de capacitacin
garantizar la salud pblica de la comunidad ambiental para esclarecer a los productores,
local y de las personas de otras ciudades y los comerciantes y los agricultores en cuanto
otros pases que van consumir los alimentos, a los peligros de la utilizacin de dichos
hay que tomar las siguientes medidas preven- productos y en cuanto a las ventajas de su
tivas: utilizacin en las condiciones de seguridad y
cantidades correctas.
En el rea administrativa y legal:
a
0
Facilitar el acceso a las informaciones y a
Prever registro y proscripciones para los equipos de proteccin para el uso seguro
compra y venta de los productos qumicos de las sustancias peligrosas en las reas
ms peligrosos de utilizacin en el rea rurales.
agropecuaria.
n
D
Promover actividades de educacin ambien-
Prohibir el empleo de sustancias qumicas tal pra toda la comunidad rural, incluso los
que, por sus comprobadas caractersticas nios y los profesores, sobre los peligros y los
dainas, hayan sido prohibidas en acuerdos cuidados en el empleo de sustancias peligrosas
internacionales o se haya recibido recomen- en la produccin agropecuaria, con demostra-
dacin en este sentido por los organismos de ciones de problemas, soluciones alternativas y
salud. medidas en caso de alarma o de emergencia.
D
Proveer cuidadosos procedimientos de As, el personal de los SILOS puede prestar
envase, transporte, almacenamiento, venta y un servicio importante para la salud pblica
empleo de sustancias peligrosas de uso al:
agropecuario bajo condiciones de seguridad
para la salud pblica en trminos de calidad D
Detectar fuentes urbanas y rurales de
de los productos, salud de los usuarios y contaminacin o polucin del suelo y tomar
proteccin ambiental. las medidas posibles para su control.
0
Prescribir cuidados con los envases usados D
Divulgar formas de eliminacin de vecto-
y los residuos, despus de la utilizacin de los res, especialmente ratas, por medio del
productos, en trminos de reutilizacin o dis- control sanitario de puertos, mercados y sitios
posicin final (investigaciones comprueban, de disposicin inadecuada de basuras con uso
por ejemplo, que el simple proceso de trilava- centrado de insecticidas o raticidas.
LO sistemas ambientales 35
a
Detectar que las actividades y las El relleno sanitario es la forma ms extendida
situaciones aceleren significativamente la y puede ser preparado para producir el bio-
erosin del suelo y tomar medidas posibles gs,* que puede ser utilizado en innumerables
para su control y prevencin. actividades urbanas, como en el transporte.
El reciclaje, asociado al compostaje de la

Los residuos slidos materia orgnica, puede reducir hasta el 90%
de los residuos encaminados a los rellenos y
crear una fuente de recursos de la venta de los
El contexto productos, aunque no resulte rentable si no se
produce un cambio cultural en la poblacin
La principal fuente de contaminacin del suelo que permita la recogida selectiva en origen y
en las ciudades es la basura, es decir los problemas asociados a comercializacin de los
residuos slidos urbanos que pueden ser la reciclados o adobe.
basura domstica y municipal, los desechos
peligrosos provenientes de actividades indus- La incineracin, utilizada donde la geologa
triales, comerciales y de prestacin de del terreno o el precio y disponibilidad de
servicios y los desechos provenientes de los tierras inviabiliza rellenos sanitarios, es poco
establecimientos de servicios de salud. utilizada dado su alto costo de instalacin y
operacin, as como por las emisiones de
Desde la antigedad el hombre genera resi- contaminantes a la atmsfera.
duos. La concentracin urbana y el incre-
mento de las modalidades de consumo han En general, es de la competencia del poder
contribuido al crecimiento de la generacin de pblico local recolectar, tratar" y disponer
residuos. La produccin urbana de residuos adecuadamente los desechos de la comunidad.
slidos por persona por da vara de 250 g, en Muchas experiencias de xito han logrado
zonas menos desarrolladas, a ms de 1 Kg en algunos municipios a travs de consorcios, es
las regiones ms desarrolladas. decir actividades conjuntas de ms de un
municipio, programas de cambios de residuos,
Como en el pasado, aun hoy da, en algunas es decir, crear una bolsa de residuos para que
localidades los residuos son encaminados a los producidos por una empresa puedan ser
vertederos sin control o volcados en los ros utilizados por otras como materia prima
provocando la contaminacin ambiental y el secundaria en su proceso de fabricacin.
aumento de enfermedades transmisibles por
vectores, como la peste bubnica transmitida
por la pulga de las ratas.
Biogs es el nombre genrico de los gases
En la actualidad hay gran preocupacin con el producidos por fermentacin anaerobia de la
manejo, es decir generacin, recoleccin, materia orgnica de origen animal o vegetal. Los
transporte, tratamiento y disposicin final de residuos slidos urbanos son fuente de biogs en
los residuos slidos. Las formas ms utili- los rellenos sanitarios.
zadas y adecuadas de tratamiento y disposi-
cin final son: el relleno sanitario, el " Tratamientos son los procesosfsicos,qumicos
reciclaje, el compostaje y la incineracin. o biolgicos que cambian las carac-teristicas de los
residuos reduciendo su volumen, alterando
qumicamente su carcter peligroso, facilitando su
manipulacin o incrementando su recuperacin.
Es importante el control de los puntos y proponer mientras tanto formas alternativas de

formas de disposicin final de los residuos manejo con la ayuda de la comunidad.
slidos urbanos. Es prctica comn en casi
todos los municipios de los pases en desa- Situacin 2. Hay basureros clandestinos o el
rrollo que los residuos de establecimientos basurero empleado por el gobierno est en
industriales y comerciales de los hospitales, malas condiciones: caso en que los SILOS no
centros de salud y los domiciliarios sean pueden omitirse pues los riesgos para la salud
depositados juntos y sin ningn control sani- pblica y en trminos legales (responsabili-
tario. En general, los depositan en reas de zacin pblica) son acumulativos. En tales
inters ambiental como, nacientes y mrgenes condiciones, hay que alertar a la autoridad que
de ros, reas verdes, lagos, playas, encuestas controla los desechos, colaborando en la bs-
de morros, causando serios problemas de queda de soluciones tcnicamente, y socioeco-
salud a la poblacin y al medio ambiente tanto nmicamente viables. La comunidad (asocia-
por la proliferacin de vectores transmisores ciones locales, instituciones tcnicas,
de enfermedades, como por derrumbes de en- establecimientos diversos), debe ser alertada a
cuestas, inundaciones y otras alteraciones de este problema participando en la proposicin
la calidad ambiental y con perjuicios a la y ejecucin de soluciones.
fauna, flora y a los seres humanos.
Situacin 3. El sistema de recoleccin no es
satisfactorio:frecuenciade recoleccin es baja
Las municipalidades deben poseer siste-
o irregular con consecuente acumulacin de
mas adecuados de manejo de los residuos
los desechos contaminando suelo, agua y aire.
slidos desde la generacin hasta la
Los recolectores no tienen las protecciones
disposicin final, pasando por la reco-
adecuadas. El transporte no es adecuado:
leccin, transporte y tratamiento de los
casos en que el procedimiento es como en el
mismos.
item anterior, alertando, colaborando con las
autoridades competentes y con la comunidad
en la bsqueda de soluciones. Adems, hay
Vigilancia ambiental de los residuos que suministrar equipo adecuado, promover
slidos actividades de educacin ambiental y entrena-
miento para los recolectores, que debern
Sin embargo, el personal de los SILOS puede darse cuenta de los riesgos de su profesin y
encontrar tres tipos de situaciones sobre las adoptar las medidas de seguridad necesarias.
cuales deber tomar medidas de vigilancia
ambiental. Desechos peligrosos de los establecimientos
de servicios, comercio e industria
Situacin 1. Hay poblaciones que no son
asistidas por servicios de recoleccin de Los desechos peligrosos son los que se carac-
basura: caso en que la educacin sanitaria o terizan por ser txicos, ecotxicos, corrosi-
ambiental debe ser promovida por los rganos vos, radiactivos, infecciosos, oxidantes,
responsables, incluso los SILOS, para garan- explosivos, inflamables, reactivos o que
tizar el manejo adecuado de la basura en las liberen gases txicos en contacto con el agua
habitaciones, evitndose una situacin de o aire.
insalubridad local y de contaminacin del
suelo que puede extenderse an ms lejos. Como en la naturaleza nada se "elimina" a
Adems, apoyar la implantacin o implemen- travs de procesos normales (a menos de reac-
tacin del servicio lo ms temprano posible y ciones nucleares excepcionales), los desechos
producidos contienen sustancias que son Algunas de las principales sustancias conta-
transformadas por la naturaleza o por el minadoras son las que contienen asbesto,
hombre y se clasifican en: cadmio, plomo, mercurio y otros metales
pesados, nitratos, nitritos, DDT, dioxinas y
0
Inestables, transformables qumicamente, PCB. El PCB, difenil ploriclorado, es una
se reducen a compuestos ms estables. Ese sustancia presente en aislantes y equipos
proceso puede ser natural o "ayudado", como dieltricos altamente persistentes en el medio
en el caso del compostaje (proceso de trans- ambiente y carcingenos.
formacin de desechos orgnicos en fertili-
zante). Es importante darse cuenta de que As, llamamos "desecho peligroso" a una sus-
algunas sustancias producidas en procesos de tancia que pueda causar dao a la salud huma-
descomposicin o biodegradacin pueden ser na, contaminar otros.seres vivos o que pueda
menos o ms contaminantes que las sustancias transformarse en otra sustancia daina en
generadoras. contacto con el medio y con el pasar del
tiempo.
D
Estables, pueden ser reducidos a sustancias
ms elementales o an ms estables, cuando Los desechos peligrosos pueden causar daos
son sometidos a procesos en los cuales se por ser inflamables, corrosivos, reactivos,
suministra alta energa (como en los incine- txicos o patgenos. El Cuadro 6 presenta
radores). una lista de categoras de desechos que se
deben controlar, segn el Programa del Medio
D
No reductibles, incluso las que no son Ambiente de las Naciones Unidas. Por otra
biodegradables permanecen en el Planeta y parte, el Cuadro 7 presenta una lista que esta-
pueden participar seguidamente de los ciclos blece la reaccin entre importantes desechos
del agua, del sol, de las cadenas alimentarias peligrosos y los procesos industriales que los
y algunas de ellas pueden ser altamente producen.
dainas a la salud.
Cuadro 6. Categoras de desechos que se deben controlar
1. Desechos clnicos resultantes de la atencin mdica prestada en hospitales, centros mdicos y clnicas.
2. Desechos resultantes de la produccin y preparacin de productos farmacuticos.
3. Desechos de medicamentos y productos farmacuticos.
4. Desechos resultantes de la produccin, la preparacin y la utilizacin de biocidas.
5. Desechos resultantes de la fabricacin, preparacin y utilizacin de productos qumicos para la preser-
vacin de la madera.
6. Desechos resultantes de la produccin, la preparacin y la utilizacin de disolventes orgnicos.
7. Desechos que contengan cianuro, resultantes del tratamiento trmico y las operaciones de temple.
8. Desechos de aceites minerales no aptos para el uso a que estaban destinados.
9. Mezclas y emulsiones de desecho de aceite y agua o de hidrocarburos y agua.
10. Sustancias y artculos de desecho que contengan, o estn contaminados por, bifenilos policlorados (PCB),
tenenilos policlorados (PCT) o bifenilos polibromados (PBB).
11. Residuos alquitranados resultantes de la refinacin, destilacin o cualquier otro tratamiento piroltico.
12. Desechos resultantes de la produccin, preparacin y utilizacin de filias, colorantes, pigmentos, pinturas,
lacas o barnices.
13. Desechos resultantes de la produccin, preparacin y utilizacin de resinas, ltex, plastificantes o colas y
adhesivos.
14. Sustancias qumicas de desecho no identificadas o nuevas, resultantes de la investigacin y el desarrollo o
de las actividades de enseanza y cuyos efectos en el ser humano o el medio ambiente no se conozcan.
15. Desechos de carcter explosivo que no estn sometidos a una legislacin diferente.
16. Desechos resultantes de la produccin, preparacin y utilizacin de productos qumicos y materiales para fines
fotogrficos.
17. Desechos resultantes del tratamiento de superficie de metales y plsticos.
18. Residuos resultantes de las operaciones de eliminacin de desechos industriales.
19. Efluentes y residuos slidos radiactivos.
Desechos que tengan como constituyentes
19. Metales carbonillas.

20. Berilio, compuestos de berilio, Compuestos de cromo hexavalente.
22. Compuestos de cobre, Compuestos de zinc.
24. Arsnico, compuestos de arsnico.
25. Selenio, compuestos de setenio.
26. Cadmio, compuestos de cadmio.
27. Antimonio, compuestos de antimonio.
28. Telurio, compuestos de telurio.
29. Mercurio, compuestos de mercurio.
30. Talio, compuestos de talio.
31. Plomo, compuestos de plomo.
32. Compuestos inorgnicos de flor, con exclusin del fluoruro clcico.
33. Cianuro inorgnicos.
34. Soluciones acidas o cidos en forma slida.
35. Soluciones bsicas o bases en forma slida.
36. Asbesto (polvo y fibras).
37. Compuestos orgnicos de fsforo.
38. Cianuro orgnicos.
39. Fenoles, compuestos fenlicos, con inclusin de clorofenoles.
40. teres.
41. Solventes orgnicos halogenados.
42. Disolventes orgnicos, con exclusin de disolventes halogenados.
43. Cualquier sustancia del grupo de los dibenzoturanos policlorados.
44. Cualquier sustancia del grupo de las dibenzoparadioxinas policloradas.
45. Compuestos organohalogenados, que no sean las sustancias mencionadas en el
presente Cuadro (por ejemplo, 39, 41, 42, 43).
Cuadro 7. Clasificacin Industrial Internacional Unificada (CIIU) y

los desechos peligrosos tpicos generados por la industria
Descripcin Desechos tpicos generados
Textiles Solventes residuales, desechos de tintas y acabado, aceites residuales no

emulsionados, solventes no halogenados.
Cuero y productos de Lodo de curtido, grasas, aceites, lodo de tratamiento de aguas residuales,
cuero solventes halogenados y no halogenados.
Madera aserrada y Solucin mezclada alcalina y cida, lodo de sedimento de fondos de

productos de madera tanques, lodo de tratamiento de efluentes, solventes no halogenados.
Papel y productos Solventes halogenados y no halogenados, lodos de metales pesados, lodos

afnes cidos, aceites residuales, sedimentos de fondos de tanques, resinas y
tintas.
Productos qumicos y Solventes halogenados y no halogenados, aceites residuales, soluciones

afines cidas y alcalinas, lodos de metales pesados, solventes inorgnicos,
hidrocarburos clorados, fenoles, resinas lquidas, cidos, desechos de
bacterias y biolgicos, desechos animales y sanguneos, desechos
infecciosos, lodos de pintura y slidos, fondos de destiladores, desechos
de plaguicidas, aceite de petrleo, residuos de tinta.
Productos de petrleo Lodos y soluciones "alcalinas, catalizadores usados, cidos y de carbn

usados, arcillas aceitosas, soluciones cidas, slidos inorgnicos, aceites
residuales, solventes halogenados y no halogenados, fenoles, sustancias
causticas usadas.
Goma y plsticos Aceites de procesos aromticos, solventes halogenados y no halogenados,

hidrocarburos de petrleo, slidos y lodos fenlicos, aceites residuales,
desechos de pintura, plsticos, resinas.
Metales primarios Lodos con metales pesados, licores de baos limpiadores de metales,
soluciones cidas, desechos de neutralizacin custica, soluciones cidas
y alcalinas, aceites residuales, lodos del acabado de metales, solventes
halogenados y no halogenados, slidos inorgnicos, lodos de depuracin.
Productos metlicos Solventes halogenados y no halogenados, lodo de pinturas, lodos de

fabricados metales pesados, soluciones cidas y alcalinas, cianuro, aceites residuales,
desechos altamente txicos, solventes halogenados, fondos de destiladores
halogenados, aceites emulsionados, sustancias orgnicas policloradas,
desechos explosivos, lodos inorgnicos.
Cuadro 7. (Cont.)
Descripcin Desechos tpicos generados
Maquinaria (excepto Aceites residuales, soluciones cidas y alcalinas, desechos de pintura,

elctrica) solventes halogenados y no halogenados, lodos de metal pesado.
Solventes halogenados y no halogenados, soluciones de metal pesado,

soluciones acidas y alcalinas, aceites residuales, soluciones de cianuro,
soluciones fenlicas, lodos del acabado de metales, slidos orgnicos,
lodos metlicos txicos.
Equipo de transporte Aceites residuales, lodos con metales pesados, lodos de pintura,
solventes clorados y no clorados, limpiadores de metales, soluciones
de cianuro, soluciones halogenadas y no halogenadas, slidos o lodos
con PCB, fondos de destiladores halogenados, soluciones cidas y
alcalinas, combustible de aviones a chorro y cohetes.
Desechos de los establecimientos de blecimientos de atencin de salud a largo

servicios de salud plazo, servicios de apoyo.
Existe una fuerte evidencia que los residuos La basura de los establecimientos de los
de los establecimientos de servicios de salud servicios de salud puede ser separada en su
como hospitales, clnicas, y laboratorios, origen, en basuras simples, papeles, comida,
presentan una seria amenaza a la salud pbli- envases, cuando no han tenido contacto con
ca, no solamente de los trabajadores que sustancias patgenas y residuos peligrosos o
tienen contacto con la basura, pero a la potencialmente peligrosos. El primer tipo
poblacin en general y al medio ambiente. puede ser encaminado a los sistemas norma-
Los componentes patgenos de la basura hos- les de recoleccin de la ciudad.
pitalaria pueden transmitir hepatitis B y C y
los componentes qumicos lanzan drogas eco- Las formas recomendables para tratar los
txicas (antibiticas) que por su gran potencial residuos peligrosos son: mecnica, reduccin
en destruir los virus, bacterias y otros de volumen de reparacin, desinfeccin (qu-
microorganismos ocasionan peligro al medio mica, trmica, microondas, irradiacin) e
ambiente. incineracin. La incineracin es una solucin
cara para escalas menores y puede, si mal
Estos residuos pueden clasificarse en cinco operado el sistema, provocar polucin del
categoras principales: residuos generales (no aire, no solo con los humos pero con sustan-
peligrosos), residuos qumicos y farmacu- cias muy peligrosas como los furnos y dioxi-
ticos, residuos infecciosos, residuos punzo- nas y partculas mnimas, muy dainas a la
cortantes y otros residuos peligrosos (envases salud, producidas en las altas temperaturas de
de presin, radiactivos). Todas estas cate- los hornos.
goras de desechos pueden surgir en una
amplia variedad de establecimientos de aten- Los procedimientos de prevencin, en este
cin de salud: hospitales, consultorios, esta- caso, son las acciones de informacin y capa-
citacin de los responsables por la colecta y ms organizadas. Trtase de separar los

disposicin final de los desechos, as como la diversos componentes de la basura para la
disponibilidad y conservacin de los equipos reutilizacin de los reciclables o reapro-
y condiciones para su operacin dentro de las vechables.
normas de seguridad.
La cantidad final de residuos puede reducirse
Alternativas para el manejo de la basura a 10% cuando se adopta la separacin y rea-
provechamento de materiales. Es decir, resta
"Basureros municipales con graves deficien- poco material para llevarse a rellenos sani-
cias tanto en ubicacin (al lado de cauces, en tarios, lo que representa mucha economa,
terrenos permeables) como de gestin (ausen- reduccin de la demanda de espacio de terre-
cia de cercado, basuras a cielo abierto, recep- nos donde poner los basureros sanitarios y
cin de desechos de hospitales o mataderos), generacin de recursosfinancierosgenerados
traen como consecuencia la contaminacin de por la venta de los productos reutilizables y
las aguas superficiales y profundas, malos del fertilizante orgnico.
olores, deterioro esttico, supervivencia de
focos de vectores como roedores, insectos y Bajo esta perspectiva, la basura se ve como un
carnvoros que cierran los ciclos de enferme- recurso. Mientras tanto para que las inicia-
dades zoonsicas e infecciosas en general." tivas de recoleccin selectiva tengan xito se
(Programa Marco de Atencin ...,1992, pg. debe considerar, mnimamente, lo siguiente:
52).
o Realizar estudios de mercado de compra y
La basura es un problema de la actualidad. Su venta de productos para reciclaje antes de
recoleccin, transporte, tratamiento y dispo- empezar el proceso. El proyecto debe ser
sicin final de modo apropiado tiende a ser un dimensionado de acuerdo con ese mercado o
proceso cada da ms caro. Sin embargo, se invertir en su ampliacin.
desarrollan nuevos sistemas y tcnicas que
pueden tornar tales procesos mejores y menos a Decidir en cuntas diferentes clases de
costosos. Uno de ellos es la separacin y el desechos se puede separar la basura, teniendo
reaprovechamiento de casi toda la basura. en mente la comunidad o el grupo de personas
Con tales procesos los vertederos sanitarios que har la separacin y las posibilidades de
pueden tener vida til de hasta 10 veces ms aprovechamiento.
y parte de los gastos con todo el proceso
puede ser recuperado por la venta de los Los derechos pueden ser de:
productos reciclables, fertilizantes producidos
y objetos recuperados. dos clases {basura limpia: reciclables
limpios secos y sin grasas, incluyendo
Procesos de separacin vidrios, papeles, plsticos, latas y
basura comn: incluyendo restos de
La separacin de la basura puede ocurrir en comida, papeles sucios, materiales no
parte en la generacin (recogida selectiva) o reciclables);
en el destino final (usina de reciclaje). tres clases (cuando adems de la lim-
pia la basura comn se divide en
Recogida selectiva basura orgnica,: buena para fertili-
zante y basura peligrosa y no recicla-
Este procedimiento es una iniciativa creciente ble que incluye los plsticos no reci-
de autoridades locales y de las comunidades clables, agujas);
cuatro o ms clases (la basura limpia El reciclaje

se divide en latas metlicas, vidrios,
papeles blancos, papeles impresos); Algunas municipalidades desarrollan progra-
mas de reciclaje. En algunas existen usinas
D
Decidir quien har la separacin: que atienden al municipio y en otras lo hacen
de forma consorciadas. Las usinas son equi-
en escuelas, puestos pblicos, asocia- pos que pueden ser comprados en el mercado
ciones comunitarias. Con el estmulo o construidos por el poder municipal, con la
de beneficiarse directamente de la orientacin adecuada.
venta de los productos, tales grupos
pueden ser orientados hasta una sepa- El reciclaje permite grandes beneficios: exige
racin muy perfecta de la basura, reas menores que los rellenos sanitarios y
incluso recibiendo materiales de los genera recursos por la venta de los productos
vecinos y colaboradores; recliclables y del fertilizante orgnico. Pero
en supermercados, establecimientos de tiene tambin sus costos de construccin o
comercio, puestos de cambio. En ge- compra del equipo, de manejo, de conserva-
neral lo hacen como promocin de su cin y de transporte centralizado, especial-
imagen pblica, y tienen su propia mente en caso de recoleccin selectiva. Por
evaluacin de las condiciones y tipos este mtodo se puede recuperar plstico,
de recoleccin; papeles, y metales.
en todo un barrio o una ciudad: como
una iniciativa de la municipalidad, Compostaje para produccin de
caso en que se deben evaluar las fertilizante orgnico
condiciones de educacin y movili-
zacin de la comunidad y/o organizar Este procedimiento es utilizado desde hace
los recolectores tradicionales de mucho en las reas rurales, en que se emplean
vidrios, papeles, latas, que existen los restos orgnicos como fertilizante. Este
hace mucho tiempo en nuestras ciuda- procedimiento puede ser rescatado y enseado
des. Su "empleo" debe ser recono- en las escuelas y comunidades, como una
cido como de gran valor para la forma de transformar la basura domstica en
comunidad, caso en que se facilita la materia orgnica til a las plantas e incentivo
mejora de su trabajo y proteccin de a huertas domiciliarias o comunitarias. En
su salud y ante los intermediarios barrios o comunidades mayores, el proceso
gananciosos a travs de la informa- requiere personal entrenado para disponer la
cin, formacin de centros, asociacio- basura orgnica en pilas de dimensiones
nes y cooperativas. correctas, en lugar adecuado, con el envol-
vimiento recomendado por los especialistas y
No se debe involucrar a la comunidad en la proteccin del espacio. Cuando se maneja
campaas de recoleccin selectiva si TODO el adecuadamente, el compuesto orgnico produ-
sistema no est preparado para esto. Es decir, ce buen fertilizante sin provocar contamina-
involucrar a la gente para que haga seleccin cin del agua, sin producir malos olores y sin
cuando el poder pblico juntar los residuos provocar el surgimiento de moscas o vectores.
nuevamente en los basureros, es el peor factor
de desmovilizacin de la poblacin que muy
difcilmente se volver participativa.
Otras formas de recuperacin de SILOS, establezcan normas (leyes, regla-

materiales mentos) y sistemas de manejo de residuos
slidos. Las normas deben incluir medidas de
Otras formas de aprovechamiento de la basura prevencin, lo que es seguramente mucho ms
incluyen el uso directo de materiales y la interesante y ventajoso para el empresario y
recuperacin de objetos. El uso directo de lo para la sociedad. Adems, debern existir
que se llama confrecuenciade "sucata" de los normas para la recuperacin de reas degra-
basureros puede ser diversa, como en los dadas hasta que no exista ms peligro de
siguientes ejemplos: contaminacin o de erosin.
En resumen, la vigilancia ambiental impone

materiales diversos pueden ser em- las siguientes responsabilidades en cuanto a la
pleados en obras de arte, artesanas y basura:
otras actividades creativas en las
escuelas, asociaciones y organizacio- Mapeamiento de los basureros y locales de
nes de la comunidad; deposicin de basuras, identificacin de su
muebles viejos o quebrados, mqui- ubicacin y condiciones de manejo: los servi-
nas, equipos, electrodomsticos, cios regulares, irregulares, clandestinos,
pueden ser recuperados y vendidos municipales, industriales, y servicios de
por grupos profesionales o por insti- atencin a la salud.
tuciones que emplean o entrenan jve-
nes de la comunidad. n Identificacin de las deficiencias ms
graves de limpieza e higiene pblica y con
La vigilancia ambiental debe brindar atencin relacin a basureros o sitios (incluso los
a las personas que viven de los basureros y su indicios de proliferacin de vectores y
salud debe ser preocupacin de las autoridades transmisores de enfermedades) y de los
municipales y de los SILOS. responsables por la toma de decisiones.
Vigilancia ambiental de los residuos a ' Control de la desratizacin de puertos,

slidos mercados, espacios pblicos y sitios crticos.
En general, las leyes ambientales imponen al a Vigilancia especial en relacin a zanjas de

productor de los desechos la obligacin de animales muertos y decomisos de mataderos.
promover su tratamiento y destinacinfinalde
forma tal a no contaminar el medio ambiente: n Identificacin de procesos inadecuados de
suelos, aguas, aire, flora, fauna. Con respecto comercializacin, almacenamiento, aplica-
a los residuos peligrosos, hay an, hoy en da, cin, utilizacin o disposicin y de los
una tendencia de los pases productores de envases de productos qumicos de las activi-
desechos peligrosos y cuyas legislaciones son dades agropecuarias.
muy restrictivas, en exportar sus desechos a
otros que no tienen o si las tienen son a Atencin, educacin y proteccin a los
legislaciones ms tolerantes. Este transporte trabajadores que manipulan residuos slidos,
transfronterizo de residuos peligrosos es especialmente las basuras infectadas o peli-
materia de la Convencin de Basilea. grosas de los establecimientos de servicios de
salud, expuestos al contagio de enfermedades
Se recomienda que la comunidad, juntamente infecciosas como ttanos, fiebre tifoidea y
con las autoridades y con la ayuda de los
D
otras personas que tienen acceso a los verte- Prueba de toxicidad - siempre que haya
deros y depsitos. sospecha de contaminacin del suelo que
D
pueda amenazar la salud de la poblacin, se
En el caso de mortalidad anormal de roedo- debe solicitar a una institucin especializada
res, debe sospecharse la peste y tratar las para hacer una prueba de toxicidad del suelo
ropas, camas y locales sospechosos con insec- y, en caso positivo, determinar la calidad y
ticida adecuado. profundidad del problema para identificacin
a
de las medidas correctivas adecuadas.
Control sobre el manejo adecuado de los
residuos de los servicios de salud. D
En los casos ms graves se recomienda el
0
aislamiento de la zona afectada y medidas que
Desarrollar procedimientos que induzcan a eviten la contaminacin del aire, el acarrea-
la minimizacin de la produccin de residuos, miento por agua de lluvia y la penetracin
el reaprovechamiento del residuo producido y hasta las aguas subterrneas.
adecuado tratamiento y disposicin final de lo
que no pueda ser reaprovechado. D
Puede ser recomendable la remocin del
suelo ms contaminado y su tratamiento,
La vigilancia ambiental debe proponer formas como se hace con los residuos slidos
de control y orientacin a los responsables del peligrosos.
manejo de los residuos slidos dentro del
mbito de los SILOS. D
Algunos contaminantes pueden ser biode-
gradables, perdiendo as su toxicidad con el
Como en el caso de los reciclables, el ferti- tiempo. En este caso se puede aislar el rea
lizante orgnico debe ser producido en la hasta que se tenga resuelto el problema. Algu-
medida de su demanda, por venta o por distri- nas veces se recomienda aplicar tcnicas de
bucin a los agricultores, bajo criterios de biorremediacin (aceleracin de la degrada-
prioridad. Investigaciones prueban que pue- cin por introduccin de agentes biolgicos) u
den ser muy grandes los beneficios para la otros procesos de aceleracin (como ayudar a
produccin agrcola cuando se emplea el ferti- la oxidacin con H202).
lizante as producido, solo o combinado con
fertilizantes qumicos. D
La lixiviacin y la volatizacin son otros
procesos que pueden facilitar la descontami-
Medidas correctivas y de nacin cuando se trate de un producto que
descontaminacin del suelo pierde su efecto contaminante al dispersarse
en el aire o el agua.
Las medidas correctivas que se pueden propo-
ner en casos de contaminacin del suelo son:
El ruido actividades que requieren silencio en aveni-

das de trfico intenso.
1 contexto Es cierto que los modelos econmicos inter-
fieren directamente e indirectamente en este
Uno de los graves problemas que afectan a tipo de problema ambiental. Primero, por
la salud fsica, mental y al bienestar de las las polticas econmicas que conllevan al
comunidades, como consecuencia del pro- crecimiento urbano descontrolado y despus
greso y de los modernos procesos de urbani- por los precios de materiales aislantes
zacin, acelerados y desordenados, es la acsticos que son caros.
polucin sonora.
Indirectamente, esto acaba reflejndose en
Responsable por perturbaciones en el traba- los conceptos arquitectnicos. Con el pasar
jo, sueo, descanso de los seres humanos, el de los aos los patrones de construccin
ruido causa desvos de atencin, reacciones civil fueron cambiando, adoptndose mate-
psicolgicas, fisiolgicas y patolgicas riales ms esbeltos, menos costosos y menos
ocasionando prdidas auditivas, incomodi- aislantes. Los materiales utilizados en la
dades y discapacidades funcionales. Las pavimentacin de las calles son rgidos y
fuentes de ruido que ms molestan y afectan poco absorbentes de sonidos, lo que facilita
a un nmero mayor de personas, especial- la propagacin de los ruidos y vibraciones
mente en los centros urbanos, son el trans- generados por el trfico de vehculos. Por
porte terrestre y areo, especialmente de otro lado, el diseo urbano y sus adaptacio-
carros, motocicletas, mnibus, trenes y nes, con frecuencia proyectan obras de arte,
aviones. tales como viaductos, vas elevadas y auto-
pistas sin tomar en consideracin la protec-
La falta o la planificacin urbana inadecuada cin de las personas de las ciudades.
hace que actividades de dinmicas incompa-
tibles se ubiquen cerca unas de las otras. Es Pero como en las otras formas de polucin
muy frecuente en las vecindades de residen- y contaminacin, en esta tambin es ms
cias, la presencia de bares, bodegas y casas costoso recuperar que prevenir.
nocturnas efectivamente responsables por
disturbios por ruidos, no solamente por los La polucin sonora puede representar desde
provenientes del interior de las edificacio- una pequea incomodidad hasta serios pro-
nes, sino tambin por la dinmica de circu- blemas de salud, como el estrs. En gene-
lacin de peatones y de vehculos que indu- ral, los problemas varan de agudos, como
cen. las prdidas auditivas temporarias, a los
crnicos, como las lesiones permanentes.
Trabajos de construccin y pavimentacin de Estos ltimos afectan ms a la exposicin de
vas con uso de compresores, industrias y personas en los ambientes de trabajo. No
fbricas instaladas en zonas residenciales, son muy raros los desequilibrios nerviosos y
contribuyen a la elevacin de los niveles de problemas circulatorios consecuentes de la
ruido en las ciudades y prdidas en la cali- exposicin prolongada de personas a ruidos
dad de vida de las poblaciones y de los elevados. Indirectamente, la polucin sono-
trabajadores en particular. Otra ocurrencia ra puede ser responsable por distraccin y
comn, especialmente en los grandes centros prdida de productividad, lo que puede
urbanos, es la ubicacin de hospitales y representar perjuicios econmicos.
El concepto de ruido Los equipos para medir sonidos son llama-

dos decibelmetros y utilizan varios filtros
El concepto msfrecuentede ruido es el de llamados de "A"," B"," C"," D". El que
que el ruido es un sonido incmodo. Bajo ms se aproxima al odo humano es el "A".
ese concepto, incluso lo que es msica para As, las mediciones de sonidos en general
unos puede ser ruido para otros, dependien- utilizan la unidad de medida db(A).
do de los factores como estilo, altura, del
local y de la condicin psicolgica de quien Como la ecuacin fsica utilizada para medir
escucha. sonidos es logartmica, no pueden ser utili-
zados raciocinios aritmticos, es decir: si
La fsica define los sonidos como una una fuente de sonido emite 40 dB(A), dos
energa generada por una fuente sonora que fuentes no van a emitir 80 dB(A) y si 42
emite ondas mecnicas longitudinales que se dB(A) y un sonido de 70 dB(A) es dos veces
transmiten en un medio con una determinada ms alto que uno de 60 dB(A). Es por eso
frecuencia, velocidad y nivel de energa. que el espectro de sonido audible vara de
Los medios donde se propagan los sonidos un mnimo de 35 dB(A) (sonido de pjaro)
pueden ser gaseosos (aire), lquidos o hasta 130 dB(A) (despliegue de avin). Es
slidos. muy importante referir las distancias entre la
fuente sonora y el receptor pues, cuanto ms
El espectro de frecuencias audibles, para grandes las distancias entre ellos menor ser
los seres humanos vara de 20 Hz a 20.000 el sonido perceptible. El Cuadro 8 ejempli-
Hz. Abajo de lasfrecuenciasmnimas estn fica algunos valores de sonidos.
los llamados infrasonidos y arriba de la
mxima los ultrasonidos. Entre los 20 Hz y Las vibraciones son el efecto de la propaga-
los 400 Hz estn los llamados sonidos cin de las olas mecnicas y pueden, segn
graves; entre los 400 Hz y 2.000 Hz estn su intensidad ofrecuencia,daar estructuras
los medianos, y los agudos son los de o traer perjuicio a los seres vivos. Los
espectro defrecuenciade 2.000 Hz a 20.000 sonidos generan vibraciones, algunas veces
Hz. La voz humana barre un espectro, en la imperceptibles, pero que pueden interferir en
conversacin normal, del 400 Hz al 4.000 la circulacin perifrica del ser humano.
Hz. La velocidad de propagacin del sonido
en el aire es de 340 m/s.
Cuadro 8. Niveles de presin sonora por fuente y percepcin sensorial
dB(A) Percepcin Aire libre Ambiente

interior
130 Dolorosa Despliegue avin a 15 m Fbrica de pliegos
110 Muy molesta Remachadora Indust. pesada
100 Molesta Concierto de rock Discoteca
90 Ruidosa Trfico de camiones 15 m Rotativa /15 m
80 Moderado ruidoso Calle de gran trfico Gran oficina
70 Moderado incmodo calle poco trfico sala de

conferencia
60 Perjuicios a la Automvil lOOkm/h a 30 m/65 Televisin

conversacin dB(A)
50 Molesta al sueo Unidad aire condicionado a 4m Voz alta
40 Silenciosa Canto pjaro Voz baja
La polucin sonora Otro aspecto a ser considerado es el de los

horarios en que se manifiestan los ruidos
Polucin sonora es el nivel de presin urbanos. Durante los perodos del da,
sonora por encima de los lmites permitidos donde se supone que las personas tienen
por ley. La importancia relativa de la otras tareas, el ruido puede ser mas tolerable
polucin sonora se debe realizar en base a que durante los perodos nocturnos, cuando
los siguientes criterios: se debe respetar el derecho de las personas
al reposo.
nmero de personas afectadas;
hora del da/noche en que se Las caractersticas de la fuente son muy
produce el ruido; importantes, tanto porque un sonido ms alto
caracterstica de la fuente: rgimen y ms agudo es mas incmodo, como por la
de emisin, intensidad, frecuencia; cuestin de la intermitencia. Ruidos inter-
aspectos subjetivos. mitentes son mas incmodos que los de rgi-
men continuo.
Esos criterios combinados determinan la
importancia del ruido. Es evidente que Los aspectos subjetivos son muy importantes
cuanto ms personas sean molestadas por un en las evaluaciones ambientales de la polu-
ruido ms grande ser el impacto en la cin sonora. Por ms que a uno le guste la
comunidad. Mientras tanto, un ruido puede msica, si el sonido viene de afuera cuando
molestar seriamente a pocas personas y por uno quiere dormir, la msica pasa a ser un
lo tanto ser mas perjudicial que otro de ruido. Otro ejemplo es el ruido del trfico
mayor alcance. urbano. A pesar de ser el gran responsable
por los elevados niveles de presin sonora urbano: anchura de la calzada, altura de las
de las ciudades, este ruido es motivo de edificaciones, existencia de vegetacin,
relativamente pocas reclamaciones. La material de pavimento.
explicacin puede residir en que el problema
es colectivo y generado por todos. Todos Factores de riesgo
participan de la dinmica urbana con sus
automviles propios o utilizando el trans- El ruido, aunque la mayor parte de las
porte pblico. personas solo le atribuyan incomodidad,
tiene riesgos para la salud. Los efectos
El problema de los ruidos de los vehculos detectados sobre el organismo son tanto de
automotores se reduce mediante el control y orden fisiolgico como psicolgico. Los
fiscalizacin de las fuentes que deben contar fisiolgicos se pueden producir de dos
con silenciadores adecuados (que en el caso maneras:
de los catalizadores pueden ser tambin
filtro de contaminantes del aire) correcta por estimulacin directa de los
puesta a punto de frenos, caja de cambios, tejidos por las ondas sonoras;
ventilador, neumticos y carrocera. por modificacin del funcionamiento
de diferentes sistemas fisiolgicos
Los factores que ms influyen en el ruido de generados por seales que llegan al
trfico son: velocidad, porcentaje de vehcu- cerebro a travs de los nervios
los pesados, fluidez del trfico y el diseo auditivos.
Nivel mediano de sonido recomendable en

distintos locales en dB
Lugar dB(A)
Fbricas ruidosas 90
Restaurantes 70
Bancos 60
Cines (vaco) 40
Hospitales 55
Museos y bibliotecas 45
Teatro (vaco) 35
Dormitorios 35
La mayor incidencia de los efectos del cia respiratoria y el pulso as como en la

ruido en el organismo humano, son obser- fatiga y el nmero de hipoacusias. Por otra
vados en el Cuadro 9. A partir de los 60 parte, entre trabajadores expuestos se ha
dB(A) se ha podido detectar un descenso del detectado un aumento de los accidentes de
peristaltismo intestinal, de la visin trabajo y de los estados neurticos. Mucho
nocturna, de la capacidad de conciliar el se ha relacionado entre los estados psicol-
sueo y una menor concentracin intelectual gicos y los ruidos. Las suceptibilidades
y a partir de los 80 dB(A) son aparentes el individuales y las caractersticas de los
incremento de la presin arterial, la frecuen- sonidos pueden contribuir al estrs.
n
Cuadro 9. Efecto de los ruidos y vibraciones sobre el organismo humano
Sobre el aparato auditivo a travs de:
-disminucin temporal de la capacidad auditiva

-hipoacusia profesional o disminucin permanente de la capacidad auditiva
Sobre el resto del organismo a travs de :
Corto plazo
-incremento del tono muscular, lafrecuenciarespiratoria, el ritmo cardaco
y la tensin diastlica
-variaciones en la circulacin perifrica
-descenso del peristaltismo intestinal
Largo plazo
-aumento de la secrecin de ciertas glndulas, cambios en la concentracin
hormonal
-aumento de la noradrenalina
-gastritis
-ataques asmticos
-migraas
-insomnio, ansiedad, prdida de capacidad de concentracin
(*) Fuente; Datos extrados de "Apuntes del Curso Internacional de Atencin al Medio/Pamplona/Espaa: 1988
El control ambiental Es recomendable que cada municipio esta-

blezca una normativa propia sobre la
El control ambiental puede adoptar acciones polucin sonora (leyes + recomendaciones).
preventivas y correctivas. La determinacin de la reduccin requerida
es obtenida por substraccin.
D
Accin preventiva: la educacin de la
comunidad, el entrenamiento de tcnicos, la La reduccin del ruido en la fuente puede
planificacin del espacio urbano y la reali- ser:
zacin de estudios de impactos sonoros pre-
vios a la implantacin de actvidades son, a de orden mecnica: mediante la
nivel local, las estrategias ms eficaces de adopcin de tecnologas silenciosas,
control de la polucin sonora. Por otro ajustes y manutencin de carroceras
lado, cambios en las tecnologas y medidas y de los tubos de escape de vehcu-
de ingeniera y arquitectura pueden contri- los;
buir significativamente para prevenir el de orden funcional: a travs de
problema. cambios de horarios de funciona-
miento de las actividades o equipos
D
Accin correctiva: las acciones correctivas ruidosos;
deben ser consideradas segn: de orden educativa: prohibicin de
usar bocinas indebidamente o de
la fuente de ruido; equipos sonoros en altos volmenes.
el medio de transmisin;
los receptores. En control del medio de propagacin en
general se da por:
Para que las acciones correctivas sean efi-
cientes se debe tomar una de las alternativas uso de materiales aislantes o absor-
o ms de una combinada: reducir el nivel de bentes de sonido;
ruido producido por la fuente, cambiar las barreras arquitectnicas o vegetales;
caractersticas del medio transmisor (aisla- implantacin de materiales absorben-
miento, absorcin) y por ltimo proporcio- tes sonoros;
nar la proteccin del receptor. ingeniera de trfico.
En los anlisis acsticos es necesario: El receptor puede ser protegido por:
evaluar el nivel de presin sonora tapones, protectores y cascos;

existente y sus caractersticas; cabinas de aislamiento;
determinar el nivel mximo acepta- reduccin en los tiempos de expo-
ble; sicin.
determinar la reduccin requerida.
Los niveles de presin sonora son mensura- La vigilancia ambiental

dos con equipos especiales llamados decibe-
lmetros y dependiendo del rigor del anli- La forma de control ms eficaz para comba-
sis requiere profesional tcnico habilitado. tir la polucin sonora es la efectiva
Los niveles mximos aceptables deben ser actuacin municipal y la conscientizacin de
establecidos en normativas y reglamentos. la comunidad el instrumento ms adecuado
de reduccin del problema. Se recomienda: vidades existentes ruidosas (trnsito,

industrias, bares, etc.);
normas que limiten los niveles de orientar para medidas de aislacin y
ruidos en zonas segn sus usos pre- condicionamiento acstico en
ponderantes residenciales, comercia- ambientes ruidosos.
les, de servicios, industriales y en
ambiente de trabajo, ambiente socia-
les (fiestas, uso y equipos de Energa y radiaciones
sonido);
leyes que limiten el horario del uso
Energa
de equipos (motores, aire condicio-
nado, aeronaves) que generen ruidos
especialmente en los perodos La energa es el elemento fundamental para
nocturnos; la existencia de los seres vivos. Si por un
lado es un factor esencial al desarrollo de las
establecer lmites de emisin de
ruidos por fuentes fijas, temporales comunidades, por otro, su obtencin, trans-
o permanentes. porte y consumo pueden presentar significa-
tivos riesgos a la salud (vase el Cuadro 10).
impedir que se implante actividades
que requieren silencio cerca de acti-
Cuadro 10: Efectos en la salud humana como consecuencia de la exposicin a diversos

tipos de energa
Tipo de energa Efectos en la salud humana
Mecnica:
Vibraciones menos de 2Hz Mareos

Ruidos de 20Hz a 20.000Hz Aumento de: noradrenalina, hiperglucemia, frecuencia respira-
toria (pulso), presin arterial (fatiga), excitabilidad neuro-
muscular.
Descenso de: peristaltismo intestinal, sueo, visin nocturna,
capacidad auditiva, concentracin.
Ultrasonidos localizados Quemaduras.
difusos Hipotensin, fatiga generalizada, colesteronemia, glicemia.
Electromagntica:
Lser Quemaduras no perceptibles visualmente.

Radar Alteraciones en conductos seminferos, hipertermia, cataratas,
trastornos dienceflicos, fatiga.
Campos electromagnticos Alteraciones sensoriales, manifestaciones generales en sangre,
sistema nervioso y alteraciones genticas.
Radiaciones ionizantes LeucemiR, especialmente en nios menores de 10 aos,
radiodermatitis, cataratas, disminucin general de las defensas,
alteraciones cromosmicas definitivas y acumulativas,
microcefalia, retraso mental, sensibilizacin para afecciones
tiroideas.
Los principios bsicos relacionados con la centrales trmicas y nucleares que generan
energa son que: lluvias cidas y contaminacin radiactiva.
En todos esos procesos los accidentes son el
la energa no se crea ni se destruye: gran factor de riesgo.
se transforma;
su transformacin supone degrada- El transporte de la energa o de combusti-
cin: el calor es la forma ms bles del local donde se ha producido hasta el
degradada. consumidor tambin puede generar impactos
adversos y factores de riesgo. Los oleoduc-
La energa se clasifica en potencial, tos y gasoductos pueden ser responsables de
mecnica y electromagntica. La ms daos a la ecologa marina, y los transportes
importante forma de energa es la solar, que martimos, areos y ferroviarios son origen
se transforma mediante la cadena trfica de grandes problemas de contaminacin am-
hasta ser asimilada por el hombre y de la biental.
cual depende todo el ciclo vital.
El consumo de los combustibles y la trans-
Las fuentes ms comunes de energa son los formacin de energa originan los bienes y
combustibles orgnicos renovables (carbn las dinmicas deseadas pero, a su vez,
vegetal, maderas, aceites, alcohol) y los generan los residuos materiales y energ-
combustibles fsiles no renovables (petrleo, ticos en forma de:
carbn mineral). El viento, las cadas de
agua, las mareas y ciertas sustancias radiac- calor;
tivas (uranio-235, plutonio-239) tambin son sonido;
importantes fuentes de energa. radiaciones ionizantes;
vapores y gases;
El proceso energtico puede generar resi- desechos lquidos y slidos.
duos no biodegradables y acumulativos e
impactos negativos a la salud. El proceso El calor generado por los procesos energ-
involucra aspectos de: ticos, adems de servir a la transformacin
de las materias primas, es responsable en
obtencin; escala mayor por alteraciones de microcli-
transporte; mas y por el efecto invernadero, de conse-
consumo y transformacin. cuencias sin precedentes para el planeta
Tierra. (El ruido, los vapores, gases y los
La obtencin o sea, la captacin y genera- desechos lquidos y slidos fueron tratados
cin de energa y la prospeccin y extrac- en captulos anteriores).
cin de los combustibles son factores de
riesgo y pueden generar impactos adversos
al medio ambiente y a la salud humana co- Las radiaciones ionizantes
mo consecuencia de actividades de minera
responsables por prdidas de suelos frtiles,
contaminacin y sedimentacin de los ros, 1 contexto
inundaciones; embalses y centrales hidroe-
lctricas responsables por alteraciones de Radiacin es el proceso por el cual tomos
microclima (incremento de humedad), prdi- y molculas, bajo cambios internos, emiten
das de fauna y flora y otros importantes energa. Las radiaciones pueden ser ioni-
impactos sociales, culturales y econmicos; zantes o no ionizantes. Las radiaciones no
ionizantes estn presentes en muchas activi- Son significativos los casos de muertes por
dades humanas: radios, televisores y otros radiacin ionizante en el mundo. Algunas
de estas muertes han ocurrido en nuestra
electrodomsticos, luz, lser, microondas. Regin. En 1984 se produjo una muerte en
La radiacin ionizante es la de origen un reactor nuclear de la Argentina. Con
electromagntico de ms alta frecuencia. respecto a fuentes mdicas, han habido dos
Puede ser directamente ionizante como las graves accidentes, causados ambos por el
partculas cargadas (alfa, beta, protones) o robo de fuentes radiactivas de consultorios
indirectamente ionizante (rayos X, gama, de radioterapia abandonados, que posterior-
neutrones). Los rayos X, muy usados en la mente se desmantelaron inadecuadamente, lo
medicina, son radiacin electromagntica que result en la dispersin del material
capaz de atravezar tejidos como hueso, por radiactivo al medio ambiente. En Ciudad
lo cual se utilizan en la medicina, tanto para Jurez, Mxico, en 1984, ms de 4.000
diagnstico como para terapia. Al interac- personas se sobre-irradiaron y los costos de
cionar pueden daar los tejidos y provocar recuperacin sumaron 34 millones de dla-
alteraciones celulares. res. La dispersin de Cobalto-60 tuvo que
localizarse con un helicptero, dada su gran
Las radiaciones constituyen un agente fsico extensin. Un accidente similar ocurri en
que implica el transporte de energas. Cuan- 1987 en Goinia, Brasil, donde el nmero
do la energa de una radiacin interactua con de personas que tuvo que ponerse en obser-
los tejidos humanos puede generarse infor- vacin ascendi a ms de 100.000, cuatro
macin sobre la estructura de los mismos, murieron y solamente los costos de descon-
que es recogida como imagen por un ele- taminacin ascendieron a ms de 20 millones
mento sensible, lo que permite efectuar un de dlares.
diagnstico. Si la energa transmitida es
suficientemente alta, pueden inducirse trans- A fin de evitar o limitar los efectos indesea-
formaciones o la destruccin de los tejidos, bles de las radiaciones ionizantes sobre la
lo que permite ciertos tratamientos. salud, la proteccin radiolgica ha dado
lugar al desarrollo de criterios y tcnicas de
Debe tenerse en cuenta que las radiaciones, proteccin y seguridad que se aplican al
adems de hacer posible procedimientos de diseo y operacin de equipos e instalacio-
diagnstico y tratamientos altamente benefi- nes y al control de fuentes de radiacin.
ciosos, pueden tambin dar lugar a efectos
negativos para la salud de los pacientes
irradiados y otras personas que resulten
expuestas en razn de su trabajo o proxi-
midad (vase el Cuadro 11).
Cuadro 11. Efectos de irradiaciones agudas en el cuerpo
Dosis aguda (Sv) Probable sntoma clnico
de 0 a 0'25 Ningn efecto observable
de 0'25 a 1 Ligeras modificaciones hemticas

de 1 a 2 Vmitos (de 5 al 50% de los expuestos) a las tres horas, fatiga,
prdida de apetito.
Moderadas alteraciones hemticas.
de 2 a 6 Todos los individuos manifiestan:
Vmitos despus de dos horas o menos.
Graves alteraciones hemativas acompaadas de hemorragias e
infecciones.
Prdida del cabello a las tres semanas para dosis superiores a 3 Sv
de 6 a 10 Vmitos al cabo de una hora.
Graves modificaciones hemticas.
Infeccin y perdida del cabello.
Del 80 al 100% de los individuos mueren a los dos meses.
La complejidad de las instalaciones que

requieren las tcnicas que utilizan fuentes de exposicin a altos niveles de radiacin puede
radiacin cubre una amplia gama, desde los causar dao clnico a los tejidos del cuerpo
ms sencillos equipos de rayos X hasta las humano. Adems, los estudios epidemiol-
centrales nucleares. Para que la utilizacin gicos a largo plazo de las poblaciones
de esas tcnicas resulte eficiente y segura es expuestas a la radiacin, especialmente los
conveniente su insercin en la planificacin supervivientes de la explosin atmica en
y desarrollo de los programas de proteccin Hiroshima y Nagasaki en Japn en 1945,
ambiental. La eficiencia resultar de la han demostrado que la exposicin a la radia-
adecuada seleccin y disponibilidad de los cin tambin tiene un potencial para la
recursos y de los programas de control de induccin retardada de las neoplasias
calidad. La seguridad ser consecuencia de malignas.
una correcta implementacin de los criterios
de proteccin radiolgica. Las radiaciones actan a nivel de infraes-
tructuras, clulas, tejidos y rganos. Sus
Factores de riesgo efectos dependen del tiempo y de la inten-
sidad de la exposicin. Sus efectos pueden
Desde el descubrimiento de los rayos X y de ser detectados inmediatamente despus de la
los minerales radiactivos, se sabe que la exposicin o aparecen despus de aos. Los
efectos se clasifican en estocsticos (de "deterministas" porque su aparicin es

naturaleza fortuita y deterministas. segura si la dosis rebasa un nivel umbral.
Los efectos estocsticos de la radiacin se

producen por lo general sin un nivel de Los efectos deterministas debidos a la expo-
dosis umbral. La probabilidad de ocurrencia sicin a la radiacin son resultados de proce-
es proporcional a la dosis y su gravedad es sos diferentes, principalmente de muerte
independiente de la dosis. Ejemplos de celular y demora en la divisin celular que,
efectos estocsticos son el cncer y la si son lo suficientemente amplios, pueden
leucemia. deteriorar la funcin del tejido expuesto. La
gravedad de un efecto determinista dado en
Los efectos estocsticos pueden presentarse un individuo expuesto aumenta con la dosis
cuando una clula irradiada no muere, sino por encima del umbral de aparicin del
que se modifica. Las clulas modificadas efecto.
pueden, al cabo de un perodo prolongado,
degenerar en cncer. Los mecanismos de Adems de los efectos mencionados, pueden
reparacin y defensa del organismo hacen producirse otros efectos sobre la salud de los
que tal desenlace sea muy improbable para nios a causa de la exposicin del embrin
las dosis pequeas. Ahora bien, no hay o feto a la radiacin. Entre tales efectos
prueba alguna de que exista una dosis cabe mencionar una mayor probabilidad de
umbral por debajo de la cual sea imposible leucemia y, en caso de exposicin por
la produccin de un cncer. La probabilidad encima de distintos valores de la dosis
de aparicin del cncer aumenta con la umbral durante ciertos perodos del emba-
dosis, pero la gravedad de un eventual cn- razo, retraso mental y deformaciones cong-
cer resultante de la irradiacin es indepen- nitas graves.
diente de la dosis. Asimismo, si una clula
germinal cuya funcin es transmitir informa- A la par de los progresos cientficos y tecno-
cin gentica a la progenie es daada por lgicos que contribuyeron al desarrollo de la
exposicin a la radiacin, es concebible que ciencia mdica y de las modernas tecnolo-
en los descendientes de la persona expuesta gas, las radiaciones ionizantes fueron, en el
se manifiesten efectos hereditarios de diver- pasado reciente, uno de los resultados de las
sos tipos. armas nucleares causando prdidas humanas
y efectos en la salud de varias generaciones.
Los efectos hereditarios resultantes de la Hoy da siguen representando serios riesgos
exposicin a la radiacin se han detectado a la integridad de la especie humana y de la
estadsticamente en otras poblaciones de vida de los ecosistemas, tanto por su poder
mamferos y se supone que tambin se dan destructivo como por su persistencia. El
en las poblaciones humanas, aunque hasta el plutonio, por ejemplo, permanece radiactivo
momento no se han podido comprobar. por centenares de millares de aos. Por otro
lado, si sustancias radiactivas como el
Para grandes dosis, los efectos de la radia- Tecnecio-99m se administran cuidadosamen-
cin, tales como nuseas, enrojecimiento de te en medicina nuclear se contribuye a la
la piel o en los casos graves, sndromes ms mejora y cura de enfermedades.
agudos, se manifiestan clnicamente en los
individuos expuestos poco tiempo despus de Para disminuir el riesgo, es muy importante
la exposicin. Dichos efectos se denominan la proteccin radiolgica, que es el conjunto
de actividades que buscan prevenir los Por consiguiente, la dosis equivalente en

efectos de la radiaciones agudas y limitar el cada rgano y tejido se multiplica por un
nivel de riesgo de efectos tardos. factor de ponderacin tisular para tener en
cuenta la radiosensibilidad del rgano. La
Considerando que los individuos no perciben suma total de esas dosis equivalentes ponde-
las radiaciones y que los efectos se presentan radas en todos los tejidos expuestos de un
con retraso, es difcil rastrear el origen de individuo se denomina la dosis efectiva. La
este tipo de problema. Por eso cualquier unidad de dosis equivalente y de dosis efec-
actuacin tiene que ser preventiva, por ello tiva es la misma que la unidad de dosis
existe la proteccin radiolgica. absorbida, a saber el joule por kilogramo,
pero se usa el trmino sievert (Sv) para
evitar la confusin con la unidad de dosis
Magnitudes y unidades absorbida.
Para evaluar riesgos hay que cuantificar la Cuando se introducen radionucleidos en el

cantidad y tipo de radiacin recibida y la cuerpo, la dosis resultante se recibe durante
cantidad absorbida por el organismo. Las todo el perodo que los mismos permanecen
principales magnitudes fsicas son la tasa de en el organismo. La dosis comprometida es
transformacin nuclear de los radionucleidos la dosis total producida durante este perodo
(la actividad) y la energa que la unidad de de tiempo y se calcula integrando, para el
masa de una substancia absorbe de la radia- tiempo de que se trate, la tasa de recepcin
cin a la que est expuesta (la dosis absor- de tal dosis. Toda restriccin de dosis en
bida). La unidad de actividad es la inversa este aspecto se aplica a la dosis comprome-
de segundo, que representa el nmero de tida resultante de esa incorporacin.
transformaciones (o desintegraciones nuclea-
res por segundo) y se denomina bequerel El impacto total de la exposicin a la
(Bq). La unidad de dosis absorbida es el radiacin debido a una prctica o fuente
joule por kilogramo, denominada gray (Gy). determinada, depende del nmero de indivi-
duos expuestos y de la dosis que reciben.
La dosis absorbida es la magnitud dosimtri-
ca fsica bsica. Los efectos dainos en los En consecuencia, para caracterizar el impac-
tejidos humanos varan segn los diferentes to radiolgico de una prctica o fuente se
tipos de radiacin ionizante. En consecuen- puede emplear la dosis colectiva, que se
cia, la dosis absorbida por los tejidos se define como la sumacin de los productos de
multiplica por un factor de ponderacin de la dosis media a los diversos grupos de
la radiacin para tener en cuenta la inten- personas expuestas por el nmero de indivi-
sidad con que el tipo considerado de radia- duos de cada grupo. La unidad de dosis
cin produce efectos sobre la salud. La colectiva es el sievert-hombre (Sv-hombre).
magnitud resultante se denomina dosis equi-
valente. La magnitud "dosis equivalente" se Los factores de ponderacin de la radiacin,
utiliza cuando se irradian rganos o tejidos Wr y los factores de ponderacin del tejido,
determinados, pero la probabilidad de efec- Wt, aparecen en el Cuadro 12.
tos nocivos estocsticos debidos a una dosis
equivalente dada vara segn los diferentes Con miras a poder hacer frente al uso cada
rganos y tejidos. vez mayor de las fuentes de radiacin y de
las instalaciones nucleares, y en vista del
carcter particular de los riesgos de las nismo Internacional de Energa Atmica, la

radiaciones, durante las ltimas dcadas, los Organizacin de las Naciones Unidas para la
organismos especializados en proteccin Agricultura y la Alimentacin, la Organiza-
contra las radiaciones han creado un sistema cin Internacional del Trabajo, la Organi-
singular y complejo de conceptos, principios zacin Mundial de la Salud, y la Organiza-
y tcnicas para la prevencin y el control de cin Panamericana de la Salud han prepara-
los riesgos radiolgicos. Las bases cientfi- do ms Normas Bsicas Internacionales de
cas y conceptuales para este sistema las Seguridad para la Proteccin contra la
establece la Comisin Internacional de Radiacin Ionizante y para la Seguridad de
Proteccin Radiolgica (ICRP) en forma de las Fuentes de Radiacin (vase el Cuadro
recomendaciones que se actualizan y adaptan 13).
peridicamente a los nuevos conocimientos
cientficos. En su publicacin de 1991,1a Las Normas abarcan la proteccin para todas
ICRP adopt un modelo diferente para el las fuentes de radiacin controlables. Estas
riesgo de las radiaciones as como una incluyen fuentes de radiacin natural, activi-
dosimetra modificada de las explosiones dades relacionadas con el ciclo del combus-
atmicas de Hiroshima y Nagasaki. La tible nuclear, aplicaciones mdicas de la
consecuencia principal de la adopcin de ese radiacin y fuentes usadas en la industria, la
nuevo modelo es que la mortalidad por investigacin, la agricultura. Las disposi-
cncer debida a las radiaciones es de tres a ciones de las Normas abordan la exposicin
cuatro veces mayor de lo que se pensaba de los trabajadores, del pblico y de los
para las personas ocupacionalmente expues- pacientes a las fuentes de radiacin mdica.
tas, as como para el pblico en general. Las Normas contienen requisitos generales y
Otra nueva caracterstica de la publicacin especficos con informacin numrica deta-
de la ICRP de 1991 fue la introduccin del llada en trminos de lmites, niveles de
concepto de "exposiciones potenciales", es referencia, niveles de intervencin y niveles
decir, las que podran ocurrir en caso de de actuacin, tanto para la exposiciones
accidente y que requieren medidas de segu- normales como para las potenciales.
ridad especiales para prevenirlas.
Para traducir las pautas de la ICRP a trmi-

nos prcticos, la Agencia para la Energa
Nuclear de la Organizacin de Cooperacin
y Desarrollo Econmico (OCDE), el Orga-
Cuadro 12. Factores de ponderacin

De la radiacin: Factor por el que se multiplica la dosis
absorbida para tener en cuenta el riesgo relativo que suponen
los diferentes tipos de radiacin para la salud. Los valores de
este factor que se usan con fines de proteccin radiolgica son
los siguientes:
Tipo e intervalo de energa de la radiacin Factor de ponderacin de la radiacin, WR
Fotones de todas las energas 1

Electrones y muones de todas las energas* 1
Neutrones de energa < 10 keV 5
10 keV a 100 keV 10
> 100keVa2MeV 20
> 2 MeV a 20 MeV 10
> 20 MeV 5
Protones (no de retroceso) de energa > 2 MeV 5
Partculas alfa, fragmentos de fisin, ncleos pesados 20
* Excluidos los electrones de Auger emitidos por los ncleos al ADN, en cuyo caso son necesarias consideraciones
microdosimtricas especiales.
Del tejido: Factor por el que se multiplica la dosis equivalente

recibida por un rgano o un tejido para tener en cuenta la
diferente sensibilidad de los distintos rganos y tejidos en
cuanto a la produccin de efectos estocsticos de la radiacin.
Los factores de ponderacin del tejido usados con fines de
proteccin radiolgica son los siguientes:
Tejido u rgano Factor de ponderacin del tejido, WT
Gnadas 0,20
Mdula sea (roja) 0,12
Colon' 0,12
Pulmn 0,12
Estmago 0,12
Vejiga 0,05
Mama 0,05
Hgado 0,05
Esfago 0,05
Tiroides 0,05
Piel 0,01
Superficies seas 0,01
Restantes rganos o tejidosb 0,05
a/ Intestino grueso inferior.

b/ A los efectos del clculo, los rganos o tejidos restantes son los formados por las glndulas suprarrenales, el cerebro, el
intestino grueso superior, el intestino delgado, el rion, los msculos, el pncreas, el bazo, el timo y el tero. En los casos
excepcionales en los que uno solo de los rganos o tejidos restantes reciban una dosis equivalente mayor que la ms elevada
recibida en uno de los doce tejidos u rganos para los que se especifica el factor de ponderacin, deber aplicarse a ese tejido
u rgano un factor de ponderacin de 0,025, as como un factor de ponderacin de 0,025 al promedio de las dosis recibidas por
los dems rganos o tejidos restantes aqu definidos.
Cuadro 13. Limitacin de dosis
Limitacin de dosis
de las "Normas Bsicas Internacionales de Seguridad
para la Proteccin contra la Radiacin Ionizante
y para la Seguridad de las Fuentes de Radiacin,
patrocinadas conjuntamente por:
la Agencia para la Energa Nuclear de la OCDE, el Organismo Internacional de Energa
Atmica, la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin, la
Organizacin Internacional de Trabajo, la Organizacin Mundial de la Salud y la
Organizacin Panamericana de la Salud"
Los lmites de dosis establecidas tienen como objetivo asegurar que ningn individuo se vea
comprometido a un riesgo inaceptable causado por exposicin a radiaciones ionizantes.
Lmites de dosis para exposiciones ocupacionales:
una dosis efectiva de 20 mSv por ao como promedio en un perodo de cinco aos consecutivos;
una dosis efectiva de 50 mSv en un solo ao;
una dosis equivalente al cristalino de 150 mSv en un ao;
una dosis equivalente a las extremidades (manos y pies) o a la piel de 500 mSv en un ao.
(En circunstancias especiales, ciertos trabajadores pueden recibir hasta 100 mSv en un ao).
Lmites de dosis para miembros del pblico:
una dosis efectiva de 1 mSv en un ao;

en circunstancias especiales, una dosis efectiva de hasta 5 mSv en un solo ao, a condicin
de que la dosis media en cinco aos consecutivos no exceda de 1 mSv por ao;
una dosis equivalente al cristalino de 15 mSv en un ao;
una dosis equivalente a la piel de 50 mSv en un ao.
Aplicacin de los lmites de dosis:
Los lmites de dosis especificados consisten en la suma de las dosis de que se trate, causadas por
exposicin extema en el perodo especificado y de las dosis comprometidas de que se trate, causadas
por incorporaciones en el mismo perodo; el perodo para calcular la dosis comprendida deber ser
normalmente de 50 aos si se trata de incorporaciones en adultos, y hasta de 70 aos de edad, si se trata
de incorporaciones en nios. A los efectos de demostrar el cumplimiento de los lmites de dosis, deber
tenerse en cuenta la suma de la dosis equivalente personal causada por exposicin externa a radiacin
penetrante en el perodo especificado, y de la dosis equivalente comprometida o la dosis efectiva
comprometida, segn corresponda, causada por incorporaciones de substancias radiactivas en el mismo
perodo.
La vigilancia ambiental de las la elaboracin de una cartilla

radiaciones ionizantes sanitaria, sistema de informacin
para el pblico en general;
La vigilancia ambiental, responsabilidad de realizar estudios epidemiolgicos y
las autoridades abarca: el control de exmenes radiolgicos:
cantidad y calidad para evitar
el control permanente en torno a someter a la poblacin a radiaciones
instalaciones nucleares y radiac- innecesarias.
tivas;
la obtencin de un censo e inven- Todas las autoridades, desde los niveles
tario actualizado de todas las fuentes locales hasta los nacionales son responsables
de radiaciones ionizantes y la opera- de las prcticas que involucran las fuentes de
cionalizacin de sistemas de regis- radiaciones ionizantes. La capacitacin de
tros y licencias para el manejo de personal en radioproteccin y seguridad, el
equipos generadores de radiacin y intercambio de informaciones entre espe-
sustancias radiactivas; cialistas y la informacin del pblico, junta-
la adecuacin de las instalaciones a mente con el establecimiento de regulaciones
la legislacin vigente y, en caso que y control de las fuentes, son factores esen-
no existan, a las Normas Bsicas ciales.
Internacionales de Seguridad para la
Proteccin contra la Radiacin Ioni-
zante y para la Seguridad de las El ambiente natural modificado
Fuentes de Radiacin, endosadas por
la XXIV Conferencia Sanitaria
Panamericana en septiembre de El contexto
1994;
el estudio y configuracin geolgica El desarrollo industrial, el trfico vehicular,
y elaboracin de mapa radiactivo de el rpido crecimiento de la poblacin y su
fuentes naturales de radiacin; aglomeracin en las ciudades, tiene como
el control dosimtrico del personal consecuencia un aumento en el consumo de
expuesto en los ambientes de traba- energa y diversos problemas ambientales
jo; asociados. El medio ambiente alterado por
la proteccin de los trabajadores a la la accin del hombre puede comprometer el
exposicin y contaminacin por equilibrio ecolgico y comprometer la inte-
ropas protectoras, equipos protecti- gridad de especmenes, as como la extincin
vos respiratorios, guantes, mscaras; de especies de la fauna y la flora: La
' que ninguna persona de menos de utilizacin exagerada y descontrolada de
16 aos deba ser sometida a exposi- agroqumicos, las prcticas de monocultivos,
cin ocupacional y especialmente las la explotacin de los recursos minerales y
mujeres trabajadoras embarazadas forestales, la construccin de grandes
deben ser protegidas; emprendimientos de desarrollo, como carre-
que compensaciones de sueldos teras, represas y proyectos agropecuarios,
especiales, vacaciones adicionales o sin tomar en cuenta los impactos ambientales
beneficios en la jubilacin no sean adversos, son factores que pueden generar
sustitutos de la proteccin y segu- desequilibrios de la biota a travs de alte-
ridad necesarias a la proteccin de raciones climticas, prdidas de suelos
los trabajadores; frtiles, e importantes impactos socio-
econmicos y culturales.
por supresin de la vegetacin, construccin

El control y la vigilancia de los de presas y monocultivos son factores deci-
proyectos de desarrollo para que sean sivos en los cambios climticos, alteracin
efectuados bajo principios ambientales, del rgimen de los vientos, humedad del
y la divulgacin de procedimientos suelo, surgimiento de aguas paradas o reas
sobre el manejo ambiental adecuado y secas, con el consecuente desequilibrio
seguro de plaguicidas, tanto de uso ecolgico y el surgimiento de vectores que
agrcola como domstico, son funda- propagan serias enfermedades (vase el
mentales. Cuadro 14).
A la par de los esfuerzos que se realizan

Por otro lado, el registro, el inventario y la para el control de los vectores, su prolifera-
identificacin de reas con potencial natural cin descontrolada sigue siendo un importan-
para ser preservadas mediante la creacin de te factor de riesgo a la salud humana espe-
parques pblicos, reservas ecolgicas y reas cialmente en las reas rurales y perifricas
protegidas, contribuyen directamente a la de los centros urbanos. La rabia es una
proteccin de los ecosistemas, al bienestar y importante zoonosis (enfermedades transmi-
a la salud pblica y al desarrollo sostenible tidas por animales) y est relacionada con la
de las comunidades. precariedad del control veterinario y la
incorrecta disposicin de la basura. La
tuberculosis, endmica en ciertas zonas por
Vectores y el ambiente natural falta de saneamiento, la hidatidosis (por
insuficiencia en la recogida de animales
Como se indic en la seccin sobre muertos y por la alimentacin de perros con
"Aguas", la alteracin del medio ambiente visceras crudas) son de prevalncia signifi-
cativa en muchos pases.
Cuadro 14. Principales animales que sirven de hospederos a las

enfermedades transmitidas por vectores.^
Cerdos
Aves
Roedores
Monos
Grandes herbvoros
Carnvoros
Principales enfermedades El ser humano es el
Arbovirus: husped principal
Dengue
Dengue hemorrgico
Fiebre amarilla
Encefalitis
Dracunculiasis
Filariasis:
Bancrofti
Brugia
Loiasis
Oncocercosis
Leishmaniasis:
Cutnea
Visceral
Paludismo (Malaria)
Esquistosomiasis
rmnsoni
haemalobium
japonicum
Tripanosomiasis africana
de Rhodesia
de Gambia
(*) OMS Serie de directrices CEOM 2/1992
El brusco aumento del Aedes aegypti, cual es muy importante su control para
mosquito transmisor de la fiebre amarilla y garantizar la salud pblica. El vibrin del
del dengue, es responsable por masivas clera puede vivir mas de 60 das en el agua
epidemias de esas enfermedades. Ms grave del mar y hasta 29 das en lechugas. Los
todava es la introduccin en la Regin del coliformes en tomates y hortalizas viven
Aedes albocptus originario de Africa, pues hasta 35 das; la bacteria de la tuberculosis
es un vector ms adaptable y resistente a en el suelo hasta seis meses o ms y en el
condiciones adversas. agua hasta tres meses; el bacilo del tifo vive
hasta 40 das en el estircol.
Algunos organismos pueden sobrevivir
mucho tiempo en el ambiente, razn por la
La salud humana tiene estrecha relacin con esfuerzos para erradicar los agentes pat-
la salud de los animales y el equilibrio de genos de los animales. El Cuadro 15
los ecosistemas. Las zoonosis constituyen presenta la relacin entre vectores
un grave peligro para la salud pblica y, transmisores y enfermedades y cmo
por lo tanto, se deben generar evitarlas.
Cuadro 15. Formas ms comunes de evitar algunas enfermedades asociadas a vectores
Animales Enfermedad asociada Formas de evitar

contaminacin
Perros Rabia/parsitos Vacunas/tratam. antiparsitos
Gatos Toxoplasmosis Control veterinario
Aves Ornitosis Control veterinario
Ratas/ratones Leptospirosis Saneamiento ambiental

Leishmaniasis Educacin sanitaria
Toxoplasmosis
Peste
Salmonelosis
Triquinosis
Rabia
Insectos Leishmaniosis visceral Adecuado tratamiento y

Oncocercosis disposicin final del los
Pediculosis residuos slidos.
Paludismo Drenaje
Tripanosomiasis
Colera
F. Tficas
F. amarilla
Malaria
La peste bubnica, conocida del hombre El surgimiento de las zoonosis depende

desde la antigedad, sigue siendo una mucho de la ecologa animal. Las supre-
amenaza. Su transmisor, la pulga de las siones vegetales de las florestas y bosques
ratas, tienen en los basureros no controlados pueden alterar el microclima y contribuir a
el ambiente propicio a su proliferacin. Los cambios ecolgicos y la desordenada proli-
sntomas, fiebre, nauseas, confusin mental, feracin de insectos transmisores de enfer-
nodos cervicales y linfticos, prestacin y medades, algunas de ellas nuevas y para las
ocasionalmente neumona, pueden causar la cuales no se conoce tratamiento.
muerte del paciente en tres das.
Si, por un lado, la degradacin ambiental es Los mosquitos son los ms importantes
directamente responsable del aumento de vectores transmisores de agentes patgenos.
enfermedades, por otro tambin impide la En la Regin de las Amricas (Cuadro 16)
cura de ellas y la biodiversidad, pues por cuestiones diversas como clima y falta
contribuye al exterminio de especies de de saneamiento, encuentran ambiente favora-
donde se extraen los principios activos para ble para su proliferacin y, por lo tanto, su
la fabricacin de los remedios. control sanitario debe ser objeto de gran
atencin por parte de los administradores
Se atribuye a alteraciones ecolgicas la pblicos y de las comunidades.
recrudescencia de enfermedades tales como
el paludismo (la malaria), responsables por La tuberculosisis animal es otra importante
dos millones de defunciones por ao y que zoonosis que se transmite al hombre por los
tienen infectadas a 267 millones de personas animales vertebrados. La turbeculosis
en todo el mundo. bovina se transmite por el consumo de la
leche cruda y es muy significativa a la salud
y economa de la Regin.
Cuadro 16. Enfermedades transmitidas por mosquitos en la Regin de las Amricas
Mosquito Enfermedad Los mosquitos representan la

familia ms importante de
Virus: fiebre amarilla insectos vectores de enfer-
medades. Pueden desplazarse
Subfamilia: culicinos Virus: dengue de unos metros hasta 400
gnero: Aedes km. Igual que otros vecto-
Dengue hemorrgico res, los mosquitos adquieren
el parsito cuando se
alimentan de un hospedero
Otras arbovirosis
infectado y ms tarde lo
transmiten a otro hospedero
Subfamilia: culicinos Filariasis bancrofti cuando vuelven a alimentar-
Gnero: Culex se con sangre. El parsito se
Virus: encefalitis desarrolla de 10 a 17 das.
Solo las hembras se alimen-
Subfamilia: anofelino Paludismo tan con sangre. Existen
Gnero: Anopheles (Malaria) unas 3.000 especies de mos-
quitos, siendo 100 de impor-
Subfamilia: culicinos Otras arbovirosis tancia mdica.
Gnero: Mansonia
Los medios socioeconmicos
Poblacin e indicadores desorientacin que dificulta elaborar progra-

mas de vigilancia ambiental con la necesaria
econmicos y sociales perspectiva de futuro, adems de limitar la
promocin de hbitos y conductas saludables
Tratar de la cuestin de poblacin, ms que para que la poblacin adopte estilos de vida
hablar de cifras es hablar de seres humanos, ms sanos. Por lo tanto, una parte impor-
y hablar de desarrollo es ms que abordar tante de la vigilancia ambiental en los SILOS
indicadores econmicos, es hablar de es la informacin.
equidad, justicia social y paz. El creci-
miento poblacional asociado a falta de la Para mejor trabajar en conjunto con la
planificacin del espacio y la pobreza son las comunidad y disear programas de atencin
causas de los grandes problemas actuales y y de educacin para la salud, se debe iden-
se manifiestan especialmente en las ciudades. tificar y estudiar los siguientes datos
(adems de los indicadores presentados en el
El fenmeno migratorio es un factor impor- captulo " Evaluacin") sobre cada comuni-
tante en el proceso de urbanizacin y debe dad de los SILOS y su evolucin en los
ser analizado conjuntamente con las tenden- ltimos perodos de tiempo:
cias urbansticas de cada local, determinadas
por variables econmicas, sociales, cultura- a
Datos demogrficos:
les y ambientales. La industrializacin, que
por un lado contribuye a generacin de nmero de habitantes;
riqueza y de empleos, por otro lado puede composicin por edades y sexos;
producir la contaminacin ambiental y gene- nivel de escolaridad;
rar grandes costos sociales. El surgimiento densidad de la poblacin (= no.
del radio, de la televisin, de los plsticos, habitantes/km2);
detergentes y computadoras han trado pro- ncleos diferenciados (geogrfica,
fundos cambios en las relaciones sociales y cultural, tnica o socialmente),
en la cultura de los pueblos y sus ambientes. localizacin y caractersticas;
Por otro lado, el hambre mata millones de tasa de natalidad (= no. nacidos
personas al mismo tiempo que los pases vivos/poblacin total);
"desarrollados" tiran y pierden 100 millones tasa de mortalidad (= no. de
de toneladas por ao de cereales y legumi- defunciones/poblacin total);
nosas, lo que sera suficiente para alimentar tasa de mortalidad infantil (= no. de
a 300 millones de personas. defunciones de menores de 1
ao/no. de nacidos vivos en 1 ao);
Hoy da existen grandes deficiencias en el tasa bruta de nupcialidad (= no. de
conocimiento de las realidades debido a la matrimonios/poblacin total);
dispersin de los datos sobre demografa y tasa de fecundidad total (= no. de
actividades contaminadoras, lo que impide nacimientos/no. de mujeres en edad
obtener informacin actualizada y confiable fecunda: 15 a 49 aos);
sobre las caractersticas de las poblaciones y no. de mujeres embarazadas con
la calidad del medio en que viven. Este menos de 20 aos;
desconocimiento genera una situacin de
66 Vigilncia ambiental
tasa de analfabetismo (= no. de jvenes, ancianos, amas de casa,

analfabetos funcionales: no partidos, barrios, profesionales,
leen/poblacin total); otros);
no. de menores de 14 aos que no nivel de participacin de la
estn estudiando. poblacin en estas actividades;
D
caracterizacin de organizadores,
Indicadores econmicos: responsables y liderazgos, en
general, que organizan y movilizan
poblacin econmicamente activa la poblacin para las actividades;
(mayores de 16 aos ocupados o que identificacin y descripcin de
buscan empleo) por actividad econ- personas, familias o grupos de
mica, sexo y profesiones; especial riesgo social y de salud -
identificacin, clasificacin y hbitos, aptitudes, valores, proble-
descripcin cualitativa y cuantitativa mas y dificultades.
de los principales empleos - agricul-
tura (tipo), ganadera, industria Es recomendable que los SILOS mantengan
(tipo), construccin, servicios (tipo), registros actualizados sobre esos datos y
etc., con atencin especial a las acti- otros sobre la poblacin bajo su area de
vidades de riesgo: produccin, utili- influencia tales como el tamao y distri-
zacin o manejo de sustancias peli- bucin de la poblacin, migracin, aspectos
grosas o condiciones de riesgo fsico de renta y de oportunidades de trabajo,
estimacin de datos de subempleo aspectos culturales, infraestructura y
(economa sumergida o informal) y funcionamiento de los servicios pblicos,
desempleo; grupos de riesgo, factores que generan
preparacin profesional de emplea- disturbios psicosociales, incidencias y
dos, subempleados y desempleados; prevalncias de enfermedades. Tales datos
otras ocupaciones y encargos, espe- son importantes en la formulacin de estra-
cialmente de nios y mujeres; tegias polticas, programas y proyectos de
principales fuentes de renta de las mejora de las condiciones de vida de las
comunidades. comunidades y en la vigilancia ambiental.
a
Indicadores sociales: Vigilancia ambiental de la socio-economa
identificacin, clasificacin y La vigilancia ambiental puede estar atenta

descripcin de las principales para que el crecimiento econmico signifi-
actividades sociales, culturales que la creacin de empleos y el desarrollo
(recreacin, deportes), punto de de la infraestructura social para:
reuniones (sindicatos, asociaciones,
teatros) y formas de encuentros asegurar que las mujeres estn en
(conciertos, cursillos, fiestas, condiciones de tener acceso fcil a
charlas); la atencin primaria de salud,
entidades organizadoras de tales condiciones de empleo y las infor-
actividades (club, peas, sindicatos, maciones adecuadas para la planifi-
asociaciones, grupos religiosos, y cacin familiar libre y responsable;
otros); colaborar con la salud gentica para
grupos sociales o etrios a los que el control de la fecundidad y esteri-
se dirigen las actividades (nios. lidad, la prevencin y tratamiento de
Los medios socioeconmicos 67
cnceres, infecciones de los rganos La planificacin urbana es y ser cada vez

de reproduccin, prevencin y trata- ms importante para la vida humana. Se
miento del SIDA y de otras enfer- estima que para el ao 2000, el 75% de la
medades sexualmente transmisibles; poblacin mundial estar viviendo en
colaborar para una maternidad sin ciudades y la mayor parte de ella en las
riesgo y orientar al fortalecimiento grandes megalpolis que tendrn ms de
de la familia como unidad funda- 30% de su poblacin residiendo en reas
mental de produccin de una socie- marginales.
dad ms saludable;
combatir toda forma de desarmoni- En tales condiciones, el establecimiento de
zacin y violencia, en especial las polticas pblicas deben garantizar la
contra los nios, mujeres y priorizacin de las inversiones en infraes-
ancianos; tructuras de saneamiento ambiental, educa-
estimular programas de educacin cin y de salud que aseguren niveles
de mujeres sobre las cuestiones que adecuados de calidad de vida de las reas
afectan su salud y la de la familia; marginales, especialmente porque en estas
apoyar medidas de transferencia de reas se encuentran poblaciones de minoras
recursos proveniente de los ingresos tnicas, histricamente en situaciones de
nacionales en favor de los gobiernos desventaja.
municipales.
Las polticas energticas y de transporte son
igualmente esenciales y afectan incluso a los
Infraestructura urbana y propios servicios urbanos de salud y educa-
vivienda cin.
El potencial de intervencin y la responsa-

1 contexto bilidad de los SILOS en trminos de condi-
ciones de vida urbana es muy amplia. Los
El crecimiento de la poblacin urbana responsables por el rea de la salud en las
genera una mayor demanda de infraestruc- municipalidades tienen instrumentos tcni-
tura, especialmente en las periferias de las cos, legales e institucionales que les permi-
ciudades.* El aumento de las inequidades y ten actuar con fuerza en las comunidades.
de la pobreza torna difcil y a veces imposi- El principal conjunto de instrumentos de
ble el acceso a una vivienda adecuada. La actuacin preventiva es el relacionado con
concentracin de poblaciones en reas las licencias de funcionamiento de activi-
marginales y el deterioro de la infraestruc- dades y la evaluacin de impacto ambiental.
tura de los servicios, sumado a la disminu-
cin de inversiones del Estado, son factores Las caractersticas de las viviendas y los
principales de la problemtica urbana actual hbitos sanitarios son factores de riesgo
y deben recibir la mxima atencin de los importantes para la salud de las personas.
polticos, planificadores urbanos y de la Instalaciones sanitarias precarias, falta de
comunidad en general. ventilacin y aislamiento trmico, ilumina-
cin, exceso de humedad, son factores deter-
minantes de la salud de los habitantes en
* Las periferias de las ciudades en general
encuntranse sujetas a inundaciones o a
derrumbes.
especial los ms vulnerables, como los nios mapear e identificar las caracte-
y personas de edad avanzada. La quema de rsticas de los puntos de captacin
combustibles en la vivienda como carbn, de agua, vertederos, basureros;
madera, kerosene y leo, sin un desahogo mapear e identificar el nivel, la
adecuado, puede generar enfermedades poblacin atendida y la situacin de
como asma y pneumonitis. las escuelas;
identificar los locales asistidos o no
por servicios de salud, transporte y
Infraestructura urbana y de energa.
servicios El cuidado con los alimentos es un tema
transcendente en la morbimortalidad de las
La identificacin de las suficiencias o poblaciones y est ntimamente relacionado
insuficiencias de infraestructura de con el desarrollo econmico, prcticas de
transportes pblicos, educacin, salud, higiene y con la adecuada utilizacin de
saneamiento, energa y abastecimiento de agrotxicos. Programas de educacin de los
alimentos, as como las condiciones higi- agricultores y de los que elaboran, transfor-
nicas de su funcionamiento, son instrumen- man y comercializan alimentos, son funda-
tos importantes para las polticas locales de mentales en el control de las zoonozis y
salud y ambiente y deben orientar la priori- toxinfecciones alimentarias.
zacin de las inversiones pblicas.
La vigilancia ambiental puede tambin cola-
Vigilancia ambiental de la infraestructura borar para:
La vigilancia ambiental debe: hacer campaas de no consumir
alimentos o bebidas cidas en
identificar las viviendas en zonas de envases con soldadura de plomo y
riesgo; evitar usar tintas que contengan ese
valorar las condiciones higinico- elemento;
sanitarias de las viviendas en las diseminar informacin de cmo
zonas ms carentes, o de especial lavar, cocinar y almacenar alimentos
riesgo; en las casas, lo que es de gran valor
determinar la poblacin asistida o no en el control de enfermedades como
por los servicios de agua, alcantari- el clera. (Los SILOS pueden con-
llado, su localizacin y caracters- tribuir a la elaboracin de material
ticas; de divulgacin y de esclarecimiento
identificar las fuentes fijas o mviles sobre esos asuntos).
de ruido; orientar a que se evite almacenar
mapear e identificar las caracters- alimentos y bebidas cidas en trastes
ticas (incluso situacin de limpieza) o cazuelas de barrio vidriado, pues
de las reas verdes, unidades de pueden estar contaminados por
conservacin, reas de inters plomo.
arqueolgico, arquitectnico, recrea-
cionales (museos, bibliotecas, salas
de espectculos) y otros espacios
Salud ocupacional
pblicos con funciones de convivio
social de responsabilidad del 1 contexto
gobierno;
Las cuestiones ambientales no se restringen
al ambiente natural fsico o biolgico, sino
que tambin incluyen el ambiente alterado para hacer frente a los problemas consta-
por la accin del hombre a travs de sus tados.
relaciones culturales, religiosas y econmi-
cas. Es evidente que la salud pblica es
extremadamente afectada por tales factores Los ambientes de trabajo
y los procedimientos de vigilancia ambiental
deben considerarlos. La problemtica de la salud de los trabaja-
dores y las condiciones de trabajo, involucra
La concentracin de las poblaciones en los varios sectores pblicos, empresariales y de
centros urbanos y los modelos de desarrollo los mismos trabajadores. Es importante, en
adoptados en este siglo, resultaron en oca- cada SILOS, identificar las instituciones
siones desfavorables a las condiciones de involucradas, sus actuaciones, atribuciones
trabajo, cuyos ambientes son muchas veces y responsabilidades. Dentro del sector salud
poco saludables y con infraestructura defi- en general, hay organismos responsables por
ciente. las enfermedades ocupacionales y por el
ambiente laboral.
Los modelos de los procesos productivos
actuales conllevan a los ciudadanos a dedicar La vigilancia ambiental debe localizar los
gran parte de su tiempo al trabajo, muchas ambientes de trabajo que presenten riesgos
veces desagradable o hecho en condiciones laborales, aumentar la capacidad de diagns-
difciles en ambientes cerrados, procesos tico de las patologas asociadas e informar
repetitivos, competitivos y presionados por sobre el manejo de las sustancias potencial-
el recelo de desempleo y bajos sueldos. Las mente peligrosas y contribuir al dilogo
mujeres, a su vez, adems de involucrarse entre gobierno, trabajadores y empresarios.
cada vez ms en el proceso de produccin
formal, tienen la suma de otra jornada de Factores de riesgo
trabajo en las actividades caseras, mante-
nimiento de la vivienda, provisin de ali- Una responsabilidad importante de la vigi-
mentos, agua, combustibles, ropa, limpieza lancia ambiental est relacionada con el
y cuidado de los nios y ancianos. ambiente y las condiciones trabajo: condi-
ciones de saneamiento bsico industrial y
Estos aspectos afectan las condiciones de la factores de riesgo laboral.
salud fsica y psicolgica de la comunidad y,
por lo tanto, es fundamental que la vigilan- Un problema es la falta o insuficiencia de
cia ambiental est atenta al conocimiento de los programas de seguridad y de asistencia a
tales condiciones y a las medidas de preven- la salud de los trabajadores. Por no tener
cin y correccin de las situaciones afiliacin o no poder pagar prestaciones a
potencialmente peligrosas para la salud en seguridad social, los trabajadores, especial-
los ambientes de trabajo. mente los que trabajan en condiciones no
legales, como los menores, o los de peque-
Por otra parte, hay que tener en cuenta las os emprendimientos informales y autno-
limitaciones econmicas del sector salud y mos, los rurales y los desempleados tienen,
la disminucin del gasto pblico para inver- conjuntamente con su familia, disminuida su
siones en saneamiento, salud y ambiente, calidad de vida con riesgos a su salud.
agravadas por indefiniciones en los procesos
de privatizacin y de participacin comunita- Otra clase de problema es el ocasionado por
ria de estos servicios para lo que se deben malas condiciones de higiene fsica o
generar soluciones creativas y participativas psicolgica en el espacio del trabajo, as
como la presencia de materiales y sustancias Vigilancia ambiental para la salud del

peligrosas, insalubres o incmodas que se trabajador
producen o se emplean en los medios labo-
rales. Sin embargo, algunas circunstancias El personal del SILOS puede:
que suelen dificultar la identificacin de los
problemas y la toma de medidas correctivas con base a datos obtenidos en visitas
y preventivas son; a instalaciones fabriles, talleres,
oficinas y productores rurales, iden-
el propio trabajador desconoce el tificar los factores adversos a la
peligro al cual se expone; salud de los trabajadores;
algunas patologas de carcter preparar equipos de diagnstico y
degenerativo o tumoral se manifies- mejorar la capacidad de identifica-
tan solo despus de un tiempo; cin de patologas relacionadas con
los responsables desconocen las ambientes de trabajo, y hacer regis-
caractersticas de los materiales y tros incluyendo la historia laboral de
sustancias que hacen parte del los individuos expuestos a los
proceso productivo y muchas veces riesgos;
no hay registro sistematizado sobre promover programas de informacin
la exposicin de cada trabajador a de los trabajadores, autoridades
los riesgos laborales. locales y empresarios sobre las pato-
logas relacionadas con el trabajo de
El ambiente laboral, adems de afectar la ocurrencia ms probable en las
salud de los trabajadores, puede bajo algunas comunidades asistidas por los SILOS
condiciones, ocasionar defunciones. "En (en vista de sus principales activi-
todos los pases de la Regin, los accidentes dades y caractersticas) e indicar
estn entre las dos primeras causas de cmo pueden ser evitadas por el
defuncin entre los grupos de 15 a 44 aos planeamiento adecuado y control de
de edad, siendo las tasas de mortalidad por los factores de riesgo;
accidente mucho ms altas entre los hom- vigilar la salud de los trabajadores
bres. Un gran porcentaje de estos acciden- expuestos a riesgos, tanto durante su
tes son considerados accidentes laborales y vida laboral como despus de retira-
entre los que no son as clasificados, hay un dos;
nmero bastante elevado que tiene relacin en caso de identificacin de ocurren-
con el trabajo. "* cias o indicios de problema de salud
con causa ocupacional, buscar aseso-
La precariedad del saneamiento y de la ra en niveles superiores de salud
higiene de una empresa, la insalubridad de pblica para profundizar las infor-
sus ambiente internos, por el uso o produc- maciones y, en coordinacin con la
cin de sustancias poluentes o por las municipalidad, tomar las medidas
caractersticas de su edificacin, puede daar correctivas y preventivas necesarias;
la salud de sus empleados y poner en peligro comunicar, con claridad, informa-
a las poblaciones vecinas y el grupo familiar ciones sobre los problemas y solu-
del trabajador. ciones propuestas a los trabajadores.
* Programa Marco de Atencin al Medio,

pgina 151.
a sus familias y a las empresas joven no comprende, puede generar

involucradas.* aislamiento y solitud. Algunas de las
desarrollar habilidades de mejora y incoherencias de la sociedad que provocan
resolver conflictos entre los inte- perplejidad en los nios y jvenes son:
resados.
la inadecuacin del sistema de
enseanza que lleva al fracaso
Trastornos y conductas escolar a una gran parte de los
compensatorias estudiantes, mientras el sistema
productivo exige cada vez ms
personas educadas y capacitadas
El contexto para el trabajo;
la disminucin del poder adquisitivo
La complexidad de la vida moderna, con sus de la poblacin, mientras el sistema
presiones sociales y econmicas, especial- econmico utiliza cada vez ms los
mente en las concentraciones urbanas, sus medios de comunicacin para crear
modelos de consumo que generan necesida- necesidades y pasar valores de
des artificiales y actitudes violentas ense- consumo irreales;
adas por los medios de comunicacin, faci- la falta de oportunidades de trabajo,
litan el surgimiento de trastornos y compor- de desafos constructivos y perspec-
tamientos adversos que se expresan en una tivas de vida;
serie de conductas compensatorias como: la falta de espacio y organizacin
para actividades recreativas y de
mayor incidencia de depresin, entretenimiento;
suicidio, enfermedades cardiovas- la falta de confianza en las propias
culares y degenerativas; capacidades con disminucin de la
desajustes personales, familiares, auto-estima;
laborales y sociales; la falta de valorizacin de los lide-
tabaquismo, alcoholismo, frmaco- razgos emergentes de la juventud.
dependencia, drogadiccin;
violencia. Drogas
La sociedad, como un todo, se perjudica con Droga es toda sustancia que interfiere en la
la incidencia de tales comportamientos que salud squica o fsica de una persona, siendo
afectan la salud fsica y squica de las que algunas pueden causar daos. Sin
personas y tambin la economa de los embargo, las drogas ms empleadas en
pases. comportamientos compensatorios son las
drogas sicotrpicas, las que actan en la
Los casos que exigen mayor atencin de mente (sistema nervioso central). Estas
parte de los SILOS son los que afectan a los pueden ser alucingenos, depresores o
jvenes y nios. El mundo complejo que el estimulantes. Alcohol, tabaco, herona,
marijuana y cocana son las drogas ms
conocidas, como tal. Todos los frmacos
* El Programa Marco de Atencin al Medio comunes e incluso los alimentos, pueden ser
posee cuadros para ser utilizados en la eva- considerados drogas cuando son empleados
luacin de los ambientes laborales y son de de forma inadecuada y son perjudiciales a la
gran utilidad para diagnsticos ms detallados
sobre la calidad de los ambientes laborales. salud. La diferencia es el uso debido o
indebido de las drogas. El uso de una droga ciadas al de conocimiento cientfico y

es indebido cuando no es uso, sino abuso y ofrecimiento de alternativas y el apoyo
cuando crea dependencia. psicoanaltico.
Para ayudar a combatir el uso indebido de El modelo de estilo de vida saludable,

las drogas, lo ms indicado es el dilogo muchas veces empleado en campaas por los
franco, la informacin objetiva y el combate medios de comunicacin, consiste en promo-
a las causas, ofreciendo alternativas y ver hbitos como alimentacin equilibrada,
estmulos adecuados. La tradicin de control del peso, ejercicios fsicos regulares
considerar el uso de drogas de una forma y otros, asociando a ellos el valor de no
simplista o como problema legal (crimen) o emplear drogas. En Francia se trabaja con
como problema siquitrico (enfermedad), no esta propuesta a travs de una disciplina
resulta eficiente, principalmente con los llamada "Ecologa mdica".
jvenes. Sin embargo, no se puede olvidar
que la mayor razn para el uso de drogas es Factores de riesgo
la sensacin que ellas proporcionan. Eso,
sin hablar del acceso fcil y efecto inme- Si uno imagina el uso constante de las cinco
diato, principalmente en cuanto al uso y sustancias, tabaco, alcohol, marijuana,
abuso de drogas lcitas, aceptadas e incen- cocana y herona, en cantidades relativa-
tivadas por la sociedad, como el alcohol y el mente altas, se pueden comparar los efectos
tabaco. de esas drogas en cuanto a los problemas y
fenmenos ms comnmente asociados a su
Estudios indican que la aplicacin de empleo:
programas con ofrecimiento de alternativas
es el procedimiento ms adecuado en las consecuencias orgnicas por el uso
poblaciones carentes o marginalizadas de los crnico;
pases en desarrollo. Sin embargo, tales intensidad e incluso dudas sobre la
programas tienen igualmente buenos resul- existencia o no de un sndrome de
tados en otros grupos sociales. abstinencia y las manifestaciones por
interrupcin abrupta del empleo pue-
Una parte de la vigilancia ambiental puede den ser consideradas como traduc-
ser dedicada a la prevencin del uso de cin somtica del deseo de continuar
drogas. Segn investigaciones hechas en las el uso.
dos ltimas dcadas, no resultaron muy efi-
caces los modelos de educacin que emplea- Una vez ms, el alcohol se destaca en la
ran como base el principio moral (se afirma intensidad y gravedad de la incapacidad
que "el abuso de drogas es condenable desde social que puede producir, pero la herona y
el punto de vista tico y moral", el amedren- la cocana llevan a una incapacidad mucho
tamiento (se presentan solamente los lados ms rpidamente, induciendo a negligencia
negativos y peligrosos) o el conocimiento consigo mismo, en relacin al trabajo y a las
cientfico (se presentan las informaciones relaciones afectivas. La cocana causa,
sobre los efectos de forma cientfica, adems, irritabilidad y sentimientos persecu-
imparcial). Sin embargo, tales informacio- torios que pueden llevar a manifestaciones
nes hacen parte de la tarea de esclareci- de violencia. La marijuana, en menor
miento. Las estrategias que se comprueban grado, perjudica la produccin y las rela-
ms eficaces son el modelo de educacin ciones afectivas. El tabaco casi no provoca
afectiva, de estilo de vida saludable, aso- daos en las relaciones sociales.
En la sobredosis, cuando el uso agudo Vigilancia ambiental

produce consecuencias graves, incluso la
muerte, el riesgo es muy grande para la Las actividades de vigilancia ambiental
herona y la cocana que, con alteraciones pueden incluir:
profundas en el sistema nervioso central,
causan depresin respiratoria (la herona) o incentivos a la formacin de lide-
convulsiones, hipertensin, hemorragia razgos y de grupos de jvenes para
cerebral y ataque cardaco (la cocana). discusin de sus problemas sociales
y afectivos;
En el caso del alcohol, la posibilidad del promover y fomentar grupos cultu-
"coma alcohlico" y su gravedad son mucho rales y prcticas deportivas;
menores, pues el cuerpo lo previene con implantar programas de instruccin
nauseas seguidas de vmitos. Los riesgos profesional;
son mayores en caso de asociacin del desarrollo de programas educativos
alcohol con_ otras drogas, como tranqui- promoviendo la auto-estima.
lizantes. actividades como grupos de alco-
hlicos annimos y de drogadictos
El empleo de las drogas trae otros riesgos, annimos que son muy eficientes;
no directos, como los asociados a las vas de divulgar la propuesta del modelo de
uso mas comunes. La transmisin del SIDA educacin afectiva.
y de la hepatitis, por va sangunea, son las
ms conocidas. Pero hay otros procesos El modelo de educacin afectiva se basa en
infecciosos importantes (endocarditis, la modificacin de factores personales,
septicemia, abscesos pulmonares, cerebrales desarrollando la auto-estima, la capacidad de
y subcutneos), embolias y varias lesiones enfrentar ansiedades, la habilidad de tomar
neurolgicas y musculoesquelticas provo- decisiones y participar en grupo, y la comu-
cadas por las impurezas del preparado que nicacin verbal. La dificultad con este tipo
es inyectado. Tales riesgos son asociados a de modelo es la inadecuacin de las institu-
la administracin endovenosa tpica de la ciones de educacin y el entrenamiento
herona y cocana, siendo mayor (por ms intenso que se requiere de los educadores.
frecuente) en la herona.
Por ltimo, un recordatorio: es muy impor-
Como uno puede observar, el peligro, del tante, para los programas de educacin
uso indebido de las drogas depende de los ambiental, que el personal de los SILOS
aspectos considerados. La aceptacin o encargados de tales programas sean informa-
intolerancia de la sociedad con respecto a dos sobre todos los otros aspectos y conse-
determinadas drogas y la criminalizacin o cuencias del uso de drogas, incluso por
no de su empleo, no es directamente propor- gestantes, que no fueran abordados ac.
cional al riesgo personal o social de su uso Incluso los efectos y las caractersticas de
ocasional o seguido, pero s el producto de drogas muy empleadas por jvenes como los
una realidad ms compleja. solventes, anfetaminas, ansiolticos y el
"crack".
La gestin ambiental
El licnciamiento de actividades dos, necesarios a la efectivacin de lo pre-

tendido.
Una parte importante de la vigilancia
ambiental es el control de las actividades que a Licencia de implantacin. Una vez
pueden ocasionar daos ambientales o a la obtenida la licencia preliminar, el propo-
salud y el bienestar de las personas. El nente puede proceder a los estudios de
control ambiental tiene por base, fundamen-. impactos ambientales* y a los proyectos de
talmente, prevenir o corregir los disturbios. ingeniera. La autoridad debe analizar la
El ms eficiente instrumento de control evaluacin de impacto ambiental realizada y
preventivo es el licnciamiento de las presentada por el proponente, analizarla
actividades potencialmente contaminadoras tcnica y socialmente y establecer condicio-
con base en la legislacin vigente. Sistemas nantes. El proceso de licenciamento debe
de licnciamiento de actividades potencial- involucrar a la comunidad interesada por
mente poluidoras fueron y siguen siendo medio de audiencias pblicas, por lo que es
adoptados por muchas municipalidades y importante la creacin de consejos munici-
suelen resultar en un gran beneficio pues se pales o instrumentos equivalentes legtimos
evitan ubicaciones inadecuadas y problemas representativos y renovables peridicamente
urbansticos y ambientales. Para la mejora que formalicen las relaciones gobierno-
de la eficiencia de un sistema de licencia- iniciativa privada-comunidad. La actividad
miento de actividades potencialmente conta- puede entonces ser implantada respetando a
minadoras o poluidoras debe haber por lo los condicionantes y medidas mitigadoras de
mnimo tres licencias: los potenciales impactos adversos estableci-
dos anteriormente. La licencia de implanta-
cin debe incluir la licencia sanitaria
D Licencia preliminar o previa. El proceso
proporcionada por rganos locales de salud
tiene inicio con el requerimiento del propo-
y sanidad.
nente que proporciona los elementos necesa-
rios al anlisis de la autoridad encargada, D
Licencia de operacin. Una vez implan-
tales como la concepcin de la propuesta,
tada la actividad es necesario que el poder
qu pretende ejecutar, dnde, cmo, cundo,
pblico verifique si los condicionantes
por qu y otras informaciones pertinentes a
establecidos por ocasin de la liberacin de
criterio de la autoridad municipal. El
la licencia de implantacin fueron atendidas.
rgano municipal competente analiza la
En caso afirmativo, la licencia puede ser
solicitud primeramente segn los criterios
emitida. El control ambiental puede mante-
urbansticos y ambientales, para evitar que
ner un programa de vigilancia con medio de
una actividad se implante en lugar indebido.
visitas peridicas a las instalaciones
Por ejemplo, una industria incomoda cerca
licenciadas para verificar si su funciona-
de un hospital o residencia, cuyas activi-
miento se est verificando en conformidad y
dades requieren silencio. La licencia
preliminar es la que permite al proponente
realizar los estudios posteriores, ms detalla-
Ver el captulo siguiente.

operacin puede ser suspendida o cancelada Control de la contaminacin ambiental

sin perjuicio de otras sanciones legales
pertinentes. En la medida que aumenta la D Por la emisin de gases, vapores y
responsabilidad socio-ambiental de las partculas: para este tipo de control es
empresas, el control tiende a disminuir. importante recomendar la instalacin de
sistemas adecuados de tratamiento o
La expedicin de licencias debe considerar expulsin de gases especialmente en:
todas las leyes municipales, provinciales y
federales intervinientes y seguir las instalaciones industriales o comer-
recomendaciones tcnicas hechas por los ciales que producen gases y humos
estudios de impacto ambiental y de las con ms de 150m2;
audiencias pblicas correspondientes. incineradores y actividades que se
utilicen de cabinas de pintura;
Deben ser motivo de licenciamento y control actividades que produzcan polvo
ambiental actividades que puedan generar como carpinteras, marmoleras,
polucin, contaminacin o incomodidades. A fbricas de raciones secas, activi-
continuacin se presenta una lista que puede dades que emplean harinas;
ser complementada con otras actividades garajes de automviles o colectivos;
segn cada realidad: otras actividades potencialmente
contaminantes del aire o que emitan
extracin mineral; olores desagradables, principalmente
rellenos sanitarios, y otras formas aquellas prximas a viviendas, hos-
de disposicin final y tratamiento de pitales y escuelas;
residuos slidos como incineradores,
usinas de compostaje, de reciclaje, o Por lanzamiento de residuos lquidos: se
de tratamiento de residuos peligro- recomienda la implantacin de sistemas de
sos o industriales; tratamiento y de depuracin y otros procedi-
carreteras, presas, hidrovas, gene- mientos adecuados para evitar que aguas ser-
racin de energa, agroindstrias, vidas sean vertidas a la red de alcantarillado
industrias en general; sin tratamiento o directamente en cauces
servicios como gasolineras, taller pblicos, canales, ros, lagos o mar. En el
mecnico, garaje y estacionamiento; caso de eliminacin por infiltracin en el
hospitales, laboratorios, incluso de terreno, debe establecerse las condiciones de
universidades, clnicas, escuelas; seguridad para la preservacin de las aguas
centro comercial; subterrneas. Las actividades agropecuarias
el vertimiento de aguas residuales de deben garantizar que no se empleen aguas
industrias en la red pblica de alcan- residuales contaminadas.
tarillado y el uso de agroqumicos
deben ser motivo de licencias espe- a Por residuos slidos: conviene recomen-
ciales. dar mtodos adecuados de manejo de resi-
duos slidos es decir, desde su generacin y
recoleccin, hasta su tratamiento y dispo-
sicin. El relleno sanitario con tratamiento Evaluacin de impacto ambiental

de los lquidos percolados, es una forma (EIA)
adecuada de disponer de los residuos. Hay
que recomendar tambin cuidados especiales Toda actividad humana provoca directa o
de almacenamiento y tratamiento de los indirectamente impactos en el ambiente.
residuos txicos y peligrosos. La seleccin Algunas pueden representar riesgo para la
de los residuos aprovechables para reciclaje salud pblica y el ambiente, por lo que se
debe ser estimulada y hacerse de forma de hace necesario realizar previamente a su
evitar olores, proliferacin de insectos, implantacin una Evaluacin del Impacto
roedores y vectores en general. Ambiental(EIA). En general, las EIAs son
D
objetos de reglamentacin para cada tipo de
Por emisin de radiaciones ionizantes, actividad.
ruidos, y polucin visual: recomindase
medidas constructivas de aislamiento de Sin embargo, la EIA es una prctica que se
fuentes productoras de ruidos y de ha reducido, en algunos pases, a solo un
radiaciones ionizantes, distancias entre acto administrativo. No obstante, por su
fuente y receptor, proteccin del receptor, transcendencia, es preciso replantear su
como manera de garantizar que los estableci- importancia como instrumento de planifica-
mientos no produzcan al vecindario moles- cin, gestin y control del proceso de
tias o incomodidades por ruidos, vibra- urbanizacin y de ordenamiento del terri-
ciones, radiaciones ionizantes. Se reco- torio.
mienda que las actividades no perjudiquen la
esttica, los paisajes, la arquitectura y la
imagen visual de los ambientes. Evaluar impactos ambientales requiere
personal entrenado y conocedor de las
a tcnicas existentes. Las EIAs son
De alimentos: recomendar la produccin herramientas tiles para identificar y
no exhaustiva de alimentos y el manejo predecir impactos benficos o adversos,
agrcola adecuado para la produccin de permanentes o temporarios, reversibles o no,
alimentos sin ocasionar la deforestacion, directos o indirectos de cualquier actividad
erosin y salinizacin de los suelos, adems humana o fenmeno natural en el medio
de adecuar el uso de agroqumicos y la pro- fsico, biolgico y socioeconmico.
teccin de la salud humana y del ambiente.
Se recomienda el control bacteriolgico y Las evaluaciones pueden ser hechas no
qumico de los alimentos. Con relacin a solamente sobre proyectos de ingeniera pero
actividades que puedan representar riesgo sobre proyectos legislativos, polticas,
potencial a la salud pblica y al medio programas y procedimientos que puedan
ambiente, la vigilancia ambiental puede afectar a la salud pblica y al medio
requerir y obtener la modificacin de ambiente. Siempre que sea posible, las
acciones decisorias, obras o servicios que EIAs deben discutir diversas alternativas,
sean contrarios al inters pblico. Puede elegir una y proponer medidas mitigadoras
tambin participar de la creacin de organi-: de sus impactos adversos.
Ozaciones territoriales de base y de comits
de vigilancia ambiental para cada unidad, Una tcnica muy utilizada es la matriz de
adems de vigilar el acceso equitativo de Leopold, donde se presenta en las columnas
mujeres y hombres a nivel de su representa- las intervenciones y en las lneas los
cin. diversos componentes de los medios fsicos.
Cuadro 17. Matriz simplificada de impactos de una carretera
Cortes Rellenos Transporte Mantenimiento
Erosin A A M M
Recursos B A M D
hdricos
Flora A A B B
Fauna A A M M
Generacin M M A M
de empleo
Alteracin M M D D
urbanstica
xodo rural D D A D
Desarrollo D D A A
agrcola
biolgicos y socioeconmicos. El Cuadro tomar conocimiento, informarse y

17 presenta un ejemplo simplificado de una participar en los anlisis de las eva-
matriz de EIA para construccin de una luaciones del impacto ambiental en
carretera. el rea de actuacin por ocasin del
proceso de licenciamento de activi-
En cada cuadrcula se debe estimar los dades potencialmente contamina-
impactos segn su magnitud y trascendencia. doras;
Pueden ser letras ( A=alto, M=mediano, establecer normas de contenidos de
B=bajo , D=despreciable). salud para orientar las evaluaciones
de impacto ambiental;
La valoracin puede ser por nmeros (1,2,3, promover la divulgacin y participa-
etc.), colores (en general del azul que indica cin de la comunidad en las EIAs;
impactos favorables al rojo los impactos participar de acciones de fiscaliza-
adversos). Lo importante es que sea com- cin de funcionamiento de activida-
prensible a TODOS los que deben participar des;
de la toma de decisin para elegir la mejor promover el monitoreo de las accio-
alternativa. nes de control establecidas por las
EIAs, especialmente las reacciona-
Es necesario conocer y valorizar la impor- das con la salud pblica.
tancia del prediagnstico ambiental rpido y
su repercusin en la salud y el ambiente El Cuadro 18 presenta otro ejemplo de ma-
como parte de las funciones ms trascenden- triz de impactos de actividades urbanas y
tales de la vigilancia ambiental en su papel rurales. Los agentes de la vigilancia
de prevencin. Por lo tanto, es importante ambiental, podrn establecer sus propios
la participacin de los SILOS y el personal cuadros segn las diversas realidades
de vigilancia ambiental debe: locales.
Cuadro 18. Riesgos potenciales a la salud y al medio ambiente de actividades urbanas y rurales(l)*
Actividad Bares Hospitales y Mataderos y Agricultura Carpintera Garaje y esta- Curtiembres Comercio de Pescaderas y Industria de Industria
residuo/ restaurantes servicios de depsitos de con taller cionamiento productos Carniceras Alimentos metalrgica
riesgo discotecas salud animales utilizacin de mecnica con abasteci- txicos (y
agrotxicos miento manipulacin)
Humos, ++ NS ++ + ++ ++ ++ ++ ++ +++ +++
olores
partculas
Lquidos + ++ +++ +++ NS ++ +++ ++ ++ +++ +++

residuales
Residuos + ++ ++ NS + + + + + ++ ++
slidos
Ruidos y +++ + + NS +++ +++ ++ + ++ ++ +++

vibraciones(2)
Generacin ++ ++ ++ ++ + + + NS ++ +++ +
de vectores
Riesgo de ++ ++ + NS +++ ++ + ++ + ++ +
incendio y
expl.
+ Bajo riesgo + + Mediano riesgo + + + Alto riesgo NS no significativo
(1) Los riesgos crecen o disminuyen de pendiendo de enumeres factores tales como el porte de la actividad, numero de horas de funcionamiento, existencia de procesos,equipos y tcnicas de
control ambiental, condiciones de higiene. Por lo tanto una actividad potencialmente de alto riesgo puede volverse de riesgo no significativo si adopta medidas mitigadoras y de control.
(2) En este caso el riesgo/incomodidad est inversamente relacionado con la distancia entre la fuente y el receptor (o sea cuanto mayor fuer la distancia menor ser el riesgo/incomodidad) y
depende de factores tales como existencia de msica mecnica o electrnica, dimensiones del sitio, numero de densidad de frecuencia, existencia de aislamiento acstico, y otros factores hacen
con esta actividad no presente riesgo alguno o lo presente en el mas alto grado en lo que se refiere a ruidos.
* Basado en el PMAM/OPS/OMS.

Vigilancia ambiental especficos de salud en las pobla-

ciones y ambientes de mayor riesgo;
Una responsabilidad de las autoridades es establecer reas y servicios priori-
proporcionar la infraestructura necesaria tarios de atencin a la salud y
para el buen funcionamiento de los servicios vigilancia ambiental en los ncleos
de salud y para garantizar el acceso urbanos u rurales ms necesitados;
universal de la poblacin a los servicios identificar recursos materiales y
bsicos. humanos disponibles para apoyar las
funciones de vigilancia y educacin
Con los problemas de limitacin" de los ambiental, como: locales para re-
recursos gubernamentales, alto costo de los uniones, (escuelas, clubs), grupos
servicios privados de salud y empobreci- voluntarios, movimientos sociales,
miento de la poblacin, los SILOS necesitan iglesias, empresas, rganos guberna-
emplear estrategias alternativas para obtener mentales.
calidad y cantidad de atencin suficientes. organizar acciones conjuntas para
Tales estrategias hacen parte de los instru- recuperar instalaciones y equipos
mentos preventivos de vigilancia ambiental atencin a la poblacin.
y deben: contribuir para promover el desarro-
llo rural mediante divulgacin de
identificar deficiencias en la tecnologas propias y aplicadas.
cobertura y calidad de los servicios
Implementacion de los procedimientos
de vigilancia ambiental
En esta parte son presentados conceptos e Panamericana de la Salud (OPS) desarroll,

instrumentos prcticos para la obtencin de conjuntamente con la cooperacin espaola,
diagnsticos y pronsticos ambientales, una metodologa contenida en el Programa
orientando sobre cmo obtener tales infor- Marco de Atencin al Medio, sin duda un
maciones y cmo comunicarlas para que se importante instrumental para la caracteri-
tomen las medidas necesarias. zacin de los problemas ambientales locales.
Como las personas en general no tienen Los diagnsticos ambientales pueden contri-
mucha informacin sobre este campo del buir al entendimiento ms integral de la
conocimiento, presntense elementos de realidad y deben ser el punto inicial de la
educacin ambiental proponiendo procedi- planificacin y desarrollo de acciones
mientos para capacitacin de los agentes de conjuntas entre las diversas instituciones
los SILOS y de la comunidad, para que cada gubernamentales, empresas y comunidad con
uno pueda asumir sus responsabilidades con vistas a solucin y prevencin de factores
respecto a la proteccin del medio ambiente. ambientales adversos.
La propuesta tambin es brindar los instru-

mentos al personal de los SILOS para incre-
mentar su participacin en los procesos de La identificacin geogrfica de reas de
gestin ambiental y para que su actuacin, mayor riesgo ambiental, la estimacin
ms all de la preocupacin del combate a de la magnitud de los disturbios y la
las enfermedades, se vuelva a las condicio- asociacin de esos datos con el perfil de
nes del medio ambiente que influyen en la salud de la poblacin puede llevar a la
salud y en la calidad de vida de las comu- adopcin de estrategias locales de
nidades. vigilancia ambiental.
La intencin es dotar al personal interesado

de elementos para elaborar breves diagnsti- Metodologa de evaluacin
cos del ambiente, y crear una dinmica de ambiental rpida
vigilancia y participacin amplia en la
prevencin y correccin de los problemas
Es importante, pero no suficiente, entender
ambientales que puedan afectar a la salud
las causas y efectos de los problemas
pblica en el rea de influencia del SILOS.
ambientales en trminos cualitativos sola-
mente. El agente de vigilancia ambiental
Breves y genricos, pero de gran valor, los
debe estar capacitado para expresar los
diagnsticos ambientales pueden ser obteni-
problemas identificados en trminos cuanti-
dos a partir de la metodologa presentada en
tativos. Los problemas ambientales pueden
el seguimiento que no requiere expertos,
ser muy complejos pero la propuesta de
equipos u otros anlisis, lo que sera impres-
evaluacin que sigue pretende proveer ele-
cindible en diagnsticos ambientales ms
mentos que posibiliten el desarrollo de las
detallados. Para el caso de diagnsticos
capacidades de medir los problemas.
ambientales ms detallados la Organizacin
Implementacin de los procedimientos de vigilancia ambiental 81
El agente del SILOS, o cualquier persona Como son nueve factores a ser evaluados en
interesada, puede a partir de informaciones funcin de cuatro aspectos, el puntaje
recogidas de la atencin de personas, obser- mnimo ser de 36 puntos, el mximo de
vaciones in situ, datos e informaciones de 108 y la clasificacin puede ser 1, 2, 3,
rganos gubernamentales y de la comunidad, segn se presenta en el seguimiento. Valo-
establecer evaluaciones rpidas que generen res entre 36 y 56 indicarn una situacin
acciones integradas para reducir los riesgos grave que requiere acciones urgentes de la
a la salud pblica y al medio ambiente. La vigilancia ambiental y medidas correctivas
metodologa propone clasificar lo ms objeti- de emergencia. De 57 a 87 indicar proble-
vamente posible las diversas situaciones mas que deben ser resueltos a corto o
motivo de atencin, pero siempre habr una mediano plazo. Valores de 88 a 108 indi-
dosis grande de subjetividad por parte de los carn la situacin ms positiva, lo que no
evaluadores. Es importante la sensibilidad significa que nada pueda ser realizado para
y neutralidad de los evaluadores para que el mejorar o mantener las mejores condiciones
resultado sea confiable y vlido. posibles.
La metodologa presentada puede ser apli- Vulnerabilidad de la comunidad*

cada en unidades territoriales (lotes, cuadras,
barrios) y no se aplica para evaluar en su La vulnerabilidad ambiental de una comuni-
totalidad ciudades de ms de 50.000 perso- dad o de un segmento suyo, se refiere a la
nas (para ciudades ms grandes se debe existencia o no de enfermedades y riesgo de
aplicar por partes). Pretende evaluar las contaminacin ambiental y puede ser clasi-
condiciones ambientales a partir de la ficada como:
perspectiva de:
a Alta (Puntaje 1): cuando gran parte de la
vulnerabilidad de la comunidad; comunidad est expuesta a un factor de
propensin del medio; contaminacin ambiental. Puede ocurrir
calidad de los servicios pblicos; cuando la poblacin posee escasa inmunidad
caractersticas de la contaminacin. protectora y cuando no est informada sobre
la relacin entre disturbios ambientales y la
Para cada uno de esos aspectos el evaluador salud.
deber atribuir puntajes, conforme se esta-
blece a continuacin: A continuacin se presentan algunos ejem-
plos de alta vulnerabilidad. Los agentes de
Para cada asunto, enfermedades transmisi- vigilancia ambiental podrn complementar la
bles, contaminacin atmosfrica, manejo de relacin segn las realidades locales:
residuos slidos, amenaza a flora y fauna
nativa, polucin sonora, radiaciones ioni-
zantes, aguas servidas, efluentes industriales
y uso de plaguicidas, la metodologa propo- * Esta clasificacin presenta elementos genricos
ne que sea dado un puntaje y la suma reve- y est orientada a proveer una primera aproxima-
lar la situacin en que se encuentra una cin sobre el asunto. Como est dirigida al
determinada actividad o local evaluado. personal no especializado, no est profundizada
Cabe al evaluador usar buen sentido para por dems. Cada uno de los temas, agua, sue-
atribuir el puntaje de forma ms imparcial y los, etc., tienen ms factores complejos intervi-
nientes que para efecto de este ejercicio no se
justa posible. tomaron en cuenta.
la poblacin consume agua no trata- informada de principios bsicos de higiene y

da proveniente de ro, canal, estero saneamiento de la vivienda y de los ambien-
o vertiente contaminado; tes de trabajo.
las aguas servidas permanecen cerca
de las habitaciones o son lanzadas Como ejemplos de vulnerabilidad moderada
en manantial donde se capta agua presntanse:
para el abastecimiento pblico;
la poblacin est expuesta a niveles la poblacin es abastecida con agua
de contaminacin del aire por arriba no tratada proveniente de fuente que
de los lmites recomendables; no es pero puede contaminarse;
existe seria condicin de desnutri- solamente parte de los residuos son
cin de la poblacin; adecuadamente manejados ;
hay amenaza de extincin de espe- si con relacin a plaguicidas y
cies y de degradacin irreversible qumicos peligrosos ocurren por lo
del patrimonio natural; mnimo dos tems de la lista A que
no hay proteccin de las personas al sigue:
eminente riesgo de accidentes y
contaminacin por irradiaciones Lista A
ionizantes;
no hay tratamiento adecuado* de las - No existe programa educativo permanente
fuentes de contaminacin ni las ni registro de intoxicaciones para el uso de
personas expuestas tienen informa- agroqumicos.
ciones y conocimientos sobre los
riesgos; - El uso de plaguicidas no es reglamentado
no hay tratamiento o cuidados espe- por ley (o existe ley muy antigua) y no
ciales en cuanto al manejo de resi- existe programa de vigilancia y registro de
duos slidos, sustancias o productos uso de plaguicidas.
qumicos peligrosos, presentando
riesgo a la contaminacin del agua y - No existe proteccin del trabajador ex-
de los alimentos o si ocurren tres puesto a plaguicidas y sustancias txicas.
factores de la lista A presentada a
continuacin. - No se utiliza el cdigo Internacional de
Conducta para la Distribucin y la Utiliza-
Moderada (Puntaje 2): La vulnerabilidad cin de Plaguicidas.
ser moderada cuando pocas personas estn
expuestas a la contaminacin ambiental que - No existe control de calidad de los ali-
no representa peligro a su vida. Es cuando mentos.
hay focos aislados de contaminacin ambien-
tal limitada y cuando la comunidad est a
Baja (Puntaje 3): La vulnerabilidad ser
baja cuando la comunidad, personas o indi-
viduos no estn expuestos a contaminacin
Por tratamiento adecuado se comprende tan- ambiental y posean buenos conocimientos
to los procesos convencionales de las estaciones sobre contaminacin del medio ambiente y
de tratamiento de cloaca, como los ms simplifi- su relacin con la salud y cuando por ejem-
cados como pozos y fosas spticas. Un trata- plo:
miento ser adecuado si es compatible con las
caractersticasfsico-qumico-biolgicasde los
efluentes.
la poblacin se abastece de agua de el medio es favorable a la propaga-

buena calidad, tratada por mtodos cin de ruidos pudiendo causar
aprobados o proveniente de manan- traumas auditivos o interfiriendo
tial no contaminado y protegido; negativamente en el sueo y en caso
hay control de todas las fuentes que de vibraciones puede causar perjui-
producen irradiaciones ionizantes y cios materiales.
personas expuestas estn protegidas
e informadas de los riesgos; D Moderada (Puntaje 2): No hay pero ya
la totalidad de los residuos munici- hubo ocurrencia y registros de contamina-
pales son reaprovechados al mxi- cin ambiental con enfermedades asociadas.
mo, tratados y dispuestos conforme Hay indicios de que pueden volver a ocurrir.
tcnicas de proteccin ambiental y El medio puede, bajo alteraciones inducidas
de los trabajadores; por la accin del hombre, desequilibrarse.
si ocurre solamente un tem de la Algunos ejemplos son la construccin inade-
Lista A. cuada de presas, la deforestacin, la destruc-
cin de los manglares, los monocultivos
asociados a la erosin de los suelos frtiles
Propensin del medio y la sedimentacin de ros y cuando:
El medio es un factor fundamental en la hay incomodidades por ruidos en las

amplificacin o reduccin de los disturbios horas del da;
ambientales y la proliferacin de las las aguas servidas son depuradas
enfermedades. La accin de los vientos, por parcialmente fuera del rea de
ejemplo, hace que los contaminantes y influencia de los puntos de captacin
vectores como mosquitos, transmisores de de agua para el abastecimiento
enfermedades, se desplacen por muchos pblico;
kilmetros (hasta 400 km) alcanzando pobla- hay focos aislados de contaminacin
ciones lejanas. Un medio puede ser frtil atmosfrica;
para la reproduccin de vectores y contribuir el medio ambiente es frgil.
para una mayor exposicin de las personas.
D
Por otro lado, existen situaciones en que el Baja (Puntaje 3): No hay o hay muy
medio tiene capacidad de autodepurarse y de poca probabilidad de que cambios en el am-
neutralizar rpidamente la contamninacion biente lo vuelva peligroso a la integridad de
ambiental. La propensin del medio se las especies y a la salud humana:
clasifica:
las aguas servidas son bien depurada
D
Alta (Puntaje 1): Cuando el medio es y existe sistema de drenaje
muy propenso o si existe contaminacin adecuado*.
ambiental grave o condiciones para que se la calidad del aire es buena;
verifique un brote epidmico. las reas y especmenes de inters
ambiental estn adecuadamente
Algunos ejemplos de medio altamente pro- protegidas;
penso es cuando hay aguas estancadas, ocu-
rrencia natural de animales y vectores
transmisores de enfermedades, accin de
vientos, ocurrencia natural de metales Un sistema de drenaje adecuado contribuye
pesados en los ros, o cuando: a la disminucin de vectores, tales como los
mosquitos transmisores de enfermedades.
el medio impide que los ruidos y de comunicacin accesibles para atender sus
vibraciones* generen incomodidades; reclamos, ser inmunizada, recibir atencin
primaria y cuidados de emergencia y los
problemas son resueltos con eficiencia. La
Calidad de los servicios pblicos comunidad est organizada.
Es muy importante considerar, en las

evaluaciones ambientales, las fortalezas y Caractersticas de la contaminacin
debilidades de las instituciones pblicas y
de la comunidad organizada en el rea de La caracterstica del potencial contaminador
actuacin de los SILOS. Servicios pblicos puede referirse a toxicidad o ecotoxicidad y
eficientes y comunidades organizadas contri- ser clasificada en:
buyen para la mejor y ms pronta accin de
prevencin y correccin de disturbios Muy adversa (Puntaje 1): Si la conta-
ambientales y de la atencin primaria de minacin, potencial o efectiva, es insoluble,
salud. Los servicios pueden ser clasificados de difcil o demorada solucin, por su natu-
como: raleza.
D
Dbiles o inexistentes (Puntaje 1): Si no Moderada (Puntaje 2): Si el dao, poten-
existen organismos pblicos para tratar de cial o efectivo, a la salud y al medio es
las cuestiones ambientales y la comunidad reversible, a largo plazo y si existen
no posee o es muy difcil el acceso para recursos suficientes para la remediacin.
recibir cuidados mdicos y realizar sus
reclamos. La comunidad no est suficien- Poco adversa (Puntaje 3): Si no hay
temente organizada en asociaciones u organi- potencial significativo de contaminacin con
zaciones no gubernamentales (falta de cono- dao a la salud o al ambiente que sea irre-
cimientos y de recursos humanos, financie- versible y si existen los recursos necesarios
ros y tecnolgicos yfinancierospara reme- a una solucin de corto plazo.
diar el factor adverso).
A partir de la obtencin de los datos e infor-
D
Medianos (Puntaje 2): Cuando existen maciones anteriores, se podr atribuir los
servicios pblicos, pero insuficientes y la puntajes y elaborar, para cada asunto que le
comunidad tiene acceso con dificultad y parezca relevante, un cuadro de evaluacin
recibe asistencia parcial a problemas de ambiental rpida de su comunidad, como por
emergencia. ejemplo el que se presenta en el Cuadro 19.
Mientras tanto, cada comunidad, como rea,
0
Buenos (Puntaje 3): Existen instituciones podr elaborar su propio cuadro, donde
pblicas capacitadas con esquema de vigilan- consten sus principales problemas ambienta-
cia ambiental a travs de fiscalizacin y les y las enfermedades que afectan a la
control sistemtico sobre las fuentes de poblacin circunscrita.
contaminacin. La comunidad tiene canales
Las evaluaciones de ruidos y vibraciones en

general son hechas a partir de casos y situaciones
especficas.
Cuadro 19. Evaluacin ambiental rpida
Nombre de la comunidad
Ubicacin
Fecha de evaluacin
Problema Puntaje de vulne- Puntaje de propencin Puntaje de calidad de Puntaje de

ambiental rabilidad de la del medio los servicios caracterstica de
comunidad la contamina-
cin
Enfermedades
transmisibles
Contaminacin
atmosfrica
Disposicin de residuos
slidos
Amenaza a flora y
fauna nativa
Polucin sonora
Radiaciones
ionizantes
Volcamiento de aguas
servidas
Lanzamientos
efluentes
industriales
Uso de plaguicidas
Puntaje total para cada tem:

Puntaje total:
Ejemplo hipottico caciones que no poseen infraestructura de

saneamiento bsico y, por lo tanto, dispone
sus aguas servidas en el suelo o en canales
Una ciudad imaginaria que llegan al mar.
Imagine una ciudad en una playa de mar. La ciudad es conocida por su belleza natural
Su parte urbana est ubicada en la costa y en y la playa es un atractivo importante al
el interior posee un rea rural con montaas, turismo. Posee parques naturales que prote-
valles y campos. Las caractersticas del gen la fauna y flora nativa. Aunque no sea
medio ambiente son muy diversificadas. La una ciudad industrial tiene importantes in-
zona costera tiene parte ocupada por edifi-
dustrias de transformacin, alimenticia de cursos naturales y la proteccin ambiental,

lacticinios. El aspecto de la ciudad presenta aunque posee un consejo de salud que no es
reas de mayor riqueza y otras periurbanas muy operante, pero tiene atribuciones para
donde hay una poblacin marginal. No es proteger el ambiente y la calidad de vida de
significativa la polucin sonora en el muni- la gente. Existen, aunque no son suficien-
cipio. No hay colecta, transporte y destina- tes, tcnicos capacitados para ejercer el
cin final adecuada y sanitaria de los control ambiental.
residuos slidos producidos. No hay un plan
maestro de ordenamiento urbano. La legislacin ambiental es muy genrica y
no contiene patrones de emisin de contami-
La zona rural, cerca de las montaas, tiene nantes o estndares de calidad ambiental.
agua en abundancia pero solamente 40% de Los datos epidemiolgicos indican altas
las residencias tienen acceso directo a agua incidencias y prevalncia de diarreas y otras
de buena calidad. Son necesarias muchas enfermedades asociadas a falta de sanea-
horas de caminata para que los nios y las miento.
mujeres lleven agua a sus casas. La produc-
cin de alimentos es bsicamente de horti- La ciudad cuenta con varios lderes potencia-
frutferos y es significativa la cra de les y una organizacin incipiente de la
ganado. En la agricultura se usa gran actividad no gubernamental. La iniciativa
cantidad de pesticidas y fertilizantes para privada no participa directamente del esta-
aumentar la cosecha, lo que genera la conta- blecimiento de las polticas, aunque tiene
minacin de los ros y de las aguas subte- influencia en el modelo de desarrollo que
rrneas, fuentes de agua para abastecimiento tiende a privilegiar macrosoluciones para los
pblico. problemas del desarrollo. No hay riesgo de
contaminacin por radiaciones ionizantes.
La municipalidad no posee un organismo
responsable para administracin de los re- Se propone como ejercicio evaluar esta ciu-
dad en cuanto a la metodologa propuesta.
Sistemas de informaciones sobre salud ambiental
ciones preventivas y correctivas, adems de

Procedimientos generales servir para evaluar los procedimiento y
comunicar los resultados. Un sistema de
En esta parte vamos a tratar de cmo informacin funcional, como requieren los
obtener las informaciones necesarias para sistemas de informacin de los SILOS loca-
acciones de vigilancia ambiental. La lizados en pequeas comunidades, facilita las
informacin representa un factor funda- acciones de vigilancia ambiental.
mental para identificar, prevenir y mitigar y
revertir efectos adversos que comprometen Tanto en la obtencin de los datos para el
la salud y el bienestar de las comunidades. sistema, como en su interpretacin y
Un sistema de informacin sobre las cuestio- bsqueda de soluciones posibles, es
nes ambientales que puedan afectar la salud importante contar con la ayuda de otras
de la comunidad debe, siempre que sea posi- instituciones publicas o privadas, as como
ble, mantener registros sobre: con la colaboracin de la comunidad en
general.
n Sntomas de comprometimiento de la
salud debido a causas ambientales de origen
biolgico, fsico o qumico. Obtencin de los datos (entradas
del sistema)
Los sntomas de enfermedades ambiental-
mente transmisibles detectados en personas
atendidas en los SILOS (de las cuales se Un sistema de informacin empieza con la
deben extraer informaciones sobre el medio obtencin y colecta de los datos y de los
ambiente a que est sometido). indicadores. Un indicador, en general, es
un valor cuantitativamente medible o cuali-
D
Fuentes de contaminacin, degradacin o tativamente descriptible que sirve para
polucin identificadas por medio de: evaluar una situacin determinada. Por
ejemplo, los sntomas son indicadores de
observacin visual; enfermedades; el precio es un indicador del
empleo de tcnicas y de valor que se atribuye a la mercancas; la
instrumentos; edad de una persona puede ser un indicador
anamnesis y datos secundarios. de su experiencia; la palpitacin cardaca
acelerada puede ser un indicador de tensin;
D Instituciones responsables: por ejemplo los humos negros pueden indicar polucin
por el suministro y calidad del agua, reco- qumica.
leccin y disposicin final de basura, de
aguas servidas; manejo de residuos peligro- Tipos de datos e indicadores
sos; control de calidad de alimentos y otros
tantos en la esfera local como nacional. Los indicadores son variables que sirven
para medir cambios y evaluar acciones.
Es importante mantener actualizados regis- Pueden ser, por ejemplo, de orden econ-
tros de datos e informaciones y darles mico, como la renta; social como la tasa de
tratamiento informacional de modo que ellos alfabetizacin; de salud, como morbilidad, y
sirvan para apoyar las decisiones sobre ac- de calidad ambiental, como el oxgeno
disuelto en los ros.
a
Otros indicadores ambientales son obte- establecimientos de servicios de salud,
nidos por medidas directas de presencia, industrias y domicilios;
concentracin, o ausencia de determinadas
sustancias en el aire, agua, suelo, plantas, la fase de infraestructura urbanstica:
animales, alimentos, por ejemplo el OD, caractersticas y condiciones de vas
oxgeno disuelto necesario a vida acutica; el y carreteras; porcentaje de reas de
DBO, la demanda biolgica de oxgeno preservacin ambiental, parques,
necesaria para reducir materia orgnica; reas de lser, sitios pblicos de
concentracin de S02, dixido de azufre, en deportes, recreacin y actividades
el aire, entre otros. culturales;
nmero de actividades urbanas que
Los bioindicadores son los que el compor- suelen generar problemas ambienta-
tamiento, presencia o ausencia, revelan les: las quejas ms frecuentes de
sobre la calidad ambiental. Lquenes sirven problemas ambientales, tales como
como bioindicadores de la calidad del aire; ruidos, violencias, falta de agua,
la proliferacin anormal de algas en los ros humos;
revela exceso de materia orgnica; desequili- existencia de planos y tendencias de
brios fsicos como las grandes erosiones desarrollo urbano y cambio de la
pueden indicar sedimentacin de los ros, y estructura fsica, social y econmica
muchos otros. local;
calidad de normas, leyes y otros ins-
Todas las informaciones pertinentes deben trumentos institucionales existentes
hacer parte del sistema de informaciones. En en los niveles local, regional, nacio-
un sistema de informacin direccionado para nal e internacional con respecto a
la vigilancia ambiental los hechos significa- salud y medio ambiente;
tivos y las situaciones relevantes son eficiencia de los apoyos tcnicos y
aquellas relacionadas con la calidad del financieros disponibles;
ambiente, en especial en lo que afecta a la grado de organizacin de la sociedad
salud humana. En tales sistemas son hechos civil: asociaciones de barrios, sindi-
significativos: catos, empresas, escuelas, iglesias,
clubs, organizaciones no guberna-
la ubicacin y caractersticas de las mentales (ONGs);
reas urbanas y rurales del munici- efectividad de universidades, insti-
pio al cual pertenece el SILOS; tuciones de investigaciones y agen-
las actividades productivas del cias de cooperacin internacional;
municipio: su ubicacin, y su natu- grado de responsabilidad, capacidad
raleza; y operacionalidad de los rganos en
los sitios y las caractersticas de los especial de medio ambiente y salud;
manantiales hdricos; los puntos de
captacin de agua, su tratamiento y Fuentes de datos e informaciones
distribucin; el tratamiento y dispo-
sicin final de las aguas servidas; el Las fuentes de tales datos e informaciones
drenaje. pueden ser:
la forma de colecta, transporte, tra-
tamiento y disposicin final de los revisin de literatura, proyectos
desechos slidos y lquidos de los existentes, estudios de tesis;
informaciones obtenidas del moni- datos relativos a cada asunto o conjunto de

toreo y observaciones directas in temas.
situ y entrevistas con la poblacin;
informaciones obtenidas a partir de Adems de libros, textos, mapas y referen-
quejas y registros de las atenciones cias que se pueden mantener como fuentes
en los SILOS: los registros pueden de informacin, otras herramientas impor-
ser hechos en hojas escritas en papel tantes son lasfichasde atencin. Su diseo
o computadora, con datos de anam- debe ser bien hecho, como ya se mencion
nesis y de examen de los pacientes. y es aconsejable producir instrumentos de
Hay que poner atencin al hecho de anlisis sintticos para sistematizar hechos
que las hojas deben ser concebidas sacados de conjuntos de fichas que puedan
para garantizar el registro de las generar informaciones significativas desde el
informaciones relevantes y nece- punto de vista ambiental y de salud. Grfi-
sarias, como para facilitar la identi- cos y cuadros tambin son buenas formas de
ficacin de los indicadores, sntomas tratar los datos e informaciones.
tpicos de ciertas enfermedades,
incidencias, prevalncias, recurren- Evaluacin e interpretacin de los
cias, concentracin en las vecinda- datos e informaciones (procesamiento)
des o lugares de trabajo, proceden-
cia del alimento y del agua; El primer hecho fundamental que se debe
informaciones obtenidas a partir de tener en mente al mantenerse un sistema de
datos de los rganos de gobierno: informacin, es la diferencia entre datos e
planes de desarrollo urbano, mapas, informaciones. Una informacin se hace
leyes, estadsticas, censos. con datos inteligibles, relevantes y
informaciones obtenidas en empre- conectados. Muchos datos juntos no cons-
sas, universidades, rganos de truyen necesariamente una informacin y
investigacin, ONGs, centros de pueden incluso desinformar y desorientar a
documentacin e informacin. las personas.
Evidentemente tales datos no pueden ser Identificar los datos ms importantes; juntar
todos colectados al mismo tiempo ni acumu- esos datos en una forma que tenga sentido
lados sin criterios. En la medida que sean para los que deben tomar decisiones, vale
necesarios se van colectando y organizando decir, preparar informaciones relevantes y
las informaciones de forma a mantenerse las presentar tales informaciones en una forma
relevantes y volver a las fuentes lo dems. fcil de ser asimilada por quien la necesita,
es el objetivo del "procesamiento" en un
Registro y tratamiento de ios sistema de informaciones para toma de deci-
datos (procesamiento) siones.
Un buen proceso de almacenamiento y de La tarea de evaluar, interpretar y producir

recuperacin de las informaciones y la la informacin debe ser cumplida por los
actualizacin de los registros son la esencia especialistas en el rea, en nuestro caso,
de un sistema de informacin para la vigi- personas con experiencia en salud y en salud
lancia ambiental. Hay que relacionar cada ambiental. Los especialistas-medio que
documento a una referencia con palabras trabajen en el sistema de informacin
claves (temas de inters) y elegir una forma (tcnicos en informacin, documentalistas,
de ubicar rpidamente los documentos y evaluadores, bibliotecarios) pueden ayudar a
los especialistas-fin (mdicos, tcnicos expuestos imunizados (principales enferme-

ambientales, enfermeras, asistentes sociales, dades infecciosas infantiles), disponibilidad
o sea, las personas que trabajan directamente permanente de medicamentos esenciales,
con salud ambiental) en el anlisis de los accesibilidad a nosocomios, nmero de hab-
datos y produccin de informacin. mdicos; hab/enfer.; hab/dent.
Los indicadores son necesarios para realizar Indicadores del estado de salud ambiental:
las evaluaciones y orientar las acciones de la porcentaje de nacidos con menos de 2.500g,
vigilancia ambiental. Pueden ser de orden porcentaje de nios cuyo peso corresponde
poltico, tales como compromiso poltico de al normal; indicadores de desarrollo psico-
alcanzar salud para todos y la proteccin social de los nios; tasa de mortalidad de
ambiental; asignacin de recursos suficientes lactantes y de nios de corta edad; expec-
para la atencin primaria y control de la tativa de vida al nacer; tasa de mortalidad
contaminacin ; grado de equidad en la materna; tasa de mortalidad por determina-
distribucin de los recursos; grado de parti- das enfermedades; tasas de incapacidad,
cipacin de la comunidad en el logro de indicadores de patologa social y mental tales
salud y preservacin ambiental; estableci- como tasa de suicidio, frmaco-dependencia,
miento de una estructura orgnica y adminis- criminalidad, delincuencia juvenil, alcoholis-
trativa, adecuada para la implementacin de mo, tabaquismo, obesidad, y consumo de
las estrategias y manifestaciones prcticas de tranquilizantes; metros cuadrados de rea
compromiso poltico internacional para verde por habitante; accesibilidad a reas de
salud, ambiente y desarrollo sostenible. deportes y recreacin.
Los principales indicadores sociales y

econmicos son: la tasa de crecimiento de la Comunicacin de informaciones en los
poblacin, Producto Nacional Bruto (PNB) procesos de toma de decisin (salidas
o Producto Interno Bruto (PIB), distribucin del sistema)
de ingreso; condiciones de trabajo; ndice de
alfabetismo de adultos; suficiencia de El sistema de informacin para toma de
viviendas expresada en nmero de personas decisiones en vigilancia ambiental en los
por habitacin; disponibilidad de alimentos SILOS puede ser complejo o bien sencillo,
energticos por habitante. dependiendo de numerosos factores tales
como: la extensin del rea de influencia de
Los indicadores de la prestacin de servicios los SILOS y el tamao de la poblacin asis-
pueden ser: la disponibilidad, accesibilidad tida; el mayor o menor grado de organiza-
material, accesibilidad econmica y cultural, cin de las instituciones; la diversidad e
utilizacin de los servicios; calidad de la intensidad de los problemas existentes y de
asistencia. los recursos financieros disponibles. Por
ms simple que sea el sistema, las informa-
Como indicadores de cobertura pueden ser ciones deben estar organizadas y disponibles
utilizados: nivel de "alfabetismo eco- para consulta de los interesados. El sistema
sanitario", disponibilidad de agua potable en debe generar informes o boletines a ser
la vivienda, instalaciones sanitarias en la encaminados peridicamente a la direccin
vivienda, acceso de las mujeres y nios a los de los SILOS y a otros rganos responsables
servicios de salud, asistencia materna por por el control ambiental.
personal adiestrado, porcentaje de nios
Cuando las informaciones de vigilancia nas en la vigilancia ambiental. Sin embargo,

ambiental conlleven a 7la conclusin que se las cuestiones ambientales son complejas y
deben tomar medidas especficas de preven- es mejor contar con ms agentes, incluso de
cin o control, el primer paso debe ser la afuera de los SILOS, que evitar su interven-
comunicacin de dichas informaciones. Por cin. Cuando uno ya tiene la experiencia de
otro lado, hay que identificar los agentes con trabajar en cuestiones ambientales, las
los cuales se desea trabajar: el personal de articulaciones entre los SILOS y otras
los SILOS de las reas relacionadas con los instancias de la sociedad ya estn estable-
programas ambientales; los grupos expues- cidas, lo que simplifica mucho el proceso de
tos; las organizaciones gubernamentales y no decisin conjunta.
gubernamentales. Con ellos se puede desen-
cadenar una accin integrada, empezando En los captulos que siguen se describen las
por obtener consenso que conlleve a deci- estrategias para la toma de decisiones
siones integradas y acciones eficientes. integradas, describiendo cada tipo de agente
que puede estar involucrado y cmo proce-
Puede parecer complejo, quizs no necesa- der para implementar las decisiones.
rio, involucrar un nmero mayor de perso-
Estrategias y apoyos para la capacitacin de agentes
de vigilancia ambiental
Estrategias generales Otra estrategia general muy importante es la

que llamamos de "programa de capacitacin
En todos los programas de capacitacin uno con producto".. Consiste en aprovechar la
de los instrumentos ms preciosos es el ocasin del entrenamiento para producir un
intercambio de experiencias. trabajo real (no solamente de valor pedag-
gico, sino adems de aplicacin en la rea-
lidad) con caractersticas especficas en cada
La educacin ambiental y la vigilancia
caso. Muchas veces los trabajos de este tipo
ambiental son reas del conocimiento en
son:
plena elaboracin. Todos los que trabajan
con estas cuestiones estn construyendo un D
nuevo saber. Y los nuevos conocimientos se Basados en un diagnstico inicial de la
sistematizan principalmente a travs del realidad en la cual el agente va a actuar,
cambio de experiencias y reflexiones. hecho por l mismo antes o en el inicio del
curso (con orientacin de los instructores),
De este modo, es preciso que los agentes de cada participante puede relacionar los pro-
los SILOS que se someten a un proceso de blemas de contaminacin que les sean fami-
capacitacin en tales reas, tengan la nocin liares. Deben explicarlos intentando identi-
ficar sus causas y consecuencias.
de que son tambin pioneros trabajando en
la construccin de este nuevo saber. Las D
experiencias de otros grupos, otros SILOS, Propuestos y discutidos durante los
otras instituciones, incluso de otros pases, primeros pasos del proceso de capacitacin.
podrn ser de gran ayuda para su trabajo. D
Son informaciones aplicadas que merecen Aplicados (por lo menos en sus etapas
ser estudiadas. Por otra parte, las expe- iniciales) a lo largo del proceso de capaci-
riencias del propio agente que est desarro- tacin, el cual prev momentos de presenta-
llando un trabajo en su comunidad puede ser cin de las acciones y sus resultados para
muy importante para otros grupos y debe ser anlisis y contribuciones de los colegas a lo
valorizada por las autoridades locales. largo del programa.
De tales constataciones resulta que una de Emplanse tambin, en programas de capaci-

las estrategias ms recomendables son los tacin, diversas estrategias especficas que se
encuentros, reuniones, charlas o seminarios, aplican en circunstancias o contenidos parti-
en los cuales personas o grupos exponen y culares. Ellas dan buenos resultados cuando
debaten sus problemas y experiencias. Tales son aplicadas por quien las conoce bien y
eventos pueden ser propuestos de forma hay condiciones favorables. Las ms intere-
aislada, como actividad en s misma o como santes, para los contenidos y habilidades
parte de una programacin ms amplia que asociados a la vigilancia ambiental son las
incluye clases expositivas, estudios, visitas dramatizaciones, los estudios de caso y las
de campo, trabajos en grupo, video. invitaciones a la participacin de la comu-
nidad, conocidas como estrategias espe-
cficas.
Estrategias y apoyos para la capacitacin de agentes de vigilancia ambiental 93
En las dramatizaciones, muchas dudas, crti-

Estrategias especficas cas, muchos conflictos de valores pueden
surgir, lo que de otra forma quedara sumer-
Las dramatizaciones gido. Tal tcnica puede ser til y preparar
los agentes para enfrentar las situaciones
Las dramatizaciones son tcnicas especial- delante de la realidad. Se requiere, adems,
mente indicadas para el desarrollo de los experiencia, tacto y dominio sobre las din-
conceptos y prcticas relacionadas a los micas desencadenadas.
procesos de negociacin y resolucin de
conflictos. A partir de la simulacin de un
caso hipottico se hace la dramatizacin con Estudios de caso
la participacin de los agentes de los SILOS
representando los diversos actores sociales. Los estudios de caso son importantes por las
En las dramatizaciones cada individuo repre- contribuciones, basadas en una situacin
senta un actor social relacionado con el real, que los agentes de los SILOS traen y a
caso. Por ejemplo, alguien representa un travs de los cuales se pueden exponer, dis-
industrial defendiendo el inters de su cutir y analizar puntos de vista personales y
establecimiento, otro un vecino de esta experiencias. Son especialmente recomenda-
industria que reclama por el aire contami- dos en casos en que los agentes son personas
nado, otro representa al alcalde que defiende con experiencia, con iniciativa, con poder de
la industria por traer divisas para el muni- decisin y de liderazgo. La ocasin debe
cipio. Algunos hacen el papel del cura que servir para estimular la participacin indivi-
discute propuestas de solucin o de un lder dual y colectiva efectiva y organizada en
del movimiento ambientalista de la ciudad, caso contrario se provocara incitacin e
y as en adelante. inconformidad de las personas por no poder
manifestar sus opiniones.
Para que tal estrategia sea bien aplicada, se
necesita cierta experiencia en dramatizacio-
nes y una preparacin cuidadosa del material Invitacin a la participacin
necesario, adems de:
de la comunidad
informaciones sobre varios casos
reales semejantes al que se propone Otra estrategia importante es la participacin
para la dramatizacin; de la comunidad. Invitar a la participacin
creacin del contexto y del factor de la comunidad tiene un doble sentido. Por
imaginario que se propone, con un lado, se valoriza el conocimiento existen-
detalles, personajes, argumentos; te en la misma y por otro se identifica recur-
preparacin del texto general conte- sos humanos preciosos para el desempeo de
niendo las informaciones sobre todo las actividades de liderazgo en la vigilancia
el que se va a representar y de ambiental y se proporciona una aproxima-
textos especiales, uno para cada cin de los agentes de los SILOS con agen-
personaje o grupo de actores socia- tes de la comunidad. Por otra parte, se crea
lesficticios,con especificaciones del una oportunidad para que los agentes de los
papel de cada uno, sus intenciones, SILOS cuenten con la riqueza que representa
sus formas de actuacin y, algunas el conocimiento y sabidura de muchos ciu-
veces, sus alianzas y parejas. dadanos "comunes", con sus propias expe-
tcnicas de resolucin de conflictos riencias, etnias y tradiciones diversas y con
y obtencin de consenso. potenciales importantes para el trabajo con
la comunidad. Tal iniciativa debe tener Adems, la participacin de la comunidad es

tambin el efecto de provocar, en los agen- fundamental en las discusiones, los anlisis
tes de los SILOS, una mayor conciencia so- y aprobacin de los estudios de impacto am-
bre la atencin que merecen tales personas. biental (EIAs), conforme visto anterior-
mente.
La vigilancia como instrumento de accin ambiental
contar con su apoyo para desarrollar las

Accin ambiental: medidas medidas exigidas por la situacin identi-
preventivas y correctivas ficada. Esos actores pueden ser internos a
los SILOS o externos a ellos, ser organi-
En esta parte vamos a tratar de las acciones zados o no, estar despiertos en relacin al
necesarias para implementar las medidas problema o no.
preventivas y correctivas con respecto a la
vigilancia ambiental, que sean decididas por
los agentes responsables en conjunto con la Los actores sociales como agentes
comunidad involucrada. Tales acciones son: de vigilancia ambiental
identificacin de propuestas de accin;
desarrollo de procesos de comunica- Para actuar con tales actores sociales hay
cin, formacin y educacin ambienta- que determinar cules son ellos, sus influen-
les; cias sociales, polticas y culturales y cules
desarrollo del proceso de decisin; son los agentes de cambio que podran ayu-
dar en las decisiones y en las acciones para
implementacin de acciones preventivas
mejorar las condiciones de salud ambiental
y correctivas; de la comunidad asistida por el SILOS.
evaluacin y monitoreo.
Problemas como los relacionados con basu- a Agentes internos. En los SILOS, adems
ra, contaminacin del agua, del aire, de identificar los sectores involucrados en
polucin sonora, envenenamiento de alimen- determinada accin de vigilancia ambiental,
tos por qumicos o microbios tienen el poder hay que identificar los agentes que mejor
de conmover y movilizar toda la comunidad. podran actuar: liderazgos, personas intere-
Este es un hecho con el cual se debe contar, sadas en los problemas detectados, con faci-
como una fuerza, y no del cual se deba huir lidad de establecer contactos y trabajar en
como una amenaza. interfase con otras instituciones. A esos les
llamaremos "agentes internos".
Los agentes de los SILOS tienen responsabi-
lidad pblica. Por lo tanto, buscan en Para trabajar con eficacia con los agentes
ltima instancia, no solo el buen funciona- internos hay que conocer sus caractersticas
miento de sus departamentos, sino tambin, y responsabilidades individuales en las
la mejor condicin de salud de su comuni- acciones de vigilancia ambiental. Para los
dad. As, cuando los problemas "de afuera" agentes internos a los SILOS se supone que
se evidencian como crticos para la salud de no haya mucha dificultad en identificar esas
todos, hay que buscar las soluciones a estos caractersticas y responsabilidades. El pro-
problemas, especialmente cuando tales solu- blema puede ser quizs la determinacin de
ciones exijan la participacin de otras las nuevas responsabilidades de vigilancia
instancias pblicas y privadas. ambiental, para las cuales hay que cambiar
rutinas y procedimientos. Esos agentes
En las medidas correctivas o preventivas de internos fueron divididos en tres grupos en
vigilancia ambiental, en general diversos la primera parte.
actores estarn involucrados y hay que
D
Agentes externos. En los grupos externos Otras medidas dependern primordialmente
a los SILOS interesados, responsables o de gobiernos provinciales y Racionales,
sometidos a problemas ambientales, tambin como la determinacin de patrones generales
hay que identificar agentes con los cuales se de calidad ambiental, de emisin de conta-
pueda contar. Esos agentes externos en minantes en el agua, aire, suelo, alimentos;
general son: poltica de produccin de energa; poltica de
uso de recursos naturales (recursos hdricos,
agentes gubernamentales: como minerales, energticos, etc.); polticas de
tcnicos y representantes de rganos produccin agrcola y sus procesos y otros.
de obras pblicas, medio ambiente,
saneamiento, agricultura, planifica- Los agentes gubernamentales deben recono-
cin yfinanzasy rganos provincia- cer el papel de los SILOS para:
les o federales con actuacin en este
campo; actuar como sistema de alarma, ya
agentes privados: que representan que es el foro ms capacitado para
los intereses de las empresas, detectar y prever las consecuencias
industrias, establecimientos comer- de problemas ambientales para la
ciales y de servicios; salud humana;
agentes de la comunidad: en espe- provocar y/o exigir la actuacin de
cial de las organizaciones de la los rganos responsables por las
sociedad civil y movimientos socia- medidas preventivas o correctivas
les, asociaciones de barrio, club, necesarias, incluyendo la formula-
iglesias, comunidades de base, cin de las leyes necesarias y la
sindicatos y otros. ejecucin de obras y otras accio-
nes educativas o de control;
Agentes gubernamentales coordinar (como poder pblico)
y/o participar de la organizacin
Acciones de prevencin en trminos de del proceso de decisin e imple-
vigilancia ambiental en general se basan en mentacin de las medidas de salud
medidas de competencia del poder pblico ambiental necesarias, incluso
municipal: planeamiento urbano, obras de colaborando con la capacitacin de
saneamiento, obras de recuperacin de reas personal en las reas de su compe-
degradadas (incluso reforestacin), elabo- tencia.
racin y promulgacin de leyes que pongan
lmites a acciones y establezcan sanciones, A partir de este reconocimiento el agente
creacin de consejos locales con partici- gubernamental debe actuar segn los dems
pacin de las instancias responsables y de la procedimientos de vigilancia ambiental
comunidad, promocin de educacin am- recomendados.
biental, orientacin de agricultores en el
empleo de plaguicidas y en el manejo del Agentes privados
suelo, establecimiento de reas de recrea-
cin, planeamiento y organizacin del tr- Gran parte de la actividad privada de empre-
fico, creacin de espacios para actividades sas, industrias, actividades agrcolas y
de jvenes y otros, adems de todas las comerciales est haciendo un esfierzo para
competencias del rea de salud. compatibilizar sus acciones con respecto al
medio ambiente y proteccin a las personas. poder informar a los agentes de fiscali-
Sin embargo, tal esfuerzo resulta, en algunos zacin.
casos, en beneficios econmicos para la
propia empresa. Pero otras veces resulta en Agentes de la comunidad
gastos que, aunque sean casi siempre en
mucho inferiores a los costos ambientales y Entre los grupos de la comunidad involu-
sociales producidos por la degradacin o crados con las acciones de vigilancia
contaminacin del medio (gastos para el ambiental hay que distinguir tres clases
poder pblico), tienden a aumentar sus diferentes: los grupos o personas direc-
precios y disminuir sus lucros. Por eso, no tamente afectadas por el problema que se
estarn dispuestos a tomar las medidas para busca atacar; las organizaciones que puedan
sanear el medio ambiente sino en funcin de representar sus intereses o los de otros
una obligacin legal. Los agentes privados grupos amenazados por el mismo tipo de
deben: cuestin.
defender los principios de responsa- La movilizacin de la poblacin amenazada

bilidad social y "justicia de merca- por los problemas ambientales es esencial al
do", vale decir que los costos planeamiento y desarrollo de las acciones
ambientales sean asumidos por todas relativas a ellos. Agentes que puedan
las empresas segn el principio representarlos deben ser invitados a colabo-
contaminador-pagador; rar con los SILOS y siempre que sea posible
discutir con la participacin de todas se debe contar con apoyo organizacional y
las partes interesadas (pblico material para ejercer esta ayuda. Adems,
afectado, especialistas, gobierno), en general se puede contar con la disponi-
para que las prdidas y las ganan- bilidad de algunos jvenes estudiantes,
cias recurrentes de las restricciones madres, profesores, religiosos, para formar
ambientales sean el resultado del grupos de ayuda. Se pueden proponer
consenso y basadas en todas las pequeos proyectos con jvenes desemplea-
informaciones relevantes y disponi- dos que al mismo tiempo los ocupe, les
bles; traiga alguna satisfaccin y les eduque.
aceptar las sanciones y plazos para Finalmente, se puede y se debe contar con la
garantizar la eficacia de las restric- capacidad organizacional de asociaciones de
ciones previstas (muchas leyes de barrio, iglesias, escuelas, sindicatos y otras
proteccin ambiental no llegan a organizaciones no gubernamentales (ONGs)
tener resultados porque el gobierno para organizar la comunidad directamente
local no prev, en ley, lo que pueda afectada.
suceder en el caso de su
incumplimiento). Un ejemplo de accin con la comunidad
afectada es la formacin de grupos de
Adems, los agentes privados pueden cola- moradores que, con la orientacin de un
borar con lafiscalizaciny monitoreo de los agente preparado, hagan investigaciones de
indicadores de contaminacin, polucin o reas de vertederos clandestinos, medicin
degradacin para verificar si las medidas de bsica de la calidad del agua, deteccin de
control ambiental sugeridas resultaron efecti- habitaciones sin saneamiento. Hay diversas
vas. La accin de fiscalizacin y el moni- experiencias en ese sentido, especialmente
toreo puede ser facilitada por los SILOS, ya con estudiantes.
sea por disponer de los instrumentos o por
Algunas medidas de prevencin y correccin D

Bloque de anlisis de coyuntura: donde se
de problemas ambientales pueden tener un analizan los aspectos sociales, culturales,
alcance mayor y movilizar grupos no direc- polticos y sociolgicos.
tamente afectados pero s interesados en la
cuestin. Hay que identificar su capacidad a
Bloque tcnico: donde hay las discusio-
y su inters e invitarlos tambin a contribuir nes tcnicas.
al proceso. Las principales instituciones que
pueden apoyar son: las universidades, cen- D
Bloque solucin: donde se discuten los
tros de investigacin, sindicatos, rganos de problemas y se obtiene, por consenso, las
comunicacin y ONGs locales, nacionales o alternativas de soluciones y los posibles
internacionales. Tener la colaboracin de apoyos.
tales grupos puede representar la diferencia
entre obtener o no xito en las acciones de Una vez entrenados, los actores pasan a ser
vigilancia ambiental. agentes de vigilancia ambiental en los
SILOS. A continuacin vamos a describir
El Programa Marco de Atencin al Medio los procedimientos propuestos para la
(PAM), recomienda que muchas actividades divulgacin de la informacin de forma de
de educacin comunitaria se realicen en los garantizar mejores posibilidades de xito de
propios lugares donde se genera un proble- la vigilancia ambiental.
ma de contaminacin ambiental, por ejem-
plo, donde se manipulan alimentos, matan-
zas caseras y otros. Por otro lado, el PAM Divulgacin de informaciones o
resalta que los mtodos utilizados en las propuestas de accin
sesiones educativas deben procurar la
participacin activa de los asistentes, Con excepcin de las informaciones explci-
posibilitando as la reflexin comn e tamente evaluadas como sigilosas/peligrosas
involucrando a los asistentes en la bsqueda (por ejemplo, datos incompletos o prema-
conjunta de soluciones. Se recomienda turos que puedan causar pnico indebido o
tambin el trabajo en grupos pequeos (doce perjudicar equivocadamente a personas/
personas) de forma a posibilitar que las grupos), lo ms indicado es que siempre se
informaciones sean ms adecuadas a las divulguen las informaciones sobre problemas
personas indicadas y favorezcan el cambio ambientales que requieran medidas y garan-
de actitudes por la posibilidad de discutir e tas para asegurar la salud de la comunidad.
intercambiar experiencias y por facilitar la
reflexin critica comn.
A quin y para qu divulgar
Segn el PAM, el tiempo necesario para que
un grupo asimile informaciones, reflexione
crticamente y plantee soluciones a un Todos los grupos o personas involucrados en
problema es de unas 10 horas de trabajo de el problema deben recibir las informaciones
grupo. En general los asuntos pueden ser pertinentes y ser invitados a participar en el
proceso.
discutidos en cuatro bloques temticos:
D
Bloque introductorio: donde se expresa lo Algunos principios de comunicacin deben
que se desea y se define la metodologa de ser respetados para que haya de hecho una
las reuniones. divulgacin eficaz: el lenguaje debe ser
accesible y la forma debe ser por lo menos
parcialmente oral, siempre que la comunidad Los SILOS que proponen las acciones deben
est involucrada, ya que la mayora de las estar preparados para divulgar y comunicar
personas no tienen facilidad de leer ni a la comunidad, una vez que sea necesario
acceso a las publicaciones usuales. movilizar la opinin pblica para obtener
mejores resultados. Para eso se pueden valer
Con la divulgacin de las informaciones de peridicos, radio, televisin y folletos.
acerca del problema en cuestin y de las
propuestas de acciones preventivas y Las acciones de comunicacin y educacin
correctivas, se desencadena un proceso de ambiental son tan necesarias que es siempre
decisin al cual se invitan los grupos que conveniente que los SILOS tengan su propia
debern actuar en conjunto para solucionarlo estructura y organizacin para promoverlas.
(agentes internos y externos involucrados). Algunas acciones debern ser permanentes y
Al mismo tiempo, hay que esclarecer las otras especialmente planeadas para emergen-
personas, estudiar ms la cuestin, capacitar cias especficas.
a los agentes y a la comunidad para que sea
posible implantar las medidas en la forma y Algunos ejemplos de acciones de comunica-
en la medida que sean decididas. A este cin y de educacin ambiental permanente,
proceso lo designamos como formacin y pueden ser:
educacin ambientales.
con grupos de gestantes para
A continuacin hablaremos de estos dos concientizacin de los problemas
temas: el proceso de decisin y de ambientales (incluso qumicos
comunicacin y la formacin y educacin peligrosos) que suelen afectar a las
ambientales. madres y los nios en los procesos
pre y perinatales y en los primeros
aos de vida;
Desarrollo de procesos de comunica- con grupos de jvenes para educa-
cin, divulgacin y educacin cin sexual, incluso por qu y
cmo evitar el embarazo precoz;
Cuando, al detectar el problema, se propo- reuniones de la comunidad intere-
nen soluciones lo ms probable es que estas sada en saneamiento e higiene.
exijan la participacin de varios agentes no
suficientemente preparados para hacerlo con Algunos ejemplos de acciones de comunica-
eficacia. Esto ser frecuente por lo menos cin y educacin ambiental de emergencia,
en los prximos aos, ya que la cuestin del pueden ser:
ambiente alterado es una novedad para la
mayor parte de las personas, empezando campaas sobre epidemias como el
solamente en los ltimos aos a ser objeto clera, para diversos pblicos, en
de enseanza en los cursos regulares bsicos comunidades amenazadas;
o superiores. reuniones para informar a trabaja-
dores y comunidades cercanas
Por otro lado, es de esperar que en los sobre procedimientos de preven-
prximos aos aparezcan muchas novedades cin, de socorro y de organizacin
en trminos de soluciones para esos pro- para garantizar sus derechos en
blemas, ya que el campo de investigacin y caso de industrias en las cuales se
desarrollo de tecnologas en esta rea est en detecten niveles peligrosos de
pleno crecimiento. emisin.
Una sugerencia: educacin, salud y medio seguidas de reuniones con representantes de

ambiente son prioridades en los tiempos cada grupo para decisiones finales. Importa
actuales. Todas las instancias sociales con sobre todo que las decisiones puedan incor-
acciones involucrando tales prioridades porar las sugerencias de todos los involu-
deben contar con el apoyo de todos. Por lo crados y que sean bien conocidas, incluso
tanto, al proponerse acciones de educacin las razones de las opciones hechas.
ambiental relacionadas al sistema de salud,
lo ms probable es que haya facilidad para Como siempre, los recursos son limitados,
obtener recursos de gobiernos, empresas e incluso el tiempo, por lo que hay que
instituciones financieras. Hay que emplear priorizar las acciones. Esto debe ser tam-
esa posibilidad para reforzar los programas bin un producto del proceso de decisin y
de vigilancia ambiental. puede ser consensual o puede exigir el
empleo de instrumentos ms o menos deta-
llados. Un ejemplo de instrumento para esa
Desarrollo del proceso de decisin finalidad fue recomendado en la seccin
sobre "criterios de evaluacin ambiental
Trabajar con grupos de diversas proceden- rpida".
cias, diversas responsabilidades y diversas
funciones puede aportar mucha eficacia a la
actuacin de vigilancia ambiental, pero hay Implementacin de medidas
que hacerlo con cuidado y sabidura. preventivas y correctivas
A nadie le agrada trabajar en un proyecto en Cuando se identifica a los agentes ms

el cual no participa de las decisiones. Y por importantes involucrados en el proceso y
buena razn, todos tienen su experiencia, su cuando la toma de decisin involucra a los
conocimiento de la situacin en la cual diversos agentes, la implementacin de las
actan, adems de sus opiniones, competen- acciones ser sencilla y efectiva.
cia tcnica y profesional. Ciertamente
tendrn contribuciones para mejorar las La vigilancia ambiental es un rea en la
propuestas y as maximizar los resultados. cual las medidas preventivas son las ms
esenciales. Lo que es ms, en general, tales
Por lo tanto, hay que involucrar a todos los medidas son de responsabilidad que sobre-
agentes o grupos necesarios para actuar en la pasa la competencia de los SILOS. Sin
solucin del problema en la fase de toma de embargo, son tambin de su'responsabilidad,
decisin. Este proceso puede ser rpido o as algunas veces la iniciativa puede venir de
ms lento, dependiendo de la urgencia de las los propios SILOS. En todos los casos, para
acciones, su plazo de ejecucin y la cantidad implementar las acciones preventivas y co-
de sectores o grupos involucrados. Tratndo- rrectivas cabe al poder pblico tomar las
se de acciones urgentes, de corto plazo, que medidas para cumplir su parte en el proceso
involucran pocos grupos de personas, se y garantizar que los dems responsables
puede trabajar con los diversos agentes al cumplan sus cometidos. Le compite tambin
mismo tiempo. Ya en acciones de ms lar- actuar como mediador en la solucin de los
go plazo, con diversos agentes, podr ser conflictos generados en la fase de decisiones
mas eficaz trabajar en grupos homogneos y gerenciar el proceso de implementacin de
separados para las discusiones iniciales y las acciones decididas.
presentacindepropuestas/recomendaciones.
En general, el rgano de salud ambiental orientar la distribucin de recursos. Debe

debe liderar el proceso, pero algunas veces ser un proceso permanente para aumentar la
la gerencia de la implementacin se quedar eficiencia y la eficacia, y su aplicacin
con otros rganos de gobierno. En este caso supone un espritu abierto capaz de ejercer
corresponder a los SILOS cumplir su parte crtica constructiva. Debe siempre basarse
mantenindose atentos para detectar dificul- en informacin vlida, pertinente y sensible.
tades en todo el sistema y cuidando para que
todo pase como fue acordado. En el caso de
que la gerencia de la implementacin se
El proceso de evaluacin debe tener
quedara con los SILOS, hay que establecer
inicio en el comienzo de la planificacin
un sistema eficiente de flujo de informa-
del proyecto de capacitacin de agentes
ciones para verificacin de las acciones
de vigilancia ambiental y tener claro las
(evaluacin), para correcciones de ruta y
metas especificadas en trminos operati-
comunicacin de los resultados.
vos, las actividades y resultados bien
definidos de forma que puedan ser
medibles y las relaciones entre activi-
Evaluacin y monitoreo del proceso
dades y metas.
El proceso de decisin lleva a una organi-
zacin de los agentes. En general, esta
misma organizacin deber mantenerse a lo Buenas evaluaciones necesitan de indicado-
largo del proceso de implementacin con la res y criterios. Los indicadores son varia-
funcin de hacer una evaluacin permanente bles y los criterios son normas que se em-
de las acciones. Tal evaluacin se basa en plean en la evaluacin para facilitar la
dos sistemas: determinacin (directa o indirecta) de modi-
ficaciones intervenidas. Deben ser vlidos,
n sensibles, objetivos y especficos. Un buen
De corto plazo, informaciones e interco-
indicador para el caso de la formacin de
municacin sobre el proceso, apuntando el
agentes de vigilancia ambiental es el nivel de
acierto o no de las estrategias empleadas, la informacin y las aspiraciones que el actor
satisfaccin de las personas con su desem- tena al comienzo del proceso y despus. Por
peo y con el desempeo de las dems y, tanto, se puede pedir que cada uno haga un
principalmente, sugerencias para cambios en listaje al inicio del entrenamiento y hacer
tiempo hbil para mejorar el proceso. comparaciones al final.
G
De ms largo plazo, aplicacin de
instrumentos de evaluacin de resultados, El proceso de evaluacin
que podr concluir con el trmino de las
acciones, su correccin en grandes lneas o El proceso debe ser flexible, adaptado a las
su repeticin. Muchas veces tales instru- situaciones y circunstancias, y debe constar
mentos son exigidos por las organizaciones de:
de apoyo que, en este caso, podrn indicar
instrumentos propios. especificacin del tema de la
evaluacin;
Evaluacin qu se pretende evaluar? un
programa, un servicio, una
La evaluacin es un instrumento de gestin institucin?
para mejorar programas y actividades y a qu nivel orgnico?
qufinalidadtiene? proceso porque una recomendacin en gene-

qu limitaciones? ral no puede ser adoptada al momento o sea
a quin comunicar los resultados requiere tiempo. De cualquier modo, es
de la evaluacin? fundamental en la formacin de agentes de
qu informacin se necesita? vigilancia ambiental porque de este modo se
cules son las fuentes disponibles? sienten parte de las soluciones. A partir de
es adecuada la informacin disponi- la experiencia y de las informaciones apren-
ble o se necesita obtener/generar didas en su formacin como agente, l debe
otros datos de otras fuentes (infor- recomendar a los tomadores de decisin
mes oficiales sobre salud y medio medidas concretas para mitigar o prevenir
ambiente, documentos de poltica o una dada situacin. Se sugiere que las reco-
sea planes, leyes, datos epidemiol- mendaciones sean realsticas, genricas o
gicos, informe de calidad del especficas conforme el caso, pero siempre
medio, informacin demogrfica de fcil comprensin. El proceso de reco-
estadstica); mendar presupone un acompaamiento para
las informaciones disponibles son verificar el cumplimiento de las recomenda-
suficientes, y utilizables? Caso ciones. En el proceso hay que reafirmar las
negativo realizar encuesta especial, recomendaciones que no fueron adoptadas y
elegir un muestreo, fax, correspon- evaluar el por qu no se las adopt y refle-
dencia directa. Planear detalla- xionar sobre el asunto.
damente la ejecucin de la encuesta:
tipo y cantidad de personal indis- Es un proceso fundamental, pero no es fcil.
pensable, duracin de los perodos Muchas veces las recomendaciones no son
de obtencin y de anlisis (tiempos), aceptadas. Pero no deben haber frustraciones
tratamiento de los datos, costos. porque, como hemos dicho, es un proceso
Cuando se trata de una gran encues- que requiere tiempo para sensibilizar a los
ta, proponer piloto. tomadores de decisin y administradores.
Las evaluaciones deben presentar la eficien-

cia (la relacin entre resultados/medios Ley y medio ambiente
financieros, recursos humanos y materiales)
la comparacin, el volumen de personal No se podra concluir este Manual sobre
entrenado con la cifra utilizada durante un Vigilancia Ambiental sin hablar un poco
perodo de tiempo, la comparacin entre la sobre algo muy fundamental que interfiere
poblacin efectivamente atendida con la directamente en los destinos de la proteccin
cobertura de los servicios y la comparacin del medio ambiente y de la salud pblica,
entre los fondos con el presupuesto son que es el aparato legal de los pases.
valiosos instrumentos de evaluacin que
pueden redireccionar las polticas y las La legislacin ambiental no es algo reciente
acciones de proteccin al medio y a la salud en la historia del hombre. Los antiguos
pblica. Deber considerar los logros del romanos y babilnicos posean leyes de
objetivo de la mejora de la calidad ambien- control ambiental. En Inglaterra, ya en
tal y disminucin de la morbimortalidad. 1273 fue promulgada una ley limitando la
quema del carbn. Hasta la dcada de los
Las evaluaciones deben resultar en recomen- setenta de este siglo, los problemas ambien-
daciones. Pero recomendar no debe ser una tales eran tratados a travs de la ley comn
accin puntual pero s un proceso. Es un (derecho consuetudinario) y se basaban en
principios ligados a la propiedad privada. O casos estn revestidos de un gran rigor. En

sea, los disturbios que pudieron afectar a la 1991 Argentina estableci sanciones que
propiedad, el sosiego o el bienestar de pueden llegar hasta US$100.000 por cada
alguien era juzgado por la ley comn. Hoy infraccin ambiental, y en 1992 se promulg
da este procedimiento cuenta con leyes una Ley Nacional sobre el manejo de resi-
especficas que determinan que quien duos peligrosos que establece responsabili-
contamina el medio ambiente, patrimonio de dades penales y penas de hasta veinticinco
todos, debe pagar su recuperacin. aos de prisin en casos de que se produzca
la muerte de alguien.
Ya por el ao 1960, se saba que la econo-
ma de mercado internacionalmente adoptada Se puede hacer una distincin entre leyes de
no se compatibilizaba con la proteccin control de la polucin y leyes de proteccin
ambiental. Los modelos de desarrollo se al ambiente natural. Estas por indefiniciones
basaban en la alta explotacin de los recur- en cuanto al manejo de las reas protegidas
sos naturales y en los bajos costos del y aquellas por falta o imprecisin de par-
control de la polucin. Se crea que el lucro metros y lmites (nivel mximo de contami-
en contaminar era superior a los costos de la nantes) acaban siendo algunas veces extre-
degradacin ambiental. Por el contrario, los madamente restrictivas a la actividad huma-
costos sociales eran muy superiores a las na ocasionando, en muchos casos, perjuicios
ganancias del mercado. Solamente por a las poblaciones autctonas y a las activi-
medio de las legislaciones surgidas a partir dades productivas. Otras leyes no toman en
de la dcada de los setenta, debido al cuenta los aspectos econmicos y tecnolgi-
aumento de la conciencia general sobre los cos, volvindolos inaplicables.
desequilibrios en los ecosistemas, fue que
tuvo inicio una tendencia de internalizar los Pese a los progresos obtenidos, en gran
costos ambientales a las actividades econ- parte como consecuencia de la Conferencia
micas, reconociendo los costos sociales de la de Ro sobre Medio Ambiente y Desarrollo
polucin. (UNCED-92), persisten grandes ineficincias
en las legislaciones de la mayor parte de los
Hasta que todos los pueblos no hayan adop- pases en cuanto al uso, transporte, almace-
tado instrumentos legales eficientes de namiento y comercializacin de productos
proteccin ambiental no se podr lograr el txicos y sustancias peligrosas; calidad de
desarrollo con sustentabilidad. Desafortuna- los ambientes de trabajo; reduccin, reci-
damente no muchos pases poseen legislacio- claje y disposicin adecuada de residuos
nes que incorporen el principio poluidor/ slidos; uso racional de energa de forma a
contaminador-pagador. Pocos tienen insti- reducir la formacin de C02 y otros gases
tuida la obligatoriedad de estudios de responsables por el efecto invernadero;
impacto ambiental. Hay reducidas legisla- polucin causada por vehculos automotores;
ciones fijando patrones de emisin de evaluacin y auditora ambiental; residuos
contaminantes o poluentes o de transporte atmicos; tecnologas limpias; reduccin de
transfonterizo de residuos. En otros pases, la produccin y utilizacin de CFCs; erosin
hay legislacin estricta pero no reglamen- de los suelos; contaminacin del agua por
tada. microorganismos y por metales pesados.
Los procesos para la obtencin de las leyes Las cuestiones de contaminacin o de polu-
en general y de las ambientales en parti- cin ambiental, a travs de acciones popu-
cular son muy poco flexibles y en algunos lares individuales o colectivas, son remiti-
das al derecho civil y en algunos casos al Por fin, la vigilancia ambiental debe
cdigo penal. En algunos pases, como conseguir que las leyes sean adoptadas o
Brasil, se han proliferado los juzgados de reformuladas de forma a reconocer, pro-
pequeas causas que de forma gil juzgan y mover y consolidar el proceso de democra-
mitigan los conflictos de orden ambiental. cia participativa con la participacin popular
En otros, como Argentina, las infracciones de las comunidades campesinas, indgenas
ambientales responsabilizan criminalmente urbanas o rurales en la vida poltica, jurdica
tanto a las personas jurdicas (industrias, y econmica de los pases. En este sentido,
fbricas, actividades comerciales), como a las leyes pueden fortalecer los instrumentos
las fsicas (directores, gerentes o respon- polticos de descentralizacin y estimular la
sables por las actividades contaminantes). igualdad de oportunidades. La asignacin
por ley de mayores recursos financieros
Los protocolos, acuerdos y cartas firmados nacionales a los municipios y de reglamentos
por los pases, mientras no sean leyes para inversiones pblicas de salud, sanea-
acaban por reflejarse en la elaboracin de miento y medio ambiente, mediante la parti-
sus instrumentos legales. En este sentido, cipacin formal de la sociedad, son medidas
los Tratados de la UNCED 92 y la Agenda de alta prioridad del desarrollo sostenible y
21 pueden ser considerados como la Carta deben ser meta de todos los gobiernos y
Magna de las cuestiones ambientales y se pueblos.
recomienda su lectura.
Las condiciones de salud en las Amricas - Serie Ambiental No. 10, OPS, 1992.
Apuntes Curso Internacional de Atencin Sanitaria al Medio Ambiente, Gobierno de Navarra,

Imprenta Zubillaga, 1988.
Assar, M. Guide to Sanitation in Natural Disasters. WHO, 1992.
Bregman, Jacob. Environmental Impact Statement. Lewis Publishers, 1992.
Butrico, F.A. Resource Management in Great Lakes Basin. Health Lexington Books, 1971.
El Ruido. Criterios de Salud Ambiental 12. OMS/OPS/PNUMA, 1992.
Heinke, Gary Henry J. Environmental Science and Engineering, Prentice Hall, 1989.
Konning, Henk de. La Salud Ambiental y la Gestin de los Recursos de Agua Dulce en las
Amricas. Serie Ambiental No. 10, OPS, 1992.
La Grega, Evans Jeffrey. Hazardous Waste Management, McGraw Hill, 1994.
Linvil, Rich, Environmental Systems Engineering, McGraw Hill, 1973.
Naar, John. Design for a Livable Planet, Harper and Row Publishers, 1990.
Pericles, Silvia. Acstica Arquitectnica. Edies Engenharia e Arquitetura, 1971.
Plaguicidas y Salud en las Amricas, Serie Ambiental No. 12-OPS, 1993.
Programa Marco de Atencin al Medio, Para los Sistemas Locales de Salud, Organizacin
Panamericana de la Salud, 1992.
Riesgos del Ambiente Humano para la Salud, Publicacin Cientfica 329, OPS, 1993.
Serie HSP/Manuales Operativos PALTEX Volumen IV, N0 13
MANUAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE

INFECCIONES HOSPITALARIAS
Samuel Ponce de Len R.
Enriqueta Barid M., Sigfrido Rangel-Frausto

Jos Luis Soto H., Sergio Wey B.
Mussaret Zaidi J.

1996
Ponce de Len R., Samuel
Manual de prevencin y control de infecciones hospitalarias /
Dr. Samuel Ponce de Len R.,[et al]. Humberto Novaes, ed.
xviii, 128 p. : UT - (HSP/Manuales Operativos PALTEX Volumen FV / No. 13)
ISBN 92 75 32183 3
I. Ttulo II. Novaes, Humberto III. Barid M., Enriqueta IV. Rangel-Frausto, Sigfrido
V. Soto H., Jos Luis VI. Wey B., Sergio VII. Zaidi J., Mussaret VIII. (Serie)
1. SISTEMAS LOCALES DE SALUD-organizacin
2. INFECCIN HOSPITALARIA-prevencin y control 4. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
NLM WX167
Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de Amrica Latina y se pubca dentro del Programa Ampliado
Desarrollo.
ISBN 92 75 32183 3
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las
De las opiniones expresadas en la presente pubcacin responden nicamente los autores.

Acerca de los Autores
Samuel Ponce de Len R. Jefe de la Divisin de Epidemiologa Hospitalaria. Instituto Nacional

de Nutricin. Mxico.
Enriqueta Barid M. Jefa del Servicio de Ciruga, Hospital General #8, Instituto Mexicano del
Seguro Social. Mxico.
Sigfrido Rangel-Frausto. Investigador, Divisin de Epidemiologa Hospitalaria, Instituto

Nacional de Nutricin. Mxico.
Jos Luis Soto H. Jefe de Infectologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.

Mxico.
Sergio Wey B. Epidemilogo hospitalario. Hospital Universitario de la Universidad de S

Paulo. Brasil.
Mussaret Zaidi J. Investigadora, Divisin de Investigacin, Hospital O'Horan. Mxico.
iii
Contenido
IX
Agradecimientos
xl
Presentacin
Epidemiologa de la infeccin intrahospitalaria

Mtodos epidemiolgicos
Transmisin *
Organizacin y responsabilidades para la prevencin y
control de infecciones intrahospitalarias 9
9
Los fundamentos del programa de control
Funciones y organizacin del Comit de Control

17
de Infecciones Intrahospitalarias
Programa de control de infecciones intrahospitalarias I7
Comit de Control de Infecciones Intrahospitalarias I7
Vigilancia y notificacin de infecciones intrahospitalarias 21

21
reas de vigilancia
22
Fuentes de informacin
2
Sistemas de aislamiento de pacientes 8
Antecedentes ^
"Precauciones Estndar" y precauciones basadas
2
en la transmisin "
Precauciones de aislamiento ^2
32
Precauciones Estndar
Precauciones por transmisin 33
Resumen de los tipos de precauciones y de los pacientes
que las requieren '6
Funciones de una unidad de epidemiologa hospitalaria 39

Definicin de la unidad 39
Ejemplo de caso 39
Desinfeccin y esterilizacin 43
Antispticos y desinfectantes 43
Desinfectantes 44
Mtodos de esterilizacin 48
Control de calidad 50
El laboratorio de microbiologa en el control de infecciones 52

Identificacin de microorganismos 52
Susceptibilidad antimicrobiana 53
Identificacin de microorganismos como responsables
de epidemias 54
Cultivo de pacientes, personal y superficies ambientales 58
Recomendaciones para el banco de sangre 59
Antibioticoterapia y nuevos patgenos hospitalarios 60

Antibioticoterapia 60
Evolucin de la resistencia a antibiticos 61
Mecanismos de resistencia 62
Reservorios de bacterias resistentes 62
Factores predisponentes 63
Control de la resistencia a antibiticos 63
La salud del trabajador del hospital 69

Prevencin de la transmisin de la infeccin por VIH
en trabajadores de la salud 70
Riesgos de adquisicin intrahospitalaria 73
Riesgos de transmisin y adquisicin de tuberculosis 73
Medidas generales de prevencin 74
Precauciones durante el cuidado de pacientes
con sospecha diagnstica 75
Evaluacin y seguimiento del personal de salud 75
Consideraciones sobre el uso del BCG 76
BCG en el personal de salud 77
Hepatitis por virus 78
Otras infecciones 79
La higiene de los trabajadores y la limpieza de las reas del hospital 82

Higiene del personal hospitalario 82
Aseo de superficies ambientales del hospital 84
Manejo de ropa hospitalaria 86
Manejo del desecho hospitalario 87
vi
Infecciones intrahospitalarias ms frecuentes 91
Infecciones en reas de alto riesgo 91
Infeccin nosocomial de vas urinarias 96
Bacteremias y otras infecciones endovasculares 98
Infecciones endovasculares 102
Neumona nosocomial 104
Interrupcin de la transmisin de microorganismos 107
Infecciones de heridas quirrgicas 108
Diarrea nosocomial . " 117
Epidemias intrahospitalarias 121
vii
Agradecimientos
El presente manual es el resultado del trabajo de un grupo de personas que con su entusiasmo
han facilitado su publicacin. Destaca la labor del Dr. Humberto de Moraes Novaes quien plane,
organiz y vigil el trabajo. Su inters, apoyo y estmulo constantes fueron la principal fuente
de energa para esta empresa.
Tambin sobresaliente fue el apoyo que brind el Programa de Infecciones Hospitalarias del
Center for Disease Control (CDC) de Atlanta, Estados Unidos, al cual el autor hizo una visita
relmpago. Desinteresadamente, Julia Garner, Robert P. Gaynes, William R. Jarvis, Denise M.
Cardo y William J. Martone, facilitaron informacin, sugerencias y comentarios de gran utilidad.
El trabajo de los autores de diversas secciones fue puntual y meticuloso. Un agradecimiento

especial al Sr. Hugo Arroyo por su asistencia para la elaboracin del escrito.
Los autores
IX
Presentacin
Papel de la OPS/OMS en la prevencin y control de infecciones

hospitalarias
La ciencia de la epidemiologa hospitalaria comenz a tomar impulso en los hospitales
en el campo de la prevencin y control de infecciones nosocomiales. Est fuera de discusin que
la tasa de infeccin entre los enfermos hospitalizados no debe ser mayor que el 7%, y que una
tasa elevada atribuible a infecciones intrahospitalarias prolonga la hospitalizacin de cinco a diez
das en promedio. Considerando que Amrica Latina y el Caribe tienen alrededor de un milln
de camas en los establecimientos de salud, con un costo total estimado de construccin e
instalacin alrededor de US$100.000/cama, y un costo de cama/da entre US$ 50.00 y
150.00/da*, podemos fcilmente calcular el fabuloso perjuicio diario que sufren los hospitales
de la Regin con este tipo de patologa.
Pese a los esfuerzos de los pases para enfrentar este problema, se pudo observar por el
anlisis de una reciente publicacin de la OPS que solamente 5% de los hospitales informan tener
comits con programas regulares de control de infecciones hospitalarias, con actividad permanente
en estos establecimientos". Amrica Latina y el Caribe presentan entre 15.000-17.000
establecimientos con camas, de los cuales solamente 30% tienen ms de 70 camas. Si bien
existen grandes centros mdicos, pblicos o privados, comparables a los ms avanzados de
cualquier otro continente, una cantidad razonable de estos hospitales no resistira una mnima
evaluacin para garantizar una calidad "total".
Durante el perodo comprendido entre 1978 (Reunin de Alma Ata) y 1988, el subsector
de servicios de salud, relacionado a la asistencia mdica-hospitalaria, recibi muy poca atencin
en Amrica Latina. Solamente a partir de 1988 es que la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) nuevamente pas a considerar el rea de hospitales como prioritaria, as como a los dos
a tres millones de trabajadores que ejercen sus actividades profesionales en hospitales
latinoamericanos.
A fines de 1989, la OPS, conjuntamente con la Sociedad de Epidemiologa Hospitalaria

de los Estados Unidos de Amrica (SHEA), organiz una Conferencia Regional sobre Prevencin
y Control de Infecciones Nosocomiales, con la participacin de Argentina, Bermuda, Brasil,
Novaes, H.M. Conceptual Analysis and Assessment of Selected Programs in Latin America.
OPS/OMS, Serie/SILOS No.6, Washington, D.C., 1990.
** OPS/OMS. Directorio Latinoamericano y del Caribe de Hospitales, Washington, D.C.,

1995.
XI
Canad, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Estados Unidos de Amrica, Guatemala,
Jamaica, Mxico, Panam, Per, Puerto Rico, Islas Turcas y Caicos, Uruguay y Venezuela*.
Los objetivos de esta Conferencia fueron formulados para estimular la implementacin

de mecanismos para retomar la preparacin de normas, en los ministerios de salud de la Regin,
sobre la prevencin y control de las infecciones nosocomiales uno de los ms sencillos
indicadores de calidad hospitalaria. Adems, se propuso la implementacin de nuevos enfoques
para la epidemiologa hospitalaria en los Pases Miembros de la OPS con el objetivo de promover
los mtodos y procedimientos para garantizar la calidad de la atencin mdica en todos los
servicios de los hospitales.
Una de las principales recomendaciones de esta Conferencia, fue de mantener y apoyar

las comisiones nacionales de prevencin y control de las infecciones hospitalarias que funcionan
actualmente y organizaras, en los pases en que no existieran. Paralelamente fue sugerido
regular el funcionamiento de los hospitales de referencia, los cuales, para ser acreditados,
deberan tener un programa de control de infecciones que cumplieran, por lo menos, con los
siguientes requisitos mnimos:
comit de prevencin y control de infecciones hospitalarias, con participacin

multidisciplinaria;
notificacin diaria, con informes mensuales;
vigilancia activa con mtodos de prevencin y control.
En las conclusiones de este encuentro latinoamericano sobre prevencin y control de las

infecciones hospitalarias se constat que:
"la deuda sanitaria de los pases de la Regin, refleja con gran nitidez el grado de deterioro en
que se encuentran los hospitales de Amrica Latina. El grave problema de la falta de prevencin
y control de las infecciones nosocomiales es comparable a la punta de un gran iceberg, lleno de
complejidades, en los miles de hospitales de la Regin, mal equipados, sin manuales de
organizacin, normas y procedimientos; personal sin preparacin y sin motivaciones; as como,
la ausencia de control y garanta de la calidad de la atencin mdica ofrecida". "... Pese,
principalmente, a los esfuerzos de los Ministerios de Salud, continua la inexistencia de autoridad
y de medios para que estas instituciones supervisen los hospitales en sus desvos..."
En los diferentes informes presentados por los pases se not que:
"las dificultades son de naturaleza de los propios diseos de los hospitales, de debilidades
operativas, de falta de recursos humanos yfinalmentede orden financiero".
Los componentes para evaluacin de la calidad de los servicios son numerosos, adems
del control de las infecciones, tales como: evaluacin de eventos nosocomiales o extra-
hospitalarios no infecciosos adversos; evaluacin y uso de productos, como por ejemplo, de los
procedimientos invasivos; manejo de otros riesgos para la atencin mdica; revisin de la
utilizacin de distintos servicios de apoyo clnico; revisin del uso de antibiticos y dems
"La garanta de calidad: el control de infecciones hospitalarias". OPS/OMS, Ed. PALTEX,

Serie SILOS No. 12, 1991. Washington D.C.
xii
medicamentos; revisin de las indicaciones para intervenciones quirrgicas; revisin de las
transfusiones de sangre; uso de tcnicas especiales de diagnstico y tratamiento; condiciones de
funcionamiento de otros servicios, tales como limpieza nosocomial o de la propia lavandera
hospitalaria, etc. En todos ellos se necesitan conocimientos especiales en cada campo, pero
siempre se recurrir a las herramientas epidemiolgicas para las investigaciones evaluativas,
diagnstico e intervencin.
El control de la epidemia de SIDA se fortaleci con las experiencias adquiridas por los
estudios epidemiolgicos de las infecciones en los hospitales. Los epidemilogos de los hospitales
no fueron llamados por su competencia para determinar las vas de transmisin del virus de la
inmunodeficiencia humana, sino tambin por sus conocimientos en educacin, evaluacin de
riesgos para el personal y su comprensin de los problemas para los pacientes. Los programas
de control de infecciones ofrecieron datos importantes para las normas de vigilancia, la difusin
de datos o para las otras recomendaciones. Toda esta experiencia adquirida tambin podr ser
orientada para la "vigilancia de la calidad total" en los hospitales de la Regin.
En realidad, el objetivo fundamental por el cual se instituy el control de las infecciones

en los hospitales fue el de garantizar la calidad de la atencin mdica, con un mnimo de riesgo
para los dems pacientes y el personal hospitalario, que como vimos ya alcanza casi tres millones
de trabajadores, sin contar sus familiares o dependientes. Las fases iniciales de esta propuesta
fueron representadas por la necesidad de controlar las enfermedades diarreicas en los hospitales
en la dcada de 1940; las infecciones estafiloccicas en la dcada de 1950. Ms tarde, en 1970,
fue reconocida universalmente la importancia de las infecciones nosocomiales por el Centro para
el Control de Enfermedades de los EUA (CDC), de fuertes repercusiones en Amrica Latina.
Tambin en los Estados Unidos, a mediados de la dcada de 1970, la Comisin Conjunta

para la Acreditacin de Hospitales (hoy llamada de "acreditacin de organizaciones de atencin
a la salud") ya haca hincapi en el control de las infecciones, al examinar los hospitales. La
Comisin Conjunta de Acreditacin fue creada en 1951 en los EUA, de ndole privada, que
trataba en esa ocasin de introducir y subrayar en la cultura mdico-hospitalaria nacional
conceptos sobre anlisis retrospectivos de casos, a travs de las famosas auditoras mdicas de
los registros mdicos, iniciadas alrededor de 1955.
Progresivamente, esta "cultura de calidad" fue ocupando varios espacios acadmicos e

institucionales en los Estados Unidos de Amrica, obligando a las comunidades a presionar a los
legisladores para la aprobacin de leyes ms complejas, y la creacin de entidades particulares
en los Estados para evaluar las cuentas pagadas por la seguridad social, hasta que, en 1986, la
Comisin Conjunta lanza un nuevo proyecto denominado "agenda for change" o "agenda para
el cambio", cuya meta es desarrollar, hasta el ao 2000, un proceso de monitoreo y evaluacin
continua de la calidad, orientado a los resultados clnicos, con hincapi en el desempeo
institucional y del equipo de salud, utilizando indicadores especficos, identificados por sociedades
cientficas o grupos de expertos*.
Para mayores detalles vea los textos La garanta de calidad: Acreditacin de hospitales para
Amrica Latina y el Caribe. Serie/SILOS No. 13, OPS/OMS, Washington, D.C. 1992, y/o
Manual de gerencia de la calidad. No. 9 de esta misma Serie.
xiii
Es evidente que los pases latinoamericanos tienen todava un largo camino que recorrer.
Tal vez por una tradicin que se remonta a la poca colonial, nuestra cultura se forj admitiendo
que la legislacin autoritaria, de arriba a abajo, pueda ser un sustituto de una larga etapa de
prctica social que debera preceder a las reglamentaciones gubernamentales. Si fuese por
"decretos ley", Amrica Latina no presentara ms casos de infecciones hospitalarias en sus
hospitales.
Las propuestas de "calidad total" de J.M. Juran y W.E. Deming, popularizadas en el

sector salud de los Estados Unidos por el Dr. Donald M. Berwick, de la Universidad de Harvard,
fueron rpidamente diseminadas en Amrica Latina y el Caribe, y hoy son raros los pases de esta
Regin que no tienen, en por lo menos en alguno de estos establecimientos, un programa de
"monitoreo o mejoramiento continuo de calidad" o "calidad total", y que observen, en sus
principios, los conceptos de estos dos tericos norteamericanos*.
Para implantar un programa de "calidad total", es necesario que la institucin sea vista
como un todo nico; que la necesidad de cada servicio sea compartida por todos; que los equipos
de personal estn suficientemente preparados para la gigantesca tarea; y que los indicadores de
calidad de los eventos de mayor frecuencia, de alto riesgo o ms propensos a problemas, sean
identificados con base en patrones de referencia o estndares.
La "teora de la mejora continua" de la calidad o "calidad total", tuvo por referencia el

xito de las experiencias en el proceso de produccin de las industrias japonesas, y que tienen
como base la comprensin y revisin de estos mismos procesos. Estas experiencias, utilizadas
hace algunos aos en el sector industrial, produjeron en fecha reciente fuerte impacto para el
sector salud norteamericano.
El desafo para los servicios de salud no es si la garanta de la calidad y otras

actividades estn comprendidas en el campo de accin de la epidemiologa, sino cmo organizar
las nuevas tareas. Como veremos mas abajo, la base de cualquier programa para implantar un
sistema de control de la calidad lo constituye la epidemiologa. Sin embargo, existen varias
opciones para la ampliacin del programa de epidemiologa del hospital, que tendra como
finalidad incluir la vigilancia como instrumento para garantizar la calidad de la institucin como
un todo indivisible.
En una reciente publicacin el trmino "garanta de calidad" fue definido como:
"un subprograma de la programacin local de los servicios de salud que garantiza, que cada
paciente recibir atencin diagnstica o teraputica especficamente indicada, para alcanzar un
resultado ptimo, de acuerdo con los adelantos recientes de las ciencias mdicas y en relacin con
la enfermedad principal o secundaria, la edad y el rgimen teraputico asociado. Para ello, se
utilizar un mnimo de recursos necesarios, con el nivel ms bajo de riesgo de lesiones
adicionales o incapacidades debidas al tratamiento, obtenindose la mxima satisfaccin de los
Berwick, D.M. En: Paganini, J.M. Novaes, H.M. La garanta de calidad: Acreditacin
de hospitales para Amrica Latina y el Caribe. Serie SILOS No. 13. OPS/OMS.
Washington, D.C. 1992.
xiv
servicios recibidos, independientemente de si el nivel institucional de atencin es primario,
secundario o terciario, en un sistema local de salud (SILOS)"*.
As, pues, en el mbito de la evaluacin da la calidad, el para qu, por qu, cul es el
propsito y cmo, son preguntas bsicas que tenemos que contestar antes de iniciar nuestros
sistemas para "garantizar" la calidad. Cuando "garantizamos", asumimos un compromiso, no
solamente para evaluar la calidad sino para mantenerla permanentemente.
A travs de "estndares de calidad", que abarcan todos los servicios de un hospital

general para el tratamiento de los casos agudos, se puede establecer "indicadores" cualitativos
intrainstitucionales para garantizar la calidad de la atencin, y no solamente para el control de
la infecciones intrahospitalarias.
Para cada servicio hospitalario se establecieron "patrones o estndares", o sea, el nivel

de atencin, prctica o mtodo ptimo esperado, definido por peritos o asociaciones de
profesionales. En cada situacin, el patrn inicial es el lmite mnimo de calidad exigido. Se
espera que ningn establecimiento con camas del pas se site por debajo de ese nivel dentro de
un perodo de dos aos. A medida que estos patrones iniciales son alcanzados, pasan al patrn
siguiente. Por ejemplo:
Control de infecciones hospitalarias
Estndar Nivel 1:
Cuenta con normas escritas sobre precauciones para el control de las infecciones.
Indicador: Se interrogar al responsable mdico y al personal mdico, de enfermera y de

limpieza, sobre la disponibilidad de normas escritas para el control de las
infecciones... Entre sus contenidos deben figurar recomendaciones acerca de:
lavado de manos, antispticos y desinfectantes, higiene hospitalaria,
precauciones universales con sangre y fluidos corporales,...
Estndar Nivel 2:
Se llevan registros de incidencia de infecciones hospitalarias o se efectan estudios
de prevalncia por lo menos una vez al ao.
Indicador: Interrogara las autoridades sobre el upo de seguimiento efectuado, los criterios
de clasificacin, el mtodo de recoleccin de informacin empleado y la
persona responsable del procesamiento y anlisis de datos...
Paganini, J.M. Novaes, H.M. La garanta de calidad: Acreditacin de hospitales para

Amrica Latina y el Caribe. Serie SILOS No. 13. OPS/OMS. Washington, D.C., 1992. (El
Manual de Acreditacin puede adquirirse en las Representaciones OPS/OMS en las capitales
de los pases latinoamericanos. Programa PALTEX).
xv
Estndar Nivel 3:
Cuenta con una persona por lo menos, enfermera, u otro profesional encargado del
control de infecciones que utilice mtodos activos de vigilancia epidemiolgica.
Indicador: Se interrogar a las autoridades sobre el nivel de capacitacin profesional,

funciones que cumple ...
Estndar Nivel 4:
Cuenta con Comit de Infecciones y con un programa de prevencin y control que
se revisa anualmente.
Indicador: Observar las actas o registros de las reuniones realizadas durante los ltimos
6 meses y los temas tratados. Solicitar el programa de vigilancia
epidemiolgica al que se ajustan los objevos del Comit...
En el ejemplo arriba citado, cuando se alcanza el estndar o patrn del Nivel 1, el paso
siguiente consiste en alcanzar los Niveles 2 y 3, y as sucesivamente. Puesto que un hospital no
est constituido por servicios independientes o aislados, es necesario, para que este sea
acreditado, o para que presente una reputacin consiguiente de buena calidad de atencin mdica,
que todos los servicios, desde la lavandera hasta el centro quirrgico o de esterilizacin; desde
el servicio de personal hasta la unidad de terapia intensiva o el laboratorio de microbiologa,
hayan alcanzado al menos los estndares del Nivel 1.
No se "acredita" un servicio aislado. Incluso si una unidad del hospital est ya montada
totalmente y es de calidad excepcional, con estndares de niveles de perfeccionamiento No. 3
4, por ejemplo, la institucin continuar como acreditada al primer nivel, en caso que los otros
servicios no hayan pasado de la escala mnima No. 1. Esta metodologa tiene por objetivo
reforzar el hecho de que las estructuras y procesos del hospital estn de tal forma interconectados
que el mal funcionamiento de un componente interfiere en todo el conjunto y en el resultado
final. As, pues, el hospital "est" o "no est" acreditado. No se establecen niveles de
acreditacin distintos para cada uno de los servicios 0 para una activjdad aislada.
La acreditacin es un mtodo de consenso, racionalizacin y ordenamiento del hospital.

El primer instrumento de evaluacin tcnica, explcita, objetiva de la calidad es el propio Manual
de Acreditacin y el segundo, de gran importancia, es la Comisin Nacional de Acreditacin, que
deber ser apoltica, de representacin mltiple, y realizar su tarea silenciosa y peridicamente.
Cuando esta Comisin funciona bajo la tutela exclusiva del gobierno, sufre frecuentes
distorsiones, debido a las numerosas presiones polticas a que se someten los gobernantes, y en
consecuencia los hospitales, o no se someten al proceso de acreditacin, o no se toman las
medidas correctivas aconsejadas por la Comisin de Acreditacin. Principalmente en nuestro
medio, es prcticamente imposible que una institucin nica se convierta en juez, jurado y
promotor pblico al mismo tiempo*.
Sobre "Calidad", vase el Manual No. 9 de esta misma Serie.
xvi
La utilizacin de sistemas de acreditacin como enfoque inicial para implantar programas
de prevencin y control de infecciones hospitalarias y garantizar la calidad de los dems servicios
contribuye a que ocurra un cambio progresivo planificado de hbitos hospitalarios, a fin de
promover en los profesionales de todos los niveles y servicios un nuevo estmulo para evaluar
las debilidades y puntos fuertes de la institucin, establecimiento de metas claras y movilizacin
constante para el logro de los objetivos a fin de garantizar la calidad de la atencin mdica como
un todo, incluyendo los programas de prevencin y control de infeccin hospitalaria.
En este proceso, es fundamental el papel del cuerpo de enfermeros y enfermeras

comprometido con un programa de calidad ya que son, de todos los que trabajan en los
hospitales, el nico grupo profesional, que adems de sus conocimientos de epidemiologa, tienen
presencia permanente y estn familiarizados durante y despus de la formacin acadmica con
temas gerenciales y de auditora, as como, con habilidades sin igual para asesorar en la
implantacin y monitoreo de todo el proceso.
Para implantar un programa de garanta de la calidad, el hospital deber estar sometido

permanentemente a escrutinio gerencial, redistribuyendo los recursos segn las prioridades
contingentes de los servicios, manteniendo un equilibro constante entre los objetivos a corto y
largo plazos. El xito de un programa de prevencin y control de infecciones nosocomiales est
directamente relacionado a la calidad de los servicios ofrecidos por todas las otras unidades
hospitalarias. Los nuevos programas desarrollados como consecuencia de que se hizo hincapi
en IQS aspectos de la calidad, contribuyen a la renovacin de ideas, sustituyendo antiguos
conceptos o hbitos.
Si no se implantan con urgencia en Amrica Latina mecanismos de control de la calidad

de los hospitales, encontraremos en un futuro no muy distante, las mismas situaciones que tanto
se interponen a la calidad de la atencin mdica en los Estados Unidos y que podrn tambin
convertirse en una realidad de nuestro entorno, tan vulnerable a las acciones legales, bien sea por
negligencia hospitalaria o por falta de pericia mdica.
Esto deber evitarse a cualquier precio, mucho antes que la ausencia actual de control
de la calidad favorezca, no la implantacin de mecanismo de autoevaluacin o el control externo
por las comisiones de control de la calidad, sino por fuerzas econmicas ajenas al sistema.

Asesor Regional en Administracin de Hospitales y Sistemas de Salud, OPS/OMS
xvii
Epidemiologa de la infeccin intrahospitalaria
Los hospitales de Amrica Latina enfrentan des, las infecciones nosocomiales, en

un sinnmero de problemas, tantos que en pacientes hospitalizados.
ocasiones parecen insolubles. Las
deficiencias presupustales y la creciente La epidemiologa permite establecer los
demanda de servicios nos abruma y nos riesgos para enfermar de la poblacin en
preguntamos: qu podemos hacer para cuestin y en el proceso analiza tasas y
mejorar esta situacin? La respuesta no es reconoce las caractersticas inherentes de los
sencilla, pero imaginemos un programa de agentes etiolgicos.
trabajo que con poca inversin econmica
disminuya los riesgos de complicaciones de Este formato de estudio ha llevado a que los
los pacientes. Un programa que tenga como responsables de las reas de epidemiologa
objetivo cuantificar y calificar las amplen su horizonte de accin involucrn-
complicaciones y proponer medidas simples dose en el estudio de enfermedades nosoco-
para evitarlas. De eso se trata en este miales no infecciosas. Actualmente, puede
manual, de reconocer riesgos y proponer afirmarse que la tendencia es hacia organizar
alternativas para disminuirlos, de medir los departamentos de epidemiologa hospitalaria
resultados y continuamente vigilar el responsables del control de infecciones como
cumplimiento de las polticas. No se tales y tambin de la vigilancia y control de
pretende modificar los hospitales, sino crear complicaciones no infecciosas (control de la
una organizacin interna que permita una calidad de la atencin mdica). De la misma
mejor atencin y, eso es, un programa de forma en que se han estudiado las infeccio-
control de infecciones. nes de vas urinarias o las bacteremias, se
estudian actualmente fracturas, paros
Para poder llevar a cabo esta formidable cardacos, reacciones a drogas y las otras
tarea requerimos de algunos conceptos muchas posibles complicaciones que ocurren
bsicos de epidemiologa que son los que a en los pacientes hospitalizados.
continuacin se describen*.
La epidemiologa es el estudio de las cosas Mtodos epidemiolgicos

que le ocurren a la gente. Histricamente
est estrechamente ligada al estudio de las La epidemiologa puede ser dividida
epidemias, porque precisamente, estas esquemticamente en: epidemiologa
ocurren de forma extraordinaria en grupos descriptiva, epidemiologa analtica y
de personas. Cuando hablamos de epidemio- epidemiologa experimental. Para los fines
loga de infecciones intrahospitalarias o de este manual, la descriptiva tiene una
nosocomiales nos referimos al estudio activo particular importancia, porque su
y dinmico de la ocurrencia, determinantes metodologa proporciona las herramientas
y distribucin de este grupo de enfermeda- para el trabajo cotidiano en control de
infecciones.
* Para aspectos exclusivos de Epidemiologa, vea tambin el Manual No. 10 de esta Serie.
2 Prevencin y control de infecciones hospitalarias
La epidemiologa descriptiva describe los Lugar

eventos a estudiar, en este caso infecciones
nosocomiales, a partir de tres parmetros: Por lugar entendemos el sitio en donde el
tiempo, lugar y persona. paciente estaba al momento de diagnosticarse
con una infeccin nosocomial, pero tambin
habr que inquirir sobre dnde ocurri el
Tiempo contacto con el agente causal y tambin, si
la transmisin ocurri por algn vehculo o
Responder en qu momento y por qu fuente, se deber determinar el sitio en
perodo ocurre alguna infeccin resulta donde ocurri la contaminacin. De esta
imprescindible para estudiarla y compren- manera, en un brote de diarrea por
derla. Hay diferentes referencias de tiempo Salmonella enteritidis en trabajadores del
que han de considerarse. hospital, el sitio es precisamente el hospital.
Despus se determinara dnde ocurri la
Tendencias longitudinales (seculares) que se infeccin, que puede ser el comedor del
refieren a las variaciones de una enfermedad hospital, y finalmente, dnde se contamin
a lo largo de un perodo de varios aos o el huevo que puede haberse demostrado
dcadas. Por ejemplo, las tendencias de la como el alimento contaminado, y que puede
epidemia de SIDA en la ultima dcada, o la haber sido en la propia cocina (manipulador
continua disminucin de la tuberculosis en de alimentos portador asintomtico de
los EUA en las ultimas dcadas, hasta 1985 Salmonella) o haber venido infectado de la
cuando se identifico su notable incremento. granja.
Tendencias peridicas que son interrupciones

temporales de las tendencias longitudinales Persona
como podran ser las epidemias de rubola.
Por persona entendemos a quin le ocurri
Tendencias estacionales que tienen que ver determinada complicacin, cuales son sus
con las caractersticas de los cambios caractersticas y con quienes las comparte?
asociados a las estaciones del ao, como por As, las caractersticas de las personas
ejemplo la elevadafrecuenciade infecciones debern ser descritas con detalle. La edad,
entricas en los meses de lluvias o las de sexo, raza, enfermedades subyacentes,
infecciones respiratorias en el invierno y que procedimientos diagnsticos o teraputicos
repercuten en la frecuencia de infecciones y, en general, cualquier condicin que
nosocomiales. predisponga el desarrollo de una enfermedad
deber ser descrito.
Finalmente, la presentacin abrupta y lo
sbita que ha sido denominada aguda, de Los factores que efectivamente aumentan la
una enfermedad y que es la caracterstica de posibilidad de adquirir la infeccin se
las epidemias. Un brote de casos de conocen como factores de riesgo.
neumona por Pseudomonas aeruginosa en
una unidad de terapia intensiva se calificar Un ejemplo comn son las bacteremias
como una presentacin temporal aguda. primarias que pueden presentarse en forma
Epidemiologa de la infeccin intrahospilalaria 3
epidmica y con frecuencia en nuestro medio la capacidad para ocasionar enfermedad (a

son consecuencia de lneas intravasculares mayor virulencia la enfermedad ser mas
cuidadas inapropiadamente; el factor de grave), y la invasividad se refiere a la
riesgo es recibir soluciones intravenosas por capacidad para invadir los tejidos. Un factor
un catter. Otro ejemplo son las diferentes importante relacionado al agente, es la
tasas de infeccin en diferentes edades y as, cantidad del inoculo o dosis del agente
neonatos pre-trmino y ancianos tienen, en infectante, que se refiere al nmero de
general, un mayor riesgo de infeccin que organismos requeridos para ocasionar
otros grupos de edad. enfermedad; hay organismos que requieren
de un gran inoculo, mientras que para otros,
basta con unos pocos para causarla.
Transmisin
Transmisin
Las infecciones resultan de la interaccin del
hospedero (paciente anfitrin) y el agente La transmisin es la forma en que el agente
infeccioso. La forma en que agente y y el hospedero entran en contacto y puede
hospedero se relacionan se denomina ocurrir por cuatro diferentes caminos: por
transmisin. En conjunto, agente, contacto, por un vehculo comn, por va
mecanismos de transmisin y hospedero, area y por vectores. En el caso de
representan los eslabones de la cadena de la infecciones nosocomiales la transmisin por
infeccin. Modificaciones en algunos de contacto es desde luego la ms importante.
estos eslabones podrn interrumpir la cadena Debe quedar claro que un mismo agente
y en consecuencia la infeccin. puede ser transmitido por ms de una forma.
Agente Contacto
Los agentes causantes de infeccin El contacto puede ser directo, indirecto, o

nosocomial son bacterias, hongos, virus y por gotas. Es directo como en el caso de
parsitos. La frecuencia con la que contaminacin de las conexiones de lneas
participan variara de acuerdo a las intravenosas, al manipularlas; o la
caractersticas de las poblaciones estudiadas, contaminacin fecal de las manos al cambiar
aunque en general, puede afirmarse que son paales en el cunero y transmitir
las bacterias las responsables de la gran enteropatgenos de un nio a otro. Puede
mayora de infecciones. Conviene destacar la tambin ser indirecto, cuando participan
creciente importancia de los hongos como objetos inanimados, como es el caso de
agentes etiolgicos cada vez mas frecuentes endoscopios que se contaminan y pueden
y la participacin de los virus, que tendr un entonces transmitir la infeccin al siguiente
papel muy importante en los aos por venir. paciente si no son desinfectados apropia-
damente. Otro tipo de transmisin por
La capacidad de los organismos para contacto es por gotas, como es el caso del
producir enfermedad se denomina sarampin o la faringitis por estreptococo.
patogenicidad y tiene dos componentes: la Las gotas son expelidas al toser o hablar.
virulencia y la invasividad. La virulencia es
Vehculo comn otros, puede en Latinoamrica tener una

gran importancia dadas las caractersticas
En el caso de transmisin por un vehculo ambientales de grandes reas de la regin y
comn, un vehculo funciona como el vector por las deficientes condiciones de limpieza
para la transmisin del agente infeccioso a de muchos centros hospitalarios. Por esta
diversos individuos. El vector puede ser va, pueden ser transmitidas enterobacterias,
activo o pasivo. En el primer caso los paludismo, dengue o incluso Yersinia pestis.
organismos pueden multiplicarse en el
vehculo; es el caso de huevos u otros tipos Todo lo anterior en el caso de una infeccin
de alimentos contaminados con salmonella o nosocomial se relaciona de una manera
la contaminacin de medicamentos o particular dentro del hospital. De esta
soluciones, como sera el caso del propofol, forma, el agente con sus propiedades
un popular agente anestsico que permite el caractersticas de virulencia e invasividad, el
crecimiento de bacilos gramnegativos. Si el ambiente que proporciona los mecanismos
vector es pasivo, nicamente implica el de transmisin descritos y el hospedero que
acarreo del organismo, como por ejemplo pone a funcionar sus mecanismos de defensa
puede ocurrir con los termmetros rectales. (habitualmente disminuidos por las
enfermedades subyacentes o brincados por
los dispositivos utilizados para su
Va area diagnstico y tratamiento), se relacionan en
forma de una ecuacin que resultar o no en
Este tipo de transmisin se refiere a aquella un episodio de infeccin.
que ocurre a una distancia de algunos metros
entre la fuente (paciente infectado) y el La importancia de reconocer lo anterior
nuevo hospedero. Pequesimas gotas o estriba en la posibilidad de romper con la
partculas de polvo que contienen en su cadena de infeccin en su sitio ms dbil. Es
interior microrganismos permanecen por claro que el sitio ms dbil de esta cadena es
largo tiempo en el aire y se desplazan el eslabn que corresponde precisamente a la
incluso a grandes distancias. Este es el caso transmisin. Poco podemos hacer para
de la tuberculosis, en donde el paciente que modificar las debilidades del paciente y, de
tose expulsa grandes cantidades de pequeas hecho, esperaremos para el futuro inmediato
gotas con algunas microbacterias en su que las intervenciones de diagnstico y
interior y que permanecen flotando por tratamiento sean todava mas agresivas.
largos perodos. El actual repunte de la Tambin es poco lo que puede hacerse con
tuberculosis nos ha obligado a mantener un el ambiente (lugar) puesto que rebasa con
especial cuidado en los hospitales para mucho nuestra capacidad de decisin,
detener este tipo de transmisin, colocando aunque nunca esta dems insistir en lograr
a los pacientes en cuartos con un sistema de modificaciones estructurales que impliquen
ventilacin adecuado y en aislamiento menos riesgos.
respiratorio.
Con lo anterior no se quiere decir que no es
importante mantener una adecuada higiene
Vectores en el hospital, o la realizacin de
fumigaciones para impedir la presencia de
La transmisin por vectores, que pueden ser moscas y otros insectos que evitar la
moscas, mosquitos o cucarachas, entre transmisin de infecciones por estos. O, que
Epidemiologa de la infeccin intrahospitalaria 5
como en el caso de la tuberculosis, actual- servicios, cuando al ocurrir 2 3 casos con

mente es de fundamental importancia reco- caractersticas comunes el personal alerta la
nocer al momento del ingreso a los pacientes posibilidad y se avisa a los responsables;
con sospecha de esta enfermedad y colocar-, tambin el laboratorio de microbiologa
los en el ambiente y las precauciones puede alertar inicialmente al detectar
adecuados. Lo mismo podemos decir de los aislamientos poco habituales.
medicamentos y alimentos contaminados y la
importancia del lavado de manos. El punto Las reas con mayor riesgo de epidemias
fundamental es enfatizar que nuestra mejor son las unidades de cuidado intensivo, los
alternativa es evitar la transmisin. servicios de urgencias y o hemodilisis, pero
su presentacin puede ocurrir en cualquier
Medir el problema sitio. Es nuestra experiencia que las
epidemias ms frecuentes involucran
La epidemiologa nos permite, adems, infecciones bactermicas, cuyo origen puede
medir la frecuencia con la que ocurren las ser trazado a un manejo inadecuado de
infecciones, situacin esencial para lneas intravasculares y, por tanto, se trata
reconocer brotes epidmicos, cambios en las de bacteremias primarias; tambin a
tendencias endmicas, y comparar los neumonas en pacientes con apoyo
resultados de nuestra intervencin, o ventilatorio, o por errores en el manejo
comparar tasas entre servicios o entre adecuado del equipo.
hospitales. El uso de tasas y razones nos
permite conocer numricamente lar" Otra situacin frecuente en hospitales de
frecuencia en grupos especficos de las Latinoamrica son brotes epidmicos de
infecciones nosocomiales en general. infecciones asociados a procedimientos
endoscpicos, especialmente canulaciones de
Es de particular importancia reconocer que vas biliares y, desde luego, diarreas y
las epidemias son eventos muy frecuentes en enfermedades exantemticas, estas ultimas
el mbito hospitalario, aunque su deteccin en reas de pediatra. El reconocimiento de
es muy pobre. Las circunstancias estos brotes es relativamente simple si existe
hospitalarias son un terreno muy favorable el sistema apropiado, esto es, un servicio de
para la presentacin epidmica de diversas control de infecciones, pues basta revisar
infecciones adquiridas en este sitio: resultados de laboratorio o acudir a los
hacinamiento, insuficiencia de personal, servicios clnicos para enterarse. Este es el
pacientes con infecciones fcilmente caso de infecciones por un germen nico
transmisibles o con deficiencias inmunitarias (neumonas por Pseudomonas aeruginosa en
que los hacen altamente susceptibles, son el cuidados intensivos o bacteremias por
marco en el que las epidemias ocurren. Pseudomonas cepacia en las reas de
hospitalizacin); tambin es fcil detectar
Ms frecuentemente, estas epidemias algunas entidades clnicas como varicela,
involucran unos pocos pacientes, quizs no diarreas en neonatos, etc.
mas de 5 10 pacientes, pero en ocasiones
pueden ser muchos los pacientes o los En cualquier caso, la deteccin de un brote
trabajadores del hospital que son afectados. implica enfrentar una multitud de problemas
Habitualmente el reconocimiento de la que han de ser resueltos sobre la marcha y
epidemia se hace por comentarios en los que se detallan en un captulo aparte, pero
conviene sealar que toda la informacin pir la transmisin del brote y sentar las
debe ser manejada con tacto y suavidad para bases para que no ocurra de nueva cuenta y
no presionar en exceso al personal involu no buscar culpables.
crado. El objetivo fundamental es interrum
En otras situaciones se requiere de un sistema de vigilancia que funcione muy bien para
detectar pequeos incrementos que, correspondiendo a una epidemia, pudieran pasar
desapercibidos, como sera el caso de un pequeo brote de bacteremias primarias por
diversos agentes etiolgicos.
La epidemiologa analtica evala los especficas como neumonas o bacteremias.

determinantes de la infeccin analizando las
posibles relaciones causales. Para determinar Para los fines de este Manual conviene
las posibles causas se utilizan dos diferentes definir brevemente algunas medidas de
mtodos de estudio: estudios de casos y frecuencia, como son incidencia y
controles y estudios de cohortes. Este prevalncia, ya que son tasas que se usan
abordaje es fundamental en el estudio de rutinariamente para la elaboracin de
epidemias. informes y para el estudio rutinario de los
episodios de infeccin nosocomial, as como
La epidemiologa experimental es el mtodo durante el estudio de epidemias intra
con el que se trata de probar o de descartar hospitalarias.
una hiptesis. Su utilidad ser creciente
conforme crezca el inters en los aspectos de Q Incidencia de una enfermedad es el
control de la calidad de la atencin mdica. nmero de casos de dicha enfermedad, en
este contexto, pacientes con infeccin
Por lo anterior es evidente la importancia de intrahospitalaria, que aparecen durante un
recordar algunos conceptos elementales de perodo especificado. La incidencia significa
medicin de frecuencias. la frecuencia de eventos de infeccin
nosocomial durante un perodo. De esta
a Una tasa es la frecuencia de una forma la incidencia de infecciones de herida
enfermedad expresada por unidad de tamao postoperatoria en cirugas limpias en el
de la poblacin o del grupo en que se perodo del ltimo semestre es el nmero de
observa la infeccin. El tiempo durante el pacientes que desarrollaron dicha infeccin
cual se estudian los casos es otra en relacin al nmero total de pacientes que
especificacin indispensable. De esta se sometieron a procedimientos quirrgicos
manera, la tasa de frecuencia de infecciones limpios en esos seis meses.
nosocomiales se expresa como el nmero de
casos de infeccin nosocomial sobre el La prevalncia puede ser puntual o
nmero de admisiones a! hospital en un instantnea o la correspondiente a un
determinado perodo. La tasa puede ser perodo. La prevalncia puntual es la
calculada especficamente para cualquier frecuencia de infecciones en un punto
grupo de pacientes internados, por ejemplo, designado en el tiempo y considera a todos
en cuidados intensivos o en pediatra, o a los individuos infectados presentes en ese
partir de infecciones nosocomiales instante; el ejemplo puede ser el numero de
Epidemiologa de la infeccin inirahospitalaria 7
pacientes con infeccin urinaria internados el Existe actualmente una profunda preocu-
da de hoy, y el total se expresa en relacin pacin por la calidad de la atencin mdica,
al nmero total de pacientes internados. La tema prcticamente poco explorado en
prevalncia en un perodo o lpsica expresa Latinoamrica y el Caribe, que requiere de
el nmero total de casos con la infeccin en sistemas de vigilancia y control como los
ese perodo de tiempo y corresponde a la que se utilizan en control de infecciones. El
suma de la prevalncia instantnea y la control de la calidad de la atencin mdica
incidencia. es sin duda un problema de mucha mayor
complejidad, por su extensin, que el
Conviene sealar que estas mediciones control de infecciones y de hecho este ltimo
pueden ser usadas especificando el tiempo de es parte fundamental del primero.
riesgo, esto es, se puede calcular el tiempo
de internamiento de los grupos estudiados en Organizar un adecuado programa de control
meses o aos/paciente.XEstaforma de anli- de infecciones puede ser considerado el
sis facilita comparaciones intra e inter- primer paso para organizar un sistema de
hospitales. Idealmente, deber tambin control ms amplio, cuyas bases, defini-
colectarse la informacin sobre el numero de ciones y objetivos quedan para ser esta-
pacientes en riesgos particulares para tener blecidos en un futuro prximo. La OPS ha
medidas ms especficas. Por ejemplo, publicado una aproximacin inicial, "La
conocer el nmero de pacientes en Garanta de Calidad: Acreditacin de
ventilador y su relacin con nmero de Hospitales para Amrica Latina y el
neumonas, el nmero de pacientes con Caribe", (HSD/SILOS-13, 1992). En esta
sonda urinaria y la ocurrencia en estos de publicacin se describen los elementos
infeccin urinaria, etc. necesarios para calificar y acreditar
hospitales y se pueden inferir algunas
Finalmente, el responsable de elaborar y mediciones que manifestarn la calidad de
analizar los informes puede optar por los servicios**.
disear un sencillo programa de cmputo,
que le permita obtener estos datos El epidemilogo hospitalario
rpidamente. Esto facilitar la elaboracin
de los informes peridicos. En cualquier Existe actualmente gran inters en nuestro
caso debe reconocerse la importancia de medio sobre las funciones y responsa-
conocer y comprender los conceptos esbo- bilidades del Epidemilogo Hospitalario,
zados previamente para poder resolver los trmino con el que desde hace poco tiempo
continuos cambios que ocurren en la epide- se designa al responsable del rea.
miologa hospitalaria*. Idealmente, el Epidemilogo Hospitalario
deber entrenarse como tal, pero esto no es
Un ltimo punto que debe ser sealado es la prctico ni posible para la mayora de los
eventual participacin del equipo de control hospitales. Un internista, cirujano, una
de infecciones en actividades de vigilancia y enfermera o un microbilogo pueden asumir
control de complicaciones no infecciosas. las responsabilidades y su actividad y tiempo
Sobre sistemas de informacin, vase el

Manual No.8 de esta Serie. Vase el Manual No. 9 de esta Serie.
dedicado al programa depender del tamao las polticas encaminadas a disminuir los
y complejidad del hospital. Conviene sealar riesgos de infeccin.
que sugerimos a mdicos, enfermeras o
qumicos como posibles coordinadores del Adems, organizar un programa de
programa y el mensaje es que deben conocer vigilancia de la salud de los trabajadores del
y estar familiarizados con el funcionamiento hospital que permita reconocer accidentes y
del hospital. enfermedades transmisibles en el ambiente
hospitalario (hepatitis B y C, tuberculosis y
Este sealamiento obedece a que no es raro virus de inmunodefciencia humana) y su
que se nombre a algn epidemilogo sin prevencin. Sus funciones incluyen la
conocimiento de hospitales como respon- consultoria en casos especficos y la
sable o coordinador del programa y los evaluacin de las medidas propuestas. Es
resultados son pobres si no existe la una funcin primordial coordinar todas las
comprensin cabal de las funciones del actividades de una manera suave, evitando
hospital y de los objetivos del programa de fricciones y enfrentamientos y negociando
control de infecciones. Las responsabilidades los cambios necesarios.
son: organizar un programa de control que
debe incluir un sistema de vigilancia En la poca actual es impensable suponer
continua, un sistema de informes peridicos, que un hospital, por pequeo que sea,
y coordinar las actividades del comit de funcione sin un programa de control de
control de infecciones, quien ser la infecciones, pero existen y es nuestra tarea
autoridad hospitalaria mxima que determine cambiar esta abrumadora realidad.
Organizacin y responsabilidades para la prevencin y
control de infecciones intrahospitalarias
Organizar un programa de control de infec- y analizar de manera peridica y continua

ciones es siempre una tarea delicada que los problemas que eventualmente
requiere de tacto y mucho empeo. Los continuarn presentndose.
hospitales, grandes o pequeos, son organi-
zaciones extraordinariamente complejas y la El principal objetivo de un programa de
incorporacin de cualquier sistema requiere control de esta clase es disminuir el riesgo
de un amplio apoyo poltico y administrativo de que ocurra una infeccin durante la
y de una muy clara exposicin de los hospitalizacin. Esta es una empresa que
objetivos. Los trabajadores mdicos, admi- requiere la intervencin e interacciones de
nistrativos y paramdicos debern compren- una gran variedad de personas y todas ellas
der con claridad las metas finales del debern reconocer las necesidad de cambiar
programa, por lo que se deben evitar algunas actitudes. Para lograrlo se requiere
explicaciones demasiado tcnicas y el uso de de paciencia, tacto y mucho trabajo.
un vocabulario demasiado especializado.
Es importante reconocer tambin que cada
Las principales normas para la implemen- hospital tiene su propia individualidad. Cada
tacin de un programa de prevencin y hospital es nico, aunque existan similitudes
control de infecciones nosocomiales en categora, nmero de camas, especiali-
incluyen: administracin, entrenamiento en dades o servicios. Estas peculiaridades deben
servicio, vigilancia, supervisin y resolucin ser reconocidas y respetadas en la
efectiva de los problemas. organizacin del programa. De esta forma
debe quedar claro que no se trata de impo-
El xito de esta implementacin depende de ner reglas generales sino de adaptar a la
una organizacin correcta de los conoci- realidad particular de cada hospital las
mientos y de la creatividad y disposicin del recomendaciones, con el fin de hacerlas
equipo de salud. Debido a que los recursos posibles.
siempre sern limitados es necesario planear
cuidadosamente un sistema que permita
asegurar el abastecimiento del personal, los Los fundamentos del programa
materiales y equipos esenciales. de control
En un principio es importante identificar y
Los tres elementos fundamentales del
reunir individuos clave dentro del hospital,
programa de control de infecciones son:
trabajadores de diferentes reas, las ms
importantes, reconocidos por su calidad
a Un sistema de vigilancia eficiente.
tcnica y humana y por su inters para
participar en un proyecto como este. El
o El establecimiento de regulaciones y
objetivo de este grupo ser implementar y
polticas para reducir los riesgos de adquirir
apoyar la utilizacin de las prcticas
una infeccin intrahospitalaria.
recomendadas de prevencin de infecciones
La organizacin y mantenimiento de un por un programa de educacin para las

programa de educacin continua para el enfermeras. Este abordaje tiene diversas
personal del hospital. ventajas: una es la participacin de las
enfermeras en todos los procedimientos con
La organizacin del sistema de vigilancia es riesgo; adems, son las enfermeras quienes
el paso inicial para iniciar un programa, ya ms contacto fsico tienen con el paciente,
que de esta forma se tendr una visin de con el consecuente riesgo de transmisin de
los problemas particulares y de las necesi- microorganismos y, finalmente, el grupo de
dades subsecuentes. Esta informacin, enfermera es uno de los mas receptivos y
adems es fundamental para justificar los entusiastas para adoptar las medidas de
cambios y el apoyo poltico y econmico control, como puede ser deducido de los
que sern requeridos. estudios de apego al lavado de manos.
Existen diferentes opciones sobre cmo

realizar la vigilancia y para decidir entre Recomendaciones especficas
estas debe considerarse el tamao y caracte-
rsticas del hospital y la disponibilidad de Un aspecto que debe ser atendido de manera
personal para realizar estas actividades. De especial cuando se pretende coordinar un
esta forma, si el hospital es pequeo (menos programa de control es la relacin con el
de 50 camas) la vigilancia puede realizarse personal del hospital. El responsable del
en todos los pacientes; si el hospital es grupo de control de infecciones y el grupo
grande, la vigilancia puede ser realizada solo en conjunto, frecuentemente estarn involu-
en las reas de ms alto riesgo, como son crados en situaciones en las que los traba-
unidades de cuidados intensivos, sin jadores pueden sentirse amenazados. Por
embargo, debe realizarse una evaluacin ejemplo, la investigacin de una epidemia en
inicial del hospital en su totalidad para un rea especfica puede causar temores en
definir precisamente cules son las reas de ese servicio de ser acusados como culpables
ms alto riesgo y luego decidir en cules se de lo que ocurre.
centrar la vigilancia.
Es responsabilidad del grupo de control de
Ante cualquier decisin siempre deber infecciones y en particular del epidemilogo
estudiarse cuidadosamente su factibilidad y hospitalario que esto no ocurra as, estable-
todas las recomendaciones del programa ciendo comunicacin con los grupos para
debern estar basadas en la capacidad real dejar en claro que no se buscan culpables
del hospital y su personal para realizarlas. sino solucionar los problemas y prevenir su
Proponer regulaciones que no puedan ser recurrencia, con la colaboracin del grupo.
instrumentadas es altamente riesgoso, dado En el caso contrario, si se tiene una actitud
que ponen en duda la credibilidad completa agresiva hacia el personal de las reas
del programa, presentndolo como imprac- clnicas, el epidemilogo puede perder la
ticable. El personal del hospital solo estar oportunidad de resolver e incluso reconocer
dispuesto a colaborar con un programa si mltiples problemas; la desconfianza
estn convencidos de que es prctico. fundada en el miedo llevar a los traba-
jadores a esconder situaciones que en otras
Si bien la educacin continua debe incluir a circunstancias comunicaran con facilidad e
todos los trabajadores del hospital, es inters. Una de las metas del grupo de
conveniente, inicialmente al menos, empezar control de infecciones y de su coordinador
Organizacin y responsabilidades para la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias 11
es convencer y ganarse la confianza del des debern entender los beneficios del
personal del hospital. programa y su importancia.
Aspectos financieros Apoyo poltico
La organizacin de un programa necesita Otro aspecto importante para el correcto

apoyo econmico que debe ser proporcio- funcionamiento y desarrollo del programa es
nado por la administracin del propio el apoyo de personas que sean destacadas
hospital. El hospital tiene que ser respon- polticamente en el hospital. El mejor
sable de todos los gastos derivados del camino para obtener su apoyo es invitn-
departamento de control de infecciones y de dolos a participar como consejeros o
la inversin que se requiera para asesores, e inclusive como miembros del
implementar las modificaciones propuestas comit de control de infecciones. Una vez
por el comit de control de infecciones. Sin que se les convence de participar se conver-
embargo, para lograr este apoyo se debe tirn en aliados naturales y su apoyo ser
convencer a los administradores de los esencial.
beneficios del programa y demostrarles que
el programa de control de infecciones es uno
de los ms eficientes en trminos Seleccin de personal
econmicos dentro de la salud publica.
Los mejores elementos para trabajar en el
La mejor manera de hacerlo es presentar el programa de control de infecciones son
impacto en trminos de morbilidad, aquellas personas que voluntariamente
mortalidad y sufrimiento y cuantificar el expresen su inters por hacerlo as. De otra
impacto econmico. Esta informacin puede manera, si el personal es adscrito sin
ser obtenida de estudios publicados en la considerar su opinin, en poco tiempo puede
literatura. Una mejor alternativa es calcular abandonar el programa, despus de haberse
el problema del propio hospital en los invertido una considerable cuota de esfuerzo
trminos sealados y plantear, tambin en y tiempo en su preparacin.
base a estudios publicados sobre la eficacia
de estos programas, el beneficio humano y Las enfermeras seleccionadas idealmente de-
econmico que puede ser obtenido. Deber bern ser sensibles y corteses, con un nivel
enfatizarse claramente que se trata de un de preparacin por arriba del promedio. Este
problema que puede ser modificado ultimo punto es particularmente relevante,
favorablemente y con beneficios econmicos dado que la enfermera del grupo de control
evidentes, aunque no es conveniente de infecciones deber mantener una relacin
comprometerse a cambios inmediatos y con los mdicos, que le permita discutir y
dramticos. confrontar opiniones en ocasiones opuestas
o por lo menos divergentes.
En diversos pases la regulacin sanitaria
establece la obligatoriedad de mantener estos Los integrantes del comit de control de
programas, por lo que los puntos anteriores infecciones debern ser personajes realmente
pudieran parecer intiles, pero no es as, interesados en el problema y con posibilida-
puesto que de cualquier forma las autoridades de asistir y cumplir con sus obligacio-
sean muy atareados, como son los jefes de les es integrar las diferentes actividades, de
servicio de ciruga, transplantes, etc., una manera que permita establecer un siste-
porque de otra forma su ausencia ser fre- ma de retroalmentacin continuo. En la
cuente, obstruyendo el desarrollo regular de Figura 1, se muestran esquemticamente las
acuerdos e incluso la realizacin de las diferentes actividades y la forma en que pue-
sesiones. den ser enlazadas. En un sistema organizado
de esta manera existe la posibilidad de que
cada actividad sea supervisada por las otras
Integracin del programa de control reas.
de infecciones
Cuando se organiza un programa de control

de infecciones, una de las tareas mas difci-
Figura 1. Esquema de actividades del programa de control de infecciones
Vigilancia
Notificacin
COMIT DE CONTROL
de infecciones
;
Educacin ^ Regulaciones ^ INVESTIGACIN
continua y polticas

Sen/icios clnicos
Disminucin del riesgo
Vigilancia
Organizacin y responsabilidades para la prevencin y control de infecciones inlrahospitalarias 13
El epidemilogo hospitalario o coordinador El impulso generado por la propia vigilancia

del programa de control de infecciones es el y por las polticas y regulaciones (lavado de
responsable directo del mantenimiento y la manos, aislamiento de pacientes, uso
supervisin del programa, aunque todos y apropiado y correcto de procedimientos
cada uno de los miembros compartirn esta invasivos, etc.), es dirigido a modificar
responsabilidad. El coordinador deber cambios en la conducta del personal que
establecer, junto con las enfermeras de trabaja en los servicios clnicos. El solo
establecimiento del sistema de vigilancia
epidemiologa, el sistema de vigilancia,
ocasionar modificaciones en el comporta-
siendo la enfermera la responsable directa de miento del personal (efecto Hawthorne),
la deteccin de los episodios de infeccin, pero esto no quiere decir que los cambios de
de su registro y de su notificacin. Los hbitos sean fciles. En la Figura 2 se
casos detectados son discutidos e informados muestra como la interaccin de la vigilancia
al comit de control de infecciones de y la supervisin de procedimientos, inter-
manera peridica. Los resultados de la vigi- accionan con los servicios clnicos que
lancia son informados por el coordinador y tienen una inercia propia, una resistencia
las enfermeras, en forma clara, al comit de intrnseca al cambio y de la suma entre
control de infecciones, destacando los impulso e inercia, resultan los cambios en
problemas presentes y los potenciales. las prcticas que llevarn en ltimo trmino,
a disminuir los riesgos de infeccin.
En la reunin del comit se debern
presentar alternativas para resolver o mitigar La organizacin propuesta implica entonces
los problemas de comn acuerdo. Las que el programa se evala a s mismo de
resoluciones aprobadas en el comit debern manera continua. La actividad se inicia con
ser instrumentadas por cada una de las reas la vigilancia, se evalan y se aplican las
responsables y su seguimiento es responsa- modificaciones, se vigila el cumplimiento de
bilidad del coordinador del programa. La las regulaciones y se obtienen resultados en
eficacia de las medidas instrumentadas la vigilancia, cerrndose el crculo, como se
debern reflejarse en cambios en la tasa de mostr en la Figura 1.
infecciones, esto es, el propio sistema de
vigilancia detectar los cambios.
Figura 2. Interaccin de actividades de un programa de control de infecciones
Vigilancia
Riesgo de
infeccin
Polticas y
regulaciones
Investigacin el desarrollo tecnolgico es deslumbrante y

vertiginoso, no es imprescindible contar con
La investigacin podra formar parte de las un gran apoyo de laboratorio para realizar
actividades del programa y es deseable que una investigacin impecable en el rea de
as sea. Dependiendo de las caractersticas epidemiologa hospitalaria.
de cada hospital, diversas actividades de
investigacin pueden ser diseadas. Aun en Por otra parte, hay que reconocer a la
hospitales pequeos pueden elaborarse investigacin en esta rea, como una muy
protocolos para evaluar muy diversas til herramienta para solucionar problemas
intervenciones, para reconocer factores de muy particulares. Por ejemplo, si el hospital
riesgo y en general tratar de responder tiene un problema con tasas muy altas de
algunas de las innumerables preguntas que infeccin de heridas quirrgicas, puede
surgen en las actividades cotidianas. Si bien realizarse una investigacin para reconocer
Organizacin y responsabilidades para la prevencin y control de infecciones inrahospitalarias 15
los factores de riesgo que inciden en esa y especialmente en terapia intensiva),

elevada tasa y simultneamente elaborar un profilaxis antimicrobiana y cuidado de
protocolo que evale un esquema de heridas quirrgicas.
profilaxis antimicrobiana en un determinado
grupo de pacientes sometidos a un tipo de Especial atencin debe ponerse a la higiene
intervencin. La participacin del grupo de del personal (lavado de manos), a la
cirujanos y del personal de quirfano en la limpieza de las reas, cuidando de no
realizacin del protocolo favorecer el recomendar procedimientos y compuestos
cumplimiento de otras medidas que pueden costosos y en ocasiones poco tiles, y a los
resultar en una disminucin de la frecuencia procedimientos de desinfeccin y esterili-
de infeccin en las heridas. zacin. Las tcnicas de aislamiento de
pacientes debern ser bien conocidas por
La ocurrencia de brotes epidmicos es otra todo el personal de las reas clnicas, y
oportunidad para realizar investigacin. Las tambin los procedimientos que" limitan el
epidemias son eventos comunes en los riesgo de los trabajadores del hospital para
hospitales, ms frecuentes de lo que se adquirir infecciones en su mbito de trabajo
supone en general, aunque es poco lo que se (hepatitis B y C, tuberculosis y virus de
ha descrito al respecto. El estudio del brote inmunodeficiencia humana-VIH).
en s mismo, de las medidas implementadas
para su control y sus consecuencias, son Los cursos debern ser peridicos y
elementos que pueden ser analizados y dirigidos a los grupos especficos, como son
descritos. enfermera, internos, mdicos adscritos,
intendencia, cocina, lavandera y personal de
Conviene destacar que es muy poco lo que laboratorios, en el nivel adecuado.
conocemos en Latinoamrica sobre las
caractersticas regionales de la epidemiologa Prevencin de infecciones del
y eficacia, factibilidad y costos de las trabajador del hospital
infecciones intrahospitalarias, endmicas y
epidmicas, por lo que la investigacin que Otra rea que debe ser incluida en la
se realice en este sentido ser de gran organizacin del programa es la referente a
utilidad para la regin. los programas de prevencin de accidentes e
infecciones en los trabajadores de la salud.
Con este fin se iniciara un programa de
Educacin vacunacin de hepatitis B en todo el
personal con riesgo, se establecer un
Las actividades de educacin continua sistema de deteccin de accidentes (punzo-
debern programarse conjuntamente con los cortantes y salpicaduras) con evaluacin
servicios de enfermera, medicina y ense- serolgica basal (al momento del accidente)
anza, enfatizando la atencin en los y del seguimiento (a los 3, 6 y 12 meses) de
procedimientos comunes ms frecuentemente VIH, hepatitis B (en caso de que no hubiera
asociados a infecciones nosocomiales, como sido vacunado previamente) y hepatitis C. Se
son la instrumentacin de vas urinarias iniciar adems un programa de vigilancia
(cateterizacin vesical), instalacin y de infeccin y enfermedad tuberculosa en los
cuidados de lneas intravasculares, los trabajadores con la aplicacin peridica de
procedimientos de apoyo ventilatorio PPD y vigilancia de contactos de enfermos
(inhaloterapia, ventilacin asistida en ciruga con tuberculosis.
16 Prevencin y control de infecciones hospialarias
Estas actividades sern organizadas por el Esta complejidad implica riesgos, y las inter-
coordinador y el comit de control de venciones de diagnstico y tratamiento son
infecciones, para ser implementadas por las tambin cada vez ms riesgosas, los pacien-
enfermeras de epidemiologa hospitalaria. tes cada vez mas dbiles y los costos cada
vez mas altos. La diversidad de los hospi-
El control de infecciones intrahospitalarias, tales latinoamericanos y las restricciones
ha sido descrito por Richard Wenzel como econmicas presentan un complejo panorama
un arte, una ciencia y un negocio, y todo en esta rea. Mantener los riesgos y las
eso es. En la actualidad los hospitales son complicaciones en su ms bajo limite deber
ms complejos que nunca y lo sern ms. ser nuestro arte, nuestra ciencia y nuestro
negocio.
Funciones y organizacin del Comit de Control
de Infecciones Intrahospitalarias
El Comit de Control de Infecciones Intra- elementos del programa de control sean

hospitalarias debe ser concebido y aceptado entendidos cabalmente y aplicados.
como la mxima autoridad del hospital en
todos los aspectos relacionados a la preven- Simultneamente, se requiere de un progra-
cin y control de infecciones adquiridas en ma de salud de los trabajadores que limite
el hospital. Para que esto sea cierto, su los riesgos de infeccin implcitos en el
integracin contempla la participacin de las desarrollo de actividades hospitalarias.
autoridades mdicas y administrativas, con
el compromiso de cumplir los objetivos del
programa de control de infecciones. Con- Comit de Control de Infecciones
viene entonces puntualizar los objetivos Intrahospitalarias
particulares del programa para delimitar las
funciones.
Es evidente que para lograr la conjuncin de
todos los elementos sealados se requiere de
un grupo de trabajadores, que cohesionados
Programa de control de por un inters comn, trabajen coordinada-
infecciones intrahospitalarias mente para lograr el objetivo mas general
del programa. Se necesita crear un Comit
Para lograr el control de las infecciones de Control de Infecciones Intrahospitalarias,
nosocomiales, primero deben conocerse la en el cual participarn miembros distingui-
magnitud del problema y sus caractersticas dos de diferentes reas del hospital.
y despus, poner en marcha una serie de
medidas encaminadas a disminuir el nmero El propsito del Comit ser utilizar la
de infecciones. experiencia de miembros de las diferentes
reas del hospital para definir polticas de
Para poder contar con informacin fidedigna control de infecciones y actualizarlas
sobre la magnitud del problema se requiere continuamente, as como para identificar
de un sistema de vigilancia altamente eficaz, problemas de infecciones nosocomiales y de
que funcione de manera permanente y que riesgos del personal y resolverlos. El Comit
cubra todos los servicios de hospitalizacin, deber reunirse peridicamente para
haciendo nfasis en los sitios de mayor escuchar, analizar y discutir el informe de
riesgo (como son la unidad de cuidados vigilancia y otros asuntos pertinentes. En
intensivos, el servicio de hemodilisis, las situaciones de urgencia, el Comit tendr
unidades de neonatologia.) poder ejecutivo para realizar todos los
cambios necesarios para controlar infec-
Los resultados de la vigilancia y las propues- ciones dentro del hospital.
tas de control deben ser contemplados en la
organizacin de los cursos de educacin Propuesta para los integrantes del
continua. Estos cursos de educacin tienen Comit
como finalidad mantener un buen nivel de
conocimientos en el personal para que los La seleccin de los integrantes del Comit
deber ser fundamentada en una premisa
IS Prevencin y control de infecciones hospitalarias
fundamental: su inters genuino en colaborar Comits demasiado grandes o demasiado

con el programa. Existen otras cualidades pequeos se autolimitan en sus capacidades.
que son altamente deseables para los
miembros como son: A continuacin se sugiere una propuesta de
miembros fundamentales para el Comit:
o Representacin de grupos o reas
importantes en la estructura hospitalaria. presidente o coordinador: jefe de
departamento de infectologa o epide-
D Autoridad moral y tcnica en las reas de milogo del hospital o responsable
trabajo seleccionadas. asignado;
enfermera epidemiloga;
n Buena capacidad de comunicacin y representante de ciruga;
sensibilidad en el trato personal. representante de medicina;
representante de gineco-obstetricia;
Es importante destacar que es difcil representante de pediatra;
encontrar personas que renan todos los representante de microbiologa;
atributos sealados, pero conviene representante de enfermera;
considerar los puntos y seleccionar a los que representante de la administracin;
mejor se califiquen. Adems, debe representante de la direccin general.
considerarse seriamente la disponibilidad de
tiempo que puedan dedicar al programa. No Destaca en la propuesta anterior que se
es raro en nuestro medio encontrar personas designen representantes de la administracin
que pudieran calificar muy bien y con gran y de la direccin y no directamente al
inters, pero que por sus mismas cualidades director y al administrador. En nuestra
son requeridas en mltiples sitios y en experiencia, en la mayora de los hospitales
consecuencia no podrn asistir regularmente. de Latinoamrica el director y el adminis-
Esta misma situacin es cierta para los jefes trador son autoridades con las que no se
de algunos servicios como el de ciruga o discute y quienes, por su parte, estn poco
para las autoridades, especficamente la acostumbrados a ser cuestionados. De esta
direccin del hospital y el administrador. En forma, su presencia puede limitar una libre
el caso de esta situacin conviene solicitar a discusin de los problemas, con el riesgo de
la direccin, la administracin y al jefe de que las sesiones se conviertan en ejercicios
ciruga que nombre a un representante, de su vacuos en donde nunca pasa nada. Por esto,
absoluta confianza y con capacidad de es conveniente tener representantes con
decisin, para que las reuniones se realicen quienes s se discutirn los problemas.
sin ausencias de tan importantes reas.
Puede considerarse tambin incluir al banco
La extensin del comit depender del de sangre, a la intendencia, farmacia,
tamao y caractersticas del hospital, laboratorios clnicos, dietologa, inhalotera-
procurando siempre mantener un nmero pia, etc., pero es probable que su participa-
que permita una discusin enriquecedora. cin sea ocasional, por lo que optar por
invitarlos cuando su presencia sea necesaria
es una buena alternativa.
Funciones y organizacin del Comit de Control de Infecciones Intrahospitalarias 19
Es importante reconocer que dentro del Comit existe un ncleo fundamental compuesto
por el presidente o coordinador, la enfermera epidemiloga y el representante de
microbiologa, quienes conducen la informacin y la orientacin de la sesin.
El coordinador o presidente debe dedicar La reunin peridica del Comit

tiempo a la presentacin peridica de los
resultados, a establecer las prioridades de los La frecuencia de reuniones puede ser
problemas y las alternativas de solucin. variable. Idealmente, una reunin mensual
es suficiente, pero puede hacerse cada dos
Debe destacarse que la reunin del Comit meses, se pueden interrumpir en vacaciones,
es la actividad programada ms importante o pueden incluso ser ms espaciadas. Lo
del mes o del perodo con que se decida importante es tener una periodicidad por
sesionar y que dependiendo del esfuerzo que ejemplo, en el hospital del autor, la reunin
se dedique a su organizacin se tendrn los es mensual, el ltimo mircoles de cada mes
resultados. a las 11:30 horas. La reunin deber tener
un sitio permanente y deber ser recordada
La enfermera o el grupo de enfermeras a cada participante con tiempo suficiente,
elaborarn en colaboracin con el coordi- enviando adems con antelacin el programa
nador, el informe de resultados de la a ser presentado.
vigilancia, junto con los sucesos sobresa-
lientes del perodo, como son brotes, El programa incluir el informe de la
accidentes, problemas diversos relacionados vigilancia, los eventos sobresalientes, el
con las actividades del programa y contri- seguimiento de problemas y la discusin
buirn a disear las propuestas de alterna- sobre algn punto de particular inters
tivas para su solucin. (resistencia a antibiticos, vacunacin contra
hepatitis B, epidemias, etc.). La discusin
El jefe del laboratorio de microbiologa debe realizarse en un clima relajado que
contribuye sealando las caractersticas facilite la libre expresin de opiniones. No
sobresalientes de la resistencia a debe descuidarse la elaboracin de minutas
antimicrobianos, aislamientos de importancia que lleven un registro de las discusiones.
epidemiolgica y control de los procesos de Una vez concluido un punto, debern
esterilizacin y desinfeccin. asignarse responsabilidades especficas a
cada miembro para su resolucin.
Un rea de creciente preocupacin es el consumo de antibiticos y la rpidamente

creciente resistencia a los antibiticos. Para que el problema sea supervisado y se puedan
ofrecer alternativas de control es conveniente crear un pequeo subcomit de antibiticos
formado por el especialista en enfermedades infecciosas (el coordinador del Comit), el
jefe de microbiologa y los representantes o jefes de las reas clnicas.
Discusin de problemas puestas concretas y responsabilidades

especficas.
Para la discusin de problemas especficos
es muy importante que el coordinador sea en
realidad la persona con mayor conocimiento Evaluaciones temporales
del punto en cuestin. Siendo la mayora de
los problemas de tipo infeccioso, es esta una Es muy til para el programa tener eva-
razn para que l mismo tenga entrenamien- luaciones temporales de lo realizado y as,
to en enfermedades infecciosas. De cualquier cada 6 12 meses puede organizarse una
forma, el coordinador deber preparar infor- presentacin que resuma los acontecimientos
macin sobre el tema que justifique sus ante el propio Comit y tambin ante la
propuestas. En el caso que el tema sea de sesin general del hospital. Esta ltima
reas de otra especialidad, se invitar a un actividad es una excelente oportunidad para
experto, local preferiblemente, para escuchar escuchar las opiniones que el personal del
su opinin. Una vez expuestas las opiniones hospital tiene sobre el programa.
se discutir libremente y se elaborarn pro-
Vigilancia y notificacin de infecciones
intrahospitalarias
La vigilancia de infecciones intrahospi o Informar al personal del hospital sobre los

talarias puede definirse como la observacin riesgos que implican los cuidados y
sistemtica, activa y continua de la ocur procedimientos que se proporcionan a los
rencia y distribucin de infecciones en una pacientes.
poblacin y de los eventos que aumentan o
disminuyen el riesgo de que la infeccin El conocimiento de las tasas endmicas de
ocurra. las infecciones con mayor incidencia en el
hospital permitir establecer rutas de trabajo,
Definida de esta manera, la vigilancia puede que son las que propiamente constituirn el
considerarse como una actividad permanente programa de prevencin de infecciones. De
que debe incluir los siguientes elementos: la vigilancia se reconocern tambin los
cambios hacia el incremento o la aparicin
definiciones concretas y prcticas; de nuevos problemas no presentes hasta
obtencin de los casos en forma siste entonces y tambin los cambios en los
mtica; patrones de sensibilidad a antimicrobianos.
organizacin de la informacin; La vigilancia continua permite adems
anlisis y conclusiones. reconocer epidemias en desarrollo, aunque
identificarlas de esta manera implica un
La vigilancia es quizs la actividad ms retraso importante de una o dos semanas y
importante dentro del programa de control quizs es mucho ms apropiado reconocer
de infecciones de un hospital. El conocer la las epidemias por comunicaciones generadas
magnitud y las caractersticas del problema en los servicios clnicos.
es el primer paso para poder plantear
alternativas de solucin. La realizacin de
las actividades de vigilancia permite reas de vigilancia
simultneamente un estrecho contacto con
las reas clnicas y muy diversas posibili En la actualidad es clara la tendencia a que
dades de comunicacin y de supervisin. los hospitales grandes (mas de 200 camas)
realicen una vigilancia limitada a las reas
Los objetivos especficos de la vigilancia de mayor riesgo, como las unidades de
son: cuidados intensivos de cualquier tipo. Los
motivos para esta practica son diversos. Por
a Conocer la frecuencia (tasa) endmica de un lado, las infecciones intrahospitalarias
infecciones intrahospitalarias. endmicas y los brotes epidmicos son mas
frecuentes en estas reas; por otro, es ah en
a Identificar oportunamente elevaciones de donde la mortalidad es mayor y en donde los
las tasas endmicas habituales. consumos de antibiticos son ms altos. De
esta manera, vigilando un nmero reducido
Identificar riesgos especficos en de camas (por ejemplo el 20% de las camas,
poblaciones sometidas a procedimientos o que son las correspondientes a cuidados
cuidados comunes. intensivos) se detectan la mayora de los
episodios de infeccin nosocomial, lo que
implica una mayor eficiencia del sistema.
En hospitales con menos de 200 camas es lo ms adecuado. La revisin del expe-

podra tambin seleccionarse la reas de diente clnico, de los informes de enfermera
mayor riesgo y limitar a estas la vigilancia, y de los resultados de microbiologa es
pero esto depender de la complejidad del altamente eficaz.
hospital y la disponibilidad de personal para
desarrollar esta actividad. En unidades Las actividades de vigilancia se realizarn de
pequeas (unidades con menos de 30 camas) la siguiente forma:
la recomendacin es vigilar a todos los
pacientes hospitalizados. a Visita a los servicios de hospitalizacin
para revisar los expedientes de pacientes en
La vigilancia ser llevada a cabo por una riesgo de adquirir una infeccin y simult-
enfermera epidemiloga o una enfermera neamente supervisar el funcionamiento de
capacitada con este propsito, supervisada las medidas de control. Se har la visita con
por el responsable del programa de Control una frecuencia mnima de una vez por
de infecciones intrahosp talaras. Aqu semana, y en algunos servicios dos y tres
conviene recordar que la recomendacin el veces por semana. La frecuencia de las
Centro de Control de Enfermedades (CDC, visitas se har de acuerdo al tiempo que
Atlanta, EUA), es que se disponga de una permanezcan internados los pacientes.
enfermera por cada 250 camas de hospital Cuando la rotacin de pacientes sea rpida,
como mnimo. como en obstetricia, las visitas debern ser
ms frecuentes que cuando los pacientes
duren ms tiempo internados, como en
Fuentes de informacin medicina interna. Todos los datos sern
registrados en las formas correspondientes.
La identificacin de los casos de infeccin
intrahospitalaria deber realizarse idealmente o Revisin de los informes de enfermera y
buscando en diferentes fuentes. El objetivo los expedientes clnicos de los pacientes con
es tener un sistema que permita detectar el riesgo elevado de infeccin. En caso de
mayor nmero de casos reales (alta sensi- cualquier duda se conversar con el personal
bilidad y especificidad). mdico y de enfermera directamente
responsable.
La informacin se obtiene de dos diferentes
orgenes: la derivada del paciente y la Revisin de los informes del laboratorio
obtenida del laboratorio. Las fuentes que son de microbiologa. Especfica y rutinaria-
basadas en el paciente son: visitas a los mente se revisarn los resultados de
servicios clnicos, revisin de expedientes, hemocultivos y urocultivos, registrndolos
comunicaciones del personal, informes de para usar estos datos durante la visita a los
farmacia y radiologa, del departamento de servicios. Simultneamente, debe registrarse
admisin, de archivo y de quirfanos. La los aislamientos con patrones de resistencia
informacin del laboratorio se refiere a que requieran de aislamiento especfico.
informes de microbiologa, serologa y
virologa. D Integracin de los resultados en un
informe mensual, que se presentar al
Existe discusin sobre la mejor forma de Comit de Control de Infecciones. El
realizar una vigilancia eficaz. En nuestra Comit elaborar un boletn informativo
experiencia, una combinacin de informa- mensual dentro de cada unidad hospitalaria
cin obtenida del paciente y del laboratorio donde se difundan las tasas de incidencia de
Vigilancia y notificacin de infecciones intrahospitalarias 23
infecciones intrahospitalarias por rea, as dico tratante fundamentar mejores decisiones

como las recomendaciones y los avisos del diagnsticas y teraputicas en cada paciente.
Comit, lo cual favorecer la cooperacin y
participacin de todo el personal. Definiciones con propsitos de
vigilancia
Los resultados presentados en los informes
permitirn determinar aquellas acciones cuya Un requisito para efectuar la vigilancia es
realizacin contribuya a disminuir al mnimo contar con definiciones operativas adecuadas
la frecuencia de infecciones nosocomiales, al sitio de trabajo. Conviene enfatizar que
teniendo en cuenta el contexto hospitalario las definiciones propuestas solamente son
de que se trate. Esto se traducir en un una recomendacin til, pero cada hospital
menor nmero de complicaciones y falleci- deber adecuarlas a sus caractersticas y
mientos, menor tiempo de permanencia limitaciones.
hospitalaria y menor consumo de antibi-
ticos, lo que redundar en mejor atencin Para identificar las infecciones es necesario
para un mayor nmero de pacientes a un definir los criterios que se usarn para
menor costo. Se podr tambin conocer el designarlas como tales.
riesgo de adquirir una infeccin por servi-
cio, procedimiento, enfermedad de base,
grupo de edad, etc. lo que permitir al m-
Figura 3. Flujo de las actividades de vigilancia
Personal de
reas clnicas
Enfermera Servicios Deteccin Informe

epidemiloga clnicos de episodios" peridico
Laboratorio de
microbiologa
Definicin de infeccin intrahospitalaria o ayudar a esclarecer la duda, aunque no

nosocomial formen parte de la definicin misma. Lo
anterior muestra que se debe estudiar
Una infeccin nosocomial (IN) tradicio- integralmente la infeccin y no sencillamente
nalmente se ha definido como aquella que se como una entidad que conforma a una
presenta despus de las primeras 48-72 horas definicin.
de estancia en el hospital y que no estaba
presente o en perodo de incubacin al Se presentan otro tipo de dificultades cuando
momento del ingreso. un hospital carece de laboratorio de
microbiologa. Primeramente, esta circuns-
El seguimiento de estos criterios es quiz el tancia impedir determinar si la enfermedad
sistema ms prctico y sencillo para realizar estaba en perodo de incubacin al momento
la vigilancia, sin embargo, tambin tiene del ingreso. Tomemos los ejemplos de una
limitaciones. Se debe tomar en cuenta que el conjuntivitis por Chlamydia, o una diarrea
perodo de 48-72 horas que se utiliza para por Yersinia enterocolitica que se presentan
diferenciar una infeccin intrahospitalaria de al quinto da de internamiento. A pesar de
la que se adquiere en la comunidad, es presentarse despus de 72 horas, estas
solamente un parmetro general. Algunas infecciones son comunitarias ya que sus
infecciones nosocomiales pueden presentarse perodos de incubacin son mayores a este
previas a este lapso, particularmente cuando lapso. Sin embargo, al no contar con la
se asocian a procedimientos invasivos. Se identificacin del germen resulta imposible
han documentado bacteremias nosocomiales hacer esta diferenciacin. Por otro lado,
que se presentaron antes de las 24 horas de estos hospitales estn incapacitados para
internamiento. En otras circunstancias, el detectar bacteremias y urosepsis mediante
perodo de incubacin de una infeccin los criterios convencionales, los cuales
adquirida en la comunidad (por ejemplo, requieren de un cultivo positivo. Esto
fiebre tifoidea) podra ser ms prolongado. evidentemente contribuye a un subregistro
De tal manera, el intervalo de 72 horas no de las infecciones, es decir, a que se
es aplicable a todas las enfermedades y considere un nmero menor de episodios de
habr que considerar los diagnsticos lo que en realidad ocurre. Como solucin
especficos. parcial al problema, hemos propuesto
detectar estas infecciones en base a criterios
Los criterios para el establecimiento de la clnicos y registrarlas como "sospecha de
existencia de diferentes tipos de infecciones bacteremia-septicemia" y "sospecha de
se sealan en la Tabla 1. Estas definiciones urosepsis" (Tabla 2).
tienen tambin excepciones. Por ejemplo, no
todos los infiltrados nuevos en una placa de La elaboracin de definiciones ms precisas
trax, son necesariamente neumonas, y el para hospitales sin apoyo microbiolgico es
diagnstico puede ser motivo de controversia una rea que requiere de investigacin ms
importante. El hallazgo de otros datos tales amplia.
como fiebre, tos, o una respuesta favorable
a la administracin de antibiticos pueden
Vigilancia y notificacin de infecciones intrahospialarias 25
Tabla 1. Defniciones para establecer la existencia de infeccin nosocomial
Sitio Criterio
Bacteremia Hemocultivo positivo
Infeccin de vas respiratorias Para faringoamigdalitis, catarro comn y rinorrea
superiores purulenta: cuadro clnico.
Sinusitis Cuadro clnico y Rx con imagen compatible.
Otitis Cuadro clnico y exploracin otolgica compatible.
Infeccin de vas respiratorias Cuadro clnico y nuevo infiltrado en Rx de trax.
inferiores
Gastroenteritis Aumento brusco en el nmero y/o proporcin de
lquidos en las evacuaciones (diarrea) de dos o ms
das de duracin.
Infecciones superficiales Sitios de venopuncin: pus en el sitio de entrada o
flebitis sptica.
Conjuntivitis Presencia de hiperemia y/o inflamacin palpebral con
secrecin ocular.'
Onfalitis Inflamacin y/o hiperemia con pus en el ombligo.
Pioderma Cuadro clnico.
Infecciones urinarias > 105 bacteremia por mi. en cultivo.
Infecciones del sistema nervioso Meningitis: cuadro clnico con un citoqumico
central compatible o cultivo de LCR positivo.
Encefalitis y absceso cerebral: cuadro clnico con o sin
citoqumico o cultivo de LCR.
Infecciones virales sistmicas Cuadro clnico
Infecciones postquirrgicas Pus en el sitio de la herida quirrgica.
Otros Osteomielitis: cuadro clnico y Rx con imagen
compatible.
Peritonitis: cuadro clnico y/o citoqumico o cultivo de
lquido.
Tabla 2. Definiciones para establecer la sospecha de infecciones nosocomiales
Neonato
Sospecha de Hiporreactividad, rechazo al alimento,
bacteremia-septicemia distermias, fontanela abombada, apnea,
convulsiones, ictericia, o
hepato-esplenomegalia.
Puede o no haber infecciones focales.
+
Antecedente de procedimiento invasivo o foco
nosocomial a otro nivel.
Nios mayores y adultos
Sospecha de Fiebre, calofros, nusea, vmito,
bacteremia-septicemia diarrea, taquicardia, hipotensin, oligria,
taquipnea, 2 ms focos spticos.
+
Antecedentes de procedimiento invasivo o foco
nosocomial a otro nivel.
Sospecha de Sndrome disrico
urosepsis +
EGO con > 10 leucocitos por campo y presencia de
bacterias.
+
Antecedente de un procedimiento invasivo en vas
urinarias.
Situaciones de alto riesgo Diagnstico de alto riesgo:
En el caso de que se decida realizar la o Leucemia, linfoma, carcinoma, SIDA,

vigilancia en todo el hospital, por los enfermedades del tejido conectivo,
motivos sealados antes, no es posible dermatosis diseminadas (diagnstico que
vigilar a todos y cada uno de los pacientes implique tratamiento con esteroides).
hospitalizados, por esto es necesario
determinar cules son las situaciones de mas D Leucopenia (menos de 1.000
alto riesgo para adquirir una infeccin leucocitos/mm3). Transplante de rganos.
intrahospitalaria. Estas situaciones pueden
estar determinadas por el diagnstico del a Hepatitis.
paciente y/o por los procedimientos u
operaciones a los que es sometido, como se a Inmunosupresin farmacolgica.
describe a continuacin.
Vigilancia y notificacin de infecciones intrahospitalanas 27
o Presencia de inmunodefciencias humora a Arteriografa.

les y/o celulares primarias o adquiridas
(transplantes). o Mielografa.
o Pacientes esplenectomizados o pacientes o Prtesis valvular (cateterismo cardaco).

con anemia de clulas falciformes.
a Procedimientos diagnsticos invasivos
Uso de combinaciones de antibiticos de (canulacin de la va biliar).
amplio espectro o uso prolongado de
antibiticos (ms de 14 das). Pacientes internados durante tres o ms
semanas.
UD Neonatos, especialmente prematuros.
Venodiseccin.
Procedimientos y operaciones: De esta forma, la enfermera responsable de

la vigilancia acudir a los servicios clnicos
o Ciruga que requiera anestesia general. y al laboratorio de microbiologa y
documentar los episodios de infeccin
a Traqueostoma. nosocomial. Los casos acumulados pueden
ser discutidos semanalmente^ en busca de
a Derivacin de lquido cfaloraqudeo. problemas particulares (epidemias o
aislamientos con multiresistencia a
a Cateterizacin vesical. antimicrobianos). Mensualmente se elaborara
un informe que exponga de manera clara las
Q Alimentacin parenteral. tendencias seculares, las tasas por servicio,
los aislamientos en bacteremias primarias y
o Asistencia respiratoria. otros problemas significativos.
o Heridas especiales o lceras de decbito.

Sistemas de aislamiento de pacientes
Desde pocas remotas los mdicos han de algunas entidades hicieron necesario
tratado de evitar la diseminacin de revisar las tcnicas, y en 1983, el CDC
enfermedades separando a los enfermos de public las "Guas para precauciones de
los susceptibles. En la actualidad los aislamiento en hospitales", en las que de
procedimientos de aislamiento deberan ser nueva cuenta se consideraban diversas
una practica rutinaria en los hospitales, categoras (aislamiento estricto, aislamiento
puesto que no existe mejor alternativa para respiratorio, aislamiento de contacto,
limitar la transmisin de agentes infecciosos aislamiento para tuberculosis, precauciones
en el medio hospitalario. Previamente se ha para secreciones y precauciones para sangre
sealado que de los factores participantes, y lquidos corporales).
para que ocurra una infeccin el mas acce-
sible para ser modificado es precisamente la A mediados de los ochenta, en relacin
transmisin. directa a la epidemia de SIDA, aparecieron
las recomendaciones conocidas como
Los sistemas de aislamiento buscan Precauciones Universales y simultneamente
especficamente evitar la transmisin con se propuso una nueva categora de
medidas razonables y efectivas. aislamiento, el Aislamiento de Substancias
Corporales. A fines de los ochenta, en
Los procedimientos de aislamiento han relacin a la epidemia de tuberculosis, se
sufrido mltiples modificaciones en las modificaron las recomendaciones de
ultimas dcadas, motivadas por un mejor aislamiento ante la sospecha diagnstica de
conocimiento sobre las caractersticas de los tuberculosis.
agentes, por cambios en los riesgos
propiamente, por la demostracin de la La magnitud del problema de infecciones
efectividad de algunas medidas y por un nosocomiales, agravado por la rpida
esfuerzo continuo de facilitar la aplicacin aparicin de cepas multirresistentes, una
de las recomendaciones. mayor conciencia de los trabajadores de la
salud ante los riesgos de infeccin y la
tuberculosis multirresistente que se ha
Antecedentes presentado en forma de epidemias en
hospitales afectando tambin a los trabaja-
El Centro de Control de Enfermedades en dores, han creado una gran expectacin e
Atlanta, EUA (CDC), public en 1970 un inters sobre los procedimientos de
manual de tcnicas de aislamiento en aislamiento.
hospitales, en donde se proponan varias
categoras de aislamiento (estricto, Por todo lo anterior, el CDC decidi revisar
respiratorio, proteccin, etc.), que aunque de nueva cuenta las recomendaciones con el
tuvo una buena acogida en los EUA, pas objetivo de hacer nuevas guas, ms prcti-
prcticamente inadvertido en Latinoamrica. cas y orientadas en base a la evidencia actual
sobre transmisin y la efectividad ya
Estas recomendaciones se mantuvieron demostrada de algunas de estas prcticas.
vigentes hasta los aos ochenta, cuando Con las nuevas guas de aislamiento el CDC
cambios en el panorama epidemiolgico y ha buscado satisfacer los siguientes puntos:
un mejor conocimiento sobre la transmisin
Lograr una adecuada fundamentacin "Precauciones Estndar" y

epidemiolgica. precauciones basadas en la
n Reconocer la importancia de todos los transmisin
fluidos corporales, secreciones y excreciones
La necesidad de considerar a todos los
en la transmisin de los patgenos
pacientes como potencialmente infectantes es
nosocomiales.
muy clara, pero la utilidad de las Precau
a Proporcionar precauciones adecuadas para ciones Universales es limitada a patgenos
transmitidos por sangre. Con esto en mente,
infecciones transmitidas por va area, gotas
se decidi realizar una combinacin del
y contacto.
aislamiento para substancias corporales y
o Elaborar las guas de la manera mas precauciones universales. El resultado son
las Precauciones Estndar, diseadas para
simple y amistosa posible.
reducir el riesgo de transmisin de
Utilizar nuevos trminos para evitar patgenos transmitidos por sangre y tambin
por otros patgenos. Este tipo de
confusin con los otros sistemas.
recomendaciones debern ser utilizadas en
La aplicacin de estas recomendaciones en todos los pacientes hospitalizados.
Latinoamrica es no solo deseable sino
imprescindible pero conviene destacar Conviene resaltar que el CDC considera que
algunos puntos: es muy difcil que estas recomendaciones
satisfagan las caractersticas de los ms de
Las guas han sido elaboradas considerando 6.000 hospitales norteamericanos y ser mas
los hospitales norteamericanos cuyos difcil aun que lo hagan para los ms de
estndares son en ocasiones muy diferentes 15.000 hospitales latinoamericanos. Por este
a los hospitales de Latinoamrica y el motivo, se recomienda que los hospitales
Caribe, no solo en cuanto a la planta fsica, revisen las guas y las modifiquen de
sino tambin en cuanto a la infraestructura acuerdo a lo posible, de una manera practica
disponible y los rigurosos mecanismos de y prudente.
acreditacin. Por esto, el responsable del
programa deber considerar la posibilidad de
adaptarlas a las caractersticas de su propio Fundamentos
hospital, buscando mantener los fundamen
tos epidemiolgicos. Si bien en el captulo sobre epidemiologa se
discutieron algunos conceptos sobre
Tambin es importante destacar que a transmisin, conviene volver a destacar
diferencia de los EUA, muchos hospitales en algunos puntos particularmente relevantes
Latinoamrica iniciarn sus programas de para las presentes recomendaciones. Los
aislamiento con estas nuevas recomenda microorganismos se transmiten en el hospital
ciones, por lo que un intenso programa de por varias rutas y el mismo microorganismo
educacin para el personal deber ser puede ser transmitido por ms de una ruta.
organizado buscando que mdicos y enfer Las principales vas de transmisin son
meras comprendan los fundamentos del cinco: contacto, gotas, va area, vehculo
aislamiento y lo practiquen y respeten comn y vectores. Para los fines de las guas
apropiadamente. solo recordaremos las tres primeras.
Considerando que las Precauciones Estndar no cubren todas las posibilidades de

transmisin se han diseado las precauciones basadas en la transmisin, para reducir el
riesgo de transmisin por va area, por gotas y por contacto, en situaciones especficas.
Transmisin por contacto tiempo) o por partculas de polvo con

agentes infecciosos. Los microorganismos
Es el modo de transmisin mas frecuente e transportados de esta forma pueden
importante en el hospital y consta de dos diseminarse muy ampliamente por corrientes
tipos: de aire. De esta forma los susceptibles
pueden inhalarlas dentro del mismo cuarto o
n Contacto directo. Ocurre con el contacto a largas distancias.
directo entre superficies corporales (saludar
con la mano, baar al paciente).
Prcticas fundamentales de las
D Contacto indirecto. Ocurre con la precauciones de aislamiento
participacin de un objeto inanimado (usar
guantes y no cambiarlos entre pacientes). Lavado de manos y uso de guantes
El lavado de manos es la ms simple y

Transmisin por gotas efectiva medida en control de infecciones.
Su tcnica se discute en un captulo aparte.
Tericamente esta es una forma de Las manos deben lavarse entre contactos con
transmisin por contacto pero el mecanismo pacientes.
es diferente del directo o indirecto. Las
gotas son generadas por una persona al El uso de guantes es otra medida tambin
toser, estornudar, hablar y durante ciertos muy importante en la prevencin de
procedimientos (succin, endoscopias). Las infecciones. Es necesario subrayar que las
gotas as generadas son de mas de 5 mieras manos han de lavarse aun cuando se utilicen
de tamao y no se desplazan mas de un guantes. El uso de los guantes no reemplaza
metro. La transmisin ocurre cuando las el lavado de manos porque:
gotas expelidas se depositan en la
conjuntiva, boca o mucosa nasal. Esta no es los guantes pueden tener defectos no
transmisin por va area. evidentes o romperse con el uso;
las manos se contaminan al quitarse los
guantes.
Transmisin por va area
El otro punto importante es que los guantes
Este tipo de transmisin ocurre por la (como los lavados de manos) han de
diseminacin de ncleos de gotas (partculas cambiarse entre cada paciente. No respetar
de menos de 5 mieras de tamao que estas simples recomendaciones podra
contienen microorganismos y permanecen agravar las posibilidades de transmisin en
suspendidas en el aire por largos perodos de lugar de evitarla.
Localizacin de los pacientes fecciosos. Las indicaciones de su utiliza-cin

debern ajustarse a las necesidades y
Desafortunadamente, en muchos hospitales posibilidades de cada hospital en cuestin.
de Latinoamrica y el Caribe las posibili- Actualmente existe un importante desacuerdo
dades de contar con cuartos privados son sobre las mscaras que deben usarse en
muy limitadas o inexistentes. A pesar de lo EUA en pacientes con tuberculosis. La
anterior, deber tratarse de mantener una situacin es irrelevante para la mayora de
racionalidad en la localizacin de pacientes los hospitales de Latinoamrica, puesto que
con enfermedades transmisibles, ms si el los costos de las sofisticadas mscaras son
paciente no es capaz de cooperar en el inalcanzables para los presupuestos de la
mantenimiento de las precauciones. Siempre mayora de los hospitales del rea.
que sea posible, los pacientes con
microorganismos de alto riesgo epidemio- Conviene sealar adems que la prevencin
lgico debern ser colocados en cuartos de la tuberculosis en particular se efecta
privados y con instalaciones de bao y con un alto ndice de sospecha, evitando la
lavabo. En ocasiones se podr aislar hospitalizacin (cuando es posible) de los
pacientes en cuartos dobles si comparten la enfermos, iniciando tratamientos tempranos
misma infeccin y no hay otros riesgos y localizando a los enfermos en reas
(aislamiento en cohorte). apropiadamente ventiladas, no con el uso de
escafandras hermticas (aunque ciertamente
En la mayora de los casos deberemos el riesgo se minimiza).
organizar los cuartos o salas con mltiples
pacientes para mantener las precauciones.
Batas y ropa protectora
Transporte de pacientes infectados Las batas y otras ropas protectoras se usan

para evitar la colonizacin de la ropa y para
Los pacientes infectados que requieren de proteger la piel de salpicaduras con sangre y
aislamiento solo se transportarn cuando sea otras substancias corporales. Su utilizacin
indispensable. Cuando se traslada un depender de las posibilidades y caracters-
paciente es importante: ticas de cada hospital
que se utilicen las barreras necesarias

(apositos, cubrebocas) para reducir la Equipo y otros artculos
posibilidad de transmisin;
el personal a donde se enva el paciente Es particularmente importante que los
deber ser alertado sobre las precauciones dispositivos punzo-cortantes (agujas, hojas
a mantener; de bisturQ, sean desechados en contenedores
se le informar al paciente sobre estas de plstico rgido, no perforable. Estos
precauciones y su forma de colaborar. contenedores debern estar distribuidos
ampliamente y al alcance de donde se
realizan los procedimientos. Deber tenerse
Cubrebocas, mscaras y otras barreras cuidado que los contenedores sean utilizados
apropiadamente (que no se exceda su capaci-
El uso de mscaras, lentes y cubrebocas es dad) para limitar los riesgos de accidentes.
til para evitar la transmisin de agentes in-
Precauciones de aislamiento Lavado de manos
Las precauciones de aislamiento comprenden D Lvese las manos despus de tocar

dos secciones: cualquier fluido o secrecin corporal,
independientemente de que utilice guantes.
La primera y fundamental corresponde a Lvese las manos despus de quitarse los
las Precauciones Estndar, que se han guantes, entre contactos con pacientes y en
diseado para el cuidado de todos los cualquier otra ocasin que considere
pacientes, independientemente de su apropiada (IB).
diagnstico. La implementacin de estas
Precauciones Estndar es la estrategia o Use jabn simple a menos que en
primaria para un control de infecciones circunstancias particulares se recomiende
eficaz. otro tipo (II).
o La segunda seccin corresponde a precau-

ciones necesarias en pacientes especficos y Guantes
se denominan precauciones basadas en la
transmisin, que sern usadas en pacientes Use guantes (limpios no estriles) cuando
con sospecha de infeccin por patgenos toque secreciones, excreciones, otros
epidemiolgicamente importantes, que se lquidos u objetos contaminados. Utilice
transmitan por va area, gotas o contacto. guantes limpios antes de tocar membranas
mucosas y piel no intacta. Remueva los
Las recomendaciones sealadas a guantes despus de su uso antes de tocar
continuacin han sido categorizadas de cualquier superficie u objeto no contaminado
acuerdo a su fundamentacin: y lvese las manos (IB).
Categora IA: Fuertemente recomendada y

apoyada en estudios bien diseados. Mscaras, escudos faciales y lentes
Categora IB: Fuertemente recomendada y Use estas protecciones durante procedi-
vislumbrada como efectiva por el rea mientos o cuidados que puedan generar
aunque no hay estudios cientficos que lo salpicaduras (IB).
avalen.
Categora II: Se sugiere su implementacin Bata

pero podra no ser aplicable a todos los
hospitales. Use bata (limpia no estril) para proteger la
ropa en procedimientos que puedan ocasio-
Sin recomendacin. No hay consenso que nar salpicaduras. Lvese las manos despus
sugiera eficacia. de remover la bata (IB).
Precauciones Estndar Material de cuidado del paciente
Estas precauciones debern ser usadas en Manipule todo el equipo o material usado en
todos los pacientes. los pacientes de manera que se eviten expo-
siciones a la piel o mucosas, contaminacin
de la ropa y transferencia de microorga Localizacin del paciente

nismos al ambiente u otros pacientes.
Asegrese que el equipo reutilizable no se Si es posible, coloque a los pacientes que
use hasta que haya sido adecuadamente contaminen el ambiente o a quienes no
limpiado y reprocesado. Descarte el material pueden colaborar en un adecuado control de
restante de manera adecuada. su higiene, y las medidas de control, en un
cuarto privado. Si no es posible, consulte al
servicio de enfermedades infecciosas (IB).
Ropa
La manipulacin, transporte y proceso de Precauciones por transmisin

ropa sucia o contaminada deber evitar
exposicin a piel y mucosas, la contami Estas comprenden tres diferentes tipos de
nacin de la ropa y la transferencia de precauciones que se utilizaran en adicin a
micoorganismos a otros pacientes y el las Precauciones Estndar.
ambiente (IB).
Precauciones por va area

Salud laboral para patgenos
transmitidos por sangre Las precauciones para transmisin por la va
area debern establecerse ante el
Prevenga accidentes cuando utilice agujas, diagnstico o la sospecha de una infeccin
hojas de bistur y otros instrumentos o que se transmita por pequeos ncleos de
dispositivos punzocortantes; cuando maneje gotas (<5mc) con microorganismos, que
instrumentos despus de los procedimientos, permanecen suspendidos en el aire y se
y cuando deseche agujas usadas. Nunca "re pueden dispersar ampliamente (IB).
encapuche" las agujas usadas y tampoco
dirija las agujas hacia alguna parte de su
cuerpo; si es necesario reencapuche usando Localizacin del paciente
una sola mano o utilice un dispositivo para
detener la capucha. No retire las agujas de Idealmente, el paciente se instalar en un
las jeringas desechables con la mano y no cuarto privado con:
las rompa o doble. Coloque todos los obje
tos punzocortantes en contenedores apro presin negativa monitorizada;
piados para su desecho. Coloque las agujas con un mnimo de seis cambios de aire
reusables en contenedores adecuados para por hora;
enviarlas a su limpieza y esterilizacin (IB). salida del aire al exterior adecuada y, en
caso de recircular, deber el aire ser
Utilice piezas de boca, bolsas de filtrado con filtros de alta eficiencia y
resucitacin u otros dispositivos para monitorizado.
ventilacin como una alternativa para
respiracin bocaaboca, particularmente en Si no se dispone de cuarto privado, procure
reas donde las maniobras de resucitacin instalar al paciente en un cuarto doble junto
son esperables (IB). con otro paciente con el mismo diagnstico,
si el riesgo de otra infeccin no existe. Si
esto no es posible, consulte al servicio de
enfermedades infecciosas antes de asignarle posible, mantenga una distancia mnima de

cuarto (IB). un metro entre el paciente infectado y otros
pacientes o visitantes (IB).
Proteccin respiratoria
Mscara (cubreboca)
Use proteccin respiratoria el entrar al
cuarto de un paciente con sospecha o En adicin a las Precauciones Estndar, use
diagnstico de tuberculosis. No entre al una mscara quirrgica cuando trabaje muy
cuarto si el diagnostico es sarampin o cerca del paciente (menos de un metro).
varicela y usted es susceptible a esas
infecciones (IB).
Traslado del paciente
Traslado del paciente Limite los movimientos y transporte del

paciente a lo esencial. En caso de traslado,
Limite a lo esencial los traslados del coloque una mscara al paciente (IB).
paciente. Si es necesario, deber usar una
mscara (cubrebocas) quirrgica (IB).
Precauciones de contacto
Precauciones adicionales para prevenir la Adems de las Precauciones Estndar, se
transmisin de tuberculosis usaran las precauciones de contacto para
pacientes especficos con sospecha o
Consulte las guas publicadas por el CDC y diagnostico de infeccin o colonizacin con
el captulo sobre salud del trabajador microorganismos epidemiolgicamente
hospitalario. importantes, transmitidos por contacto
directo con el paciente (contacto con las
manos o piel-a-piel que ocurre cuando la
Precauciones para gotas atencin del paciente requiere tocar su piel
seca), o contacto indirecto con superficies
Las precauciones para gotas debern ambientales o artculos del paciente, as
instalarse en pacientes con infecciones por como su ropa de cama (IB).
microorganismos transmitidos por gotas
(>5mc) y que se generan al estornudar,
toser o hablar, o durante la realizacin de Localizacin del paciente
procedimientos. Estas precauciones son en
adicin a las Precauciones Estndar (IB). Instale al paciente en un cuarto privado. Si
no es posible el cuarto individual, coloque al
paciente en un cuarto doble junto con otro
Localizacin del paciente paciente con el mismo diagnstico (el mismo
microorganismo), pero sin riesgo de otra
Instale al paciente en un cuarto privado. Si infeccin. Si tampoco es posible lo anterior,
no hay cuarto privado , localice al paciente considere la epidemiologa del microorga-
junto con otro en cuarto doble con el mismo nismo y la poblacin de pacientes al deter-
padecimiento, si no hay riesgo de otra minar su sitio de internamiento; es conve-
infeccin (cohorte). Si lo anterior no es
niente contar con la asesora del servicio de Traslado del paciente

enfermedades infecciosas (IB).
Limite los movimientos del paciente fuera
del cuarto nicamente a lo esencial. Si el
Lavado de manos y uso de guantes paciente es transportado ftiera del cuarto
asegrese que las precauciones son mante-
Adems del uso de guantes, como se nidas, para minimizar el riesgo de disemi-
recomienda para las Precauciones Estndar, nacin a otros pacientes y la contaminacin
con las precauciones de contacto debern de equipo o superficies (IB).
usarse guantes al entrar al cuarto (guantes
limpios no estriles son adecuados).
Cambese los guantes durante la actividad Control ambiental
con el paciente despus de tener contacto
con material infectante que pudiera contener Asegrese que los artculos del cuidado del
concentraciones elevadas de microorga- paciente y las superficies de contacto sean
nismos (materia fecal, drenaje de heridas). limpiadas diariamente.
Qutese los guantes antes de salir del cuarto
y lave sus manos inmediatamente con jabn
desinfectante. Asegrese que despus de Instrumentos mdicos
quitarse los guantes y lavarse las manos no
se toque ninguna superficie o artculo En la medida de lo posible, procure que el
potencialmente contaminado, para evitar el equipo de trabajo rutinario y otros objetos
transporte del microorganismo fuera del como son estetoscopio, esfigmomanmetro,
cuarto hacia otras reas o pacientes (IB). termmetro y cmodo sean para uso
exclusivo del paciente. Si esto no es posible,
asegrese que el equipo sea limpiado y
Batas desinfectado adecuadamente, antes de ser
usado por otros pacientes (IB).
Adems de usar la bata, como se indica para
las Precauciones Estndar, una bata limpia
no estril deber usarse al entrar al cuarto, Precauciones adicionales para prevenir la
si se anticipa que su ropa puede tener diseminacin de resistencia a Vancomicina
contacto con el paciente, superficies
ambientales, o artculos del paciente, o si el Consulte las recomendaciones especficas del
paciente es incontinente, o tiene diarrea, o CDC al respecto.
una ileostoma, colostoma o drenaje de
heridas que no es contenido por los apositos.
Qutese la bata antes de dejar el cuarto del Apego a las precauciones
paciente y asegrese que su ropa no toque
ninguna superficie potencialmente Evalu peridicamente el apego a las reco-
contaminada para evitar que los microorga- mendaciones descritas y use sus resultados
nismos sean transportados fuera (IB). para mejorarlo.
Resumen de los tipos de difteria (farngea);

precauciones y de los pacientes neumona por Mycoplasma;
que las requieren tosferina;
plaga neumnica;
infeccin por estreptococo, incluyendo
Precauciones Estndar faringitis, neumona o escarlatina en
infantes.
Use Precauciones Estndar para el cuidado
de todos los pacientes. a
Otras infecciones respiratorias virales
transmitidas por gotas son las siguientes:
Precauciones de va area adenovirus;
influenza;
Adems de las Precauciones Estndar, use paperas;
las precauciones de va area para pacientes parvovirus B19;
con sospecha o diagnstico de enfermedades rubola.
transmitidas por ncleos de gotas. Ejemplos
de estas son las siguientes:
Precauciones por contacto
sarampin;
varicela (incluyendo Zoster diseminado); Adems de las Precauciones Estndar, use
tuberculosis. las precauciones por contacto para pacientes
con sospecha o diagnstico de enfermedades
fcilmente transmitidas por contacto directo
Precauciones de gotas con el paciente o sus objetos de uso
personal. Algunos ejemplos de estas
Adems de las Precauciones Estndar, use infecciones son los que siguen:
las precauciones de gotas en pacientes con
sospecha o diagnstico de enfermedades n Infecciones gastrointestinales, respi-
transmitidas por gotas. Algunos ejemplos de ratorias, de la piel o de heridas, o coloni-
estas son las siguientes: zacin por bacterias con multiresistencia.
Las bacterias con resistencia (o multire-
n Enfermedad invasiva por Haemophilus sistencia) de importancia epidemiolgica
Influenzae tipo B, incluyendo meningitis, sern determinadas de acuerdo a las polticas
neumona, epiglotitis y sepsis. de cada hospital particular.
o Enfermedad invasiva por Neisseria a Infecciones intestinales que requieren un

meningitidis, incluyendo meningitis, bajo inoculo (dosis infectante) o pueden
neumona, y sepsis. sobrevivir en el ambiente por largos
perodos. Ejemplos de lo anterior son los
o Enfermedad invasiva por Streptococcus que siguen:
pneumoniae, incluyendo meningitis,
neumona, sinusitis y otitis media. Clostridiwn difficile;
en pacientes incontinentes o que usan
D Otras infecciones respiratorias bacterianas paal: Escherichia coli 0157:H7
transmitidas por gotas son las siguientes:
(enterohemorrgica), Shigella, hepatitis A o a Conjuntivitis viral/hemorrgica.

rotavirus.
Fiebres hemorrgicas virales (fiebre de
o Virus parainfluenza o sincicial respiratorio Lassa o virus Marburgo).
y enterovirus en infantes.
a Infecciones de la piel que son altamente Precauciones empricas adicionales

contagiosas o que pueden ocurrir sobre piel
seca. Algunos ejemplos son los siguientes: En la Tabla 3 se presentan algunas condi
ciones o sndromes clnicos que requieren
difteria (cutnea); precauciones empricas adicionales a las
herpes simplex (neonatal o mucocutaneo); estndar para prevenir la transmisin de
impetigo; patgenos pendientes de confirmacin.
abscesos grandes (abiertos), celulitis o
lceras de decubito; Para una lista completa de las infecciones
pediculosis; que requieren precauciones revise las
sarna; recomendaciones del CDC u otras publica
forunculosis por estafilococo en infantes; ciones especializadas. Una descripcin ms
sndrome de piel escaldada por estafilo detallada de estas rebasa las expectativas de
coco; este Manual y, en principio, lo descrito es
zoster (diseminado o en inmunocom una gua apropiada y suficiente.
prometido);
Tabla 3. Condiciones o sndromes clnicos que requieren precauciones empricas adicionales

a las estndar para prevenir la transmisin de patgenos pendientes de confirmacin*
Precauciones
Sndrome condicin clnica Patgeno potencial
empricas
Diarrea
1. Diarrea aguda de probable etiologa en pacientes
Patgenos entricos Contacto
con paal o incontinentes
2. Diarrea en adulto con historia de uso de
Clostridium dificcile Contacto
antibiticos
Meningitis Neisseria meningitidis Gotas
Exantema o rash generalizado de etiologa desconocida
1. Petequias/equimosis y fiebre Neisseria meningitidis Gotas
2. Vesculas Varicela Va area y
contacto
3. Maculopapular con catarro y fiebre Sarampin Va area
Infecciones respiratorias
Mycobacterium tuberculosis
1. Tos/fiebre/infiltrado en lbulos superiores en Va area
VIH-negativo y bajo riesgo de VIH
Mycobacterium tuberculosis
2. Tos/fiebre/infiltrado de cualquier localizacin en Va area
VIH-positivo y riesgo alto de VIH
3. Tos grave o paroxstica en poca de actividad de
Bordetella pertussis
tosferina Gotas
4. Infecciones respiratorias como bronquiolitis o
Virus parainfluenza o
difteria en infantes Contacto
sincicial respiratorio
Riesgo de microorganismos con multiresistencia
1. Historia de colonizacin o infeccin con
organismos multiresistentes
Bacterias resistentes Contacto
2. Infeccin de piel, de herida o de vas urinarias
en un paciente con historia reciente de
Bacterias resistentes Contacto
hospitalizacin o asilo donde sea prevalente la
resistencia mltiple
Infecciones de heridas y de piel
Heridas infectadas o drenando que no pueden Staphylococcus aureus.
Contacto
cubrirse Estreptococo gpo. A
* Estas recomendaciones debern ser adaptadas de acuerdo a los requerimientos y las condiciones locales.
Para asegurar un buen cumplimiento de estas recomendaciones empricas, cada hospital deber establecer
sistemas para evaluar de acuerdo a estos criterios a los pacientes como parte de los procedimientos de
admisin y atencin.
Funciones de una unidad de epidemiologia hospitalaria
Definicin de la unidad Atribuciones
La unidad de epidemiologa hospitalaria o o Mantener en forma continua el programa

departamento de control de infecciones de de vigilancia y control de infecciones
un hospital, es el rea encargada de la nosocomiales.
vigilancia y control de complicaciones
infecciosas y no infecciosas que adquieran o Emitir informacin mensual sobre los
los pacientes durante su hospitalizacin, as resultados de la vigilancia de complicaciones
como aquellas complicaciones infecciosas infecciosas y no infecciosas.
que los trabajadores de la salud pueden
adquirir en el desempeo de su trabajo. n Desarrollar semestralmente programas de
educacin continua para el personal mdico
y paramdico.
Ejemplo de caso
o Promover el tratamiento intravenoso
continuacin se presenta un ejemplo de ambulatorio de aquellos pacientes que lo
caso en un hospital dado: requieran por tiempo prolongado,
disminuyendo as tiempos de estancia
La Divisin de Epidemiologa Hospitalaria hospitalaria prolongada.
depende de la Subdireccin Mdica, y tiene
bajo su coordinacin los siguientes n Proporcionar medidas de seguridad a los
programas: trabajadores en riesgo de adquirir
infecciones en el desempeo de su trabajo.
a Vigilancia y Control de Infecciones
Nosocomiales. n Establecer un programa de control de
calidad de la atencin mdica
Q Control de Calidad de la Atencin
Mdica.
rea fsica
o Educacin Continua (aspectos relaciona
dos con control de infecciones, y vigilancia La Divisin de Epidemiologa Hospitalaria
de accidentes para el personal de nuevo se ubica en el segundo piso del hospital,
ingreso). cerca de las reas de hospitalizacin y del
laboratorio de microbiologa clnica.
Clnica de Catteres.
o Vacunacin contra Hepatitis B. Profesionales que actan
a Vigilancia y Control de Exposiciones n Jefe de la Divisin de Epidemiologa

Ocupacionales en Trabajadores de la Salud. Hospitalaria.
o Prevencin y Deteccin de Tuberculosis. a Un mdico infectlogo.

o Tres enfermeras supervisoras. D Revisar los informes del laboratorio de

microbiologa clnica diariamente, entre ellos
n Una enfermera especialista en epidemio- urocultivos, hemocultivos y otros diferentes
loga hospitalaria. cultivos para conocer los principales agentes
patgenos causantes de las infecciones
o Una secretaria. nosocomiales.
D Explorar fsicamente a cada uno de los

Naturaleza del trabajo pacientes para detectar algn tipo de
complicacin, as como los dispositivos
Trabajo de supervisin continua de todo invasivos (lneas intravasculares, catteres
paciente que ingresa al hospital en riesgo de urinarios, circuitos de ventiladores
adquirir cualquier tipo de complicaciones; mecnicos), para verificar si hay cambio
coordinacin de la terapia intravenosa indicado.
ambulatoria; vigilancia a la salud de los
trabajadores y docencia a todo el personal. n Dar a conocer los resultados de la
vigilancia a travs de un informe mensual
que se presenta ante el Comit de Control de
Tareas tpicas Infecciones para ser discutido, y establecer
medidas de prevencin dirigidas a disminuir
Vigilancia y control de infecciones la frecuencia de las infecciones por medio de
la vigilancia en el tiempo de duracin de
nosocomiales
dispositivos invasivos (lneas intravasculares,
catteres urinarios, circuitos de ventiladores
a Realizar la vigilancia de todo paciente
mecnicos, equipos de infusin).
hospitalizado con riesgo de adquirir
infecciones relacionadas con las
a Vigilar el cumplimiento de las disposi-
intervenciones que se realizan durante su
ciones acordadas por el Comit de Control
estancia, por medio del recorrido diario de
de Infecciones.
los servicios de hospitalizacin, (primer,
segundo, tercer y cuarto piso), unidad de
D Revisar la correcta indicacin y
terapia intensiva, urgencias y, con menor
aplicacin de los diferentes tipos de
frecuencia, otras reas como ciruga, CEYE,
aislamientos.
Rx. endoscopia, UEC, consulta externa y
servicio de donadores.
n Detectar y controlar brotes epidmicos.
o Conocer las tasas de incidencia de los
n Supervisar los procedimientos de desin-
diferentes tipos de infecciones en las
feccin y esterilizacin de los diferentes
diversas reas de hospitalizacin.
equipos y materiales en la central de
esterilizacin y equipos.
o Revisar cada uno de los expedientes,
durante el internamiento del paciente o a su
egreso, as como los informes de enfermera
e indicaciones mdicas. Programa de control de la calidad de
la atencin mdica
a Recorrer diariamente los servicios de

primer, segundo y tercer piso, UTI y urgen-
Funciones de una unidad de epidemiologa hospitalaria 41
cias, para revisar a cada uno de los pacientes con un esquema de 3 dosis 016 meses con
y detectar algn tipo de complicacin no revacunacin cada 5 aos.
infecciosa.
n Elaborar folletos de informacin sobre el
o Revisar cada uno de los expedientes de programa de vacunacin.
los pacientes, ya sea durante su interna
miento o al egreso, ya que es un documento D Solicitar las vacunas necesarias a la
que apoya la deteccin de complicaciones no farmacia.
infecciosas y as se puede consignarlas.
o Llevar un control del personal vacunado
Revisar hojas de enfermera, indicaciones y de nuevo ingreso que la requiera.
mdicas y tarjetas de medicamentos para la
deteccin de omisiones en tratamientos.
Programa de prevencin y deteccin de
Q Presentar la informacin obtenida de la la tuberculosis
vigilancia de complicaciones no infecciosas.
n Deteccin de pacientes con probable
tuberculosis para indicar oportunamente el
Programa de educacin continua aislamiento respiratorio, que consistir en
ubicar al paciente en cuarto aislado con
n Impartir el programa de educacin presin negativa, bolsa para desechos, y
continua dos o tres veces al ao con un cubrebocas de alta eficiencia.
promedio de 20 horas, al personal de base y
de nuevo ingreso, entre ellos enfermera, a Verificacin del aislamiento completo.
auxiliares de enfermera, intendencia,
afanadores, mdicos internos y residentes de o Aplicacin de la prueba de Mantoux los
medicina interna. das lunes,martes y viernes de todo el ao al
personal en riesgo de adquirir esta infeccin.
a Elaborar el programa en base a temas de
inters para la prevencin y control de n Lectura de la reaccin a la prueba, los
infecciones nosocomiales. das lunes, jueves y viernes.
o Reunir el equipo tcnico y humano para Vigilancia y control de accidentes en los

desarrollar el programa. trabajadores de la salud del hospital
n Supervisar procedimientos que pongan en

Programa de vacunacin hepatitis B riesgo la salud del trabajador, (toma de
muestras sanguneas, manejo de punzocor
D Proporcionar proteccin a los trabaja tantes).
dores del hospital, que se encuentran en
riesgo potencial de adquirir infeccin por o Verificar el buen uso de contenedores
virus de hepatitis B, mediante la aplicacin para objetos punzocortantes.
de vacuna recombinante contra virus HB. La
vacuna se aplica los das jueves de cada D Registrar los casos de exposicin ocupa
semana durante todo el ao, de 8 a 20 horas cional que el personal afectado notifique
espontneamente.
o Realizar el interrogatorio a la persona a Primera entrevista con el paciente y el

afectada para medir el riesgo de posible familiar para dar sesin introductoria
contagio y proporcionarle informacin apoyndose en el Manual del Manejo de
sobre los riesgos, as como tomar las Catteres en casa, y solicitar el material y
medidas necesarias. equipo necesario.
o Tomar muestra sangunea basal para HB, o Desarrollar un taller para el paciente y/o
HC, VIH, y mantener seguimiento serol- familiar sobre los cuidados que deber tener
gico trimestralmente durante un ao. para el catter.
o Aplicar vacunacin contra HB en caso de n Observar el desarrollo del procedimiento

que la persona no la haya recibido an. por el paciente y/o familiar evaluando su
capacidad y as dar citas posteriores.
Clnica de catteres a Mantener bajo supervisin al paciente

hasta el retiro de su catter.
o Captura de pacientes que requieran de
tratamiento intravenoso ambulatorio por
tiempo prolongado, previa valoracin socio-
econmica.
Desinfeccin y esterilizacin
Antispticos y desinfectantes pueden estar presentes esporas, ya que en

general las membranas mucosas son resis
La necesidad de desinfeccin depende del tentes a la infeccin por esporas. Si es
riesgo de infeccin involucrado con el uso posible, se recomienda esterilizar estos
de los diversos instrumentos utilizados en el instrumentos, ya que en muchas ocasiones es
cuidado del paciente. Spaulding describi ms barato que otros mtodos, sin embargo,
tres categoras de instrumentos de acuerdo al esto no es esencial. El CDC de Atlanta,
riesgo de infeccin y al nivel de EUDA, recomienda la desinfeccin de alto
descontaminacin que necesitan. Las nivel para estos instrumentos semicrticos,
categoras son: criticas, semicrticas y no que incluyen: endoscopios, termmetros, y
crticas. equipo utilizado para anestesia o terapia
respiratoria.
Los instrumentos llamados crticos, o de alto
riesgo, son aquellos que entrarn a tejidos Finalmente, el equipo no crtico es aquel que
estriles o al sistema vascular, por lo que es estar en contacto con la piel intacta pero no
crtico que estos instrumentos estn estriles con membranas mucosas, como: la ropa de
(libres) de cualquier organismo, incluyendo cama, batas, cmodos, cubiertos, muebles,
esporas; ejemplos de estos instrumentos superficies ambientales. Para este ltimo
incluyen: instrumentos quirrgicos, catteres grupo de instrumentos la limpieza con
urinarios o vasculares, agujas, prtesis o detergente podr ser suficiente.
implantes. Es recomendable comprar estos
instrumentos estriles o esterilizarlos con La mayora de los organismos patgenos
autoclave (si es posible), o si se trata de pueden clasificarse en cinco grupos:
objetos termolbiles, debern esterilizarse
con xido de etileno o, en caso de no poder a Bacterias formadoras de esporas, como
utilizar los anteriores, con substancias Bacillus antracis, Clostridium botulinum y
qumicas para este propsito, como: gluta Clostridium tetani.
raldehido, formaldehido, cido peractico,
etc. Si se van a emplear esterilizantes Bacterias vegetativas, como Salmonella,
qumicos es muy importante que los instru Pseudomonas, Staphylococcus, Myco-
mentos estn perfectamente limpios, que se bacterium tuberculosis.
sometan a estas substancias por tiempo
suficiente, y en las condiciones ideales para a Virus lipoflicos, como herpes simplex,
cada compuesto (pH, temperatura). citomegalovirus, hepatitis B, virus de
inmunodeficiencia humana.
Los instrumentos llamados semicrticos son
aquellos que estarn en contacto con Virus sin lpidos o hidroflicos, como
membranas mucosas o piel no intacta. Los coxsackie, poliovirus, rinovirus.
instrumentos en este caso debern estar
libres de cualquier organismo, sin embargo, Hongos, como Alternaria, Aspergillus,
Candida, Coccidoides.
Las esporas bacterianas son las ms Q De acuerdo a los componentes qumicos:

resistentes al efecto de desinfectantes, compuestos derivados del cloro, perxido de
seguidos por micobacterias, virus hidrof- hidrgeno, yodoforos, alcoholes, compuestos
licos. hongos, bacterias vegetativas y, fenlicos, aminas cuaternarias, clorhexidina.
finalmente, virus con membranas lpidicas.
a De acuerdo al tipo de microorganismos
que destruyen: esporicidas, micobacteri-
Definiciones cidas, fungicidas, virucidas, y parsitocidas.
Desinfectante
Desinfectantes
Producto diseado para destruir micro-
organismos, excepto esporas, en objetos Alcohol
utilizados para el cuidado del paciente o en
superficies (inanimadas) ambientales. Los compuestos ms comnmente utilizados
son el alcohol etlico y el isoproplico. Estos
compuestos son desinfectantes de accin
Antisptico intermedia. Son bactericidas y fungicidas. El
alcohol etlico es ampliamente virucida, sin
Es un compuesto qumico utilizado embargo, el alcohol isoproplico destruye
externamente en la piel o alrededor de solamente virus que contienen lpidos.
heridas en un intento de limitar la Ambos son potentes tuberculocidas, aunque
colonizacin que pudiera causar infeccin. carecen de actividad en contra de esporas
bacterianas, por lo que no deben utilizarse
Esterilizacin como esterilizantes. Su actividad disminuye
rpidamente cuando se utilizan a concentra-
Es la completa eliminacin o destruccin de ciones menores al 50%, por lo que deben
toda forma de vida microbiana ya sea por utilizarse concentraciones del 60 al 90%.
medios fsicos o qumicos.
Sus desventajas incluyen:
Clasificacin disuelven las montaduras de los lentes de
algunos instrumentos pticos;
o De acuerdo a la capacidad de producen dilatacin y endurecimiento de
desinfeccin, los desinfectantes se clasifican materiales plsticos incluyendo el
en tres grupos: polietileno;
se acumulan en materiales de hule, por lo
grado alto: destruyen toda clase de que pueden producir irritacin de piel y
organismos con excepcin de esporas mucosas;
bacterianas; se evaporan rpidamente, por lo que su
grado intermedio: destruyen micobacte- uso como desinfectantes de superficies
rias, bacterias, y la mayora de virus y ambientales es limitado.
hongos;
grado bajo: destruyen la mayor parte de Se empleanfrecuentementepara la desinfec-
bacterias, algunos hongos, y algunos cin de termmetros, viales de medicamen-
virus.
tos con dosis mltiples, estetoscopios, Concentraciones de 100 ppm son suficientes
endoscopios, y las superficies externas de para destruir bacterias vegetativas. Es
algunos equipos. virucida a concentraciones de 12-2.250 ppm,
aunque para el caso de poliovirus se
requieren concentraciones al menos de 1.500
Aminas cuaternarias a 2.250 ppm despus de 15 minutos de
exposicin; concentraciones de hasta 10.000
Los compuestos ms comunes son el cloruro ppm son necesarias para destruir esporas.
de benzalconio y el cloruro de Entre sus ventajas se encuentran el no
cetilpiridinium. Se consideran desinfectantes producir substancias txicas y el no dejar
de bajo nivel, y aunque in vitro se ha residuos. Es altamente corrosivo (esta
informado que tienen buena actividad en desventaja puede disminuirse modificando su
contra de gram positivos, en condiciones pH) e inestable cuando se diluye (disminu-
habituales de uso, su actividad es sumamente yendo rpidamente su actividad).
limitada. Se han notificado numerosos brotes
relacionados con la contaminacin de estos
compuestos, especialmente por gram negati- Cloro
vos, y debido a su actividad in vitro contra
gram positivos se han utilizado como Soluciones de cloro en concentraciones de
inhibidores (de gram positivos) en medios 0,05 a 0,5% (1:100/1:10 de hipoclorito de
utilizados para el crecimiento de mico- sodio al 5,25%) de cloro libre son conside-
bacterias. radas generalmente como desinfectantes de
accin intermedia. Soluciones al 0,5% tienen
Estos compuestos se inactivan rpidamente un amplio espectro, ya que son esporicidas,
en presencia de material orgnico, algodn, tuberculocidas, e inactivan bacterias
protenas y gram negativos. Debido a lo vegetativas, adems de ser fungicidas y
antes mencionado, el uso de estos compues- virucidas. Su uso esta limitado debido a su
tos es sumamente limitado y prcticamente gran efecto corrosivo. Es uno de los desin-
se han abandonado. Algunos compuestos se fectantes preferidos para descontaminar
utilizan para el aseo del hospital en reas superficies contaminadas con sangre u otros
comunes no contaminadas con sangre u otros lquidos corporales (dilucin 1:10 de una
lquidos corporales. solucin al 5,25% de hipoclorito de sodio
provee 5.000 ppm de cloro. En general, se
considera que se requieren 1.000 ppm para
cido peractico destruir M. tuberculosis, aunque se reco-
mienda limpiar previamente la superficie
Combinaciones de cido peractico con contaminada para disminuir el riesgo de
perxido de hidrgeno se utilizan como inactivacin en presencia de material
desinfectantes de mquinas hemodializa- orgnico.
doras. El cido peractico es muy activo, ya
que concentraciones de 0,001 a 0,2% son
germicidas. Las concentraciones necesarias Formaldehido
para producir este efecto varan dependiendo
del tipo de desinfeccin que se requiere. El formaldehido se encuentra principalmente
en forma de solucin acuosa llamada forma-
lina, la cual contiene formaldehido al 37%. Debe emplearse en habitaciones bien venti-
Esta solucin se considera bactericida, tuber- ladas ya que su uso se acompaa de la pro-
culocida y virucida. Las concentraciones duccin de gases que son sumamente irritan-
necesarias para producir este efecto son 2,5, tes para los ojos y las vas respiratorias. Se
4, y 8%, respectivamente. La formalina recomienda utilizar guantes, y mascarilla
tiene tambin actividad esporicida, sin que proteja vas areas y ojos.
embargo, para lograr este efecto son
necesarias concentraciones del 4% o ms,
por al menos 2 horas. Los compuestos con Yodforos
alcohol se consideran esterilizantes
qumicos, y las soluciones acuosas como La tintura de yodo se utiliza principalmente
desinfectantes de alto nivel. Su uso est como antisptico, y los yodforos se utilizan
limitado por la produccin de gases como desinfectantes y como antispticos.
irritantes, el fuerte olor que produce y su Estos compuestos se consideran desinfec-
posible papel como carcingeno. tantes de tipo bajo o intermedio dependiendo
de su concentracin. Los yodforos resultan
de la combinacin de yodo con un agente
Glutaraldehido que permite disminuir la natural insolubi-
lidad del yodo. El ms comn de estos
Este es el compuesto qumico ms comn- compuestos es la polivinilpirrolidona. Estos
mente utilizado para la desinfeccin de compuestos son bactericidas, micobacte-
endoscopios e instrumentos utilizados en ricidas y virucidas. Sin embargo, requieren
terapia respiratoria o anestesia. Es un de largo tiempo de exposicin para destruir
desinfectante de alto nivel cuando se ciertos virus y hongos.
encuentra en soluciones acuosas con pH
cido, y esterilizante qumico cuando se Los yodforos se utilizan principalmente
encuentra activado (pH alcalino), sin como antispticos y, ocasionalmente, como
embargo, su actividad disminuye rpida- desinfectantes, especialmente de equipos de
mente durante su almacenamiento o uso. Es hidroterapia, termmetros y endoscopios. Es
importante tener en cuenta que la dilucin muy importante que los compuestos formu-
del glutaraldehido resulta en compuestos con lados como antispticos no se utilicen como
menor actividad, por lo que se recomienda desinfectantes ya que poseen menor cantidad
revisar cuidadosamente las recomendaciones de yodo libre y por lo tanto tienen menor
del fabricante (tiempo de contacto, concen- actividad germicida. La actividad germicida
tracin) antes de emplearlo como esterili- de estos compuestos se ve disminuida de
zante. Esto es especialmente importante si se manera importante por la presencia de
reutiliza, ya que en este caso debern tenerse material orgnico, por lo que es esencial la
en cuenta la intensidad y tipo de uso ms apropiada limpieza de los mismos.
que el tiempo de la dilucin.
Clorhexidina
Soluciones alcalinas de glutaraldehido (como
glutaraldehido al 2% pH 7,5-8,5) destruyen Es un antisptico con excelente actividad en
bacterias vegetativas en menos de 2 minutos, contra de bacterias vegetativas gram positi-
hongos y virus en 10 minutos, M. tubercu- vas y gram-negativas. Inhibe bacilos cido-
losis en 20 a 30 minutos, Mycobacterias alcohol resistentes pero no los destruye.
atpicas en 60 minutos y esporas en 3 horas. Disminuye rpidamente la infectividad de
virus lipoflicos. La mayora de los hongos Se recomienda su uso en reas de alto

son susceptibles a clorhexidina, sin embar- riesgo, para la desinfeccin de las manos del
go, existe variacin entre las diferentes cirujano y el campo quirrgico.
especies. No es esporocida. La actividad
bactericida de clorhexidina sobrepasa la de En la Tabla 4 se muestran los desinfectantes
concentraciones similares de yodopolivinil- ms comnmente utilizados , as como el
pirrolidona, triclosan y la de otros antisp- grado de desinfeccin que producen. En la
ticos. Debido a su efecto residual previene el Tabla 5 se muestran las recomendaciones
crecimiento de microorganismos en la piel. para manejo de instrumental de acuerdo a
En algunos estudios comparativos con alco- los niveles crtico y semicrtico.
hol, los trabajadores de un hospital se lava-
ron ms frecuentemente las manos cuando
clorhexidina era el antisptico disponible.
Tabla 4. Actividad de distintos desinfectantes
Compuesto Concentracin Nivel de B VL VH M H E Mecanismo Usos

desinfeccin de acdn
Cloro 2:1000 Intermedio/ + + + + + IE,DP,IAN pisos

(100 ppm) bajo
Iodo 30-50 ppm Intermedio + + + - RP botellas de

Perxido de 3-25% Intermedio + + - + + ROH lentes
hidrgeno " contacto
Alcoholes 60-95% Intermedio + + + + DP termmetros,

endoscopios,
" sup extemas
Fenoles 0.4-5% Intermedio/ + + - - IE

bajo
Aminas 0.4-1.6% Bajo + + - - - IE.DP pisos,

cuaternarias muebles
Acido 0.001-0.2 Alto + + + + + + Oxidante equipo de

peractico dilisis
Clorhexidina 0.05% Bajo + + - + - Citoplsmico antisptico
Glutaraldehdo 2% Esterilizante + + + + + + Alquilacin instrumentos

qumico de ADN, termolbiles
ARN
Clave: B= bacterias, VL=virus lipoflicos, VH=virus hidroflicos, M = micobacterias, H=hongos, E=esporas,

IE= inactivacin enzimtica, DP=desnaturalizacin de protenas, LAN = inaaivacin de cidos nucleicos.
Tabla 5. Recomendaciones para desinfeccin de distintos instrumentos
Instrumento Semicrtico Tiempo Crtico Tiempo

Objetos lisos de alcohol etlico/isoproplico (70-90%) 2:30 formaldehido (8%) /alcohol (70%) 18 horas
superficies duras formaldehido (8%) /alcohol (70%) minutos xido de etileno RF*
yodoforos (yodo a 500 ppm) formalina acuosa (formaldehido 40%) 12 horas
fenol (solucin acuosa 3 %) glutaraldehido 2% 10 horas
hipoclorito de sodio (1000 ppm) calor seco RF*
formalina acuosa (formaldehido 40%)
glutaraldehido 2%
Catteres, tubos yodoforos (yodo a 500 ppm) 2:30 xido de etileno RF*
de hule fenol (solucin acuosa 3%) minutos calor seco RF*
glutaraldehido 2%
Tubos/ catteres alcohol etlico/isoproplico (70-90%) >30 formaldehido (8%) /alcohol (70%) 18 horas
de polietileno yodoforos (yodo a 500 ppm) minutos xido de etileno RF*
fenol (solucin acuosa 3%) formalina acuosa (formaldehido 40%) 12 horas
glutaraldehido 2% glutaraldehido 2% 10 horas
calor seco RF*
Instrumentos con formalina acuosa (formaldehido 40%) 2:30 xido de etileno RF*
lentes glutaraldehido 2% minutos formalina acuosa (formaldehido 40%) 12 horas
glutaraldehido 2% 12 horas
Termmetros alcohol etlico (70-90%) >30 formaldehido (8%) /alcohol (70%) 18 horas
(oral/rectal) glutaraldehido 2 % minutos xido de etileno RF*
Instrumentos con xido de etileno RF*
herrajes formalina acuosa (formaldehido 40%) 12 horas
calor seco RF*
* Ver recomendaciones del fabricante.
Mtodos de esterilizacin Dependiendo del tamao y material a esteri-

lizar, una vez que alcanza una temperatura
Vapor de por lo menos 1210C, la esterilizacin
ocurrir en 15 a 45 minutos.
Vapor bajo presin es uno de los mtodos
ms comnmente utilizados para producir Las siguientes son recomendaciones genera-
esterilizacin. La esterilizacin es producida les para realizar esterilizacin con autoclave
debido a las altas temperaturas alcanzadas (se recomienda siempre seguir las
por el vapor gracias a las grandes presiones instrucciones del fabricante):
a que se somete. El calor y la humedad son
esenciales para la completa esterilizacin, a Los paquetes a esterilizar deben ser no
por lo que se recomienda que los paquetes mayores de 30x50 cm y no pesar ms de 5,5
colocados en el autoclave estn libres de Kg.
aire, y/o envolverse en materiales que
impidan la fcil penetracin del vapor. o Es recomendable dejar un espacio de 1-2
cm entre cada paquete y acomodarlos en
forma vertical.
a Los paquetes debern envolverse con zando preparaciones comerciales con esporas
doble envoltura con lino, algodn, papel o de Bacillus stearothermophilus. De ser
materiales sintticos. positivos se deber repetir, y si ste es
positivo, entonces se deber revisar el
a Los paquetes debern ser sellados autoclave. La presencia de resultados
cuidadosamente con cinta para autoclave. La positivos que no son confirmados con una
cinta para autoclave tiene la propiedad de segunda prueba no son razones para re-
cambiar de color cuando el ciclo de esterilizar los paquetes.
esterilizacin ha terminado. No es necesario
colocar cinta de autoclave en el interior del o Los paquetes no se considerarn estriles
paquete. en caso de: mojarse, caer al suelo o despe-
gamiento de la cinta adhesiva.
D Colocar fecha de esterilizacin y fecha en
la que el contenido se espera no estar Una alternativa al uso de autoclave, es el
estril. El tiempo de esterilidad depende del uso de "ollas de presin", donde bajo.el
material utilizado en la envoltura y de el mismo principio de presin y vapor a altas
sitio de almacenamiento (as, por ejemplo temperaturas se puede esterilizar instru-
doble envoltura y almacenamiento en sitos mental quirrgico. Es importante recordar
cerrados es mejor que envolturas nicas y que debe haber suficiente espacio para que
almacenamiento en gabinetes abiertos. el vapor pueda penetrar todos los materiales
a esterilizar. Se recomienda utilizar alguno
D Semanalmente se debern realizar evalua- de los mtodos de control de esterilidad para
ciones de la calidad de esterilizacin utili- establecer el tiempo adecuado de esteriliza-
cin.
Tabla 6. Duracin de esterilidad
Duracin de esterilidad
Tipo de envoltura Almacn cerrado Almacn abierto

Capa nica de muslin* (dos capas) 1 semana 2 das
Doble envoltura de muslin (cada una doble capa) 7 semanas 3 semanas
Envoltura nica con papel crep de dos vistas 8 semanas 3 semanas
Papel crep de dos vistas (capa nica) sobre envoltura 10 semanas
nica de muslin (dos capas)
Envoltura nica de muslin (dos capas) selladas con 3 9 meses
milipolietileno
(Adaptado de Mallison G F y Standard PG. Safe Storage Times for Sterile Packs. Hospitais 1974;48:77)
* Papel grado mdico.

Calor seco Otra desventaja es que despus de esterili-

zados los objetos expuestos a xido de
Productos petroqumicos, polvos, y comple- etileno deben airearse por lo menos de 8-12
jos instrumentos que no pueden desarmarse horas lo cual retrasa considerablemente su
o con filos que pudieran daarse por el calor reutilizacin.
hmedo, y/o cristalera, pueden ser esterili-
zados en esterilizadores de aire caliente. El Las siguientes son recomendaciones para el
muslim es un adecuado papel para envoltura. uso de xido de etileno:
Estos esterilizadores debern monitor izarse
semanalmente con esporas de Bacillus stea- limpiar cuidadosamente los objetos a
rothermophilus. La esterilizacin con estos esterilizar;
aparatos generalmente tarda de 1 a 6 horas envolver en muslin, papel o en papeles
dependiendo de la temperatura utilizada. comerciales hechos de celofn,
polipropileno, cloropoli-vinilo, o
polietileno;
Productos qumicos colocar indicador de esterilizacin en la
parte externa;
La esterilizacin con estas sustancias no se el control de calidad debe hacerse
recomienda rutinariamente, a excepcin de semanalmente con Bacilus subtilis;
aquellos objetos que no pueden someterse a objetos que contengan poros, como
xido de etileno. Para esto se ha utilizado plsticos o hule, debern dejarse en un
glutaraldehdo, perxido de hidrgeno al gabinete abierto, para asegurar la
6%, cido peractico. Generalmente evaporacin de residuos de xido de
requieren de largos perodos de tiempo (10- etileno que pudieran haberse acumulado
18 horas). (Ver Tabla 5). durante la esterilizacin;
despus de abrir la puerta del
esterilizador es recomendable que el
Esterilizacin con xido de etileno personal deje la habitacin por al menos
5 minutos;
Indicada para objetos reutilizables que airear mecnicamente a 50-60 0C durante
pudieran ser daados con vapor. Su 8-12 horas. De no disponerse aireacin
actividad depende de la alquilacin de mecnica, el tiempo de detoxifcacin a
grupos sulfhidrilo, amino, carboxilo, fenol, 200C es de hasta 7 das.
e hidroxilo de protenas, DNA y RNA de
clulas en estado vegetativo. Adems de la
concentracin del gas, la temperatura, la Control de calidad
humedad y tiempo de exposicin son
factores indispensables para su accin Al utilizar un desinfectante o un esterilizante
adecuada. Las desventajas de este mtodo qumico es importante considerar todas las
radican en que el xido de etileno es txico variables que pudieran alterar la correcta
y potencialmente mutagnico, por lo que la desinfeccin. Uno de los errores ms
habitacin donde se encuentre el aparato comunes consiste en suponer que las
debe estar bien ventilada. Debe as mismo, diluciones de los desinfectantes producen
determinarse peridicamente el grado de incrementos iguales en el tiempo necesario
exposicin de los trabajadores al xido de para producir la desinfeccin, sin embargo,
etileno, el cual deber ser menor de 1 ppm. es importante tener en cuenta el exponente
de concentracin, el cual es una medida del
efecto de la concentracin del desinfectante penetracin del desinfectante, adems de

en la produccin de muerte celular. formar compuestos que en general resultan
tener menor o ninguna actividad germicida.
As, por ejemplo, el exponente de Esto mismo se aplica a la presencia del
concentracin del cloruro de benzalconio es material orgnico en el interior de tubos o
1 y el del fenol es 6, por lo que si se catteres, por lo cual se recomienda tanto
diluyen al 50% estos compuestos, se una adecuada limpieza del material a
producira un incremento del doble en el desinfectar, como utilizar los desinfectantes
tiempo necesario para producir desinfeccin a las concentraciones y condiciones (pH,
con el cloruro de benzalconio, pero en el temperatura, tiempo de exposicin)
caso del fenol aumentara el tiempo nece- recomendadas por el fabricante (las cuales
sario de desinfeccin 26 (32 veces). Una deben revisarse peridicamente).
excepcin a esta regla son los compuestos
del iodo, los cuales es necesario diluir para S se recomiendan, en cambio, pruebas
obtener la cantidad de iodo mxima posible, peridicas para establecer la calidad de la
la cual es responsable de la desinfeccin, esterilizacin con el uso de indicadores
por lo que soluciones concentradas de estos biolgicos (ver control de esterilizacin); el
productos son en general menos eficaces que desarrollo de protocolos para la limpieza y
aquellas diluidas (dentro de ciertos lmites). desinfeccin del instrumental; la elaboracin
Otro error comn es suponer que el desin- de registros que incluyan informacin
fectante es capaz de realizar su efecto detallada sobre el seguimiento de dichos
independientemente de la cantidad de protocolos, los cuales eventualmente
materia orgnica presente, sin embargo, la permitirn asegurar la calidad de los
presencia de suero, sangre, pus o materia mismos.
fecal producen una barrera mecnica para la
Finalmente, es importante sealar que no se recomiendan el cultivo o fumigacin de reas

ambientales, o el cultivo de soluciones o instrumentos adquiridos en forma estril o
esterilizados en el hospital, de manera rutinaria.
1 laboratorio de microbiologa
en el control de infecciones
El laboratorio de microbiologa es uno de tinciones (gram u otras en su caso), el

los componentes ms importantes de un inoculo en adecuados medios de cultivo,
programa de control de infecciones por lo incubacin a la temperatura y por el tiempo
que la adecuada comunicacin con su adecuados, etc.
personal redundar en un claro beneficio
para el programa y el hospital mismo. La El laboratorio de microbiologa debe
discusin sistemtica de los problemas estimular la educacin del personal mdico
clnicos o ambientales con los microbilogos y paramdico en la adecuada toma y
clnicos permite no solo la toma de mejores transporte de muestras al laboratorio.
y prontas decisiones sino, adems, estimula Siempre que sea posible el laboratorio
el desarrollo de nuevos y ms eficientes deber asesorar al personal en los cuidados
mecanismos de identificacin y vigilancia especiales que debern tomarse cuando se
epidemiolgica. trate de resolver brotes epidmicos y/o
manejo de lquidos o substancias corporales
El laboratorio tiene el papel fundamental de infecciosos. El uso de etiquetas que indiquen
apoyar las actividades de vigilancia epide- que se trata de muestras potencialmente
miolgica, a travs de: infecciosas es til, sin embargo, ya que en
un nmero importante de pacientes no es
identificacin de microorganismos posible conocer todos los antecedentes es
responsables de infecciones recomendable manejar todas las muestras
nosocomiales; como si lo fueran.
informe de patrones de susceptibilidad a
distintos antimicrobianos; Algunos parmetros permiten sospechar
desarrollo y aplicacin de mtodos para errores en la toma de muestras, como lo es
el establecimiento de microorganismos el aislamiento de mltiples patgenos de
como responsables de brotes epidmicos; urocultivos procedentes de pacientes sin
cultivo de personal, pacientes, instrumen- catteres urinarios, cultivos negativos en
tal o superficies ambientales para pacientes cuyas tinciones iniciales de gram
establecer patrones de colonizacin en mostraron microorganismos, etc. La calidad
caso de epidemias; de la muestra puede tambin ser evaluado
educacin del personal de salud. con la tincin de gram, especialmente de
esputo. Es importante mantener comunica-
cin con el personal mdico que solicita el
Identificacin de micro- cultivo, ya que en ocasiones una muestra de
esputo con pocos leucocitos podra ser
organismos importante en un paciente neutropnico.
El aseguramiento de la calidad de la
La identificacin de microorganismos deber
identificacin, incluye no solamente la
ser por lo menos al nivel de especies, sin
propia identificacin sino la correcta toma
embargo, en algunas ocasiones, especial-
de muestra, identificacin, transporte pronto
mente si se desea resolver el origen de un
y adecuado al laboratorio, manejo y
evaluacin de la misma, elaboracin de
brote o epidemia, se debern utilizar otros La seleccin de los antibiticos a los que se
mtodos que permitan la diferenciacin probar susceptibilidad en el laboratorio
intraespecie (ver ms adelante). Diversos debe de ser realizada en concierto con las
mtodos de identificacin bacteriana se han necesidades tanto del laboratorio como de
desarrollado recientemente. Probablemente los clnicos y del programa de control de
los ms eficientes son los automatizados, infecciones. Es importante tener en cuenta
que en hospitales con largos volmenes las limitaciones de los procedimientos
permiten adems de estandarizar la rutinarios de susceptibilidad (Kirby-Bauer/
metodologa de identificacin, disminuir los microdilucin) para identificar por ejemplo,
costos. Staphyloccocus resistente a meticilina o
Enterococo altamente resistente a aminoglu-
Sin embargo, su precio es prohibitivo para csidos, para lo cual es importante disear
la mayora de los hospitales, por lo que los mtodos alternativos de susceptibilidad.
macromtodos bioqumicos continan siendo
la mejor alternativa. En cualquier caso, es El informe de susceptibilidad deber hacerse
importante desarrollar manuales de procedi- de acuerdo a las polticas de uso de
mientos para la correcta interpretacin y uso antibiticos en cada hospital y de la
de las diversas pruebas bioqumicas, as naturaleza de los pacientes que se atienden
como el de evaluar peridicamente la calidad (por ejemplo, infecciones adquiridas en la
de los reactivos probndolos con cepas comunidad, o infecciones nosocomiales en
controles. pacientes inmunocomprometidos).
Se puede limitar la informacin de

Susceptibilidad antimicrobiana susceptibilidad a un antibitico por grupo,
especialmente cuando existen ms de uno
Conocer la susceptibilidad a antimicrobianos que se consideren equivalentes (por ejemplo
es una de las actividades ms importantes en una cefalosporina de tercera generacin, uno
la vigilancia epidemiolgica. No solo porque o dos aminoglucsidos, etc.) o limitando la
en ocasiones permite identificar la aparicin informacin sobre antibiticos cuyo uso
de un brote o epidemia, como cuando apare- quiera disminuirse, o no informar antibi-
cen simultneamente un nmero inusitado de ticos cuya sensibilidad sea de inters
microorganismos con similares patrones de nicamente para el programa de control de
susceptibilidad, sino tambin porque permite infecciones.
decidir sobre las polticas de uso de
antimicrobianos, tanto profilcticos como La continua comunicacin con el clnico
empricos. Adems, es un mtodo adicional permitir escoger los antibiticos ms
para el control de calidad, ya que la apropiados en cada caso. Dichas polticas
identificacin de microorganismos con deben revisarse peridicamente debido a los
patrones poco comunes de susceptibilidad patrones cambiantes de la susceptibilidad a
indica la necesidad de repetir dicha antimicrobianos.
identificacin.
Una de las prcticas ms comunes para el control del uso de antibiticos consiste en la
informacin restringida del antibiograma, en la cual se informa al clnico nicamente de
los antibiticos ms efcaces con menor toxicidad y costo.
Se recomienda utilizar peridicamente cepas cuando una especie de un organismo es un

de conocida susceptibilidad (como las cepas miembro frecuente de la flora normal o
del "American Type Culture Collection" ambiental se requieren de mtodos ms
ATCC) como controles para evaluar los refinados de diferenciacin.
mtodos de susceptibilidad, por ejemplo, al
probar un nuevo lote de microdiscos. . Al emplear dichos mtodos debe de tenerse
presente un objetivo epidemiolgico, ya que
Deber informarse al menos anualmente a la de lo contrario es posible obtener resultados
comunidad mdica sobre los patrones de confusos y hasta conflictivos; debe de
susceptibilidad de los microorganismos ms tenerse en cuenta la variabilidad del mtodo,
comnmente aislados de sangre, neumona, que en muchas ocasiones exige que en el
infeccin de vas urinarias, herida control de infecciones los microorganismos
quirrgica, etc. Aunque, desde luego, el deban tipificarse bajo las mismas condicio-
programa de control de infecciones deber nes y en ocasiones al mismo tiempo, y
estar atento de cualquier variacin de los deben siempre incluirse controles obtenidos
patrones de susceptibilidad por lo menos de pacientes no relacionados epidemiol-
semanalmente, o antes de aparecer un brote gicamente, que debern ser diferentes a los
de microorganismo(s) con nuevos patrones "producidos" por la cepa del brote. Entre
de resistencia. los mtodos utilizados se incluyen: biotipifi-
cacin, infeccin por fagos, bacteriocinas,
serotipificacin, anlisis de DNA plasm-
Identificacin de micro- dico, o cromosmico, hibridacin con
organismos como responsables sondas de DNA, electroforesis de protenas,
anlisis de RNA ribosomal, y amplificacin
de epidemias de DNA por el mtodo de la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR).
Brotes o epidemias pueden ser identificados
gracias al aislamiento de una cepa nica de
un grupo de pacientes infectados con un
microorganismo adquirido o no en el Biotipificacin
hospital. Hasta hace poco tiempo los
mtodos para establecer dicha "culpabilidad" Consiste en el anlisis de ciertas reacciones
estaban limitados a la especiacin y a los bioqumicas que permiten la identificacin
patrones de susceptibilidad, los cuales, como de subgrupos de bacterias. Este mtodo tiene
en el caso de la aparicin sbita de una el defecto de ser pobremente reproducible y
especie de microorganismos con un patrn de no ser altamente discriminativo, ya que
nuevo de resistencia, pueden ser suficientes diversas cepas pueden compartir las mismas
para establecer la presencia de un brote enzimas y compartir as los mismos bitipos.
relacionado a una cepa nica. Sin embargo,
Fagotipificacin Las desventajas de este mtodo consisten en

la posibilidad de prdida de plsmidos
Este mtodo consiste en la infeccin con durante el subcultivo de bacterias, especial-
fagos de las cepas sospechosas de ser mente si son de alto peso molecular, la
responsables de un brote epidmico. Dicha variabilidad en los diversos mtodos de
infeccin produce lisis del microorganismo extraccin (que ha disminuido considerable-
susceptible. Se ha utilizado ampliamente mente en los ltimos aos), y la posibilidad
para la diferenciacin de diversos microor- de modificacin del tamao de un plsmido
ganismos particularmente Staphylococcus por rearreglos que producen delecin de
aureus, Salmonella spp. y Pseudomonas segmentos. A pesar de estas desventajas,
aeruginosa. Este mtodo tiene los inconve- este mtodo es muy popular, ya que no
nientes de ser complicado, la disponibilidad requiere de un equipo sofisticado. General-
de los fagos es limitada, y es en muchos mente los protocolos de extraccin requieren
casos difcilmente reproducible. un nmero limitado de reactivos que pueden
ser aplicados a diversos microorganismos.
Bacteriocinas
Anlisis de DNA cromosmico
Este mtodo, al igual que el anterior,
depende de la susceptibilidad a diversas Al igual que el anlisis de plsmidos, la
toxinas producidas por otros organismos, digestin enzimtica del DNA cromsomico
esta susceptibilidad es variable y ha sido produce patrones que permiten diferenciar
utilizada para identificar subgrupos de fcilmente diferentes cepas bacterianas. Este
microorganismos dentro de una misma mtodo es particularmente popular en micro-
especie. Al igual que la identificacin con organismos que carecen de plsmidos o que
fagos este mtodo es muy laborioso, carece los pierden fcilmente. Gracias a la reciente
tambin de estandarizacin, y no es fcil- introduccin de la electroforesis de pulsos,
mente reproducible. que produce una intermitente variacin de la
polaridad, y por lo tanto de la corriente, se
logra una mejor separacin defragmentosde
DNA, inclusive aquellos de alto peso
Plsmidos molecular (Figura 5).
Este mtodo esta basado en que cepas de
una misma clona poseern el mismo nmero
de plsmidos con el mismo tamao molecu- Hibridacin de DNA
lar, por lo que su extraccin y corrimiento
en un gel de agarosa mediante electroforesis En ocasiones la digestin enzimtica del
producir un patrn (Figura 4) idntico cromosoma o ribosoma produce una gran
("huellas digitales"). Este mtodo se ha refi- cantidad de fragmentos que hacen difcil
nado con el uso de enzimas de restriccin, diferenciar entre diversas cepas. El uso de
las cuales producen cortes en el DNA sondas que poseen un nmero limitado de
plasmdico que al ser corrido en un gel de nucletidos especficas para determinados
agarosa producen tambin patrones nicos genes, permiten la identificacin de cepas
para dicha cepa. que poseen genes que codifican para la
produccin resistencia a antimicrobianos, o
Figura 4. En esta fotografa se muestran aislamientos provenientes de 16 diferentes pacientes, 14 de

ellos tenan el mismo patrn plasmdico de 5. aureus despus de la digestin enzimtica con EcoRI.
Los otros dos (13,15) son aislamientos de pacientes no relacionados con el brote.
^Vnlisis d e u n brote d e "bacteremia

p o r Stci>hylococcu.s d-Ltretts
2 3 8 IO W 11 12 13 14 15 16 W
la produccin de toxinas o secuencias de una gran cantidad de fragmentos que hacen

genes de una cepa responsable de un brote difcil su interpretacin. Este mtodo no es
epidmico. La barrera ms importante de muy sensible y en general no se recomienda
este mtodo es el limitado nmero de sondas utilizarlo por s solo.
disponibles, ya que su creacin es muy
laboriosa. Su principal utilidad radica en la
rpida identificacin de microorganismos de Anlisis de RNA
lento crecimiento con o sin particulares
patrones de resistencia (como micobacterias, El principio de transferencia de DNA y
atpicas o no, con resistencia o no a tipificacin usando sondas de DNA
isonizida). marcado, se ha aplicado tambin para la
identificacin de RNA. Este mtodo tiene la
ventaja de que los genes que codifican para
Electroforesis de protenas el RNA son altamente conservados, lo que
significa que pueden utilizarse para clasificar
La extraccin de protenas de membrana de especies bacterianas. Debido a esto, su utili-
diversos microorganismos se han utilizado dad para diferenciar entre distintos organis-
para diferenciar diversas cepas. Las mos de una misma especie es limitada.
protenas extradas se corren en un gel de
poliacrilamida y se comparan los diversos
patrones producidos en la electroforesis.
Como es de suponerse, este mtodo produce
Figura 5. En esta figura se muestran siete diferentes patrones electroforticos (C,D,E,F,G,H, y I)

despus de la aplicacin de enzimas de restriccin (Sfi I). Los patrones "C" (2 a 7) corresponden a
aislamientos de un brote de neumona nosocomial, los otros patrones corresponden a aislamientos
provenientes de otros pacientes con neumona adquirida en la comunidad o de organismos aislados
previamente (E,F,G,H,r). Las cepas 9,10 y 11 (patrn "C") son aislamientos provenientes de agua
obtenida de las mismas habitaciones de los pacientes con neumona. Las cepas con patrn "D" son
muestras ambientales provenientes de habitaciones no relacionadas con el brote. Esto permiti
identificar el origen de dicho brote.
Amplificacin de DNA mediante PCR utilizado tambin en el estudio de epidemias.

Por ejemplo, el anlisis de restriccin
Este mtodo tiene la ventaja de ser suma- enzimtico de fragmentos de DNA amplifi-
mente sensible. Puede detectar una sola cados mediante PCR de distintos aislamien-
molcula de DNA o secuencia de RNA en tos en una epidemia de tuberculosis,
una muestra que contenga 105 clulas. Su permitieron identificar a una cepa como
uso ms importante ha sido para la identi- responsable de dicho brote. Este mtodo
ficacin de determinantes especficas de tiene la desventaja de no estar an total-
virulencia o resistencia de un microor- mente estandarizado y de producir falsas
ganismo en particular. Recientemente se ha positivas.
58 Prevencin y control de infecciones hospiaiarias
Cultivo de pacientes, personal y cialmente porque no existe evidencia de que

superfcies ambientales un nivel en particular de contaminacin
correlacione con el desarrollo de transmisin
El cultivo del personal, pacientes o o la aparicin de infecciones. Para estanda-
superficies ambientales debe realizarse rizar la superficie cultivada se recomienda
nicamente cuando se tenga un claro cortar un cuadrado en una hoja de papel o
objetivo epidemiolgico, como por ejemplo, cartn grueso que tenga una superficie de 5
por la aparicin de una epidemia, la cm2, el cual se esterilizar.
vigilancia peridica de la aparicin de
colonizacin por enterococo resistente a Una vez esterilizado se coloca en el suelo o
vancomicina en una unidad de alto riesgo, sobre la superficie que se va a cultivar y se
etc. En otras circunstancias la utilidad de frota un hisopo en forma paralela y despus
dichos cultivos es nula. perpendicular; el hisopo se inocula en forma
semiquantitativa en una placa de agar. El
Durante un brote epidmico es muy impor- cultivo del agua es particularmente impor-
tante tener en cuenta el tipo de infeccin, el tante en casos de brote de infecciones produ-
nmero de pacientes involucrados, su cidas por Legionella, donde se recomienda
relacin epidemiolgica, el personal el cultivo de las llaves con isopo y el cultivo
involucrado en su cuidado, y los posibles del agua caliente y fra con soluciones que
mecanismos de transmisin, incluyendo: las contienen HC1 y tiosulfato para inhibir tanto
manos del personal, los instrumentos, el crecimiento de otras bacterias como el
medicamentos, catteres, procedimientos o cloro presente en el agua.
intervenciones comunes a todos ellos.
En el caso de cultivo del personal, es
As por ejemplo, aunque el cultivo rutinario importante explicar cules son los objetivos
u ocasional de productos sanguneos no es de dichos cultivos, ya que en ocasioneSvestos
recomendable, s se recomienda la toma de pueden ser motivo de nerviosismo y descon-
hemocultivos en pacientes que desarrollan fianza. En la Tabla 7 se muestran los sitios
reacciones transfusionales, especialmente si ms comunes de cultivo y la forma de reali-
el cuadro clnico sugiere infeccin. En ese zarlos. El cultivo de manos del personal es
caso, se deber adems cultivar el producto importante si se sospecha transmisin cruza-
transfundido aerbica y anerbicamente por da entre diversos pacientes. El mtodo ms
lo menos durante 10 das. En caso de recomendado es el cultivo utilizando una
desarrollo de bacteremias despus de la bolsa de polietileno con caldo de cultivo
infusin de medicamentos y/o soluciones (TLSO: tween/lecitin/ oleato y sulfato de
parenterales, adems de hemocultivos debe- sodio, o Sabouraud dependiendo del caso) el
rn cultivarse, la aguja, el catter, el equipo cual deber adicionarse, dependiendo del
de infusin y el lquido administrado. Si se microorganismo involucrado, con antibi-
sospecha como fuente del brote el equipo ticos que inhiban el crecimiento de otros
respiratorio, se recomienda cultivarlo microorganismos que no interesen. Por
enjuagando los tubos y conexiones con caldo ejemplo, si se trata de un brote producido
de cultivo o con isopo inoculando en agar en por Candida, es recomendable usar caldo
forma semicuantitativa. Sabouraud adicionado con gentamicina y
vancomicina, posteriormente se realizan
diluciones de dicho caldo y se siembra en
Las superficies ambientales representan un
agar en forma semicuantitativa.
problema importante de interpretacin, espe-
Tabla 7. Mtodos para el cultivo del personal de salud

Sitio Mtodo
Nariz Hisopo estril: cultivar tercio externo de ambas narinas
Faringe Hisopo estril: sembrar en agar slido y despus en caldo
Vagina Hisopo estril: sembrar en agar slido y despus en caldo
Recto/Heces Hisopo estril: sembrar en agar slido y despus en caldo.
Heces: cultivo rutinao
Manos Bolsa de polietileno con caldo de cultivo
(TLSO o Sabouraud)
Hisopos estriles
Placas de agar
Recomendaciones para el banco de sangre

haber tenido sfilis, gonorrea o alguna
Donadores prospectivos de sangre o sus pro- otra infeccin adquirida sexualmente;
ductos debern estar sanos, libres de enfer- haber estado en la crcel, hospital, centro
medades respiratorias, y no haber consumi- para rehabilitacin por drogadiccin u
do aspirina u otros antiinflamatorios no hospital psiquitrico;
esteroideos dentro de las ltimas 2 semanas. haber recibido vacunas o haber tenido
contacto con alguien con hepatitis;
Debern adems interrogarse sobre el posi- haber tenido ciruga o extraccin dentaria
ble riesgo de otras infecciones o conductas en las ltimas 72 horas;
de riesgo para adquirirlas incluyendo: prdida de ms de 10 Kg de peso,
sudoracin, fatiga, persistencia de tos o
haber viajado o provenir de reas diarrea, crecimientos ganglionares que
endmicas para paludismo o Chagas; duren ms de un mes;
haber recibido productos sanguneos en el lceras orales de ms de dos semanas de
ltimo ao, tatuajes, acupuntura, evolucin;
picadura accidental con agujas o estar embarazada, o haberlo estado
exposicin de membranas mucosas a recientemente;
sangre; haber donado sangre, plasma o sus
dar o haber recibido dinero o drogas en productos en los ltimos dos meses.
intercambio por sexo, haber tenido
relaciones sexuales con hemoflicos, Muestras de sangre del donador sern proce-
drogadictos, relaciones homosexuales sadas para tipificacin de grupo sanguneo
aunque sea solamente en una ocasin ABO, Rh, antgeno B de superficie de hepa-
desde 1977, o si es mujer, relaciones con titis B, anticuerpos para el virus de inmuno-
un hombre que haya tenido relaciones deficiencia humana (VIH), anticuerpos
homosexuales, aunque sea una sola vez contra el antgeno central de hepatitis B
desde 1977; (HBcAb), alanino tranferasa (ALT), VDRL,
historia de viaje a otros pases; y prueba directa e indirecta de antiglobulinas
humanas (Coombs).
Antibioticoterapia y nuevos patgenos hospitalarios
Los antibiticos han sido una de las ms En este captulo describiremos brevemente
grandes aportaciones para la curacin de los principios de un uso y control razonado
enfermedades. En 1934 el Prontosil fue de los antibiticos y algunos agentes de
descubierto y se inicio una poca de inters particular causantes de infeccin
continuos descubrimientos de nuevos nosocomial.
compuestos con actividad antimicrobiana.
Desde el principio se llamo la atencin sobre
el riesgo de usar estos compuestos en forma Antibioticoterapia
indiscriminada puesto que tempranamente se
reconoci la aparicin de organismos resis- La cantidad y variedad de los antibiticos de
tentes. Su utilizacin creci rpidamente y que se dispone actualmente era difcil de
en la actualidad la proporcin de pacientes imaginar hace pocos aos. Dependiendo de
que reciben antibiticos en hospitales de su utilizacin en el hospital, tendremos ms
especialidad es cercana al 50%, lo que o menos riesgo de adquirir infecciones por
significa que casi uno de cada dos pacientes bacterias multirresistentes. Los antibiticos
internos recibe uno o ms antibiticos. se usan para tratar infecciones, pero deben
usarse cuando hay certitud de qu tipo de
Simultneamente, la advertencia se ha agente es el causante e idealmente de su
cumplido y la resistencia bacteriana a los patrn de susceptibilidad. Desafortunada-
antibiticos es ahora motivo de preocupacin mente, es frecuente que se usen sin el
mundial. Se prev que en los prximos conocimiento del organismo causante de la
lustros, la utilidad de los antibiticos usados infeccin, en ocasiones justificadamente y no
para tratar infecciones por bacterias en otras.
grampositivas sea mnima, lo que nos
colocara en la misma situacin que hace El laboratorio de microbiologa es el sitio en
mas de 50 aos, cuando la gente mora por donde se genera la informacin imprescin-
infecciones por estreptococos y estafilococos dible que permitir que se usen estos
por no disponer de tratamientos tiles. compuestos razonablemente. El conocimien-
to de la bacteria, su especie y su patrn de
Por otra parte, hemos constatado tambin en suceptibilidad garantizan una mayor posibili-
estas dcadas como han mejorado las capacidad de xito y menor riesgo de un uso
dades de diagnstico y de tratamiento. Se inadecuado y peligroso como se ha comen-
realizan trasplantes y complicadas interven- tado en un captulo previo.
ciones quirrgicas, usamos poderosos inmu-
nosupresores e invadimos a los pacientes con El cuerpo tiene una flora bacteriana normal
endoscopios y lneas intravasculares, apoya- que varia de acuerdo a las diversas reas.
mos su ventilacin, se regula la frecuencia Esto es muy importante para tomar una
cardaca y se disuelven oclusiones coro- muestra adecuada para cultivar. Frecuen-
narias. Todos estos avances tambin impli- temente, los mdicos olvidamos tomar culti-
can nuevos riesgos y as, entre otras, vos antes de iniciar el tratamiento y, si los
tenemos ahora infecciones por agentes antes cultivos se han realizado, frecuentemente
no reconocidos como capaces de causar tambin olvidamos considerar los resultados
enfermedad significativa. para hacer modificaciones en nuestra pres-
cripcin. En ocasiones, por el contrario, el a Se prefiere usar antibiticos por va

laboratorio nos proporciona informacin intravenosa a pesar de que se disponga de
incompleta o nos desorienta, como en el una alternativa oral que provea de buenos
caso de los antibiticos que cada laboratorio niveles sricos y tisulares.
selecciona para estudiar la sensibilidad, de
acuerdo al origen de la muestra y que puede Se utilizan compuestos de amplio
ser insuficiente o inapropiada, o los espectro cuando otro con espectro ms
informes nos hablan de sensibilidades restringido puede ser efectivo.
intermedias. Este tipo de problemas facilita
la aparicin de resistencia durante el a No se ajustan apropiadamente las dosis
tratamiento, al confundir al mdico tratante. en presencia de insuficiencia renal o
heptica.
Una recomendacin fundamental es
mantener una estrecha comunicacin con el Se decide el tratamiento antibitico sin
laboratorio de microbiologa, que se permita considerar el patrn de susceptibilidad del
el libr acceso al laboratorio y a sus rea hospitalaria.
resultados y que en las reuniones del Comit
de Control de Infecciones, se convenga en a No se realizan los cambios o ajustes
una forma sencilla y clara de proporcionar la necesarios cuando se cuenta con los
informacin de patgenos y sensibilidades a resultados de laboratorio (cultivos,
los usuarios. sensibilidades y otros).
De manera esquemtica, podemos resumir

los principales problemas con el uso de Evolucin de la resistencia a
antibiticos como sigue: antibiticos
Malas prcticas del uso de antibiticos Cuando se descubri la penicilina, todas las
cepas de S. pneumoniae y S. aureus eran
El tratamiento antibitico se inicia antes susceptibles a concentraciones muy bajas.
de tomar los cultivos imprescindibles. Muy pronto, en pocos aos, el estafilococo
dejo de serlo y, ms recientemente, han
Se usan combinaciones de antibiticos aparecido en prcticamente todos los pases
independientemente de la infeccin que se cepas de S. pneumoniae resistentes a la
trate. penicilina. Lo mismo ha ocurrido con todos
los dems antibiticos con perodos, mas o
La seleccin del antibitico es incorrecta menos largos, de desarrollo significativo de
por desconocimiento y no se consulta (o no la resistencia.
existe) al especialista en enfermedades
infecciosas. En la actualidad enfrentamos infecciones por
agentes multirresistentes como P.
a El tratamiento con antibiticos se man aeruginosa, S. aureus, estafilococos
tiene por perodos innecesariamente largos. coagulasanegativos, enterobacterias en
general y enterococos. Una gravsima
o No se vigila y no se reconoce situacin es la descrita por el CDC sobre la
oportunamente la toxicidad ocasionada por resistencia de enterococos adquiridos en
los antibiticos. hospitales. En 1989, menos del 1% de los
enterococos aislados en unidades de cuidado Finalmente, por modificaciones en el agente

intensivo y en otras reas eran resistentes a propiamente, por:
vancomicina y, para 1993, ms del 3% lo
son en las reas de internamiento regulares destruccin del agente;
y ms del 12% en las unidades de cuidado modificacin del agente para que no se
intensivo. una apropiadamente al receptor.
Cada vez con mayor frecuencia se informan Es importante reconocer que todos estos
brotes epidmicos causados por enterococos mecanismos o la mayora, dependen del uso
resistentes a todos los antibiticos, con una de los antibiticos, correcta o incorrecta-
altsima mortalidad. Esta situacin ser mas mente. Usar correctamente los antibiticos y
grave todava en el futuro inmediato, pues adoptar las barreras que evitan la transmi-
parece ser cuestin de tiempo que S. aureus sin de microorganismos multirresistentes
adquiera la resistencia a vancomicina, lo que retrasarn la diseminacin y crecimiento de
ser una verdadera catstrofe, dadas las la resistencia pero no la detienen.
caractersticas de virulencia de esta bacteria.
Reservorios de bacterias
De acuerdo a Harold Neu, en el futuro
prximo podramos estar enfrentando resistentes
resistencia de S. aureus a vancomicina, de
S. pyogenes a los macrolidos y ya presente Los propios pacientes hospitalizados, con
pero en forma mas ampliamente distribuida infeccin o colonizacin, son la fuente ms
S. faecium ser resistente a vancomicina, importante de bacterias resistentes en el
penicilina y aminoglucsidos. hospital. En pocas horas o das despus de
haber ingresado al hospital los pacientes
sufren cambios en la flora normal de la oro-
faringe, tracto digestivo y piel, sustitu-
Mecanismos de resistencia yndose los microorganismos habituales por
Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias
Existen una variedad de caminos para que multirresistentes. Es importante destacar que
una bacteria se haga resistente. Unos por cada paciente con infeccin evidente hay
dependen de prevenir que el agente muchos ms pacientes colonizados y que
antibitico alcance su blanco u objetivo por estas modificaciones en la flora normal son
alguno de los siguientes mecanismos: consecuencia de todas las intervenciones a
que se someten los pacientes.
reemplazar el blanco funcionalmente;
duplicarlo; En segundo orden de importancia el personal
el blanco se insensibiliza. del hospital es tambin una fuente
importante de microorganismos multirresis-
Otra forma es evitar la entrada del agente a tentes, aunque su participacin ms critica es
la clula por: como acarreadores momentneos, entre
paciente y paciente. Se han descrito
cambios en la pared o la produccin de portadores de bacterias tanto grampositivas
un biofilm; como gramnegativas que han sido causa de
modificaciones en el tamao de los brotes epidmicos bien descritos.
poros;
un sistema de eflujo;
Antibioticolerapia y nuevos patgenos hospitalarios 63
Los alimentos tambin han sido considerados En el captulo de aislamiento, se ha descrito

una fuente de bacterias multirresistentes, las nuevas propuestas de sistemas de aisla-
aunque su importancia para el problema miento. El uso de las Precauciones Estndar
intrahospitalario no es clara. En cambio, minimizan el riesgo de transmisin de gr-
algunas otras fuentes, como equipo o menes multirresistentes; esto se refuerza en
compuestos (jabn, desinfectantes, etc.) los casos de infeccin o colonizacin por
participan de manera importante en la organismos multirresistentes (conocidos o
presentacin epidmica de infecciones por sospechados), con la adicin de las precau-
bacterias multirresistentes, causando brotes ciones de contacto a las Precauciones
de infecciones urinarias, respiratorias y Estndar. Estas precauciones, usadas
bacteremias, de acuerdo al equipo o racionalmente, debern mantener en su
substancia involucrada. mnima expresin la transmisin de bacterias
multirresistentes por el uso de barreras como
Es pertinente enfatizar que el ambiente son guantes, batas, mscaras, cuartos
inanimado, paredes, pisos, llaves de agua, aislados y una higiene de manos adecuada.
cortinas, etctera, salvo situaciones de
excepcin, no participan de ninguna manera. Otras medidas usadas para controlar la
resistencia pueden ser divididas en dos
diferentes escenarios: uno es en su presen-
Factores predisponentes tacin epidmica y otro en su ocurrencia
endmica.
Dentro de los mltiples factores predis-
ponentes para adquirir una infeccin por En situaciones epidmicas, adems de
bacterias multirresistentes destaca el uso reforzar las precauciones sealadas, se
previo de antibiticos, particularmente por recomienda seguir las siguientes actividades:
largo tiempo y cuando se usan combinacio-
nes de dos o ms diferentes compuestos.
Otros factores importantes son una prolon- Identificar la fuente de origen
gada estancia hospitalaria, neutropenia, (reservnos)
hiperalimentacin parenteral, ciruga, edad
avanzada, bajo peso al nacer, tratamientos a Pacientes colonizados o infectados.
intravenosos, succin-naso-gstrica, grave-
dad de la enfermedad subyacente y otros. a Otros sitios como soluciones,
medicamentos o equipo.
Control de la resistencia a
Establecer medidas para evitar la
antibiticos transmisin (entre pacientes y personal)
Una de las situaciones mas impactantes tanto
o Reforzar el lavado de manos y la
pblica como internamente es la presenta-
asepsia.
cin de una epidemia por agentes bacteria-
nos multirresistentes. En la literatura son
o Reforzar las Precauciones Estndar y
frecuentes las descripciones de estos brotes
precauciones de contacto.
y de diversas medidas usadas con mayor o
menor xito para su control.
o Eliminar cualquier fuente comn; a Mantener una estrecha vigilancia y

desinfectar el ambiente (no fumigar). comunicacin con el laboratorio de
microbiologa, para detectar tempranamente
o Separar a los pacientes susceptibles. aislamientos de importancia epidemiolgica
y reforzar las medidas tan pronto como se
D En caso extremo, cerrar la unidad a reconozcan.
nuevos ingresos.
Vigilar el uso de antibiticos y establecer
Limitar los factores predisponentes polticas de uso en profilaxis (quirrgica y
mdica); mantener un control del uso de
Limitar en la medida posible la invasin antibiticos en todas las reas del hospital,
prolongada de los pacientes: intubacin por ejemplo, limitar el uso de vancomicina
respiratoria, sondas vesicales, lneas a las situaciones estrictamente necesarias.
intravenosas, etc.
Agentes etiolgicos y antibiticos de

Vigilar la colonizacin de pacientes importancia epidemiolgica
En caso de considerarlo necesario, realizar Conviene subrayar que el laboratorio deber
cultivos para identificar pacientes coloniza- tener capacidad para identificar en particular
dos y colocarlos en aislamiento. los siguientes agentes:
D S. aurem resistente a meticilina

Evaluar los patrones de uso de
antibiticos S. epidermidis resistente a meticilina y
vancomicina
Proponer una rotacin y control racional del
uso de los antibiticos. D S. pneumoniae resistente a penicilina
Adems de las anteriores medidas existen D Enterococo resistente a vancomicina y

otras intervenciones cuya utilidad aun no es gentamicina
de la aceptacin general, como son el uso de
antibiticos tpicos o no absorvibles para a P. aeruginosa multirresistente
descolonizar o evitar la colonizacin de los
pacientes. a Enterobacterias multirresistentes.
En situaciones normales las Precauciones El uso de las anteriores recomendaciones

Estndar y las de contacto sern suficientes permitir una adecuada vigilancia y control
para limitar el riesgo de transmisin de de la resistencia antimicrobiana.
bacterias multirresistentes.
Otras actividades que deben ser mantenidas Nuevos y viejos patgenos de particular
para limitar la diseminacin de bacterias relevancia epidemiolgica
multirresistentes son:
Los patgenos de mayor prevalncia en
infecciones nosocomiales han variado como
consecuencia de muy diversos factores a lo trabajadores a un alto riesgo de infeccin.

largo de las pasadas dcadas. En un Es importante adems destacar la creciente
principio fueron grampositivos los agentes frecuencia de multirresistencia de tubercu-
etiolgicos, principalmente S. aureus, losis demostrada en mltiples pases. Esta
posteriormente y hasta la fecha han situacin obliga a establecer sistemas de
predominado los microorganismos control que limiten el riesgo de transmisin,
gramnegativos, particularmente E. coli, P. como se ha descrito en los captulos corres-
aeruginosa y el grupo Klebsiella, pondientes.
Enterobacter y Serratia.
Los virus de inmunodeficiencia humana 1 y
Ms recientemente los cocos grampositivos, 2, son agentes que potencialmente pueden
estafilococos en general y enterococo, han causar serios problemas dentro del hospital
resurgido como los agentes predominantes si no se establecen procedimientos apropia-
en pacientes con dispositivos, prtesis y dos para limitar los riesgos. Las reas de
lneas vasculares y en pacientes quirrgicos particular importancia para su prevencin
e inmunosuprimidos. Un nuevo y creciente son el banco de sangre, y las unidades de
problema es la participacin de los hongos hemodilisis. En hemodilisis la reutilizacin
en pacientes con inmunosupresin, de catteres y agujas deber evitarse y en
particularmente Cndida y Aspergillus. caso dado los objetos habrn de ser
Cndida es ya uno de los mas frecuentes esterilizados perfectamente.
microorganismos causales de infeccin
intrahospitalaria. Tambin los virus de hepatitis, particular-
mente B y C, deben considerarse para su
Actualmente son patgenos de gran atencin especial. Las Precauciones Estndar
importancia microorganismos que previa- podran limitar la transmisin de estos virus
mente se consideraban inocuos o como y la necesidad de establecer un programa de
contaminantes de rutina, como son los vacunacin para hepatitis B es absoluta.
estafilococos coagulasa-negativa y
corynebacterias. A continuacin describiremos las caracters-
ticas ms generales de algunos patgenos
Otro agente cuya importancia es innegable cuya importancia es sobresaliente:
pero del que poco sabemos en Latinoamrica
es Legionella, agente causal de neumonas,
que frecuentemente se presenta en forma Estafilococo aureus
epidmica.
El genero Staphylococcus es un miembro de
Un agente de particular relevancia actual y la familia Micrococcaceae. El S. aureus es
desafortunadamente para un largo futuro es habitualmente coagulasa-positiva y desde
Mycobacterium tuberculosis. El incremento tiempo atrs se le ha reconocido una gran
en casos de tuberculosis en pacientes con capacidad virulenta. Se trata de un impor-
inmunosupresin (SIDA y otras causas) tante patgeno humano, cuya capacidad para
representa un grave riesgo dentro del producir enfermedad no se ha modificado
hospital. La presentacin clnica de la con el tiempo. Es un colonizante frecuente
tuberculosis en estos pacientes no es la de la piel, especialmente narinas y, perin y
habitual y el diagnstico se puede retrasar, su presencia es mucho masfrecuenteen per-
lo que expone a otros pacientes y a los
sonal hospitalario que en la poblacin cocos grampositivos, coagulasa-negativa,

general. con la capacidad de producir "slime" (baba
o moco) lo que correlaciona con su patoge-
Sthaphylococcus aureus es un coco nicidad, particularmente en infecciones
grampositivo, aerobio, o anaerobio asociadas a cuerpos extraos.
facultativo que se agrupa en forma de
racimos de uvas. Su capacidad para producir La sensibilidad a antibiticos de los estafilo-
la enzima coagulasa es una de las cocos coagulasa-negativa es difcil de prede-
caractersticas que permiten identificarlo en cir, aunque con mucho son ms resistentes
el laboratorio. que S. aureus. Las cepas adquiridas intra-
hospitalariamente son con frecuencia multi-
La mayora de las cepas (>95%) en la rresistentes. La resistencia est asociada a
actualidad son resistentes a penicilina por la plsmidos que pueden ser trasmitidos a otras
produccin de betalactamasa. Con una cepas. Los aislamientos resistentes a metici-
frecuencia menor pero creciente S. aureus lina tampoco responden a cefalosporinas,
puede ser resistente a las penicilinas semi- como en el caso de S. aureus. De particular
sintticas resistentes a betalactamasa, como gravedad es la resistencia a vancomicina,
meticilina, oxacilina y nafcilina; esta resis- reconocida desde hace varios aos y crecien-
tencia es determinada cromosomicamente. te. Esta resistencia se teme pudiera ser
De manera sobresaliente se ha demostrado transmitida a S. aureus, lo que representara
que estas cepas resistentes a meticilina, una verdadera catstrofe.
pueden ser in vitro sensibles a cefalos-
porinas, pero clnicamente estos antibiticos
no debern usarse por falta de eficacia en la Enterococos
practica clnica.
Los enterococos son miembros del genero
Streptococcus. Son cocos grampositivos que
Estafilococo coagulasa-negativa crecen en cadenas y forman parte de la flora
normal del intestino. Son causa de
Con este ttulo se engloba una variedad de infecciones en pacientes hospitalizados cada
estafilococos incapaces de producir vez con mayor frecuencia, particularmente,
coagulasa. Destacan por su frecuencia para infecciones de vas urinarias, endocarditis,
producir enfermedad S. epidermidis y S. peritonitis, abscesos intra-abdominales y
saprophyticus. Su capacidad patognica es bacteremias. Por causa de su baja virulencia
variable y representan un problema son agentes de infeccin en pacientes
particularmente importante en inmuno- inmunosuprimidos o sometidos a largos
suprimidos y en pacientes con implantes o tratamientos con antibiticos, en particular
cualquier otro dispositivo que invada los cefalosporinas de tercera generacin. Los
tejidos (marcapasos, lneas intravasculares, enterococos caractersticamente crecen en
prtesis articulares, vlvulas cardacas, etc.). cloruro de sodio al 6,5% y en bilis al 40%,
S. epidermidis es causa frecuente de lo que permite su identificacin.
bacteremias y peritonitis (en pacientes en
dilisis peritoneal), mientras que S. Enterococcus faecalis y E. faecium son los
saprophyticus es un agente frecuente de aislamientos ms frecuentes en el hospital
infecciones de vas urinarias en mujeres dentro del grupo de enterococos. Son
jvenes no hospitalizadas. Son tambin resistentes a la penicilina y la multirresis-
tencia, que incluye aminoglucosidos, ampici- problemas de neumonas o infecciones

cilina y vancomicina est creciendo muy diseminadas (menos frecuentemente) de
rpidamente. Se han descrito diversos brotes presentacin epidmica. Los pacientes son
en servicios de inmunosuprimidos (unidades infectados al respirar los aerosoles y no se
de trasplante de mdula osea) por entero- ha descrito transmisin de persona a
cocos multirresistentes, con una muy alta persona. La infeccin es ms frecuente en
mortalidad. Uno de los mas importantes inmunosuprimidos. La erradicacin de la
factores predisponentes es el uso previo de Legionella de los sistemas institucionales de
antibiticos. agua requiere el tratamiento con altas
concentraciones de cloro o por calentamiento
a muy altas temperaturas.
Pseudomonas aeruginosa
Es un bacilo gramnegativo, no fermentador, Cndida

con una gran capacidad patognica. Una de
sus caractersticas es su capacidad para Cndida es un hongo que coloniza
sobrevivir con un mnimo de requerimientos normalmente el tubo digestivo. Es la
nutricionales, lo que le permite desarrollarse infeccin por hongos ms frecuente en el
incluso en agua destilada. Estas capacidades hospital y su importancia como patgeno
le permiten colonizar jabones y soluciones oportunista es reconocida desde hace varias
desinfectantes, representando un peligro, dcadas, reconocindose adems su partici-
particularmente en inhaloterapia. Es una de pacin cada vez ms frecuente. En la actua-
las ms frecuentes causas de neumonas en lidad, es una de las primeras causas de
pacientes en unidades de cuidados intensi- infeccin intrahospitalaria, particularmente
vos, y de bacteremias, particularmente en en unidades de cuidados intensivos,
pacientes inmunosuprimidos. presentndose mas frecuentemente en
infecciones urinarias y bacteremias
Las Pseudomonas en general y P. aerugi- primarias. Cndida es una levadura que
nosa en particular son caractersticamente produce pseudohifas o verdaderas hifas. La
resistentes a mltiples antibiticos. identificacin especfica de Cndida
albicans, la especie ms frecuente en el
mbito hospitalario, se realiza fcilmente por
la produccin de un tubo germinativo.
Legionella
El genero Legionella pertenece a la familia Los factores predisponentes mejor

Legionellaceae y se encuentran ampliamente reconocidos son neutropenia, alimentacin
distribuidas en tierras y aguas. Legionella parenteral total, uso previo de antibiticos
pneumophila es el agente causal de la de amplio espectro, ciruga abdominal, des-
enfermedad de los Legionarios (de ah su nutricin y hospitalizaciones prolongadas,
nombre) y fue descubierta en 1976 por entre otros.
investigadores del CDC (EUA) en una
epidemia ocurrida en una convencin de Si bien Cndida albicans es la especie mas
"Legionarios". Los organismos pueden frecuente en el hospital, otras especies como
multiplicarse en agua caliente y se les C. tropicalis y C. glabrata (Torulopsis) son
encuentra en regaderas, tinas y reservorios agentes tambin frecuentes. Cndida krusei
de agua en los hospitales, donde ocasionan es una especie de creciente importancia por
su capacidad para desarrollar resistencia variedad de infecciones causadas por estos

durante la profilaxis con fluconazol en hongos es muy grande e incluye desde
pacientes inmunosuprimidos. infecciones diseminadas en inmuno-
suprimidos hasta infecciones localizadas en
pulmn (infeccin pulmonar invasiva,
Aspergius micetoma pulmonar, aspergilosis alrgica
broncopulmonar) y otros sitios como
Varias especies de Aspergillus son sinusitis, otitis, endocarditis y meningitis.
encontradas frecuentemente en los Asperglus fumigatus y A. flavus son las
laboratorios clnicos. Algunas especies son especies msfrecuentementeinvolucradas en
patgenas y otras muy rara vez o nunca son infecciones en pacientes inmunosuprimidos.
causa de infeccin. Se encuentran El aislamiento de alguno de estos hongos en
ampliamente diseminadas en el ambiente cultivos de vigilancia de las narinas se ha
(comida, plantas, etc.). Las conidias de los correlacionado fuertemente con un riesgo
Aspergillus son dispersadas en el ambiente elevado de infeccin.
y los humanos se infectan por inhalarlas. La
La salud del trabajador del hospital
El reconocimiento de los riesgos que implica para resolver el problema, mientras que en
el quehacer mdico tanto para los pacientes el sur solo observamos sus consecuencias.
como para los trabajadores de la salud es un
rea que en los ltimos aos ha cobrado un La epidemia de SIDA ha ocasionado un
extraordinario inters, aunque el reconoci- continuo inters por lo que se refiere a los
miento de estos riesgos data de mucho riesgos, tanto de los pacientes como del
tiempo atrs. Por una parte la epidemiologa personal mdico para adquirir la infeccin
hospitalaria ha contribuido mayormente al por VIH. Este creciente inters tiene dos
reconocimiento y cuantificacin de estos Facetas, una positiva, que implica mayor
riesgos y a la organizacin de sistemas para seguridad para los trabajadores y pacientes,
disminuirlos, y por otra, el conocimiento una mayor difusin de conocimientos sobre
cada vez mayor de los agentes etiolgicos, riesgos profesionales y una mejor aceptacin
las caractersticas epidemiolgicas y la de los programas de control de infecciones
posibilidad de ofrecer alternativas preven- en general y de salud de trabajadores en
tivas y/o de tratamiento tienen como particular en las instituciones de salud, y
resultado este creciente inters. Otro factor otra negativa, que se refiere a todas aquellas
ha sido la epidemia de SIDA, dado el actitudes que discriminan a pacientes
intenso y morboso manejo que los medios de infectados por el virus en base predomi-
informacin han hecho de esta infeccin y el nantemente a miedo irracional.
temor de adquirir una infeccin fatal y sin
posibilidades de curacin. Es urgente que en Latinoamrica y el Caribe
se establezcan programas de prevencin de
Las actividades mdicas implican riesgos infecciones en los trabajadores de la salud.
reconocidos desde hace muchos aos para La organizacin y mantenimiento sern
adquirir hepatitis virales, actualmente de la responsabilidad del Comit de Control de
A a la E, y a pesar del profundo conoci- Infecciones.
miento de la hepatitis B y de que existe una
vacuna segura y eficaz poco se ha realizado Las circunstancias particulares a cada
fuera de EUA para su prevencin en los hospital y pas determinarn las particu-
trabajadores de la salud. La tuberculosis es laridades del programa. En este captulo
tambin conocida como un riesgo profesio- trataremos con amplitud el problema de VIH
nal para mdicos y enfermeras, a pesar de lo y tuberculosis como riesgo para el trabajador
cual no existen en Latinoamrica y el Caribe y se detallar la organizacin de un progra-
programas para su prevencin en los traba- ma de vacunacin de hepatitis B. Breve-
jadores de los servicios de salud. El recono- mente se comentar los riesgos particulares
cimiento de tuberculosis multirresistente en de las trabajadoras embarazadas y los de los
EUA en pacientes con SIDA ha ocasionado empleados con nios en casa.
una intensa campaa publicitaria, adems de
la inversin en investigacin y planeacin
Prevencin de la transmisin de casos bien documentados de infeccin

la infeccin por VIH en accidental en trabajadores de la salud en
EUA y otros 89 casos se han considerado
trabajadores de la salud como posible infeccin accidental pero no
documentada.
Magnitud del riesgo
En Mxico, se nos han informado tres casos
En la literatura se han descrito un nmero de trabajadores infectados accidentalmente,
creciente, aunque an reducido, de traba- uno un tcnico de una planta de proceso de
jadores de la salud que se han infectado por sangre y derivados, un residente de urologa
accidentes de trabajo. Estos informes, si y una mujer residente de ginecologa, todos
bien son importantes, como el reconoci- ellos sin factores de riesgo, excepto por sus
miento de un problema real y grave, no actividades profesionales. En el Instituto
permiten medir con alguna exactitud el Nacional de Nutricin, se inicio hace tres
riesgo, al no contar con un marco de aos un programa de seguimiento de acci-
referencia. Los estudios prospectivos en los dentes, y hasta la fecha, se han registrado
que una poblacin en riesgo es conocida y 236 accidentes en 222 trabajadores con 2
vigilada ordenadamente, han mostrado que trabajadores que han seroconvertido a HB y
la posibilidad de infeccin (seroconversin) HC respectivamente. No ha ocurrido
por VIH es del orden de 0,3 a 0,4%, en el ninguna infeccin por VIH.
caso de accidentes con heridas de punzocor-
tantes contaminados con sangre de pacientes Es sobresaliente que los informes de acci-
infectados por VIH. En este tipo de estudios dentes asociados a infeccin en el personal
no se ha demostrado ninguna seroconversin de salud se limiten en su inmensa mayora a
asociada a salpicaduras. los informados por pases desarrollados,
siendo espordicos los informes de Latino-
Lo anterior significa que ocurrir una amrica, Africa y Asia.
infeccin accidental por cada 250-300
accidentes como los descritos, y con esta La situacin es paradjica porque en los
medida puede calcularse cuantos casos de pases "en crecimiento" son muchas las
infeccin accidental ocurren en EUA. Se deficiencias tanto en educacin para
calcula que anualmente ocurren 800.000 prevencin de accidentes en el personal,
accidentes con punzocortantes en hospitales como de los elementos indispensables para
de EUA y que el 2% de los pacientes son disminuir los riesgos (guantes, lentes,
VIH positivos, lo que implica que cada ao mscaras, contenedores) y la presin
ocurren 16.000 accidentes con punzocor- asistencial es mayor, por ende, el riesgo de
tantes contaminados con VIH, una cifra que accidentes y de infecciones accidentales debe
seguramente aumenta de manera continua, ser mayor, pero no se ha reconocido. Es
en proporcin al crecimiento de la epidemia. responsabilidad del Comit de Control de
Con una tasa de seroconversin de 1 en 250, Infecciones evaluar los riesgos y establecer
aproximadamente 64 trabajadores se podran e implementar todas aquellas medidas que
estar infectando cada ao; la mayora de permitan disminuir los riesgos durante el
estos por accidentes evitables. Hasta trabajo en el hospital.
septiembre de 1993 se han reconocido 39
Prevencin de la transmisin: D Los trabajadores de la salud necesitan

precauciones universales entender los modos de transmisin de
HB/VIH en su sitio de trabajo y aprender
Tempranamente en la epidemia se sospech los procedimientos de precauciones univer
la etiologa infecciosa del SIDA y, en sales que deben ser respetados para
consecuencia, se recomendaron precauciones minimizar el riesgo de transmisin. Es
para sangre y lquidos corporales, similares esencial entrenar al personal para asegurar
a las de hepatitis B, dada su similitud en que los conceptos son entendidos y que son
cuanto a vas de transmisin. Posterior practicados en cualquier sitio donde se
mente, al reconocer la velocidad de creci proporcione atencin mdica.
miento del nmero de casos y la imposibi
lidad de reconocer a los individuos con n Las pruebas de rutina u obligatorias,
riesgo de infeccin y, en consecuencia, sean para el personal o para los pacientes,
respetar las precauciones, se propuso que no son una estrategia efectiva para controlar
todos los pacientes habran de considerarse la transmisin de VIH/HB en servicios de
potencialmente infectantes, por esto el ttulo atencin mdica y no son recomendadas.
de Precauciones Universales. Consideracin aparte se hace para el
personal que voluntariamente desee en forma
El fundamento implcito a estas precauciones annima practicarse estudios de escrutinio y
es establecer una barrera entre el trabajador debern facilitarse el apoyo mdico y psico
y la sangre o lquidos potencialmente lgico que requieran.
contaminados, sean guantes, batas, lentes,
etc. Ms recientemente la Organizacin D Los componentes de las precauciones
Mundial de la Salud propuso un programa universales son: lavado de manos; cuidadosa
basado en estas recomendaciones, pero con manipulacin de objetos cortantes;
una visin mas amplia, particularmente esterilizacin, desinfeccin, o disposicin del
necesaria en pases en donde los programas instrumental de la manera correcta; apego a
de control de infecciones son inexistentes. los procedimientos de desinfeccin y esterili
zacin; y el uso apropiado de equipo protec
La propuesta de la OMS se resume en los tor (v.g. guantes, mscaras, batas o delanta
siguientes puntos: les y lentes o caretas de acuerdo a los proce
dimientos especficos). Donde los recursos
Precauciones universales para sangre y sean limitados debern establecerse priori
lquidos corporales son el punto fundamental dades y habr situaciones en las que el
de prevencin de la transmisin de establecimiento de medidas de control de
infecciones transmisibles por sangre. El infecciones simples, las cuales no requieren
concepto subyacente es que toda la sangre y de inversin mayor, reciban nfasis especial.
ciertos lquidos corporales debern asumirse
como infectantes para VIH/HB y otros o La vacuna para HB deber ser
agentes adquiridos por va sangunea. administrada para los trabajadores con riesgo
de infeccin, v.g. aquellos con contacto con
a El concepto de precauciones universales sangre y lquidos corporales.
debe ser adoptado por todos los gobiernos,
autoridades de salud e instituciones, aunque Se ha descrito en el captulo sobre aisla
los detalles de asuntos especficos puedan miento las denominadas Precauciones Estn
modificarse de un sitio a otro. dar que, en caso de ser adoptadas, hace
innecesario el programa de Precauciones su pareja sexual (usar condn), mientras se

Universales, pero si no es as, sern estas conocen los resultados del seguimiento a los
las que se establezcan. tres meses iniciales.
Los elementos mnimos para organizar un

programa de Precauciones Universales son: Tuberculosis en el personal de salud
educacin del personal; La tuberculosis es una enfermedad

disponibilidad del equipo y material; contagiosa que afecta con mayor frecuencia
vigilancia del apego a las recomenda- a individuos debilitados y a aquellos con
ciones. inmunosupresin de cualquier etiologa. Su
transmisin es fundamentalmente por va
area; las mycobacterias, al ser expulsadas
Consejo, seguimiento y profilaxis por tosiduras permanecen flotando en el aire
en caso de accidentes suspendidas en pequesimas gotas, que
sern aspiradas por otras personas que
Si un trabajador sufre un accidente compartan la habitacin del enfermo. En
punzocortante con sangre de un paciente Amrica Latina, la tuberculosis es un
deber informarlo al servicio responsable problema endmico cuya frecuencia no
(Infectologa, Epidemiologa, Salud de conocemos con exactitud.
Empleados) en donde se tomarn muestras
(bsales) de serologa para VIH para En los Estados Unidos, de 1984 a la fecha
determinar su situacin. Las muestras se han ocurrido 39.000 casos por arriba de lo
repetirn a los 3, 6 y 12 meses. Simultnea- esperado, haciendo evidente el crecimiento
mente se interrogar sobre las caractersticas en trminos alarmantes, fundamentalmente
del accidente y la presencia de otros factores en minoras tnicas como hispanos y negros.
de riesgo. Simultneamente, se han informado diversos
brotes epidmicos de tuberculosis en hospi-
Se ha recomendado en bases empricas la tales y centros correccionales, con la carac-
utilizacin de zidovudina de manera terstica particularmente grave de que las
profilctica en un intento por disminuir los mycobacterias aisladas como agentes etiol-
riesgos de la infeccin y esta es una prctica gicos en estos casos se identificaron como
comn en muchos hospitales. Han sido noti- multirresistentes. La situacin se ha descrito
ficados un nmero importante de casos de en los EUA como fuera de control.
infeccin a pesar de la profilaxis, lo que
indica que no es 100% efectiva, pero no En Amrica Latina y el Caribe, hasta la
descarta alguna utilidad. Por lo anterior, una actualidad desconocemos con exactitud los
prctica razonable ser explicarle al trabaja- patrones de sensibilidad de Mycobacterium
dor los riesgos de adquirir la infeccin de tuberculosis, dado que son pocos los
acuerdo a las caractersticas de su accidente laboratorios con la capacidad para evaluarlo,
y los posibles efectos colaterales de tomar pero debemos suponer que no es diferente
zidovudina profilctica y as permitirle de lo informado en Estados Unidos y en
tomar al propio interesad la decisin. consecuencia establecer programas de
prevencin considerando esta complicacin
Es importante destacar que, adems, habr es urgente.
de recomendarse el uso de precauciones con
Particularmente importante puede ser el Se ha informado que en un brote, un solo

problema de tuberculosis en pacientes con paciente con tuberculosis no diagnosticada
infeccin por VIH en los que la presentacin infect 45% de sus contactos tuberculino-
clnica frecuentemente ser atpica y con negativos, y se ha estimado que cada
grandes cargas bacterianas; estos pacientes, paciente tuberculoso hospitalizado con
por otra parte, requieren con frecuencia retraso en su diagnstico y por ende en su
estudios invasivos del aparato respiratorio tratamiento y aislamiento respiratorio,
(broncoscopas), hospitalizaciones prolon- expone en promedio a 35 miembros del
gadas, apoyo de inhaloterapia (adminis- personal.
tracin de pentamidina o intubacin) y de
esta forma, en el caso de estar enfermo de Las condiciones socioeconmicas del rea, el
tuberculosis, el paciente pone en riesgo de creciente nmero de pacientes inmuno-
infeccin a todo el personal involucrado en suprimidos y el crecimiento de la epidemia
su manejo y a sus compaeros de cuarto. de SIDA, han favorecido un creciente
nmero de pacientes infectados de tubercu-
Iniciar un programa de vigilancia de tuber- losis, todo lo cual no est en nuestro alcance
culosis es en este momento una necesidad modificar. Pero s es posible reducir signifi-
urgente para disminuir los riesgos de los cativamente el riesgo para las personas
trabajadores de la salud y simultneamente susceptibles, tanto aquellas que trabajan,
medir la magnitud del problema. como las que reciben atencin en institu-
ciones de salud y hasta aquellos voluntarios
Objetivos del programa de control de o visitantes.
tuberculosis
a Disminuir el riesgo de transmisin Riesgos de transmisin y

nosocomial de Mycobacterium tuberculosis. adquisicin de tuberculosis
a Conocer la prevalncia de respuesta Para los pacientes
positiva a 5u de PPD y la incidencia de
infeccin en los trabajadores de la salud. El grado de infecciosidad de una persona
enferma de tuberculosis depende de los
o Conocer la prevalncia de infeccin siguientes factores:
tuberculosa y enfermedad activa en las
diferentes poblaciones de pacientes atendidos el sitio anatmico de la enfermedad;
en el instituto. la presencia de cavitaciones;
el que tenga tos productiva;
el que se encuentren micobacterias en el
Riesgos de adquisicin esputo;
intrahospitalaria la capacidad del paciente para cubrir su
boca cuando tose;
Los mltiples brotes de tuberculosis la duracin de los sntomas;
nosocomial, incluyendo varios por cepas los procedimientos que induzcan la
multirresistentes, publicados en la literatura produccin de esputo;
en los ltimos cuatro aos, han despertado la el tiempo en tratamiento.
preocupacin por su transmisin nosocomial.
De tal forma que la transmisin es ms Se ha informado que, en los EUA, los

probable de pacientes con tuberculosis mdicos en cualquier poca tienen un riesgo
pulmonar o larngea no reconocida, que no de sufrir tuberculosis dos veces ms alto que
se les aplique aislamiento respiratorio, que la poblacin general de edad comparable
no reciban tratamiento efectivo (el (13,2 vs 4-6%), presumiblemente por
tratamiento efectivo reduce la tos, la transmisin intrahospitalaria, y se habla de
cantidad de esputo y la presencia de que ms del 90% de los estudiantes de
organismos en el esputo), o que este medicina son tuberculina negativos.
tratamiento recin se haya iniciado.
El riesgo para el personal vara en razn del
La probabilidad de que cualquier persona tipo de hospital o institucin (tipo de
susceptible se infecte depende principalmente facilidades para control), el tipo de
de la concentracin de las gotitas infecciosas poblacin atendida (cuando la prevalncia es
en el aire y el tiempo de exposicin, por lo superior al 1 %), la categora y el rea donde
que el principal factor ambiental que trabaja el personal, (como salas de urgen-
aumenta la transmisin, es el contacto entre cias, o aquellas donde se proporcionan
personas susceptibles y pacientes bacilferos medidas diagnsticas o teraputicas que
en espacios pequeos y cerrados, con estimulan la tos del paciente como servicios
ventilacin inadecuada, que resulta en para pruebas de funcin respiratoria,
insuficiente dilucin o remocin de las broncoscopas, servicios de inhaloterapia,
gotitas infecciosas expelidas. Peor an UTI, anestesiologa, etc. y en laboratorios
cuando el aire recircula dentro del cuarto. donde se procesan muestras infecciosas
como laboratorios de microbiologa,
En el estudio de un brote de tuberculosis patologa y salas de autopsia.
nosocomial se encontr que el tener
infeccin por VIH incrementa 10 veces el
riesgo de contraer tuberculosis resistente y, Medidas generales de prevencin
si se excluyera esta condicin, el principal
factor result haber sido hospitalizados o Las acciones especficas que pueden reducir
atendidos el mismo da que un paciente con el riesgo de transmisin de tuberculosis
tuberculosis resistente. deben incluir los siguientes puntos:
n Evaluacin de pacientes con infeccin o

Para el personal tuberculosis activa.
Aunque la tuberculosis es reconocida como D Disponer de servicios de diagnstico

un enfermedad ocupacional para los mdicos rpido.
y el personal de salud y de que se han
establecido medidas precisas y obligatorias Prescribir tratamientos preventivos y
para su vigilancia y control, la realidad es curativos adecuados.
que los mismos mdicos rara vez llevan a
cabo las precauciones para prevenirla, de n Establecer medidas fsicas para reducir la
hecho, es probable que el cumplimiento de contaminacin microbiana del aire.
las enfermeras y otro personal de salud sea
superior al de los mdicos. a Establecer polticas de aislamiento
adecuadas.
a Proporcionar cuartos de aislamiento para El paciente deber usar continuamente

personas con el diagnstico, o la sospecha cubrebocas de alta eficiencia. Cuando tosa o
diagnstica de tuberculosis. estornude deber ser instruido para hacerlo
en pauelos desechables, mismos que
a Evaluacin del personal de salud para colocar en una bolsa de papel situada a su
infeccin tuberculosa o enfermedad activa. alcance y que despus de llena se cerrar
para enviar a incineracin.
o Identificacin y control temprano de
brotes. a Los visitantes debern usar cubrebocas
mientras permanecen en el cuarto.
Precauciones durante el cuidado a Todos los artculos contaminados con

secreciones bronquiales, saliva o esputo
de pacientes con sospecha debern ser desinfectados o esterilizados.
diagnstica
a El aislamiento deber mantenerse hasta
La sospecha del diagnstico es una medida mostrar que el paciente no tiene tubercu
imprescindible para limitar riesgos pues losis, o en caso contrario, hasta demostrar
permitir identificar tempranamente los que su expectoracin no tiene BAAR (bacilo
casos con enfermedad e iniciar medidas de lccol cido resistente) en tres muestras
aislamiento tempranas as como tratamientos despus de haber iniciado el tratamiento.
efectivos. Se deber mantener un alto ndice
de sospecha. o Es importante sealar que estas precau
ciones de aislamiento debern mantenerse en
Ante la sospecha del diagnstico el paciente la medida posible en cualquier sitio a donde
deber ser colocado en Precauciones de Va sea enviado el paciente (Imagen, Endosco
Area, adems de las Precauciones Estndar, pia, Laboratorios, etc.).
de acuerdo a los siguientes puntos:
a Descontaminacin: limpieza, desinfec
Q Deber colocarse al paciente en un cin y esterilizacin.
cuarto aislado con presin negativa ventilado
hacia el exterior. Si ineludiblemente se Los servicios que pueden ser considerados
interna en una sala colectiva deber de alto riesgo como unidades de cuidados
colocarse al fondo junto a la ventana. intensivos, servicios de endoscopia y
broncoscopa, inhaloterapia, anestesiologa,
a Se colocar visiblemente en la puerta o microbiologa y pruebas respiratorias,
la cabecera, la tarjeta de Precauciones de debern poner especial atencin a estas
Va Area. recomendaciones.
n Todos los visitantes deben reportarse a la
central de enfermeras antes de entrar al
cuarto.
Evaluacin y seguimiento del
personal de salud
n Al salir del cuarto todas las personas
debern lavarse las manos. El programa de evaluacin y seguimiento de
trabajadores infectados y no infectados se
podra realizar de la siguiente manera:
o Reconocer la prevalncia de respuesta radiografa anormal. Se administraran 300

positiva al PPD (Derivado Proteico mg por da durante un mnimo de seis
Purificado de Tuberculina) en trabajadores meses.
de la institucin.
Cada trabajador se estudiar anualmente,
o Establecer un programa de profilaxis y excepto los que hayan tenido ya un PPD
de vacunacin. positivo en el registro. Todos los
trabajadores de nuevo ingreso debern ser
evaluados, como se ha descrito, antes de
Prevalncia de respuesta al PPD iniciar sus actividades.
Se iniciar la aplicacin de PPD a todo el

personal con riesgo potencial de infeccin Consideraciones sobre el uso de
por tuberculosis. La aplicacin ser BCG
obligatoria para todos los que tengan
contacto con pacientes. La vacuna BCG se cuenta entre las ms
antiguas que an se utilizan en la actualidad.
Mtodo: Se aplicar 0,1 mi de PPD de 5 Se produjo inicialmente entre 1906 y 1919
unidades por va intradrmica en la cara con la atenuacin progresiva de una cepa de
interna del brazo izquierdo por enfermeras Mycobacterium bovis por Calmette y Gurin.
de epidemiologa hospitalaria, previo curso
de estandarizacin de aplicacin y lectura de Hasta el momento se cuentan 10 estudios
PPD. Se leer en 72 horas despus de la principales que han informado una eficacia
aplicacin midiendo con regla, en mil- que oscila entre 56 y 80% en diferentes
metros, el mayor dimetro de induracin, no poblaciones. Asimismo, se ha sugerido un
eritema. Si el resultado es positivo (> 10 papel protector de la BCG para la lepra y
mm) se realizar placa de trax y de acuerdo para la infeccin por mycobacterias atpicas
a los resultados se darn indicaciones. en pacientes con infeccin por VIH. El
papel protector, sin embargo, en caso de
Si el resultado es negativo deber aplicarse existir, consiste solamente en inmunidad a la
una segunda dosis de PPD ante la posibili- reactivacin endgena, pero no contra la
dad de que la respuesta inmune fuera dbil reinfeccin exgena.
y que en el segundo estmulo se encuentre
positivo (efecto "booster"). Si en el segundo La vacunacin con BCG fue altamente
reto permanece negativo se ofrecer recomendada en los aos cincuenta en todo
vacunacin con BCG y la aceptacin o no el mundo; en la actualidad solamente los
deber ser voluntaria, considerando riesgos EUA y los Pases Bajos no la han utilizado
y beneficios. Ser conveniente que se firme a gran escala.
un consentimiento.
Las recomendaciones de la OMS van desde
una dosis nica durante a infancia, o la
Profilaxis adolescencia, hasta la vacunacin repetida a
travs de la niez. En algunos pases es
Se ha propuesto que la profilaxis con universal, mientras que en otros se decide en
isoniacida se administrar en los trabajadores base a negatividad a la tuberculina o en la
con conversin reciente o los positivos con ausencia de la cicatriz caracterstica.
La salud deNrabajador del hospital 77
La utilidad de la vacunacin con BCG es es evidentemente mayor que el riesgo de la

difcil de establecer, sobre todo por la falta poblacin general, que en conjunto es menor
de informacin acerca de la extensin y del 1 %. Este hecho es particularmente cierto
duracin de la proteccin; la relacin con las para el personal de las unidades de inhalo-
caractersticas genticas, socioeconmicas y terapia y endoscopias, sobre todo los
de salud en la poblacin de los pases con mdicos bajo entrenamiento de postgrado.
ms alta prevalncia de la infeccin; el
pobre seguimiento que se ha tenido en la En vista de lo anterior, algunos autores han
mayora de los pacientes que han recibido la sugerido la utilizacin de la BCG en este
inmunizacin; as como las diferencias tipo de poblacin, sobre todo considerando
importantes entre los tipos de vacunas y las la altafrecuenciade contacto con tuberculo-
diferencias en las mycobacterias de cada sos no diagnosticados, con pacientes con
regin. infeccin por VIH y la falta de sistemas
adecuados de ventilacin y luz ultravioleta
Lo que s es bien conocido es la seguridad y que podran de alguna manera proteger al
falta de efectos adversos de la aplicacin'del personal en riesgo.
BCG, contraindicndose solamente en los
pacientes con inmunosupresin severa, espe- Otro gran problema en el muestreo y segui-
cialmente aquellos con infeccin por VIH miento de la poblacin hospitalaria es el
sintomtica. factor humano, que en varios estudios ha
demostrado un muy pobre apego a las
El problema actual del repunte de la medidas diagnsticas y preventivas estable-
tuberculosis a nivel mundial nos lleva a cidas, sobre todo en aquellas condiciones
cuestionarnos sobre la utilidad de establecer que requieren mustreosfrecuentesy segui-
una vacunacin universal a las poblaciones miento por largo tiempo; caractersticas
en alto riesgo de contraer la infeccin indispensables del plan para el control de la
tuberculosa, y entre ellas una de las ms tuberculosis.
afectadas son los trabajadores de la salud.
Por ltimo, aunque rara, la toxicidad
En los EUA por ningn motivo se recomien- asociada a la isoniazida es un factor que
da la vacunacin con BCG en los trabajado- puede tener una repercusin negativa en su
res de la salud. La recomendacin de la utilizacin. En 1991 se notific un anlisis
vacunacin al personal de salud en ese pas estadstico tomando en cuenta estos factores
se ha substituido por el escrutinio y la y comparando la probabilidad calculada de
utilizacin de INH, sobre todo porque proteccin ofrecida por la BCG y se
despus de una vacunacin siempre contro- encontr que en el mejor de los casos,
versia!, la interpretacin de la prueba de la solamente el 11% del personal hospitalario
tuberculina se presta a gran dificultad. realizara todos los pasos del plan de
control: aplicacin del PPD, estudios
diagnsticos complementarios en los casos
BCG en el personal de salud sugestivos, utilizacin adecuada de la
profilaxis con isoniazida. En contraste,
Se ha estimado en varios estudios realizados utilizando los datos de los estudios previos
en hospitales de los EUA que el riesgo de sobre la efectividad de la BCG, hasta un
adquirir la infeccin nosocomial tuberculosa 43 % de la poblacin obtendra el beneficio
oscila entre el 1,8 y el 3,4% por ao, lo que
de la proteccin, cantidad no igualada con el y sus implicaciones en la inmunidad

muestreo generalizado. humana, tecnologas que probablemente sean
el futuro en el control de esta interesante
Otro punto a favor de la utilizacin de la enfermedad.
BCG lo aportan los escandinavos, que han
encontrado una muy baja prevalncia en la Inicialmente ser importante conocer la
infeccin por mycobacterias atpicas en su prevalncia de reaccin positiva a la
poblacin de pacientes con SIDA (10%), en tuberculina en nuestra poblacin y traspo-
comparacin con lo encontrado en los Pases larla a la prevalncia de infeccin
Bajos y en los EUA (>80%); y este hallaz- tuberculosa, as como establecer mtodos
go lo relacionan con la utilizacin de la adecuados de aislamiento de pacientes
BCG a gran escala en su poblacin infantil, sospechosos, mejoramiento de los sistemas
ya que racial y culturalmente son poblacio- de ventilacin y establecimiento de equipo
nes muy parecidas. de luz ultravioleta en reas con gran
aglomeramiento de personas. Como quiera
En frica tambin se ha detectado que los que sea, el reto de la infeccin nosocomial
nios de madres con infeccin por VIH y tuberculosa es una prioridad en todo el
que reciben la inmunizacin con BCG tienen mundo y representa un problema que, por lo
una mejor sobrevida que aquellos que no la que se ve, ir en aumento en los prximos
reciben, sugirindose que en todos aquellos aos, paralelamente con el incremento en el
sin infeccin sintomtica debe de aplicarse la nmero de pacientes infectados por VIH.
BCG.
Como puede verse, no hay un consenso Hepatitis por virus

sobre la indicacin de la vacunacin
generalizada con BCG al personal de salud, Las hepatitis virales son causa de un gran
y en Latinoamrica no podemos, como en numero de infecciones en el personal de
otras ocasiones, utilizar la experiencia salud. En los estados Unidos se calcula que
norteamericana ya que ellos contraindican anualmente fallecen por consecuencia de
por completo su uso en estos casos. infeccin por virus-B, 300 trabajadores.
Para responder a la incgnita deben de La hepatitis por virus-C fue descrita mas
ponerse sobre la mesa los pros y contras de recientemente y actualmente se intenta
establecer un escrutinio inicial, los costos dilucidar su comportamiento epidemiolgico,
del tratamiento y de la vacuna, la dificultad eficiencia de su transmisin por diferentes
diagnstica de la infeccin en la poblacin vas y las alternativas de prevencin. Hasta
vacunada, y el riesgo, aunque bajo, de la el momento no existen medidas especficas
aplicacin de BCG en una poblacin tambin aunque algunos autores recomiendan el uso
en riesgo para infeccin por VIH. de gammaglobulina inespecfica, a pesar de
que no se han demostrado anticuerpos
En estos momentos se encuentran en neutralizantes contra este virus. Los otros
desarrollo varias vacunas potenciales que virus causantes de hepatitis como el A, D y
tratan de aprovechar los conocimientos E, aunque pueden ser transmitidos no
actuales sobre la patogenia de la tuberculosis representan un problema serio para los
trabajadores en trminos de magnitud.
Hepatitis B Hepatitis A
La hepatitis B, por sus consecuencias Si bien la hepatitis A no se ha descrito como

(hepatitis fulminante, hepatitis crnica, un problema importante para el personal de
cirrosis y cncer) y su elevada incidencia en salud en pases desarrollados es factible que
los trabajadores requiere de atencin en Latinoamrica la situacin sea diferente.
especial. Adems, la disponibilidad de
vacunas altamente efectivas nos obliga a En caso de exposicin accidental se. usar
establecer programas de vacunacin; es gammaglobulina estndar, o hiperinmune en
sorprendente la ausencia de estos programas caso de que se disponga de esta, en las dosis
en mltiples hospitales de todo el mundo. habituales repitiendo la dosis en un mes.
La vacunacin para hepatitis B deber

ofrecerse a todos los empleados que Influenza
potencialmente pudieran tener accidentes o
contacto con sangre y otros lquidos y Las infecciones por influenza son frecuentes
secreciones corporales. La manera mas en personal de salud no inmunizado,
practica es vacunar a todos los grupos de particularmente en los perodos de epidemia
riesgo sin realizar ningn escrutinio de este virus. Los brotes intrahospitalarios
serolgico. Se deben aplicar tres dosis de son precedidos por brotes en la comunidad
vacuna en la regin deltoidea en los 0-1-6 y el personal deber ser inmunizado
meses y posiblemente sea prudente re- anualmente.
vacunar a los 5-6 aos aunque este es un
punto sujeto a investigacin. Deber llevarse
un registro de los empleados vacunados Infecciones por meningococo
(fecha, numero de dosis).
En caso de exposicin a meningococo
En caso de accidente con punzocortantes al deber administrarse profilaxis a todos los
momento de la evaluacin serolgica se contactos cercanos con rifampicina en dosis
puede verificar la presencia de anticuerpos de 600 mgs. dos veces al da por dos das.
en los vacunados previamente. Si el (Se entiende por contacto cercano exposicin
trabajador no ha sido vacunado deber a mucosas de secreciones).
iniciarse de inmediato el esquema de
vacunacin, que en este caso puede ser de 0-
1-2 meses, y simultneamente deber Otras infecciones
administrarse gammaglobulina hiperinmune
para hepatitis B en dosis de 0,06 ml/kg. Existen otras mltiples infecciones que
Desafortunadamente es difcil obtener la pueden ser adquiridas por el trabajador en el
globulina hiperinmune en Amrica Latina y entorno hospitalario. Las mas importantes
deber considerarse la opcin de usar han sido descritas, pero sarampin, varicela,
gammaglobulina estndar. herpes simplex, parvovirus bl9, rabia,
rotavirus, rubola y patgenos intestinales,
pueden tambin ser un problema en circuns- La trabajadora embarazada

tancias particulares. Las precauciones de
aislamiento, sean las habituales o las El embarazo no es una condicin que en la
recientemente propuestas y descritas en este actualidad deba obstaculizar el desempeo de
manual como Precauciones Estndar, dismi- las actividades laborales. De hecho, en
nuirn de manera importante los riesgos de circunstancias que permitan un adecuado
adquirirlas. Hay tambin otras situaciones cumplimiento de las recomendaciones de
particulares que merecen comentario aislamiento y las Precauciones Universales o
especial. las Precauciones Estndar, el riesgo de una
trabajadora del hospital podra ser menor al
de una maestra de escuela o empleada de
El trabajador con nios en casa guardera, tal y como seala Leigh G.
Donowitz.
Una preocupacin frecuente de los trabaja-
dores es la posibilidad de transportar agentes Existen situaciones que pueden representar
infecciosos a su casa y contagiar a los nios problemas importantes durante el embarazo,
pequeos. Conviene sealar que no hay como los siguientes:
riesgo de acarrear patgenos a los que se es
inmune. Pero existen situaciones en las que citomegalovirus;
no hay inmunidad o esta es solo parcial y influenza;
que s pueden ocasionar problemas. Las sarampin;
infecciones que s pueden ser acarreadas paperas;
son: influenza, tuberculosis, rotavirus, rubola;
difteria y virus sincicial respiratorio. varicela;
tuberculosis;
La forma de prevenir estos problemas es: hepatitis E;
parvovirus B19.
D Vacunacin anual para influenza
Las medidas preventivas pueden resumirse
D Respetar las recomendaciones del progra- de la siguiente manera:
ma de control de tuberculosis.
o Revisar y actualizar las inmunizaciones
o Mantener actualizado el esquema de de la mujer que desea embarazarse.
vacunacin de los nios.
D Apego estricto a las Precauciones
o El trabajador deber inmunizarse contra Estndar o Precauciones Universales.
polio, sarampin y hepatitis B.
o Vigilancia de tuberculosis
D Dejar la ropa de trabajo en la oficina y
lavarse las manos. Q Rpida evaluacin mdica ante sntomas
de infeccin.
a Rpido inicio de profilaxis o tratamiento sivos. Los sistemas de vigilancia de

si se sospecha exposicin o infeccin. accidentes, de vacunacin, el apego a las
precauciones para evitar exposiciones y la
La salud de los trabajadores en el hospital es pronta atencin a lo requerido por el
responsabilidad primeramente de nosotros paciente en trminos de aislamiento depende
mismos. No hay programas que proporcio- de los trabajadores y no de los sistemas y as
nen proteccin adecuada mientras los traba- deber enfatizarse en los cursos de
jadores se mantengan como espectadores pa- educacin continua.
La higiene de los trabajadores y
la limpieza de las reas del hospital
Higiene del personal hospitalario les principalmente, pero un 10-20% se loca-

liza en las capas profundas, y puede ser
El lavado de manos es el procedimiento ms aislada en forma repetida. Muchos de los
importante para prevenir las infecciones microorganismos residentes de la piel no son
nosocomiales. Las indicaciones principales altamente virulentos, pero pueden causar
para realizar el lavado de manos son las infecciones en pacientes susceptibles.
siguientes:
El efecto primordial de los jabones neutros
previo a la realizacin de procedimientos y detergentes es sobre la flora transitoria de
invasivos (ciruga, instalacin de la piel; actan suspendiendo a los micro-
catteres, etc.); organismos y eliminndolos por lavado
entre contactos con pacientes de alto mecnico. Los jabones antispticos, en
riesgo como los inmunosuprimidos, los cambio, matan o inhiben el crecimiento de
neonatos, y los quemados; los microorganismos, eliminando ambos
antes y despus de manipular heridas, tipos de flora a todos los niveles de la piel.
particularmente aquellas con pus;
posterior al contacto con sangre, lquidos Para las actividades rutinarias, el jabn
corporales, excretas (orina, heces y neutro elimina a la mayora de los micro-
saliva), u objetos inanimados contami- organismos transitorios. Es adecuado un
nados con estas substancias; frotamiento vigoroso de ambas manos por
posterior al contacto con un paciente de un mnimo de 10 segundos seguido de un
quien se ha aislado un germen multi- enjuague bajo un chorro de agua. El secado
resistente; se debe realizar con una secadora de aire, o
al quitarse los guantes. una toalla desechable, la cual se debe utilizar
para cerrar el grifo de agua.
La tcnica y el tipo de compuesto utilizado
para el lavado de manos van a depender del Para el lavado quirrgico, y el manejo de
rea hospitalaria y del procedimiento a recin nacidos, inmunosuprimidos y
realizar. Pueden usarse jabones neutros, pacientes con alteraciones en la barrera
detergentes (lquidos o en barra), o com- tegumentaria, es importante disminuir al
puestos antispticos. El razonamiento para mximo el nmero de microorganismos en
seleccionar uno u otro producto se basa en la manos para lo cual los compuestos
el efecto del compuesto sobre la flora antispticos son ideales. Los tres compuestos
bacteriana de la piel. con eficacia comprobada son los productos
alcoholados, la clorhexidina, y la iodo-
La piel tiene dos tipos de flora: la transitoria povidona. Los agentes con triclosan y
y la residente. Lafloratransitoria se localiza cloroxylenol tambin tienen efectos
en las capas superficiales de la piel y est bactericidas residuales, pero no cubren un
compuesta de bacterias contaminantes que espectro tan amplio de microorganismos ni
generalmente permanecen pocas horas. La producen una reduccin tan rpida en la
flora residente habita en las capas superficia- cuenta de colonias. Las caractersticas de
diversos ingredientes tpicos antimicrobianos para reducir el riesgo de infeccin por

se muestran en la Tabla 8. grmenes que han infectado a un
paciente, en particular cuando hay con-
La tcnica de lavado de manos para estos tacto con sangre, lquidos corporales y
casos debe poner atencin especial a las secreciones;
reas de mayor concentracin bacteriana para reducir las posibilidades de que el
como lo son la regin subungeal y las uas. personal transmita su propia flora
Para este fin, puede removerse el detrito microbiana a los pacientes. (Ejemplos en
subungeal con un remojo previo de las este rubro seran los procedimientos
manos y limpieza con una lima o un cepillo. quirrgicos e invasivos y el contacto con
Para el lavado quirrgico, no es pacientes inmunosuprimidos);
indispensable cepillar toda la mano, siempre evitar que el personal se colonice
y cuando se use un compuesto antisptico transitoriamente con grmenes que
con efecto residual. Si se utiliza el cepillo, puedan afectar a otros pacientes. Esto es
este debe tener cerdas suaves y ser particularmente importante en reas
desechable o esterilizado despus de cada donde hay una alta prevalncia de
uso. grmenes multirresistentes y pacientes
debilitados, como en las unidades de
Cabe sealar que an cuando el lavado de terapia intensiva;
manos es un procedimiento indispensable precauciones de aislamiento (ver captulo
para la prevencin y control de infecciones correspondiente).
nosocomiales, es importante no hacerlo en
forma excesiva, ya que esto conlleva al Se debe usar un par de guantes desechables
desarrollo de dermatitis de contacto y para cada enfermo. No es aconsejable lavar
desalienta al personal hospitalario para los mismos guantes entre pacientes, ya que
realizar el lavado cuando verdaderamente se los microorganismos se adhieren a los
requiere. guantes y no son fcilmente removibles, an
usando agentes antispticos. El uso de
Adems del lavado de manos, el personal de barreras adicionales como las batas pueden
salud puede utilizar guantes para un margen reducir la carga de bacterias en la ropa al
adicional de seguridad. El uso de guantes se entrar en contacto con un paciente infectado
recomienda en cualquiera de las siguientes por un germen multirresistente, o cuando
circunstancias: existe el riesgo de manchar o mojarse la
ropa durante el bao de un paciente o al
asear a un paciente con diarrea.
Tabla 8. Caractersticas de agentes antimicrobianos tpicos
Ageate PCMX
Alcohol Clorhexdina Yodo/yodoforos Tridosan
(Clorxylenol)
Desnaturalizacin Ruptura de la Oxidacin/sustitucin Ruptura de la Ruptura de la

Modo de accin
de protena pared celular por yodo libre pared celular pared celular
Bacteria
Excelente Excelente Excelente Bueno Bueno
grampositiva
Bacteria Bueno (regular para

Excelente Bueno Bueno Regular
gramnegativa Pseudomonas)
Mycobacierium
Bueno Pobre Bueno Regular Regular
Tuberculosis
Hongos Bueno Regular Bueno Regular Pobre
Virus Bueno Bueno Bueno Regular Se desconoce
Rapidez de accin Muy rpida Intermedio Intermedio Intermedio Intermedio

Actividad residual Ninguna Excelente Mnimo Bueno Excelente
Concentraciones
70-90 0,75 - 4,0 0.5-2.0 0,5 - 3,75 0,3-1,0
usuales (%)
Afectado por
Mnimo Mnimo S Mnimo Mnimo
material orgnico
Usos
LMR, PPP, LQ LMR, LQ PPP, LQ NAR NAR
recomendados
Absorcin de piel
Seguridad Resequedad, Ototoxicidad,
con posible toxicidad, Se desconoce Se desconoce
toxicidad voltil queratitis
irritacin de piel
Modificado de: Larson E: Skin cleansing, en Wenzel RP (ed): Prevention and control of nosocomial
infections. 2nd. ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1993; 454-455.
LMR: Lavado de manos rutinario

PPP: Preparacin preoperatorio de paciente
LQ: Lavado quirrgico
NAR: No es altamente recomendado
Aseo de superfcies ambientales superficie. Se han implicado a superficies

del hospital como cmodos, baeras e incubadoras en la
transmisin de infecciones nosocomiales,
La seleccin de los desinfectantes para uso pero raramente se han asociado a las
hospitalario y su concentracin debe basarse superficies como paredes y pisos. De esta
en la cantidad y tipo de materia orgnica consideracin se desprende que los primeros
presente en una superficie determinada y el requerirn procedimientos ms escrupulosos
tipo y frecuencia de contacto que los y concentraciones ms elevadas de desinfec-
pacientes y el personal tengan con dicha tantes que los ltimos.
Es menester, tambin, encontrar un equili- Para disminuir la cantidad de micro-

brio entre la reduccin en el nmero de organismos en las diversas superficies
microorganismos y la descarga de sustancias hospitalarias, la combinacin de un
txicas a las aguas residuales del hospital. detergente y desinfectante o un compuesto
Cualquier sustancia qumica es txica para el con ambas propiedades es mas efectivo que
medio ambiente, y por lo tanto, es el agua y jabn. La yodopovidona, el
aconsejable que se seleccionen compuestos hipoclorito de sodio, el fenol, y los
biodegradables, y que previo a su compra y compuestos de amonio cuaternario son
utilizacin se verifique que la concentracin desinfectantes efectivos comnmente usados
del ingrediente activo sea la adecuada para para este propsito. Cabe sealar, sin
el procedimiento de limpieza a realizar. embargo, que aunque estos agentes logran
una reduccin adecuada de microorga-
Los desinfectantes deben ser usados nismos, son txicas para el medio ambiente.
nicamente por personal capacitado que Cuando sea posible, se deben seleccionar
conozca las propiedades del agente qumico derivados ms biodegradables de estos
as como sus riesgos txicos. compuestos, o an mejor, desinfectantes de
baja toxicidad como el cido peractico, las
Todos los compuestos deben estar clara- combinaciones con cido tartrico o cido
mente membretados con las diluciones sulfmico, o los sistemas de desinfeccin
especificadas. El personal debe tener acceso con vapor de agua. Los compuestos con
a una gua escrita sobre los efectos adversos fenol no deben usarse para la limpieza de
de las sustancias con instrucciones sobre superficies que tengan contacto directo con
cmo proceder en caso de una intoxicacin. recin nacidos, ya que se ha informado una
Asimismo, debe colocarse un botiqun con asociacin de este con hiperbilirrubinemia.
antdotos en el rea de labores. La Tabla 9 muestra una lista de desinfec-
tantes para la limpieza hospitalaria con sus
respectivas concentraciones.
Tabla 9. Desinfectantes para limpieza hospitalaria
Agente Concentracin*
Acido peractico 0,001
Alcohol etlico isoproplico 0,7
Compuestos de amonio cuaternario 0,1%-0,2%
Fenol derivados 0,5% -3,0%
Hipoclorito de sodio 100 - 5.000 i
Yodoforos 50 - 100 ppm
Perxido de hidrgeno 0,03
* Concentracin indicada para un tiempo de contacto de < 10 minutos.

Nota: Los compuestos de amonio cuaternario, fenol, yodoforos e hipocloritos de sodio son agentes
econmicos y efectivos para la limpieza rutinaria de superficies planas u horizontales. El perxido
de hidrgeno y el cido peractico son desinfectantes de alto nivel que no dejan residuos txicos
y pueden ser usados alternativamente para la desinfeccin de materiales que entran en contacto con
la piel del paciente.
Idealmente, la rutina de limpieza se debe concentracin recomendada por el fabri-

iniciar con las reas de hospitalizacin y cante.
terminar con los pasillos del hospital. Las
superficies que tienen contacto frecuente con Los pisos, paredes, ventanas y cortinas no
las manos del personal, como portaexpedien- han demostrado ser fuentes significativas de
tes, mesas, y superficies de trabajo se infecciones nosocomiales, por lo que pueden
contaminan considerablemente durante el uso limpiarse con un detergente nicamente. Se
rutinario. Deben limpiarse por lo menos una recomienda la limpieza de los pisos por lo
vez al da, o ms, cuando estn visiblemente menos una vez al da, y de las otras super-
sucios, o en caso de algn derrame acciden- ficies nicamente cuando se encuentren
tal. Las camas pueden limpiarse al egresar visiblemente sucias. Es adecuado el uso de
los pacientes. Para todas estas superficies es cualquier detergente que logre una remocin
conveniente usar un detergente con desinfec- fsica de los microorganismos.
tante. Para resultados ptimos, se deben
frotar las superficies con una tela o un
cepillo.
Manejo de ropa hospitalaria
En reas especiales como cuneros, los Pese a que la transmisin de infecciones
desinfectantes idneos para las incubadoras, nosocomiales mediante ropa hospitalaria es
cunas y baeras son los compuestos con extremadamente rara, la importancia de su
yodo o amonio cuaternario. Todo debe manejo radica en el riesgo potencial de que
limpiarse meticulosamente. Cada parte del esta sea una fuente de microorganismos que
equipo, tales como colchones, manguillos y el personal de salud puede portar en las
filtros de aire de las incubadoras, debe ser manos, y en algunos casos, la transmisin de
lavada y desinfectada. Nunca se debe infecciones por la aerosolizacin de los
realizar la limpieza con un paciente dentro. patgenos encontrados en ropa hospitalaria.
Los neonatos que requieren ingreso por
Ya que su participacin en la transmisin de
perodos prolongados deben ser transferidos
infecciones es baja, se deben evitar tiempos
peridicamente a una incubadora lavada y
de lavado innecesariamente alargados, o
desinfectada.
agregar desinfectantes en forma excesiva, ya
que esto eleva los costos de energa, libera
La limpieza de objetos inanimados altamente sustancias txicas a las aguas residuales y
contaminados como cmodos, orinales y causa un mayor desgaste de la ropa.
riones deben limpiarse con un detergente Tomando estos factores en consideracin,
seguido de una desinfeccin con cloro a cada hospital debe disear un sistema seguro
0,5% (hipoclorito de sodio a una dilucin de y eficaz de recoleccin, transporte y
1:10). Una excelente alternativa son los procesamiento de la ropa.
equipos automticos de limpieza y desin-
feccin mediante vapor, que protegen al El personal responsable de la recoleccin de
personal de una exposicin a material ropa hospitalaria debe utilizar guantes y
potencialmente infectante, ahorran tiempo y bata. La ropa altamente contaminada como
reducen el consumo de desinfectantes paales, debe separarse de aquella menos
qumicos. Los derrames accidentales con contaminada. La ropa de pacientes recin
sangre, esputo, vmito o excremento reque- nacidos e inmunosuprimidos debe ser
rirn de una desinfeccin con hipoclorito de procesada independientemente del resto del
sodio al 0,5% o un derivado fenlico a la hospital. Previo a su transporte al servicio
de lavandera, toda la ropa debe ser colo- ms contaminada en el centro del bulto.
cada en bolsas impermeables con la porcin
La fumigacin no es una prctica recomendable. No logra una limpieza adecuada de las

superficies y el aire, representa un riesgo de toxicidad innecesaria para los pacientes y
el personal hospitalario y, adems, elimina bacterias que son necesarias para metabolizar
sustancias potencialmente txicas en los sistemas de drenaje.
La cuenta y separacin de ropa no debe temperatura requiere de un mayor gasto de

realizarse en el rea de pacientes, y durante energa, pero es una opcin mas deseable
su recoleccin se debe evitar la agitacin desde el punto de vista ecolgico.
para reducir la diseminacin de microorga-
nismos al ambiente. An cuando exista Si la ropa se encuentra extensamente
contaminacin importante con sangre o contaminada de sangre, heces, u otras secre-
secreciones, no es necesario utilizar ciones se requerir un ciclo de enjuague con
doblebolsa. La ropa debe ser recogida de los agua fra previo al lavado. Despus del
servicios un mnimo de dos veces por da, y ciclo de lavado se debe realizar otro ciclo de
cada ocho horas para los paales. Posterior enjuague agregando un cido para eliminar
a su recoleccin, debe ser transportada las sustancias alcalinas y un suavizante para
mediante carros o duetos al servicio de la ropa. Se debe finalizar con un ciclo de
lavandera. secado de aire caliente,- la cual reducir la
cuenta bacteriana en 1 2 log adicionales.
No existen normas que especifiquen los Finalmente, la ropa destinada para procedi-
niveles mximos aceptables de microorganis- mientos quirrgicos debe enviarse a esterili-
mos en ropa hospitalaria. Algunos investiga- zacin en autoclave de vapor, y la ropa de
dores han sugerido 20 UFC (Unidades otras reas puede almacenarse en anaqueles
Formadoras de Colonias) por 100 cm2 o una limpios en los diferentes servicios.
reduccin de IO6 a 107 en las cuentas de
bacterias viables. Para este fin, la ropa
puede procesarse de dos formas: Manejo del desecho hospitalario*
con detergente y agua a alta temperatura El manejo del desecho hospitalario es uno de
(>70'C)por 10 min.; o los temas mas controversiales en la actuali-
con detergente y agua a baja temperatura dad. Por lo tanto, los lincamientos exis-
(<70'C) agregando un desinfectante tentes se basan ms en el riesgo potencial
como el cido peractico a 100 ppm o que representa un tipo especfico de desecho
hipoclorito de sodio a 50-150 ppm. que en evidencia slida de transmisin de
enfermedad.
Tanto la desinfeccin trmica como la
desinfeccin qumica logran la reduccin Una condicin necesaria para el manejo pti-
deseada de bacterias; el uso de agua a alta mo de la basura generada en los hospitales
Sobre este tema vea Manual No. 11 de esta misma Serie.

es la segregacin adecuada del mismo. Se definicin puede ser tan amplia como se de-
debe promover el reciclaje del desecho, ya see, es recomendable que las normas para el
que se reducen los costos al disminuir el manejo de desecho hospitalario se basen en
volumen de basura. Un sistema racional de evidencia cientfica y no en consideracio-nes
segregacin contempla varias categoras de estticas. La clasificacin racional de basura
desecho hospitalario cuyas definiciones se biolgica-infecciosa es indispensable para
dan a continuacin: evitar un desperdicio de horas-trabajo del
personal hospitalario y costos innecesarios.
n Biolgico-infeccioso: Esta categora
incluye desecho de los laboratorios de El nico desecho hospitalario que se ha
microbiologa, sangre y sus derivados, asociado con la transmisin de enfermedades
desecho patolgico (tejidos y rganos), y infecciosas es el punzocortante y todos los
objetos punzocortantes. Pueden incluirse de accidentes se han registrado dentro de un
manera opcional los desechos de pacientes hospital. Otro punto que requiere nfasis es
con una enfermedad infecciosa que requiera que ningn miembro de la comunidad o
de tcnica de aislamiento, los desechos de trabajador de manejo de desechos ha
equipo contaminado, de equipo de dilisis, adquirido una enfermedad por contacto con
y de cirugas y autopsias. En general los desecho mdico. Esto se explica por la serie
objetos punzocortantes se manejan aparte, de eventos que son necesarios para trans-
sugiriendo la OMS cinco categoras. mitir una infeccin por desecho hospitalario.
Por ejemplo, para el material no punzo-
a Hospitalario no infeccioso: Incluye toda cortante, esta secuencia incluira lo
la basura no infecciosa como papel, metal, siguiente: el desecho debe contener un
vidrio, desechos alimenticios, y plsticos que patgeno humano viable; un individuo debe
idealmente deben ser reciclados. entrar en contacto con el desecho; posterior
a este contacto debe ocurrir alguna lesin
o Qumicos y farmacuticos (con excepcin que sirva como puerta de entrada, o debe
de citotoxicos): incluye sustancias txicas, existir ya una puerta de entrada; y por
corrosivas, voltiles, flamables, y geno- ltimo, el inoculo de patgenos debe ser
txicos. suficiente para producir enfermedad. Es
evidente que la probabilidad de que suceda
n Otros peligrosos: incluye desechos de este conjunto de eventos es muy baja.
radioistopos utilizados para estudios
diagnsticos, imagenologa, y procedi- Asimismo, diversos estudios cientficos han
mientos teraputicos, recipientes a presin, demostrado que los patgenos como virus
drogas citotxicas, etc. entricos y bacterias se absorben y se
inactivan dentro del desecho slido en un
Este captulo nicamente discutir en relleno sanitario, y que los microorganismos
extenso los procedimientos para el manejo sobrevivientes tienen pocas probabilidades
del desecho infeccioso. de percolar a travs del subsuelo al manto
fretico. Todo lo anterior sugiere que los
Cabe destacar algunos puntos acerca del desechos microbiolgicos, punzocortantes, y
desecho biolgico-infeccioso. Aunque su patolgicos son los nicos que requieren ser
ser procesados antes de salir del hospital. empacados para colocacin en un relleno
Los restantes pueden ser embolsados o sanitario.*
En base a la evidencia epidemiolgica y microbiolgica disponible nicamente los desechos

punzocortantes y microbiolgicos representan un riesgo real.
El manejo del desecho infeccioso debe reali- El procedimiento preferido es el autoclave,

zarse por personal capacitado. Todo el dese- el cual es econmico y no contamina el
cho infeccioso debe ser almacenado en medio ambiente***. Para el autoclave se
bolsas impermeables claramente etiquetadas recomienda procesar bultos no mayores de
o de un color especfico. Los objetos 15 libras usando un tiempo de exposicin de
punzocortantes deben ser puestos en conte- 60-90 minutos a 121 C, o por 45 minutos
nedores resistentes**. No se deben retapar a 132" C. La penetracin del vapor es mas
las agujas, ya que este procedimiento se efectiva si el desecho se coloca en bolsas de
asocia con un mayor nmero de accidentes. polietileno de 1-mil, las cuales a su vez se
El desecho debe ser transportado en carros deben colocar en contenedores de acero
a un sitio de almacenaje donde debe inoxidable para una conduccin eficiente del
permanecer el menor tiempo posible a calor.
temperatura ambiente. No se deben utilizar
los duetos neumticos o de gravedad como De utilizar el proceso de incineracin, es
medio de transporte de residuos biolgico- preferible que todos los hospitales enven sus
infecciosos. desechos a un solo incinerador municipal a
fin de reducir la contaminacin atmosfrica.
El desecho infeccioso puede ser procesado El incinerador debe funcionar a una tempe-
mediante uno de los siguientes mtodos: ratura mnima segn el fabricante y tener un
control estricto sobre la emisin de
por autoclave, seguido de la colocacin sustancias como monxido de carbono,
en un relleno sanitario; cido clorhdrico, bixido de azufre, y
por incineracin; o metales pesados.
por mtodos qumicos.
por radiacin
Nota del Editor. Algunas afirmaciones en este trabajo refieren las opiniones de los autores. La
OMS es mas conservadora en las recomendaciones para tratamiento de la basura hospitalaria. Vea
"Anexo 1" del Manual No. 11 de esta Serie.
** En caso de no disponerse de contenedores producidos comercialmente pueden utilizarse latas

resistentes, por ejemplo de leche en polvo, a las cuales se les hace una ranura en la tapa superior
para permitir la entrada de una jeringa.
La incineraciones el procedimiento recomendable para el manejo de objetos punzocortantes debido

a que no requiere la destruccin de los mismos antes de la desinfeccin, como es recomendable
cuando se utiliza el autoclave, y probablemente sea menos confiable, aunque es mas contaminante
y caro. Coad Adrin (ed). managing medial wastes in developing countries. World Health
Organization/PEP/RUD. 1994; 1:17.
Finalmente, todo hospital no conectado a que pueden producir infecciones en los

una red de alcantarillado con tratamiento pacientes y el personal. Concomitantemente,
debe contar con una planta de tratamiento de es imperativo reducir la cantidad de
aguas residuales. La sangre y sus derivados sustancias biolgicas y qumicas que se
pueden ser desechados al sistema de drenaje, desecharan al agua, aire y ambiente de la
ya que en la planta de tratamiento se reduce comunidad y tienen el potencial de daar la
la concentracin de patgenos mediante salud de la poblacin.
dilucin y se inactivan con la adicin de
cloro al agua efluente. Todas las normas hospitalarias elaboradas
para procedimientos de limpieza y manejo
Como trabajadores de la salud tenemos una de desechos deben tener estos dos objetivos
responsabilidad tanto hacia nuestro en mente. Asimismo, los procedimientos
hospitalcomo a nuestro ambiente. Cuidar seleccionados no deben exceder lo realmente
nuestra hi-giene personal y la del ambiente necesario para proteger a pacientes, personal
hospitalario es importante para impedir la y miembros de la comunidad, para lograr
diseminacin de microorganismos patgenos una administracin inteligente de recursos
limitados.
Infecciones intrahospitalarias ms frecuentes
Infecciones en reas de alto Un grupo de profesionales, los intensivistas,

en el que se incluye a mdicos, enfermeras,
riesgo terapistas respiratorios, especialistas en
nutricin, hemodinamistas e imagenlogos
se han integrado para el manejo de estas
Unidad de cuidados intensivos unidades en los grandes centros hospita-
larios. La medicina del paciente en estado
En los ltimos 25 aos se desarrollaron crtico se ha vuelto sinnimo de medicina de
unidades especializadas, en las que se han alta tecnologa con monitorizacin hemodi-
concentrado los enfermos ms graves e nmica, apoyo ventilatorio sofisticado,
inestables en sus constantes fisiolgicas, a monitorizacin metablica meticulosa de
los que se ha denominado pacientes lquidos y electrlitos, nutricin parenteral o
crticamente enfermos. A las unidades enteral, hemodilisis, monitoreo de la
especializadas se les ha designado como presin intracraneal y nuevos tratamientos
unidades de cuidados intensivos (UCI). quirrgicos para el manejo del trauma, las
quemaduras extensas o las catstrofes intra-
Dichas unidades centralizan el cuidado de abdominales, las hemorragias intracraneales
enfermos con condiciones que ponen en y la falla cardaca aguda.
peligro la vida y que son manejados por
personal especializado y con equipo tcnico Se cuenta en las UCI con un arsenal de
sofisticado, que permite la monitorizacin medicamentos potentes, as como una gran
continua de dichas constantes fisiolgicas, diversidad de antibiticos. La informacin
con la expectativa de recuperacin de una o generada por estas unidades ha puesto en
ms fallas orgnicas mediante tratamiento claro que los pacientes en las UCI tienen
enrgico y agresivo. una alta incidencia de infecciones nosoco-
miales que es de 2 a 5 veces mayor que la
Los pacientes que tpicamente se atienden en de los enfermos internados en otras reas de
las UCI son enfermos con : estados de los hospitales. Los pacientes en las UCI son
choque, insuficiencia respiratoria que especialmente vulnerables para sufrir bacte-
requiere ventilacin mecnica, isquemia remias primarias (la mayora relacionadas
miocrdica aguda, falla renal aguda, con infecciones derivadas de implementos
traumatismo mltiple, encefalopatas con intravasculares), neumonas relacionadas a
estado de conciencia anormal e infecciones intubacin endotraqueal y ventilacin
diseminadas (sepsis). mecnica e infecciones intraabdominales
secundarias a ciruga o trauma.
Hasta el 10% o ms de los pacientes hospitalizados en UCI quirrgicas por ms de 72

horas adquieren bacteremias nosocomiales.
La infeccin es la causa ms frecuente de La dcada de los ochenta fue particularmente

muerte directa o indirectamente en los productiva de informacin que contribuye a
enfermos que sobreviven a politrauma- comprender la epidemiologa y prevencin
tismos mayores o quemaduras extensas, y es de las infecciones nosocomiales en las UCI.
tambin la infeccin la causa ms comn de Diversos estudios permitieron delinear los
falla orgnica mltiple. factores de riesgo para neumona nosoco-
mial, infecciones de heridas quirrgicas,
As, paradjicamente, la tecnologa capaz de infecciones relacionadas con vas de acceso
salvar la vida, particularmente los vascular y meningitis relacionada con
numerosos implementos invasivos como ventriculostomas.
tubos endotraqueales y catteres intravas-
culares, sondas intracraneales, drenajes de Algunos conceptos generados como
heridas quirrgicas y sonda vesical pueden conclusiones de estudios prospectivos son:
considerarse como espadas de doble filo, ya
que estos implementos amplifican el poten- o Aunque los pacientes quirrgicos tienen
cial de colonizacin por bacterias intrahospi- menos probabilidades de sufrir enfermedades
talarias e incrementan significativamente la subyacentes crnicas, tienen el doble de
vulnerabilidad para la infeccin. Asimismo, riesgo de infecciones nosocomiales que los
las UCI se han convertido en el lugar ideal pacientes no quirrgicos por su mayor
para la aparicin de brotes epidmicos de exposicin a implementos invasivos y
infecciones nosocomiales, especialmente porque se les somete a un mayor nmero de
infecciones causadas por patgenos resis- procedimientos.
tentes a antibiticos.
D El perfil bacteriolgico de las infecciones
La utilizacin "intensiva" de antibiticos nosocomiales difiere entre los pacientes
distorsiona gravemente la microflora mdicos y quirrgicos. Los ltimos tienen
endgena del paciente y favorece la mayor incidencia de infecciones por grme-
colonizacin y finalmente la infeccin con nes resistentes, casi siempre seleccionados
grmenes como estafilococo resistente a bajo la presin de la administracin de
meticilina, enterococos, enterobacterias y antibiticos y ocurriendo como superinfec-
Pseudomonas spp. multirresistentes, y ciones con una alta mortalidad.
levaduras como Cndida.
a El nmero de implementos invasivos
Los microorganismos nosocomiales utilizados en los pacientes adquiere tanta
resistentes de pacientes colonizados o importancia como la gravedad de la
infectados se transmiten a otros pacientes, enfermedad subyacente motivo de ingreso a
frecuentemente a travs de las manos del la UCI, en el incremento de la suscepti-
personal mdico y paramdico y la bilidad a la infeccin nosocomial.
permanencia de tales microorganismos en las
UCI se perpetua a travs de implementos n La gravedad de la enfermedad subyacente
como: utensilios para medicin de orina, el es el mejor factor predictivo de la
equipo de terapia respiratoria, los domos o mortalidad en UCI.
transductores que se emplean para el
monitoreo hemodinmico, las mquinas de D Los pacientes de las UCI consumen una
hemodilisis o los endoscopios y broncos- cantidad desproporcionadamente grande de
copios de fibra ptica.
los recursos de los hospitales, sobre todo Unidad de hemodilisis

aquellos pacientes con un peor pronstico.
La mayora de las unidades de hemodilisis
Prevencin de infecciones nosocomiales (UHD) tienen problemas especiales de
en las UCI infecciones nosocomiales que consisten en:
La medida inicial ms til.eficaz y de bajo infecciones bacterianas locales y

costo en la prevencin de infecciones generalizadas;
nosocomiales en las UCI es el lavado de infecciones virales.
manos con agua y jabn en forma consis-
tente antes y despus de examinar a cada Entre las infecciones bacterianas ms comu-
paciente. El empleo de barreras mecnicas nes se encuentran las infecciones locales en
entre el personal y el paciente impide la las fstulas arteriovenosas y otras modali-
transferencia de microorganismos entre dades de acceso vascular, as como las
ambos, por este motivo es imperativo el bacteremias y septicemias. Otro problema
empleo de guantes, cubrebocas y batas en importante son las reacciones pirognicas
todo procedimiento invasivo o quirrgico. secundarias a la presencia de endotoxina en
el lquido de dializado.
En el diseo de las UCI se debe contar
idealmente con cubculos individuales que Las infecciones virales frecuentes son:
permitan la aplicacin de tcnicas de hepatitis viral, predominantemente tipo B,
aislamiento,as como tener lavados en cada hepatitis por virus no A no B y, menos
habitacin e incluir sitios adecuados para la comnmente, infecciones por citomegalo-
disposicin de excretas, as como recipientes virus y virus de Epstein-Barr. Las infeccio-
resistentes a puntura para el material punzo- nes nosocomiales en las UHD tambin estn
cortante de deshecho. relacionadas con la susceptibilidad aumen-
tada para las infecciones que presentan los
Deber manejarse adecuadamente el equipo pacientes con insuficiencia renal crnica,
crtico (que entra en contacto directo al algunos de los cuales han sido sometidos a
torrente sanguneo o atraviesa las barreras trasplante renal e inmunosupresin farmaco-
naturales de defensa como piel y mucosas) lgica.
utilizando preferentemente material desecha-
ble estril. En el caso de material reuti- Estos pacientes requieren del uso frecuente
lizable deber lavarse perfectamente antes de de cnulas para acceso vascular o catteres
ser enviado a esterilizacin en autoclave de para dilisis peritoneal, que facilitan la
vapor o gas. colonizacin-infeccin en los sitios de ruptu-
ra de la barrera cutnea y la invasin bacte-
Finalmente, deben implementarse sistemas riana a los tejidos profundos. Los agentes
de vigilancia epidemiolgica que permitan etiolgicos ms comunes de infecciones en
evaluar la magnitud del problema que cada pacientes en hemodilisis son: Estafilococo
UCI en particular tiene respecto a infeccio- coagulasa negativo. Estafilococo coagulasa
nes nosocomiales y disear programas ten- positivo y Pseudomonas spp, y estos se
dientes a disminuir las infecciones nosoco- asocian comnmente a infecciones en fstulas
miales, as como el impacto real que ejer- arteriovenosas y bacteremias.
cern las medidas que se implementen a lo
largo del tiempo.
Hepatitis B o La vacunacin con vacunas recombi-

nantes para hepatitis B.
La mayora de las UHD enfrentan problemas
con la hepatitis B entre sus pacientes y el o La utilizacin de medidas educativas para
personal de la unidad tanto en forma la prevencin de exposicin a sangre y
endmica como en brotes epidmicos. La lquidos corporales mediante tcnicas de
hepatitis B se introduce a las UHD por el barrera, especialmente el empleo de guantes,
ingreso de pacientes o personal infectados mascarillas y anteojos, as como la
con el virus de hepatitis B (VHB), por prevencin de accidentes relacionados con
adquisicin del VHB en otras reas del objetos punzocortantes a travs de la
hospital o en la comunidad por pacientes o disposicin adecuada de agujas y objetos
personal ya incorporados a la UHD. cortantes.
Los pacientes en hemodilisis y en general E La limpieza ambiental cuidadosa y la

los enfermos renales crnicos requieren adherencia rigurosa al lavado de las manos.
transfusiones de sangre, plasma o productos
sanguneos y dos factores independientes que Es importante enfatizar que antes de iniciar
constituyen riesgo para personal y pacientes a algn paciente en hemodilisis, deber
son la exposicin frecuente a sangre y conocerse su situacin serolgica respecto a
productos sanguneos y los accidentes hepatitis B y C, y tambin para VIH. De ser
frecuentes con objetos punzocortantes. posible, podra separarse una maquina para
Aunque los accidentes de tipo pinchadura uso de pacientes con estas infecciones. El
son los ms frecuentemente reconocidos, la ingreso inadvertido de un infectado puede
exposicin a sangre en piel no intacta como ser motivo de una epidemia.
en heridas cortantes, laceraciones, dermatitis
y las salpicaduras en las mucosas tambin
pueden implicarse como factores potenciales Problemas especficos relacionados con
dada la alta eficiencia de transmisibilidad del hemodilisis
VHB en especial por la sangre de aquellas
personas que son positivas al antgeno del Reacciones pirognicas
VHB, condicin en la que puede resultar
infectado hasta al 25% de las personas La aparicin de escalofros, fiebre, nausea,
expuestas. mialgias e hipotensin que ocurren en oca-
siones durante la hemodilisis en ausencia de
La prevencin de la infeccin por VHB en bacteremia confirmada (hemocultivos nega-
las unidades de hemodilisis implica entre tivos) se denomina reaccin pirognica y se
las medidas de mayor importancia: considera causada por endotoxemia. La
fuente de endotoxina puede encontrarse en la
a La identificacin del estado serolgico desinfeccin inadecuada de los sistemas de
respecto al VHB de todos los pacientes que tratamiento de agua, los instrumentos de
ingresan al programa de hemodilisis. distribucin o los lquidos de dilisis, lo que
permite la proliferacin de bacilos gramne-
o La profilaxis post-exposicin con gamma gativos. Otras fuentes de contaminacin
globulina inmune para hepatitis B. pueden ser la fuente de aprovisionamiento
central de agua, solucin salina heparinizada vez. Como medida de reduccin de costos
y bicarbonato lquido. Estas reacciones muchos centros han adaptado la prctica de
generalmente se abaten en pocos minutos, desinfectar y reutilizar dializadores
pero deben distinguirse de la sepsis por desechables. Se tienen cifras de reusos hasta
gramnegativos. por 10 a 20 veces y los mtodos de
desinfeccin ms empleados han sido
mediante formaldehido, cido peractico y
Desinfeccin de los sistemas de dilisis gutaraldehido.
El objetivo de la desinfeccin es eliminar o Varios informes de epidemias de infecciones

reducir al mximo posible el nmero de por Mycobacteriuem chelonei entre pacientes
microorganismos en la totalidad del sistema, que utilizaron hemodializadores reprocesados
incluyendo el tratamiento de agua, el sistema ilustran la importancia de la necesidad de
de distribucin y la mquina de dilisis. Los una desinfeccin eficaz. En un informe que
problemas de desinfeccin con frecuencia incluy 27 pacientes, las concentraciones
estn relacionados con el diseo inadecuado inadecuadas de formaldehido (<2%) fueron
de tanques de almacenamiento o tubos que ineficaces para erradicar la contaminacin
no pueden exponerse a concentraciones diseminada del sistema de tratamiento de
adecuadas del agente desinfectante. agua con micobacterias, las cuales fueron
tambin recuperadas en el compartimiento
La eleccin de los desinfectantes se basa en sanguneo de hemodializadores reproce-
sus propiedades microbicidas y sus efectos sados. En otro brote epidmico, la
en los componentes del sistema de dilisis. combinacin de perxido de hidrgeno y
Los desinfectantes que contienen cloro cido peractico tambin fue ineficaz para
(hipoclorito de sodio) son microbicidas, pero descontaminar de micobacterias los
corrosivos, por lo que deben enjuagarse a hemodializadores de alto flujo reprocesados
los 30 a 45 minutos de exposicin. El manualmente.
formaldehido acuoso es menos corrosivo y
puede dejarse por perodos prolongados en
contacto con el sistema de dilisis, pero Las recomendaciones para dar la mxima
tiene el inconveniente de que puede producir seguridad al reprocesamiento de
irritacin de las mucosas y la piel en el hemodalizadores son:
personal de la UHD. Los desinfectantes que
contienen como base glutaraldehido son a Se deben realizar cultivos cuantitativos de
germicidas efectivos, menos corrosivos e muestras ambientales. El agua procesada
irritantes que los anteriores y se usan con para preparar dializado, enjuagar dializado-
mayor frecuencia. Cualquiera que sea el res y diluir germicidas debe cultivarse
desinfectante seleccionado se debe dar mensualmente y las cuentas totales no deben
mantenimiento rutinario a los tubos de exceder de 200 a 2.000 unidades formadoras
transporte de agua. de colonias/ml.
o Debe implementarse un sistema efectivo

Reutilizacin de hemodializadores de vigilancia para detectar las reacciones
adversas entre los pacientes que se someten
Los dializadores desechables son implemen- a hemodilisis.
os estriles diseados para usarse una sola
D Se deben llevar a cabo rutinariamente mismo significado, ya que se ha demostrado

pruebas para comprobar la integridad de las que las bacteriurias de baja magnitud,
membranas de los hemodializadores. progresan en ms del 95% de los pacientes
que se cultivan,en das subsecuentes y que
D Las lneas de distribucin de agua deben no reciben terapia con antibiticos. Adems
desinfectarse adecuadamente asegurando del aspecto cuantitativo, se ha hecho una
concentraciones adecuadas, como por revaloracin del significado de la bacteriuria
ejemplo: 4% de formaldehido, en el polimicrobiana.
volumen completo del sistema al menos
mensualmente; pero la frecuencia depender Anteriormente se consideraba que los
de los cultivos rutinarios. especmenes de orina con aislamiento de ms
de una especie bacteriana en urocultivo
D La fuente de lquido que se emplea para estaban contaminados con flora cutnea,
reconstituir germicidas y enjuagar dializado- vaginal o periuretral, sin embargo, cuando
res debe desinfectarse junto con el resto del una muestra de orina se obtiene de una
sistema, de aprovisionamiento de agua. sonda con una tcnica asptica se pueden
encontrar bacteriurias polimicrobianas hasta
en un 15% de los enfermos sometidos a
Infeccin nosocomial de vas sondeo vesical. En hospitales para pacientes
urinarias agudos la bacteruiria polimicrobiana es muy
comn en enfermos con sonda vesical
permanente por tiempo prolongado.
Definicin
La presencia de una sonda vesical hace
Aunque los trminos bacteriuria e infeccin difcil y sujeto a interpretacin el diagnstico
de vas urinarias (IVU) en ocasiones se de IVU. Los sntomas clsicos como fiebre,
emplean indistintamente, no son sinnimos. dolor abdominal hipogstrico, dolor lumbar
o en los flancos, disuria y frecuencia pueden
Bacteriuria se refiere a la colonizacin del o no estar presentes; la piuria tiene un
tracto urinario con bacterias, sin invasin carcter poco especfico en presencia de la
tisular y por definicin, los pacientes con sonda, que representa un cuerpo extrao
bacteriuria no presentan sntomas. La uretral e intravesical. Simultneamente, la
aparicin de sntomas que refleja la misma sonda incrementa el riesgo de
participacin infamatoria de las vejiga o infeccin exponencialmente.
riones define la condicin de IVU.
El urocultivo es un procedimiento Epidemiologa

cuantitativo y por varias dcadas ha quedado
establecida como cuenta significativa de La IVU nosocomial representa cerca del
bacterias en la orina la presencia de 40% de todas las infecciones adquiridas en
> 100.00G unidades formadoras de colonias pacientes hospitalizados y es la infeccin
(UFC) de un solo germen por mililitro de nosocomial ms frecuente. Se calcula que
orina en pacientes sin sonda vesical. entre 400.000 y 1.000.000 de pacientes en
hospitales para cuidados agudos desarrollan
Para pacientes con sonda vesical instalada bacteriuria o IVU nosocomial anualmente en
cuentas bacterianas menores pueden tener el los EUA. La magnitud de IVU nosocomial
Infecciones inlrahospitalarias ms frecuentes 97
es aun mayor en ciertos subgrupos de En los hombres, una parte importante de las
pacientes, como los ancianos internados en infecciones se adquieren por contaminacin
asilos, los centros de rehabilitacin y de la sonda o de la bolsa de drenaje con
unidades de cuidado prolongado donde se bacterias entricas del mismo paciente, o
atienden enfermos neurolgicos con secuelas transportadas en las manos del personal del
de enfermedad cerebrovascular o paraplegia. hospital. Una vez que alcanzan la vejiga las
Tanto en los pacientes agudos como en los bacterias se multiplican con facilidad. Se han
crnicos el factor predisponente para la IVU reconocido factores propios de las bacterias
nosocomial es la presencia de sonda vesical con un papel importante en la produccin de
y se considera que dichas sondas son IVU, entre estos se encuentran elementos
responsables del 80% de las IVU que facilitan la adherencia a las clulas
nosocomiales. La sonda vesical forma parte uroepiteliales y/o a la superficie del material
del cuidado mdico estndar, actualmente de la sonda.
ms del 10% de los pacientes hospitalizados
tienen sonda vesical, en algn momento de Las clulas uretrales y vesicales poseen
su estancia en el hospital. La incidencia de receptores manosa-especficos y, algunas
bacteriuria asociada a cateterizacin vesical cepas de Escherichia coli poseen ligados
es de aproximadamente un 5% por cada da manosa-especficos en sus fimbrias o pili,
de permanencia de la sonda vesical. que permiten la unin a los receptores.
Ocurrida la unin, la capacidad para
producir infeccin vesical o renal depende
Patognesis de factores de virulencia como adhesinas,
hemaglutininas, hemolisinas, ureasas, etc.
Los pacientes con sonda vesical del sexo Estos factores son crticos para producir
femenino, edad avanzada, gravemente IVU en pacientes sin sonda vesical, mientras
enfermos y que no reciben antibiticos que en los pacientes sondeados los daos
tienen mayores probabilidades de sufrir anatomofisiolgicos producidos por la
colonizacin del meato uretral con bacterias presencia de la sonda, tienen mayor
provenientes de la flora enteral y desarrollar importancia que la virulencia del germen.
infeccin que aquellos pacientes del sexo
masculino, de menor edad, con enfermedad La sonda vesical es un sitio de adherencia y
no grave o que reciben antibiticos. Para persistencia bacterianas. En los pacientes
todos los grupos de pacientes un cultivo sondeados la unin de las bacterias al
positivo de la regin periuretral es el factor material de la sonda y su crecimiento en
independiente ms importante en relacin forma de biofilm depende de la especie
con la adquisicin de bacteriuria o IVU. bacteriana, la presencia de protenas y sales
en la orina, el pH urinario y la composicin
En mujeres, cerca del 70% de los episodios del material de la sonda. El crecimiento
de bacteriuria relacionada con sonda vesical, bacteriano como biofilm se produce en el
ocurren cuando las bacterias migran hacia la interior de la sonda, la acumulacin de
vejiga a travs de la capa de moco bacterias y sus productos extracelulares,
periuretral que rodea a la sonda y la mayora protenas, cristales, sales y detritus celulares
de estas infecciones son causadas por llega eventualmente a producir incrustacio-
bacterias entricas gramnegativas, que nes que pueden obstruir el flujo de la orina
colonizan el perineo y la regin periuretral. y servir como nido persistente de infeccin.
Los mecanismos de defensa que permiten tcnicas correctas de insercin asptica y

que no toda bacteriuria se convierta en mantenimiento de la sonda.
infeccin sintomtica son el flujo urinario, la
acidez y osmolaridad urinarias, la presencia D El personal del hospital debe ser educado
de inmunoglobulinas en la orina y el peridicamente sobre las tcnicas correctas
vaciamiento vesical completo. La sonda para la insercin de sondas vesicales y sus
destruye la capa de mucopolisacrido que cuidados de mantenimiento.
recubre la vejiga, daa el revestimiento
epitelial de la pared vesical e induce una o Instalar sondas solamente cuando sea
reaccin infamatoria, adems de impedir un estrictamente necesario.
vaciamiento vesical completo. La orina
residual sirve como medio de cultivo y los D Hacer nfasis en el lavado de manos
traumas repetidos, incrustaciones en la pared inmediatamente antes y despus de cualquier
de la sonda, las obstrucciones intermitentes manipulacin de la sonda o los componentes
por torcedura o pinzamiento de la sonda del sistema de drenaje.
producen circunstancias que semejan a una
infeccin en espacio cerrado que permite la D Instalar las sondas empleando tcnica
invasin de la pared vesical y el reflujo de asptica y equipo estril.
orina infectada a los ureteres o rones.
Fijacin adecuada de la sonda.
Agentes etiolgicos a Emplear sistemas de drenaje estril y

constantemente cerrado.
De las enterobacterias Escherichia coli y
Proteus mirabilis, son los agentes ms o Cuando sea necesario, efectuar
comunes de IVU nosocomial en hospitales irrigaciones. Estas debern llevarse a cabo
para pacientes que requieren cuidados en forma intermitente y no continua.
agudos. Los pacientes que estn recibiendo
antibiticos por cualquier indicacin tienen n Obtener las muestras para urocultivo con
riesgo de adquirir bacterias resistentes como tcnica asptica.
Enterococo, Pseudomonas aeruginosa.
Serrara marscencens y Enterobacter spp. o Mantener el flujo de la orina libre de
Finalmente, en pacientes debilitados y con obstrucciones.
sonda urinaria de larga permanencia se
agregan organismos como Estafilococo
coagulasa negativo, Morganella morgan y Bacteremias y otras infecciones
Cndida albicans. endovasculares
Recomendaciones para la prevencin de Definicin

infecciones de vas urinarias por
cateterizacin vesical La bacteremia es la expresin ms clara de
la infeccin bacteriana de cualquier tipo y
a constituye su manifestacin ms grave. Bac-
Solo deben manejar las sondas urinarias
teremia puede definirse como la presencia de
las personas (personal sanitario, los mismos
bacterias en estado de multiplicacin activa
pacientes o sus familiares) que conozcan las
en el torrente sanguneo, con liberacin de
productos txicos para el husped y Diagnstico

capacidad de producir infecciones en
diversos rganos y sistemas. Usualmente, Para diagnosticar bacteremia se requiere de
produce una serie de signos y sntomas elementos clnicos (cuadro clnico) y recu
caractersticos. Como infecciones perar el agente etiolgico en hemocultivos
nosocomiales las bacteremias tienen gran (cultivo positivo).
importancia, ya que identifican los
problemas infecciosos ms graves que
ocurren en el hospital. La deteccin de Cuadro clnico
bacteremia depende entre otros factores de la
intensidad con que se busca, de la metodolo El inicio de los sntomas confrecuenciaes
ga que se emplea para identificarla y de las sbito, con calosfro, taquicardia, taquipnea,
circunstancias clnicas por las cuales se seguido de la aparicin de fiebre de entre
emprende su bsqueda. 38,5 y 40oC. Algunos enfermos tienen
nausea, vmito, evacuaciones diarreicas o
Las bacteremias nosocomiales se clasifican broncoespasmo durante el episodio
en dos grandes grupos: bactermico. En los ancianos pueden
dominar las manifestaciones enceflicas
a Bacteremias "primarias", en las que no como confusin, letargia, somnolencia o
existe clnicamente un foco primario agitacin psicomotriz, algunas veces incluso
responsable del episodio de bacteremia. sin llegar a presentar fiebre (bacteremia
afebril del anciano). En prematuros y
Bacteremias "secundarias", en las que neonatos son datos comunes distermia,
existe una asociacin clnica, temporal y hipotermia, irritabilidad, perodos de apnea,
bacteriolgica con un sitio de infeccin ictericia o succin dbil.
reconocido en el paciente.
Si la bacteremia se prolonga el paciente
Los sitios de infeccin primaria que generan puede pasar a un estado de choque sptico
la bacteremia son: vas urinarias, infeccin con hipotensin, oligria, coagulopata y
endovascular, pulmn, infeccin intraab falla orgnica mltiple. Las alteraciones de
dominal, heridas quirrgicas e infecciones laboratorio ms frecuentes son: leucocitosis
de piel y tejidos blandos. de 10.000 a 30.000 por mm3, plaquetopenia,
alargamiento de los tiempos de coagulacin.
Las bacteremias primarias que se presentan La determinacin de gases arteriales muestra
durante hospitalizacin se consideran alcalosis inicial y tardamente acidosis e
nosocomiales. Las bacteremias secundarias hipoxemia, y como fenmenos reactivos,
a infeccin adquirida en el hospital se aparecen hiperfibrinogenemia, incremento en
consideran tambin nosocomiales, y reciben los niveles de protena C reactiva, incre
la misma designacin cuando el episodio de mento en la velocidad de sedimentacin
bacteremia se presenta despus de 48 horas globular e hipoalbuminemia.
de estancia hospitalaria.
Hemocultivos generalmente vara de 12 a 72 horas. La

tincin de gram puede dar informacin de
. Uno o ms hemocultivos son indispensables gran utilidad para guiar la seleccin de la
para confirmar el diagnstico de bacteremia. teraputica antimicrobiana. Es responsa-
Su utilidad mxima es proporcionar el diag- bilidad de mdicos y enfermeras estar
nstico etiolgico en grupos de pacientes de familiarizados con el sistema de procesa-
alto riesgo como: pacientes hospitalizados miento de hemocultivos de su institucin.
que desarrollan fiebre, enfermos con neutro-
penia y fiebre y pacientes con infeccin En la interpretacin de los resultados deben
nosocomial. Las condiciones ideales para considerarse los datos clnicos individuales.
recuperar bacterias en hemocultivos son: Estafilococo epidermidis, corinebacterias y
toma de la muestra en el momento adecua- bacillus especies son contaminantes frecuen-
do, es decir, tan tempranamente como sea tes, a menudo se aislan en solo una de tres
posible en el episodio de fiebre, tomar la muestras. Si el paciente no tiene factores de
muestra con tcnica asptica utl izando riesgo para bacteremia por estos grmenes,
guantes estriles, cubrebocas, preparando la como inmunosupresin, prtesis, lneas de
piel con tintura de yodo al 2% o yodopovi- acceso vascular, e historia de adiccin a
dona y dejando actuar el antisptico un drogas intravenosas y no hay leucocitosis, es
minuto, inoculando de inmediato la sangre fcil concluir que pueden ser contaminantes.
obtenida en el frasco o tubo de hemocultivo, Por otro lado, los bacilos gramnegativos, los
en un volumen que tenga una relacin de estreptococos pigenos y los neumococos
1:5 a 1:10 con la cantidad total de caldo de rara vez se aislan como contaminantes. El
cultivo. Se deben tomar dos muestras aislamiento adquiere mayor solidez cuando
cuando el patgeno anticipado no pertenece hay concordancia con el aislamiento
a la flora cutnea y la prevalncia es baja a bacteriolgico en otro sitio corporal
moderada. clnicamente afectado.
Cuando se busca documentar bacteremia en

sospecha de endocarditis infecciosa o Epidemiologa
infeccin endovascular, es deseable tomar
tres muestras de sitios diferentes de Las bacteremias nosocomiales son, cuando
venipuntura y si el paciente ha recibido menos en parte, una consecuencia del
antibiticos previamente, el nmero de progreso mdico ya que los avances en
muestras puede ser de cuatro o mayor. El ciruga, anestesia, quimioterapia antineo-
intervalo de tiempo entre la obtencin de las plsica, hemoterapia y tratamiento de sostn
muestras puede ser tan solo de 15 minutos si de padecimientos metablicos y degenera-
la enfermedad es grave, la condicin del tivos permiten la sobrevida de pacientes
paciente inestable y urge iniciar antibioti- debilitados o altamente susceptibles a
coterapia. En el extremo opuesto puede ser infeccin.
de una hora o mayor si el cuadro es crnico
y la condicin del paciente estable, como en La incidencia global de bacteremias en las
endocarditis bacteriana subaguda. ltimas dos dcadas flucta entre 10 a 15
episodios por cada 1.000 pacientes hospitali-
La obtencin de resultados de los hemoculti- zados. McCabe y Jackson, establecieron la
vos depende del sistema de procesamiento de influencia de la enfermedad subyacente a la
cada institucin, manual o automatizado, y bacteremia en su pronstico y mortalidad.
Infecciones inirahospilalarias ms frecuentes 101
En su estudio se designaron tres categoras Prevencin de bacteremias

de enfermedad basal: t ~, . . --^cmxztL,
D Identificacin del husped susceptible.
rpidamente fatal, como leucemia aguda, Los siguientes elementos pueden ser de
en la que la mortalidad fue de 91%; utilidad para predecir quines son los
enfermedad fatal a largo plazo, categora enfermos con mayor riesgo para desarrollar
que se aplic a pacientes con neoplasias, bacteremia nosocomial:
nefropata o cirrosis heptica en la que la
mortalidad fue del 66%; de todas las bacteremias nosocomiales del
enfermedad no fatal, pacientes diabticos 30 al 45% se presentarn en los enfermos
o con condiciones obsttricas en los que internados en la UCI;
la mortalidad fue de 11%. el uso generalizado de una o ms vas de
acceso vascular en los pacientes de UCI
los coloca en alto riesgo de bacteremia
Esta influencia de la enfermedad subyacente secundaria a infeccin asociada a
sobre el desenlace de las bacteremias se ha implemento endovascular;
confirmado subsecuentemente en diversas la eficiencia de la vigilancia
investigaciones. epidemiolgica para detectar cualquier
tipo de infeccin es mayor en las UTIs
que en otras reas de los hospitales, por
Etiologa lo tanto, tambin es factible detectar y
vigilar con mayor eficiencia las
Escherichia coli es la causa ms comn de bacteremias que ah ocurren;
bacteremia secundaria a infeccin urinaria. debe existir una poltica liberal para toma
Klebsiella spp, Enterobacter spp y Serrada de hemocultivos en pacientes febriles en
spp son causas frecuentes de bacteremia las UCIs;
primaria y bacteremia secundaria asociada a la mayora de los brotes epidmicos de
infecciones endovasculares. Pseudomonas bacteremias nosocomiales se han
aeruginosa predomina en bacteremias presentado en UCIs.
secundarias a quemaduras extensas y
neumonas en pacientes con ventilacin n La mayora de las bacteremias
mecnica, y Estafilococo epidermidis es secundarias deben ser prevenibles. La
comn en pacientes con endocarditis en prevencin primaria radica en el manejo
vlvula cardaca protsica y pacientes en ptimo de la fuente de infeccin. Las
hemodilisis o con derivaciones internas infecciones urinarias en su gran mayora
ventriculoatriales de lquido cefalorraqudeo. relacionadas a sondeo vesical son la mayor
Cndida albicans y Cndida spp son agentes fuente de bacteremias secundarias y los
etiolgicos en bacteremias en pacientes bajo pacientes con sonda vesical estn en mayor
nutricin parenteral, pacientes inmunosu riesgo.
primidos y en superinfecciones en enfermos
con antibioticoterapia de amplio espectro por D Las vas de acceso vascular son causa de
tiempo prolongado. hasta un tercio de los casos de bacteremia
nosocomial y los factores que se conjuntan Generalidades

para su aparicin son la ruptura de las
tcnicas de instalacin y cuidado de vas de La va intravenosa para la aplicacin de
acceso vascular y la gravedad de la enferme medicamentos y soluciones se emplea hasta
dad subyacente. Los hospitales deben contar en el 30 a 50% de los pacientes hospitali
con normas para procedimientos de instala zados y los catteres arteriales perifricos y
cin y cuidado de las vas de acceso vascular pulmonares se emplean en las UCI para
y preferentemente con equipos de personal monitorizar variables hemodinmicas y gases
especializado para el manejo de la terapia arteriales que brindan informacin de gran
intravenosa. utilidad en el manejo de enfermos graves.
Independientemente del tipo de implemento
a La revisin de los esquemas de profilaxis utilizado, sea cnula corta o catter, e
con antibiticos en ciruga y de la utilizacin insertado por va percutnea o mediante
de antibiticos en general junto con el anli venodiseccin, todos los implementos
sis de los informes de susceptibilidad de intravasculares tienen factores de riesgo
grmenes aislados en hemocultivos estable comunes para infeccin que son:
cern la magnitud de los problemas de
resistencia existentes en un hospital dado y Se pierde el mecanismo de defensa
deben ser difundidas entre el personal del constituido por la piel ntegra.
hospital peridicamente. Esta informacin
dar pautas para el uso racional de o Los microorganismos que forman parte
antibiticos como terapia emprica inicial y de la flora cutnea normal del paciente y
bases solidas para mejorar el empleo de bacterias adquiridas en el hospital pueden
antibiticos. tener acceso al interior de la vena o arteria.
a Finalmente, el reconocimiento y a La capacidad de algunas bacterias para

tratamiento adecuado de las infecciones adherirse al material de la cnula o catter
localizadas y evitar o minimizar los les puede permitir que evadan la accin de
procedimientos invasivos que pueden clulas fagocticas, factores bactericidas del
originar bacteremia son medidas lgicas para suero o la accin de antibiticos y esto les
prevenir bacteremia nosocomial. permite diseminarse en el interior del
torrente sanguneo.
Infecciones endovasculares n El cogulo fibrinoplaquetario que se

forma en la vena o arteria sobre la superficie
Definicin externa de la cnula o catter puede
contaminarse no solo por organismos de la
piel, sino tambin por microorganismos
Infeccin endovascular se aplica a las
procedentes de infecciones a distancia o por
infecciones de localizacin en el torrente
lquidos o medicamentos previamente
intravascular, incluyendo al corazn, los
contaminados que pasen a travs de la
grandes vasos con o sin la presencia de
cnula. El cogulo contaminado puede servir
prtesis como vlvulas o injertos o parches
como nido para propagacin y diseminacin
as como los sitios de acceso venoso
de microorganismos.
perifrico o central, lneas arteriales y vas
de acceso para hemodilisis.
Tipos de infeccin mas comunes ca se ha calculado en una relacin de 71:1.

asociadas a cnula intravenosa Para Estafilococo aureus, Pseudomonas spp
y Cndida spp la relacin se calcula en 7:1
o Infeccin en el sitio de acceso. Presencia y finalmente para Klebsiella spp,
de pus en el sitio donde la cnula penetra la Enterobacter spp y Serrana spp la relacin
piel e inflamacin localizada, independiente- es 6:1 lo que indica mayor posibilidad de
mente del resultado del cultivo. sepsis con cultivos positivos a estos
patgenos.
o Celulitis. Se caracteriza por enrojeci-
miento, aumento de temperatura local, Para determinar si un episodio de bacteremia
edema e hipersensibilidad de la piel est relacionado con una cnula o catter,
alrededor del sitio de acceso con o sin Maki introdujo un mtodo semicuantitativo
linfadenopata asociada. para el cultivo de los catteres que puede ser
til para distinguir entre contaminacin e
a Tromboflebitis. Datos inflamatorios y/o infeccin. Consiste en realizar una desinfec-
trombosis del trayecto venoso y salida de cin cuidadosa de la piel del sitio de entrada
pus por el orificio de entrada al realizar de la cnula o catter, retirarlo y con tcnica
compresin sobre el segmento venoso estril cortar 4-5 cm distales del catter,
afectado. Se asocia ms frecuentemente a introducirlo en un tubo estril y enviarlo de
fiebre y signos sistmicos de infeccin. inmediato al laboratorio de microbiologa
donde se inocula por rodamiento sobre una
Se considera que las cnulas y las agujas de placa de agar sangre de carnero. Despus de
acero tipo "mariposa" tienen un riesgo incubacin se cuenta el nmero de colonias
relativo de infeccin del 3% y 2% respecti- bacterianas y, si es de 15 o mayor, la posi-
vamente. Los catteres subclavios cerca de bilidad de bacteremia con este punto de
un 14%, mientras que los catteres introdu- origen es alta.
cidos por venodiseccin tienen un riesgo
aproximado del 27% y se asocian a septice- Medidas de control para la prevencin
mia con una frecuencia de 2 a 3 veces ms de infecciones asociadas con la terapia
alta que los catteres instalados por va intravenosa
percutanea. Estas frecuencias de infeccin
van a mostrar la influencia de: condiciones E Indicaciones sobre uso. La terapia
de instalacin (electiva o de emergencia), intravenosa (IV) debe usarse solo con
experiencia y destreza del personal que los indicaciones diagnsticas o teraputicas
instala, condicin general del paciente, precisas.
duracin de su permanencia y tipo de infu-
siones y medicamentos que se administran a
D Las cnulas perifricas de plstico deben
travs de las mismas.
reemplazarse cada 48 a 72 horas.
n Lavado de las manos. El personal del

Etiologa hospital debe lavarse las manos antes de
proceder a la insercin de una cnula IV.
Estafilococo coagulasa negativo es el
germen aislado con mayor frecuencia, sin a Las insercin de cnulas centrales debe
embargo, el nmero de casos de sepsis clni- hacerse con guantes estriles.
a Eleccin del punto de insercin. Para la Mantenimiento de los juegos de

canulacin IV en adultos se prefieren las administracin de soluciones
extremidades superiores.
a Los tubos de administracin IV deben
Preparacin del punto de insercin. Debe renovarse cada 48 horas.
utilizarse antisptico para preparar el sitio de
puncin. Se prefiere tintura de Yodo al 1% o Los tubos se cambiarn despus de la
a 2%, tambin se puede utilizar administracin de sangre, derivados o
clorhexidina, Yodoforos o alcohol al 70% y emulsiones de lpidos.
debe dejarse actuar por cuando menos 30
segundos. No se deben emplear compuestos a Entre los cambios de componentes, el
de benzalconio ni hexaclorofeno. sistema IV debe mantenerse tan hermtico
como sea posible. Los accesos a los tubos,
a Procedimientos posteriores a la insercin. como cuando se requiere administrar medi-
La cnula o catter debe asegurarse para camentos, han de efectuarse a travs de
mantener su estabilidad en el punto de inyeccin por las vlvulas de entrada, las
insercin. Debe aplicarse un aposito estril cuales debern desinfectarse con antisp-
para cubrir el sitio de insercin. La fecha de tico, o bien mediante llaves de tres vas.
insercin debe anotarse en un lugar donde
pueda hallarse con facilidad. n En casos de infeccin o flebitis debe
cambiarse todo el sistema IV y la cnula de
n Mantenimiento del sitio de insercin. sitio.
Todo paciente con terapia IV debe evaluarse
diariamente para buscar complicaciones
relacionadas con la cnula, palpando Equipos profesionales entrenados en
suavemente el sitio de insercin. Si existe terapia intravenosa
dolor o hipersensibilidad local, o bien
fiebre, deber retirarse el aposito para El entrenamiento especial de grupos profe-
inspeccionar el sitio. sionales para el manejo de sistemas IV,
quienes se dediquen a la insercin y mante-
a Procedimientos especiales para catteres nimiento de las cnulas, puede reducir el
cuyas puntas se localizan en los grandes riesgo de infecciones relacionadas con estos
vasos centrales: dispositivos.
los catteres centrales deben introducirse

con tcnica asptica y equipo estril Neumona nosocomial
incluyendo guantes y batas;
los catteres centrales deben extraerse
cuando finaliza su indicacin mdica o Definicin
hay sospecha de que son causa de
infeccin; Neumona nosocomial (NN)es la infeccin
cuando los catteres centrales deben del tracto respiratorio inferior que se
mantenerse por perodos prolongados hay desarrolla durante la hospitalizacin de un
que examinar el punto y cambiar el
aposito cada 48 a 72 horas.
paciente; dicha neumona no debe estar rios diagnsticos para NN uniformes, en los
presente ni en perodo de incubacin al que se requiere el empleo de broncoscopa
momento de ingreso del enfermo al hospital para la obtencin de muestras que se some-
y habitualmente no se manifiesta clnica- ten a cultivos cuantitativos como: cepillado
mente en las primeras 48 a 72 horas de bronquial protegido, lavado broncoalveolar
estancia hospitalaria. y lavado broncoalveolar protegido. La sensi-
bilidad y especificidad de estos mtodos van
La NN es responsable de entre el 10 y 20% del 70% a 100%,aunque pueden ser menores
de las infecciones intrahospitalarias y en los en pacientes bajo tratamiento antibitico.
EUA ocupa entre el segundo y tercer lugar
como infeccin nosocomial ms frecuente Desafortunadamente, la broncoscopa es un
despus de las del tracto urinario y/o heridas procedimiento invasivo y puede dar origen
quirrgicas. Otra caracterstica importante a complicaciones como hipoxemia, sangrado
de la NN es la de tener un elevado ndice de y arritmias. Por esta razn se ha introducido
mortalidad que puede llegar en ocasiones la cateterizacin ciega de la va respiratoria
hasta el 50%. Por estas razones, la NN es distai para obtener secrecin endotraqueal
un problema de importancia central para para cultivo cuantitativo, pero el papel de
cualquier programa de control de infecciones este procedimiento aun no est bien definido
intrahospitalarias. en el diagnstico de NN.
Diagnstico Epidemiologa
Los criterios diagnsticos de NN de uso ms Se ha considerado a la NN como respon-

frecuente son: aparicin de fiebre, tos y sable del 15% del total de las infecciones
esputo purulento, en combinacin con la nosocomiales. En 1984 la incidencia global
evidencia en la radiografa del trax de un de NN en EUA fue de 6 casos por 1.000
infiltrado pulmonar nuevo o progresivo. egresos hospitalarios, fluctuando entre 4,2 y
Tincin de Gram de expectoracin compa- 7,7 casos por 100 egresos en relacin con
tible (ms de 25 leucocitos polimorfonu- diferentes tipos de hospitales.
cleares por campo con objetivo seco dbil
25X, un microorganismo predominante o de La NN se ha reconocido frecuentemente
localizacin intracelular) y cultivos positivos como una infeccin postoperatoria. En la
a un solo germen en: esputo, aspirado tra- dcada de los setenta, hasta el 75% de las
queal, lquido pleural o sangre (hemocul- NN ocurrieron en pacientes sometidos a
tivos). intervenciones quirrgicas y el riesgo fue 38
veces ms alto para procedimientos quirr-
Los criterios clnicos junto con los cultivos gicos toracoabdominales que para cirugas
de esputo o aspirados traqueales son sensi- de otros sitios corporales. En los ltimos
bles para patgenos bacterianos, sin embar- aos, varios estudios han identificado a
go, son de poca especificidad en pacientes subgrupos de pacientes con alto riesgo para
con asistencia mecnica ventilatoria, y los desarrollar NN bacteriana y son: pacientes
hemocultivos y cultivos de lquido pleural con intubacin endotraqueal y/o asistencia
tienen muy baja sensibilidad diagnstica. Por mecnica ventilatoria, pacientes con
esta razn, en los pacientes bajo asistencia depresin del estado de alerta (especial-
mecnica ventilatoria se han diseado crite- mente aquellos con trauma craneoenceflico
cerrado), antecedente de aspiracin de conte- Agentes etiolgicos

nido gstrico de alto volumen; enfermedad
pulmonar obstructiva crnica subyacente y La etiologa vara de acuerdo al tipo de
sujetos con edad mayor de 70 aos. hospital, poblacin y mtodos diagnsticos
empleados. En la mayora de las series las
Otros factores definidos son: cambios en los bacterias aerbicas alcanzan cerca de las 3/4
circuitos de los ventiladores cada 24 horas, partes de los aislamientos bacteriolgicos,
hospitalizacin durante las estaciones de seguidas por los hongos y raramente se
otoo-invierno, empleo de cimetidina con o notifican bacterias anaerobias y virus como
sin anticidos para la profilaxis de la causa de NN. Las NN bacterianas son
hemorragia gastrointestinal por estrs, frecuentemente polimicrobianas y los bacilos
administracin previa de antibiticos, gramnegativos son los microorganismos
instalacin de sonda nasogstrica, predominantes; sin embargo Staphylococcus
traumatismo severo y antecedente de aureus, Streptococcus pneumoniae y
broncoscopa reciente. Haemophilus influenzae son agentes
etiolgicos importantes en NN que ocurren
La importancia de la asistencia ventilatoria 48 a 96 horas despus de intubacin
mecnica se ha hecho evidente por la inci- endotraqueal. En los hospitales participantes
dencia estratificada informada por el NNIS en el NNIS ocurrieron, Pseudomonas
de acuerdo al uso de ventilacin mecnica y aeruginosa, Enterobacter sp., Klebsiella
tipo de unidad de cuidado intensivo (UCI). pneumoniae, Escherechia coli, Serratia
Entre 1986 y 1990 la frecuencia media de marcescens y Proteus spp.
NN asociada a ventilacin mecnica por
cada 1.000 das de ventilacin fue de 4,7 en Pautas para la prevencin de neumona
UCI peditrica, y hasta 34,4 en UCI para nosocomial
quemados, lo que contrasta con la frecuencia
de NN no asociada a ventilador de 0 en UCI Generales:
peditricas y 3,2 en UCI de trauma.
Educacin del personal
La mortalidad cruda por NN vara del 20%
al 50%, la mortalidad atribuible a NN es de Los trabajadores de salud deben ser
un 30% a un 33% y la NN ha llegado a educados sobre neumonas nosocomiales
representar el 60% de todas las muertes bacterianas y los procedimientos de control
secundarias a infeccin nosocomial. Los para su prevencin.
pacientes bajo asistencia ventilatoria
mecnica tienen mayor mortalidad que Vigilancia
aquellos que no la requieren y otros factores
como la enfermedad subyacente y la Debe llevarse a cabo un programa de
presencia de fallas orgnicas asociadas vigilancia para neumonas bacterianas entre
tienen un alto valor predictivo para la los pacientes con alto riesgo de neumona
mortalidad por NN. Los anlisis de morbi- nosocomial bacteriana (como aquellos bajo
lidad indican que la NN prolonga la asistencia ventilatoria mecnica y pacientes
duracin de la hospitalizacin entre 4-9 das postoperados seleccionados) para determinar
e incrementa notablemente los costos, los tendencias e identificar problemas
que se han calculado en 1.2 billones de potenciales como microorganismos problema
dlares anualmente en los EUA. y sus susceptibilidades a antibiticos. Las
tasas pueden expresarse en pacientes Circuitos de ventiladores y humidificadores

infectados por 100 das de estancia en UTI
o por 1000 das de ventilacin para facilitar n Los circuitos respiratorios, vlvulas
comparaciones y establecer tendencias. espiratorias y humidificadores deben
cambiarse cada 48 horas.
o No se deben llevar a cabo cultivos
rutinarios de pacientes o equipos para terapia n Debe drenarse peridicamente y
respiratoria, pruebas de funcin pulmonar o desecharse cualquier condensado que se
mquinas de anestesia. colecte en los circuitos de ventilacin
mecnica, teniendo cuidado de que no
refluya hacia el paciente.
Interrupcin de la transmisin
de microorganismos
Lquidos para humidificadores
Esterilizacin, desinfeccin y
n Debe utilizarse agua estril para llenar
mantenimiento de equipos
los humidificadores de burbujeo y wick.
o Llevar a cabo la limpieza completa de
todos los equipos y aparatos antes de ser
enviados a desinfeccin o esterilizacin. Nebulizadores de medicamentos de bajo
volumen
o Para aquellos implementos o equipos que
entran en contacto directo con las membra- o Entre tratamientos para el mismo
nas mucosas o la va respiratoria inferior paciente se deben desinfectar y enjuagar con
(instrumental semicrtico) se debe utilizar agua estril y dejarse secar al aire.
desinfeccin de alto nivel o esterilizacin
con desinfectantes aprobados. Posterior a la a Deben emplearse nicamente lquidos
desinfeccin dichos instrumentos se deben estriles para nebulizacin y dispensarse
enjuagar,secar y empacar cuidando no conta- asoticamente.
minarlos durante dicho proceso.
a Si se utilizan viales de multidosis, deben
n Se debe emplear agua estril para manejarse, dispensarse y almacenarse de
enjuagar el equipo semicrtico reutilizable. acuerdo con las instrucciones del fabricante.
n No se debe reprocesar el equipo que es

manufacturado para utilizarse una sola vez, Medidas perioperatorias para la
a menos que se tenga la seguridad de que no prevencin de neumona postoperatoria
representa una amenaza para el paciente y
que su integridad o funcin no se modifican Los pacientes que recibirn anestesia y sern
al reprocesarse. sometidos a ciruga torcica o abdominal, o
quienes padecen disftmcin pulmonar impor-
tante como enfermedad pulmonar obstructiva 26.000, debido a una estancia hospitalaria
crnica, anormalidades musculoesquelticas prolongada, administracin de antibiticos,
del trax o quienes tengan pruebas anorma- utilizacin de material de curacin en
les de funcin pulmonar, deben recibir grandes cantidades, costo del tiempo de
terapia pre y postoperatoria e instrucciones mdicos y enfermeras a su cuidado y a que
para prevenir las complicaciones postopera- el paciente con herida infectada es ms
torias como la neumona. susceptible a adquirir otras infecciones
nosocomiales.
La terapia preoperatoria debe incluir el
tratamiento y resolucin de las infecciones El conocimiento de los factores que
pulmonares y esfuerzos para facilitar la interactan en el desarrollo de infeccin de
eliminacin de las secreciones respiratorias herida quirrgica y su frecuencia, se ha
(mediante el uso de broncodilatadores y adquirido mediante la realizacin de estudios
percusin y drenaje postural), as como la epidemiolgicos tanto retrospectivos como
suspensin del hbito de fumar y discusiones prospectivos, a travs de los cuales se ha
sobre la importancia postoperatoria de toser demostrado que es posible disminuir la
con frecuencia, efectuar inspiraciones frecuencia de infecciones de herida
profundas y deambular (tan pronto como lo quirrgica hasta en un 35%. Esta dismi-
permitan las condiciones mdicas). El nucin representa un ahorro de millones de
paciente debe demostrar y hacer prcticas al dlares, que obviamente excede todos los
respecto. costos operacionales de un sistema o
programa de vigilancia en el que el costo-
efectividad es muy evidente, an ignorn-
Infecciones de heridas dose los otros beneficios clnicos que
quirrgicas conlleva la reduccin de la infeccin de
herida quirrgica. Los efectos benficos de
un sistema de vigilancia de herida solo
A pesar del gran avance en la ciruga
pueden ser inferidos a travs del tiempo, al
contempornea, la adquisicin de infecciones
identificar los problemas que no se hubieran
nosocomiales representa un grave problema
detectado sin una recopilacin prospectiva de
para muchos pacientes en el perodo
datos, que brinden apoyo racional para las
postoperatorio y de ellas, la infeccin de la
correcciones que se hagan necesarias.
herida quirrgica es la mas frecuente,
representando en la mayora de las series
publicadas el segundo lugar de infecciones Para realizar una vigilancia epidemiolgica
adquiridas intrahospitalariamente. Las adecuada de infecciones de herida quirrgica
consecuencias de una herida infectada van con fines de control y prevencin de las
desde molestias mnimas hasta la muerte. En mismas, se deben de utilizar definiciones
los casos complicados, los resultados de esa adecuadas y comparables. Recientemente, el
infeccin, anulan los beneficios de la ciruga Programa de Infecciones Hospitalarias del
realizada encontrndose el paciente en Centro para el Control de las Enfermedades
peores condiciones que antes del elabor una nueva definicin de infecciones
procedimiento quirrgico. nosocomiales, redefiniendo las infecciones
de herida quirrgica. Las infecciones de
herida quirrgica se dividen en incisionales
La infeccin de la herida quirrgica es una y profundas y solo se consideran adquiridas
de las tres infecciones nosocomiales ms intrahospitalariamente aquellas que no se
costosas, calculndose entre US$1.900 y
encontraban presentes o en incubacin al Caractersticas de una herida quirrgica

tiempo del ingreso hospitalario. profunda
Se define como Infeccin de Herida o Secrecin purulenta del drenaje colocado

Quirrgica Incisional aquella que ocurre en por debajo de la aponeurosis.
el sitio quirrgico dentro de los primeros 30
das despus de la ciruga, que involucra o La herida espontneamente se abre o es
piel, tejido subcutneo, o msculos deliberadamente abierta por el cirujano
localizados por debajo de la aponeurosis cuando el paciente tiene fiebre ( > 380C ) o
involucrada y que presenta cualquiera de las dolor localizado an con cultivo negativo de
siguientes caractersticas: la secrecin.
o Presencia de absceso o cualquier

Caractersticas de una infeccin de herida evidencia de infeccin observada durante los
quirrgica incisional procedimientos diagnsticos.
Secrecin purulenta de la incisin o de El cirujano diagnostica infeccin.

algn drenaje colocado en el tejido
subcutneo. Cerca del 50% de las infecciones de herida
o Aislamiento de microrganismos en el quirrgica se presentan durante la primera
cultivo de la secrecin de la herida que fue semana del postoperatorio y casi el 90% se
cerrada en forma primaria. diagnostican dentro de las dos semanas
siguientes a la ciruga, por lo que, un
a Herida que el cirujano responsable juzga porcentaje no despreciable de infecciones de
como infectada en base a su juicio clnico, herida quirrgica se manifiestan cuando el
an con cultivo negativo de la secrecin. paciente ha dejado el hospital.
Se define como Infeccin Profunda de Esta manifestacin tarda de la infeccin

Herida Quirrgica aquella que ocurre en el hace que aquellos cirujanos que no llevan un
rea quirrgica especfica dentro de los seguimiento de sus pacientes de por lo
primeros 30 das despus de la ciruga, si no menos 30 das postoperatorios, tengan la
se coloc ningn implante, o dentro del impresin de una frecuencia de infeccin
primer ao si se coloc implante. Se define menor a la real y entonces la posibilidad de
como implante a aquel cuerpo extrao de aprendizaje de las circunstancias que se
material sinttico colocado permanentemente relacionaron con las infecciones de herida
en el paciente durante la ciruga, por que no se diagnosticaron, impide que no se
ejemplo prtesis articulares, vasculares, etc. cuente con factores de retroalimentacin
Estas infecciones involucran los espacios y para el control y prevencin de las mismas.
tejidos del rea quirrgica real y se
encuentran por debajo de las aponeurosis Altemeier, en 1964, estableci una clasifi
presentando las siguientes caractersticas: cacin basada en la estimacin clnica de la
densidad y contaminacin bacteriana para
predecir el riesgo subsecuente de infeccin, gastrointestinal del tracto digestivo incidido.

tipifica a las heridas en cuatro grupos: Incisin de los tractos biliar, genitourinario,
heridas limpias, heridas limpias- respiratorio u orofarngeo con infeccin
contaminadas, heridas contaminadas y presente en su contenido.
heridas sucias, de acuerdo al incremento
progresivo de la contaminacin bacteriana y, Ruptura importante de la tcnica asptica.
por lo tanto, del riesgo de infeccin, ya que
la frecuencia de infecciones vara desde o Incisiones en presencia de inflamacin no
menos del 2% en heridas limpias, hasta el purulenta.
30% en heridas sucias.
Herida sucia o tipo IV:

Clasificacin de las heridas quirrgicas
de acuerdo al grado de contaminacin D Ciruga de urgencia por herida traumtica
bacteriana o enfermedad inflamatoria aguda que
determinen tejido desvitalisado, cuerpos
Herida limpia o tipo I: extraos retenidos, contaminacin fecal y/o
bacteriana por viscera hueca perforada.
Ciruga electiva no traumtica, cierre
primario de la herida, sin drenajes. Sin D Datos de inflamacin e infeccin aguda
evidencia de inflamacin o infeccin. con pus encontrado durante la operacin.
n No se inciden los tractos genitourinario, Diversos autores argumentan que es mejor

respiratorio, digestivo ni orofarngeo. No determinar el porcentaje de infeccin de
hay ruptura en la tcnica asptica. acuerdo al procedimiento quirrgico
especfico, con lo cual es mas fcil la
Herida limpia-contaminada o tipo II: deteccin de factores de riesgo, de brotes
epidmicos y la realizacin de estudios
D Ciruga electiva o de urgencia, pueden comparativos. As, en la ciruga vascular
existir cambios macroscpicos de catalogada como ciruga limpia la frecuencia
inflamacin, sin evidencia de infeccin. de infecciones vara considerablemente si se
analizan procedimientos carotideos con
Se inciden, bajo condiciones controladas ciruga de aorta abdominal. Igual sucede
y sin mayor contaminacin, los tractos cuando se compara la frecuencia de
digestivo, genitourinario, respiratorio u infecciones de herida de apendicetomas,
orofarngeo; pueden existir pequeas gastrectomas y colectomas, siendo todas
rupturas de la tcnica asptica. cirugas limpias contaminadas.
a Se colocan drenajes mecnicos y En 1987 la Sociedad de Infectologa

ostomas. Quirrgica dio los siguientes lincamientos
para la vigilancia de heridas quirrgicas en
Herida contaminada o tipo III: relacin a la infeccin :
D Ciruga de urgencia indicada por herida a La vigilancia prospectiva de las heridas

traumtica reciente o enfermedad inflama- quirrgicas, incluyendo aquellas realizadas
toria aguda. Salida importante de contenido
Infecciones intrahospitalarias mas frecuentes 111
en pacientes externos o de estancia corta, de ndice de infeccin utilizar para

debe de realizarse por una persona recolectar sus datos.
especficamente entrenada para este
propsito, con el fin de asegurar la o El mejor mtodo de vigilancia
valoracin adecuada de cada herida y epidemiolgica ser aquel que utilice ndices
determinar si una herida sana primariamente que no solo determinen la contaminacin de
o se complica con una infeccin. la herida, sino que categoricen a los pacien-
tes en niveles similares de riesgo, como por
o Por lo anterior se debe de realizar un ejemplo, es el ndice de Haley, que incluye
seguimiento de todos los pacientes dentro de los factores de riesgo las enferme-
quirrgicos por un perodo de 30 das. El dades asociadas del paciente y, el tipo y
seguimiento puede efectuarse bajo cualquier tiempo del acto quirrgico, categorizando as
mtodo que brinde eficazmente los datos que a los pacientes en bajo, mediano y alto
se buscan. riesgo de adquirir una infeccin de herida
quirrgica en cada uno de los grupos de la
El porcentaje de xito en el seguimiento clasificacin tradicional de las heridas
debe de registrarse. La inspeccin deber ser quirrgicas, o bien el ndice de Riesgo de
realizada por una enfermera entrenada en los Culver, que califica a los pacientes de
principios generales de control de acuerdo al riesgo determinado por la
infecciones y en epidemiologa, que debe de Sociedad Norteamericana de Anestesiologa.
tener entrena-miento adicional y experiencia
en el diagnstico de infecciones de herida Lafrecuenciacalculada a informada dentro
quirrgica y en la clasificacin de los de estas categoras permitir al cirujano
riesgos de adquirirla. comparar su frecuencia de infeccin con la
de sus colegas y con la de l mismo a travs
En algunas instituciones, un mdico puede del tiempo, y permitir a los hospitales
efectuar la funcin de vigilante. El inspector compararse con los ndices de otros
o vigilante deber ser el responsable de hospitales, independientemente de la
determinar la frecuencia de infeccin de categora de las instituciones. Adems la
heridas quirrgicas, por cirujano y por identificacin y la notificacin de infecciones
servicio o especialidad, analizando dicha de heridas quirrgicas en forma endmica
frecuencia de acuerdo a los ndices de riesgo facilitan el reconocimiento de epidemias de
de infeccin y a la clasificacin tradicional infeccin de herida debidas a Staphylococcus
de heridas e informar confidencialmente de aureus, Pseudomona u otros grmenes y
sus resultados al Jefe o Director de Ciruga permite un abordaje rpido y adecuado de
y al Comit de Infecciones Intrahospita- dicho brote.
larias, siendo opcional la identificacin de
los cirujanos involucrados, y se har El conocimiento de las bacterias que ms
responsable al Comit o ante el Comit para comnmente causan las infecciones de herida
las funciones generales de control de quirrgica es muy importante tanto para
infeccin. seleccionar el tipo de antibitico a
administrar, ya sea de uso profilctico o
n Es recomendable que los datos sean ade- teraputico, como para la realizacin de
cuadamente codificados, en orden de mante- estudios epidemiolgicos que determinan las
ner la confiabilidad. Cada hospital deber bacterias involucradas en este tipo de
de determinar cul clasificacin de heridas y infecciones en cada hospital y tomar medidas
correctivas en brotes epidmicos. Existe
predominio de ciertos grmenes en diversas porque al estudiarlos en forma individual

regiones anatmicas, que se correlacionan uno no puede estar seguro que los otros
con la distribucin normal de la flora factores permanezcan constantes durante el
bacteriana adyacente al sitio infectado. perodo de estudio. Sin embargo, su
conocimiento y las posibles interrelaciones
As, en las cirugas limpias, en las cuales no que guardan entre s debern determinar un
se involucran los tractos gastrointestinales, criterio quirrgico adecuado, traducido en
genito-urinarios o respiratorio el una frecuencia, baja de infecciones
Staphylococcus epidermidis es el germen quirrgicas, enfatizndose con esto que la
dominante de las infecciones de herida prevencin de la infeccin quirrgica es
quirrgica, mientras que cuando se realizan responsabilidad primaria del cirujano.
cirugas limpias-contaminadas, contaminadas
o sucias, las bacterias involucradas son En las heridas limpias la contaminacin
grampositivas y gramnegativas, tanto bacteriana es mnima y entonces la influen-
aerbicas como anaerbicas. Con mayor cia de otros factores de riesgo para la
frecuencia se estn cultivando, de las heridas adquisicin de una infeccin en la herida
infectadas y del medio hospitalario, cepas de puede ser analizada y modificada . Adems,
microorganismos resistentes a antibiticos: el anlisis de este tipo de heridas permite
bacterias grampositivas y gramnegativas, hacer la comparacin de la frecuencia de
mycobacterias de rpido crecimiento y dife- infeccin de herida quirrgica entre
rentes clases de hongos, principalmente diferentes instituciones hospitalarias, entre
Cndida, por lo que cada hospital debe de diferentes cirujanos de un mismo departa-
tener un censo actualizado de sus patgenos mento e inclusive de un mismo cirujano,
nosocomiales para poder determinar brotes comparaciones que se deben de efectuar
epidmicos. Si bien es cierto que el grado tambin a travs del tiempo. El porcentaje
de contaminacin bacteriana es crtica para de infeccin de heridas limpias es un buen
el desarrollo de infeccin, existen indicador de la calidad de los servicios
innumerables factores (locales y sistmicos quirrgicos estudiados.
del paciente, tcnicos y ambientales) que
influyen en la instalacin de infeccin de Los factores especficos conocidos que
herida quirrgica y es muy difcil aislar y contribuyen a la ocurrencia de infeccin de
determinar el efecto de cada uno de ellos herida quirrgica pueden dividirse en dos
categoras: factores relacionados al husped
y factores relacionados a la ciruga.
La meta de cualquier servicio quirrgico debe ser reducir el porcentaje de infeccin de

heridas limpias a menos del 1%.
Factores relacionados al husped entre el estado socioeconmico y el riesgo

de infeccin de herida quirrgica. Esto se
Se ha demostrado que el riesgo de herida debe quiz a un estado nutricional precario,
infectada aumenta en forma proporcional a higiene personal y ambiental deficientes,
la edad del paciente, de tal suerte que diferencia en la flora bacteriana, menor
pacientes mayores de 60 aos tienen un cultura mdica y menores facilidades de
riesgo mayor. Existe una asociacin inversa asistencia mdica, todo lo cual resulta en
que cuando acuden al hospital los pacientes sicin de una infeccin de herida quirrgica.
lo hacen en estados de enfermedad ms Esto es debido a que la mayora, si no es
avanzados. que la totalidad de este tipo de cirugas son
procedimientos contaminados o sucios. La
El estado de salud del paciente previo a la ciruga gastrointestinal, especialmente, la
ciruga es fundamental en el desarrollo de que involucra colon, conlleva un riesgo
infeccin de herida quirrgica. Haley mayor por la contaminacin bacteriana
determin que si existen tres o ms endgena.
enfermedades asociadas existe un riesgo
significativamente mayor de adquirir una La estancia preoperatoria intrahospitalaria
infeccin de herida quirrgica. Enferme- aumenta la posibilidad de infeccin
dades tales como diabetes mellitus, cncer, quirrgica debido a que los pacientes se
desnutricin, obesidad, hipoproteinemias, exponen y colonizan con los organismos
aumentan el riesgo de infeccin al disminuir prevalentes en el hospital. Estas cepas de
la competencia inmunolgica (del tipo de la bacterias son ms resistentes a los agentes
hiposensibilidad tarda). La infeccin antimicrobianos y menos sensibles a los
presente en un sitio remoto del organismo agentes usados para profilaxis. Es tambin
afecta adversamente la frecuencia de posible que la hospitalizacin preoperatoria
infeccin de herida quirrgica. prolongada se deba a condiciones mdicas,
ms graves que vuelven al paciente ms
Los pacientes con infeccin diagnosticada no dbil a la infeccin.
deben de ser sometidos a ciruga electiva
hasta que no se haya tratado y resuelto el Factores relacionados con la ciruga
sitio de la infeccin. La importancia de este
hecho se puede ilustrar en la gran frecuencia La experiencia del cirujano es uno de los
de endocarditis despus de ciruga de factores mas importantes en la instalacin de
corazn abierto en pacientes con enfermedad infeccin de herida quirrgica. Entre ms
periodontal crnica, urosepsis o prostatitis entrenado est un cirujano, tendr mejores
crnica. Dada la estrecha relacin que existe tcnicas quirrgicas, lo que se refleja en
entre las enfermedades coexistentes y el menor trauma al tejido, mejor hemostasia,
desarrollo de infeccin de herida quirrgica, menor tiempo quirrgico y mayor proteccin
un abordaje teraputico adecuado es, a la a la contaminacin endgena y exgena
medida de lo posible, programar la ciruga transoperatoria, y como resultado las
electiva cuando las enfermedades coexis- complicaciones quirrgicas disminuyen. En
tentes se encuentren tratadas o bajo control. hospitales de enseanza los cirujanos en
adiestramiento deben ser supervisados por
La ciruga de urgencia y la reoperacin se cirujanos de ms experiencia.
consideran factores de riesgo para la adqui-
Siempre que sea posible se deber realizar la mayor parte de los estudios de diagnstico
en forma extrahospitalaria, ingresar al paciente al hospital el mismo da del
procedimiento quirrgico, y siempre que se pueda es preferible realizar ciruga
ambulatoria.
El tipo y el tamao del hospital pueden D No permitir la entrada al quirfano a

llegar a ser factores de riesgo, as, se sabe personas con infecciones de la piel,
que en los hospitales privados existe menor incluyendo al paciente.
frecuencia de infecciones quirrgicas que en
los hospitales asistenciales y por lo tanto de o Se deben de utilizar uniforme exclusivo
enseanza. En estos ltimos, aquellos mayo- para el rea quirrgica, botas para cubrir los
res de 500 camas tienen porcentajes mas zapatos, gorra que cubra todo el cabello,
elevados de infeccin que en los menores de cubreboca que cubra la nariz y la boca, y
500 camas. Aunque se desconoce la causa recomendar el uso de lentes.
exacta de esta diferencia, es posible que
aquellos pacientes que se encuentran ms a Debe de lavarse la piel de las manos del
crticamente enfermos y que requieren personal quirrgico y de la zona quirrgica
ciruga ms compleja sean ingresados a los del paciente durante dos minutos con
hospitales asistenciales y/o universitarios. soluciones antispticas adecuadas como
hexaclorofeno, isodine, o clorohexidine.
La mayora de los quirfanos tienen filtros
para partculas en el aire de alta eficiencia Claramente se ha demostrado que la trico-
(HEPA) trabajando continuamente. Este tipo toma preoperatoria inmediata reduce la
de filtracin y la presin positiva del aire frecuencia de infeccin de herida. Seropian
dentro del quirfano aseguran que cuando el & Reynolds demostraron una frecuencia de
quirfano esta vaco, el aire se encuentre infeccin de la herida quirrgica de 5,6% en
virtualmente libre de bacterias o partculas, aquellos pacientes a quienes se les rasuraba
mayores de 0,5mm., por lo que no esta 24 horas antes del procedimiento, compa-
justificado el gasto para aire laminar. rada con menos del 1% en aquellos no
rasurados o en quienes se utiliz crema
Todo el instrumental a utilizar en el acto depilatoria.
quirrgico debe de estar estril. Los
instrumentos que no son destruidos por el El mecanismo implicado para la mayor
calor deben de esterilizarse en autoclave. frecuencia de infeccin por la tricotoma
Para los que s se daan con calor las temprana es la lesin y colonizacin de la
opciones son: irradiacin gamma (para dermis. El cirujano debe valorar en cada
instrumental desechable), exposicin a gas herida por realizar la necesidad de practicar
(xido de etileno) o inmersin en tricotoma, y si se necesita, efectuarla tan
glutaraldehido activado. cerca del sitio a incidir como sea posible;
esta tricotoma se debe de efectuar dentro
del quirfano.
Recomendaciones para el
comportamiento mdico y paramdico Los antibiticos profilcticos previenen las
en el quirfano infecciones de herida quirrgica. De hecho
su efecto ha influido positivamente en la
o No admitir en el quirfano a personas evolucin de la ciruga moderna. Su costo-
cuya presencia no sea esencial. efectividad ha sido plenamente justificado en
diferentes procedimientos quirrgicos
D Reducir al mximo los movimientos de complejos al demostrarse que es menor el
las personas que permanezcan en el costo de prevenir una infeccin que tratarla.
quirfano.
Mltiples investigaciones comparando mientos limpios sin implantes de cuerpo

diferentes antibiticos han demostrado muy extrao. El uso de antibiticos en pacientes
buenos resultados en diferentes tipos de sometidos a ciruga en la cual ya se
ciruga limpia y limpia-contaminada sin encuentra infeccin o contaminacin muy
importar el tipo de antibitico, lo que importante se considera como teraputica y
traduce que la adecuada utilizacin del anti- no se discutir en este captulo.
bitico seleccionado y no el antibitico en
particular es fundamental para la eficacia Las consideraciones primarias para elegir un
profilctica del mismo. La mayora de los antibitico para uso profilctico son:
estudios clnicos demuestran que la profi-
laxis para fines prcticos no se asocia a a Efectividad comprobada, tanto por la
efectos indeseables, observacin que clara- literatura como por el propio hospital, del
mente se relaciona a la mayor utilizacin de antibitico contra el patgeno esperado. No
las cefalosporinas y quiz a que las dosis se debe seleccionar a un solo antibitico o
que se utilizan para profilaxis claramente combinacin de antibiticos como eficaz
son menores en su totalidad que las utili- para todas las cirugas. Los hospitales deben
zadas con fines teraputicos. de mantener un censo vigente de las bacte-
rias involucradas, de su susceptibilidad y
resistencia a los antibiticos que han sido
Indicaciones de profilaxis con seleccionados como profilcticos.
antibiticos
a Falta de toxicidad y reacciones alrgicas
Los antibiticos profilcticos se encuentran poco frecuentes.
indicados cuando:
o Distribucin tisular que permita al
a Las consecuencias de la herida infectada antibitico llegar y alcanzar concentraciones
puedan ser desastrosas, an cuando la tisulares en el rea antomo-quirrgica
frecuencia de infeccin en la herida sea baja. especfica a cada procedimiento antes de la
Q La frecuencia de infeccin de la herida contaminacin.
sea considerable, aunque rara vez ponga en
peligro la vida del paciente. a Costo de cada antibitico, recordando
o El paciente tenga tal alteracin en su que el costo de la profilaxis incluye no solo
sistema de respuesta inmunitaria que cual- el costo de la droga en s sino los costos
quier infeccin, no importa cuan pequea para tratar las infecciones relacionadas a
sea, tenga posibilidades de volverse sist- fallas de la profilaxis.
mica y por lo tanto fatal.
o Eliminar el uso profilctico de aquellos
De tal manera que los antibiticos profilc- antibiticos que son de primera eleccin en
ticos estn claramente indicados en pacientes el tratamiento de las infecciones
sometidos a cualquier tipo de ciruga limpia- postoperatorias mas frecuentes.
contaminada y en aquellas cirugas limpias
en las cuales se realiza implante de cuerpo La efectividad del uso de los antibiticos
extrao. De hecho, existen datos recientes profilcticos depende en gran medida del
que sugieren que los antibiticos profilc- adecuado horario de su administracin. Las
ticos pueden ser de valor en los procedi- recomendaciones actuales sealan que el
antibitico parenteral debe administrarse en
dosis teraputica, dentro de los treinta electiva de colon. El papel de los antibi-
minutos anteriores a la incisin quirrgica, ticos tpicos en la profilaxis de la herida
esto se puede facilitar al pedirle al quirrgica est evalundose. Halasz encontr
anestesilogo que lo administre antes de la eficacia del antibitico tpico en 11 de los
induccin anestsica, lo que asegura niveles 13 estudios prospectivos revisados, y de
teraputicos de la droga en la herida y hecho, en la actualidad los ortopedistas estn
tejidos vecinos durante la operacin. utilizando cemento impregnado con gentami-
Tambin se debe tomar en consideracin la cina en la colocacin de prtesis articulares
vida media del antibitico para repetir su con buenos resultados.
administracin transoperatoria en aquellos
procedimientos quirrgicos prolongados. Existe una relacin directa entre la duracin
Iniciar el antibitico en el postoperatorio no de la ciruga y el porcentaje de infeccin, no
tiene ninguna utilidad. obstante, se recomienda que la ciruga se
realice tan rpido como una tcnica
Una de las controversias ms importantes en quirrgica meticulosa lo permita.
la actualidad es la duracin postoperatoria de
la profilaxis. Existen estudios dnde se en- El mayor riesgo de adquirir una infeccin de
cuentra la misma eficacia profilctica al uti- herida se encuentra en las caractersticas y
lizar una sola dosis preoperatoria, o cuando contaminacin local de la misma, por lo que
mucho, otra dosis transoperatoria en proce- los cuidados ms importantes del cirujano
dimientos quirrgicos prolongados que cuan- para prevenir la infeccin se encuentra en el
do se administran ciclos de 24 y 48 horas manejo transoperatorio. La seleccin y
postoperatorias. Esta eficacia es evidente an tcnica de colocacin de suturas es de vital
en pacientes inmunocomprometidos. importancia. El drenaje del rea quirrgica
se asocia con incremento de las infecciones
La administracin intravenosa del antibitico quirrgicas si este es necesario debe de ser
es la de eleccin en la mayora de los cerrado y por contraabertura cutnea, ya que
pacientes sometidos a ciruga; cuando se los drenajes abiertos incrementan la
administra dentro de los treinta minutos posibilidad de infeccin. Cuando existe la
antes de comenzar la ciruga se alcanzan necesidad de realizar ostomas intestinales,
niveles sricos y tisulares adecuadas durante estas deben de colocarse lejos de la herida
el transoperatorio. La administracin oral de para evitar que el gasto intestinal que se
antibiticos solo tiene indicacin en aquellos obtenga a travs de la ostoma contamine la
pacientes que sern sometidos a ciruga herida.
Se debe de enfatizar que los antibiticos profilcticos nunca pueden sustituir la excelencia
en la tcnica quirrgica, en la seleccin del paciente y del procedimiento quirrgico a
realizar y en el manejo mdico postoperatorio.
Muy controvertido es el manejo de las heri- primario de las mismas, por lo que reco-
das contaminadas y sucias. Algunos autores miendan dejarlas abiertas para cerrarlas por
consideran que un factor determinante de segunda intencin (al comprobar que no se
infeccin en este tipo de heridas es el cierre infectaron) o bien dejarlas que cicatricen
por granulacin, con lo que se obtiene una a Tiempo quirrgico tan breve como sea
disminucin importante en la frecuencia de seguro.
infeccin de este tipo de heridas. Se
necesitan ms estudios bien diseados para o Colocacin de drenajes cerrados y
estandarizar el manejo de estas heridas. Por ostomas por contraabertura cutnea.
los datos colectados, un manejo adecuado es
el de lavar las heridas enrgicamente con
iodopovidona e irrigarlas abundantemente Diarrea nosocomial
cerrando de primera intencin la herida,
vigilarla estrechamente y abrirla y drenarla Introduccin y definicin
al menor sntoma o signo de infeccin.
La diarrea es una de las infecciones
El cubrir las heridas quirrgicas con gasas o
nosocomiales de mayor incidencia en los
apositos estriles se considera la conclusin
pases en desarrollo, que frecuentemente se
de la asepsia quirrgica; pueden dejarse sin
presenta en brotes epidmicos. Esto se
cubrir despus de 24 horas de postoperatorio
explica, en gran medida, por la ausencia de
en el que ya epiteliz la herida.
programas efectivos de control en presencia
de un alto porcentaje de pacientes
Las medidas ms eficaces para disminuir la
hospitalizados por diarrea comunitaria.
infeccin de herida quirrgica se pueden
resumir en los siguientes puntos:
Para lograr un control efectivo de las
diarreas nosocomiales (DN) es fundamental
o Establecimiento de un programa de
conocer la incidencia de las mismas, y
vigilancia prospectiva de heridas quirrgicas
determinar si se presentan en forma
con informacin peridica a cada cirujano de
endmica o epidmica. Para fines de
su frecuencia de infeccin en ciruga limpia.
vigilancia, se requiere de una definicin
operacional que rinda informacin til al
n Cuidados especiales en operaciones
realizadas en pacientes mayores de 60 aos clnico. La definicin de DN debe incluir
con ASA>2. aquellos episodios que iniciaron durante la
hospitalizacin o poco despus de su egreso,
o Estancia preoperatoria corta. y que no estuvieron presentes o en perodo
de incubacin al momento de ingreso al
hospital. Es necesario considerar el nmero
o Preparacin mecnica del tracto gastro-
de evacuaciones por da y la duracin del
intestinal.
cuadro clnico; tambin se deben descartar
las causas no infecciosas de diarrea. La
a Tricotoma al mnimo y preoperatoria
inmediata. definicin puede variar desde una estricta
hasta una laxa de acuerdo al tipo de
informacin que se desea obtener.
a Uso adecuado de antibiticos profilc-
ticos.
Un ejemplo de una definicin estricta es "un
n Tcnica quirrgica de excelencia evitando mnimo de tres evacuaciones lquidas o
la contaminacin de los tejidos. cuatro semilquidas en 24 horas por dos o
mas das" y el de una laxa, "un aumento en
el nmero de las evacuaciones y una dismi-
nucin en la consistencia de las mismas". Si agentes causales de los episodios de DN. Se

el hospital tiene predominantemente diarreas deben solicitar pruebas de laboratorio segn
endmicas, es conveniente utilizar una las posibilidades de cada hospital. Estas
definicin estricta ya que se ha demostrado variarn desde una simple observacin en
que las complicaciones y defunciones por fresco (para bsqueda de leucocitos fecales,
DNs generalmente se presentan en aquellos pseudohifas, y trofozoitos de amiba y
episodios con una duracin mayor de dos giardia), hasta coprocultivos (salmonella,
dias. Por otro lado, si los episodios shigella, campylobacter), y la bsqueda de
diarreicos se presentan en forma epidmica virus (rotavirus, adenovirus), y bacterias
o en pacientes inmunosuprimidos y recin toxignicas (Escherichia coli, Clostridium
nacidos, es recomendable usar una defini- difficile).
cin laxa, ya que interesa conocer el nmero
total de afectados durante un brote, y en el El tratamiento de la diarrea debe incluir el
segundo caso, porque aquellos pacientes manejo de complicaciones como la deshidra-
pueden desarrollar bacteremias secundarias tacin o infecciones extraintestinales y una
an cuando la diarrea se haya manifestado terapia antimicrobiana cuando esta sea
con muy poca sintomatologia. indicada. El manejo de la deshidratacin
debe ser oral o parenteral de acuerdo a la
severidad del cuadro. El objetivo del
Abordaje al paciente con diarrea tratamiento con antibiticos es disminuir la
nosocomial severidad de la diarrea y reducir el nmero
de microorganismos excretados en las heces,
El epidemilogo hospitalario debe obtener particularmente en el caso de una epidemia.
informacin epidemiolgica y clnica sobre En general, las indicaciones para administrar
los casos de DN. De los datos clnicos, inte- antibiticos en el caso de diarrea son:
resa conocer el perodo de incubacin, y la
presencia de fiebre elevada, sangre en las la presencia de sangre en las
evacuaciones, o manifestaciones extraintes- evacuaciones;
tinales, los cuales nos pueden orientar al el aislamiento de shigella, amiba, giardia,
agente etiolgico. Los antecedentes epide- o toxina de C. difficile en cualquier
miolgicos como el contacto con un caso paciente, y de salmonella en nios
ndice de diarrea, con un mdico o enfer- menores de tres meses;
mera especfico, y la exposicin de varios en caso de una epidemia.
casos a un alimento o vehculo comn
pueden ayudar a esclarecer el reservorio del Cabe enfatizar que cada caso necesitar ser
agente etiolgico. Asimismo, puede ser de evaluado en forma individual. Cuando los
utilidad determinar los factores de riesgo pacientes afectados tienen desnutricin
como la edad, el uso de antibiticos, la severa, inmunosupresin, prematurez, o una
inmunosupresin, el uso de anticidos, enfermedad crnica debilitante puede estar
enemas, sonda nasogstrica, alimentacin justificada la administracin emprica de
enteral, la ciruga gastrointestinal previa y la antibiticos en ausencia de estos criterios.
estancia en una unidad de cuidados Tabla 10 incluye una lista de antibiticos
intensivos. indicados para el tratamiento de diarrea
segn el agente etiolgico.
Parafinesepidemiolgicos y teraputicos, es
deseable, pero no indispensable, conocer los
Tabla 10. Tratamiento antimicrobiano para pacientes con diarrea nosocomial
Agente etiolgico Indicacin para tratamiento Antibiticos indicados*

Bacillus cereus
Clostridium perfringens Ninguna
Staphylococcus aureus
Aeromonas hydrophila ? Inmunosuprimidos

TMP/SMX, Ciprofloxacina, x 5 d.
Complicaciones extraintestinales
Campylobacter yeyuni Eritromicina, Tetraciclina,

? Pacientes graves
x 7-10d.
Candida spp. ? Inmunosuprimidos Nistatina, Ketoconazol, x 7 d.
Colitis pseudomenbranosa o Metronidazol, Vancomicina,
Clostridium difficile
diarrea severa x 7-10 d.
Criptosporidium Inmunosuprimidos ? Espiramicina, x 3-4 sem.
Entamoeba histolytica Todos los casos Metronidazol, x 10 d.
Escherichia coli
- enterohemorrgica (0157:H7) Ninguna
? Cuadros severos TMP/SMX, amoxicilina,
- enteroinvasiva
ampicilina, x 5-7 d.
- enteropatgena ? epidemias
Colistina, neomicina, x 3-5 d.
- enterotxigenica Ninguna
Todos los casos Furazolidona, metronidazol,

Giardia Lambia x7-10d.
Inmunosuprimidos TMP/SMX, Pirimetamina,

Isospora belli 2-4 sem.
< 3 meses Inmunosuprimidos Ampicilina, TMP/SMX,
Salmonella spp. Complicaciones extraintestinales cloranfenicol, x 7 d.
Todos los casos TMP/SMX, Ciprofloxacina o

Shigella spp. Norfloxacina, x 5-7 d.
Vibrio cholerae Todos los casos Tatraciclina, x 5 d.
Vibrio parahemoltico Ninguna
Yersinia enterocolitica Aminoglucsido, TMP/SMX,

Complicaciones extraintestinales
Tetraciclina, x 10 d.
Para dosis especficas consultar la bibliografa apropiada.

Medidas de Prevencin la colocacin de ropa contaminada o

paales desechables en bolsas de plstico
La DN se transmite bsicamente de tres membretadas como material potencial-
formas: mente infectante.
de persona a persona; Se recomienda tambin la desinfeccin de

mediante alimentos o agua; superficies contaminadas, con hipoclorito de
mediante un vehculo comn como sodio al 0,5%, y el uso de batas cuando
medicamentos o aparatos contaminados. exista la posibilidad de contaminacin de la
ropa durante el manejo de los pacientes. No
La forma de transmisin ms frecuente en son de utilidad los gorros, cubrebocas, o
los hospitales es de persona a persona, botas.
generalmente con microorganismos que
requieren una baja dosis de inoculacin Durante una epidemia, adems de seguir las
para producir enfermedad. medidas ya mencionadas, ser necesario
hacer una cohorte de pacientes infectados
Por lo tanto, el control efectivo de las DNs que sern separados fsicamente de los
depende de medidas que eviten la disemina- pacientes sin diarrea, y manejados por
cin de enteropatgenos mediante el personal hospitalario independiente. En caso
personal hospitalario. Estas medidas deben de epidemias con tasas de ataque muy
ser aplicadas a todos los pacientes con elevadas, puede utilizarse alcohol al 70%
diarrea infecciosa, independientemente del despus del lavado de manos con jabn.
agente etiolgico. Fundamentalmente,
consisten en un buen lavado de manos y el El personal que se dedica a la prevencin de
manejo cuidadoso de la materia fecal de los infecciones nosocomiales debe recordar que
pacientes. Es indispensable que todos los la forma de transmisin ms frecuente de
pacientes con diarrea infecciosa (ya sea diarrea en el hospital es por manos del
comunitaria o nosocomial) sean puestos en personal. Las medidas de prevencin ms
aislamiento intestinal, con una tarjeta de importantes para reducir la incidencia de DN
"Precauciones intestinales" claramente son el lavado de manos, el aislamiento de
visible en la cabecera de su cama. pacientes, el uso de barreras para reducir el
contacto con heces, y la desinfeccin
El aislamiento intestinal incluye: cuidadosa de todo el material contaminado
con estos.
un lavado de manos antes y despus de
tocar al paciente;
el uso de guantes para el contacto directo
con pacientes o artculos contaminados
como paales, cmodos, etc.;
Epidemias intrahospitalarias
Uno de los principales objetivos de un bin a infecciones cruzadas a travs de

programa de control de infecciones manos contaminadas.
hospitalarias es la deteccin precoz y el
control de epidemias intrahospitalarias. Estas Una epidemia de infeccin hospitalaria es
ocurren con una frecuencia estimada de un definida cuando existe un aumento signifi-
brote por cada 10.000 admisiones. Repre- cativo de la tasa esperada de la infeccin en
sentan graves problemas, debido a que la cuestin, superior a la que se haba encon-
mayora de las veces se trata de brotes de trado (p<0,05). Si solamente un agente
bacteremias/septicemias y se presentan etiolgico esta involucrado en la epidemia,
frecuentemente en enfermos internados en el objetivo de la investigacin epidemio-
unidades de terapia intensiva. Alrededor del lgica ser la identificacin de la fuente de
4% de los pacientes que adquieren una infeccin y mecanismo de transmisin del
infeccin hospitalaria lo hacen en agente.
circunstancias de una epidemia intrahos-
pitalaria, y cerca del 8% de los que Estos hallazgosfrecuentementese relacionan
adquieren una infeccin hospitalaria del con bacteremias/septicemias. Diversos
torrente sanguneo estn involucrados en agentes pueden causar una misma epidemia,
epidemias. involucrando solo un sitio de infeccin. Este
tipo de brotes epidmicos generalmente
Por definicin, todas las epidemias refleja violaciones de medidas de prevencin
intrahospitalarias son prevenibles, lo que o control preestablecidas para procedi-
resalta la importancia de la investigacin de mientos con riesgo de infeccin.
las mismas lo ms pronto posible. Wenzel
revis 158 epidemias publicadas en la A pesar de la vigilancia epidemiolgica
literatura mdica en el perodo de enero de activa y establecimiento de medidas de
1979 a octubre de 1984. De estas epidemias control, los brotes epidmicos siempre
75 (47%) fueron causadas por bacilos ocurrirn. Entre las razones que pueden
gramnegativos aerobios, 27 (17%) por cocos justificar este hecho estn:
grampositivos, 38 (24%) por virus y 18
(11%) por otros agentes. Los agentes los pacientes susceptibles son expuestos
bacterianos ms comnmente encontrados a microorganismos virulentos de la
fueron: S. aureus, Serrana marees cens, comunidad o del propio hospital (otros
Salmonella spp. y Pseudomonas spp. Entre pacientes son inadvertidamente expuestos
los virus: virus de la hepatitis B, virus a productos contaminados);
sincicial respiratorio y varicela-zoster se introducen nuevos procedimientos
diagnsticos o teraputicos y se utilizan
Ms recientemente, han sido frecuentes ios ampliamente antes de reconocer sus
informes de epidemias intrahospitalarias posibles efectos en el desencadenamiento
causadas por hongos, principalmente del de infecciones hospitalarias.
gnero Cndida. Esas epidemias pueden
deberse no solamente a contaminacin de Las tasas de infeccin hospitalaria difieren
fluidos para infusin intravenosa, sino tam- substancialmente entre diferentes hospitales.
aun cuando se hagan ajustes en las carac- Identificacin

tersticas de los pacientes, tipo de trata-
miento y de hospital. Esas diferencias en las Para que un comit de control de infecciones
tasas resultan, probablemente en parte, por pueda detectar que est ocurriendo una
infecciones hospitalarias prevenibles. De esta epidemia de infeccin intrahospitalaria
forma, los ndices altos de infecciones end- existen tres posibles fuentes de informacin
micas (hiperendmicos) pueden dificultar el que son:
diagnstico de una epidemia y, de esa for-
ma, su investigacin. informes verbales de mdicos o enfer-
meras;
Tanto las epidemias, como las situaciones datos del sistema de vigilancia epidemio-
hiperendmicas pueden deberse a una gran lgica; y
diversidad de factores. Uno de los ms el laboratorio de microbiologa.
importantes es la violacin de las normas de
control de infeccin hospitalaria por el El esquema de la Figura 6 demuestra los
personal del hospital. Estos hechos ponen en pasos para la identificacin de una epidemia
relieve la necesidad de que cada hospital
tenga recursos para el reconocimiento e Cualquiera que sea la fuente de informacin
investigacin rpida de una epidemia que haga del conocimiento del comit de
intrahospitalaria. control de infecciones la probabilidad de una
epidemia, obliga a que esta informacin sea
El trabajo del Comit de Control de valorada ampliamente. El primer paso es la
Infecciones Hospitalarias en el control de definicin exacta de lo que se trata y, en
una epidemia intrahospitalaria tiene dos seguida, es necesario comparar las tasas de
aspectos fundamentales: identificacin e la infeccin hospitalaria en cuestin
investigacin. (obedeciendo la definicin establecida) entre
los perodos endmico (pre-epidmico) y
La preparacin para la investigacin de una epidmico. La definicin de la infeccin
epidemia intrahospitalaria debe incluir una debe ser la misma para los dos perodos.
delegacin previa de autoridad a los inte-
grantes del programa de control de infeccin Los investigadores deben estar alerta para
hospitalaria. El apoyo de la direccin y identificar las variaciones que pueden influir
administracin es muy importante, especial- en la tasa de infeccin en estudio y llevar a
mente para facilitar la coordinacin del interpretar errneamente que se trata de una
trabajo entre mdicos y enfermeras. Otros epidemia. Los factores ms importantes que
sectores del hospital tambin pueden estar conducen a este error son cambios en las
involucrados como: servicios de limpieza, tcnicas de laboratorio para la identificacin
ingeniera, laboratorio de microbiologa, de los agentes involucrados o modificaciones
servicio de nutricin y dietologa, farmacia, en la tcnica de recoleccin de datos sobre
etc. Por lo que se necesita el apoyo infeccin hospitalaria.
completo de las autoridades para proseguir
el trabajo y controlar el brote.
Epidemias intrahospitalanas 123
Figura 6. Esquema que ilustra los pasos importantes para la identificacin

de una epidemia intrahospitalaria
Medi co Vigilancia Laboratorio

Enfermera epidemiolgica epidemiologia
Posible
epi demi a
Definir
un caso
Definir perodos
epidmicos y pre-epidmicos
La definicin del
caso es la misma
para los dos perodos?
\E) No
El laboratorio us el mismo ALTO!

mtodo de identificacin Revale antes
en los dos perodos? de continuar
S
La tcnica de vigilancia No ALTO!

epidemiolgica fue la misma Revale antes
en los dos perodos? de continuar
S
Compare las tasas No ALTO!

para los dos perodos DE CUALQUIER FORMA SE
i P < 0.05 ? TRATA DE ALGO IMPORTANTE
S
UNA EPIDEMIA ESTA DEFINIDA.

PROSIGA LA
INVESTIGACIN
Habiendo considerando esas precauciones se n Mantenga anotaciones sobre ideas e

deben comparar las tasas encontradas para informaciones dadas por entrevistas.
dicha infeccin en los dos perodos. Si el
nmero de infecciones hospitalarias en n Disee una curva epidmica.
estudio por el nmero de pacientes con
riesgo en el perodo epidmico fuera n Revise los expedientes de los pacientes
significativamente mayor (p<0,05) que el afectados y elabore una lista para cada uno
del perodo endmico, est identificada una de ellos incluyendo los factores de riesgo
epidemia y merece una investigacin deta- potenciales.
llada. Generalmente, la probabilidad exacta
de Fisher o la x2, son las pruebas ms n Formule las hiptesis sobre la probable
empleadas para la comparacin de las tasas fuente de infeccin y el modo de
entre los dos perodos. transmisin.
El perodo epidmico es definido a partir de n Realice un estudio tipo "caso-control",

la aparicin del primer caso ("caso ndice") para analizar evidencias epidemiolgicas
que llene la definicin establecida. El para confirmar las hiptesis.
establecimiento del perodo endmico es
arbitrario y puede comprender hasta un total a Actualice las medidas de control.
de 12 meses anteriores a la aparicin del
caso ndice. Es importante subrayar que la o Documente microbiolgicamente lafuente
definicin de un caso puede variar durante el de infeccin y el modo de transmisin.
transcurso de la investigacin. Al inicio
puede referirse a un sitio y a un agente y o Documente la eficacia de las medidas de
posteriormente la definicin puede ser control instituidas a travs de vigilancia
ampliada. epidemiolgica continua.
Investigacin Escriba un relatrio. Cambie normas y

rutinas si fuera necesario.
Los pasos necesarios en la investigacin
estn resumidos a continuacin: Inicialmente se debe proceder a una revisin
detallada de la literatura para que se conozca
Resumen de la investigacin de una el modo de transmisin, fuente de infeccin
epidemia intrahospitalaria (reservorio), virulencia y factores predis-
ponentes del agente involucrado. Aparte de
o Establezca la definicin de un caso. esta informacin, la revisin de la literatura
Pruebe que una epidemia existe: muestre que puede dar datos sobre epidemias semejantes
la tasa en el perodo epidmico es mayor ocurridas en otros hospitales.
que la del perodo pre-epidmico.
Esa informacin podr ahorrar mucho
o Haga una revisin de la literatura. tiempo de investigacin y propiciar el
instituir medidas precoces de control en el
o Abra canales de comunicacin con: jefe hospital afectado, que pueden prevenir la
del sector involucrado, laboratorio de aparicin de nuevos casos.
microbiologa, administradores, etc.
Epidemias intrahospitalarias 125
Este Manual no pretende ser un libro de texto sobre la prevencin y control de

infecciones hospitalarias, con extensivos anlisis de problemas de salud publica,
microbiologa o sobre la ciencia de la gerencia de los establecimientos de salud. Varios
de estos temas pueden ser encontrados en otras publicaciones especializadas o en otros
tomos de esta Serie de Manuales Operativos.
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PROGRAMA DE LIBROS TEXTO Y MATERIALES DE INSTRUCCIN
(PALTEX)
Tel. (202) 861-3451 - Fax (202) 861-8878
Lista de Precios en EUA$

efectiva al 1ro. de noviembre de 1995
Cdigo Ttulo Precio
AFE01 Administracin de farmacias hospitalarias 5.00

APROl Administracin de la atencin primaria de salud 5.00
CAL01 Acreditacin de hospitales en Amrica Latina y el Caribe 4.00
EAD01 Epidemiologa y administracin de servicios de salud, la.edicin 6.00
HOS02 Organizacin y procedimientos hospitalarios PROAHSA 15.00
MFE01 Mtodos en farmacologa clnica 6.00
SILOO Desarrollo y fortalecimiento de sistemas locales de salud 1.00
SIL02 La administracin estratgica 3.00
SIL03 La participacin social 1.00
SIL05 Los servicios de laboratorio 1.00
SILOS Sistema local de salud: Control de infecciones hospitalarias 5.00
SILOS39 Hospitales pblicos: Tendencias y perspectivas 3.00
TX509 El derecho a la salud 17.00
TX519 SILOS: conceptos, mtodos y experiencias 17.00
TX523 La informtica y telemtica 8.00
TX526 Cmo escribir y publicar artculos 13.00
TX527 Biotica 15.00
TX530 Aportes de la tica y el derecho al estudio 16.00
TX531 Cmo estudiar y probar 14.00
TX534 Investigacin sobre servicios de salud 25.00
TX536 Tabaco o salud 10.00
TX539 Atencin de salud para los pobres 19.00
TX540 La crisis de la salud pblica 17.00
TX543 Investigacin en salud 10.00
PER96 Planificacin estratgica de recursos humanos 6.00
PXT19 El departamento de registros mdicos. Gua para su 4.00
organizacin. Serie Paltex N" 19
PXT17 Registros mdicos y salud. Mdulos de aprendizaje (5). 5.00
Serie Paltex N0 17
PXE32 Dotacin de personal para los servicios de enfermera en 2.00
hospitales de distrito
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Serie HSS/Manuales Operativos
Publicaciones PALTEX
525, 23rd Street, N.W.
Washington, D.C. 20037
Tel. (202) 861-3451 - FAX (202) 861-8878
Divisin de Sistemas y Servicios de Salud

525, 23rd. St., N.W.
Washington, D.C. 20037, EUA
TEL (202) 861-3200 FAX (202) 861-2648
HOS02 Manual de organizacin y procedimientos hospitalarios

HSS/UNI-1 Manual sobre tendencias contemporneas en la gestin de la salud
HSS/UNI-2 Manual de conceptos sobre programacin en los sistemas locales de salud
HSS/UNI-3 Manual de administracin de recursos humanos
HSS/UNI-4 Manual de administracin de recursos materiales en salud
HSS/UNI-5 Manual de administracin de sistemas de suministro de medicamentos y vacunas
HSS/UNI-6 Manual de mantenimiento de servicios, instalaciones y bienes de equipos
permanentes
HSS/UNI-7 Manual de administracin financera para gerentes de salud
HSS/UNI-8 Manual de pautas para el establecimiento de sistemas locales de salud
HSS/UNI-9 Manual de gerencia de la calidad en servicios de salud
HSS/UNI-10 Manual de vigilancia epidemiolgica
HSS/UNI-11 Manual de vigilancia sanitaria
HSS/UNI-12 Manual de vigilancia ambiental
HSS-13 Manual de prevencin y control de infecciones hospitalarias
HSS-14 Manual de prototipo de educacin en administracin hospitalaria
HSS-15 Manual de administracin de servicios de rehabilitacin
s lim
ISBN: 92 75 32183 3

Manual de Vigilancia Epidemiologica 1996

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Manual de Vigilancia Epidemiologica 1996

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ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Manual de vigilancia epidemiolgica

Manual de vigilancia sanitaria

Manual de vigilancia ambiental

Manual de prevencin y control de infecciones hospitalarias

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

FUNDACIN W.K. KELLOGG

MANUAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Con la colaboracin de:

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Organizacin Panamericana de la Salud, 1996

De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden nicamente los autores.

Jorge D. Lemus. Profesor adjunto de epidemiologa y salud pblica y director de estudios de

Clvis H. Tigre. Mdico, Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Rio Grande do

Patricia L. Ruiz. Mdico, Maestra en Epidemiologa. Ex Residente del Programa de Salud

Norberto Dachs. Ph.D en Estadstica (Universidad de Berkeley, EUA). Ex Profesor de la

Alcance actual de la epidemiologa 2

La epidemiologa y los sistemas locales de informacin 20

La epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultados 24

Funcin del epidemilogo en el hospital de referencia en los SILOS 33

Prevencin y control de infecciones nosocomiales y otros indicadores

Concepto, objetivos, caractersticas, etapas y modalidades operacionales de

El sector de la salud en Amrica Latina y el Caribe ha sido protagonista de una serie

En la actualidad existen 23 proyectos UNI en Amrica Latina, en comunidades

Dr. Jos Mara Paganini Dr. Marcos Kisil

Por qu esta iniciativa OPS/Kellogg?

Durante aos muchas de las iniciativas de la Organizacin Panamericana de la Salud

De 1990 a 1993 la OPS y la Fundacin W.K. Kellogg elaboraron un proyecto conjunto

La serie de publicaciones mencionadas anteriormente estaban de acuerdo con el mandato del

** Acciones integradas en los sistemas locales de salud: anlisis conceptual y apreciacin de

La evaluacin se llev a cabo mediante la recopilacin y el anlisis de datos, usando diferentes

Cules deficiencias fueron encontradas?

Prescindiendo de la regin analizada, los SILOS evaluados presentaban deficiencias comnmente

Principales problemas identificados:

Deficiencias en la coordinacin intra y extrasectorial.

En vista de las cuestiones identificadas en las observaciones de estudios de casos, la OPS, de

Cules temas son tratados en los Manuales?

Los temas tratados en esta serie HSS/UNI de Manuales son:

1. Tendencias contemporneas en la gestin de la salud.

A quin sirven estos Manuales?

Humberto de Moraes Novaes

* La Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS/OMS sigue

Durante largo tiempo, hubo una atencin

Siendo una disciplina de lo colectivo en Perfiles y factores de riesgo,

Debido a los cambios en los perfiles de La evaluacin de servicios de salud ha

* Para ms informaciones, en detalle, sobre

Evaluacin de la tecnologa adecuada

El trmino epidemiologa ambiental refleja la

* Para ms informacin sobre salud ambiental

Principales dificultades halladas en los niveles locales:

falta de identificacin y descripcin oportuna y confiable, de problemas de

Algunos resultados obtenidos a partir de Aporte epidemiolgico a la

Indicadores: e incertidumbre a las acciones de

D Participacin comunitaria: Creacin, reorientacin u optimizacin de

FASE B - Determinacin de prioridades. FASE F - Evaluacin.

La epidemiologia utiliza tcnicas y herra- paquetes informticos especiali-

estudios o diseos de investigacin Existen diversos tipos de estudios o diseos

Figura 1. Diferentes tipos de estudio

Intervencin planificada por el investigador:

-No existe intervencin en salud planificada por el investigador

-Existe una intervencin en salud planificada por el investigador

Si la establece Estudio analtico

Asignacin aleatoria a los grupos de control y experimental:

Los diseos pueden ser clasificados, en casos y controles/testigos (retros-