PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Jalan komplek Perkantoran No.02 Tanjung Agung

Gol darah

Kode Diagnosa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Dokter Pemeriksa :.

Jabatan :.
Alamat :.


Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NoTanggal..

Menerangkan bahwa :

Nama Calon Haji :

Bin/binti..
Umur : ..Th.
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Pekerjaan :
Alamat :.
..

Telah diperiksa dengan teliti, atas pemintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

Memenuhi Syarat kesehatan dengan baik

Memenuhi Syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi Syarat kesehatan dengan dengan catatan
Tidak memenuhi Syarat kesehatan
Calon Jemaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun. Surat
Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama ini dipergunakan sebagai syarat untuk menyetor
BPH.
Tanjung Agung..20
Dokter Pemeriksa
Keterangan :
1. T/D : mmHg
2. Berat Badan : Kg
Foto
3. Tinggi Badan: Cm