Presidenciadel Programa Nacional de

PER ConsejodeMinistros Apoyo Directo a los Ms Pobres

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

Ao del Centenario de Machu Picchu para el mundo

PROGRAMANACIONALDEAPOYODIRECTOA
LOSMSPOBRESJUNTOS

InstructivoParaElUsoDeFormatosDe
CorresponsabilidadEnLosServiciosDeSalud
Nutricin

UNIDADGERENCIALOPERATIVADECOMUNICACINYENLACE
SECTORIAL


EQUIPODEENLACEYCUMPLIMIENTO
DECORRESPONSABILIDADES

LIMA,ABRIL2011
 INSTRUCTIVO PARA EL USO DE FORMATOS DE CORRESPONSABILIDAD EN LOS SERVICIOS DE
SALUD - NUTRICION

I. PRESENTACION

EI presente documento desarrolla el Instructivo para el uso de los formatos de

Corresponsabilidad en los Servicios de Salud Nutricin del Programa Nacional de
Apoyo Directo a los ms Pobres JUNTOS, instrumentos que tienen la finalidad de
medirlaasistenciadelosbeneficiarios(gestantes,niasyniosmenoresde6aos)
queacudenalosEstablecimientosdeSalud,dentrodelProcesodeCorresponsabilidad
enlosServiciosdeSaludNutricin.

Con la formalizacin de la aprobacin del Manual de Operaciones del Programa
Nacional de Apoyo Directo a los Ms Pobres JUNTOS mediante Resolucin de
Direccin Ejecutiva N 0332010PCM/PNADPDE en la que se pretende mejorar la
eficiencia y efectividad del Programa JUNTOS es que se determina las
corresponsabilidadesquesedeseapromoverysuperiodicidadascomoeldiferenciar
las responsabilidades de registro respecto a las de verificacin de cumplimiento de
corresponsabilidades

EsteinstructivoestdirigidoalosgestoreslocalesJUNTOSyalosrepresentantesde
los establecimientos de salud con el propsito de lograr un nivel de participacin
adecuadoycomprometidoporpartedelpersonaldesaludqueatiendealapoblacin
procedentedelosdistritosdelasregionesdondeintervieneelProgramaNacionalde
Apoyo Directo a los Ms Pobres JUNTOS, dentro del marco del Proceso de Gestin
Descentralizada.

ElformatoSalud01:Identificacindelosrepresentantesdelestablecimientodesalud,
Microrred y Red de Salud, el formato Salud 02: Registro de Cumplimiento de
CorresponsabilidadenSaludNutricin:Niasyniosmenoresde6aosyelformato
Salud 03: Registro de Cumplimiento de Corresponsabilidad en SaludNutricin:
Gestantes, que forman parte de ste instructivo est compuesto por mdulos
especficos que contienen informacin relacionada al cumplimiento de las
corresponsabilidadesenlosserviciosdesaludnutricin.

Estamedicinyseguimientoalosmiembrosobjetivosdeloshogaresadscritosquese
realiza mediante el uso de estos formatos salud es importante ya que nos permitir
recolectarlainformacindeasistenciaporbimestreyasimismoquecompromisode
participacinestcumpliendoelbeneficiario.

II. OBJETIVO

Brindar orientaciones pertinentes para la correcta aplicacin de los Formatos Salud

01, Salud 02, Salud 03 y el registro de la informacin correspondiente, que permita
verificardemaneraeficazelcumplimientodecorresponsabilidad.ensaludnutricin.

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 INSTRUCTIVO PARA EL USO DE FORMATOS DE CORRESPONSABILIDAD EN LOS SERVICIOS DE
SALUD - NUTRICION

III. FORMATO SALUD 01 (SAL 01): IDENTIFICACION DE LOS REPRESENTANTES DEL
ESTABLECIMIENTODESALUD,MICRORREDYREDDESALUD

EsteformatoSalud01serllenadoporlosrepresentantesdelSectorSaludaniveldel
EstablecimientodeSalud,MicrorredyReddeSaludpreviaentregaporelgestorlocal
JUNTOS.EsteformatoposteriormenteserrecogidoporlosgestoreslocalesJUNTOS
por nica vez salvo cambios de representantes titular alterno, para luego
entregarlosalaOficinadelEquipoRegionaldelPrograma.

A. InformacinbsicadelEstablecimientodeSalud

1. Departamento:SeescribeeldepartamentodondeestubicadoelEESS.
2. Provincia:SeescribelaprovinciadondeestubicadoelEESS.
3. Distrito:SeescribeeldistritodondeestubicadoelEESS.
4. CentroPoblado:SeescribeelcentropobladodondeestubicadoelEESS.
5. NombredelEstablecimientodeSalud:Enestacasillaseescribeelnombre
completodelEESSdelcualseestrecogiendolainformacin.
6. Cdigo del Establecimiento de Salud: Se escribe el cdigo del EESS,
establecidosegnelsectorMINSA.
7. Categorizacin del Establecimiento de Salud: Se escribe la categorizacin
delEESS,establecidosegnelsectorMINSA.
8. NombredelJefedelEstablecimientodeSalud:Enestacasillaseescribeel
nombrecompletodelJefededichoestablecimiento.

A1.InformacinbsicadelrepresentantetitulardelEstablecimientodeSalud

1. NombreyApellidosdelrepresentantetitulardelEstablecimientode
Salud:Enelespaciocorrespondiente,seescribeelnombrecompleto
(nombresyapellidopaternoymaterno)delrepresentantetitulardel
EstablecimientodeSaludqueserelvnculoconelPrograma.
2. Cargo: En esta casilla se detalla el cargo que ocupa el representante
titulardelEstablecimientodeSalud
3. DNI:EnestacasillaseescribeelNdelDNIdelrepresentantetitular
delEstablecimientodeSalud.
4. Telfono: Se incluye la informacin del telfono del representante
titular del Establecimiento de Salud, puede ser un nmero fijo o
celular.
5. Email: En esta seccin se debe escribir el email del representante
titulardelEstablecimientodeSalud.

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SALUD - NUTRICION

A2. Informacin bsica del representante alterno del Establecimiento de

Salud

1. Nombre y Apellidos del representante alterno del Establecimiento

de Salud: En el espacio correspondiente, se escribe el nombre
completo (nombres y apellido paterno y materno) del representante
alterno del Establecimiento de Salud que ser el vnculo con el
Programa.
2. Cargo: En esta casilla se detalla el cargo que ocupa el representante
alternodelEstablecimientodeSalud.
3. DNI:EnestacasillaseescribeelNdelDNIdelrepresentantealterno
delEstablecimientodeSalud.
4. Telfono: Se incluye la informacin del telfono del representante
alterno del Establecimiento de Salud, puede ser un nmero fijo o
celular.
5. Email: En esta seccin se debe escribir el email del representante
alternodelEstablecimientodeSalud.

B. InformacinbsicadelrepresentantedelaMicrorreddeSalud

1. NombredelaMicrorreddeSalud:Enestacasillaseescribeelnombredela
MicrorreddeSaludalqueperteneceelEstablecimientodeSalud.
2. Nombre y apellidos del representante de la Microrred de Salud: En el
espacio correspondiente, se escribe el nombre completo (nombres y
apellidopaternoymaterno)delrepresentantedelaMicrorreddeSaludque
serelvnculoconelPrograma.
3. Cargo: En esta casilla se detalla el cargo que ocupa el Representante de la
MicrorreddeSalud.
4. DNI:EnestacasillaseescribeelNdeDNIdelrepresentantedelaMicrorred
deSalud.
5. Telfono: Se incluye la informacin del telfono del representante de la
MicrorreddeSalud,puedeserunnmerofijoocelular.
6. Email: En esta seccin se debe escribir el email del representante de la
MicrorreddeSalud.

C. InformacinbsicadelrepresentantedelaReddeSalud

1. NombredelaReddeSalud:EnestacasillaseescribeelnombredelaRed
deSaludalquepertenecelaMicrorreddeSalud.
2. Nombre y apellidos del representante de la Red de Salud: En el espacio
correspondiente, se escribe el nombre y apellidos paterno y materno del
representantedelaReddeSaludqueserelvnculoconelPrograma.
3. Cargo: En esta casilla se detalla el cargo que ocupa el representante de la
ReddeSalud.
4. DNI:EnestacasillaseescribeelNdelDNIdelrepresentantedelaRedde
Salud.
5. Telfono:SeincluyelainformacindeltelfonodelrepresentantedelaRed
deSalud,puedeserunnmerofijoocelular.
6. Email:EnestaseccinsedebeescribirelemaildelrepresentantedelaRed
deSalud.

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SALUD - NUTRICION

Firma y sello del Representante de la Red de Salud: Al pie del formato, el

representantedelaReddeSaludponesufirmaysellocomoconstanciadequeel
procesosellevacabonormalmente.

IV. FORMATO SALUD O2 (SAL 02): REGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE
CORRESPONSABILIDAD EN SALUD NUTRICION NIAS Y NIOS MENORES DE SEIS
AOS

SonlosrepresentantesdelosEstablecimientosdeSalud,losresponsablesdelregistro
del cumplimiento de corresponsabilidad a los servicios de saludnutricin de los
miembrosobjetivos.

A. InformacinsobreelEstablecimientodeSalud

Contienedatosreferentesa:ubicacingeogrfica,datosdelestablecimientode
salud y periodo de cumplimiento de corresponsabilidades en los servicios de
saludnutricin.

A.1.UBICACINGEOGRAFICA

1. Departamento:LaubicacingeogrficadelEESSseencuentrapreimpresa
enelformato,detallandoelnombredeldepartamentodondeestubicado
elEESS.
2. Provincia:LaubicacingeogrficadelEESSseencuentrapreimpresaenel
formato,detallandoelnombredelaprovinciadondeestubicadoelEESS.
3. Distrito: La ubicacin geogrfica del EESS se encuentra pre impresa en el
formato,detallandoelnombredeldistritodondeestubicadoelEESS.
4. Centro poblado: En esta casilla se encuentra pre impreso el nombre del
centropobladodondeestubicadoelEESS.

A.2.DATOSDELESTABLECIMIENTODESALUD

5. DIRESA:EnestacasillaseencuentrapreimpresoelnombredelaDIRESAal
quepertenecelaReddeSalud
6. ReddeSalud:EnestacasillaseencuentrapreimpresoelnombredelaRed
deSaludalquepertenecelaMicrorreddeSalud
7. MicrorreddeSalud:Enestacasillaseencuentrapreimpresoelnombrede
laMicrorreddeSaludalqueperteneceelEESS
8. NombredelEstablecimientodeSalud:Estainformacinestpreimpresay
corresponde al nombre del EESS del cual se va a realizar el reporte de la
corresponsabilidad.
9. Cdigo del Establecimiento de Salud: Esta informacin est preimpresa y
corresponde al cdigo del EESS del cual se va a realizar el reporte de la
corresponsabilidad.
10. Cdigo de Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios
Mdicos de Apoyo RENAES : Esta informacin est preimpresa y
correspondealcdigodeRegistroNacionaldeEstablecimientosdeSaludy
Servicios Mdicos de Apoyo, otorgadas por el Ministerio de Salud a travs
desusDISAS/DIRESAS.

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 INSTRUCTIVO PARA EL USO DE FORMATOS DE CORRESPONSABILIDAD EN LOS SERVICIOS DE
SALUD - NUTRICION

11. CategoradelEstablecimientodeSalud:Estainformacinestpreimpresay
correspondealacategorizacinquetieneelEESSdelcualsevaarealizarel
reportedelacorresponsabilidad.
12. JefedelEstablecimientodeSalud:Sedebeescribirenestacasillaelnombre
completodelJefedelEstablecimientodeSalud.
13. Representante titular del Establecimiento de Salud: Se debe escribir en
estacasillaelnombrecompletodelrepresentantetitularanteelPrograma
JUNTOSdelEstablecimientodeSalud.
14. Representante alterno del Establecimiento de Salud: Se debe escribir en
estacasillaelnombrecompletodelrepresentantealternoanteelPrograma
JUNTOSdelEstablecimientodeSalud.

A.3.PERIODODECUMPLIMIENTO

15. Bimestre: En estas casillas, se encuentran pre impresos, los meses a los
cualessevaarealizarelregistrodelacorresponsabilidad.
16. Ao: En esta casilla, se encuentra pre impreso el ao en el cual se est
haciendoelregistro.

B. Informacinsobrelasprestacionesdesalud

17. Centro Poblado: En esta casilla se encuentra preimpreso el nombre del

CentroPobladoalqueperteneceelmiembroobjetivo.
18. Nmero de Historia Clnica: En esta casilla el representante del EESS,
escribirelnmerodeHistoriaClnicaquetieneasignadoparaelmiembro
objetivodelhogarJUNTOS.
19. Cdigo del miembro objetivo JUNTOS: En esta casilla se encuentra pre
impresoelcdigodelmiembroobjetivootorgadoporelPrograma.
20. Cdigo SIS: En esta casilla se encuentra pre impreso el cdigo SIS(Seguro
IntegraldeSalud)delmiembroobjetivo.
21. ApellidosyNombres:Enestacasillaseencuentrapreimpresolosapellidos
y nombres del miembro objetivo que debe cumplir con la
corresponsabilidadenelEESSenmencin.
22. DNI/CUI:Paracadamiembroobjetivo,seencuentrapreimpresoelDNI/CUI.
23. Fechadenacimiento:Enestacasillaseencuentrapreimpresolafechade
nacimientodelmiembroobjetivo
24. Edad: En esta casilla se encuentra pre impreso la edad actual de cada
miembroobjetivo,detallandolosaosylosmeses.
25. Fecha de asistencia al control del beneficiario: En esta casilla el
representante del EESS colocar la fecha de asistencia al control del
beneficiarioencadamesdelbimestre.
26. Cumplimiento:Elrepresentantedelestablecimientodesaluddeberegistrar
SIenlacolumnaCumplimientoencasoelbeneficiariohayacumplidocon
asistiralestablecimientodesaludporlomenosunavezenelbimestre.En
casonoseregistreningunaasistenciaduranteelbimestre,elrepresentante
de salud reportar como NO, a la columna de cumplimiento. Asimismo
dichocumplimientoestarenrelacinalaatencinintegraldesaludquele
correspondedeacuerdoalaedaddelmenorsegnnormasyprotocolosde
atencindesalud.

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 INSTRUCTIVO PARA EL USO DE FORMATOS DE CORRESPONSABILIDAD EN LOS SERVICIOS DE
SALUD - NUTRICION

27. Peso: Se debe registrar el peso en kilogramos para cada uno de los
miembrosobjetivoqueconstanenelformato.
28. Talla: Se debe registrar la talla en centmetros para cada uno de los
miembrosobjetivoqueconstanenelformato.
29. InmunizacionesLascasillascorrespondientesainmunizacionesdebentener
elregistrodelosmiembrosobjetivoquerecibenlasvacunasdeacuerdoa
lasnormasyprotocolosdelMINSA.
30. Control del Crecimiento y Desarrollo: Las casillas correspondientes a
control del crecimiento y desarrollo deben tener el registro de los
miembros objetivo que reciben el control de acuerdo a las normas y
protocolosdelMINSA.
31. Suplementacin con Hierro: Se registrar la administracin de hierro de
acuerdoalafrecuenciaestablecidaenlasnormasyprotocolosdelMINSA.
32. Actividades Sanitarias Prioritarias: En esta casilla se registrar las
actividades sanitarias prioritarias realizadas a nias y nios de 24 meses a
menores de 6 aos como: lavado de manos, sesiones demostrativas,
seguimiento EDA, seguimiento IRA, desparasitacin, administracin de
vitaminaAyotrasprogramadasporelestablecimientodesalud.
33. Observaciones: Si existe alguna observacin adicional respecto al registro
deesteformato,estainformacinseregistraenestacasilla.

o Firma y sello del Representante del Establecimiento de Salud: Al pie del

formato,elresponsabledelregistrodelainformacinponesufirmaysello
comoconstanciadequeelprocesosellevacabonormalmente.
o Firma y sello del Jefe del Establecimiento de Salud: Al pie del formato, el
Jefe del EESS pone su firma y sello como constancia de que el proceso se
llevacabonormalmente.

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 INSTRUCTIVO PARA EL USO DE FORMATOS DE CORRESPONSABILIDAD EN LOS SERVICIOS DE
SALUD - NUTRICION

V. FORMATO SALUD O3 (SAL 03): REGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE
CORRESPONSABILIDADENSALUDNUTRICIONGESTANTES

SonlosrepresentantesdelosEstablecimientosdeSalud,losresponsablesdelregistro
del cumplimiento de corresponsabilidad a los servicios de saludnutricin de los
miembrosobjetivo.

A. InformacinsobreelEstablecimientodeSalud

Contienedatosreferentesa:ubicacingeogrfica,datosdelestablecimientode
salud y periodo de cumplimiento de corresponsabilidades en los servicios de
saludnutricin.

A.1.UBICACINGEOGRAFICA

1. 1. Departamento: La ubicacin geogrfica del EESS se encuentra pre impresa
enelformato,detallandoelnombredeldepartamentodondeestubicado
elEESS.
2. Provincia: La ubicacin geogrfica del EESS se encuentra pre impresa en el
formato,detallandoelnombredelaprovinciadondeestubicadoelEESS.
3. Distrito: La ubicacin geogrfica del EESS se encuentra pre impresa en el
formato,detallandoelnombredeldistritodondeestubicadoelEESS.
4. Centro poblado: En esta casilla se encuentra pre impreso el nombre del
centropobladodondeestubicadoelEESS.

A.2.DATOSDELESTABLECIMIENTODESALUD

5.DIRESA:EnestacasillaseencuentrapreimpresoelnombredelaDIRESAal
quepertenecelaReddeSalud
6.ReddeSalud:EnestacasillaseencuentrapreimpresoelnombredelaRed
deSaludalquepertenecelaMicrorreddeSalud
7.MicrorreddeSalud:Enestacasillaseencuentrapreimpresoelnombredela
MicrorreddeSaludalqueperteneceelEESS
8. Nombre del Establecimiento de Salud: Esta informacin est preimpresa y
corresponde al nombre del EESS del cual se va a realizar el reporte de la
corresponsabilidad.
9. Cdigo del Establecimiento de Salud: Esta informacin est preimpresa y
corresponde al cdigo del EESS del cual se va a realizar el reporte de la
corresponsabilidad.
10.Cdigo de Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios
Mdicos de Apoyo RENAES : Esta informacin est preimpresa y
correspondealcdigodeRegistroNacionaldeEstablecimientosdeSaludy
Servicios Mdicos de Apoyo, otorgadas por el Ministerio de Salud a travs
desusDISAS/DIRESAS.
11.CategoradelEstablecimientodeSalud:Estainformacinestpreimpresay
correspondealacategorizacinquetieneelEESSdelcualsevaarealizarel
reportedelacorresponsabilidad.
12.JefedelEstablecimientodeSalud:Sedebeescribirenestacasillaelnombre
completodelJefedelEstablecimientodeSalud.

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 INSTRUCTIVO PARA EL USO DE FORMATOS DE CORRESPONSABILIDAD EN LOS SERVICIOS DE
SALUD - NUTRICION

13.Representante titular del Establecimiento de Salud: Se debe escribir en

estacasillaelnombrecompletodelrepresentantetitularanteelPrograma
JUNTOSdelEstablecimientodeSalud.
14.Representante alterno del Establecimiento de Salud: Se debe escribir en
estacasillaelnombrecompletodelrepresentantealternoanteelPrograma
JUNTOSdelEstablecimientodeSalud.

A.3.PERIODODECUMPLIMIENTO

15.Bimestre: En estas casillas, se encuentran pre impresos, los meses en los

cualesdeberncumplirsucorresponsabilidadlosmiembrosobjetivos.
16.Ao: En esta casilla, se encuentra pre impreso el ao en el cual se est
haciendoelregistro.

B. Informacinsobrelasprestacionesdesalud

17.Centro Poblado: En esta casilla se encuentra preimpreso el nombre del

CentroPobladoalqueperteneceelmiembroobjetivo.
18.Nmero de Historia Clnica: En esta casilla el representante del EESS,
registrarelnmerodeHistoriaClnicaquetieneasignadoparaelmiembro
objetivodelhogarJUNTOS.
19.Cdigo del miembro objetivo JUNTOS: En esta casilla se encuentra pre
impresoelcdigodelmiembroobjetivootorgadoporelPrograma.
20.Cdigo SIS: En esta casilla se encuentra pre impreso el cdigo SIS(Seguro
IntegraldeSalud)delmiembroobjetivo.
21.ApellidosyNombres:Enestacasillaseencuentrapreimpresolosapellidos
y nombres del miembro objetivo que debe cumplir con la
corresponsabilidadenelEESSenmencin.
22.DNI/CUI:Paracadamiembroobjetivo,seencuentrapreimpresoelDNI/CUI.
23.Fechadenacimiento:Enestacasillaseencuentrapreimpresolafechade
nacimientodelmiembroobjetivo
24.Edad: En esta casilla se encuentra pre impreso la edad actual de cada
miembroobjetivo,detallandolosaosylosmeses.
25.Fechadeltimaregla:EnestacasillaelrepresentantedelEESScolocarla
fechadeltimaregladelagestante.
26.FechaProbabledeParto:EnestacasillaelrepresentantedelEESScolocar
lafechaprobabledepartodelagestante.
25.ControlPrenatal:EnestacasillaelrepresentantedelEESScolocarlafecha
deasistenciaalcontroldelbeneficiario.
26.Cumplimiento:Elrepresentantedelestablecimientodesaluddeberegistrar
SIenlacolumnaCumplimientoencasoelbeneficiariohayacumplidocon
asistiralestablecimientodesaludporlomenosunavezenelbimestre.En
casonoseregistreningunaasistenciaduranteelbimestre,elrepresentante
de salud reportar como NO, a la columna de cumplimiento. Asimismo
dichocumplimientoestarenrelacinalaatencinintegraldesaludquele
correspondealagestantesegnnormasyprotocolosdeatencindesalud.

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 INSTRUCTIVO PARA EL USO DE FORMATOS DE CORRESPONSABILIDAD EN LOS SERVICIOS DE
SALUD - NUTRICION

27.Micronutrientes: Se registrar la administracin de hierro, cido flico y

vitaminaAquerecibenlasgestantesdeacuerdoalasnormasyprotocolos
delMINSA.
28.Vacuna Antitetnica: En esta casilla se registrar la administracin de
vacuna antitetnica que reciben las gestantes de acuerdo a las normas y
protocolosdelMINSA.
29.PlandeParto:Enestacasillaseregistraralasgestantesquecuentencon
suPlandeParto.
30.Parto:Lascasillascorrespondientesapartodebertenerelregistrodela
fecha del parto, si el recin nacido fue vivo o muerto y si el parto fue
domiciliariooinstitucional.
31.Puerperio: La casilla correspondiente a puerperio, deber contener el
registrodelafechadelcontroldepuerperiorealizadoporlapurpera.
32.Actividades Sanitarias Prioritarias: En esta casilla se registrar las
actividadessanitariasprioritariasrealizadasagestantescomo:deteccinde
anemia/hemoglobina,tamizajeparaVIH,tamizajeparaSfilis,otrosanlisis:
examendeorina,glucosa,etc.,informacin,orientacin/consejeraenSSR
PF, despistaje de cncer de cuello uterino (PAP IVAA) y de mama,
eleccin/entregademtodoanticonceptivoalaltaoenpuerperio,sealoj
enunacasadeesperayotrasprogramadasporelestablecimientodesalud.
33.Observaciones: Si existe alguna observacin adicional respecto al registro
deesteformato,esinformacinseregistraenestacasilla.

o Firma y sello del Representante del Establecimiento de Salud: Al pie del

formato, el responsable del EESS y a su vez del llenado de la informacin
pone su firma y sello como constancia de que el proceso se llev a cabo
normalmente.
o Firma y sello del jefe del Establecimiento de Salud: Al pie del formato, el
Jefe del EESS pone su firma y sello como constancia de que el proceso se
llevacabonormalmente.

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 INSTRUCTIVO PARA EL USO DE FORMATOS DE CORRESPONSABILIDAD EN LOS SERVICIOS DE
SALUD - NUTRICION
ANEXO 01

LOGO DEL GOBIERNO

REGIONAL

FORMATO SALUD 01: IDENTIFICACION DE LOS REPRESENTANTES DEL ESTABLECIMIENTO DE

SALUD, MICRORRED Y RED DE SALUD

A. INFORMACION BASICA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. Departamento: 2. Provincia:

3. Distrito: 4. Centro Poblado:

5. Nombre del 6.Cdigo del Establecimiento

Establecimiento de Salud: de Salud:

8. Nombre del Jefe del

7. Categorizacin:
Establecimiento de Salud:

A-1. INFORMACION BASICA DEL REPRESENTANTE TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. Nombre y Apellidos: 2. Cargo:

3. DNI N: 4. Telfono:

5. Email:

A-2. INFORMACION BASICA DEL REPRESENTANTE ALTERNO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. Nombre y Apellidos: 2. Cargo:

3. DNI N: 4. Telfono:

5. Email:

B. INFORMACION BASICA DEL REPRESENTANTE DE LA MICRORRED DE SALUD

1. Nombre de la Micro Red 2. Nombre y Apellidos del

de Salud: representante:

3. Cargo: 4. DNI N:

5. Telfono: 6. Email:

C. INFORMACION BASICA DEL REPRESENTANTE DE LA RED DE SALUD

1. Nombre de la Red de 2. Nombre y Apellidos del

Salud: representante:

3. Cargo: 4. DNI N:

5. Telfono: 6. Email:

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DE LA RED DE SALUD

11


Presidenciadel Programa Nacional de

PER ConsejodeMinistros Apoyo Directo a los Ms Pobres

ANEXO 02 Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

Ao del Centenario de Machu Picchu para el mundo

LOGO DEL
GOBIERNO
REGIONAL

FORMATO SALUD 02: REGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE CORRESPONSABILIDAD EN SALUD-NUTRICIN

- NIAS Y NIOS MENORES DE SEIS AOS -
A. INFORMACION SOBRE EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A.1. UBICACIN GEOGRFICA.

DEPARTAMENTO A.2. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PROVINCIA
DISTRITO DIRESA
CENTRO POBLADO RED DE SALUD
MICRO RED DE SALUD

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CDIGO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CDIGO DE REGISTRO NACIONAL DE ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD Y SERVICIOS MEDICOS DE APOYO
- RENAES -
A.3. PERIODO DE CUMPLIMIENTO CATEGORIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
REPRESENTANTE TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
BIMESTRE AO
MES 1 MES 2 REPRESENTANTE ALTERNO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

B. INFORMACION SOBRE LAS PRESTACIONES DE SALUD.

FECHA DE NIA O NIO NIA O NIO DE
Peso y Talla de la
NACIMIENTO

CDIGO ASISTENCIA AL NIA O NIO MENOR DE 1 AO

FECHA DE

Nia Nio menor DE 12 A 23 MESES 24 MESES a MENORES DE 6 AOS

ACTIVIDADES SANITARIAS
JUNTOS CONTROL DEL
EDAD

SUPLEMENTACIN CON
CUMPLIMIENTO

BENEFICIARIO de 6 aos CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO - INMUNIZACIONES HIERRO *

PRIORITARIAS
< 72 M
60 M a
1RA Fecha de 2DA Fecha de

18 M
10 M
11 M

48 M
14 M
15 M
16 M

20 M
22 M
24 M
27 M
30 M
33 M
36 M
39 M
42 M
45 M

51 M

54 M
57 M
9M
NMERO DE Peso Talla Peso Talla
CENTRO APELLIDOS Y DNI / Control del Control del
(kg) (cm) (kg) (cm)
1 M 2M 3M 4M 5M 6M 7M 8M 12 M
N HISTORIA Bimestre Bimestre OBSERVACIONES
POBLADO NOMBRES CUI
CLNICA

SPR (Refuerzo)
Pentavalente

Pentavalente

Pentavalente
Neumococo

Neumococo

Neumococo
CDIGO SIS

(Refuerzo)

(Refuerzo)
Rotavirus

Rotavirus
BCG (RN)

Antipolio

Antipolio

Antipolio

Influenza

DPT+HIB
HVB (RN)

Influenza

CRED
CRED

CRED

CRED

CRED

CRED

CRED

CRED

CRED

CRED

CRED

CRED

CRED

CRED
MESES

DPT
AOS

SPR
1ER Control 2DO Control
Ao

Ao

Ao
Mes

Mes

Mes

AA
Dia

Dia

Dia

del Bimestre del Bimestre

CRED CRED 1 2 3 4 5 6

10

11

12

13

14

15

ACTIVIDADES SANITARIAS PRIORITARIAS: De

referencia para la evaluacin de nias y nios de 24
meses a menores de 6 aos . 1) Lavado de manos, 2) FIRMA Y SELLO DEL JEFE DEL FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DEL
Sesiones demostrativas, 3) Seguimiento EDA, 4) ESTABLECIMIENTO DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Seguimiento IRA 5) Desparasitacin 6)Administracin de
Vit. A y 7)Otras programadas.
* Iniciar su administracin y monitoreo
apartir de los 6 meses de acuerdo a
normatividad vigente.


Presidenciadel Programa Nacional de

PER ConsejodeMinistros Apoyo Directo a los Ms Pobres

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

Ao del Centenario de Machu Picchu para el mundo
ANEXO 03

LOGO DEL
GOBIERNO
REGIONAL

FORMATO SALUD 03 : REGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE CORRESPONSABILIDAD EN SALUD-NUTRICIN

- GESTANTES -
A. INFORMACION SOBRE EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A.1. UBICACIN GEOGRFICA.

DEPARTAMENTO A.2. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PROVINCIA
DISTRITO DIRESA
CENTRO POBLADO RED DE SALUD
MICRO RED DE SALUD
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CODIGO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CODIGO REGISTRO NACIONAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MEDICOS DE APOYO
- RENAES -
A.3. PERIODO DE CUMPLIMIENTO CATEGORIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
REPRESENTANTE TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
BIMESTRE AO
MES 1 MES 2 REPRESENTANTE ALTERNO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

B. INFORMACION SOBRE LAS PRESTACIONES DE SALUD.

CDIGO CONTROL PRENATAL

NACIMIENTO

PARTO PUERPERIO

ACTIVIDADES SANITARIAS
FECHA DE

MICRONUTRIENTES
JUNTOS

CUMPLIMIENTO
FECHA DE FECHA
EDAD

VACUNA ANTITETANICA
ULTIMA REGLA PROBABLE DE FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

PLAN DE PARTO

PRIORITARIAS
(FUR) PARTO (FPP)
NMERO RECIEN
DE APELLIDOS Y Dia Mes Ao Dia Mes Ao Dia Mes Ao Dia Mes Ao Dia Mes Ao Dia Mes Ao FECHA FECHA
N CENTRO POBLADO DNI NACIDO OBSERVACIONES

INSTITUCIONAL
DOMICILIARIO
CIDO FLICO
HISTORIA NOMBRES

VITAMINA A
HIERRO
CLNICA
CDIGO SIS

MUERTO
N de N de N de N de N de N de
AOS

VIVO
Edad Edad Edad Edad Edad Edad
Ao

Ao

Ao
Mes

Mes

Mes
Dia

Dia

Dia

Control Control Control Control Control Control Dia Mes Ao Dia Mes Ao
Gestacional Gestacional Gestacional Gestacional Gestacional Gestacional
Prenatal Prenatal Prenatal Prenatal Prenatal Prenatal

10

11

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FIRMA Y SELLO DEL JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ACTIVIDADES SANITARIAS PRIORITARIAS: De referencia para la evaluacin de las

gestantes: 1) Deteccin de anemia/Hemoglobina, 2) Tamizaje para VIH 3) Tamizaje para
Sifilis 4) Otros analisis: examen de orina, glucosa, etc 5)Informacin,
Orientacin/Consejeria en SSR-PF 6) Despistaje de cancer de cuello uterino ( PAP IVAA)