Anamnesis

Historial Clnico Nio

Entrevistador: __________________________________________ Fecha: ____________

I. DATOS DE LA PERSONA QUE COMPLETA EL FORMULARIO

Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
Instruccin: ___________________ Ocupacin: _________________________
Estado civil: ____________________ Religin: ________________________
Lugar de habitacin: _______________________________________________
Procedencia: __________________________ Telfonos: _________________
Email: ___________________________ Recomendado por: ______________
Parentesco: _______________________

II. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
Nombre del Padre______________________________ Telf.:_______________
Nombre de la Madre ___________________________ Telf.:_______________
Nombre del representante ______________________ Telf.:_______________
Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________
Centro de estudio: _______________________________ Grado: __________
Lugar de habitacin: _______________________________________________

Con quin Convive?

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III. PROBLEMA ACTUAL
Motivo de consulta Problema actual

Inicio y curso (sntomas)

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su

vida social, riesgos para s o para los dems)

ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)

Fecha: Tipo:

Fecha: Tipo:

Fecha: Tipo:

Fecha: Tipo:

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IV. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:

2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico: Distcico
Por qu?
Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)

Post-natalidad
Estatura al nacer:
Estatura al nacer
Peso: Permetro ceflico:

Torcico: Llor:

Reflejo:

3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qu edad camin:

Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos.

Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos
Motricidad gruesa:

Movimiento de pinza:

4. Alimentacin:

5. Crianza por parte de los padres: Solo padre: Solo madre: Ambos:
Otro(s) pariente(s) (Indicar):

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6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios:

Amigos imaginarios:

7. Carcter y comportamiento en los primero aos:

8. Relacin Social (niez)

Padre: Madre:

Con los hermanos:

Otros familiares:

Vecinos: Maestros

Grado de integracin con ellos:

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):

Integracin con los compaeros:

Comportamiento en el saln de clases:

En las horas de esparcimiento (recreo):

Relacin con los dems:

Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:

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 10. Responsabilidades o tareas asignadas en casa

11. Nivel de energa:

Mucha: Promedio: Poca: Nula:
12. Medidas de disciplina

13. Actividades favoritas (deportes, artes, ejempifique):

14. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):

Dificultades acadmicas (cmo ha sido la experiencia de los exmenes):

15. Enfermedades y accidentes :

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V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Rama Paterna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:
Rama materna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos maternos:
Hermanos(as)

Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos,

conducta delictiva, etc.):

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VI. GENOGRAMA

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VII. CONDUCTA NO VERBAL
DIMENSIN NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

I Kinestesias

OJOS

- Contacto ocular directo

- Falta de contacto ocular sostenido

- Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada

- Mirar fijamente a una persona o un objeto

- Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas

- Cerrar o surcar los parpados

- Humedad en los ojos

- Movimiento de ojos

- Dilatacin de las pupilas

BOCA

- Sonrisa

- Labios tensos. Sellados

- Muerde o le tiembla el labio inferior

- Boca abierta sin hablar

EXPRESIN FACIAL

- Contacto ocular con sonrisa

- Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada

- Ojos rgidos, boca rgida (inanimada)

- El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su

cuello

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 CABEZA

- Mueve la cabeza de arriba hacia abajo

- Agita la cabeza de izquierda a derecha

- La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho

HOMBROS

- Encoje los hombros

- Dirigidos hacia el frente

- Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin que el

terapeuta
- Brazos cruzados frente al pecho

- Manos temblorosas

- Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas

- Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos

- Pocos gestos, manos y brazos tensos

PIERNAS Y PIES

- Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados

- Cruza y descruza las piernas repetidamente

- Mueve un pie insistentemente

- Las piernas y los pies parecen tensos y controlados

- De cara al terapeuta o en disposicin frontal

- Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se

acurruca en el asiento
- Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento

- Tenso, postura erecta y rgida en la punta de la silla

- Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los

dedos

- La respiracin es ms lenta y profunda

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 DIMENSIN NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

II- Paralingstica

NIVEL Y TONO DE VOZ

- Susurra o casi no se le oye

- Cambios de tono

FLUIDEZ DE EXPRESIN

- Tartamudeos, dudas, errores

- Gimotea o balbucea

- Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso

- Silencio

III- Proxemia

DISTANCIA

- Se aleja

- Se acerca

POSICIN EN EL DESPACHO

- Se sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o el

escritorio
- Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos
ningn objeto
CONTACTO FSICO

- De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal

- Toca el brazo del cliente

IV- Medio

- El despacho del terapeuta es pequeo, pintado de colores

pasteles y hay luces suaves

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 V- Tiempo

- El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesin

- Repetidamente el cliente demora las respuestas

VIII. SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO

Y EVOLUCIN

1. Sumario Diagnstico:

SIGNOS Y PATOLOGAS TRASTORNOS NIVEL DE

SNTOMAS SNTOMAS AFECCIN
(Leve,
Moderado,
Grave)

Aproximacin
diagnstica

CONFIDENCIAL-SOLO PARA USO PROFESIONAL.

Este Historial Psicolgico est sujeto a lo expresado segn el Cdigo de tica del Psiclogo en Venezuela en los Artculos 1, 10 y
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Padre/representante. Se garantiza la confidencialidad de los datos.

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