dassistant(e) familial(le)
N13395*02
(1)
Conformment l'article L421-3 alina 6 du code de l'action sociale et des familles,
un extrait du bulletin n2 du casier judiciaire sera directement demand par le Cachet du Conseil dpartemental en cas du dpt du dossier :
prsident du conseil dpartemental de votre lieu de rsidence pour vous mme ainsi
que pour tous les majeurs vivant votre domicile l'exception des majeurs accueillis
en application d'une mesure d'aide sociale l'enfance. L'agrment n'est pas accord si
l'un des majeurs concerns a fait l'objet d'une condamnation pour une infraction vise
aux articles 221-1 221-5, 222-1 222-18, 222-23 222-33, 224-1 224-5, au
second alina de l'article 225-12-1 et aux article 225-12-2 225-12-4, 227-1, 227-2 et
227-15 227-28 du code pnal qui concernent les atteintes volontaires la vie, les
atteintes l'intgrit physique et psychique des personnes, les agressions sexuelles,
l'enlvement et la squestration, le recours la prostitution de mineurs, le
dlaissement de mineurs et la mise en pril de mineurs. Pour toute autre infraction
inscrite au bulletin n2 du casier judiciaire, il revient au service dpartemental de PMI
du juger de l'opportunit de dlivrer ou non l'agrment.
1
Lvaluation de votre demande :
Une valuation doit tre effectue par les services comptents du dpartement afin dapprcier les conditions daccueil que
vous offrez. Cette valuation sappuie sur une ou des visites domicile et entretiens.
Au cours de ces entretiens et visites domicile, les professionnels doivent valuer, conformment au rfrentiel du dcret
2014-918 du 18 aot 2014 fixant les critres dagrment (2), les conditions suivantes :
- vos capacits et vos qualits personnelles pour accueillir des mineurs ou des jeunes majeurs (de moins de vingt et un ans)
et vos aptitudes ducatives,
- votre disponibilit et votre capacit vous organiser et vous adapter des situations varies,
- les dimensions, ltat de votre domicile, son amnagement, lorganisation de lespace et sa scurit,
- la disposition des moyens de communication permettant de faire face aux situations durgence,
- la prise en compte de comportements risques pour la sant et la scurit du mineur ou du jeune majeur accueilli,
Il sera galement tenu compte de votre environnement familial et de son adhsion votre projet professionnel.
En cas de refus dagrment, la notification en prcisera les motifs ainsi que les possibilits et dlais de recours dont vous
disposez.
Si votre dossier est complet, un rcpiss vous sera adress ou remis. A partir de la date figurant sur le rcpiss, le
prsident du Conseil dpartemental dispose, pour rpondre votre demande, dun dlai de 4 mois. Le dlai peut tre
prorog de 2 mois par dcision motive.
En cas de dossier incomplet, le Prsident du Conseil dpartemental vous demandera de le complter sous 15 jours. Le dlai
dinstruction ne court qu compter de la rception du dossier complet (3).
Si lissue du dlai de quatre mois, vous navez pas obtenu de rponse, vous bnficierez dun agrment tacite.
Formation obligatoire
Pour exercer, vous devez obligatoirement avoir obtenu lagrment du Prsident du Conseil dpartemental, et avoir suivi, dans
les deux mois qui prcdent l'accueil du premier enfant confi, le stage prparatoire laccueil denfants de 60 h. Dans le
dlai de trois ans aprs le premier contrat de travail suivant lagrment, vous devrez galement suivre une formation adapte
de 240 h aux besoins spcifiques des enfants accueillis (articles L421-15 et D421-22 du code de laction sociale et des
familles).
Capacits daccueil
Sauf drogation, le nombre de mineurs et de jeunes majeurs de moins de vingt et un ans que vous demandez daccueillir
simultanment ne peut tre suprieur trois (article L421-5 du code de laction sociale et des familles).
Si lagrment vous est accord, vous recevrez une notification qui prcisera, compte tenu de vos conditions daccueil, le
nombre de mineurs et jeunes majeurs de moins de vingt et un ans que vous serez autoris(e) accueillir.
Vous adresserez ce formulaire rempli, avec les autres pices du dossier, au Prsident du Conseil Dpartemental.
Prnoms : ____________________________________________________________________________________________
Courriel : ___________________________________________________________________________________________________
Date de
naissance : J J M M A A A A
VOS ENFANTS MINEURS (y compris ceux qui ne rsident pas votre domicile), ET LES AUTRES ENFANTS QUI VIVENT
AVEC VOUS (hors enfant accueilli en cas de demande de renouvellement dagrment) :
OUI NON
J J M M A A A A
OUI NON
J J M M A A A A
OUI NON
J J M M A A A A
OUI NON
J J M M A A A A
3
PERSONNES MAJEURES VIVANT VOTRE DOMICILE (Y COMPRIS VOTRE CONJOINT(E), CONCUBIN(E),
PARTENAIRE DE PACS ET VOS ENFANTS) :
Lieu de
Nom de
Nom de naissance naissance Nom et Lien de
naissance et
et nom d'usage Date de naissance (Ville, Prnoms du parent ou
prnoms de la
et prnoms Dpartement, pre relation
mre
Pays)
J J M M A A A A
J J M M A A A A
J J M M A A A A
J J M M A A A A
J J M M A A A A
2 Autres agrments
tes-vous agr(e) comme assistant(e) tes-vous agr(e) comme accueillant(e)
maternel(le) : OUI NON familial(e) : OUI NON
si oui, indiquez votre numro dagrment (si existant) et le si oui, indiquez votre numro dagrment (si existant)
nombre denfants que vous tes autoris(e) accueillir : et le nombre de personnes que vous tes autoris(e)
______________________________________________ accueillir: _________________________________________
Votre conjoint(e) est-il (est-elle) agr(e), pour laccueil de personnes votre domicile ? Si oui, quel titre et pour combien
de personne(s) ? _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________ 4
3 - Conditions matrielles daccueil
LOGEMENT :
tes-vous : propritaire OUI NON
SECURITE :
Les appareils de chauffage ou de production deau chaude sanitaire ont-ils fait lobjet dune vrification depuis moins dun
an ? La production des certificats dentretien annuels pourra tre demande. OUI NON
Si votre lieu dexercice est pourvu dune piscine privative non close dont le bassin est totalement ou partiellement enterr, la
piscine est-elle quipe dun dispositif de scurit normalis afin de prvenir les risques de noyade ?
OUI NON
Disposez-vous de la note technique fournie cet effet par le constructeur ou linstallateur de la piscine ?
OUI NON
Des animaux susceptibles dtre dangereux, notamment des chiens de la premire et de la deuxime catgorie sont-ils
prsents votre domicile ou proximit immdiate ? OUI NON
Comment envisagez-vous de scuriser les accs aux espaces susceptibles dtre dangereux (escalier, balcon, route, tendue
deau, ) ? ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
TRANSPORT :
Disposez-vous dun vhicule personnel ou collectif dans lequel vous envisagez de transporter les enfants accueillis ?
OUI NON
Prcisez : ________________________________________________________________________________________
A. Vous avez obtenu le diplme dassistant(e) familial(e) depuis votre agrment ou votre dernier
renouvellement dagrment
Transmettre une copie de votre diplme et ne pas tenir compte des questions ci-dessous ( lexception de la
dclaration sur lhonneur)
Vous recevrez une attestation dagrment dure illimite
B. Vous navez pas obtenu le diplme dassistant(e) familial(e) depuis votre agrment ou votre
dernier renouvellement dagrment
9 Votre formation
Avez-vous achev votre formation ? OUI NON
Si vous navez pas achev votre formation, prcisez pourquoi : ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Envisagez-vous de prsenter aux preuves du diplme dassistant(e) familial(e) ? OUI NON Si non, prcisez pourquoi :
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Quels sujets souhaiteriez-vous approfondir ? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants prsentant un handicap ou un trouble invalidant de la sant ? OUI NON
La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification
pour les donnes vous concernant auprs du service dpartemental qui a trait votre demande.